Rinite Alérgica: Sintomas e Tratamento

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RINITE
RINITE ALÉRGICA
INTRODUÇÃO:
· Doença atópica – sintomas de congestão nasal, rinorreia clara, espirros e prurido nasal
· Doença sistêmica – estreita associação com asma e dermatite atópica
· Classificada como sazonal (intermitente) ou perene (crônica), com 20% dos casos sazonal, 40% perene e 40% com características mistas
· Conjuntivite alérgica, gotejamento pós-nasal, tosse não produtiva, trompa de eustáquio (disfunção) e sinusite crônica
ETIOLOGIA:
· Resposta mediada por imunoglobulina E (IgE) e contra alérgenos inalados que causam inflamação conduzida por células auxiliares do tipo 2 (Th2). Existe um componente genético
· Resumo: forma de expressão da resposta inflamatória Th2 por meio das imunoglobulinas E (terá IgE aumentadas)
Reação de fase inicial:
· Resposta inicial – ocorre poucos minutos após a exposição a alérgenos e degranulação de mastócitos com liberação de histamina
· Histamina → induz espirros através do nervo trigêmio e faz rinorreia, estimulando as glândulas mucosas
· Outros mediadores: leucotrienos e prostaglandinas → agem nos vasos sanguíneos (congestão nasal)
· ***Medicação: anti-histamínico (por conta da degranulação de mastócitos)
Reação de fase tardia:
· Quatro a seis horas após a resposta inicial, ocorre um influxo de citocinas, como IL-4 e IL-13, e dos mastócitos → desenvolvimento de resposta tardia
· Citocinas: facilitam infiltração de eosinófilos, linfócitos e basófilos na mucosa nasal → congestão nasal
· RA de longa data: infiltração eosinofílica e obliteração da mucosa nasal → mucosa se torna hiper-reativa a estímulos normais (tabaco, ar frio) ⇒ espirros, rinorreia e prurido nasal
· ***Medicação para rinites crônicas: anti-leucotrienos ou imunobiológicos (casos mais graves/importantes)
EPIDEMIOLOGIA:
· 30% – pacientes com sintomas nasais
· RA na população pediátrica: incidência alta – um dos distúrbios pediátricos crônicos mais comuns
· Fator de risco para desenvolvimento de RA: hx familiar de atopia, sexo masculino, presença de IgE específica para alérgenos, IgE séria maior do que 100 UI/mL antes dos 6 anos de idade e/ou status socioeconômico mais alto
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO
· Sintomas nasais: defesa exagerada das funções da mucosa nasal
· Células caliciformes e glândulas serosas: produtoras de muco – produção excessiva = coriza ⇒ se ocorrer drenagem em direção à nasofaringe: gotejamento pós-nasal
· Liberação de mediadores inflamatórios: vasodilatação → congestão nasal
· Perguntas: tipo de sintomas, hora, duração e frequência dos sintomas, suspeita de exposição e fatores exacerbantes
· Rinite alérgica intermitente/sazonal: sintomas de espirros, rinorréia e olhos lacrimejantes
· RA crônica persistente: queixam-se de gotejamento pós-nasal e congestão nasal crônica/obstrução
· RA intermitente: gatilhos: pólens, pêlos de animais, pisos, estofados, mofo, umidade e/ou fumaça de tabaco
Exame Físico:
· Respiração bucal, fungadas frequentes e/ou pigarro, vinco nasal supra-ponta e olheiras sob os olhos (shiners alérgicos)
· Exame otoscópio: inchaço da mucosa nasal e secreção finas e claras
· RA → diagnóstico clínico (história e exame)
· Resposta positiva ao tratamento empírico com glicocorticóide nasal: ajuda a concluir diagnóstico
· *** Teste de alergia: reservado para pacientes que não respondem ao tratamento empírico ou exige a identificação de um alérgico específico (direcionar a terapia)
EXAMES POSSÍVEIS:
· Skin prick test (SPT) e avaliação dos níveis séricos de IgE alérgenoespecífica (aumento de IgE total e específico)
· Lembrar que a clínica é mais soberana
· ** Níveis elevados de IgE também podem ser detectados em diferentes doenças.
