Super Material - Trauma (Sanarflix)

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SUMÁRIO
1, Introdução ..................................................................... 4
2. Bases da cinemática do trauma ........................... 6
3. Fatores que influenciam o prognóstico da vítima do trauma ..............8
4. Trauma penetrante X trauma contuso ............... 8
5. Acidentes de automóvel ......................................... 9
6. Acidentes de motocicleta .....................................11
7. Atropelamentos ........................................................12
8. Quedas .........................................................................12
9. Explosões ....................................................................12
Referências Bibliográficas .........................................14
3CINEMÁTICA DO TRAUMA
1, INTRODUÇÃO
Compreende-se como trauma qual-
quer força externa que resulte em le-
são que cause alteração estrutural e/
ou fisiológica no organismo. Constitui 
assim, um problema de saúde públi-
ca, já que é a primeira causa de morte 
entre jovens e, quando não gera mor-
te, deixa muitas sequelas às suas ví-
timas.
A mortalidade é bastante alta e apre-
senta uma distribuição trimodal:
• Mortes imediatas – aquelas que 
ocorrem nos primeiros minutos 
após o trauma, como consequên-
cia de lesões extremamente le-
tais. A forma de evitar esse tipo de 
morte é prevenindo o trauma, prin-
cipalmente através de políticas de 
prevenção de acidentes.
• Mortes precoces – aquelas que 
ocorrem nas primeiras horas que 
se seguem ao trauma. A maior 
arma para evitar esse tipo de mor-
te é o atendimento inicial rápido e 
eficiente.
• Mortes tardias – aquelas que ocor-
rem dias após o trauma, como 
consequência de complicações do 
acidente ou do tratamento, como 
cirurgias. Evita-se esse tipo de 
morte com atendimento inicial e 
atendimento intra-hospitalar efi-
cientes.
Figura 1. Curva trimodal de morte no trauma. Fonte: ATLS, 10ª edição. 
4CINEMÁTICA DO TRAUMA
A cinemática do trauma é o proces-
so de avaliação da cena do acidente 
para que, por meio dela, seja possível 
determinar as lesões resultantes das 
forças e movimentos envolvidos, bem 
como estimar a gravidade das mes-
mas.
Para isso pode-se analisar: 
• Danos no veículo - quanto maior 
o dano, maior a gravidade das le-
sões; 
• Distância de frenagem - quanto 
maior, menor foi o impacto da bati-
da e menor a gravidade das lesões;
• Posição das vítimas - vítima eje-
tada tem lesão mais grave que 
aquela que permanece dentro do 
veículo, por exemplo; 
• Uso de cinto de segurança – víti-
ma que não fazia uso do cinto no 
momento do acidente tende a ter 
mais lesões e mais graves;
MAPA MENTAL - EPIDEMIOLOGIA DO TRAUMA
TRAUMA
MORTES
Causa importante 
de morbidades
1ª causa de morte 
entre jovens
Imediatas Precoces Tardias
Prevenção / 
Conscientização
Atendimento inicial 
rápido e eficiente
Atendimento inicial 
e intra-hospitalar 
eficientes
5CINEMÁTICA DO TRAUMA
Dessa forma, a cinemática do trau-
ma é importante para sugerir lesões 
que não são aparentes, fazendo com 
que a investigação destas seja feita 
de forma mais rápida, bem como as 
intervenções pertinentes, de maneira 
que o atendimento inicial seja o mais 
eficiente possível e, assim, a vítima 
tenha um melhor prognóstico.
2. BASES DA CINEMÁTICA 
DO TRAUMA
Algumas leis e fundamentos da físi-
ca embasam a cinemática do trauma. 
Entenda a seguir:
Primeira lei de Newton
“Todo corpo em movimento ou em re-
pouso tende a permanecer neste esta-
do, a não ser que uma força externa haja 
sobre o mesmo.”
Imagine a seguinte situação: Marcos, 
depois do seu plantão de 24 horas no 
hospital em que trabalha, dirige rumo 
a sua casa. Por descuido, cochila, per-
de o controle da direção e se choca 
contra um poste, mesmo após frear 
bruscamente. 
Ao bater no poste, o carro para, mas, 
pela 1ª lei de Newton, o corpo de Mar-
cos (que estava em movimento) con-
tinua em movimento e só para quan-
do colide com algo dentro do carro 
(painel ou volante). Por sua vez, os 
órgãos de Marcos continuam em mo-
vimento e também só param quando 
se chocam com alguma estrutura ad-
jacente. 
Dessa forma, o cérebro se choca com 
a calota craniana e pode sofrer con-
cussão ou ruptura de algum vaso. Co-
ração e pulmão podem sofrer contu-
são pelo mesmo mecanismo.
Lei de conservação da energia
Marisa estava passando por ali no 
momento do acidente e percebeu 
que as rodas traseiras do carro che-
gavam a liberar fumaça e a parte an-
terior do carro estava completamente 
amassada.
Nenhuma energia se perde, ela é 
transformada. A energia armazena-
da pelo carro em velocidade (energia 
cinética), na situação analisada, se 
transformou em energia térmica (libe-
rada pela frenagem do carro) e ener-
gia mecânica (traduzida pelo dano 
causado na parte anterior do carro). 
Dano este que também é transmitido 
para Marcos, passageiro do carro.
Sendo assim: 
Energia cinética = energia térmica 
(calor liberado pelos pneus) + energia 
mecânica (estrago, dano). 
Efeito de cavitação
Marisa se aproxima, conversa com 
Marcos e verifica que, aparente e fe-
lizmente, não houve nada de grave 
6CINEMÁTICA DO TRAUMA
com ele. Ela é estudante de Medicina 
e aprendeu o atendimento inicial à ví-
tima de trauma no Sanar Flix e, assim, 
aplicou o ABCDE com excelência. 
Nenhuma alteração relevante foi no-
tada. Na história SIMPLES (SAMPLE), 
Marcos relatou dor leve em epigástrio. 
Marisa logo imaginou que poderia ser 
pelo efeito de cavitação, já que prova-
velmente ele chocou essa região no 
volante.
Quando um objeto em movimento 
colide contra o corpo ou quando este 
é lançado contra um objeto parado, 
há transferência de energia e assim, 
os tecidos são deslocados, criando 
uma cavidade. Esta pode ser tempo-
rária (soco) ou definitiva (projétil de 
arma de fogo - PAF, arma branca - 
faca). Provavelmente você já visuali-
zou este efeito em vídeos com super 
câmera lenta.
MAPA MENTAL - BASES DA CINEMÁTICA DO TRAUMA
CINEMÁTICA 
DO TRAUMA
Tipo de colisão
Variáveis analisadas
Conceito Teorias que embasam a cinemática
Danos ao veículo Distância de frenagem
Posição das 
vítimas
Uso de cinto de 
segurança
Processo de 
avaliação da cena 
do acidente para 
que, por meio 
dela, seja possível 
determinar as lesões 
resultantes das 
forças e movimentos 
envolvidos, bem 
como estimar a 
gravidade das 
mesmas
1ª Lei de 
Newton
“Todo corpo em 
movimento 
ou em repouso 
tende a 
permanecer neste 
estado, a não ser 
que uma força 
externa haja sobre 
o mesmo.”
Lei de 
conservação 
da energia
Energia cinética 
= energia térmica 
(calor liberado) + 
energia mecânica 
(dano)
Efeito de 
cavitação
Quando um objeto 
em movimento 
colide contra o 
corpo ou quando 
este é lançado 
contra um objeto 
parado, há 
transferência de 
energia e, assim, 
os tecidos são 
deslocados, criando 
uma cavidade 
(podendo ser 
temporária ou 
definitiva)
7CINEMÁTICA DO TRAUMA
3. FATORES QUE 
INFLUENCIAM O 
PROGNÓSTICO DA 
VÍTIMA DO TRAUMA
Fatores pré-colisão
• Ingestão de álcool ou outras drogas;
• Doenças preexistentes;
• Condições ambientais (chuva, ou-
tros acidentes em volta);
• Idade da vítima.
Fatores da colisão
• Direção da variação de energia (co-
lisão frontal possui energia maior 
que colisão traseira);
• Quantidade de energia transmitida;
• Forma como as forças afetaram a 
vítima.
Fatores pós-colisão
• Consequências da colisão;
• Atendimento rápido e eficiente.
4. TRAUMA PENETRANTE 
X TRAUMA CONTUSO
Um trauma penetrante (ou perfuran-
te) é aquele em que é usado um ob-
jeto pontiagudo, que concentra toda 
sua energia em uma ponta e, assim, 
causa a ruptura da pele. A arma bran-
ca (faca) é um exemplo de objeto que 
pode causar este tipo de trauma.
Neste tipo de trauma (com arma bran-
ca), é importante saber se o agressor é 
homem ou mulher. Já que, geralmen-
te, homens têm mais força e fazem o 
movimento de baixo para cima, en-
quanto mulheres têm menos força e 
fazem o movimento de cima para bai-
xo. Esse conhecimento prévio ajuda a 
investigaras estruturas atingidas. Por 
exemplo, se um homem desferiu uma 
facada na região superior do abdome 
de outra pessoa, a faca pode ter atin-
gido estruturas também do tórax, já 
que o movimento provavelmente foi 
de baixo para cima.
Já no trauma contuso, o objeto usa-
do geralmente possui grande área e 
a energia se encontra distribuída por 
toda a sua superfície e, assim, a lesão 
ocorre em consequência da pressão 
que este objeto exerce sobre o corpo. 
Um exemplo deste tipo de trauma é o 
choque do tórax ou abdome contra o 
volante do carro.
HORA DA REVISÃO!
