Sistema cardiovascular

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Noções de anatomia e fisiologia
Localização: 
· O coração está localizado no mediastino médio, repousa sobre o diafragma e é coberto pelo saco pericárdico;
· Saco pericárdico: membrana composta por duas lâminas - o pericárdio visceral e o pericárdio parietal, que contém de 10 a 20 mL de líquido entre os seus folhetos de modo a diminuir o atrito do entre eles.
Lembrando: 
· O coração cresce desde o nascimento até o final da adolescência e o início da idade adulta; 
· A conformação do coração se altera de acordo com a fase da respiração, por exemplo, na inspiração profunda o coração fica mais verticalizado e na expiração forçada, mais horizontalizado; 
· O coração varia de posicionamento conforme o biotipo, apresentando uma conformação mais verticalizada nos indivíduos longilíneos e mais horizontalizada nos indivíduos brevilíneos.
Aparelhos valvares:
· No lado esquerdo do coração separando o átrio do ventrículo, temos a valva mitral, e no lado direito temos a valva tricúspide;
· Partindo do ventrículo direito temos a valva pulmonar e partindo do ventrículo esquerdo, a valva da aorta.
Irrigação: 
· Artéria coronária direita: irriga principalmente o ventrículo direito e a parede inferior do coração esquerdo, na maioria das vezes é a nossa artéria dominante (em cerca de 70% das pessoas).
· Chamamos de dominante artéria que ultrapassa a crux cordis, na região posterior do coração, e emite os ramos finais (o ramo descendente posterior e o ramo ventricular posterior);
· Artéria coronária esquerda: se divide na artéria descendente anterior que irriga a porção anterior do ventrículo esquerdo, e na artéria circunflexa que caminha pelo sulco atrioventricular irrigando principalmente a parede lateral do coração.
Inervação: 
· Lembrar que o coração é um órgão muito influenciado pelo sistema nervoso simpático e parassimpático;
· Nervo vago.
Sistema de condução do coração: 
· O nó sinusal (no teto do átrio direito) dispara estímulos e potenciais de ação de maneira automática e espontânea no sentido do tecido de condução;
· Do nó sinusal esses estímulos são conduzidos pelos feixes internodais até o nó atrioventricular, onde sofrem um atraso e seguem em direção ao feixe de His e seus ramos;
· Os estímulos atingem a fibra miocárdica através da rede de Purkinje.
Propriedades fundamentais do coração:
· Automatismo ou automaticidade: capacidade que o nó sinusal tem de gerar estímulos espontaneamente para a formação de potenciais de ação;
· Batmotropismo ou excitabilidade: capacidade de transformar o estímulo advindo do nó sinusal em potencial de ação;
· Dromotropismo ou condutibilidade: capacidade de conduzir o estímulo gerado no nó sinusal, o distribuindo para todas as fibras musculares cardíacas;
· Inotropismo ou contratilidade: capacidade de transformar o estímulo elétrico em atividade mecânica.
Ciclo cardíaco:
· Divisão simplificada em sístole e diástole, sendo que, entende-se por sístole o período no qual o coração se encontra em contração, e diástole o período no qual o coração se encontra em relaxamento;
· Etapas do ciclo cardíaco:
1. Abertura das valvas atrioventriculares;
2. Enchimento ventricular rápido: pela grande diferença de pressão entre átrio e ventrículo;
3. Enchimento ventricular lento: ocorre até que as pressões no átrio e no ventrículo igualem;
4. Contração atrial: finaliza o enchimento ventricular;
5. Fechamento das valvas atrioventriculares;
6. Contração isovolumétrica: ocorre de modo que a pressão nos ventrículos supere a pressão na valva aórtica e na valva pulmonar;
7. Abertura das valvas semilunares;
8. Ejeção ventricular rápida;
9. Ejeção ventricular lenta;
10. Fechamento das valvas semilunares;
11. Dilatação isovolumétrica: com as valvas fechadas os ventrículos cardíacos dilatam até que a pressão no ventrículos seja menor do que a do que a pressão nos átrios, o que permite a abertura das valvas atrioventriculares. 
· Gráfico do ciclo cardíaco (lado esquerdo):
Secreção hormonal do coração:
· Fator atrial natriurético (FAN): aumento do volume sanguíneo no átrio; estiramento da parede atrial; secreção do FAN - natriurético; aumenta a secreção de sódio; inibe aldosterona e renina; manutenção de volume sanguíneo adequado.
Distribuição do sangue pelo organismo:
Exame clínico: anamnese, sintomas e sinais
Anamnese:
· Idade: crianças e jovens - anomalias congênitas e moléstias reumáticas (secundárias a infecções por Streptococcus pyogenes); 20 a 50 anos - Chagas e HAS; acima dos 50 anos - DAC (angina/IAM);
· Sexo: mulheres - estenose e prolapso de valva mitral; homens - aterosclerose coronária (a partir de 45 anos);
· Raça: negros: anemia falciforme, HAS em idades precoces e mais grave;
· Naturalidade e residência: Chagas (principalmente norte de Minas e região nordeste);
· Antecedentes pessoais: infecção estreptocócica - valvulopatia reumática; dieta hiperlipídica - aterosclerose; lesão renal - HAS; ansiedade/depressão - emocional;
· Antecedentes familiares: HAS e cardiopatia isquêmica (principalmente em parentes de primeiro grau);
· Hábitos de vida: tabagismo, alcoolismo, sedentarismo - HAS, aterosclerose; 
· Condições socioeconômicas e culturais: doença reumática - má alimentação e não tratamento; condição de moradia - endemia de Chagas. 
