3 Politrauma, Lesões do Anel Pelvico, Fraturas Expostas e Síndrome Compartimental

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1 Lahyse de Oliveira e Oliveira – 2021.2 
Politrauma e Lesões do Anel Pélvico 
EPIDEMIOLOGIA 
⧫ No Brasil, 130.000 mortes por ano, 400.000 pacientes com sequelas 
graves, principal causa de morte em jovens 
⧫ Mecanismo de trauma mais agressivos: colisão frontal, 
atropelamento de pedestre, colisão transversal e capotamento. 
 
 
 
⧫ O número de indenizações sempre está maior que o número de 
mortes, pois os processos de liberações desses seguros são 
extensos, o que ocasiona na dispensa do seguro em um montante 
maior do que o número de mortos nos anos seguintes as mortes. 
 
⧫ O reconhecimento de pessoas invalidas aumentou bastante em 
relação ao número de internações, pois as pessoas começaram a 
ter maior acesso as ferramentas de indenização através da 
tecnologia. 
CONCEITO 
⧫ Síndrome com múltiplas lesões, com ISS > ou = 17 com reações 
sistêmicas (SRIS), que leva a disfunções de órgãos vitais, os quais 
não foram diretamente lesados. 
o Ex: o paciente pode ter uma disfunção renal decorrente de 
uma extensa lesão osteomuscular e com o rim 
anatomicamente integro. 
MECANISMOS DE ALTA ENERGIA 
QUEDAS 
⧫ Adultos: queda de alturas maiores que 6 metros; 
⧫ Crianças: queda maior que 3 metros OU 2-3x sua própria altura; 
ACIDENTES DE VEÍCULOS 
⧫ Intrusão: penetração que acontece no impacto do veículo; 
o Intrusão > 30cm lado ocupante 
o Intrusão > 45cm qualquer local 
⧫ Ejeção parcial ou completa 
⧫ Morte no veículo, mesmo que seja de apenas uma. 
AUTO X PEDESTRE / BICICLETA 
⧫ Arremesso; 
⧫ Atropelo (“run over”); 
⧫ Impacto com uma velocidade maior que 32km/h; 
MOTO X PEDESTRE / BICICLETA 
⧫ Moto com uma velocidade maior que32km/h; 
INJURY SEVERITY SCORE (ISS) 
⧫ É a soma do quadro das maiores notas das três regiões mais 
gravemente lesadas na Abbreviated Injury Scale (AIS); 
o Determinar as regiões corporais; 
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o Níveis de gravidade; 
▪ Intratável: cabeça decepada; 
▪ Ele pode ter mais de uma lesão no mesmo 
segmento, então ele ganha duas notas 
nesse segmento . 
 
⧫ Cada região terá uma nota de acordo com a natureza da injuria ou 
gravidade da lesão. 
⧫ Para calcular o ISS, eleva-se ao quadrado as três maiores do AIS e 
soma-se. 
⧫ Existe uma correlação entre o cálculo do ISS e a gravidade do caso. 
o Se o ISS é menor que 15, há 0,7 a 1,9% de chance de 
mortalidade 
o Se está entre 16 a 24, há uma mortalidade de 5,3% 
o Maior que 24, há 29,3% de mortalidade; 
 
 
⧫ Marco 0: é o momento do acidente; 
⧫ 1ª hora: Depois do acidente, existe a Golden hour que é justamente 
a 1ª hora após o acidente. Ela apresenta há um pico de mortes 
quando as medidas de suporte adequadas não são tomadas. 
o O SAMU atua isso; 
⧫ 2ª hora: Existe um pico na faixa das duas horas em que o paciente 
pode vir a óbito enquanto as lesões ainda estão sendo detectadas. 
⧫ 4ª semana: após o controle das lesões iniciais, o paciente que 
sobrevive ao acidente é encaminhado para o suporte, onde ele 
passa por uma fase inflamatória muito grande. Nessas primeiras 3-
4 semanas, existe um pico de morte tardio por conta de lesões em 
órgãos nobres decorrente da injuria do trauma. 
o Geralmente o ambiente a UTI e CNPI 
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE 
POLITRAUMATIZADO(ATLS) 
⧫ Primeiro lesões com maior risco de vida; 
⧫ Falta de confirmação do diagnóstico NÃO impede o tratamento; 
o Se você está na duvida se ouve fratura do membro e não 
tem como confirmar, deve-se imobilizar o membro; 
⧫ Para iniciar o tratamento, a história detalhada não é essencial. 
A: VIAS ÁEREAS / COLUNA CERVICAL 
⧫ Proteção e liberação de vias aéreas. 
⧫ Proteção e estabilização da coluna cervical. 
o Dispositivos: 
COLAR CERVICAL: 
 
HEAD BLOCK: tira frontal e tira mentoniana que estabilizam a cabeça 
para evitar a laterização (quick lateral) durante o transporte. 
 