É essencial relembrar alguns conceitos 
da Medicina Legal. Objeto é diferente de 
instrumento. Objeto é o meio utilizado 
para gerar a lesão: faca, PAF, machado, 
tesoura, entre outros. Já instrumento é a 
forma de ação do objeto sobre o corpo, 
podendo ser perfurante, cortante, con-
tundente, perfurocortante, perfuro con-
tundente e corto-contuso. 
Dessa forma, a faca (um objeto) pode se 
caracterizar como um instrumento cor-
tante, perfurante ou perfurocortante a 
depender da forma com que ela é usada 
para causar a lesão.
8CINEMÁTICA DO TRAUMA
5. ACIDENTES DE 
AUTOMÓVEL
O acidente entre carros pode ocor-
rer de diferentes formas e cada uma 
pode gerar diferentes lesões aos seus 
passageiros. Entenda a seguir:
Colisão frontal – neste caso, geral-
mente a vítima pode se mover para 
cima e para a frente ou para baixo e 
para frente. Na primeira hipótese, po-
dem ocorrer lesões na cabeça, pes-
coço, tórax, abdome, pelve e mem-
bros inferiores (MMII). Enquanto que 
na segunda hipótese, são mais pro-
váveis lesões em joelho, coluna ver-
tebral, fraturas de fêmur, tíbia, fíbula 
e pelve, além de lesões em abdome 
(ruptura de intestino delgado), por 
cinto de segurança mal posicionado, 
quando geralmente fica aquela marca 
característica do cinto na região.
• Colisão traseira – a vítima é movi-
mentada para frente e para trás, 
movimento que, sobre o pesco-
ço, é conhecido como “chicote” e 
causa ruptura de partes moles, lu-
xação de vértebras e outras lesões 
cervicais; ademais, pode haver 
contusão torácica – tanto de cora-
ção, quanto de pulmão; fratura de 
MMII, mas esta não é tão comum 
quanto na batida frontal.
Figura 2. Movimento de chicote durante colisão traseira
• Colisão lateral – neste caso, há três 
mecanismos que podem gerar le-
sões: pelo impacto da própria ba-
tida, pela porta (que pode aden-
trar o carro), pelo choque entre os 
passageiros. Geralmente a colisão 
lateral causa: lesão de cervical la-
teral (ruptura de partes moles, lu-
xação de vértebras), fratura de cla-
vícula, ruptura de fígado ou baço (a 
depender do lado da colisão), lesão 
de membro inferior (MI) ipsilateral 
ao choque.
• Capotamento – as lesões são di-
versas e, geralmente, mais graves, 
uma vez que a energia é dispersa-
da em várias direções, principal-
mente quando há várias pessoas 
no carro e sem cinto de segurança.
9CINEMÁTICA DO TRAUMA
MAPA MENTAL - ACIDENTES DE AUTOMÓVEL
ACIDENTES DE 
AUTOMÓVEL
Colisão frontal
Capotamento
Colisão traseiraColisão lateral
Movimento para 
cima e para frente
Movimento para 
baixo e para frente
Membros 
inferiores 
(MMII)
Pelve Abdome Tórax Pescoço Cabeça Joelho Coluna vertebral
Fraturas 
de MMII 
(fêmur, 
tíbia, 
fíbula)
Abdome Pelve
Região cervical lateral
Ruptura de 
baço ou fígado
Fratura de clavícula
Membro inferior 
ipsilateral Múltiplas lesões
Pescoço (efeito 
chicote): luxação de 
vértebras, ruptura de 
partes moles
Contusão torácica 
Fraturas em MMII 
(menos comuns)
10CINEMÁTICA DO TRAUMA
6. ACIDENTES DE 
MOTOCICLETA
Os acidentes com motocicletas pos-
suem alto índice de mortalidade e 
morbidade, uma vez que muitas ví-
timas ficam com sequelas, principal-
mente por conta do traumatismo cra-
nioencefálico (TCE). 
Tipos de colisão e suas respectivas 
lesões mais comuns:
• Colisão frontal – geralmente o mo-
tociclista é ejetado e sofre TCE, 
principalmente quando se encon-
tra sem capacete. Quando não é 
ejetado, a vítima fica com os pés 
presos no pedal e sofre fratura de 
fêmur bilateralmente.
• Colisão lateral – a lesão mais co-
mum neste caso é o esmagamento 
de partes moles e estruturas ósse-
as de MMII, que pode evoluir para 
a necessidade de amputação.
MAPA MENTAL - ACIDENTES DE MOTOCICLETA
ACIDENTES DE 
MOTOCICLETA
Colisão frontal
Ejeção
Colisão lateral
Pés presos 
nos pedais
Traumatismo 
cranioencefálico 
(TCE)
Fratura bilateral 
de fêmur
Alta 
morbimortalidade
Esmagamento de 
partes moles e 
estruturas ósseas de 
membros inferiores 
(MMII)
Risco de amputação
11CINEMÁTICA DO TRAUMA
7. ATROPELAMENTOS
As lesões resultantes de atropela-
mentos são diferentes a depender se 
a vítima é adulta ou criança. O adul-
to, geralmente, se vira de costas, so-
fre lesões em MMII e é ejetado para 
cima do capô do carro. Já as crianças 
costumam receber o impacto de fren-
te (por não se virarem), sofrem lesões 
em abdome, tórax e pelve (por conta 
da sua altura) e geralmente são proje-
tadas para baixo do carro.
8. QUEDAS
Alguns fatores influenciam na gravi-
dade das lesões causadas por que-
das:
• Altura: uma queda costuma apre-
sentar lesões significativas quando 
ocorreu de uma altura correspon-
dente a 3 vezes ou mais a altura 
do próprio corpo da vítima. A ex-
ceção a isso se aplica a idosos, em 
que bastam quedas da própria al-
tura para causar fraturas ou lesões 
mais graves, por conta da fragili-
dade óssea.
• Maneira como caiu: a primeira par-
te do corpo que entra em contato 
com o chão é a que sofre maior im-
pacto. Assim, uma pessoa que cai 
colidindo primeiro com a cabeça 
no chão tem prognóstico diferente 
de uma que cai com os calcâneos.
• Material do chão: o impacto quan-
do a pessoa cai sobre cimento ou 
pavimento é maior que quando cai 
sobre areia, por exemplo.
9. EXPLOSÕES
A gravidade de uma explosão é men-
surada pelo tipo de explosivo (seu 
poder lesivo depende da energia li-
berada) e pelo ambiente em que a 
explosão ocorreu, já que quanto mais 
confinado, maiores são as lesões.
Entre os mecanismos de lesão se en-
contram: o deslocamento de ar (onda 
de energia), que podem levar à lesão 
de estruturas ocas (pneumotórax, 
perfuração de tímpano); estilhaços 
arremessados (lesões penetrantes 
ou contusas); queda (arremesso pela 
energia liberada).
12CINEMÁTICA DO TRAUMA
MAPA MENTAL - ATROPELAMENTOS, QUEDAS E EXPLOSÕES
TRAUMA
Adultos
Atropelamentos
Quedas Explosões
Crianças
Arremessados para 
cima do capô
Lesões em membros 
inferiores
Lesões em tórax, 
abdome e pelve
Projetadas para 
baixo do carro
Altura
Maneira como caiu
Material do chão
Gravidade
Mecanismos de lesão Deslocamento de ar
Estilhaços
Tipo de explosivo
Ambiente
Queda
13CINEMÁTICA DO TRAUMA
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
OLIVEIRA, BFM; PAROLIN, MKF; TEIXEIRA, EVJ. Trauma – Atendimento pré-hospitalar. 3ª 
edição. Ed.: Atheneu, 2014.
14CINEMÁTICA DO TRAUMA
SUMÁRIO
1. Introdução e epidemiologia do trauma .............. 3
2. Atendimento inicial ao politraumatizado .......... 4
3. Medidas auxiliares à avaliação primária .........16
4. Considerar transferência .......................................17
5. Avaliação secundária .............................................17
6. Reavaliação ...............................................................17
Referências Bibliográficas .........................................19
3ATLS
1. INTRODUÇÃO E 
EPIDEMIOLOGIA 
DO TRAUMA
Ao pensar em Trauma, a principal re-
ferência é o ATLS (Advanced Trauma 
Life Support), um manual que siste-
matiza a sequência de atendimen-
to ao paciente politraumatizado para 
propor medidas durante a chamada 
hora de ouro. 
Breve histórico
Em 1976, Dr. James K. Styner, cirur-
gião ortopédico e piloto amador, en-
volveu-se em um acidente de avião 
durante um vôo na região de Ne-
braska - EUA. O acidente resultou 
na morte da sua esposa, deixando-o 
com seus quatro filhos, dos quais três 
estavam gravemente feridos. Quan-
do a equipe de trauma chegou ao 
local pararealizar o atendimento, Dr. 
Styner percebeu que a equipe esta-
va despreparada e as condutas não 
obedeciam um padrão adequado. De 
volta ao trabalho, Dr. Styner fundou o 
ATLS. Em 1980, o curso foi aprova-
do pelo Comitê de Trauma do Colégio 
Americano de Cirurgiões e adotado 
como modelo de atendimento para 
todo paciente politraumatizado.
Distribuição trimodal 
das mortes no trauma
Figura 1: ATLS, 10ª edição.
1º período: Mortes imediatas;
Esse período compreende as mortes 
que acontecem na cena, ou seja, a 
forma de preveni-la é evitar o próprio 
acidente, compreendendo medidas 
de políticas públicas e educação. A 
principal causa de morte é a apneia, 
seja decorrente de lesões cerebrais, 
medulares ou de grandes vasos.
2º período: Mortes precoces (Hora 
de ouro)
São as mortes que ocorrem de mi-
nutos a horas após o trauma e onde 
o médico preparado é capaz de in-
4ATLS
tervir priorizando as lesões que ma-
tam mais rápido. A principal causa de 
morte deste período são as perdas 
sanguíneas (visceral, hemopneumo-
tórax, hematomas epi/subdural).
