Exame Físico Cardíaco

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EXAME FÍSICO CARDÍACO
INSPEÇÃO
Ictus Cordis
● Choque da ponta do VE na parede
torácica;
● Localização: linha hemiclavicular E
com o 5° espaço intercostal; 1,5 a
2 polpas digitais
● Deslocamento do ictus indica
dilatação e/ou hipertrofia do VE
Em condições normais, o ictus cordis
situa-se no cruzamento da linha
hemiclavicular com o 4º ou 5º espaço
intercostal esquerdo, conforme a idade
e o biótipo do paciente. Pode ser
percebido em cerca de 25% dos
pacientes. Deve-se avaliar sua
localização, extensão, intensidade e
ritmo. Em condições normais, sua
extensão corresponde a uma ou duas
polpas digitais, equivalentes a 2-3 cm
de diâmetro. A sua intensidade é
avaliada pela palpação.
Ictus cordis na hipertrofia e/ou
dilatação do ventrículo direito:
observa se impulsão sistólica na borda
esternal esquerda inferior ou na borda
esternal direita inferior. Podem ser
palpáveis impulsões sistólicas no
epigástrio no sentido craniocaudal.
Na hipertrofia ventricular esquerda
sem dilatação, o ictus cordis é mais
forte e apresenta duração aumentada,
abrangendo metade ou mais da
duração da sístole (ictus sustentado).
Em condições normais, o ictus ocupa
cerca de 1/3 da sístole.
Na dilatação do ventrículo esquerdo,
o ictus cordis fica desviado para baixo e
para esquerda, com maior amplitude
(propulsivo, deslocando a polpa digital)
e maior extensão. A amplitude aumenta
devido à maior extensão do ictus, sem
traduzir aumento da força contrátil do
coração. A avaliação do ictus é a única
abordagem do exame físico que
oferece informações sobre a presença
de cardiomegalia, o que lhe confere
grande valor semiológico.
PALPAÇÃO
O precórdio deve ser palpado em toda
sua extensão, com a mão espalmada;
● Palpação sobre os focos de
ausculta
TÉCNICA
● Palpe todo o precórdio (o ápice,
a borda esternal e a base,
buscando pulsações). -
● Localização do Ictus
Cordis/impulso apical: 4° ou 5°
espaço interscostal na linha
hemiclavicular esquerda. O
decúbito lateral esquerdo pode
facilitar a avaliação.
● Tamanho do Ictus Cordis em cm
(pode ser medido por meio das
polpas digitais): Normal 1x2 cm.
● Duração e Amplitude do Ictus
Cordis: Curta e Suave.
● Frêmitos (deve ser realizada
com a mão espalmada sobre o
precórdio ou com a face palmar
dos quatro dedos):
Presente/ausente.
● Levantamento sistólico do
precórdio: Presentes/ausentes,
intensidade.
● Pulsações epigástricas:
Presentes/ausentes,
intensidade.
AUSCULTA
● Localização adequada do médico
(aluno de medicina) em relação ao
paciente
● Ambiente silencioso;
● Concentração;
● Paciente despido em decúbito
dorsal ou sentado com o tórax
ligeiramente inclinado para a
frente.
AUSCULTA-SE
● FC (bpm): Bradicardia/
normocardia/ taquicardia.
● Ritmo cardíaco: regular ou
irregular
● Bulhas cardíacas: B1
(identificar e avaliar):
normal/hiperfonese/hipofonese
B2 (identificar e avaliar):
normal/hiperfonese/hipofonese
● Sons cardíacos extras (B3 e
B4): presente/ausente
● Sopros (localização):
presente/ausente; Tempo
(sístole/diástole); Tom (alto,
médio, baixo); Padrão
(crescendo/decrescendo);
Qualidade (musical, sibilante,
áspero, ronco).
● Exemplo: Ritmo cardíaco regular
em 2 tempos, com FC de
70/min, bulhas normofonéticas e
ausência de sopros.