CONDUTA E TRATAMENTO:
· Precauções: evitar ácaros, pêlos de animais e estofados
· Pode levar até 20 semanas para eliminar completamente os pêlos de um gato, mesmo após a remoção
· Opções farmacológicas: anti-histamínicos, esteróides intranasais, antagonistas dos receptores de leucotrieno (LTRAs) e Imunoterapia
· “1a escolha”: anti-histamínicos.
· EC: constipação
· Primeira e segunda geração (mais super-seletivos)
· ***Sonolência anterior: atualmente, são super-seletivos (dificilmente causam sonolência).
· Muito + usado na prática: corticóides intranasais.
· EC: poucos
· Mesma resposta clínica = anti-histamínicos
· Não tem absorção sistêmicas
· Podem ser usados por tempo prolongado
· Outros medicamentos:
· Imunoterapia subcutânea (SCIT) ou imunoterapia sublingual (SLIT) são usadas, mas avaliar muito bem
· Descongestionantes orais (pseudoefedrina): não usar cronicamente
Tratamento cirúrgico:
· Ressecção parcial do corneto inferior (diminui a área do corneto → diminui área de congestão nasal): reservado para pacientes com rinite, polipose ou doença sinusal crônica refratária ao tratamento médico
· ***Muda o fenótipo da doença, mas não o genótipo (sensibilidade para a rota inflamatória).
· Detalhes:
· Budesonida: único aprovado para grávidas com RA
· Omalizumab: benéfico para pacientes com RA, embora alto custo
· Solução salina nasal: pode ser usada com outras medicações. Solução isotônica mais benéfica. Pode ser hipertônica também. NUNCA HIPOTÔNICA
· Água fervida ou filtrada. NUNCA mineral
· DOENÇAS QUE MIMETIZAM A RA (e não respondem ao tratamento)
Sinusite crônica com polipose nasal;
· Sinusite crônica sem pólipos nasais (secreção espessa, coloração mais amarelada)
· Desvio de septo (só uma narina é acometida)
· Colapso de válvula nasal
· Aumento de cornetos – ciclo nasal
· Hipertrofia de adenóide (ronca, dorme com a boca aberta com secreção)
· Corpo estranho: odor fétido (criança ou característica atípica)
· Tumor nasal – sangramento unilateral
RINITE MEDICAMENTOSA
· Uso prolongado (mais de 7-10 dias) de descongestionante nasal tópico. Uso intranasal de cocaína – condição semelhante.
MECANISMO:
· Efeito rebote: causa dependência psíquica e física (obstrução nasal por efeito rebote – volta sempre pior do que estava).
TRATAMENTO:
· Vai diluindo a medicação que o paciente utiliza. Tira 5ml e coloca soro fisiológico. Tira 10 ml... progressivamente
· Se continuar trancado: verificar se existe alguma doença de cavidade nasal.
RINITE VASOMOTORA
· Não tem tratamento. É um reflexo do sistema simpático e parassimpático
RINITE ALIMENTAR
· Gustativa, também é vasomotora
· Estímulo da alimentação estimula as células nasais
RINITE SÊNIL
· Paciente perde capacidade de movimento mucociliar – começa a pingar
· Não tem tratamento.
TUTORIAL:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Cite sinais clínicos da rinite alérgica extranasa?
Dermatite atópica, afetar via aéreas baixa (bronquite, asma, etc), faringites, sinusite de repetição, conjuntivite alérgica, esofagite eosinofílica (apenas em quem tem genótipo), espirro, secreções, edema infrapalpebral, prega nasal 
*Toda pessoa que tem asma tem rinite alérgica, mas nem toda pessoa que tem rinite alérgica tem asma 
· Dividida em sazonal (primavera) ou perene
· Rinite mista alérgica por mecanismo vasomotor é bem comum em Curitiba 
Explique o motivo de utilizar anti-histamínico na rinite alérgica?
Pela fisiopatologia da rinite, o que desencadeia os sintomas é a produção da histamina
· Imunomediada pela IgE (de acordo com o alérgeno)
· Resposta inicial: minutos após ocorre degranulação de mastócitos e gera liberação de histaminas 
**Não pode usar anti histamínicos de maneira contínua 
· Na resposta tardia, ocorre o envolvimento de IL 4 e 13, mantendo de maneira mais crônica
· Envolve uma cascata de imunidade normal do organismo, devendo ser controlada e não extinta 
Quais são os fatores de risco para desenvolver uma rinite alérgica? 