3º período: Mortes tardias
Por fim, são as que ocorrem dias ou 
meses após o trauma, geralmente 
por um quadro de sepse ou falência 
de múltiplos órgãos- ou seja, o que 
pode interferir no prognóstico aqui é 
a qualidade dos grandes centros de 
referência.
Epidemiologia
O trauma mata, em média, 9 pessoas 
por minuto e até 5,8 milhões por ano, 
geralmente dos 1 a 44 anos- o que 
faz com que cerca de 12% dos gas-
tos em saúde no mundo sejam volta-
dos para o Trauma, excedendo 500 
bilhões por ano.
Figura 2: ATLS, 10ª edição.
2. ATENDIMENTO INICIAL 
AO POLITRAUMATIZADO
O objetivo do atendimento é prestar 
suporte médico às vítimas, no intui-
to de preservar sua vida. Portanto, 
o atendimento precisa ser ágil, e por 
isso, é sistematizado na seguinte se-
quência:
Fluxograma – Atendimento ao politraumatizado
Preparação
Triagem
Avaliação Primária
Reanimação
Medidas auxiliares à 
avaliação 1ª 
Transferência (se 
necessário)
Avaliação Secundária
Medidas auxiliares à 
avaliação 2ª 
Reavaliação e 
Monitorização
Tratamento definitivo
*Lembrando que as avaliações primária e secundária de-
vem ser refeitas frequentemente para garantir a identifi-
cação e manejo adequado de todas as lesões da vítima. 
Preparação
Fase pré-hospitalar: 
Envolve condutas que seguem um 
protocolo específico (o PHTLS). Essa 
fase requer que os socorristas abre-
viem o máximo a permanência da 
vítima na cena do trauma e notifi-
que o hospital de destino antes de 
iniciar o transporte, para que os mé-
dicos se preparem. 
5ATLS
SE LIGA! Nesse momento, é importante 
que o socorrista esteja a par de algumas 
informações da vítima, como: documen-
tação, história do trauma, horário e me-
canismo, e eventos relacionados.
Fase intra-hospitalar
Ela se inicia a partir do momento da 
notificação dos socorristas, pois con-
siste num planejamento antecipado 
à chegada do paciente por parte da 
equipe e seu líder. Compreende:
1. Desligar o ar-condicionado da sala 
de trauma;
2. Promover a proteção da equipe, 
com máscaras, óculos, luvas e 
avental impermeável;
3. Área de reanimação;
4. Equipamentos de via aérea (testar 
todos);
5. Soluções de cristaloides aquecidas;
6. Equipamento para monitorização;
7. Protocolo Onda vermelha 
Sistema de alarmes localizado na sala 
de Trauma e, ao ser acionado, emite 
sinais nos corredores, centro cirúrgi-
co, laboratório e radiologia para que o 
politrauma se torne prioridade em to-
dos os setores envolvidos.
Triagem
Importante quando há mais de uma 
vítima para classificá-las de acordo 
com o tratamento necessário e recur-
sos disponíveis e, assim, obter uma 
ordem de prioridade estabelecida.
Há 2 tipos de situações de triagem:
Múltiplas vítimas
Quando os recursos presentes são 
suficientes para atender a quantida-
de total de vítimas e manejar a gra-
vidade das lesões. Nesses casos, a 
prioridade de atendimento são pa-
cientes com risco de vida iminente 
ou traumatismos multissistêmicos.
Vítimas em massa
O número de vítimas e a gravidade 
das lesões excedem a capacidade 
de atendimento. Portanto, têm prio-
ridade de atendimento aqueles com 
maior chance de sobrevida.
SAIBA MAIS!
Existem alguns protocolos para auxiliar o profissional de saúde a realizar a triagem 
em situação com diversas vítimas. O protocolo START é um fluxo a se seguir para 
realizar de maneira rápida e fácil no atendimento pré-hospitalar.
6ATLS
PROTOCOLO START
Verde
Óbito
Vermelho
> 30
< 30
> 2 < 2
NãoNão
Não
SimSim
Sim
Amarelo
Vermelho
Vermelho Vermelho
Enchimento 
capilar
Responde 
ordens simples
Posicionar 
Via Aérea
Respira?
Pequenas 
lesões
Deambulam
Respira
7ATLS
Essa abordagem beseia-se no lema 
“tratar primeiro o que representa 
maior ameaça à vida”. Dessa forma, 
a avaliação inicial prioriza a aborda-
gem e tratamento de sistemas numa 
ordem: ABCDE.
Airway + Cervical Spine
(Vias aéreas e restrição da coluna cervical)
Breathing 
(Respiração)
Circulation 
(Circulação)
Disability/neurological status 
(Déficit neurológico)
Exposure
(Exposição)
A
B
C
D
E
ABCDE do Politrauma
SE LIGA! E é importante saber que a 
ordem de prioridade não se baseia no 
que mais mata, e sim no que mata mais 
rápido!
Outra observação importante é que, 
apesar dessa segmentação, esse 
atendimento costuma ser realizado 
por uma equipe, o que permite que 
várias etapas sejam avaliadas simul-
taneamente.
Abordagem inicial
A apresentação inicial do médico 
ao paciente já traz informações im-
portantes sobre o estado clínico.
Pergunta-se:
“Olá, sou médico (a) e estou aqui 
para te ajudar. O que aconteceu?”. 
Uma resposta apropriada para esta 
pergunta já nos traz as informa-
ções:
a) Não há comprometimento de vias 
aéreas (A), pois, como ele respondeu, 
estão pérvias;
b) Não há comprometimento da ven-
tilação (B), pois, o ar teve que passar 
para formar a voz;
c) Há perfusão suficiente para racio-
cinar (C);
d) E, por fim, não há diminuição do 
sensório (D);
Agora sim, com essa visão do estado 
geral do paciente, iniciamos a avalia-
ção primária propriamente dita.
Letra A - Vias aéreas + restrição da 
mobilidade cervical
Lembra que já falamos que o que 
mata mais rápido é a apneia? Então 
vamos entender como checar a per-
meabilidade das VA;
8ATLS
No paciente consciente: solicita que 
o paciente abra a boca;
No paciente desacordado: realiza 
manobra de abertura de VA, como o 
Jaw Thrust (preferencial) ou Chin Lift, 
sempre mantendo a coluna cervical 
estabilizada;
Figura 3: Jaw Thrust
Figura 4: Chin Lift
Caso haja de fato obstruindo, qual a 
conduta?
Corpo estranho (CE): retirar com 
dedo em garra;
Sangue/secreções: aspirador de 
ponta rígida;
Não esquecer: todo paciente poli-
traumatizado merece receber oxigê-
nio suplementar ofertado com más-
cara não reinalante, com 12-15L de 
O2/min.
Caso o paciente não tenha capacida-
de de manter a via aérea pérvia, uma 
via aérea definitiva deve ser consi-
derada. 
E como sei quando indicar uma VA 
definitiva?
 
GCS<9 Risco de obstrução de VA
Queimaduras faciais Potenciais inalações
Trauma maxilofacial Trauma laríngeo
A forma mais fácil de promovê-la é re-
alizando uma intubação orotraqueal 
(IOT). Caso não seja possível, pode-
mos optar por uma cricotireoidosto-
mia (por punção ou cirúrgica) ou ain-
da uma traqueostomia - o importante 
é não sair da letra A sem resolvê-la!
Lesão de árvore traqueobrônquica
Apesar de obstrução ser o principal 
problema que nos deparamos no A, 
9ATLS
a lesão de árvore traqueobrônquica 
merece um espaço aqui, pois, ape-
sar de mais rara, é potencialmente 
fatal. Os pacientes que sobrevivem 
apresentam sinais clássicos ao exa-
me físico: hemoptise, enfisema sub-
cutâneo, fratura palpável em região 
cervical e expansibilidade diminu-
ída- e o paciente ainda pode acabar 
entrando num quadro de pneumotó-
rax hipertensivo! Diante desse qua-
dro, nossa conduta se pauta na ob-
tenção de uma VA definitiva, e o 
paciente deve ser encaminhado ime-diatamente para a cirurgia.
Após a avaliação da via aérea, segui-
mos com a avaliação do pescoço e 
restringir o movimento da coluna cer-
vical. No pescoço, buscamos os se-
guintes sinais:
 
Estase de jugular Enfisema subcutâneo
Desvio de traqueia Fratura palpável cervical
A melhor forma de restringir o movi-
mento cervical é instalando um colar 
cervical. Porém, você precisa saber 
quais pacientes realmente precisam 
SE LIGA! Ao final do A, devemos reali-
zar a monitorização do paciente e ofere-
cer oxigênio a 100% por meio de uma 
máscara não reinalante. Envolve: mo-
nitorização cardioscópica, oxímetro de 
pulso e PA não invasiva
LETRA B - Ventilação
Se passamos pelo A, garantimos que 
o ar está chegando nos pulmões da 
vítima. Mas isso não garante a efici-
ência das trocas gasosas, e é justa-
mente essa oxigenação que avalia-
mos no B.
• Inspeção: a expansão está simé-
trica? 
• Palpação: há fratura palpável? 
Crepitação ou dor à palpação?
• Ausculta: MV bem distribuído e 
simétrico? (abolido/reduzido pode 
indicar pneumotórax/ hemotórax)- 
• Percussão: se, ao invés do som 
claro pulmonar (timpânico), estiver 
maciço pode indicar hemotórax/ 
hipertimpânico pode indicar pneu-
motórax;
Podemos, então, juntar essas infor-
mações semiológicas com os acha-
dos do P e tentar identificar possíveis 
lesões que prejudicam a ventilação:
Pneumotórax hipertensivo
Pra começar, pneumotórax significa 
ar na cavidade pleural. E ele é dito 
hipertensivo pois cursa com reper-
cussão hemodinâmica e seu meca-
nismo cria uma válvula unidirecio-
nal, que permite apenas a entrada de 
ar, e não a sua saída. 
