COMPLICAÇÕES DO DIABETES - Resumo

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Medicina - 4º semestre - Bruna Siqueira de Arruda
CO��L���ÇÕES DO DI����ES ME���T��
Visão ge���
O pâncreas é uma glândula com funções exócrinas e endócrinas, sendo a maior parte
composta por tecido exócrino. A parte endócrina é caracterizada pelas ilhotas pancreáticas,
que secretam principalmente insulina (células β) e glucagon (células α). A insulina e o
glucagon são hormônios que regulam a concentração de glicose na circulação sanguínea
(glicemia), possuindo efeitos contrários.
Para que a glicose seja internalizada na célula são necessários transportadores, como os
GLUTs. O GLUT-4, presente em tecido muscular esquelético e tecido adiposo, possui uma
particularidade: está presente em vesículas no meio intracelular e a sua inserção na
membrana plasmática é dependente de insulina. Assim, quadros de deficiência ou
resistência insulínica afetam esse processo. As células que expressam GLUTs 1, 2, 3 e 5 não
dependem do hormônio para se apresentarem na membrana; sendo assim, em situação
hiperglicêmica, o meio intra e extracelular apresentam alta concentração de glicose.
Obs.:
GLUT 1⇒ hemácias e células endoteliais, músculo esquelético e tecido adiposo
GLUT 2⇒ células β-pancreáticas, fígado, intestino e rins
GLUT 3⇒ neurônios
GLUT 5⇒ espermatozóides e intestino delgado
DIABETES MELLITUS
A diabetes mellitus (DM) engloba um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que
compartilham a HIPERGLICEMIA persistente e sustentada como característica comum,
originada de defeitos na secreção ou ação da insulina sobre as células.
A deficiência e a resistência insulínica geram um estado de baixa concentração de glicose
em meio intracelular de células que apresentam GLUT 4, reduzindo a capacidade celular
energética. Assim, para que a célula continue viva, outras vias energéticas são ativadas como
lipólise e catabolismo proteico, caracterizando a gliconeogênese → favorecimento da
hiperglicemia.
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A metabolização dos ácidos graxos formam corpos cetônicos, que são eliminados pela urina
quando produzidos em grande quantidade, favorecendo o desenvolvimento de acidose
metabólica.
TRÍADE CLÍNICA DO DIABETES
● Polifagia⇒ O estado hiperglicêmico induz lipólise e proteólise, resultando em perda de
peso e no aumento da fome = polifagia)
● Poliúria ⇒ Aumento da diurese na tentativa de compensação osmótica, pelo excesso
de glicose
● Polidipsia⇒ Aumento da sede pelo desequilíbrio osmótico
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Estado de hiperglicemia associa-se à 8 consequências⇒ OCTETO DE DeFRONZO
Obs.: A disfunção de neurotransmissores é resultado do aumento da metabolização da glicose por
neurônios, que possuem GLUT1 p/ internalização da glicose, sendo esses não dependentes de insulina.
As complicações do diabetes são decorrentes da HIPERGLICEMIA persistente, resultado da
longa duração da DM, principalmente em pacientes que não controlam adequadamente a
doença. O ambiente hiperglicêmico atinge igualmente todas as células.
A frequência, a gravidade e o progresso das complicações se relacionam ao grau de
hiperglicemia ao longo do tempo.
Com���c�ções me���óli��� ag���� do di����es
São consequências da hiperglicemia em curto período de tempo.
Cet���i��s� di��éti��
Complicação grave do que acomete principalmente portadores de DM1 com a doença em
descontrole (também pode acontecer em casos de DM2, porém é raro). O fator mais comum
para o desenvolvimento da cetoacidose diabética é a não administração de insulina (falta
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absoluta ou insuficiente), além de outros como: fatores estressantes, traumas, infecções
recorrentes, determinadas drogas.
Obs.: A liberação de catecolaminas se associa a muitos fatores (pode ser causada por realização de
exercício físico intenso em período pré-prandial, processos infecciosos, traumas), bloqueando
qualquer ação residual de insulina e induzindo a secreção de glucagon ⇒ ↓ utilização periférica de
glicose e ↑ gliconeogênese, favorecendo e agravando a hiperglicemia
Observa-se um estado de hiperglicemia, no qual o meio interno das células dependentes
de insulina para internalização de glicose se encontram em estado de baixa
concentração glicêmica. Vias de metabolização energética independentes da glicose como
a lipólise e a proteólise são ativadas. O ácido graxo circulante chega ao fígado, onde é
metabolizado pelo ciclo da β-oxidação, gerando corpos cetônicos em excesso (a formação se
dá em um ritmo que excede a capacidade de utilização pelos tecidos como fonte energética). Esse
excesso altera o equilíbrio ácido-base, caracterizando uma acidose. Parte dos corpos
cetônicos são eliminados pela urina. Manifestação de CETONEMIA e CETONÚRIA.
A desidratação que pode acontecer no diabético favorece o acúmulo de corpos cetônicos
pela dificuldade de eliminação pela urina.
