Rinite: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

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RINITES
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- É a inflamação da mucosa nasal, associada aos seguintes sintomas:
· Obstrução nasal/Congestão nasal
· Rinorreia
· Espirros
· Prurido
- Está presente em cerca de 30% da população mundial. É a doença crônica mais comum do mundo
- Dividida em dois subgrupos
· Infecciosas
· Não infecciosas
· Alérgicas
· Não alérgicas
- Classificação
· Quanto ao tempo
· Persistente – mais de 4 dias/4 semanas
· Intermitente – menos de 4 dias/4 semanas
· Gravidade
· Leve – não compromete a qualidade de vida
· Moderada/grave – compromete atividades diárias
RINITE ALÉRGICA
- Rinite alérgica – é uma inflamação eosinofílica da mucosa nasal e dos seios da face resultante de uma reação mediada por IgE.
- São divididas em
· Sazonal – quando os sintomas estão presentes apenas em determinada época do ano e relacionadas aos antígenos sazonais (pólens)
· Perene – sintomas mais duradouros e estão relacionados a antígenos perenes, como os ácaros
Allergic Rhinitis and Impact on Asthma (ARIA)
- A classificação deve ser dada pela duração, e à gravidade dos sintomas, incluindo o impacto na qualidade de vida do paciente, independente do antígeno.
- Quanto à duração dos sintomas
· Intermitente – sintomas estão presentes por menos de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas por ano
· Persistente – sintomas estão presentes por mais de 4 dias por semana e mais de 4 semanas por ano
- Quanto à intensidade dos sintomas
· Leve – nenhum dos seguintes itens está presente
· Moderada/grave – um ou mais dos seguintes itens estão presentes:
· Distúrbio do sono
· Impacto em atividades diárias, lazer ou esporte
· Impacto na escola ou no trabalho
· Sintomas presentes incomodam
Fisiopatologia
- A reação de hipersensibilidade mediada por IgE a alérgenos específicos ocorre em indivíduos geneticamente predispostos e sensibilizados
· Pai ou mãe com rinite alérgica, a criança terá 30% de chance de ter rinite alérgica
· Pai e mãe com rinite alérgica, a criança terá 80% de chance de ter rinite alérgica
- O inicio do processo dá-se quando os alérgenos depositados na mucosa nasal são processados pelas células de Langerhans e outras células apresentadoras de antígenos.
· Assim, tais são transformados em peptídeos de 7 a 14 aminoácidos que se ligam a receptores denominados moléculas de complexo de histocompatibilidade maior classe II
· Essas células apresentadoras da antígenos + antígenos ativam linfócitos Th2, que via interleucina 4 e 13 estimulam o linfócito B a se transformar em plasmócitos produtor de imunoglobulina E (IgE).
- A sintomatologia inflamatória é resultado do contato de células imunes com moléculas de adesão inespecífica (P-selectinas e E-selectinas) e específicas (ICAM e VCAM-1) do endotélio da mucosa nasal.
· A invasão da mucosa nasal resulta na liberação de interleucinas e leucotrienos que resultam nos sinais inflamatórios de rubor, calor e tumor
· A vasodilatação é o cerce na rinite
Quadro clínico
- A presença de pacientes asmáticos com rinite alérgica pode chegar aos 100%
- O diagnóstico da rinite é essencialmente clínico
- Prurido – não se limita somente ao nariz, em alguns casos envolvem palato, olhos, faringe, laringe e ouvidos
- Rinorreia – clara, sendo anterior, posterior ou ambos
- Obstrução nasal – que normalmente é bilateral
- Sintomas sistêmicos como
· Mal-estar geral
· Cansaço
· Irritabilidade
· Insônia
- Questionar quando a história familiar de atopia e do meio ambiente
· Questionar asma, eczema, urticária e alergia intestinal
Diagnóstico 
- É essencialmente clínico, e, portanto, deve-se avaliar:
· Idade de inicio
· Sintomas 
· Tempo de evolução
· Ambiente, habitação e trabalho
· História pessoal e/ou familiar de doenças atópicas
· Uso de medicamentos
- São exames feitos para confirmar as hipóteses diagnóstica:
· Teste alérgico
· Teste cutâneo/prick test (em resumo, se for pedir, pede esse segundo a professora associado a exame clínico)
· Determinação sérica de IgE específica
· Exame citológico nasal
· Testes objetivos de permeabilidade nasal
- Exames laboratoriais
· Aumento de eosinófilos séricos
· Dosagem de IgE – lembrar que a IgE total não tem boa sensibilidade/especificidade para o diagnóstico. Por isso dosa o IgE específico.
- Exames de imagem – são utilizadas apenas para confirmar suspeitas que não foram sanadas após exame físico e nasofibroscopia e há uma obstrução nasal importante
Tratamento 
- Pilar do tratamento – Higiene ambiental, tratamento medicamentoso e imunoterapia
- A prevenção é o primeiro passo para o tratamento.
