2 Hematúria e câncer de bexiga

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HEMATÚRIA 
Presença de hemácias na urina
Prevalência de 1-13% 
Pode ser: Microscópica ou macroscópica
Urofita: 95% de sensibilidade e 75% de especificidade → usada para confirmar com urinálise
Falso positivo: mioglobina, povidine
· Cuidado com período menstrual e falsificações de exame → pedir novo exame e urinálise
Urinálise:
· 10 mL urina do jato médio
· Centrifugação 
· Sedimento avaliado em campo de grande aumento com > 3 hemácias
Classificação:
Tempo: 
· Hematúria inicial: sangue sai no início do jato - causa uretral
· Hematúria terminal: sangue sai no final - problema no trígono vesical, colo vesical ou próstata
· Hematúria total: a pessoa sangrou, acumulou e dissolveu. Sangue sai em toda a urina - problema no trato alto ou bexiga e pode ter presença de coágulos
Causas: 
Glomerulares/nefróticas:
· Hemácias dismórficas (geralmente hematúria microscópicas) 
· Cilindros hemáticos
· Proteinúria significativa (> 1000 mg/urina 24hrs) 
· Nefropatia mais comum: Berger (por IgA)
· Pede-se dismorfismo eritrocitário
Não glomerulares:
· Sem dismorfismo
· Litíase, ITU, HPB, pielonefrite, Ca renal e Ca urotelial (bexiga, ureter)
· Obs: anticoagulantes não são agentes etiológicos 
Causa urológicas são bem definidas:
85%: tumores, litíase e infecção 
· Pensar nos fatores de risco e no quadro clínico
· Elimar primeiro, pois são as mais comuns
15%: trauma, FAV, TB (genito-urinária), aneurismas, hemangiomas, essencial ou idiopáticas 
 
Fatores de risco:
· Idosos
· Cigarro (tabagismo é um grande fator de risco para câncer de bexiga)
· Homens 
· Exposição química (ciclofosfamida, benzenos, aminas aromáticas)
· Radioterapia pélvica
· Sintomas urinários irritativos (urgência miccional, frequência e disúria) - pode simular uma infecção, mas ser câncer
· Doenças ou tratamentos urológicos prévios 
· Hematúria macroscópica sugere sempre investigar!
Como investigar:
· Começar com exames de imagem em primeiro lugar: no trato alto → US, uroTC
· Cistoscopia: hematúria macroscópica OU idade > 35 anos se exames de imagem forem negativos 
· Dx: 57% nas micro e 92% das macro
· Malignidade: 3-5% nas micro e 23% nas macro
· Sem dx: repetir urinálise em 12 meses
Cistoscopia: 
· > 35 anos com fatores de risco
· Hematúria macroscópica: afastar causas benignas, como ITU e menstruação
· Vantagens: avaliação direta da uretra e bexiga 
CÂNCER DE BEXIGA 
· 6° câncer mais comum em n° de casos e de óbitos (segundo maior na urologia, atrás do de próstata)
· 77% de sobrevida em 5 anos
Etiologia:
· Tabaco: 50% dos casos → aminas aromáticas e hidrocarbonetos → excreção renal
· Exposição ocupacional: 10% dos casos - tintas, corantes, produtos do petróleo (aminas aromáticas)
· Radioterapia 
· Esquistossomose (S. haematobium)
· Alimentação não tem muita relação com o câncer de bexiga 
Quadro clínico:
· 70% hematúria intermitente indolor
· 20% sintomas irritativos urinários
· 70% restrito a bexiga no momento do dx
· Menos de 10% são metastáticos
Patologia:
· 90% são epiteliais: 92% de células transicionais, 6% de epidermóide (células escamosas - irritação crônica por cálculo, sonda) e 1% adenocarcinoma 
· Não epiteliais são os outros 2% - sarcoma de bexiga 
· Epidermóide: irritação crônica por cálculo, sonda S. haematobium
· Adenocarcinoma: resquício úraco que sai da cúpula da bexiga
· Carcinoma in situ: reconhecível como um epitélio plano, anaplásico, que carece da polaridade celular normal
· Grau:
· Grau I: grande aumento, mostrando epitélio de células transicionais da bexiga com relativa uniformidade das células e somente leve perda da polaridade celular 
· Grau II: camada superficial parece desorganizada as células mostram variação de tamanho e forma e polaridade nuclear já está perdida 
· Grau III: mais indiferenciado, mais agressivo, mais profundo, células que mostram pleomorfismo
· Precisa-se saber do estadiamento do câncer de bexiga: 
Tis: carcinoma in situ
Ta: mucosa - tumor superficial, facilmente curável 
T1: submucosa - é superficial, mas já tem lâmina própria, T1 tem chance de progredir para T2
T2: músculo invasiva
T3: invade a gordurosa perivesical ou peritônio
T4: invade estruturas adjacentes, como próstata, uretra e outros órgãos contíguos 
· Divide-se em superficial e músculo invasivo
· Muda prognóstico e tratamento 
Prognóstico:
· Profundidade e tamanho (3 cm)
· Grau histológico
· Estadio clínico
· Carcinoma in situ → maior chance de recidiva 
Diagnóstico:
