Aterosclerose no Sistema Circulatório

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Aterosclerose 
SISTEMA CIRCULATORIO 
• ATERA= papa da farinha -> remete do grego, se 
originou devido a junção de substancias que se 
acumulam; esclerose remete a endurecimento, 
então você tem o endurecimento do vaso pelo 
acumulo de uma substância numa região bem 
determinada. 
o Ao endurecer tem alteração da resistência 
vascular e se tem acúmulo diminui a luz do 
vaso-> isso leva a dificuldade no transporte 
do sangue de maneira correta. 
• As células endoteliais são responsáveis por garantir 
a integridade, consequentemente, o transporte do 
sangue de maneira saudável. De modo que se 
porventura tiver alteração de fluxo, alteração de 
viscosidade ou alteração de diâmetro, vai favorecer 
o atrito deste sangue com o endotélio. E a lesão 
endotelial é o principal fator que vai desencadear o 
processo de formação da aterosclerose 
• toda a diferença de tipos de fluxo sanguíneo nos 
diversos vasos do nosso corpo possuem a 
característica de ser uma camada não 
trombogênica -> se por qualquer motivo tiver a 
exposição deste endotélio a substâncias tóxicas, 
inflamatórias ou que alterem PH e concentração de 
oxigênio, vai iniciar um processo de lesão dessas 
células e a partir daí elas deixam de ser não 
trombogênicas e se tornam trombogênicas. Elas se 
tornam mais suscetíveis para o aparecimento de 
trombo e antes disso da formação de placas de 
ateroma. 
• Quando falamos sobre sistema cardiovascular é um 
sistema fechado, com características fisiológicas 
dentro de um padrão, com as pressões bem 
determinadas, resistência vascular periférica, 
viscosidade, tudo dentro de um padrão que não 
altera o estado de saúde. Sendo assim, qualquer 
alteração de pressão, alteração de fluxo, alteração 
de raio ou diâmetro do vaso e viscosidade, 
consequentemente você pode pensar em um 
evento cardiovascular. Ou se você tiver a ruptura de 
algum vaso dentro desse sistema considerando que 
tanto a grande quanto a pequena circulação é um 
ambiente estritamente fechado tendo como bomba 
propulsora o coração também ocorre um evento. 
 
• Luz do vaso é onde passa o sangue, em contato 
íntimo com esse sangue tem o endotélio, depois 
vem tecido muscular liso e em seguida tecido 
conjuntivo. 
• Túnica intima: formada por endotélio, lamina basal e 
lamina elástica interna 
 
 
 
Vasa vasorum-> nutrientes e oxigênio para os vasos 
PAPEL DO ENDOTÉLIO 
• Mantém integridade da parede vascular 
• Transporte passivo e ativo de substâncias 
• Super9cie não trombogênica e não aderente para 
plaquetas e leucócitos 
o Comprometido na aterosclerose 
• A lesão endotelial é o principal fator que 
desencadeia o processo de aterosclerose 
• A manutenção de eletrólitos entre células e sangue 
• Toda a diferença de tipos de fluxo sanguíneo – 
camada não trombogênica 
 
ATEROSCLEROSE 
 
• Quando temos a passagem de sangue temos a 
distribuição do fluxo de acordo com a forma do 
vaso, podendo ser um fluxo laminar ou turbulento, 
sendo que no turbulento tem uma propensão 
aumentada a ter alguma alteração 
ATEROGÊNESE 
 