● O foco ou área mitral (FM) se
situa no 4 o ou 5 o espaço
intercostal esquerdo da linha
hemiclavicular e corresponde ao
ictus cordis ou ponta do coração
● O foco ou área pulmonar (FP)
localiza se no 2 o espaço
intercostal esquerdo junto ao
esterno
● O foco ou área aórtica (FAo)
localiza se no 2 o espaço
intercostal direito junto ao
esterno
● O foco ou área aórtica acessória
localiza-se no 3 o espaço
intercostal esquerdo, junto ao
esterno
● O foco ou área tricúspide (FT)
corresponde à base do apêndice
xifoide, ligeiramente para a
esquerda.
BULHAS CARDÍACAS
1° BULHA: Fechamento das válvulas
atrioventriculares (mitral e tricúspide)
2° BULHA: Fechamento das válvulas
semilunares (aórtica e pulmonar)
RITMO
● Normalmente regular;
● Se irregular, geralmente é devido a
arritmias cardíacas
● Pode apresentar algumas
variações respiratórias;
● Pode ser em 2 tempos (2 bulhas)
ou em 3 tempos (3 bulhas).
FREQUÊNCIA
● Conta-se em 1 minuto;
● Normalmente em adultos: 50 – 100
bpm;
● Bradicardia < 50 bpm;
● Taquicardia > 100 bpm.
HIPOFONESE
Diminuição da intensidade de B1 ou B2.
● Dificuldade na transmissão do som
através da parede torácica (DPOC,
derrame pericárdico)
● Retardo no fechamento da valva;
● Lesão valvar com regurgitação.
HIPERFONESE
Aumento de intensidade de B1 ou B2
● Aceleração do fechamento valvar
(taquicardias, hipertireoidismo,
hipertensão arterial);
● Alteração anatômica das valvas
(estenose);
● Hipertensão (arterial sistêmica –
A2 ou arterial pulmonar – P2)
Hipofonese das Bulhas Cardíacas
Obesidade e Tecido Adiposo
Subcutâneo Excessivo:
● O excesso de tecido adiposo
subcutâneo atua como uma
barreira física que absorve e
atenua os sons cardíacos,
resultando em hipofonese.
Derrame Pleural ou Pericárdico:
● A presença de líquido no espaço
pleural ou pericárdico interfere
na transmissão dos sons
cardíacos, levando à diminuição
da intensidade dos mesmos.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC):
● Pacientes com DPOC
frequentemente apresentam
hiperinsuflação pulmonar, o que
desloca o coração para baixo e
para a esquerda, reduzindo a
intensidade dos sons cardíacos.
Estenose Mitral:
● A estenose mitral limita o fluxo
sanguíneo do átrio esquerdo
para o ventrículo esquerdo,
resultando em menor
turbulência e,
consequentemente, em uma
primeira bulha menos intensa.
Hiperfonese das Bulhas Cardíacas
Aumento da Contratilidade Miocárdica:
● Um aumento na contratilidade
miocárdica pode levar a uma
maior intensidade dos sons
cardíacos devido à maior força
de contração do músculo
cardíaco.
Hipertireoidismo:
● O hipertireoidismo está
associado a um aumento da
atividade metabólica e da
frequência cardíaca, o que pode
resultar em uma hiperfonese
das bulhas cardíacas.
Anemia Severa:
● A anemia severa diminui a
viscosidade do sangue,
aumentando o fluxo sanguíneo e
a turbulência dentro do coração,
o que pode levar a uma
hiperfonese dos sons cardíacos.
3° BULHA: Vibrações da parede
ventricular subitamente distendida pela
corrente sanguínea que penetra na
cavidade durante o enchimento ventricular
rápido. → distensão do ventrículo
● pode ser normal nas crianças e
adultos jovens
4° BULHA: Brusca desaceleração do
fluxo sanguíneo mobilizado pela
contração atrial de encontro à massa
sanguínea existente no interior do
ventrículo no final da diástole →
contração atrial
● quando precisa vencer uma força
maior. Nunca acontece em
fibrilação atrial.
RITMO DE GALOPE
● É o surgimento de ritmo tríplice (3°
ou 4° bulha patológicas) associada
à taquicardia.
● Importante comprometimento
miocárdico (“grito de socorro”).
Mecanismo Fisiopatológico
● A presença de uma terceira ou
quarta bulha cardíaca indica
distúrbios na dinâmica de
enchimento ventricular durante a
diástole.