10ATLS
Figura 5: Fonte: ATLS 10
Assim, o grande volume de ar acu-
mulado aumenta a pressão torácica, 
o que reduz o retorno venoso e cau-
sa a estase de jugular. E, como tam-
bém acaba comprimindo o mediasti-
no para o lado contralateral, leva ao 
desvio de traqueia. 
Com isso, encontramos timpanismo 
à percussão e abolição de murmúrios 
vesiculares na ausculta.
Esse conjunto de fatores apresenta-
-se em um paciente com dispneia 
intensa e dor torácica. E nossa con-
duta é simples: drenar o conteúdo ga-
soso.
Fazemos isso através de 2 procedi-
mentos: punção de alívio e drenagem 
torácica. A punção de alívio pode 
ser realizada com a inserção de uma 
agulha no quinto espaço intercostal, 
visando diminuir o acúmulo de ar no 
espaço pleural para melhorar a venti-
lação do paciente. Não é a terapia de-
finitiva, posteriormente deve-se reali-
zar drenagem torácica.
Referencial (para ambos os procedi-
mentos): 5º EIC, entre linhas axilares 
anterior e média;
Pneumotórax aberto
É aquele provocado por ferimento 
aberto na parede torácica, que cor-
responde a mais de 2/3 do diâmetro 
da traqueia. O paciente também se 
apresenta com dispneia e dor torá-
cica, mas como o volume de ar costu-
ma ser menor, ao exame físico só en-
contramos timpanismo à percussão 
e MV abolidos a ausculta.
Figura 6: Fonte: ATLS 10
Quanto a conduta, nesses casos não 
é indicada a punção de alívio, até por-
que já existe uma comunicação entre 
a cavidade pleural e o meio externo- 
então realizamos o curativo de três 
pontas. Ele consiste em um material 
11ATLS
estéril e retangular que envolva a le-
são e seja fixado em 3 dos 4 lados- 
possibilitando que o ar sob pressão 
saia pelo lado aberto e, na fase em 
que o ar deveria entrar na cavidade 
pleural, o curativo oclui o orifício.
Basicamente, nós criamos uma vál-
vula unidirecional!
Depois, então, o paciente precisa de 
uma drenagem torácica.
Hemotórax maciço
Só pela etimologia sabemos que se 
trata de sangue na cavidade pleu-
ral. Considera-se maciço quando o 
volume é maior que 1,5L. Asseme-
lha-se ao pneumotórax hipertensivo, 
logo, o paciente também se mostra 
com dor torácica, dispneia, possí-
vel desvio de traqueia, macicez (e 
não timpanismo!) a percussão e abo-
lição dos MV, pelos motivos que já 
falamos acima. 
É importante ressaltar que a estase 
de jugular pode estar presente (por 
conta do aumento da pressão toráci-
ca), no entanto pode não estar, afinal, 
o paciente perdeu muito sangue. E, 
justamente por essa perda, o pacien-
te apresenta sinais de choque.
O tratamento também consiste em 
drenagem torácica, porém, conside-
rando o choque associado, realiza-se 
reposição volêmica.
Tamponamento cardíaco
É o acúmulo de líquido na cavida-
de pericárdica e, como o pericárdio 
fibroso é pouco elástico, o líquido 
comprime o coração e limita seu 
movimento- causando um choque 
restritivo.
Figura 7: Fonte: ATLS 10
Nós identificamos essa condição 
através do exame físico, pela Tríade 
de Beck, que é composta por:
TRÍADE DE BECK
Hipotensão
Estase de jugular
Abafamento de bulhas cardíacas
Mas por quê? Vamos lá: o coração 
está comprimido, logo seu volume in-
terno está reduzido. Isso explica os 2 
primeiros sinais: com o volume redu-
zido, menos sangue é ejetado, e gera 
hipotensão. Por outro lado, se menos 
sangue consegue entrar no coração, 
12ATLS
há um congestionamento venoso, 
que fica evidente nas veias jugulares, 
por serem mais superficiais.
Já o abafamento das bulhas ocorre 
porque a presença do líquido impede 
a transmissão do som pela parede to-
rácica.
Estase de 
jugular Hipotensão
Abafamento 
de bulhas
Compressão 
do coração
Reduz retorno 
venoso
Redução fração 
de ejeçaoLíquido saco 
pericárdico 
impede 
transmissão 
sonora
Tamponamento Volume interno reduzido
Para tratarmos essa condição, o ideal 
seria uma toracotomia de emergên-
cia, mas, caso não haja tempo hábil ou 
profissional capacitado, realiza-se uma 
pericardiocentese (que é uma medi-
da de alívio, ou seja, depois o paciente 
precisará de uma toracotomia).
SE LIGA! Referencial da pericardiocen-
tese: 2 cm abaixo e à esquerda do apên-
dice xifoide, 45º com a pele e apontando 
para o mamilo esquerdo.
Circulação 
Na letra B, deixamos a ausculta car-
díaca para o final e investigamos a 
presença de sinais de Choque.
Hemorragia
O principal objetivo do C é identi-
ficar e tratar hemorragias (principal 
causa de morte pós-traumática evitá-
vel)!
O ATLS inclusive prega que, uma vez 
afastado o pneumotórax hiperten-
sivo, todo choque no trauma é hi-
povolêmico até que se prove o con-
trário.
Quais sinais indicam que o paciente 
está em choque?
3Ps: pele, pulso, perfusão. 
• Pele: pálida e fria.
• Pulso: acelerado (taquicárdico)
13ATLS
• Perfusão: pelo tempo de enchi-
mento capilar, que está alterado se 
>3s.
Outros fatores que também nos aju-
dam a identificar um possível choque 
são:
• Hipotensão
• Rebaixamento do nível de consci-
ência 
• Débito urinário reduzido 
OBS: devemos ter uma atenção es-
pecial com:
• Idosos: possuem capacidade li-
mitada de aumentar sua FC em 
resposta à perda sanguínea, logo 
podem apresentar choque sem ta-
quicardia.
• Crianças: possuem uma reser-
va fisiológica muito grande e cos-
tumam não apresentar sinais de 
choque; mas, quando descompen-
sam, acontece de forma rápida e 
catastrófica.
• Atletas: também possuem meca-
nismos de compensação seme-
lhantes aos das crianças, e podem 
inclusive apresentar bradicardia 
relativa. 
Resumindo: vamos sempre descon-
fiar do estado hemodinâmico normal 
do paciente!
Ao identificar o choque, o que fazer?
Obtém-se um acesso venoso peri-
férico uni/bilateral calibroso, para, 
a partir daí, iniciar reposição volêmi-
ca com 1L de Ringer Lactato ou SF 
0,9% aquecidos e, então, reavaliar a 
necessidade de continuar a reposição 
de acordo com a resposta do paciente.
OBS. Lembra daquilo que falamos, 
que todo choque é hipovolêmico/he-
morrágico até que se prove o contrá-
rio? Logo, sempre repomos volume. 
Ainda que seja realizada a reposição 
volêmica, em um paciente chocado, 
é mandatório investigar a fonte de 
sangramento. Através de inspeção e/
ou exames de imagem, conseguimos 
identificar se a hemorragia é externa 
ou interna. Nos casos de hemorragia 
externa, fazemos compressão dire-
ta e, caso a compressão direta seja 
ineficaz, pode-se avaliar a necessida-
de de realizarum torniquete.
Em contrapartida, nos casos de he-
morragia interna (que normalmente 
acomete tórax, abdome, pelve, retro-
peritônio e ossos longos), os trata-
mentos variam. 
14ATLS
Essa tabela do ATLS nos mostra a 
perda estimada de sangue baseada 
na condição inicial do doente, e o que 
devemos tirar dela é que a diurese 
constitui o parâmetro principal para a 
reposição volêmica adequada- daí a 
necessidade de fazer uma sondagem 
vesical.
• Classes I e II, não complicadas 
(perda sanguínea de no máximo 
1500ml), costumam estabilizar 
apenas com infusão de cristaloide., 
sendo que o de escolha é o Rin-
ger Lactato aquecido a 39º- pode 
usar SF, mas atentar-se à acidose 
hiperclorêmica, principalmente se 
disfunção renal associada.
• Classe III e IV, com perda sanguí-
nea maior que 1500ml, são mar-
cadas pela hipotensão, e, portan-
to, são candidatos à transfusão e 
uso precoce de ácido tranexâmico. 
Contudo, a prioridade é sempre in-
terromper o sangramento, por ci-
rurgia ou embolização,
Disfunção neurológica
Aqui avaliamos o sistema nervoso do 
paciente, o que inclui:
• Reatividade das pupilas → bilate-
ral; estão isofotorreagentes?
• Pesquisar sinais de lateralização 
→ bi hemi/para/tetraplegia?
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Perda sanguínea 
(% da volemia)
< 15% até 750 ml
15-30% 1.000-
1500ml ↓ ↑
30-40% 1.500-
2.000ml
> 40%
2.000-3.000ml
Pressão sanguínea ↔ ↔ ↔/↓ ↓
Pulso (bpm) ↔ ↔/↑ ↑ ↑/↑↑
Pressão de pulso ↔ ↓ ↓ ↓
Freq. Respiratória 
(ipm)
↔ ↔ ↔/↑ ↑
Fluxo urinário (ml/h) ↔ ↔ ↓ ↓↓
Glasgow ↔ ↔ ↓ ↓
Necessidade de 
hemoderivados
Monitorar Possível Sim Transfusão maciça
Tabela 1: Classificação do Choque hemorrágico
15ATLS
• Nível de consciência → bi pode ser 
causado por trauma no SNC ou 
por hipoperfusão; logo, ao detectar 
rebaixamento, é mandatório rea-
valiação imediata das VA.