DOR TORÁCICA:
· 7 dimensões:
1. Localização; 
2. Caráter ou qualidade;
3. Intensidade;
4. Duração;
5. Irradiação;
6. Fatores desencadeantes ou agravantes/fatores atenuantes (na dor de origem cardíaca é importante perguntar se a dor vem após esforço ou estresse emocional; se a dor alivia com repouso ou após medicação); 
7. Sintomas associados;
· Diagnósticos diferenciais:
· Dor isquêmica: 
· Ocorre na presença de uma obstrução parcial de artéria coronária levando a isquemia do miocárdio; 
· Dor torácica súbita; 
· Localização: retroesternal ou precordial; 
· Diagnósticos diferenciais nessa localização: transtornos emocionais, doenças osteoarticulares;
· Irradiação: ouvidos, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores (principalmente para membro superior esquerdo), ombro, região epigástrica e região interescapulovertebral;
· Caráter: aperto, opressão, sufocação (constritiva); 
· Paciente com fator de risco que apresenta dor acima do umbigo: assumir que se trata de uma dor de origem coronariana até que se prove o contrário; 
· Duração: angina estável - 3 a 10 minutos (geralmente desencadeada por esforço físico, quadro crônico); angina instável - 20 minutos; IAM - mais que 20 minutos (lembrando que a confirmação do diagnóstico de infarto deve ser documentada por aumento de enzimas cardíacas no sangue, que sinaliza a morte de fibras miocárdicas);
· Intensidade: moderada e intensa;
· Fatores agravantes: atividade física, estresse, frio, refeição copiosa;
· Fatores atenuantes: repouso, uso de nitrato;
· Manifestações concomitantes: náuseas, vômito, sudorese.
· Dor pericárdica:
· Localização: retroesternal, borda esternal esquerda;
· Irradiação: pescoço, costas, ombro (região do trapézio);
· Caráter: aperto, opressão, sufocação (constritiva); 
· Duração: continua por várias horas;
· Fator atenuante: posição genupeitoral, ou quando o paciente flexiona o tronco abraçando o joelho;
· Fatores agravantes: respiração, decúbito dorsal, deglutição. 
· Dor aórtica (dissecção de aorta):
· Rotura da camada íntima da aorta com uma delaminação; 
· Localização: retroesternal de início súbito;
· Irradiação: pescoço, região interescapular e ombros;
· Caráter: lancinante (“facada”);
· Intensidade: início súbito, muito intensa, com inquietude;
· Duração: contínua;
· Dor psicogênica: 
· Diagnóstico de exclusão;
· Localização: é uma dor mais localizada, na ponta do coração;
· Caráter: surda;
· Duração: horas ou semanas e acentua com estresse;
· Pode acompanhar de hipersensibilidade no precórdio;
· Sintomas associados: palpitações, dispneia suspirosa, parestesias, astenia;
· Antecedentes pessoais: transtornos ansiosos ou depressivos.
PALPITAÇÕES:
· Percepção incômoda dos batimentos cardíacos;
· “Falhas”, “arrancos”, “socos”, “paradas”,“tremor no peito”;
· Caracterizar a frequência, o ritmo (ritmo desordenado; ou ritmo parecido com o normal, mas acelerado), o modo de início e término (súbito ou insidioso), e o horário de aparecimento;
· Nem toda palpitação tem origem cardíaca:
DISPNEIA:
· Sensação consciente e desagradável do ato de respirar;
· Alguns pacientes confundem dispneia com fadiga; assim, na presença de uma queixa de cansaço é importante tentar diferenciar a dispneia e a fadiga; 
· Caracterização da dispneia: 
· Tempo: há quanto tempo iniciou, duração, aguda ou crônica; ex.: uma dispneia súbita, de início recente, nos faz pensar em diagnósticos agudos, como o TEP; já uma dispneia de origem progressiva, evoluindo em três a quatro meses, nos faz pensar em cardiopatias crônicas que estão evoluindo com dispneia ao longo dos meses;
· Fatores desencadeantes: a dispneia tem início em repouso ou na presença de esforços; outras situações desencadeantes;
· Dispneia de esforço: caracterizar quanto a quantidade de esforço - pequenos, médios e grandes;
· Dispneia de decúbito: ortopnéia, aparece tão logo o paciente se deita; o paciente não tolera o decúbito;
· Dispneia paroxística noturna: paciente desperta do sono com intensa dispnéia, com sufocação, tosse seca e opressão torácica; ocorre pelo aumento da congestão pulmonar durante a noite nos pacientes com insuficiência cardíaca, por exemplo. 