Resumo:
Insuficiência insulínica e ↑ de hormônios contrarregulatórios ⇒ ↓ utilização de glicose na
periferia e ↑ gliconeogênese⇒ piora hiperglicemia⇒ gera desidratação e diurese osmótica
Uso de ácidos graxos como fonte energética⇒ formação de corpos cetônicos em excesso⇒
cetonemia e cetonúria
Manifestações Clínicas
○ Fadiga: Incursões respiratórias profundas, caracterizando a Respiração de Kussmaul,
como tentativa de compensar a acidose metabólica pelo componente respiratório.
○ Náuseas e Vômitos: Atonia e estase gástrica; respostas neurológicas a acidemia e
maior concentração de cetonas.
○ Dor Abdominal: A desidratação pode levar a dificuldade de movimentos TGI, causando
dor.
○ Hálito e Respiração Cetônicos: A cetona é uma molécula volátil, sendo eliminada pelo
hálito e pela respiração.
○ Coma: A persistência do excesso de corpos cetônicos afeta o tecido neurológico,
configurando um estado de coma.
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Sín��om� Hip����móti�� e Hip����mo��� (S�� o� H��)
Complicação mais frequente em pacientes portadores de DM2, sendo sua frequência baixa
em casos de DM1. A síndrome decorre da desidratação grave, ocasionada por diurese
osmótica sustentada, sendo a ingesta hídrica insuficiente, que não compensa a perda
urinária resultante da hiperglicemia crônica.
Esse quadro é característico de pacientes diabéticos mais velhos, muitas vezes debilitados
por AVEs ou condições que o torne incapaz de manter normal a ingestão de água. A
ausência de manifestações clínicas alarmantes como na cetoacidose diabética retarda a
busca por cuidados médicos, podendo chegar a uma desidratação bastante grave, com
comprometimento de estado mental. Apresenta alta taxa de mortalidade.
Os níveis de glicose são extremamente elevados, caracterizando uma hiperglicemia mais
grave do que em casos de cetoacidose diabética, dentro da faixa de 600 a 1200 mg/dL..
Hip����ce���
Mesmo que pareça contraditório, a hipoglicemia é a manifestação aguda mais comum de
qualquer tipo de diabetes. Pacientes que aderem a insulinoterapia ou tratamento com
medicamentos que estimulam a secreção de insulina podem apresentar a hipoglicemia,
geralmente como resultado de perda de uma refeição, do esforço físico excessivo, da
administração excessiva de insulina ou durante período de determinação de dose para
agentes antidiabéticos. A reversão do quadro hipoglicêmico acontece através de ingestão
oral ou IV de glicose, prevenindo danos neurológicos
Manifestações Clínicas
○ Tonturas, confusões
○ Sudorese
○ Palpitações e taquicardia
○ Se a hipoglicemia for persistente⇒ perda de consciência
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Com���c�ções c�ôni��� do di����es
As complicações crônicas da diabetes são consequências da hiperglicemia persistente,
responsável pela “glicotoxicidade”. Podem ser divididas em Doença Macrovascular
Diabética, caracterizada por danos em artérias musculares de grande e médio porte, e em
Doença Microvascular Diabética, caracterizada por danos em pequenos vasos.
Doenças Macrovasculares ⇒ ateroscleroseacelerada, IAM, AVC, isquemia de extremidades
inferiores.
Doenças Microvasculares⇒ retinopatias, nefropatias e neuropatias
A patogênese envolve a formação de precursores prejudiciais que contribuem para danos
nos órgãos-alvo, resultado do aumento do fluxo da glicose através das vias metabólicas
intracelulares. Os mecanismos fisiopatológicos são:
Formação de Produtos de Finais de Glicação Avançada (AGEs)
O estado hiperglicêmico origina produtos finais de glicação avançada (AGEs) em
excesso, resultado de reações não enzimáticas entre precursores derivados da glicose e
proteínas intra e extracelulares. Os AGEs são capazes de ativar receptores específicos
(RAGEs), expressos no endotélio, em células inflamatórias (células T e macrófagos) e em
musculatura lisa vascular. Os efeitos dos AGEs no compartimento vascular são:
○ Liberação de citocinas e TGF-β, favorecendo processo inflamatório e espessamento
do endotélio vascular ⇒ espessamento de membrana basal e deposição excessiva de
fator de crescimento endotelial (vaso se torna mais rígido, aumentando a suscetibilidade de
formação de placas ateromatosas).
○ Geração de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs) em células endoteliais.
○ Aumento da atividade pró-coagulante e células endoteliais e macrófagos.
○ Aumento da proliferação de células musculares lisas vasculares e síntese de matriz
extracelular.
Os AGEs, além dos efeitos gerados pela ligação com o receptor RAGE, interagem com
proteínas da MEC, desenvolvendo transformação hialina (deposição proteica extracelular).
Os rins são os principais afetados, atingindo arteríolas eferentes e causando,
consequentemente, dano glomerular (ocorrência de albuminúria).