• PROCESSO DE ATEROGÊNESE: O fator que inicia é 
a lesão endotelial -> a disfunção endotelial aumenta 
a permeabilidade do endotélio, onde se inclui 
lipoproteínas naquela região lesionada. 
• Quando ocorre uma lesão (diabete, tabagista, 
sobrepeso) onde se altera a viscosidade do sangue, 
começa a ter atrito e em região de turbilhonamento 
começa a ter lesão da parede- essa porosidade faz 
com que a molécula de lipoproteína seja inserida no 
endotélio (se inclui em células que compõe a túnica 
intima)- isso tem a ver com a permeabilidade e 
retenção no espaço subendotelial. 
• existe um processo celular bastante complexo para 
que essas moléculas de colesterol, principalmente 
o LDL (fração mais importante na formação da placa 
de ateroma), seja incluído no espaço subendotelial -
> LDL de baixa densidade fica circulando no sangue 
esperando pelo processo de degradação igual ao 
HDL, porém sua degradação não ocorre da mesma 
maneira- por ter a sua densidade aumentada vai 
para vai para o fígado para ser degradado 
o a fração de colesterol mais importante para 
sugerir fator de risco para aterosclerose é o 
LDL 
o Esse LDL quando está no espaço 
subendotelial é oxidado -> depois da 
oxidação expõe epítopo -> devido a essa 
exposição tem reação imunogênica que 
favorece a deposição das lipoproteínas por 
conta de perfil inflamatório que se 
autoalimenta que ocorre nessa regiao. 
Quanto mais LDL no sangue, maior chance 
de formar placa e maior chance de que 
essa placa se torne progressivamente 
aumentada 
o Portanto: Estando esta lesão de endotélio 
na presença de frações aumentadas de LDL 
ocorre a inserção deste LDL para o espaço 
subendotelial-> Ele vai ser oxidado, vai fazer 
com que haja uma reação imunogênica, de 
modo que esta reação retroalimenta 
positivamente o sistema. Ou seja, quanto 
mais LDL na circulação, maior a chance de 
formar a aterosclerose e maior a chance 
dessa aterosclerose progredir. 
• A partir da primeira década de vida já lesão inicial 
que vai levar o indivíduo a ter predisposição a 
aterosclerose - população jovem tem má 
alimentação, sedentarismo, exames laboratoriais 
cada vez piores/perfil de colesterol- na primeira 
década de vida é esperado que você tenha uma 
lesão inicial e a partir dessa lesão inicial se 
desenvolve estrias gordurosas- ao pensar no vaso 
sanguíneo como uma superfície lisa e íntegra na luz 
do vaso, essas lesões iniciais são assintomáticas e 
imperceptíveis. Ao passo que, conforme o estilo de 
vida se mantém, essa lesão pode começar a fazer 
as primeiras inclusões de lipoproteína na região que 
aumentou a sua permeabilidade-> a estria 
gordurosa é o primeiro passo para ter a progressão 
da doença- a aterosclerose não se forma do dia para 
a noite, demora anos e está grandemente 
relacionada com fatores comportamentais 
 
• Na terceira década de vida essas estrias gordurosas 
começam a evoluir para uma lesão intermediaria 
(conforme não muda o estilo de vida), a estria inclui 
mais LDL para a regiao- e a estria evolui para o 
ateroma, que já tem o acumulo de lipídio conhecido 
como centro ou núcleo lipídico no espaço 
subendotelial 
• Ao passo que esse ateroma evolui (porque o 
indivíduo segue com o estilo de vida e com o perfil 
lipídico), esta placa de ateroma evolui para um 
fibroateroma, com características que demonstram 
que a estrutura se tornou mais complexa, com 
inclusão de macrófagos, plaquetas, produção de 
colágenos pelo musculo liso da túnica médica, é o 
que se chama de capa fibrosa do fibroateroma. O 
mecanismo se retroalimenta em grandes escalas, 
podendo ter ume lesão complicada, ou seja, com a 
capacidade dessa capa fibrosa se romper- ao 
romper pode formar um trombo, que pode evoluir 
para um tromboembolismo ou que não 
necessariamente se desloca e obstrui o vaso-mural. 
A ruptura pode formar um pequena fissura na capa 
fibrosa, que libera debris celulares, que vão cair na 
corrente sanguínea e podem aglomerar-se e 
instituir-se em outras regiões de lesões. 
 