· Dispneia periódica ou Cheyne-Stokes: surge em enfermidades cardiovasculares como IC grave, e em enfermidades neurológicas (HIC, AVE, hemorragia cerebral);
· Causas de dispneia:
· Classificação da dispneia:
TOSSE E EXPECTORAÇÃO:
· São sintomas mais frequentes nos acometimentos pulmonares, mas que podem ocorrer nas cardiopatias;
· Insuficiência ventricular esquerda: tosse seca (pode haver expectoração) e noturna (congestão); quase sempre associada a dispneia;
· Edema agudo de pulmão: tosse com expectoração rósea e espumosa;
· Aneurisma de aorta, pericardite, dilatação do átrio esquerdo: compressão brônquica, compressão do nervo vago ou do ramo recorrente. 
SIBILOS, CHIEIRA OU CHIADO:
· Som musical, agudo, principalmente expiratório; traduz a passagem de ar por vias aéreas estreitadas;
· Diferenciação da asma brônquica e da asma cardíaca (ocorre por congestão pulmonar): 
HEMOPTISE:
· Expectoração ou eliminação de mais de 2 mL de sangue pelas vias aéreas procedente da traqueia, brônquios ou pulmões;
· Insuficiência ventricular esquerda: edema agudo de pulmão; 
· Pista (hemoptise cardiogênica): hemoptise acompanhada de expectoração espumosa e rósea.
SÍNCOPE E LIPOTÍMIA (DESMAIO):
· Síncope ou desmaio: perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural;
· Lipotímia ou pré-síncope: perda súbita parcial da consciência (“quase desmaio”);
· Causas: cardíacas (arritmias, doenças coronarianas) ou extra cardíacas (doenças neurológicas, reflexos exacerbados);
· Síncope (mais ligada a causas cardiovasculares) ou convulsão (mais ligada a causas neurológicas):
· Principais causas de síncope:
CIANOSE:
· Coloração azulada de pele e mucosas, geralmente de extremidades;
· Pode ser consequência de doenças cardiovasculares ou pulmonares. 
· Do ponto de vista da cardiologia, a cianose vai ser mais comum nos casos de cardiopatia congênita;
· A cianose no contexto da emergência é indicativa de gravidade.
EDEMA:
· Resultado do aumento do líquido intersticial;
· Características: inicia-se geralmente em membros inferiores pela ação da gravidade, podendo atingir a raiz da coxa, abdômen, e serosas (peritônio e pleura); intensifica-se com o decorrer do dia (vespertino);
· Pacientes acamados: região sacral, posterior da coxa e abdômen;
· Anasarca: edema generalizado;
· Doenças renais, hepáticas e vasculares também podem gerar edema. 
Exame físico cardiovascular
EXAME DA AORTA E DOS VASOS CERVICAIS:
Anatomia da aorta:
· Aorta ascendente: vai desde o seio da aorta até a emergência dos vasos aórticos; 
· Crossa da aorta (arco aórtico): desde a emergência dos vasos da base até a região de emergência da artéria subclávia esquerda;
· Aorta torácica: desde a emergência da artéria subclávia esquerda até o diafragma.
Inspeção, palpação e ausculta:
· A aorta torácica é pouco acessível para inspeção (se dirige para a posterior, ao lado esquerdo da coluna vertebral);
· Paciente sentado (de preferência) ou deitado, o examinador vai realizar a inspeção observando o tórax tangencialmente;
· Podemos observar massas pulsáteis que podem ocorrer devido a aneurismas na aorta ascendente e no arco da aorta;
· Topografia:
· Aorta ascendente: região paraesternal direita alta (2º/3º espaço intercostal);
· Arco aórtico: região da fúrcula esternal.
· Essas massas pulsáteis que refletem a presença de aneurismas podem ser palpadas nessas topografias para aneurisma de aorta ascendente e de arco aórtico;
· Ausculta: na suspeita de alterações referentes à aorta ascendente e ao arco aórtico, devemos auscultar nas topografias relativas à essas regiões, e na suspeita de alterações referentes a aorta torácica devemos auscultar a região do dorso à esquerda;
· Na presença de processos obstrutivos ocorre um turbilhonamento do fluxo sanguíneo que é auscultado como sopro (ex.: coarctação de aorta);
· É possível realizar a ausculta na região cervical - sopros (ex.: sopros provenientes da estenose aórtica são auscultados desde o foco aórtico até a região cervical; já os sopros provenientes de estenose/obstrução carotídea são auscultados somente na região cervical mais alta.
Palpação - pulsos:
· Palpação do pulso carotídeo - semiotécnica: pedir para o paciente virar a cabeça um pouco para o lado oposto; localizar o pomo de Adão ou a traqueia do paciente e deslizar os dedos indicador e médio lateralmente, até a altura do do ângulo da mandíbula; 
· Palpação do pulso radial: avaliar - o estado da parede arterial (depressível - fase de ascensão/depressão; sem tortuosidades); a frequência (60 a 100 bpm); déficit de pulso (extra-sístole ventricular; fibrilação atrial); ritmo (regular ou irregular); amplitude/magnitude (amplo, mediano - pulso normal, parvus - amplitude reduzida). Sempre comparar com a artéria homóloga.