- Não existindo contato com o alérgeno, os sintomas melhoram, ocasionando a redução até mesmo a suspensão do uso de medicações.
Tratamento não medicamentoso da Rinite 
- Lavagem nasal com solução salina – idealmente solução isotônica (0,9%)
· Solução salina 2-3% é reservada para situação de obstrução nasal importante ou rinossinusite
- Medidas a serem adotadas para reduzir a chance de sensibilização – prevenção primária (costuma cair em prova as prevenções)
· Evitar tabagismo durante a gravidez e a infância
· Aleitamento materno exclusivo até 6 meses de idade
· Evitar ambientes úmidos e com poluentes internos
· Eliminar substâncias irritantes do meio ambiente
- Medidas a serem adotadas para prevenir ou minimizar as crises – prevenção secundária
· Redução de poeira doméstica e ácaros – lavar a roupa de cama semanalmente, encapar travesseiros e colchões, usar aspiradores de pós com filtro HEPA, usar pano úmido para limpeza, remover carpetes e brinquedos de pelúcia, colocar colchões, tapetes e travesseiros ao sol (por pelo menos 3 horas).
· Medidas para reduzir antígenos de animais domésticos – não permitir entrada de animais domésticos em casa, se possível encontrar um novo lar para eles.
· Medidas para evitar contato com bolor – utilizar desumidificadores, fazer manutenção frequente de equipamentos de ar condicionado, consertar vazamentos de água.
Tratamento medicamentoso da Rinite
- Inclui:
· Anti-histamínicos
· Clássicos agonistas inverso H1 – não são mais utilizados
· Não clássicos ação anti-H1 – efeitos anti-inflamatórios, usados 1x/dia ou 2x nas crises – loratadina, levocetirizina e ebastina
· Tópicos – 1jato 2x/dia
· Descongestionantes – usados para a crise, num curto intervalo de tempo
· Naridrin tópico 5-7 dias 1jato/5gotas 2x/dia
· Allegra D 2x/dia ou Aviant 1x/dia são sistêmicos
· Anticolinérgicos
· Corticosteroides – sintomas irritativos e prurido
· Corticoide tópico Busonid/ Nasonex/ Avyms 1-2 jatos 1x/dia ou 12/12h
· A longo prazo pode ser usado por mais tempo
· Contraindicação – glaucoma mal controlado
· Cromoglicato dissódico – estabilizador de mastócito 1jato 2-4x/dia
· Antileucotrienos – efeito anti-inflamatório e broncodilatador
· 1x/dia uso em paciente com rinite com asma ou intolerante a AINEs
· Montelucaste sódico
- A imunoterapia tem como objetivo reduzir o grau de sensibilização e reatividade aos antígenos
· Indicada apenas para paciente com Rinite alérgica comprovada por testes cutâneos ou IgE sérico
· É a única terapia capaz de alterar a história natural da doença
RINITE ALÉRGICA LOCAL
- Os pacientes costumam desenvolver sintomas após a exposição a um alérgeno específico que vai desenvolver uma resposta com produção local de IgE específica e o paciente costuma desenvolver espirros, rinorreia, prurido e obstrução nasal.
- O diagnóstico é dado através do teste de provocação nasal com alérgenos e sem a realização de testes cutâneos. 
· Esse teste é considerado padrão ouro para o diagnóstico de RAL, contudo não é um teste realizado de rotina, os alérgenos mais comuns são ácaros, pólens e fungos e afeta tanto adultos quanto crianças.
- Estudos observaram que mais de 47% dos casos de rinite não alérgica podem ser consequências da produção de IgE específica apenas na mucosa nasal.
- Os pacientes com RAL possuem os mesmos sintomas clássicos da rinite alérgica, sendo que os agentes mais envolvidos são os ácaros, pólens e os fungos.
- Tratamento não difere da rinite alérgica, e também respondem bem com imunoterapia específica
RINITES INFECCIOSAS AGUDAS- São causadas pelo vírus Rinovírus, Coronavírus, Parainfluenza Vírus, Adenovírus, Enterovírus, Influenzae e Vírus Sincicial Respiratório e outros.
- A transmissão ocorre por contato e não é acompanhada de febre ou complicações, apresentando resolução espontânea o tratamento deve ser sintomático
- A rinite causada pelo vírus influenza provoca sintomas de mais gravidade sendo acompanhada de Febre, Cefaleia e Mal-estar.
RINITE BACTERIANA AGUDA
- Geralmente inicia-se após uma rinite viral. E os principais agentes envolvidos são S. aureus, S. pneumoniae e S. pyogenes
RINITE INFECCIOSA AGUDA
- São divididas em específicas, decorrentes das chamadas doenças ulcerosas e granulomatosas como Leishmaniose, Hanseníase, Tuberculose e Sífilis.
