Semiologia pediÃtrica I- ACV e AR - aula Unifan 11

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SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
	
Avaliação em um contexto biopsicossocial.
Crescimento/Desenvolvimento/Saúde – influenciados por fatores biológicos, psicológicos e sociais.
1. Objetivos
· Conhecer o impacto da doença sobre o crescimento e o desenvolvimento da criança e do adolescente;
· Conhecer o exame físico normal de lactentes, crianças e adolescentes;
· Detectar desvios da normalidade e a correlação clínica-patologias.
2. Anamnese
Base da avaliação na área de saúde.
Itens:
· identificação;
· queixa principal e duração;
· história da doença atual e seus questionamentos – motivo da vinda, sinais e sintomas, uso de medicamentos e tratamento realizados.
3. Exame Físico
Sequência craniocaudal (não obrigatoriamente será seguida).
Manobras que geram desconforto ou ansiedade (exemplos: oroscopia e otoscopia) devem ser deixadas para o final.
A ausculta do tórax pode ou ser realizada com o paciente no colo da mãe em lactentes e pré-escolares.
Melhora nos resultados do exame físico com utilização de técnicas de distração da criança e mantendo a paciência e calma.
3. 1 – Avaliação inicial
Primeira avaliação, rápida e objetiva.
Finalidade – detecção rápida de situações de emergência
 A – aparência
 B – breathing ou respiração
 C – circulação
Aparência – avaliação do estado geral, avaliação do nível da consciência, presença de dor, desconforto respiratório, sinais de desidratação, sinais indicativos de trauma, entre outros.
Breathing ou respiração – frequência respiratória, sinais indicativos de desconforto respiratório ou falência respiratória iminente.
Circulação – observar alterações na perfusão tecidual – cianose, palidez, pele rendilhada ou marmórea, sangramento, etc. 
3.2 – Exame físico geral
Envolve inspeção geral e antropometria.
3.2.1 – Inspeção geral
· avaliação da atividade
· intensidade e características do choro
· responsividade e postura
· movimentação espontâneas
· fácies – atípica ou típica, como em algumas síndromes (Exemplo: síndrome de Down)
3.2.2 – Antropometria
· Peso
· Perímetro craniano
· Cálculo de índice de massa corporal
· Utilização de curvas de crescimento – Organização Mundial de Saúde (OMS ou WHO);
· Avaliação do crescimento e do estado nutricional do paciente
3.3 – Exame físico especial
Envolve a avaliação sistemática de todos os sistemas orgânicos.
3.3.1 – Sistema respiratório
Nota – Particularidades que favorecem suscetibilidade maior à presença de doenças respiratórias:
· língua maior;
· mandíbula menor;
· respiração nasal;
· formato da faringe – “funil”;
· diafragma horizontal;
· maior frequência respiratória;
· maior suscetibilidade a fadiga.
· Inspeção 
· Inspeção estática:
i. formas do tórax;
ii. abaulamentos;
iii. retrações;
iv. condições das partes moles e do arcabouço ósseo;
v. descrição comparativa das regiões simétricas de ambos os hemitórax ( faces anterior, posterior e laterais).
· Inspeção dinâmica:
i. tipo;
ii. frequência;
iii. ritmo respiratório;
iv. expansão respiratória;
v. amplitude e sua regularidade;
vi. retração inspiratória (tiragem);
vii. cornagem;
viii. abaulamentos expiratórios.
	Frequência respiratória de crianças e adolescentes de acordo com a idade
	Idade
	Frequência respiratória (ipm)
	0-28 dias
	30-60
	6 meses
	25-40
	1-3 anos
	20-30
	6 anos
	18-25
	10 anos
	15-20
Fonte: Society of Critical Care Medicine. P-FCCS – Pediatric Fundamental Critical 
 Care Support. Society of Critical Care Medicine: Mount Prospect, 2008.
