8 Emergências

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EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS
O PACIENTE COM RISCO DE SUICÍDIO:
· Falar sobre suicídio pode ser perigoso ou não, dependendo da forma como é falado
· 6° local em mortalidade entre jovens e adultos
· Lidar com risco de suicídio: gera angústia e não somos preparados (mesmo médicos)
· Definição: ato deliberado de uma pessoa, visando tirar a própria vida, utilizando-se de um método em que acredita ser letar
· 800 mil suicídio por ano no mundo
· Vários fatores que levam a alta variabilidade entre países: culturais, histórico e biográficos, econômicos, sociais e acesso à meios letais
· “Progressão da suicidabilidade”:
· Pensamento passivo de morte (primeira etapa, mas já é um ponto de alerta)
· Ideação suicida
· Planejamento suicida 
· Tentativa abortada 
· Tentativa não consumada
· Tentativa consumada
· Comportamento auto agressivo 
Obs: geralmente é a ordem; quanto antes descobrir, mais chances de reverter e não chegar a fatalidade 
Fatores de risco predisponentes:
· Doença crônica: incapacitante, estigmatizante, dolorosa ou terminal
· Dx psiquiátrico de base: depressão TAB, dependência química, personalidade borderline, etc
· Tentativa prévia
· Morar sozinho e ausência de vínculos próximos saudáveis 
· Ausência de religiosidade/espiritualidade
· Sexo masculino (maior mortalidade em homens), mas o feminino tenta mais 
· Histórico familiar de suicídio
· 3D: desesperança, desamparo e desespero 
· Acesso a meios letais
· Impulsividade
Fatores precipitantes:
· Estudos de sobreviventes: é infrequente a presença genuína de um desejo de morrer, mas os indivíduos encontram na morte uma solução para esse sofrimento intenso que estão passando 
· Principal: dor psíquica 
Importância do diagnóstico:
· Mais de 90% dos pacientes que cometem suicídio tem algum dx psiquiátrico
· Depressão, TAB, dependência, personalidade borderline 
· Mais de um dx aumenta os riscos de cometer suicídio 
· Não menosprezar se é o 10a tentativa de suicídio de uma pessoa com, por exemplo, Bordeline, pois a qualquer momento pode ser uma tentativa consumada 
· Os outros 10% entram em um suicídio filosófico 
Como identificar e ajudar? 
Inicialmente: apenas escutar 
· Como escutar? É uma arte e exige treino, com postura e palavras certas
· O que não fazer? Demonstrar espanto, minimizar o sofrimento, julgamentos 
· Como ajudar? Olhe nos olhos e escute, acolher o sofrimento e ofereça ajuda, não deixar a pessoa sozinha, gentilmente sugira busca por ajuda
Mito: 
· Quem quer morrer, não avisa (90% dos casos avisa de alguma forma antes)
· Quem já tentou várias vezes sabe que não vai morrer (tentativas prévias são fator de risco importante; cuidado para não acreditar que é só manipulação)
· Quem pensa em suicídio está em plenas condições de decidir 
Metas: 
· Maioria absoluta tem um quadro psiquiátrico de base sem controle adequado
· Tirar o estigma sobre saúde mental, medicamentos e terapia
· Ter mais opções de acesso à saúde (não há pronto socorro psiquiátrico público no Brasil, apenas particular)
· Informação de qualidade para a população
· Emergência médica, deve ser acesso ao SAMU 
· Atenção desde os estágios iniciais (ideação e pensamento)
Urgência e emergência: 
· Avaliação de um psiquiatra - interconsulta
· Vigilância 24h: domiciliar, CAPS, hospitalar (principalmente para casos de risco alto visando evitar novas tentativas, sendo um dos tópicos mais importantes)
· Casos graves: encaminhamento referenciado porta a porta
· Manejo:
· Retirar acesso aos meios letais: facas, medicamentos, produtos tóxicos, cordas…
· Realização de “contato terapêutico”
· Oferecer segurança
· É uma das exceções para quebra de sigilo - CFM 
Principais indicações de internamento: 
· Risco de suicídio: depressão, TAB, de personalidade e dependência química
· Risco de agressividade: esquizofrenia, psicoses secundárias, bipolar em mania ou fase mista, abstinência ou intoxicação
O que esperar de um internamento:
· Melhor acurácia e refinamento dx