EM AMBIENTE HOSPITALAR 
⧫ Todos esses dispositivos têm o objetivo de manter a integridade 
dessas linhas cervicais que são avaliadas pelo RX em ambiente intra-
hospitalar. As estruturas observadas são: 
o Processo odontoide; 
o Atlas; 
o Linha longitudinal anterior; 
o Linha longitudinal posterior; 
o Processo espinhosos transversos; 
o Facetas; 
 
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B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
O objetivo é qualificar a respiração: qual o padrão respiratório, está 
ventilando bem, dificuldade... 
TERMINOLOGIA DA RESPIRAÇÃO 
⧫ Dispneia: dificuldade de respirar; 
⧫ Eupneia: presente em indivíduo que respira normalmente 
(eupneico); 
⧫ Taquipneia: aumento da frequência respiratória; 
⧫ Bradipneia: redução da frequência respiratória; 
⧫ Apneia: ausência de movimentos respiratórios; 
⧫ Ortopneia: dispneia em decúbito, aliviada pelo menos parcialmente 
ao sentar ou pela elevação parcial do tronco; 
⧫ Cheyne Stokes: caracterizada por períodos alternados de apneia e 
respiração rápida e profunda. O período de apneia pode durar 3-30 
segundos.; 
⧫ Kussmaul: respiração rápida, profunda e trabalhosa, sem pausa 
C: CIRCULAÇÃO / HEMORRAGIA 
⧫ Inicialmente, sempre que a indício de choque, ele é sempre 
considerado hipovolêmico. A partir disso, deve se avaliar os graus 
de choque hipovolêmico e após a intervenção deve se estabelecer 
os padrões de resposta à ressuscitação 
CHOQUE HEMORRÁGICO – DIAGNÓSTICO 
Sinais: 
⧫ Fluxo capilar periférico reduzido; 
⧫ Pulso > 100bpm; 
⧫ Pressão sistólica < 60mmHg; 
⧫ Débito urinário < 1ml/kg/h; 
⧫ Laboratorial: pH arterial elevado, base excesso (alcalose metabólica 
persistente), lactato plasmático elevado. 
GRAUS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
 
⧫ Classe I: o paciente só é monitorado e não precisa de intervenção 
imediata. 
⧫ Classe II (leve): as vezes ele está caminhando para a classe III 
⧫ Classe III (moderado): precisa de sangue, mesmo que não se saiba 
a origem. 
⧫ Classe IV (severo): sangue e cristaloide para mantê-lo vivo. 
A mensuração do sangue perdido é avaliada através dos padrões clínicos 
e laboratoriais que estiverem disponíveis. 
PADRÕES DE RESPOSTA À RESSUSCITAÇÃO 
⧫ Após a intervenção, deve-se a avaliar a resposta do paciente: 
o Resposta rápida: perda sanguínea mínima, baixa necessidade 
de sangue e cristaloide e uma possível necessidade de 
intervenção cirurgia. 
▪ Necessária a presença precoce do cirurgião. 
o Resposta transitória: perda sanguínea media, necessidade de 
sangue, necessidade da presença constante do cirurgião. 
o Resposta é mínima ou ausente: significa que ele está 
sangrando tanto que ele não está se mantendo com as 
medidas realizadas. 
▪ Necessita de intervenções agressivas → cirurgia de 
laparotomia exploratória; 
▪ Esse é o sinal de alerta/sala vermelha, que segue o 
protocolo 
 
AVALIAÇÃO DAS CAVIDADES 
⧫ Avaliação da cavidade torácica – RX; 
⧫ Avaliação do abdômen – USG FAST; 
⧫ Avaliação de lesão do anel pélvico e na fratura do fêmur – RX; 
o Sangramento intenso que pode levar o paciente a óbito. 
⧫ Avaliação de osso longo – RX; 
 