· Tipos de tórax:
i. tórax normal – formato cilíndrico, com ligeiro achatamento no sentido anteroposterior;
ii. tórax anormais
Pectus carinatum (peito de pombo)
Pectus excavatum (peito escavado)
 Antes da correção cirúrgica Após correção cirúrgica
· Sinais de desconforto respiratório:
i. tiragem intercostal, supraesternal, subesternal, supraclavicular;
ii. uso de musculatura acessória, batimento da asa de nariz.
· Palpação e percussão
· Palpação
i. Pesquisa do frêmito toracovocal – representa a sensação tátil da transmissão da onda mecânica da voz, originada nas cordas vocais durante a fonação, veiculada pela coluna aérea através da traqueia, parênquima pulmonar, pleura, parede e superfície do tórax. Resumidamente: correspondes as vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Normalmente é um pouco miais intenso no lado direito devido à disposição anatômica do brônquio fonte direito.
ii. Realização da pesquisa do frêmito toracovocal – utilização da face palmar inferior, mantendo os dedos suspensos para não abafar a vibração tátil. Técnica deve ser feita alternadamente em cada hemitórax, seguindo a linha medioesternal de cima para baixo. Pede-se para o paciente falar “trinta e três”.
iii. Frêmito toracovocal estará aumentado quando de presença de condensação pulmonar, desde que os brônquios estejam permeáveis.
iv. Frêmito toracovocal diminuído quando de presença de afecções pleurais e atelectasia. 
· Percussão
i. Aplicação de energia à parede torácica e o pulmão de forma intermitente e rítmica diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares. 
ii. Técnica de percussão – com o dedo médio da mão esquerda deve-se apoiar a região em que se quer percutir, com o dedo médio da mão, deve-se realizar batidas de intensidade média ou moderadamente forte sobre o dedo médio esquerdo repousado. O movimento da mão que percute é de flexão e extensão do punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo, e muito menos ao do ombro. Um pequeno intervalo entre as duas batidas vai permitir melhora avaliação do som e das vibrações. Iniciar pela face posterior do tórax, de cima para baixo e de forma simétrica.
iii. Tonalidades de sons:
a. som claro pulmonar, som claro atimpânico ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção pulmonar (maior parte do tórax) – som intermediário entre o maciço e timpânico;
b. som claro timpânico no espaço de traube – som semelhante à percussão de uma bexiga cheia de ar;
c. som sub-maciço – região inferior do esterno (região em que a língula pulmonar envolve o ventrículo esquerdo;
d. som maciço – região infra-mamária direita (macicez hepática) e na região precordial.
iv. Principais alterações:
a. hipersonoridade pulmonar – som de percussão mais claro e intenso, significando aumento de ar nos alvéolos pulmonares – enfisema pulmonar e asma;
b. submacicez e macicez – diminuição ou desparecimento da sonoridade pulmonar, indicando redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo – derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias);
c. som timpânico – quando de aprisionamento de ar no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática).
· Ausculta
Método semiológico básico no exame físico dos pulmões.
É funcional por excelência e permite análise do real funcionamento do pulmão.
Importante para uma correta ausculta – máximo de silêncio, além da posição cômoda do paciente e do médico.
· Técnica:
i. inicialmente o médico se coloca atrás do paciente, que não deve estar em posição ereta, sem forçar movimentos da cabeça ou do tronco;
ii. paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausadamente e profundamente, com a boca aberta, se fazer ruído;
iii. ausculta-se as regiões de ambos hemitórax simetricamente.
· Sons pulmonares 
i. Normais:
a. som traqueal e respiração brônquica – o som traqueal, audível na projeção da traqueia, no pescoço e na região esternal, origina-se na passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. O inspiratório é um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é pouco mais forte e prolongado. A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso;
b. murmúrio vesicular – produzido pela turbulêncianormal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos e alvéolos, e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa. Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. 