E como avaliamos esse nível de cons-
ciência? Através da Escala de coma 
de Glasgow (GCS, em inglês).
CRITÉRIO CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO
Abertura ocular
Olhos abertos previamente à estimulação Espontânea 4
Abertura ocular após ordem em tom de 
voz normal ou em voz alta
Ao som 3
Abertura ocular após estimulação da 
extremidade dos dedos
À pressão 2
Ausência persistente de abertura ocular, 
sem fatores de interferência
Ausente 1
Olhos fechados devido a fator local Não testável NT
Resposta Verbal
Resposta adequada relativamente ao 
nome, local e data
Orientada 5
Resposta não orientada mas comunica-
ção coerente
Confusa 4
Palavras isoladas inteligíveis Palavras 3
Apenas gemidos Sons 2
Ausência de resposta audível, sem fatores 
de interferência
Ausente 1
Fator que interfere com a comunicação Não testável NT
Melhor resposta motora
Cumprimento de ordens com duas ações Às ordens 6
Elevação da mão acima do nível da claví-
cula ao estímulo na cabeça ou pescoço
Localizadora 5
Flexão rápida do membro superior ao 
nível do cotovelo, padrão predominante 
não anormal
Flexão normal 4
Flexão do membro superior ao nível do 
cotovelo, padrão claramente anormal
Flexão anormal 3
Extensão do membro superior ao nível do 
cotovelo
Extensão 2
Ausência de movimentos dos membros 
superiores/inferires sem fatores de inter-
ferência
Ausente 1
Fator que limita resposta motora Não testável NT
Tabela 2: Escala de Coma de Glasgow
16ATLS
SE LIGA! Pesquisa-se resposta mo-
tora “beliscando” o trapézio ou pres-
sionando o leito ungueal ou a região 
supraorbital. O uso de drogas também 
pode rebaixar a consciência, porém, no 
trauma, toda alteração de consciência 
deve ser considerada de lesão no SNC 
até que se prove o contrário, tá?
Quanto à conduta, o que precisamos 
aqui é evitar lesões secundárias e 
garantir perfusão adequada ao cé-
rebro. No entanto, caso seja nota-
do comprometimento nervoso, page 
neuro!
Exposição 
Para finalizar a avaliação primaria, 
temos que despir completamente o 
paciente (cortando as roupas) para 
procurar lesões externas- e não es-
quecer de rotacioná-lo (em monoblo-
co) para avaliar o dorso! Nessa etapa 
é fundamental a atenção a hipoter-
mia (o AC já deve estar desligado, 
como falamos na preparação, mas, se 
necessário, deve-se cobrir o paciente 
com mantas térmicas).
Figura 8: Fonte: https://www.glasgowcomascale.org/
E agora, nesse momento de mais 
“calmaria” no atendimento é que se 
deve realizar os exames de imagem 
indicados para o quadro do paciente. 
3. MEDIDAS AUXILIARES 
À AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Aqui estamos falando de exames e 
procedimentos que auxiliam na moni-
torização do paciente, sendo que na 
maioria das vezes são realizadas si-
multaneamente a avaliação primária;
ECG Oxímetro de Pulso
Sondagem gástrica Capnógrafo
Sondagem vesical Frequência cardíaca
Pressão arterial Gasometria arterial
Radiografia (série trauma): AP de Tórax e Pelve
Tabela 3: Medidas auxiliares à avaliação primária
• Sondagem gástrica para esvaziar o 
estomago e evitar vômitos e bron-
coaspiração;
• Sondagem vesical para controle 
do débito urinário;
17ATLS
SE LIGA! Também podemos incluir aqui 
o USG Fast e o LPD, caso haja indicação 
de pesquisa de sangramento oculto in-
tra-abdominal e estejam disponíveis.
4. CONSIDERAR 
TRANSFERÊNCIA
Uma vez acabado o atendimento ini-
cial, já colhemos a história e cabe a nós 
decidir se ele merece transferência 
para um serviço mais especializado- 
lembrando que NUNCA devemos 
transferir um paciente instável. No 
entanto, havendo necessidade, essa 
transferência não deve ser atrasada 
(exceto quando estão realizando me-
didas de ressuscitação para estabili-
zar o paciente ou para garantir uma 
transferência segura).
5. AVALIAÇÃO 
SECUNDÁRIA
Terminado o ABCDE, agora vamos 
para a avaliação secundária, que con-
siste em examinar o paciente de for-
ma integral, o que significa realizar o 
exame físico de todos os sistemas e 
fazer a anamnese do trauma, que in-
clui a história AMPLA:
Alergias
Medicamentos em uso
Passado médico/ prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos recen-
temente
Ambiente e eventos do trauma (nes-
sa parte é importante colher informa-
ção do mecanismo envolvido).
OBS. Lembrar que, no trauma, coloca-
-se “dedos e sondas em todos os orifí-
cios”, logo, não podemos esquecer de 
realizar o toque vaginal e/ou retal.
Medidas auxiliares ao 
exame secundário
Aqui estamos falando de exames 
diagnósticos mais especializados, 
com o objetivo de identificar lesões 
especificas, como TC, ecocardiogra-
ma ou broncoscopia, por exemplo.
6. REAVALIAÇÃO 
Quando chegamos aqui é porque já 
terminamos o atendimento, mas de-
vemos lembrar que esse paciente 
deve ser reavaliado constantemen-
te, para garantir que nenhuma lesão 
passe despercebida (essencial a ma-
nutenção continuada dos dados vitais 
e diurese horária!).
18ATLS
ATLS
Desvio de traqueia?
Estase de jugular?
Enfisema subcutâneo?
Colar cervical, se indicado
Procurar sinais de obstrução
Fratura de laringe
Fratura de traqueia
Corpo estranho
Secreção
Via aérea impérvia
Manobras
Cânula de Guedel
Aspiração de VVAA
VVAA Avançada
Perviedade das vias aéreas
Restrição de movimento da cervical
Avaliação do pescoço
A
Buscar lesões 
com risco 
imediato à vida
Pneumotórax hipertensivo
Pneumotórax aberto
Hemotórax Maciço
Tamponamento cardíaco
Lesão de árvore traqueobrônquica
Inspeção do tórax
Palpação do tórax
Ausculta pulmonar e cardíaca
Percussão do tórax
B
Fria? Pálida? Sudoreica?
> 3s?
Rítmico? Cheio? Filiforme?
Tórax, Abdome, Pelve, Ossos longos, Sangramento externo
Aspecto da pele
Tempo de enchimento capilar
Qualidade do pulso
Hemorragias
C
Escala de coma de Glasgow
Sinais de lateralização
Avaliação das pupilasD
Expor completamente
Prevenir hipotermia
Avaliação do dorsoE
MAPA MENTAL: ATLS
19ATLS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Pasha, S. M. How one plane crash changed the way we work. The Netherlands Journal of 
Medicine. 2017.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago -IL: 
2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago -IL:2018.
20ATLS
SUMÁRIO
1. Trauma Torácico ......................................................... 3
2. Avaliação primária ..................................................... 3
3. Avaliação secundária .............................................15
Referências Bibliográficas ........................................22
3TRAUMA TORÁCICO
1. TRAUMA TORÁCICO
As lesões torácicas são uma das 
mais frequentes no departamento de 
emergência. Possuem elevado po-
tencial de gravidade e alta mortalida-
de – variando entre 8,4% e 47,5%, a 
depender do tipo de trauma.
O Trauma torácico é uma das princi-
pais causas de morte entre os pacien-
tes que chegam com vida ao hospital, 
no entanto, boa parte dessas mortes 
poderiam ser prevenidas se houvesse 
diagnóstico e tratamento adequados.
Os principais sintomas relacionados 
a esse tipo de Trauma são: hipóxia, 
hipercapnia e acidose, em que a sua 
avaliação segue o fluxo do atendi-
mento inicial ao politraumatizado.
SE LIGA! boa parte dos traumatismos 
de tórax podem ser manejados através 
de procedimentos simples. Em média, 
só 10% dos traumas contusos e 15-
30% dos penetrantes requerem abor-
dagem cirúrgica.
O atendimento inicial do pacien-
te com trauma torácico consiste em 
avaliação primária, estabilização dos 
sinais vitais – visando principalmente 
a correção da hipoxemia –, avaliação 
secundária minuciosa e tratamento 
definitivo.
As lesões ameaçadoras à vida são tra-
tadas da forma mais rápida e mais sim-
ples possível e a avaliação secundária 
é orientada pela história e alto indice 
de suspeita da presença de uma le-
são específica.
2. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Vias Aéreas
Obstrução de VA
A obstrução é um dos principais me-
canismos que afetam a VA de um 
paciente e ela é frequentemente cau-
sada por edema, sangramento ou 
broncoaspiração.
Sua avaliação na parte torácica con-
siste no próprio exame semiológico: 
a) Inspecionar a cavidade oral, a fa-
ringe e também o tórax para ver se há 
esforço respiratório; 
b) Palpar o pescoço e o tórax; 
c) Auscultar a respiração em busca 
de creptos ou estertores.
Caso seja identificado alguma obs-
trução, nossa conduta será remover o 
conteúdo por aspiração (se for líqui-
do) ou com dedo em garra (sólido) e 
avaliar a necessidade VA definitiva.
Lesão Traqueobronquial
As lesões na árvore traqueobronquial 
são raras e potencialmente fatais, in-
clusive, a grande maioria dos pacien-
tes morre ainda em cena. No entanto, 
aqueles que conseguem chegar com 
4TRAUMA TORÁCICO
vida, normalmente se apresentam 
com o seguintes sintomas:
SINTOMAS DE LESÃO NA 
ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL
Hemoptise
Enfisema subcutâneo
Pneumotórax Hipertensivo
Cianose
No final das contas, caso se suspei-
te de lesão traqueobronquial, nossa 
conduta deve ser acionar imediata-
mente um cirurgião e promover uma 
via aérea definitiva no paciente.