*Déficit de pulso: ao compararmos à frequência cardíaca, esta é maior que a frequência de pulsação, o que indica contrações ineficazes do ventrículo devido, por exemplo, a fibrilação atrial. Na extrassístole ventricular (batimento que vem antes do esperado e apresenta uma pausa compensatória) temos um fenômeno elétrico que não necessariamente se converte em um fenômeno mecânico, o que ocasiona o déficit de pulso (devido a pausa compensatória). 
· Tipos de pulso: 
· Célere ou em martelo d'água: pulso amplo que apresenta uma ascensão e uma depressão muito rápidos; insuficiências aórticas crônicas - nesse caso o ventrículo trabalha sempre com sobrecarga de volume, devido ao refluxo de sangue proveniente da aorta, e com isso, o ventrículo acaba sendo mais hiperdinâmico, gerando o pulso célere;
· Filiforme: pulso com uma amplitude reduzida; baixo débito cardíaco ou hipotensão; 
· Parvus tardus: ascensão mais lenta e amplitude reduzida; estenose aórtica;
· Bisferiens: dificilmente palpado na prática; pulso que apresenta dois picos sistólicos; associação de insuficiência e estenose aórticas;
· Alternante: alternância entre amplitude alta e reduzida; característico de cardiopatias graves; marcador de prognóstico ruim.
· Pulso capilar: pouco reprodutível do ponto de vista semiológico; rubor intermitente e sincrônico com o pulso radial que se observa particularmente nas unhas; semiotécnica - leve compressão sobre a borda da unha até ver-se uma onda pulsátil que marca a transição da cor rosa para a pálida; mais evidente em condições patológicas - síndromes hipercinéticas, como a insuficiência aórtica e o hipertireoidismo. 
Pulsação das veias jugulares:
· Pulso venoso: pulso evidenciado na veia jugular interna (tributária da veia cava superior); avaliar contorno e pressão venosa central; reflete a dinâmica do coração direito - curva da PAD;· Inspeção: aspecto ondulante; mais visível que palpável; colaba na inspiração (com a redução da pressão intratorácica, o retorno venoso para as cavidades direitas aumenta);
· Importante: boas condições de luminosidade; posicionar-se do lado oposto ao lado examinado, direcionando o olhar de forma tangencial;
· Gráfico das variações de pressão no interior do átrio direito:
Onda a - no final da diástole temos a contração atrial que promove o aumento da pressão, à medida que o átrio vai ser esvaziando, a pressão vai diminuindo até que se torne menor que a pressão dentro do ventrículo direito promovendo o fechamento da valva tricúspide. Onda c - ocorre com o fechamento da valva tricúspide. Colapso x - quando o ventrículo está ejetando o sangue, o assoalho do átrio é puxado para baixo, e a pressão dentro dele vai reduzindo. Onda v - nova fase de ascensão da pressão dentro do átrio (enchimento atrial), que ocorre simultaneamente ao esvaziamento do ventrículo até que a valva tricúspide se abra, fazendo com que a pressão no átrio comece a reduzir. Colapso y - enchimento ventricular rápido, que ocorre até que as pressões no átrio e ventrículo igualem (sendo necessária a contração atrial para o término do enchimento ventricular - onda a).
· Como diferenciar a ocorrência da onda a e da onda v? O pulso arterial coincide com o colapso x, assim podemos palpar de forma simultânea o pulso carotídeo e o pulso venoso, e dessa maneira, a onda a será palpada imediatamente antes do pulso carotídeo;
· Aspecto ondulante da pressão venosa: presença de duas fases ascendentes visíveis e duas fases descendentes.
Turgência venosa jugular:
· Ingurgitamento na trajetória da veia jugular externa;
· Normal: turgência apenas em decúbito;
· Anormal ou patológica: turgência a 45° (paciente semi-sentado);
· Traduz hipertensão venosa no sistema da veia cava superior (ex.: compressão da veia cava superior; insuficiência ventricular direita - principal causa de turgência jugular na prática clínica; ou pericardite constritiva - dificuldade de relaxamento das fibras miocárdicas). 
PRESSÃO ARTERIAL
· Pressão arterial: força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos com finalidade de promover uma boa perfusão aos tecidos;
· Traduz o sistema de pressão vigente na árvore vascular arterial. 
· De maneira simplista: pressão arterial = débito cardíaco x resistência vascular periférica.
*Débito cardíaco: volume sistólico x frequência cardíaca; normal: 5 a 6 L/min.
Recomendações para a medida da pressão arterial:
· Métodos: medida direta (medida intra-arterial; método invasivo - necessita de cateterização; é a medida mais fidedigna; mais utilizada em pacientes críticos ou no contexto da pesquisa) ou indireta;
· Equipamento para a medida indireta: esfigmomanômetro;
· Manômetros: coluna de mercúrio, aneróide, eletrônico;
· Medida indireta:
· Método palpatório (apenas PAS): palpamos o pulso radial e inflamos o manguito até o desaparecimento do pulso; depois disso inflamos o manguito um pouco mais (20 a 30 mmHg); a seguir desinsuflamos o manguito lentamente, quando ocorrer o reaparecimento do pulso, temos o valor da pressão arterial sistólica; 
· Preparo do paciente e técnica de aferição:
O paciente não deve ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos nos 30 minutos antes da medida. Idealmente a pressão arterial deve ser medida nos dois membros, sendo que será considerada a maior medida. Na medida da pressão com o paciente em pé, este deve ficar pelo menos 3 minutos em pé antes da medição.