Aumentado difusamente – hiperventilação. Diminuído localmente – atelectasia, pneumonia, derrame pleural, pneumotórax. 
Diminuído difusamente – enfisema, obesidade, asma grave.
ii. Ruídos adventícios:
a. estridor – som rouco e agudo. som provocado pela passagem turbulenta do ar através da via respiratória superior sujeita a estreitamento;
b. roncos – sons graves, portanto de baixa frequência. originam-se na presença de secreção em brônquios;
c. sibilos – sons agudos, portanto de alta frequência. originam-se nas vibrações de paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento desses ductos, seja por espasmo, edema de parede ou secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas.
Importante – os sibilos também se originam das vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, como em pacientes com bronquiolite.
d. estertores finos – presentes apenas na inspiração e têm frequência alta, isto é, são agudos. Não se modificam com a tosse. Podem ser comparados ao ruído traduzido pelo atrito de fios de cabelo. São produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias anteriormente fechadas, devido à pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar. Indicam secreção ou líquido nos alvéolos.
Presentes na pneumonia, na congestão pulmonar por insuficiência do ventrículo esquerdo ou alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas (doenças intersticiais pulmonares);
e. estertores médios e grossos ou bolhosos – presentes na inspiração e expiração e têm frequência menor e maior duração que os finos. Podem desaparecer com a tosse. Surgem por causa da abertura e fechamento das vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. Indicam secreção ou líquido em pequenos brônquios e bronquíolos. Presentes na bronquite comum e bronquiectasias.
f. Sopros – Presença de sopro brando é normal na ausculta de certas áreas (7ª vértebra cervical posteriormente, traqueia, região infraescapular). Porém pode ocorrer quando o pulmão perda a textura normal, como na pneumonia bacteriana e no pneumotórax hipertensivo. 
Sopro tubário – sopro glótico patológico – condensações superficiais extensas com brônquio pérvio. 
Sopro cavernoso ou cavitário – mais grave e mais rude que o sopro tubário, presente na tuberculose pulmonar cavernosa (sem líquido dentro)
Sopro anfórico – “soprar dentro de uma garrafa vazia” – variante do sopro cavitário, presente na tuberculose cavernosa, pneumotórax com fístula broncopleural aberta;
g. broncofonia – distingue-se as palavras, o som fica mais alto. O normal é não distinguir as sílabas. Pede-se para o paciente falar “33” ou qualquer outra palavra. Presente quando de condensação pulmonar com brônquio pérvio.
Pecterilóquia fônica – distingue-se as sílabas com um sussurrado intenso. Semelhante à broncofonia. Presente quando de condensação pulmonar com brônquio pérvio.
Pecterilóquia fônica – distingue-se as sílabas com a voz cochichada. Presente quando de condensação pulmonar com brônquio prévio.
h. egofonia – tipo ruído de cabra. Som agudo, metálico, entrecortado, fala “E” e ouve-se “A”. Presente em caso de condensação pulmonar e derrame pleural;
i. atrito pleural – em condições normais os dois folhetos de pleural deslizam um sobre o outro sem produzir som algum. Quando da ocorrência de pleurite, por existir a presença de exsudato a membrana pleural, surge um ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.
	
Peculiaridades – pediatria
· Percussão hiperressonante
· Ausculta com sons mais altos e rudes
· Rara supressão completa do murmúrio vesicular
· Elevada frequência de sibilos e roncos
3.3.2 – Sistema circulatório
A semiologia do sistema circulatório envolve a inspeção, palpação e ausculta.
· Inspeção
· Baquetamento digital e/ou unhas em vidro de relógio – alterações nas extremidades dos dedos decorrentes de cianose crônica.
Características - aumento do diâmetro das falanges distais e alterações das unhas. É classificado em 5 estágios:
grau 1 – aumento e flutuação do leito ungueal;
grau 2 – perda do ângulo natural de 15% entre a unha e a cutícula;
grau 3 – acentuação do leito ungueal;
grau 4 – aparência em baqueta da extremidade digital;
grau 5 – aumento da extremidade com espessamento da falange distal e estriações longitudinais na unha.