· Ambiente protegido
· Segurança no uso correto de medicação
· Suporte não-farmacológico: psicoterapia individual e grupo, orientação familiar, terapia ocupacional, atividade física, lazer
· No hospital geral: 
· Suporte a pacientes clínicos graves com sintomas psicopatológicos
· Investigação complementar e inter- especialidades
· Lítio (geralmente em casos de transtorno de humor, mas não tem ação imediata), mas ter cuidado, pois pode ser letal 
· Eletroconvulsoterapia e quetamina/ esquetamina (ação mais imediata)
O PACIENTE AGITADO
Conceitos: 
· Agitação psicomotora: atividade cognitiva e motora
· Irritação/disforia (afeto): alta reatividade aos estímulos 
· Agressividade (comportamento): ato que causa dano físico ou emocional, podendo ser agressividade, heteroagressividade e agressividade direcionada a objetos 
· Violência: ato que causa dano físico ou emocional grave em outra pessoa
Regra fundamental: sua segurança em primeiro lugar; não banque o herói
Passo inicial: local de atendimento → não ter coisas que podem virar “armas”, cuidado com cores, porta deve ser voltada para o médico, botão do pânico
Passo 2: percepção adequada
· Observe sinais de agressividade, geralmente irritação crescente (falar alto, ameaças veladas ou claras, punhos cerrados, afeto disfórico)
Passo 3: provável dx
Medidas de desescalonamento: (manejo verbal correto)
· Sempre se apresentar
· Usar o nome do paciente repetidamente
· Firme e claro, mas sem ser hostil
· Manter a calma
· Explicar a situação, sem ameaças 
· Escuta ativa 
· Atendimento preferencialmente sentado, em distância adequada
· Distância adequada
· Olhar nos olhos
· Oferecer ajuda farmacológica 
Contenção física:
Indicação
· Diminuir riscos para o próprio paciente, demais pacientes e equipe
· Sempre o último recurso
· Nunca usar como método coercitivo, disciplina, conveniência ou em “terapia comportamental”
· Sempre haverá riscos para todos os envolvidos 
· Pode ser feita por 3, 5 ou 8 pessoas de acordo com a técnica → código padrão para pedido de ajuda com o local, ex: grupo de 8 sala 5
Amparo legal: 
· Resolução no 1952/2010 do CFM → é um ato médico 
· Resolução Cofen 427/2012 (enfermeiros)
Movimentos permitidos: restrição de movimentos de grandes articulações: MMII, MMSS e pescoço e defesa de ataques (nunca com agressão)
Movimentos não permitidos: quedas, agressões, entorses, estrangulamento e asfixias e pequenas articulações
Passo a passo: 
1. Chamada: falar a senha alto e com local 
2. Entrada/posicionamento da equipe: semi-círculo, costas do paciente para a parede
3. Avaliar a necessidade de contenção imediata
Após a chegada da equipe: 
· Comunicação verbal (profissional com maior vínculo): firme, não ameaçadora, impor limites, explicar a situação 
· Senha para contenção ou ataque iminente (ex segura)
· Encaminhamento para leito apropriado: faixas apropriadas, monitorização a cada 15 min e contenção química
Posicionamento:
· Um braço e meio aproximadamente
· Semicírculo
· Braços e pernas afastados 
· Levemente lateralizado
Defesas:
· Sempre lembrar que é um paciente com função mental alterada: socos (90%), chutes e estrangulamento 
Levar ao leito:
· Contenção física: máximo 2h → manutenção = nova contenção 
· Cabeceira elevada
· Sempre monitorando
· Faixa adequada: acolchoadas e lençol de algodão
**Se tiver contenção física é OBRIGATÓRIO fazer contenção farmacológica
Intervenções farmacológicas:
· Objetivo principal: tranquilização rápida e efetiva 
· Sala de observação 
· Preferencialmente VO (quando o paciente permitir)
Contenção química: 
· Bloqueio da dopamina - antipsicóticos 
· Sedação: BZD, bloqueio H1 - antipsicóticos, anti-histamínicos 
VO: 
· BZD: midazolam, lorazepam, diazepam, clonazepam
· Prometazina
· AP: haloperidol, risperidona, olanzapina, clorpromazina ou levomepromazina (h1)
EV e IM:
· BZD: midazolam, lorazepam, diazepam
· AP: haloperidol, clorpromazina/levomepromazina
· Monitorar:
· BZD: monitorar respiração
· Haloperidol: sd. extrapiramidal
· Clorpromazina: arritmia
· Reavaliar a cada 30 minutos