● A taquicardia pode agravar
esses distúrbios, levando a um
aumento da pressão
intraventricular e
comprometendo ainda mais a
função cardíaca.
Causas
● Insuficiência cardíaca
congestiva.
● Estenose mitral.
● Regurgitação mitral.
● Cardiomiopatias.
● Hipertensão arterial sistêmica
não controlada.
O ritmo de galope é mais bem audível
quando se apoia o receptor, de
preferência o de campânula, com
suavidade sobre a parede torácica.
Pode tornar-se inaudível quando se
comprime demasiado o receptor. O
ritmo de galope é mais audível na ponta
do coração ou junto à borda esternal
(área tricúspide) quando o paciente
está em decúbito lateral esquerdo. Às
vezes, é mais palpável do que audível
● O ritmo de galope ventricular é o
ritmo tríplice por 3 a bulha
patológica; está quase sempre
associado a taquicardia, mas
em alguns pacientes a
frequência cardíaca pode
permanecer baixa – 60 a 80
bpm – fazendo com que não
surjam os ruídos comparáveis
ao galopar de cavalo, mesmo
que haja uma 3 a bulha
patológica
● O ritmo de galope atrial
corresponde à transformação do
ritmotríplice da 4 a bulha em
ritmo de galope. Este tipo de
galope é menos nítido do que o
galope ventricular porque, quase
sempre, nas cardiopatias que o
produzem, a frequência
cardíaca não é tão rápida.
○ O ritmo de galope atrial
pode ocorrer com ou
sem descompensação
cardíaca; por isso, seu
significado clínico é
diferente do ritmo de
galope ventricular,
sempre indicativo de
sofrimento miocárdico.
Contudo, seu encontro
serve de alerta nos
casos de hipertensão
arterial grave e
insuficiência coronária
crônica.
● O ritmo de galope de soma é a
fusão dos ritmos de galope
ventricular e atrial. É mais bem
reconhecido no
fonocardiograma
SOPROS CARDÍACOS
Conjunto de vibrações que surgem
quando o sangue modifica o seu padrão
laminar de fluxo, tornando-se turbulento
Os sopros podem ser originados a
partir de três situações:
Fluxo em alta velocidade: Nesse caso,
não há qualquer alteração
estrutural/anatômica no local
auscultado, entretanto, existe um
aumento do fluxo sanguíneo nessa
região. Tal situação pode ocorrer com
gestantes, as quais apresentam
hiperfluxo por aumento de volemia e
débito cardíaco
Obstrução local ao fluxo sanguíneo: Há
uma alteração estrutural cardiovascular
que origina o turbilhonamento
sanguíneo (ex: estenose aórtica).
Aumento abrupto do calibre do vaso
sanguíneo: O aumento do diâmetro do
vaso exige um fluxo sanguíneo
aumentado, logo, não permite que o
fluxo sanguíneo existente preencha
completamente aquela região
aumentada, produzindo um
turbilhonamento na parede dos vasos
daquela região para o seu
preenchimento progressivo (ex:
aneurisma de aorta).
Itens a serem avaliados em relação aos
sopros:
● Fase do ciclo cardíaco
● Localização e irradiação
● Duração
● Intensidade
● Timbre e tom “qualidade”
● Relação com a respiração
● Manobras
Localização
● Área/Foco em que o sopro é mais
bem audível.
Irradiação - Deslocar o estetoscópio em
várias direções:
● Depende da intensidade e da
direção da corrente sanguínea.
Duração
● De acordo com a duração, desde o
momento de início até o seu
término: proto, meso, tele e holo.
Exemplos:
● Estenose aórtica – irradiação do
sopro para os vasos do pescoço;
● Insuficiência mitral – irradiação do
sopro para a axila.
Sopro Mesistólico
O sopro mesossistólico ocorre durante
a primeira metade da sístole cardíaca,
especificamente entre o início da sístole
e o pico da mesma.
Características
● Geralmente associado a
estenose valvar aórtica ou
insuficiência mitral.
● Pode ser descrito como um som
suave, de alta frequência e curta
duração.
● É mais audível na região da
base do coração.