· Abaulamentos no tórax – pode sugerir hipertrofia cardíaca crônica, principalmente de ventrículo esquerdo, e a presença do sulco de Harrison pode apontar para grandes shunts esquerdo-direito e raquitismo.
Suco de Harrison – áreas de depressões torácicas representando arcos costais desproporcionalmente crescidos em relação ao esterno. Estes sucos também são encontrados em crianças, por exemplo com: raquitismo, síndrome de Marfam, osteogênese imperfeita, em portadores de desenvolvimento anormal do diafragma e no pectus excavatum inferior.
 Abaulamento em precórdio – criança com cardiomegalia
 
· Outras alterações no tórax relacionadas com doenças cardíacas:
Pectus carinatum ou excavatum – podem associar-se a cardiopatias congênitas, como prolapso de válvula mitral, mas raramente à cardiomegalia.
Sensação de tórax “ativo” – ocorre aumento do diâmetro anteroposterior, as impulsões cardíacas são visíveis e o ictus cordis está desviado.
Pectus carinatum
 
Pectus excavatum inferior
 
· Cianose – coloração azulada da pele e mucosas causada por taxa absoluta de hemoglobina reduzida em torno de 4g/dL ao nível de capilares e vênulas cutâneas. Alternativamente, valores de oxigênio de 85% ou menos.
Cianose central – Shunt venoso-arterial intracardíaco ou de grandes vasos, fístula arterial-venosa pulmonar, doenças pulmonares com dessaturação arterial.
Cianose periférica – diminuição do volume sanguíneo circulante (insuficiência cardíaca grave, choque), isquemia regional (obstrução arterial periférica, acrocianose, fenômeno de Raynaud), obstrução venosa periférica (Trombose venosa profunda, tromboflebite).
Cianose por anomalia da hemoglobina – metemoglobinemia (congênita ou adquirida).
 Cianose central
 
Cianose periférica
 
· Coloração da pele – observar cianose ou pele rendilhada (marmórea).
Pele rendilha ou marmórea – achado dermatológico extremamente comum e usualmente resulta de uma resposta vasoespástica fisiológica ao frio ou a doenças sistêmicas.
Pele rendilhada
 
· Palpação
· Precórdio:
Análise do ictus cordis – choque de ponta. Localizado no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal. No recém-nascido, a posição horizontalizada do coração faz com que o ictus cordis seja palpável no 4º espaço intercostal esquerdo para fora, e à esquerda da linha hemiclavicular.
Desvios do ictus ocorrem nas hipertrofias de câmaras cardíacas, nas pneumopatias, alterações do diafragma e da coluna vertebral.
Movimentos palpáveis:
i. frêmitos – sua presença é sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente associado ao sopro. Local de ocorrência: 
a. na borda esternal esquerda alta – sugere estenose pulmonar e de artérias pulmonares;
b. na borda esternal esquerda baixa – civ;
c. na borda esternal direita alta – estenose aórtica;
d. na fúrcula esternal – estenose aórtica, PCA ou coarctaçãoda aorta.
Frêmitos – decorrem de significativa turbulência de fluxo;
ii. presença de impulsão sugere sobre carga de volume ou pressão nos ventrículos.
· Pulsos - palpação dos pulsos é também muito importante:
i. pulsos de grande amplitude nas extremidades superiores e fracos ou ausentes em membros inferiores sugerem coarctação da aorta, e os de grande amplitude ocorrem nos estados hipercinéticos, pca com repercussão hemodinâmica, grandes fístulas arteriovenosas sistêmicas, insuficiência aórtica (pulso em martelo d´água) e nos prematuros;
ii. pulsos de baixa amplitude associam-se ao coração esquerdo hipoplásico, traumas locais, às taquiarritmias, insuficiência cardíaca e choque (baixo débito cardíaco);
iii. pulsos assimétricos associam-se com malformações vasculares regionais, coarctação da aorta (pulso radial direito mais amplo que o esquerdo).
iv. diferenças entre os lados ou entre membros superiores e inferiores devem ser valorizados;
v. pulsos a serem palpáveis – carotídeos, braquiais, radiais, femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos. 
atentar para a intensidade e simetria dos pulsos centrais (carotídeos e femorais) e periféricos (demais).