Ventilação
Pneumotórax Hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo se de-
senvolve quando o ar consegue en-
trar na cavidade pleural através de um 
mecanismo de válvula unidirecional, 
ou seja: o ar entra mas não sai. 
Dessa forma, o ar começa a se acu-
mular, comprimindo o pulmão e em-
purrando o mediastino para o lado 
contralateral. Com toda essa com-
pressão, então, o paciente sofre uma 
redução do retorno venoso e, con-
sequentemente, do débito cardíaco, 
levando a um quadro de choque do 
tipo obstrutivo.
Figura 1. Representação esquemática do Pneumotórax Hipertensivo. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
5TRAUMA TORÁCICO
Por conta desse grande comprome-
timento, o pneumotórax hipertensivo 
deve ser manejado de forma rápida e, 
para isso, o primeiro passo será iden-
tificá-lo. Como? Através da clínica e, 
no máximo, uma Ultrassonografia 
(USG) Fast. Visto isso, os sintomas 
costumam ser:
SINAIS E SINTOMAS DE 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Dor Torácica Desvio de traqueia
Taquipneia MV abolido
Dispneia Tórax elevado (s/ resp.)
Desconforto respirató-
rio
Estase de jugular
Hipotensão Cianose (tardio)
Uma vez identificado, nossa conduta 
será O pneumotórax hipertensivo re-
quer descompressão imediata e pode 
ser gerenciado inicialmente por uma 
Punção de Alívio no espaço pleural. 
Devido à espessura variável do tórax 
parede, torção do cateter e outros pro-
cedimentos técnicos ou complicações 
anatômicas, a descompressão da 
agulha pode não ser bem sucedido. 
Nesse caso, a “Toracostomia por 
dedo” (do inglês, Finger Decompres-
sion) é uma abordagem alternativa, 
que quando bem sucedida converte 
um pneumotórax hipertensivo em um 
pneumotórax simples. 
Figura 2. Procedimento de Finger Decompression. Disponível em: ATLS, 10ª edição
6TRAUMA TORÁCICO
Murmúrio vesicular diminuído/abolido
Hipertimpanismo à percussão
Possíveis Tratamentos Iniciais
Punção de Alívio no 4/5º EIC ipsilateral
Finger Decompression
Tratamento Definitivo
Toracostomia com drenagem em selo d’água
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
SAIBA MAIS: PUNÇÃO DE ALÍVIO
Avalie o estado respiratório e torácico do paciente.
Administre oxigênio de alto fluxo e ventile como necessário.
Prepare cirurgicamente o local escolhido para inserção. (Para pacientes pediátricos, o 2º EIC, 
na linha hemiclavicular é apropriado.) Para adultos - especialmente com subcutâneo mais 
espesso -, use o 4º ou 5º EIC anterior à linha axilar média, ipsilateral ao lado acometido.
Anestesie a área se tempo e fisiologia permitir.
Insira um cateter com agulha superior a 5 cm para adultos menores; 8 cm para adultos 
grandes) com uma seringa acoplada. Direcione a agulha logo acima da costela no EIC, aspi-
rando a seringa enquanto avança. (A adição de de solução salina na seringa pode auxiliar na 
identificação do ar aspirado).
Perfure a pleura.
Remova a seringa e ouça o escape de ar quando a agulha entra no espaço pleural para indicar 
alívio da tensão pneumotórax. Avance o cateter para o espaço pleural.
Estabilize o cateter e prepare-se para a inserção do tubo no tórax.
Pneumotórax Aberto
O mecanismo do pneumotórax aberto 
é um pouco diferente do hipertensivo. 
Aqui, basicamente, vai haver uma le-
são na parede torácica (normalmente 
≥ 2/3 do diâmetro da traqueia) co-
municando o espaço pleural com o 
meio externo, o que acaba fazendo 
com que a pressão intrapleural se 
iguale com a atmosférica.
No entanto, após amabos os proce-
dimentos, é mandatório realizar uma 
Drenagem Torácica no paciente. 
Sendo que tanto a descompressão 
com dedo quanto a drenagem tórácica 
devem ser realizados no mesmo local 
que a punção de alívio em adultos: 4º 
ou 5º espaço intercostal (EIC) ante-
rior à linha axilar média.
7TRAUMA TORÁCICO
Dessa forma, vai haver uma com-
pressão do pulmão (e consequente 
prejuízo para a respiração), mas como 
o ar vai conseguir entrar e sair, acaba 
não acontecendo um acúmulo muito 
grande, que é o que justifica não en-
contrarmos aqui o desvio do medias-
tino e a congestão venosa, por exem-
plo. Mas, então, quais são os sinais 
dessa condição?
SINAIS E SINTOMAS DO 
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Dor torácica
Taquipneia
Dispneia
MV abolido
Figura 3. Representação esquemática do Pneumotórax Aberto. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Então, vamos lá para o manejo! O pri-
meiro passo é fechar a lesão que está 
permitindo a entrada de ar, no entan-
to, a gente tem que lembrar que tam-
bém é ela que permite a sua saída. 
Dessa forma, nossa conduta inicial 
deve ser realizar o chamado Curativo 
de 3 pontas: colocar um material es-
téril sobre a lesão e fixá-lo em apenas 
3 dos seus lados, deixando um livre. 
Por que isso? Porque dessa forma, 
durante a inspiração o material é su-
gado e oclui a entrada do ar, porém, 
na fase de expiração, o ar empurra 
o material para fora e consegue sair 
pelo lado não fixado do curativo.
8TRAUMA TORÁCICO
Na sequência, também é mandatório 
realizar uma Drenagem Torácica no 
paciente e frequentemente é também 
necessário o fechamento da lesão 
do tórax. 
Hemotórax Maciço
Hemotórax corresponde a presença 
de sangue na cavidade pleural e a 
gente o classifica como maciço quan-
do esse volume de sangue é maiordo que 1500mL ou maior do 2/3 do 
volume total. A partir daí, o sangue 
vai se comportar como o ar e compri-
mir o pulmão, atrapalhando, assim, o 
processo respiratório. 
Figua 4. Indivíduo com pneumotórax aberto e curativo de 3 pontos.
Murmúrio vesicular diminuído/abolido
Ferida Aspirativa
Tratamento Inicial
Curativo de 3 pontas
Tratamento Definitivo
Toracostomia com drenagem em selo d’água
Fechamento da Ferida
PNEUMOTÓRAX ABERTO
9TRAUMA TORÁCICO
Mas aí você pode estar se pergun-
tando uma coisa: como é que vamos 
saber que lá no espaço pleural tem 
mais de 1,5L de sangue? Bem…real-
mente não teremos como saber isso 
para podermos definir se é ou não um 
hemotórax maciço, então na prática 
o que a gente faz é suspeitar e tra-
tar essa condição quando o pacien-
te apresentar sinais de hemotórax e 
sinais de choque - afinal de contas, o 
paciente está perdendo sangue!
Então vamos entender um pouco 
mais dessa condição na letra C!
Circulação
Hemotórax Maciço
Até já entendemos do que se trata o 
hemotórax maciço, então agora va-
mos aprender a reconhecê-lo.
A primeira coisa que precisamos ter 
em mente é que o volume de sangue 
que vaza para a cavidade pleural difi-
cilmente será parecido com o volume 
de ar em um pneumotórax hiperten-
sivo, por exemplo. Ou seja, na maioria 
das vezes não haverá um desvio de 
mediastino significativo a ponto de 
provocar desvio de traqueia e muito 
menos estase de jugular.
SE LIGA! por conta da perda de sangue, 
a presença de estase de jugular é muito 
difícil e ela, inclusive, costuma estar co-
lapsada. Mas caso haja um hemotórax 
com esse achado, fique atento pois o 
paciente pode ter um pneumotórax hi-
pertensivo associado!
Então só para deixar claro: esses dois 
sinais podem aparecer, mas não é o 
comum. Mas o que é clássico, então? 
Figura 5. Representação esquemática do Hemotórax Maciço. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
10TRAUMA TORÁCICO
A macicez à percussão e os mur-
múrios vesiculares (MV) abolidos, 
ambos justificados pelo fato de haver 
líquido no local onde deveria estar o 
parênquima pulmonar.
PNEUMOTÓRAX 
HIPERTENSIVO 
HEMOTÓRAX 
MACIÇO 
Ausculta  
Percussão Hipertimpânico Maciço
Traqueia Desviada Colapsada
Jugular Distendida Colapsada
Tórax
Expandido e 
imóvel
Móvel
Diferencial ente Pneumotórax hipertensivo 
e Hemotórax maciço
Chegado até aqui, então, nos resta 
agora aprender a manejar essa con-
dição. Logo de cara a gente já pen-
sa: Drenagem Torácica! Sim…vai 
ser preciso descomprimir o tórax do 
paciente. No entanto, não podemos 
perder de vista que o hemotórax ma-
ciço envolver uma perda significativa 
de sangue e por isso que o indicado é 
realizar reposição volêmica SIMUL-
TANEAMENTE - usando primeiro 
cristalóides e, logo depois, transfusão 
sanguínea.
SE LIGA! A drenagem imediata de 1,5 
ml ou a uma velocidade > 200mL/h por 
2-4 horas  indicação de Toracotomia 
Cirúrgica.
Se tratando de um trauma penetran-
te medialmente a escápula, já liga um 
alerta: possivelmente houve lesão de 
estruturas importantes como os gran-
des vasos, a região hilar ou mesmo o 
coração, e tudo isso levaria à toraco-
tomia.