 
A lesão do anel pélvico pode ter três padrões relacionados ao mecanismo 
de trauma: 
⧫ Compressão lateral é a mais frequente, constituindo 60-70% dos 
casos; 
⧫ Padrão anterior posterior ocorre quando o paciente cai e bate as 
costas no chão, pancada do guidão na sínfise púbica. Representa 
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15-20% dos casos, é a lesão que mais mata e é a famosa da lesão 
em livro aberto. 
⧫ Desvio vertical: quando ocorre por um vetor vertical, lesão da 
queda de altura, representa 5-15% dos casos. 
 
Quando tem um aumento do compartimento, permite-se que mais 
conteúdo seja alocado ali. Dessa forma, o objetivo do médico é reduzir o 
compartimento para diminuir o volume intrapélvico, evitando que mais 
conteúdo seja coletado – diminui-se o volume da bacia e reduz-se a 
possibilidade de sangramento. 
EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO 
⧫ Assimetria das espinhas ilíacas (EIAS), desigualdadedos MMII; 
⧫ Ferimentos (perineais), hematomas, equimoses, indícios de uma 
lesão de Morel – Lavallé, destot ou roux; 
⧫ Sangramento ao nível do meato uretral; 
 
PALPAÇÃO 
⧫ Mobilizar as hemipelves em busca de instabilidade rotacional e 
vertical - lembrando que isso só deve ser feito uma vez. 
⧫ Importante avaliar a região perineal, através do toque retal e 
vaginal, principalmente se houver indício de sangramento em busca 
de fraturas expostas (sinal de earle). 
⧫ Politrauma com instabilidade hemodinâmica deve ter uma 
palpação cuidadosa da pelve 
SINAIS: 
⧫ SINAL DE DESTOT: hematoma intenso e grande na região 
perineal, no escroto no homem e na mulher na região dos grandes 
lábios. 
⧫ SINAL DE MOREL-LAVALLÉ: desenluvamento do subcutâneo. 
Comum na região trocantérica, na proximal da coxa. 
⧫ SINAL DE ROUX: medida do tubérculo púbico até o grande 
trocanter. Se existe uma assimetria, esse sinal é positivo. 
 
EXAME SECUNDÁRIO 
⧫ Possibilidade de exposição óssea visualizado no toque retal e 
vaginal. 
⧫ SINAL DE EARLE: ocorre quando um hematoma grande, 
proeminência óssea anormal ou uma fratura dolorosa é detectada 
ao exame retal; 
o Hematoma aerado 
 
ESTABILIDADE PÉLVICA 
 
⧫ Avaliação do cisalhamento vertical: uma pessoa estabiliza a pelve 
pela espinha ilíaca e outra pessoa traciona a perna do paciente. Será 
percebi uma estabilidade caso haja ascensão da hemipelve. É 
realizado quando existe uma ascensão da hemipelve. 
⧫ A análise da estabilidade rotacional: compressão latero-lateral e de 
abertura da hemipelve. O nome é que quando se aperte um lado, o 
outro suba, quando isso não acontece, existe uma instabilidade 
dessa região. 
⧫ Lembrando sempre que a estabilidade pélvica é feito somente uma 
vez! 
⧫ O fechamento provisório da pelve pode ser feito com um lençol 
para manter o fechamento da hemipelve → princípio de redução 
do volume; 
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o Por que o paciente sangra? Porque no assoalho da pelve 
é cheio de vaso, então na hora que a pelve abre esses 
vasos são lacerados 
 
EXAME RADIOGRÁFICO 
 
⧫ No hospital, será feito o AP da bacia, AP do tórax e o perfil da 
cervical e essas linha serão avaliadas. Deve se analisar seguimento 
por seguimento. 
 
 
⧫ Essa última imagem é a lesão do livro aberto. 
 
⧫ Essa é uma ascensão da hemipelve. 
 
⧫ Medidas que podemos tomar para estabilizar a pelve: cinta, lençol, 
cabo, pano, vassoura. 
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⧫ No ambiente intra-hospitalar: a fixação externa é feita para o 
controle do sangramento. Essa intervenção não será definitiva. 
D: ESTADO NEUROLÓGICO 
⧫ Avaliação pela escala de coma de Glasgow. 
 