• Primeiro momento tem aumento de colesterol livre 
no sangue, principalmente na sua porção LDL-> tem 
aumento de LDL- quando ocorre lesão do endotélio, 
o LDL começa a ser incluído nas regiao de aumento 
de permeabilidade- tem inclusão de leucócitos que 
iniciam processo de formação de trombo-> o LDL 
vai ser oxidado e torna-se imunogênico devido a 
exposição de epítopos, com isso, tem adesão de 
monócitos que irão diferenciar em macrófagos. 
Essas macrófagos se tornam depois celulas 
espumosas que irão fazer a inclusão de LDL no 
núcleo/centro lipídico. Conforme essas celulas vao 
aglomerando no centro lipídico, ocorre migração de 
músculo liso para o centro, de modo que essa 
celula muscular quando migra, começa a produzir 
colágeno em torno do núcleo, de modo que essa 
inclusão é o que chamamos de capa fibrosa. Nesse 
momento já tem fibroateroma, com grandes 
chances de evoluir para lesão complicado. Esse 
acúmulo de lipoproteínas e a formaçãodo núcleo 
vai aumentar a distância entre a regiao endotelial e a 
túnica media. Além disso, existe a formação de 
novos vasos-angiogênese, porém não vai ser 
proporcional ao tamanho do núcleo lipídico. Esse 
núcleo afasta a túnica media do endotélio, de modo 
que pode iniciar um processo de necrose, podendo 
necrosar tanto a intima como a média. Pode até 
mesmo necrosar a adventícia -> este evento aqui é 
um evento que favorece a ruptura tanto da capa 
fibrosa, quanto das paredes mais externas do vaso -
> Para ter um processo de necrose precisa evoluir 
no tempo por aumento 
o * conforme esse núcleo lipídico, conforme 
as células espumosas vão aumentando o 
número, elas se aglomeram e formam um 
núcleo ou centro lipídico. Neste momento, 
você começa a ter o recrutamento dessa 
musculatura pra que elas consigam formar 
colágeno e formar capa fibrosa, para que 
você forme um envoltório sobre aquele 
núcleo lipídico. Basicamente a 
aterosclerose é uma gordura internalizada 
que migra para o espaço subendotelial, e 
essa migração é sustentada pela capa de 
músculo liso que produz colágeno, 
fibrinogênia, agentes plaquetários- é o 
recrutamento de células do músculo liso. 
 
• Os eventos ateroscleróticos têm predileção por 
algumas regiões do nosso corpo. Em primeiro lugar 
a aorta abdominal, depois as coronárias, terceiro 
local a poplítea e em quarto as carótidas -> são 
vasos que carreiam o sangue em alta pressão, mas 
o mais importante é que nessas regiões tem vasos 
que se bifurcam grandemente, com isso, o fluxo 
passa de laminar para turbulento. É uma regiao de 
intensa bifurcação- isso é fisiológico. Porém em um 
indivíduo sedentário, indivíduo obeso, indivíduo 
fumante, diabético isso tudo gera sobrecarga. Ou 
por exemplo um hipertenso há 30 anos só pelo fato 
de ser já favorece as lesões. 
FATORES DE RISCO ATEROSCLEROSE 
NÃO MODIFICÁVEIS OU CONSTITUCIONAIS 
• 1. origem genética (poligênica): histórico familiar 
de aterosclerose- existem doenças genéticas raras 
que acometem crianças (por isso não desconsiderar 
em crianças) 
• 2. Idade - lesão progressiva 
o A aterosclerose é o principal fator de risco 
para desenvolver problemas 
cardiovasculares 
o taxas de infarto 5x maiores entre 40-60 anos 
o *lembrando que o fator 
comportamental/alimentar se relaciona 
muito também 
• 3. Gênero 
o o gênero é determinante se você comparar 
homens e mulheres pré-menopausa, então 
em mulheres pré-menopausa o índice de 
aterosclerose é diminuído quando 
comparado a homens, no pós-menopausa 
existe alguns fatores que ainda não estão 
completamente elucidados, porém existe 
uma serie de estudos que questiona o 
estrógeno como fator protetivo 
o Estrógeno atua como fator protetivo (tem 
dúvidas sobre isso) Estimula o endotélio 
liberar óxido nítrico e prostaciclina 
(vasodilatadores e anticoagulantes) 
MODIFICÁVEIS 
• 1. Dislipidemia 
o hipercolesterolemia - fator de risco na 
ausência de outros 
• 2. Hipertensão 
o aumento de 60% do risco de doença 
cardíaca isquêmica 
• 3. Diabetes: 
o vasculopatias diabéticas 
• 4. Obesidade 
• 5. Síndrome metabólica 
• 6. Álcool 
• 7. Agentes Infecciosos??? (não há comprovação 
científica suficiente) 
• 8. Tabagismo: aumenta perfil inflamatório 
o uso prolongado de um maço ou mais/dia - 
dobro de morte 
ESTRUTURA BÁSICA DA PLACA DE ATEROMA: 
* placa de ateroma seria o segundo evento depois da 
estria gordurosa 
 