Murmúrio vesicular abolido
Choque
Macicez à percussão
Tratamento
Toracocentese com drenagem em selo d’água
HEMOTÓRAX MACIÇO
Tamponamento Cardíaco
O mecanismo por trás do tampona-
mento cardíaco é bem parecido com 
do hemotórax e do pneumotórax: ba-
sicamente vai haver um acúmulo de 
fluido dentro do saco pericárdico e 
isso vai comprimir o coração, compro-
metendo o seu enchimento e, por ta-
bela, o débito cardíaco (ou seja: cho-
que restritivo). 
11TRAUMA TORÁCICO
Figura 6. Representação esquemática de Tampona-
mento Cardíaco. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Para identificar essa condição, nós 
vamos procurar pela famosa Tríade 
de Beck, que consiste em:
TRÍADE DE BECK
Hipotensão
Estase de Jugular
Abafamento de bulhas
No entanto, a estase de jugular pode 
não estar presente, por conta da hipo-
volemia do paciente, e o abafamento 
das bulhas cardíacas pode ficar invi-
ável de ser identificada no barulho da 
sala de emergência. É por isso que a 
gente precisa se atentar para outros 
sinais de tamponamento que são:
OUROS SINAIS DE TAMPONAMENTO 
CARDÍACO
Sinal de Kussmaul Ritmo AESP
Aumento da pressão 
venosa durante inspi-
ração
Atividade Elétrica Sem 
Pulso
Pode acontecer de confundirmos um 
tamponamento com um pneumotórax 
hipertensivo (especialmente se for do 
lado esquerdo). A grande diferença a 
gente encontra em dois fatores: 
a) percussão, em que o pneumotórax 
se mostrará hipertimpânico;
b) ausculta, na qual os MVs estarão 
presentes bilateralmente se for tam-
ponamento.
VOCÊ SABIA? 
A Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP) é um ritmo cardíaco identificado através do ECG 
que, como o nome já deixa bem claro, se caracteriza pela detecção de atividade elétrica no 
coração, embora não seja identificado pulso.
Essa condição costuma ocorrer em quadros de tamponamento cardíaco, pneumotórax hi-
pertensivo, hipovolemia severa e também em rupturas cardíacas.
12TRAUMA TORÁCICO
Somado isso tudo, temos que a con-
firmação do diagnóstico pode ser fei-
ta por meio de uma USG Fast, exame 
capaz de identificar entre 90 e 99% 
dos casos. Inclusive: o tamponamen-
to pode se desenvolver a qualquer 
momento, então repetir esse exame é 
essencial!
Enfim…no final das contas, se a gente 
concluir que o paciente está com um 
tamponamento, devemos indicá-lo 
para uma Toracotomia/Esternoto-
mia de Emergência e é interessan-
te infundir fluido para aumentar um 
pouco sua pressão venosa e seu dé-
bito cardíaco enquanto aguarda a ci-
rurgia.
Agora, se não houver cirurgião dis-
ponível para realizar o procedimento, 
deve-se optar por realizar uma des-
compressão através do procedimen-
to de Pericardiocentese, mas aí de-
veremos nos atentar para 2 questões: 
a) a inserção as cegas está muito as-
sociada com complicações e por isso 
é indicado realizar o procedimento 
guiado por USG;
b) esse tratamento não é definitivo 
e o paciente precisa passar por uma 
abordagem cirúrgica o quanto antes! 
São métodos adicionais de diagnós-
tico: ecocardiograma e janela peri-
cárdica.
PCR Traumática
A parada cardiorrespiratória prove-
niente do Trauma é identificada pela 
junção de 2 sinais: inconsciência e 
ausência de pulso.
Sendo que no ECG ela costuma se 
apresentar como AESP, fibrilação 
ventricular e assistolia. No entanto, 
vale frisar que uma vez identificada 
a PCR, não se deve atrasar o mane-
jo para obter ECG ou ecocardiogra-
ma. Qual deve ser a nossa conduta, 
então? Iniciar o protocolo de Suporte 
Avançado de Vida em Cardiologia 
(ACLS).
A sistematização do ACLS para o 
manejo da PCR traumática consiste 
em iniciar imediatamente a reanima-
ção cardiopulmonar (RCP) e, conco-
mitantemente, seguir uma sequência 
de prioridades muito parecida com a 
do ATLS, que é o ABCD:
ABCD DO ACLS
A Via aérea Intubação Orotraqueal
B Ventilação
Oximetro de pulso e 
Capnográfo
C Circulação
ECG, AVP e 
Epinefrina (1mg)
D Diagnóstico 5 Hs e 5 Ts
13TRAUMA TORÁCICO
Tendo visto, então, temos que o flu-
xograma da abordagem desses pa-
cientes se inicia com a RCP fechada 
associada ao ABCD pregado pelo 
ACLS.
Se isso já for bem sucedido e fizer o 
paciente voltar à circulação normal, a 
gente segue o atendimento normal. 
Caso contrário, está indicado a reali-
zação de descompressão torácica 
bilateral.
Isso pode ou não resolver a parada 
do paciente. Caso resolva, devemos 
realizar Drenagem Torácica e seguir 
o atendimento normal. No entanto, se 
não resolver, o indicado é seguir para 
uma abordagem cirúrgica, com a re-
alização de uma Toracotomia (Ante-
roposterior ou de Clamshell) com Pe-
ricardiotomia.
Dessa forma, poderemos determinar 
se a causa da parada foi uma lesão 
cardíaca ou uma hipovolemia severa 
e aí, a depender 
do que definir-
mos, seguiremos 
por vias diferen-
tes.
Havendo lesão cardíaca, a conduta 
deve ser reparar o coração, o que já é 
suficiente para acabar com a parada. 
Porém, pode acontecer do pacientecontinuar em PCR e aí nossa última 
tentativa é realizar massagem cardí-
aca interna e/ou aplicar choque elétri-
co internamente. Se mesmo assim o 
paciente não voltar em até 30min de 
ressuscitação, devemos considerá-lo 
morto.
Por outro lado, se a questão toda 
for uma hipovolemia severa, nos-
sa abordagem envolverá o clampea-
mento de vasos envolvidos e a repo-
sição através do acesso venoso.
Caso o paciente continue em parada: 
massagem interna e/ou choque elé-
trico internamente. Se ele não voltar 
em até 30min, deve ser considerado 
morto.
14TRAUMA TORÁCICO
MANEJO DE PCR TRAUMÁTICA
PCR
PCR PCR
PCR
PCR
RCE
RCE
Descompressão 
bilateral de tórax Manejo normal
Hemostase 
(clam, loop)
Manejo normal
Clampear Aorta 
descendente
Drenagem 
Torácica
RCP Fechada
(via aérea, massagem cardíaca externa, IOT, oxigênio 100%, 
acesso venoso, fluidos, Epinefrina)
Toracotomia (anteroposterior ou Clamshell) e Pericardiotomia vertical (corrige 
tamponamento se tiver)
Lesão Cardíaca
Controle da lesão 
cardíaca (cardiotomia) e 
reparo do coração
Hipovolemia Severa
Continuar reposição pelo acesso venoso
Continuar 
reposição pelo 
acesso venoso
Morte depois 
de 30 min de 
ressuscitação e 
T> 33°C
Lesão Cardíaca Abdome
15TRAUMA TORÁCICO
3. AVALIAÇÃO 
SECUNDÁRIA
Ao longo de toda a avaliação primá-
ria, nós só estávamos nos preocupan-
do com as lesões de risco iminente à 
vida e que, portanto, precisavam ser 
manejadas imediatamente. 
Ao chegar na avaliação secundária, 
no entanto, nós mudamos um pouco 
o foco e agora vamos nos preocupar 
em diagnosticar as lesões potencial 
mente ameaçadoras à vida. E para 
diagnosticá-las, precisamos monito-
rar o paciente:
• Contusão Cardíaca
• Ruptura Aórtica
• Ruptura Diafragmática
• Ruptura Esofágica por Trauma 
Contuso
Pneumotórax Simples
O pneumotórax simples resulta da 
entrada de ar no espaço pleural e, 
na maioria das vezes, isso devera de 
uma lesão no pulmão que permite a 
passagem do ar para esse espaço.
Contudo, é importante a gente se 
atentar de que a quantidade de ar 
aqui não é tão grande, então tem uma 
compressão do pulmão, mas não cos-
tuma ser suficiente para deslocar me-
diastino, por exemplo.
A partir disso, a identificação des-
sa condição é feita por meio da per-
cussão hipertimpânica, da ausculta 
com MV abolidos e também pela 
identificação de um tórax elevado e 
sem movimentos respiratórios.
E para tratar? Drenagem Torácica 
com posterior radiografia de tórax 
para confirmar o posicionamento do 
tubo.
SE LIGA! Atenção! O que não fazer an-
tes da drenagem: anestesia geral, ven-
tilação com p + e transporte aéreo.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
Exame Físico
Exames Radiológicos
ECG
Oximetria de Pulso Gasometria Arterial
Radiografia 
de tórax USG fast
Tomografia 
Computadorizada
Visto isso, então, temos que são 8 as 
principais condições para as quais 
devemos nos atentar:
• Pneumotórax Simples
• Hemotórax
• Tórax Instável
• Contusão Pulmonar
16TRAUMA TORÁCICO
Hemotórax
O hemotórax (não maciço) consiste 
no acúmulo de menos do que 1,5L de 
sangue no espaço pleural. As principais 
causas para essa condição são as la-
cerações de pulmão, de grandes vasos, 
de vasos intercostais, entre outros.
Contudo, no final das contas esses 
sangramentos tendem a ser autolimi-
tados, de modo que o paciente pode 
apresentar percussão maciça, aus-
culta com MV abolidos e também 
sinal de trauma penetrante.
Uma vez identificados tais sinais, de-
ve-se solicitar radiografia de tórax e 
a conduta será a Drenagem Torácica 
com tubo de 28-32 French. 