E: EXPOSIÇÃO / CONTROLE AMBIENTAL 
⧫ Retirar toda roupa 
⧫ Avaliação do dorso – quatro pessoas 
⧫ Controle de temperatura – do paciente e do ambiente. 
 
MÚLTIPLAS FRATURAS 
⧫ Abordagem pode ser feita de duas formas: 
o Early Total Care/Cuidado total imediato: tratamento 
cirúrgico definitivo na abordagem inicial 
o Damage Control/ Controle de danos: estabilização 
provisória, em geral com fixação externa 
RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (S.R. I.S.) E FALÊNCIA 
DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS (F.M.O.) 
 
⧫ Quando ocorrem múltiplas fraturas, deve se ficar atento a resposta 
inflamatória sistemática decorrente da liberação de vários fatores 
inflamatórios da hemorragia, dor, estresse, contaminação, 
isquêmica. Tudo isso causa lesões em órgãos nobres/alvos, com 
aumento da permeabilidade pulmonar e síndrome da angústia 
respiratória aguda, que causa a falha de múltiplos órgãos. 
o Esse processo deve ser bloqueado antes de acontecer, pois 
não é possível agir depois. 
SEMPRE ESTABILIZAR AS FRATURAS DE OSSOS LONGOS 
Ficar atendo a respostas sistemáticas 
 
CONTROLE DE DANOS!!! 
⧫ Em geral, quando o paciente tem múltiplas fraturas, o protocolo 
utilizado é o controle de danos – dispositivo de fixação externa. 
o Pode tratar definitivo de acordo com a condição do 
paciente, do membro... mas sempre lembrando que o 
objetivo é o cuidado da vida do paciente. 
⧫ Após a estabilização com os fixadores externos, espera-se a 
passagem do processo inflamatório locoregional, para depois 
pensar em definitivo. 
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Fraturas Expostas 
INTRODUÇÃO 
⧫ Comunicação do osso ou do hematoma fraturário com o meio 
ambiente (externo) 
o Meio externo: ambiente, boca, tubo digestivo, vagina ou 
ânus. 
▪ Qualquer cavidade corporal considera-se em 
contato com o ambiente externo. 
⧫ Feridas no mesmo segmento do membro lesionado. 
⧫ A História do trauma geralmente envolve politraumatismo 
⧫ Grau de energia – serve para avaliar a extensão da lesão, não só óssea 
como das partes moles. 
⧫ Local do trauma (rural) 
⧫ Tempo de evolução 
LESÃO DE PARTES MOLES 
⧫ A lesão de partes moles é mais importante que a lesão óssea 
⧫ Partes moles: Periósteo, fáscia, músculo, subcutâneo, pele 
⧫ Lesões neurovasculares 
 
Observamos que temos uma fratura simples transversa da tíbia pelo RX, 
porém esse paciente teve uma extensa lesão de partes moles. Nesse caso, 
foi necessário fazer um retalho a distancia para fazer a cobertura desse 
osso. 
ATENDIMENTO HOSPITALAR INICIAL 
⧫ Politraumatismo – ATLS 
⧫ Irrigação e cobertura da ferida com curativo estéril 
⧫ Imobilização provisória 
⧫ Antibiótico-profilaxia e tétano-profilaxia 
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILLO E ANDERSON 
⧫ São avaliados quatro padrões: extensão do ferimento em cm, 
contaminação, lesão de partes moles e fratura. Essa classificação 
serve para definir prognostico, graduando a gravidade das lesões. 
o TIPO I: ferimento menor que um cm, limpa, mínima lesão 
de partes moles, fratura simples. 
 
o TIPO II: ferimento entre 1 e 10 cm, moderada 
contaminação e lesão de partes moles / fratura de médica 
complexidade. 
 
o TIPO III: ferimento maior que 10 cm, contaminação 
extensa e grave lesão de partes moles /fratura complexa. 
▪ IIIA: cobertura cutânea possível 
 
▪ IIIB: perda da cobertura cutânea – lesão em 
conoa, só feita com retalho. 
 
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▪ IIIC: lesão vascular importante – tem que fazer o 
reparo vascular para tentar salvar o membro. 
 