· Ausculta
· Pontos de ausculta
i. principais pontos:
a. foco ou ponto de ausculta mitral – 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis;
b. foco ou ponto de ausculta pulmonar – 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao externo.
nesse local podemos avaliar desdobramentos da segunda bulha cardíaca (b2);
c. foco ou ponto de ausculta aórtico – 2º espaço intercostal, justa esternal.
algumas vezes, o melhor local para auscultar alterações de origem aórtica é a área entre o 3º e 4º espaço intercostal esquerdo, onde fica localizado o foco ou ponto aórtico acessório;
d. foco ou ponto de ausculta tricúspide – base do apêndice xifoide ligeiramente para à esquerda.
os fenômenos acústicos originados na valva atrioventricular direita (sopro sistólico) costumam ser mais percebidos na área mitral.
ii. Outros pontos a serem auscultados:
a. fúrcula esternal – irradiação do sopro de estenose aórtica;
b. regiões infraclaviculares – sopro de persistência do canal arterial;
c. região axilar – sopro de Cole-Cecil – sopro diastólico provocado pela fusão do sopro aórtico com a terceira bulha (b3), a qual é decorrente do enchimento simultâneo do ve pelo átrio esquerdo e insuficiência aórtica.
· Observar ritmo – regular, dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Descrição da ausculta cardíaca normal:
i. Ritmo cardíaco regular em tempos
ii. Bulhas normofonéticas
iii. Sem presença de sopros
iv. RCT2T, BNF, sem presença de sopros
v. As bulhas são mais facilmente audíveis do que em adultos (parede mais fina).
B1 – primeira bulha:
a. corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares – direita (tricúspide) e esquerda (mitral) – momento da sístole;
b. mais intensa e menos duradoura que b2 (segunda bulha);
c. o som auscultado lembra a onomatopeia TUM.
B2 – segunda bulha:
a. corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar – momento da diástole;
b. tende a ser mais intensa que B1;
c. na inspiração, há o desdobramento da segunda bulha (presente em 25 a 33% das crianças), correspondendo ao retardo no componente pulmonar da segunda bulha.
	
 Inspiração
 ▼
Diminuição da pressão intratorácica
 ▼
Aumento do gradiente de pressão
entre extra e intratorácicas das ► Maior enchimento do ventrículo direito
grandes veias ▼
 Alongamento da período de contração 
 do ventrículo direito
 ▼ 
 Retardo no componente tricúspide e
 pulmonar
 ▼
 Desdobramento de bulhas
· Frequência cardíaca 
	
Frequência cardíaca de crianças e adolescente, de acordo com a idade
	Idade
	Frequência cardíaca
	
	Percentil 2-98
	Média
	Primeiro dia
	93 – 154
	123
	1 – 6 dias
	91 – 166
	126
	1 – 3 semanas
	107 – 182
	148
	1 – 2 meses
	121 – 179
	149
	3 – 5 meses
	106 – 186
	141
	6 – 11 meses
	109 – 169
	134
	1 – 2 anos
	89 – 151
	119
	3 – 4 anos
	73 – 137
	108
	5 – 11 anos
	62 – 133
	95
	12 – 15 anos
	60 – 119
	85
Fonte: Manso PH. Disturbios do Ritmo Cardiaco e Uso de Marca-Passo. In: Carlotti, APCP & Carmona F (Eds.). Rotinas em Terapia Intensiva Pediátrica (2ª ed.) São Paulo: Blucher, 2015.