· Cistoscopia com ou sem biópsia (pode-se fazer ao mesmo tempo) 
· Citologia urinária: contraste não preenche na lesão (falha de enchimento)
· US 
· TC
· RNM 
· Procura-se lesão vegetante (até que se prove o contrário é maligna)
· Olha-se os aspectos macroscópico 
· No geral: contraste não entre na lesão, fica um buraco nas imagens 
Conduta:
· Ressecção endoscópica 
· Em tumor superficial:
· Tumor único e de baixo grau: acompanhamento vigilante - cistoscopia, imagem
· Cistoscopia pós ressecção é mandatória 
· Tumor múltiplo ou de alto grau: imunoterapia pós-operatória 
· Onco-BCG intravesical: prevenir recorrências e progressão)
· Tumor músculo invasivo: cistectomia radical com derivação urinária, muita vezes precisa tirar partes da próstata - Bricker e neobexiga ileal (fazer nova bexiga a partir do intestino a partir do ponto da uretra que ficou)
· Tríplice (geralmente em idosos): raspagem + quimio + radioterapia → não muito usado, padrão é a cistectomia 
CÂNCER RENAL
Epidemiologia:
· 2-3% das neoplasias em adultos
· 3° tumor do TCU 
· 7-10/100.000 hab/ano no Brasil
· Mais comum em homens
· 55-60 anos
· Variabilidade regional (EUA)
· 10a causa de morte em homens
Incidências: 
· Aumento da incidência até a década 90
· Estabilização ou ligeira queda 
Fatores de risco:
· Cigarro RR 1.38 (mais comum nos homens)
· Obesidade: aumento com IMC 5kg/m2 (mais comum em mulheres)
· Hipertensão arterial
· Doença renal cística adquirida (DRCA): insuficiência renal, diálise, cistos adquiridos - tumores menores, menos agressivos, multifocal, papilar 
· História familiar 
Fatores genéticos:
· Maioria: Tu esporádicos (97%): gene codificador de fator indutor de hipóxia 2 alfa (HI F2 alfa) e mutação gene VHL 50-70%
· Parente de 1° grau: 2x mais risco
· CCR familiar (2-4%)
· Pode estar associados a síndromes genéticas
Classificação:
· 90% dos Tu renais: epiteliais do parênquima 
· Origem nos túbulos 
· Carcinoma de células renais
· 10% uroteliais/ Wilms (comum em crianças) / mesenquimais 
CCR células claras: 
· Mais frequente 70%
· 50-70% associado a deleção braço curto cr 3 (gene VHL)
· Tumores corticais únicos
· Multicêntrico 4% e bilaterais 0,5-3% 
· Hipervascular
· Pior prognóstico
· Resposta melhor a terapia sistêmica
· Fuhrman
· Variação sarcomatóide: mais agressivo - pior
· Tu maiores e mais infiltrativos
· Sintomáticos / metástases
Quadro clínico:
· Assintomáticos
· Incidental: 10% em 1970 e 60% em 1990
· Sintomas nos casos tardios (Tu avançados ou metastáticos): hematúria, massa palpável, dor lombar/flanco, emagrecimento, febre, hipertensão e varicocele (principalmente se for somente do lado direito)
· Sind paraneoplásicas (20%): hipertensão, anemia, disfunção hepática, caquexia 
· Alteração de laboratórios: hipercalcemia, Bh < 10, trombocitose
Diagnóstico:
· Radiologia: US, rx simples e UGE (pouco usados), TC (melhor), RM, arteriografia, pet-CT
· Marcadores moleculares urinários sanguíneos 
· Us: cisto simples (escuro - bola de água), nódulo sólido e interminada (cisto complexo)
· Cisto simples: paredes lisas e finas e conteúdo anecóico (benigno) 
· 4% dos CCR têm áreas císticas 
· TC: dx, estadiamento e programação de cirurgia
· Cistos complexos
Classificação de Bosniak: 
BI: 0% câncer (cisto simples)
BII: 0%
IIF: 5% (reavaliar em 6 meses)
III: 40-60% (cirurgia)
IV: 90-100% (cirurgia)
Estadiamento pré-op:
Fatores prognósticos:
· Incidental é muito melhor que sintomático
· Tamanho do tumor (quanto maior, pior)
· Tipo histológico
· Grau nuclear 
· Linfonodos 
Tratamento cirúrgico:
Nefrectomia radical (padrão):
· Papel reduzido nos dias atuais
· Diminuiçãodrástica na realização
· Dx precoce: tumores menores
· Tumores maiores 7 cm (padrão)
· Linfadenectomia regional - estadiamento
· Evitar em: tumores sincrônicos, rim único, CCR familiar, IRC, síndromes (Von Hippel-Lindau), HAS, DM severas
· Menor tempo de recuperação, menos dor pós-op, estético, menor sangramento, menos complicações (hérnia, dor crônica, flacidez)
· Cir aberta: casos restritos, complexos
· Disponibilidade equipamentos e treinamentos
Nefrectomia parcial (padrão): enucleação, ressecção em cunha e nefrectomia polar
· Tumores < 4 cm
· Menor risco de IR
· IR aumenta risco de morte por doenças cardiovasculares
· Igual SV câncer específica, recorrência local e a distância
· Menor risco de insuficiência renal 
Obs: depende do tamanho e da posição 
· Ablação por agulho: paciente de alto risco operatório, tumores < 3 cm / periféricos, crioterapia (-180°)
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