• só a partir da placa de ateroma pra diante então a 
gente tem a capa fibrosa 
o capa fibrosa: tem células musculares, 
células espumosas (que são originarias da 
internalização do LDL pelo macrófago), tem 
linfócito, tem colágeno, tem elastina e tem 
neovascularização 
o centro necrótico: equivalente ao centro 
lipídico-> tem debris/resto celular, cristais 
de colesterol, tem também células 
espumosas e calcificação- então dada a 
progressão dessa aterosclerose pode ter no 
centro lipídico a formação de calcificação 
o camada média da artéria: na placa de 
ateroma, você tem essa túnica 
relativamente bem preservada, mas ao 
passo que você recruta, musculatura lisa 
pra ela formar a cápsula fibrosa esta região 
vai se tornando menos densa e ela também 
vai sofrer com o processo de necrose 
(porque o aumento desse centro lipídico 
diminui a vascularização)- portanto: neste 
meio você pode ter um centro necrótico que 
evolui pra média e pode evoluir pra 
adventícia 
• Ao passo que recruta musculatura lisa para formar a 
capa fibrosa, a regiao vai tornando-se menos densa 
 
* duas formações de aterosclerose- a média é 
caracterizada nessa região mais avermelhada- o 
tamanho do centro lipídico é o tamanho que você tem 
uma alteração significante da luz do vaso 
2 POSSIBILIDADES DE PLACA DE ATEROMA: 
• PLACA VULNERÁVEL OU INSTÁVEL: camada 
fibrosa menos densa, o centro lipídico é maior- tem 
maior capacidade de ruptura- esse centro lipídico 
aumentado aumenta a área de isquemia, necrose e 
chance de ruptura 
• PLACA ESTÁVEL: capa fibrosa é mais espessa, é 
estável- a camada que recobre o centro lipídico é 
mais espessa, mais enriquecida, por que tem a 
produção de colágeno e estabiliza o núcleo (diminui 
a chance de ele romper) 
o então dizer que uma placa é vulnerável ou 
instável e a outra placa é estável se refere a 
capacidade de fissura ou de ruptura desta 
placa para formação de trombo em 
evolução de tromboembolismo 
 
• O que determina estabilidade é a constituição da 
capa fibrosa e presença de vasos- quanto menos 
vasos, mais chance de romper maior chance de 
necrosar- quanto menos capa fibrosa, mais fina e 
maior chance- tem que ver não apenas o tamanho 
da capa- em resumo: o a diferença entre a placa 
vulnerável ou instável e a placa estável é justamente 
a capacidade morfológica desta placa de romper ou 
não, e dada a quantidade de vasos e ou a espessura 
da capa fibrosa, sendo que quanto menos vaso, 
quanto menos capa fibrosa, maior a chance de 
romper 
 
TIPOS DE ATEROMA 
• B: estrias lipídicas-> pode ter inclusão de 
lipoproteínas que criam as estrias gordurosas 
• C: placa ateromatosa-> continua tendo a inclusão 
de lipoproteína e o centro lipídico aumenta, então 
você já vê a placa e ela já é capaz de ocluir em 
alguma porcentagem esse vaso 
• D: placa ateromatosa ulcerada-> pode ter vaso que 
se rompe 
• E: placa hemorrágica 
• F: ateroma com trombo 
 
ATEROMA COM TROMBO 
 
 
*estria gordurosa: essas micro lesões da parede do 
vaso são as estrias gordurosas- quando fixa consegue 
enxergar o conteúdo de lipídio um pouco mais evidente - 
é a fase inicial. Na microscopia: pequenas inclusões de 
lipídio 
 
* placa de ateroma propriamente dita- existe uma 
diferença não só de tamanho como de inclusão de 
lipídios nessas regiões 
 
• *microscopicame se observa células sanguíneas, 
a túnica médica o centro lipídico 
 
*adventícia com má formação por conta de processo de 
isquemia- média diminuída também- tem inclusão de 
moléculas de colesterol ao passo que essas moléculas 
formam cristais associados ao fibrinogênio. 
 