 
ANTIBIOTICOPROFILAXIA 
⧫ Tempo: 1 a 2 dias após o fechamento da ferida deve se utilizar ATB, 
mantido por dois dias. 
o Tipo I e II: cefalosporina de 1ª geração 
o Tipo III: cefalosporina de 1ª geração + aminoglicosídeo 
o Trauma rural: cefalosporina + aminoglicosídeo + penicilina 
LIMPEZA / DEBRIDAMENTO 
⧫ Reduzir a contaminação bacteriana 
⧫ Criar ferida vascularizada 
⧫ Irrigação com solução fisiológica / ringer lactato (10 litros) 
 
TIPO DE ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA 
⧫ Avaliar: 
o Grau de lesão de partes moles 
o Grau de contaminação 
o Estado geral do paciente 
o Presença de lesão neurovascular – tende se a fazer um 
controle de danos. 
TRATAMENTO DA LESÃO DE PARTES MOLES 
FECHAMENTO PRIMÁRIO – SUTURA 
⧫ Ferida limpa 
⧫ Ausência de tecidos necróticos ou corpos estranhos 
⧫ Tecidos viáveis 
⧫ Sutura sem tensão 
⧫ Ausência de espaço morto 
 
FERIDAS ABERTAS – FECHAMENTO POR SEGUNDA INTENÇÃO 
⧫ Curativos especiais 
⧫ Vacuoterapia: coloca-se o vácuo, fazendo uma pressão negativa que 
vai trazendo a granulação até se fechar completamente. 
 
FECHAMENTO POR ROTAÇÃO DE RETALHOS 
 
⧫ É quando se pega tecido de outra região e traz para a região lesada. 
o Primário: é feito na abordagem cirúrgica inicial 
 
o Secundário: dias após a abordagem cirúrgica inicial 
 
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Síndrome Compartimental 
DEFINIÇÃO 
⧫ Elevação da pressão em um determinado compartimento em grau e 
duração, que sem descompressão irá causar isquemia tecidual 
irreversível e necrose. 
o Compartimento: ambientes anatômicos com plexo 
vascular e musculatura, que são divididas por aponeuroses 
muscularesou fáscias que servem de barreira. 
o Quando há um sangramento nessa região, comprime a 
região vascular e isso gera uma necrotecidual. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
⧫ Homens: 7.3 x100.000 
⧫ Mulheres: 0.7 x100.000 
⧫ 69% secundário a trauma 
⧫ 36% secundario a fratura de tíbia 
⧫ 9,8% secundário a fratura do rádio distal 
⧫ 23% das lesões de tecidos mole sem fratura – só pela contusão. 
DIAGNÓSTICO 
SINAIS E SINTOMAS 
⧫ Dor absurdo e desproporcional; 
⧫ Palpação tensa 
⧫ Assimetria da musculatura 
⧫ Com a extensão dos dedos das mãos ou no pe, o paciente sente muita 
dor; 
⧫ Alteração da sensação tati. 
Esses sintomas só podem ser detectados se o paciente estiver vigil e 
lúcido. 
 
AFERIÇÃO DA PRESSÃO 
⧫ É ideal para pacientes em inconsciência, alcoolização, efeito de 
drogas ou tetraplegia; 
⧫ Se a pressão dor de 30mmHg superior a pressão arterial diastólica é 
indicativa da presença de síndrome compartimental aguda; 
⧫ É pouco utilizado, pois não é muito disponível → utiliza-se a clinica! 
 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL AGUDA 
COMPARTIMENTOS DA COXA 
 
 
⧫ O corte é feito do joelho até a parte proximal da coxa – lateral (libera 
o anterior e posterior) e corte medial (libera os compartimentos 
mediais) 
⧫ Esses cortes permanecem aberto, até a redução do inchaço e edema 
quando pode ser feito a sutura primária ou pode se fazer com 
retalho. 
COMPARTIMENTOS DA PERNA 
⧫ Na perna, serão feito dois cortes – lateral (libera o compartimento 
anterior e o lateral), e pelo medial (libera os dois compartimentos 
posteriores). 
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COMPARTIMENTOS DO BRAÇO 
 
 
COMPARTIMENTOS DO ANTEBRAÇO 
 
 
⧫ Tem que abrir o túnel do carpo também para não causar garra.