· Dimensão adequada do manguito:
Quando utilizamos um manguito pequeno para a circunferência do braço do paciente, estaremos superestimando a pressão arterial e quando usamos um manguito grande, estaremos subestimando a pressão arterial. Medida da circunferência do braço do paciente - ponto médio da distância entre o acrômio e o olécrano; manguito ideal para a circunferência - a largura deve ter pelo menos 40% da medida da circunferência do braço do paciente e o comprimento, pelo menos 80%.
· Fases dos sons de Korotkoff: 
· Fase 1: primeira aparição de ruídos rítmicos, de forma clara e repetitiva, coincidindo aproximadamente com a identificação do pulso palpável. Corresponde ao valor da pressão sistólica;
· Fase 2: os ruídos são mais leves e longos, com a qualidade de um murmúrio intermitente;
· Fase 3: os ruídos tornam-se novamente firmes e altos;
· Fase 4: ruídos abafados, pouco distintos e leves. Corresponde ao valor da pressão diastólica;
· Fase 5: o som desaparece completamente.
· PAS: aparecimento do primeiro ruído (fase 1); 
· PAD: desaparecimento dos sons (fase 5);
· Se persistirem os sons até o final, considerar a pressão arterial diastólica no início da fase 4 e registrar 3 valores (ex.: 150 x 70 x 0 mmHg).
· Cuidado: hiato auscultatório - desaparecimento dos sons entre o final da fase 1 e o início da fase 2; pode subestimar a pressão sistólica e superestimar a pressão diastólica; como evitar - utilizando o método palpatório antes; muito mais comum em pacientes idosos.
Classificação da pressão arterial de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade (diretriz 2020):
Na aula o professor passou valores diferentes (da 7ª diretriz) - nela, não temos a classificação de PA ótima, temos PA normal como PAS ≤ 120 mmHg e PAD ≤ 80 mmHg, e a pré-hipertensão como PAS entre 121 e 139 mmHg e PAS entre 81 e 89 mmHg .
Situações especiais:
· Sinal de Osler palpação da artéria radial mesmo com o manguito insuflado a ponto de ocluir a artéria braquial (é possível sentir a artéria mesmo que já não seja possível sentir o pulso), indica esclerose arterial e sugere a possibilidade de pseudo-hipertensão arterial (não é um sinal de alta acurácia, o ideal seria comprovar por meio de uma medida direta da pressão, mas na prática muitas vezes isso não é feito); muito mais comum em idosos;
· Hipotensão postural: queda maior que 20 mmHg na PAS e/ou maior que 10 mmHg na PAD quando o paciente assume a posição de ortostase; medir pressão com o paciente deitado/sentado e em ortostase (sem apoio); o intervalo entre as medidas deve ser de 3 minutos (o paciente deve ter ficado em pé por 3 minutos); ocorre principalmente nos idosos e diabéticos;
· Uma vez reconhecida a hipotensão postural: orientar o paciente, rever o estado de hidratação, os medicamentos, pesquisar anemias e possíveis causas de sangramento;
· Pressão diferencial: a diferença entre o valor da pressão sistólica e diastólica deve ser de pelo menos 30-60 mmHg; podemos ter uma PA convergente ou divergente, de acordo com a pressão diferencial:
FAV: fístula arteriovenosa.
· Pulso paradoxal: consiste na redução da PAS durante a inspiração (maior que 10 mm); restrição do enchimento ventricular (ex.: pericardiopatias) ou elevação da pós carga do ventrículo direito (ex.: tromboembolismo pulmonar, DPOC). 
Noções de eletrocardiograma
NOÇÕES BÁSICAS:
· O eletrocardiograma é o registro da atividade elétrica do coração; as ondas são formadas de acordo com o sentido da corrente elétrica do coração;
· Aplicações do ECG: isquemia miocárdica e infarto; sobrecargas (hipertrofias, aumento das câmaras cardíacas, em espessura ou diâmetro) atriais e ventriculares; arritmias; efeitos de medicamentos (ex.: digitálicos, medicação utilizada para arritmias que apresenta uma janela terapêutica muito estreita - maior risco de intoxicação); alterações eletrolíticas (ex.: potássio, cálcio); 
As ondas do ECG:
· Onda P: despolarização atrial (contração dos átrios); onda única, formada pela sobreposição entre as ondas correspondentes à contração do átrio direito e esquerdo; positiva na maioria das derivações;
· Complexo QRS: despolarização ventricular (contração dos ventrículos);
· Onda T: relaxamento ventricular; é assimétrica (possui uma ascensão prolongada e uma queda mais abrupta); geralmente positiva.