● São geralmente sopros ejetivos,
produzidos pela turbulência do
sangue no trato de saída dos
ventrículos, através das valvas
aórtica e pulmonar, ou pelas
próprias artérias. A turbulência é
produzida pela obstrução ao
fluxo sanguíneo, dilatação
vascular ou aumento na
velocidade do fluxo.
Sopro Holossistólico
Definição: O sopro holossistólico ocorre
durante toda a fase de contração
ventricular (sístole).
Características:
● Comumente relacionado à
presença de regurgitação valvar,
como a insuficiência mitral ou a
insuficiência tricúspide.
● Pode ser descrito como um som
contínuo, que inicia-se no
primeiro som cardíaco (S1) e se
estende até o segundo som
cardíaco (S2).
● Em geral, é mais intenso no
ápice cardíaco.
● São geralmente gerados por
fluxo de uma câmara ou vaso
cuja pressão ou resistência por
toda a duração da sístole é
maior que a pressão ou
resistência da câmara que está
recebendo o fluxo.Os sopros
holossistólicos típicos são
causados no coração esquerdo,
por regurgitação mitral; no
coração direito, por regurgitação
tricúspide
Sopro Telessistólico:
O sopro telessistólico ocorre durante a
segunda metade da diástole cardíaca,
especificamente entre o final da diástole
e o início da sístole.
Características:
● Associado frequentemente à
estenose mitral.
● Pode ser descrito como um som
de baixa frequência, podendo
ter características de ruflar.
● É mais audível na região do
ápice cardíaco.
CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS
CLASSIFICAÇÃO DE LEVINE
I: difícil de ser auscultado, porém
detectável
II: sopro leve, porém imediatamente
detectável
III: sopro moderadamente alto e
frequentemente com irradiação
IV: sopro alto e com frêmito palpável
V: sopro muito alto, porém ainda é
necessário uso do estetoscópio
(mesmo que apenas com parte
encostado na pele)
VI: sopro muito alto e sem necessidade
do uso do estetoscópio para
identificá-lo
1+: só se escuta se feito alguma
manobra no paciente
● Manobra que aumenta retorno
venoso pro tórax: respiração
profunda: enche mais a câmara
direita: repercute como aumento
de intensidade da câmara
direita.
● Do lado esquerdo o paciente
precisa vencer resistência
periférica: pede para o paciente
apertar a mão: aumenta a
resistência vascular periférica
2++: não precisa de manobra e já tem
sopro
3+++: sem manobra e irradia: cervical e
axilar
4++++: sem manobra, irradia, e tem
frêmito à palpação: sente reverberação
cutânea do sopro na pele
● se tem frêmito é patológico
5+++++: todos os anteriores + ouve o
sopro apenas com a borda do esteto
6++++++: todos os anteriores + ouve
sem esteto.
● Geralmente cardiopatia
congênita ou complicação
mecânica pós infarto
● Exemplo: parede do coração
que fissurada e causou
comunicação entre as câmaras
MANOBRA RIVERO-CARVALHO
● Paciente em decúbito dorsal,
estetoscopio no foco tricúspide
● Solicitar ao paciente que faça uma
inspiração profunda (atenção
mudança da int. do sopro)
● Sem alteração na intensidade do
sopro ou diminuição da
intensidade do sopro – Manobra
negativa
○ O SOPRO É APENAS
PROPAGAÇÃO DE UM
SOPRO ORIGINADO NA
MITRAL
● Aumento na intensidade do sopro -
Manobra positiva
○ O SOPRO É ORIGINADO
NA TRICÚSPIDE
INSPIRAÇÃO PROFUNDA – AUMENTO
DO RETORNO VENOSO – AUMENTO
SONS DO LADO DIREITO
PULSOS
NORMAL
O registro da onda de pulso arterial
saudável permite identificar três ondas
distintas: a onda de percussão, que é a
porção inicial, sistólica, da pressão de
pulso; a onda de maré, que é a segunda
onda sistólica, mais tardia que a primeira;
e a onda dicrótica, que é a onda diastólica
que aparece logo após a incisura
dicrótica.