· O primeiro fator envolvido é a GENÉTICA
· Exposição a alérgenos de vários tipos 
· Mofo em casa
· Poluição 
· Exposição a depender da profissão
· Clima da região ou uso de ar condicionado 
· Alimentação 
· Incidência maior em crianças. Quando nasce, tem-se a menor exposição a alérgenos pelo leite materno. Já na idade escolar, há um maior contato com esses alérgenos e o organismos precisa criar imunidade (8-9 anos) → esportes no geral ajudam bastante a expor, principalmentenatação
· Crianças que têm rinite crônica e vive com nariz trancado, por virar um respirador nasal, fazendo faces adenoideana
Qual a diferença entre rinite sazonal e rinite crônica?
Sazonal: períodos delimitados
Crônica: sem esses períodos delimitados 
Descreva os genótipos e fenótipos das rinites?
Genótipos: carga genética. Não varia
Fenótipos: a partir da carga genética, pode ou não ser manifestado, a depender se for exposto ou não, pela resposta imunitária de cada um. Pode variar. Depende principalmente da intensidade, padrão de sensibilidade, duração, comorbidades. Dá origem aos endotipos 
· São 4 endotipos: rinite com resposta imune tipo 2, rinite com resposta imune tipo 1, rinite neurogênica e por disfunção epitelial → variam conforme a cascata imunológica afetada 
Cite fatores desencadeantes de rinite alérgica?
· São diversos, podendo ser aeroalérgenos, poluentes, irritantes
· Podendo ser identificados pelo pick test que podem delimitar se está tendo contato ou não, para evitar contato, mas não muda conduta 
· É apenas uma triagem 
Quais podem ser as comorbidades da rinite alérgica?
· Asma, conjuntivite alérgica, rinossinusite aguda e crônica, OM com efusão, etc
· Trancar tuba auditiva, otite média secretora e otite média aguda
· Apneia do sono
· Crianças: altera crescimento da face
· Nariz trancado: conjuntivite alérgica 
Quais são as medidas não farmacológicas na rinite alérgica?
· Primeiro é fazer controle do ambiente, com afastamento do alérgenos 
Efeitos colaterais neurológicos dos anti-histamínicos?
· Ressecamento de secreção faz parar de usar, reduzindo a viscosidade do muco, predispondo infecção 
Quais são e qual a função dos anti-histamínicos H1 não clássicos?
· Primeira linha no tratamento da RA
· Atuam sobre os receptores H1, interferem na ação da histamina sobre as terminações nervosas, na estimulação reflexa parassimpática
· FOTO
· Soro fisiológico é muito necessário 
· Efeito tópico nasal sem efeitos sistêmicos da histamina: spray de corticoide nasal já é suficiente 
Quais são os corticóides nasais e quais as suas funções no tratamento da rinite alérgica?
· Melhora olfato 
· Chance de alterar o hipotálamo-hipófise é muito baixa, sendo usado até em crianças e grávidas
Corticoide nasal tem efeito colateral?
· Mas o uso contínuo pode gerar efeitos locais, como irritação local, sangramento e perfuração septal, podendo evoluir para sistêmicas, como efeitos oculares, sobre o crescimento, reabsorção óssea, efeitos cutâneos e até interferência no eixo HPA
· Contraindicação ocular: glaucoma
Qual a indicação de corticoides sistêmicos?
· Não são indicados para o controle dos sintomas de RA
· Mas se usado por curtos períodos (5-7 dias) podem apresentar controle de sintomas graves e intensos
· CI absoluta: DM não controlado, HAS descontrolada, TSH (hipo/hiper) e GI (com úlceras gástricas) 
Quais os sintomas e como se trata uma rinite alérgica?
· Depende do quadro do paciente, se é crônica ou sazonal
· Para pacientes crônicos sem controle, pode fazer tratamentos mais longos ou, após investigação, ir para imunoterapia 
Quais são as rinites na infância?
Dividido em 3 tipos:
OBS:
*Não se usa descongestionante nasal, porque não está tratando a cascata alérgica, precisando de mais medicamentos pelo efeito rebote. O sintoma sistêmico mais grave é a desregulação da PA e aumento da FC (taquicardia). A dependência na pessoa é física e não química
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