Triângulo de Einthoven e derivações do ECG:
· As derivações do ECG foram definidas a partir do triângulo de Einthoven;
· Eixo do ECG: somatória de todas as ondas elétricas representadasem uma única direção (vetor resultante); a corrente elétrica gerada no coração é emitida de maneira difusa para toda a musculatura cardíaca;
· Derivações periféricas:
· Podemos correlacionar a derivação na qual a alteração é observada com o local de acometimento do coração (ex.: alterações em DIII, aVF e DII sugerem um acometimento da parede inferior do coração); 
· Desvio do eixo elétrico normal do coração: hipertrofias - áreas com maior massa recebem uma maior corrente elétrica; áreas de isquemia - ausência de corrente elétrica, com isso o eixo é desviado para o lado oposto;
· Derivações precordiais:
Existem ainda derivações precordiais adicionais (V7, V8 e V9), que são colocadas na região dorsal do paciente.
Registro eletrocardiográfico:
· Eixo horizontal: tempo, cada quadrado menor equivale a 0,04 segundos, e cada quadrado maior equivale a 0,2 segundos; 
· Eixo vertical: voltagem, cada quadrado menor equivale a 0,1 mV, e cada quadrado maior equivale a 0,5 mV.
Derivações - paredes do coração:
· Parede ântero-septal: V1, V2 e V3;
· Parede anterior: V1, V2, V3, e V4; 
· Parede ântero-lateral: V4, V5, V6, DI e aVL; 
· Parede anterior extensa: V1 a V6, DI e aVL; 
· Parede lateral alta: D1 e aVL; 
· Parede inferior: DII, DIII e aVF; 
· Parede dorsal: V7 e V8;
· Parede referente ao ventrículo direito: V3R e V4R (right - direito; derivações realizadas em algumas situações específicas). 
INTERPRETAÇÃO DO ECG:
Ritmo:
· Ritmo sinusal ou não sinusal: normalmente utilizamos a derivação DII para fazer essa determinação. Para afirmar que o paciente apresenta um ritmo sinusal devemos responder sim para todas as seguintes perguntas: 
· Existe onda P? 
· Toda onda P é seguida de um QRS? 
· Todo QRS é precedido de uma onda P?
· A onda P é positiva em DI?
· Ritmo regular ou irregular: dizemos que o ritmo é regular quando a distância entre ondas R consecutivas é igual (em todas as derivações); caso contrário, o ritmo é considerado irregular;
· Normalmente os ritmos não sinusais são irregulares.
Frequência cardíaca:
· FC: 1500 dividido pelo número de quadradinhos entre duas ondas consecutivas;
· Cada quadradinho dura 0,04 segundos, o que dá em um minuto 1500 quadradinhos;
· Qualquer derivação pode ser utilizada para avaliar a frequência cardíaca;
· Frequência cardíaca normal: entre 60 e 100 bpm.
*Como calcular a frequência cardíaca em um ECG com ritmo irregular? Considerar a distância mais próxima e a mais distante, calcular a frequência para cada uma delas e fazer uma média.
Eixo do QRS:
· O eixo varia de acordo com o biotipo do paciente: indivíduos brevilíneos apresentam eixo cardíaco normalmente entre entre 0° e -30°; mediolíneos entre 30° e 60°; e longilíneos entre 90° e 120°;
· Passo a passo para determinar o eixo:
· Identificar o quadrante: analisar o QRS de DI e AVF - verificar se o QRS é positivo ou negativo nessas derivações;
· Existe alguma derivação na qual o QRS é isodifásico (QRS que possui uma porção negativa e uma positiva de mesma amplitude) ou de menor amplitude?
· Qual derivação é perpendicular a isodifásica ou a de menor amplitude? Essa derivação corresponderá ao eixo do paciente.
*Se encontrarmos duas derivações que possuem QRS isodifásico ou de menor amplitude, devemos calcular o eixo separadamente para cada uma dessas derivações. O eixo resultante estará entre os dois eixos encontrados.
Ondas do ECG:
Onda P:
· Despolarização dos átrios;
· Vista como uma onda única, na verdade é a soma de uma onda P referente ao átrio direito de outra onda P referente ao átrio esquerdo; 
· Melhor visualizada e analisada em DII; 
· Morfologia: arredondada e monofásica; em V1, a onda P pode ser bifásica em cerca de 50% das pessoas (+/-);
· Duração: até 0,1 segundos - 2 quadradinhos e meio; 
· Amplitude: até 2,5 mm - 2 quadradinhos e meio;
· Eixo: entre +30° e + 70° (média +50°). 
· Alterações:
· Duração > 0,1 segundos: sobrecarga atrial esquerda; onda P mitrale, ocorre em pacientes com estenose da valva mitral.
· Amplitude > 2,5 mm: sobrecarga atrial direita; onda P pulmonale, pacientes com cor pulmonale.
 Onda P mitrale Onda P pulmonale
· Fibrilação atrial: FC entre 90 e 170 bpm; R-R irregular; ausência de ondas P (ondas “f”); frequência atrial: 400 a 600 contrações por minuto; QRS normal; é uma arritmia muito comum na prática clínica.
· Flutter atrial: FC entre 150 e 200 bpm; R-R regular; ausência de ondas P (ondas “F”) - em dente de serra; frequência atrial - 300 a 400 contrações por minuto QRS normal;arritmia menos comum.