PULSO BISFERENS
Pulso amplo, com dois componentes
perceptíveis durante a sístole (tem dois
picos sistólicos). É melhor percebido
quando a palpação do pulso é realizada
juntamente com a ausculta cardíaca.
Ocorre em situações em que grande
volume sistólico é ejetado na aorta, como
na miocardiopatia hipertrófica e na dupla
lesão aórtica com predomínio da
insuficiência. Pode vir acompanhado de
outros sinais periféricos de insuficiência
aórtica
PULSO BÍFIDO
Este tipo de pulso pode ocorrer na
miocardiopatia hipertrófica, sendo de
difícil deteccão à beira do leito. É um
pulso amplo, com dois componentes
sistólicos. O primeiro componente ocorre
na fase de ejeção rápida, com ascensão
rápida, de aspecto digitiforme uma vez
que não existe obstrução na protossístole.
Esta fase se interrompe no momento em
que se estabelece a obstrução dinâmica
ao fluxo sanguíneo. Em seguida, ocorre
um segundo pico, que reflete uma ejeção
mais lenta, configurando um domo. ou
platô. Quando presente, indica gravidade
da condição.
PULSO DICRÓTICO
É um pulso raro. Caracteristicamente,
apresenta um pico na sístole e outro na
diástole, diferenciando-se dos pulsos
bisferens e do pulso bífido pelo intervalo
maior entre os picos. Ocorre em pessoas
jovens (< 40 anos), em estados de baixo
débito, tamponamento cardíaco ou
insuficiência cardíaca congestiva.
PULSO BIGEMINADO
Geralmente, é causado por batimentos
prematuros ventriculares que aparecem
após cada batida normal, alterando assim
a força do pulso. São ondas de pulso em
pares, seguidas de uma pausa. É visto em
batidas prematuras alternadas, bloqueio
atrioventricular (BAV) e bloqueio sinoatrial
com escape ventricular.
PULSO MAGNUS
Pulso amplo e rápido, de fácil palpação.
Ocorre em situações de alto débito
cardíaco, como sepse, anemia,
tireotoxicose. Um exemplo de pulso de
amplitude muito aumentada é aquele
verificado nainsuficiência aórtica. Além da
amplitude, a ascensão é rápida e a
duração curta, dando a impressão de um
golpe forte e rápido. É o pulso de Corrigan
ou em martelo d’água.
PULSO PARVUS
É notado em presença de insuficiência
cardíaca que leve à diminuição do débito
cardíaco.
PULSO PARVUS E TARDUS OU PULSO
ANACRÓTICO
Caracterizado por apresentar um entalhe
no ramo ascendente (entalhe anácrota); a
amplitude está diminuída e há retardo na
elevação do pulso. É característico da
estenose aórtica.
PULSO ALTERNANTE
Pulsos fortes e fracos alternadamente. Há
alternação contínua da amplitude de um
batimento para outro; embora o ritmo seja
basicamente regular, o volume ejetado
varia. É mais perceptível no pulso radial.
Ocorre devido a variações do enchimento
e na contratilidade miocárdica em
situações de disfunção ventricular
esquerda. É um dos sinais mais precoces
de disfunção ventricular, e quanto mais
intensos os achados, mais grave é a
disfunção. Associa-se também a
variações na intensidade das bulhas e
sopros. Exemplo: insuficiência cardíaca
congestiva.
PULSO PARADOXAL
Constitui um exagero da diminuição da
pressão arterial sistólica (e,
consequentemente, do pulso arterial)
durante a inspiração. O pulso diminui de
intensidade ou desaparece durante a
inspiração. É definido como uma
diminuição superior a 10 mmHg na
pressão sistólica durante a inspiração.
Condições em que este pulso pode
ocorrer: tamponamento cardíaco,
tromboembolismo pulmonar, pericardite
constritiva, doença pulmonar obstrutiva
crônica. Podem ocorrer alterações na
intensidade das bulhas cardíacas e dos
sons de Korotkoff.
PULSO EM MARTELO D’ÁGUA DE
WOOD
É um pulso pequeno e rápido, encontrado
na insuficiência mitral. É de pequena
amplitude, porém com onda de percussão
abrupta seguida de rápido colapso.