· Achados anormais
i. Alterações no ritmo cardíaco – ritmo cardíaco normalmente ocorre em 2 tempos, de forma regular.
Incidência menor do que em adultos, e as emergências causadas por arritmias são raras. No entanto, as arritmias podem ter repercussão clínica importante, especialmente se não identificadas adequadamente.
a. Bradiarritmia 
A bradicardia é o ritmo mais comum na situação de parada pré-parada cardíaca, e é definida como frequência cardíaca lenta comparada frequência normal para a idade. 
Sintomas: cefaleia, tontura, síncope, fadiga.
Sinais de alerta – principais: choque com hipotensão, perfusão insuficiente de órgãos-alvo, alterações no nível da consciência e colapso súbito.
Frequência cardíaca menor que 60 batimento por minutos com perfusão inadequada é indicação de iniciar massagem cardíaca.
Importante – bradicardia clinicamente significativa é igual a: frequência cardíaca menor do que para a idade, associada sinais de perfusão inadequada.
b. Taquiarritmia 
Taquicardia é definida como frequência cardíaca quando comparada às frequências cardíacas normais para a idade.
O comprometimento do débito cardíaco secundário à taquiarritmia no lactente pode aparecer depois de período em que os sintomas são imperceptíveis. A frequência cardíaca aumentada nas crianças pode levar ao aumento de débito cardíaco no início, mas se for extremamente alta, este débito diminui. Neste caso, não há tempo suficiente para o enchimento diastólico, levando à diminuição do volume sistólico. A diminuição do enchimento diastólico diminui também a perfusão das coronárias e a frequência cardíaca elevada aumenta a demanda de oxigênio = choque de origem cardiogênico.
ii. Bulhas cardíacas
a. B1 (primeira bulha):
Hiperfonese – síndromes hipercinéticas, sobrecarga de pressão, estenose mitral, intervalo PR curto.
Hipofonese – insuficiência cardíaca, síndrome isquêmica, intervalo PR longo, estenose mitral grave.
b. B2 (segunda bulha):
Hiperfonese – persistência do canal arterial, CIA, aumento da pressão na artéria aorta ou pulmonar.
Hipofonese – estenose aórtica, estenose pulmonar, insuficiência aórtica.
c. B3 (terceira bulha):
Ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular durante o enchimento ventricular rápido.
O som auscultado lembra a onomatopeia TU.
d. B4 (quarta bulha):
Ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole.
Corresponde ao fluxo mobilizado pela contração atrial.
O som auscultado lembra a onomatopeia TRUM.
iii. Frequência cardíaca:
a. 2 anos – 100-170 batimentos por minuto
b. 2 a 10 anos – 70-120 batimentos por minuto
c. Maiores de 10 anos – 60-120 batimentos por minuto
Fonte – UNA-SUS
iv. Sopros cardíacos – sistólico, diastólico e sistodiastólico – as alterações da ausculta cardíaca mais comuns na infância são os sopros, ou seja, sons gerados por ondas turbulentas originadas no coração e/ou sistema vascular, e que devem ser diferenciadas das alterações do ritmo cardíaco, cuja avaliaçãolaboratorial segue uma abordagem diferente.
Sopro cardíaco inocente ou fisiológico – alteração da ausculta cardíaca observada na ausência de anormalidade anatômica e/ou funcional do sistema cardiovascular. Pode estar presente em 50 a 70% das crianças, em algum momento da vida.
Fatores fisiológicos que podem contribuir na formação do sopro cardíaco inocente:
a. frequência cardíaca mais alta – faz com que o sangue circule mais rapidamente;
b. parede tórax mais fina – portanto com menos estruturas entre o estetoscópio e o coração, fazendo com que os sons sejam ouvidos mais facilmente;
c. maior angulação das artérias quando saem do coração – colabora para que o fluxo sanguíneo seja mais turbulento;
d. menor viscosidade sanguínea – contribui para o sangue circular em maior velocidade.