Intervalo PR ou PRi:
· Distância entre o início da onda P e o início do QRS;
· Corresponde à diferença de tempo entre a contração atrial e ventricular;
· Duração: 0,12 a 0,20 segundos (3 a 5 quadradinhos); 
· Alterações:
· Duração > 0,20 segundos: bloqueio atrioventricular (BAV); considerados bradiarritmias, pois os pacientes ficam bradicárdicos; 
· BAV de primeiro grau: o intervalo PR é > 0,20 segundos e é fixo. 
· BAV de segundo grau: 
· Mobitz I ou Wenckebach: aumento progressivo do intervalo até que uma onda P deixa de conduzir (não é seguida de QRS). 
· Mobitz II: o intervalo é constante, e o bloqueio tem uma ritmicidade própria exemplo 2:1, 3:1 ou 4:1, a cada determinado número de ondas P, uma não conduz.
· BAV de terceiro grau (total): mais grave; dissociação completa entre a onda P e o complexo QRS, elas batem independentemente uma das outras; o estímulo do átrio não passa para o ventrículo, e com isso, o ventrículo cria um auto estímulo, dessa forma átrios e ventrículos batem em ritmos desordenados. O QRS normalmente é alargado, pois não é fisiológico.
· Duração < 0,12 segundos: síndrome de Wolff Parkinson White; nesse caso enchimento ventricular não é adequado pois o intervalo entre a contração atrial e a contração ventricular é muito curto; geralmente ocorre porque o paciente apresenta um feixe de condução anômala (feixe de Kent).
Complexo QRS:
· Amplitude variável;
· Duração < 0,12 segundos (3 quadradinhos);
· Eixo: - 40° até +130°;
· Alterações:
· Duração > ou igual a 0,12 segundos: bloqueio de ramo; bloqueio de ramo direito (BRD) ou esquerdo (BRE); no BRD observamos as alterações do QRS nas derivações mais voltadas para a direita do coração (V1 e V2); e no BRE, as alterações são observadas principalmente nas derivações mais à esquerda (V6)
· Sobrecarga ventricular (SV): direita (SVD) ou esquerda (SVE); pode se manifestar pela hipertrofia concêntrica, que é a hipertrofia da musculatura do ventrículo, ou pela hipertrofia excêntrica que consiste na dilatação do ventrículo.
· SVD: desvio do eixo QRS para a direita; onda T negativa (continua assimétrica) em V1 a V3; cor pulmonale associado a onda P pulmonale;
· SVE: desvio do eixo do QRS para a esquerda; índice de Sokolow-Lyon - amplitude da onda S V1 + amplitude da onda R V5 ou V6 (escolher a derivação que tem a onda R de maior amplitude) > 35 mm e > 41 mm em menores de 25 anos.
Segmento ST:
· Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T;
· Deve estar no mesmo nível do PR;
· Alterações:
· Supradesnivelamento: referência - elevação do ponto J; ocorre na lesão miocárdica (infarto com supra de ST), na angina de Prinzmetal (consiste em um vaso espasmo da artéria coronária, que fecha o vaso momentaneamente), na pericardite aguda;
· Infradesnivelamento: pode ocorrer na lesão miocárdica (infarto sem supra de ST), na angina instável (para diferenciar - dosar as enzimas marcadoras de necrose miocárdica, como troponina e CKMB).
· Imagem em espelho: 
Onda T:
· É uma onda única assimétrica;
· Ramo ascendente mais lento do que o descendente;
· Alterações: a isquemia miocárdica modifica a onda T - invertida e simétrica em derivações contíguas (infarto sem supra ou angina instável); onda T apiculada - hiperpotassemia; onda T achatada - hipopotassemia;
· Amplitude e a duração não são medidas;
· Intervalo QT: vai do início do QRS ao fim da onda T; pode estar alterado em distúrbios eletrolíticoscomo o de cálcio (QT muito alargado é sinal de hipocalcemia, QT muito estreito é sinal de hipercalcemia).
Onda U:
· Não é todo ECG que apresenta essa onda;
· Não ultrapassa 0,5 mm;
· Corresponde a repolarização das fibras de Purkinje;
· V5 e V6: mais visíveis;
· É positiva nas derivações com QRS positivo;
· Onda U negativa: cardiopatia isquêmica, hipertrofia ventricular esquerda, distúrbios hidroeletrolíticos.
Exame físico do coração - parte I
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO:
· Realização simultânea;
· Abaulamentos: vistos principalmente em crianças, que têm o tórax mais fino; menos vistos em adultos, pessoas obesas, pessoas com massa muscular muito desenvolvida, presença das mamas; diagnóstico diferencial com anormalidades da parede torácica;
· Ictus cordis: palpável em algumas pessoas, pode guiar o exame físico; 
· Análise de batimentos;
· Movimentos anormais: podem estar relacionados à hipertrofia ventricular;
· Pesquisa de frêmito: relacionados principalmente às valvopatias;
· A inspeção pode ser feita de forma tangencial ao tórax ou frontal.
Ictus cordis - avaliar:
· Pulsação do ápice do coração;
· Localização: 
· Brevilíneos: lateral a linha hemiclavicular, no 4º espaço intercostal esquerdo; 
· Mediolíneos: linha hemiclavicular, no 5º espaço intercostal esquerdo;
· Longilíneos: média a linha hemiclavicular no sexto espaço intercostal esquerdo.