- Já o tipo inespecífico é um subtipo extremamente raro
RINITE NÃO ALÉRGICA
- É um diagnóstico de exceção em relação à rinite alérgica, apresentam os mesmos sintomas, porém não são mediadas por reação de hipersensibilidade do tipo 1 (IgE)
Rinite idiopática
- Caracterizada pela hiper-reatividade de origem idiopática, que causa sintomas como coriza, obstrução nasal, prurido e espirros
- Diagnóstico se da pela história clínica de edema, hipertrofia de cornetos e secreção aquosa
- Por ser não alérgica, não há IgE específico
- Tratamento
· Descongestionante sistêmico e tópicos
· Anticolinérgicos
· Corticosteroides
· Cirurgia de conchas nasais
Rinite eosinofílica não alérgica (RENA)
- Caracteriza-se pela presença de eosinofilia nasal, associada a testes alérgicos cutâneos e níveis de IgE normais
- Acomete indivíduos acima de 20 anos
- Os sintomas são perenes e desencadeados por irritantes inespecíficos – Espirros, Rinorreia e Prurido nasal
- Fisiopatologia não está definida
- Tratamento é a base de corticoides nasais
- É recomendado EVITAR o uso de AAS (ácido acetilsalicílico) e AINH (anti-inflamatórios não hormonais)
Rinite Hormonal e Gestacional
- A rinite hormonal é descrita na gravidez, durante a menstruação, como uso de contraceptivos orais e hipotireoidismo
- Algumas mulheres tem obstrução nasal durante a menstruação por uso de contraceptivos hormonais com dosagens elevadas de estrógeno, eles atuam sobre o trofismo nasal e também sobre o sistema parassimpático desencadeando espirros, rinorreia e congestão.
- Rinite Gestacional é caracterizada por obstrução nasal que ocorre comumente entre 2-3º trimestre de gestação
- A progesterona relaxa a musculatura lisa dos vasos nasais e o estrógeno tem predomínio parassimpático causando edema de mucosa
- Tratamento – Lavagem nasal e corticoides tópicos (budesonida)
Rinite Induzida por Drogas e Medicamentos 
- É caracterizada por congestão nasal ocasionada pelo uso de drogas sistêmicas, especialmente os anti-hipertensivos, anti-inflamatórios não hormonais
- A rinite medicamentosa ocorre devido ao uso prolongado de descongestionantes tópicos nasais e consequentemente efeito de rebote pela vasodilatação.
- Possibilidade de tratamento
· Lavagem nasal
· Corticoides tópicos
· Descongestionantes sistêmicos 
· Cirurgia nasal – quando indicada
- Tratamento para uso de descongestionante crônico
· Algumas fontes recomendam – Desmame do descongestionante (diluir descongestionante em soro fisiológico reduzindo progressivamente a dose) + CTC nasal
Rinite por irritantes
- É aquela cusada exclusivamente por um agente ou mais agentes irritantes, em que está excluído o mecanismo alérgico
- Eles atuam sobre terminações nervosas da mucosa, provocando vasodilatação e obstrução nasal
- Tratamento
· Corticoterapia tópica e sintomático
· Descongestionantes nasais
· Afastar o agente irritante
· Algumas fontes recomendam: Afastar irritante + CTC nasal + antihistamínico oral
Rinite gustativa
- É algo raro, mas que causa um desconforto no paciente. Geralmente acomete individuos com rinite idiopática, que manifestam rinorreia aquosa em contato com alimentos quentes e condimentados
- Tratamento – anticolinérgicos tópicos diário (ipatrópio) são a primeira opção
· Não Brasil, o ipatropio não está disponível, nesse caso podemos optar por um antihistamínico com descongestionante.
Rinite do idoso 
- Raramente tem causas alérgicas, geralmente são causadas por mecanismos não alérgicos, como desequilíbrio autonômico.
- Sintomas de secreção nasal e retronasal são comuns principalmente ao ingerir alimentos quentes e ao deitar a noite. Além disso, drogas como betabloqueadores e IECA podem causar rinite.
- Tratamento 
· Anticolinérgicos tópicos 
· Anti-histamínicos de 2º geração
Rinite no esporte
- Apesar do exercicio ser um potente vasoconstritor, em atletas é detectável um efeito de rebote, especialmente em corredores e ciclistas
Rinite atópica 
- Pode ser primárias ou secundárias 
· Primária – apresenta atrofia moderada da mucosa nasal assintomática, sem comprometimento ósseo ou cartilaginoso, sem formação de crostas
· Secundária – decorre de uma doença infecciosa ou sistemica, habitualmente granulomatosa, de cirurgia prévia ou trauma nasal.
· É uma condição que apreesenta crosta, porém sem fetidez
- A rinite ozeonosa é uma atrofia osteomucosa das conhacas nasais, que ocorre a formação de crostas e secreção fétida.
· Hiposmia, obstrução nasal e epistaxe podem estar presentes, sendo atribuída a infecção por Klebsiella ozeannae
- Tratamento clínico
· Lavagem nasal com antibióticos ou estrogeno
· Cirurgias para estreitar a cavidade nasal