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A molécula de glicose, quando está emmuito tempo na circulação sanguínea, sofre glicação
avançada, podendo afetar quaisquer moléculas. Na hemácia, a estrutura é alterada de forma
irreversível ⇒ dosagem de hemoglobina glicada, descrita como uma reação não
enzimática entre a glicose e alguma parte da hemoglobina.
https://doi.org/10.1590/S0004-27302008000600005
Ativação intracelular de vias de metabolização alternativa da glicose
Ativação da VIA DE POLIÓIS
Em tecidos que não requerem insulina para transporte de glicose (que não possuem GLUT4),
o estado de hiperglicemia sustentada em meio extracelular resulta no aumento da
concentração de glicose no meio intracelular. O excesso de glicose é metabolizado,
formando sorbitol e, eventualmente, frutose. Essas reações demandam uso de NADPH, que
também é necessário na regeneração da glutationa reduzida (GSH), importante mecanismo
antioxidante da célula. A depleção progressiva de NADPH intracelular compromete o
mecanismo antioxidante da GSH, gerando um ESTRESSE OXIDATIVO⇒ dano celular
Ativação da VIA DA HEXOSAMINA
Formação de proteoglicanos em excesso, resultado do aumento intracelular de
frutose-6-fosfato (substrato para glicosilação de proteínas). A consequência é a expressão
anormal de TGF-β, agravando o dano.
Essas alterações vasculares produzem o espessamento da membrana basal, que afeta
capilares e arteríolas, principalmente de RETINA e GLOMÉRULOS RENAIS.
Nef����ti� Di�béti��
As lesões glomerulares podem se apresentar de 3 maneiras:
1. O espessamento generalizado da membrana basal da arteríola eferente renal e o
processo de transformação hialina resultam em ARTERIOLOSCLEROSE HIALINA
(deposição extracelular de proteínas), afetando o fluxo sanguíneo glomerular de saída ⇒
resulta em ↑ pressão e dilatação arteriolar e a consequente elevação da taxa de
filtração.
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https://doi.org/10.1590/S0004-27302008000600005
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B - membrana basal
L - luz capilar
U - espaço urinário
2. O aumento excessivo e difuso da matriz mesangial é induzido pela compressão das
células mesangiais pelo aumento da pressão (a alteração no fluxo sanguíneo glomerular de
saída resulta no aumento da pressão dos vasos glomerulares). Com a progressão da doença
pode apresentar configurações nodulares.
3. Formação de nódulos ovóides ou esféricos, caracterizando a glomeruloesclerose
nodular (ou lesão Kimmelstiel-Wilson)
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As manifestações clínicas envolvem, inicialmente, microalbuminúria, além de redução da
taxa de filtração glomerular. 80% dos pacientes DM1 progridem para insuficiência renal
progressiva. Já em pacientes DM2 a taxa de é 20 a 40%.
Ret����at��, Cat����a e Gla����a
RETINOPATIA DIABÉTICA: a lesão fundamental é atribuída à superexpressão de VEGF
induzida por hipóxia (pelo espessamento das membranas basais). Presença de pontos de
infarto (pontos de “algodão”) e aumento na quantidade de pequenos vasos sanguíneos.
Estímulo de fatores de crescimento, promovendo o espessamento de vasos,
angiogênese e neovascularização.
As lesões se desenvolvem em 2 fases. São elas:
1. Fase Pré-Proliferativa⇒ apresenta os seguintes eventos:
○ Espessamento da membrana basal de capilares oculares;
○ Redução do número de pericitos e a consequente perda de mobilidade capilar, ou
seja, de capacidade de autorregulação dos capilares;
○ Formação de microaneurismas por proliferação de endotélio vascular pela perda
de pericitos;
○ Hemorragias superficiais ou profundas
○ Microtromboses
○ Veias em rosário
○ Edema retiniano
○ Pontos de infartos na retina (pontos de “algodão”)
○ Proliferação endotelial e angiogênese
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2. Fase Proliferativa⇒ apresenta os seguintes eventos:
○ Vasos novos se associam, inicialmente, à proliferação de tecido fibroglial
(acentuação com o passar do tempo).
○ Estágios avançados→ densa rede de tecido fibroso aderida à retina
○ Desenvolvimento de membrana neovascular localizada superficialmente à íris e a
posterior contração dessa membrana → CATARATA (opacificação adquirida da
lente).
Ne�r��a��� Di�béti��
Caracteriza-se pela diminuição da percepção de vibrações, dor e temperatura.
Polineuropatia simétrica distal sensitivo-motora dos membros inferiores (padrão-meia),
podendo acometer membros superiores (padrão-luvas). Pode apresentar alterações em
SNA como hipotensão arterial ortostática, gastroparesia, disfunção erétil e esvaziamento
incompleto da bexiga (predisposição à infecção urinária).
Acometimento de 80% dos pacientes commais de 15 anos de doença.
Res���t�� f�e�t� à in���ções
As alterações no endotélio dificultam a migração transendotelial de leucócitos,
dificultando o combate às infecções e a cicatrização. O trânsito de neutrófilos é basicamente
impedido, tornando o paciente mais suscetível a infecções. Além disso, a produção de
citocinas por macrófagos também é afetada.
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