· Extensão: normal - 1 a 2 polpas digitais; aumentada - 3 ou mais polpas digitais;
· Mobilidade: difícil de ser avaliada na prática; consiste na marcação do ictus no decúbito dorsal, no decúbito lateral esquerdo e direito; normal - deslocamento de 1 a 2 cm;
· Intensidade: mão colocada sobre a região dos batimentos; maior em pessoas magras, após exercício físico, e na presença de hipertrofia ventricular (hipertensão arterial sistêmica insuficiência cardíaca); menor em pessoas obesas, pessoas com mamas grandes e no enfisema pulmonar (alterações que comprometem a proximidade do coração com a caixa torácica);
· Tipo de impulsão;
· Ritmo cardíaco; 
· Frequência cardíaca;
· Lembrando que, são limitações a presença de enfisema pulmonar, obesidade, mamas grandes, musculatura torácica muito desenvolvida.
Batimentos ou movimentos:
· Retração sistólica apical/impulsão sistólica: pode ser sinal de hipertrofia de VD; sinonímia levantamento em massa do precórdio;
· Choque valvar;
· Pulsações epigástricas: podem estar associadas às alterações de aorta, aumento de VD e hepatomegalias; pode ocorrer de forma fisiológica em pacientes mais magros;
· Pulsações supraesternais ou na fúrcula esternal: doenças de aorta, alterações de vasos cervicais.
Frêmito: 
· Sensação tátil de vibrações cardíacas ou dos vasos;
· Avaliar a localização anatômica, localização no ciclo cardíaco e intensidade.
AUSCULTA CARDÍACA:
· No estetoscópio, a campânula é mais voltada para a ausculta de sons de baixa frequência e o diafragma para a ausculta de sons de maior frequência; em alguns estetoscopios a função de campânula ou diafragma é executada de acordo com a pressão que exercemos durante a ausculta; 
· Focos de ausculta cardíaca: 
Existe ainda o foco aórtico acessório, localizado na região paraesternal do 3° espaço intercostal esquerdo.
· Lembrando que todo o tórax deve ser auscultado, lembrar também de auscultar os vasos da região cervical e os grandes vasos;
· A ausculta cardíaca varia durante a inspiração (na inspiração temos a expansão da caixa torácica e com isso, a diminuição da pressão intratorácica, o que promove um aumento do retorno venoso - acentuação de eventos auscultatórios do coração direito) e a expiração (acentuação de eventos auscultatórios do coração esquerdo);
· Analisar: frequência cardíaca, ritmo, bulhas cardíacas, sopros, cliques ou estalidos, som do pericárdio, rumor venoso.
Bulhas cardíacas:
· B1 ou primeira bulha: fechamento da valva mitral e da valva tricúspide; a valva mitral fecha antes da tricúspide; coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo; som mais grave e duração maior que B2 (TUM); desdobramento fisiológico de B1 (pode ser auscultado em mais de um foco); 
· B2 ou segunda bulha: fechamento das valvas aórtica e pulmonar; som agudo e seco (TA); aórtica - difusamente; pulmonar - foco pulmonar + BEE; mais intensa nas bases; desdobramento fisiológico de B2 (auscultado no foco pulmonar);
· B3 ou terceira bulha: entrada súbita de sangue no VE na diástole; som de baixa frequência (ausculta com a campânula); mais audível na área mitral; mais frequentes em crianças e adultos jovens; ocorre depois de B2;
· B4 ou quarta bulha: gênese não claramente definida; desaceleração do sangue no ventrículo após contração atrial; ocorre antes de B1;
· B1 e B2 estão presentes em todos os indivíduos, mas podem ficar hipofonéticas a ponto de não serem auscultadas; B3 e B4 são mais raras de serem auscultadas em corações normais.
· Localização dos fenômenos auscultatórios: as bulhas são utilizadas como referência para a caracterização de outros fenômenos auscultatórios; sístole (período entre B1 e B2) - protossístole, mesossístole, telessístole; diástole (período maior, entre B2 e B1) - protodiástole, mesodiástole, telediástole;
· Em FC maiores: diminuição do tempo de diástole.
Ritmo cardíaco:
· Bradicardia: < 60 bpm;
· Taquicardia: > 100 bpm;
*A frequência cardíaca (deve ser medida na ausculta) é diferente da frequência de pulso.
· Arritmia sinusal: o ritmo varia conforme a respiração; comum em pacientes jovens e crianças (arritmia sinusal fásica); também pode ocorrer pela influência de medicações;
· Extra-sístoles: batimentos precoces; supraventricular - B1 hiperfonética e onda de pulso presente; ventricular - sem abertura das valvas pulmonar/aórtica (não vemos a onda de pulso) e evidente pausa compensatória (diferente da supraventricular, na qual o ritmo é retomado normalmente); 
· Taquicardia supraventricular e ventricular: difícil de diferenciar pela ausculta (normalmente precisa de um ECG para diferenciar);
· Fibrilação atrial: muito comum, principalmente em pacientes idoso; o coração apresenta um ritmo caótico.
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