Os sopros inocentes mais freqüentes na criança: 
a. sopro vibratório de Still – origem em fluxos turbulentos, originados em áreas de estreitamento na saída do ventrículo esquerdo.
O sopro de Still tem sido associado à presença de falsos tendões ventriculares, porém, como a prevalência deste achado é elevada em adultos (15%-20%), torna-se difícil justificar o desaparecimento deste sopro, comum na infância, durante a vida adulta;
b. ejeção pulmonar – origem em fluxos turbulentos, originados em áreas de estreitamento na saída do ventrículo direito;
c. de ejeção de ramos pulmonares (sopro supraclavicular) – origem em fluxos turbulentos, originados em áreas de estreitamento de artérias pulmonares;
d. zumbido venoso – origem na turbulência originada no retorno venoso na confluência das veias inominada, jugular interna e subclávia direita
Sopro cardíaco temporário (funcional) – algumas condições podem causar o aparecimento de sopro cardíaco temporário, sem relação com doenças valvares. Esse sopro desaparece assim que a causa é eliminada. São elas:
a. febre;
b. anemia;
c. hipertireoidismo;
d. exercício físico;
e. gravidez. 
Sopro cardíaco patológico ou orgânico – decorrentes de alterações cardíacas congênitas ou adquiridas.
O sopro patológico em idade pediátrica é causado, em sua maioria, por alterações valvulares ou defeitos septais. No entanto, outras cardiopatias podem estar presentes, quer as de origem congênita (persistência do canal arterial ou coartação da aorta) quer adquiridas (exemplo da cardiomiopatia dilatada).
Classificação do sopro cardíaco:
a. situação no ciclo cardíaco:
sistólico – ocorre no período da sístole – entre a primeira e segunda bulhas;
diastólico – ocorre no período da diástole – entre a segunda e a primeira bulhas;
sistodiastólico ou contínuo – ocorre durante todo o ciclo – sístole + diástole;
b. irradiação – estabelecer o local de maior intensidade do sopro;
c. intensidade – depende da interrelação de diversos fatores, incluindo distância entre o local de origem da turbulência e a região de ausculta, velocidade do sangue, e do fluxo sanguíneo através do local da produção do sopro, bem como das condições de transmissão desse som até à superfície do tórax. São caracterizados em 6 níveis:
· grau I/6 – sopro tão pouco intenso que só pode ser ouvido com muito esforço e concentração;
· grau II/6 – sopro de pequena intensidade, mas pode ser identificado rapidamente por um observador experiente;
· grau III/6 – sopro bem marcante, mas não muito intenso;
· grau IV/6 – sopro intenso;
· grau V/6 – sopro muito intenso;
· grau VI/6 – sopro tão intenso que pode ser audível mesmo quando o estetoscópio não está em contato direto com a parede do tórax.
Nota - sopro tão intenso que pode ser audível mesmo quando o estetoscópio não está em contato direto com a parede do tórax.
Importante – Boa porcentagem de crianças normais podem apresentar sopros cardíacos inocentes (fisiológicos), sem evidências demonstráveis de cardiopatias que costumam ser sistólicos, de intensidade baixa a moderada, que variam a cada ciclo cardíaco e com a inspiração, aumentam com a febre, anemia e com exercícios e deixam livres a primeira e a segunda bulhas.