*trombo transmural que ajudou a ocluir toda esta 
porção do vaso. 
CONSEQUÊNCIAS ATEROSCLEROSE: 
• A aterosclerose pode gerar complicações, seja 
na fase pré-clínica ou na clínica- a fase pré-
clínica na maioria das vezes, ela acaba sendo 
assintomática. então a descoberta, por 
exemplo, de uma placa de ateroma acaba 
sendo ao acaso 
• A fase pré-clínica envolve alterações que 
incluem a maquinaria de formação dessa 
placa, mas você não consegue observar. 
Normalmente, o que chega é a fase clínica, 
numa condição que já é assintomática e 
muitas das vezes vai existir um tratamento 
preventivo ou um tratamento um pouco mais 
invasivo pra você recuperar aquela região do 
vaso, sendo que sua integridade é importante. 
então, de fato, quando o paciente chega, ele já 
tá com uma idade mais ou menos avançada. E 
essa progressão ela é complicada porque não 
tem como mensurar. 
 
• pode ocasionar os infartos agudos do miocárdio, 
pode ter necrose periférica dadoque isso acontece 
em qualquer vaso do nosso corpo, primordialmente 
aonde ocorrem as bifurcações e evoluir também 
para aneurisma. 
 
ATEROSCLEROSE X ARTERIOSCLEROSE 
 
*Aterosclerose é a formação dessas placas que evoluem 
para fibra ou ateromas ao longo das décadas de vida do 
indivíduo. Então tem formação de capa, formação de 
núcleo lipídio, capacidade de ruptura. E isso acontece 
nas artérias de grande e médio calibre. 
ARTERIOSCLEROSE: 
• tem o acometimento de artérias de pequeno calibre 
e arteríolas- tem espessamento de parede, por 
aglomeração de proteína ou hiperplasia celular ( 
não existe deposição de lipídio) 
• HAS e genética como fator de risco 
• Esclerose média de Monckeberg (esclerose 
calcificante medial) 
o Calcificação da parede arterial- Então você 
tem uma parede que está sendo espessada 
por fatores X,proteínas ou hiperplasia, e 
pode haver a deposição de cálcio. Essa 
deposição se dá principalmente na lâmina 
elástica, então você tem o aumento da 
espessura e o enrijecimento - tem aumento 
da suscetibilidade de ruptura- Quando você 
perde a elasticidade, você tem um vaso que 
não suporta mais as grandes pressões. 
o Deposição de cálcio na lâmina elástica 
interna 
▪ Sem alteração do calibre = sem 
manifestação clínica 
 
ARTERIOESCLEROSE HIALINA: 
• de maneira primária, essa arteriosclerose pode ser 
do tipo hialina, porque tem deposição de proteína. 
Quando você tem HAS, você tem lesão endotelial, 
só que essa lesão endotelial vai proporcionar o 
extravasamento de proteínas. Este extravasamento 
vai fazer com que essas proteínas se depositem na 
região do endotélio mais próxima à luz do vaso. E 
esse espessamento vai fazer com que diminua a luz, 
ou lúmen- tem uma arteríola íntegra, então ainda 
enxerga a luz do vaso com calibre bem determinado, 
ao passo que nos vasos adjacentes ocorreu uma 
lesão desse epitélio com extravasamento de 
proteína. Ele se acumula na luz do vaso, enxerga o 
espessamento histológico dessa parede e 
consequentemente a diminuição da luz. 
• PA elevada 
• Extravasamento de proteínas plasmáticas pelo 
endotélio 
• Espessamento homogêneo e róseo das paredes das 
arteríolas 
 
ARTERIOESCLEROSE HIPERPLÁSIA 
• Segunda condição é a arteriosclerose hiperplásica. 
Quando tem a hiperplásica, tem a hiperplasia das 
células. Você também tem pressão arterial elevada, 
só que que essa pressão ela se dá na forma grave. 
Na forma grave, você estimula a lesão e reparo 
dessas células, de modo que tem o aumento do 
tamanho e depois o aumento do número dessas 
células, que é o que categoriza a hiperplasia. Essas 
células que estão aumentando de número, elas vão 
se depositando e fazendo camadas ao redor do 
vaso. E aí o que você enxerga na histologia é como 
se fosse alguma coisa parecida a uma casca de 
cebola. É a deposição de células que aumentaram 
em relação ao seu número. 
• PA elevada (HAS grave) 
• Espessamento para aumentar RVP 
• Laminar e concêntrico = “casca de cebola” 
• CML com membrana basal espessada e 
reduplicada 
 
*enxerga espessamento do vaso como um todo- na 
primeira é hialina e na segunda hiperplásica. 
Seja por proteína, seja por aumento de célula, você 
espessa o vaso, consequentemente você diminui a 
sua luz. 
 
 
RELATO DE CASO EM CRIANÇA