	Características do sopro cardíaco – crianças e adolescentes
	Inocente ou fisiológico
	Patológico
	· Sempre sistólico
· Intensidade +/6+ ou ++/6+
· Timbre musical
· Sem irradiação
· Sem associação com sons cardíacos anormais (hiperfoneses de bulhas, cliques e estalidos) e/ou com frêmitos 
· Sem sintomatologias associadas
· Exames laboratoriais normais
	· Sistólico, diastólico ou contínuo (sistodiastólico)
· +++/6+ até ++++++/6+
· Timbre rude
· Irradiação bem nítida
· Associação com sons cardíacos anormais (hiperfoneses de bulhas, cliques e estalidos) e/ou com frêmitos
· Associação com sintomatologia sugestiva de cardiopatia, principalmente cianose e alterações de ritmo e alteração na palpação dos pulsos
· Exames laboratoriais alterados – Radiológicas – alterações no tamanho e/ou silhueta cardíaca, anormalidades vasculares pulmonares
Importante:
1. O segundo som cardíaco ou 2ª bulha cardíaca (B2) tem dois componentes: o primeiro é denominado "aórtico" (A2) e o segundo, "pulmonar" (P2), correspondendo ao fechamento dessas valvas. Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar. Há um aumento inspiratório na capacitância do leito vascular pulmonar, atrasando a P2, fenômeno denominado desdobramento fisiológico da segunda bulha cardíaca.
2. O termo "DESDOBRAMENTO FIXO DE B2" é adotado quando o intervalo entre A2 e P2, além de alargado e persistente, permanece inalterado durante o ciclo respiratório – ou seja, A2 e P2 são amplamente separados durante a expiração, e exibem pequena ou nenhuma mudança no grau de desdobramento durante a inspiração (ou mesmo com a manobra de Valsalva).
O desdobramento fixo é um marco auscultatório da comunicação interatrial do tipo ostium secundum, anomalia congênita localizada dentro das margens da fossa oval. As alterações fásicas no retorno venoso sistêmico durante a respiração em pacientes com defeito de septo atrial estão associadas a alterações recíprocas no volume do shunt esquerda-direita, minimizando as variações respiratórias no enchimento ventricular direito. O efeito puro é a característica ampla, o desdobramento fixo de dois componentes da B2
Existem outros tipos de desdobramento, como o persistente não fixo (A2 e P2 separados, mas com intervalo variável com a inspiração) – ocorre em bloqueio completo do ramo direito ou casos de insuficiência mitral – e o desdobramento paradoxal (em que a sequência de fechamento das semilunares é inversa, o P2 precedendo o A2) – que tem como causas mais comuns o bloqueio completo do ramo esquerdo ou um marcapasso ventricular direito.
3. Medida da pressão arterial – métodos palpatório e auscultatório associados. Importância para o uso de material de tamanho adequado para o tamanho da criança e do adolescente
4. Vale ressaltar que da mesma forma que a presença do sopro cardíaco nem sempre está associada a uma cardiopatia, a sua ausência não afasta a possibilidade de defeito cardíaco, pois várias cardiopatias congênitas e adquiridas não cursam com sopro cardíaco. Uma segunda bulha anormal muitas vezes é um dado mais importante do que a presença do sopro.
· Pulsoximetria
· Processo não invasivo para medição dos níveis de saturação de oxigênio arterial e a frequência cardíaca.
· Teste do coraçãozinho no recém-nascido – medição da saturação de oxigênio no membro superior direito e em dos membros inferiores. Caso a medida no MSD for menor que 95% ou haja uma diferença igual ou maior que 3% entre os membros superiores e inferiores, o exame deve ser repetido em uma hora. Caso o resultado se confirme, um cardiologista pediátrico deve ser consultado antes da alta.
[percentil 2 – 98 ( Pulsoximetria 
 
 
Peculiaridades – pediatria
Bulhas cardíacas mais audíveis, devido à caixa torácica mais fina.
Arritmia sinusal – aumento da FC na inspiração e diminuição na expiração.
Extrassístoles relativamente comuns – batimentos precoces geralmente originados de um foco ectópico;
Desdobramento fisiológico da segunda bulha no foco pulmonar – durante a inspiração ocorre aumentono retorno venoso para o lado direito do coração, aumentado a quantidade de sangue injetada, e com a contração ventricular mais longa, atrasando a B2.