Tórax Instável e Contusão 
Pulmonar
Tórax instável e contusão pulmonar 
são 2 condições diferentes e que 
podem aparecer de forma indepen-
dente. E por que estamos juntando 
as duas aqui? Por nosso manejo será 
praticamente igual! Então primeiro 
vamos entender do que cada uma 
delas se trata.
Bem…o tórax instável, também co-
nhecido retalho costal móvel, advém 
de fraturas em 2 pontos da costela e 
em duas ou mais costelas adjacentes, 
ou então pode ser decorrente de uma 
luxação de articulações costocondrais.
Esse tipo de lesão acaba criando um 
retalho na parede torácica, que se 
move de forma independente e opos-
ta ao restante da caixa óssea (então 
enquanto a parede torácica se expan-
de, o retalho se retrai e vice-versa).
Figura 7. Representação esquemática de Tórax Instável. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
17TRAUMA TORÁCICO
Já a contusão pulmonar, por sua 
vez, é como se fosse um hematoma 
dentro do pulmão. Normalmente de-
pois de um trauma contuso, sangue e 
outros fluidos se acumulam no tecido 
pulmonar, interferindo na respiração 
e causando hipóxia no paciente.
Para identificar essas condições a 
gente deve buscar por hipóxia, es-
forço respiratório e também fazer 
uma radiografia de tórax.
SE LIGA! Cuidado: a radiografia pode 
não ser útil na identificação de retalho 
costal móvel por luxação da articulação 
costocondral.
Por fim, nossa conduta será adminis-
trar oxigênio umidificado, adequar 
a ventilação, iniciar reposição volê-
mica e anestesiar o paciente. Mas 
atenção com 2 coisas: 
a) Antes de começar a reposição é 
importante avaliar se o paciente tem 
sinais de hipotensão, caso ele não te-
nha, essa reposição deve ser com cui-
dado, controlando para não infundir 
muito volume e acabar atrapalhando 
ainda mais o processo de respiração;
b) A anestesia pode ser feita com 
narcóticos por via intravenosa ou 
de forma localizada por bloqueio de 
nervo (que é a mais indicada pois os 
narcóticos podem deprimir o sistema 
respiratório).
Contusão Cardíaca
Cerca de 50% das contusões cardí-
acas ocorrem por conta de acidente 
de carro, atropelamento, acidente de 
moto ou queda de mais de 6m, sendo 
que as principais repercussões desse 
tipo de Trauma são:
• Contusão do músculo cardíaco
• Ruptura cardíaca
• Dissecção de artéria coronária
• Lesão valvar
Dessa forma, o paciente costuma se 
apresentar com hipotensão e des-
conforto torácico. No entanto, o 
diagnóstico preciso é feito através do 
ECG com disritmia e do ecocardio-
grama alterado.
SE LIGA! A disritmia pode ocorrer de 
forma súbita e por isso é preciso moni-
torar o paciente nas primeiras 24h.
Respiração Paradoxal
Dispneia
Dor ventilatório-dependente
Hipoxemia
Tratamento
Oxigenoterapia
Analgesia
Reposição Volêmica
TÓRAX INSTÁVEL
18TRAUMA TORÁCICO
Ruptura Aórtica
A ruptura de aorta é uma lesão normal-
mente causada por acidente automo-
bilístico e na grande maioria das vezes 
ela leva à morte de forma imediata.
Figura 8. Representação esquemática de Ruptura Aór-
tica. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
No entanto, alguns pacientes podem 
ter uma ruptura incompleta da aorta 
ou o sangramento vazar apenas para 
dentro do mediastino, o que permite 
a formação de um hematoma que o 
contenha.
Como vamos identificar essa condi-
ção? Esse é o problema. A ruptura de 
aorta não apresenta sinais e sintomas 
específicos, então a gente acaba li-
gando o alerta apenas com a história 
de desaceleração.
Dessa forma, o seu diagnóstico é fei-
to com base nos achados radiológi-
cos, sendo que os exames solicitados 
podem ser 2: a TC e a radiografia de 
tórax.
A TC é o melhor exame nesse caso, 
mas é importante a gente atentar de 
que ela é contraindicada caso o pa-
ciente esteja hemodinamicamente 
instável e é justamente aí que entra 
a radiografia, que pode se apresentar 
com uma série de sinais:
SINAIS DE RUPTURA DE AORTA
Mediastino Alargado Obliteração do cajado
Desvio de traqueia 
(p/ D)
Desvio de esôfago 
(p/ D)
Brônquio-fonte E baixo
Brônquio-fonte 
D elevado
Hemotórax à esquerda
Obliteração do espaço 
entre A. Pulmonar e 
Aorta
Derrame extrapleural 
apical
Fratura de escápula ou 
primeiros arcos costais
Alargamento de faixa 
paratraqueal
Alargamento das inter-
faces para espinhais
Uma vez tendo sido feito o diagnós-
tico, o tratamento dessa condição é 
com o cirurgião e consiste na sutura 
da lesão, ou então na colocação de 
enxerto.
19TRAUMA TORÁCICO
Ruptura Diafragmática
A ruptura diafragmáticapode ser 
gerada tanto por um trauma pene-
trante quanto por um trauma contu-
so, sendo que ela é mais facilmente 
identificada quando ocorre do lado 
esquerdo, até porque o fígado acaba 
dificultando o acesso a esse músculo 
pelo lado direito.
Figura 9. Representação esquemática de Ruptura Diafragmática. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Normalmente, o principal achado 
que fala a favor dessa condição é a 
elevação da cúpula diafragmática e 
isso a gente pode confirmar através 
de uma radiografia ou de uma TC. 
Caso nenhum desses exames consi-
gam identificar a ruptura, aí pode ser 
necessário solicitar um radiografia 
contrastada. 
Métodos diagnósticos minimamente 
invasivos também podem ser úteis 
aqui, como é o caso da laparoscopia 
e da toracoscopia
SE LIGA! Caso se suspeite de uma 
ruptura diafragmática do lado esquer-
do, é indicado realizar uma sondagem 
gástrica no paciente e checar se o tubo 
aparece no tórax. Se aparecer, pode-
mos confirmar a presença da ruptura e 
não será necessário expor o paciente ao 
contraste.
20TRAUMA TORÁCICO
Por fim, o tratamento dessa condição 
é o reparo direto do tecido muscular.
Ruptura Esofágica por Trauma 
Contuso
O trauma mais comum a acometer 
o esôfago é o penetrante. Contudo, 
mesmo sendo raro, o contuso tam-
bém pode acontecer e ele é poten-
cialmente fatal se não for reconheci-
do. Normalmente esse tipo de lesão 
ocorre quando o paciente sofre uma 
expulsão forçada do conteúdo gástri-
co pelo esôfago. 
Toda a força envolvida nesse meca-
nismo acaba provocando lesões li-
neares na musculatura esofágica, 
permitindo que o conteúdo caia no 
mediastino e/ou no espaço pleural, 
causando, respectivamente, medias-
tinite e empiema.
O diagnóstico é suspeitado quando 
se encontra ar no mediastino e pode 
ser confirmado por meio de uma ra-
diografia contrastada.
Já o tratamento, por sua vez, consiste 
na drenagem do conteúdo perdido e 
no reparo direto da lesão. 
21TRAUMA TORÁCICO
MAPA MENTAL RESUMO
Cirúrgico
Drenagem
Curativo de 3 pontas
PNEUMOTÓRAX 
HIPERTENSIVO
TRAUMA 
TORÁCICO
TÓRAX INSTÁVELHEMOTÓRAX MACIÇO
TAMPONAMENTO 
CARDÍACO
PNEUMOTÓRAX 
ABERTO
TratamentoSintomas
Desvio de Traqueia
Estase de Jugular
Hipotensão
Dispneia
Expansibilidade Simétrica
Drenagem de Tórax
Punção de alívio
Definitivo
Imediato
Sintomas
Tratamento
Retalho costal móvel
Dor Intensa
Analgesia
SintomasTratamento
Pericardiocentese
Hipotensão
Bulhas abafadas
Estase de Jugular
Tríade de 
Beck
SintomasTratamento
Dispneia
Ferida “aspirante”
Sintomas
Tratamento
Sinais de Choque 
hipovolêmico
Hemotransfusão
Cirúrgico
22TRAUMA TORÁCICO
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago - IL: 
2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago - 
IL: 2018
23TRAUMA TORÁCICO
SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Mecanismo do trauma ............................................. 5
3. Avaliação no trauma abdominal ........................18
4. Diagnósticos específicos.......................................19
Referências bibliográficas .........................................24
3TRAUMA ABDOMINAL
1. INTRODUÇÃO
O trauma abdominal é o traumatismo 
causado diretamente na região ab-
dominal ou que repercuta em lesões 
de estruturas abdominais. O abdome 
é limitado superiormente pela região 
inferior do tórax; anteriormente, pe-
los arcos costais; lateralmente, pelas 
linhas axilares anteriores e, inferior-
mente, pelos ligamentos inguinais e 
sínfise púbica. 
Lesões abdominais e pélvicas não 
diagnosticadas continuam sendo 
causa importante de mortalidade 
no contexto do trauma, sendo ainda 
considerada uma causa evitável. Por 
esse motivo, é indispensável saber 
reconhecer e avaliar um paciente po-
litraumatizado para o reconhecimen-
to de possíveis lesões abdominais ou 
pélvicas.
SE LIGA! Qualquer paciente que sofreu 
trauma no tronco, por impacto direto, 
desaceleração brusca ou por ferimentos 
penetrantes no tronco, deve ser consi-
derado portador de lesão vascular, de 
víscera abdominal ou víscera pélvica até 
que se prove o contrário.
CONCEITO! O trauma abdominal é o 
traumatismo causado diretamente na 
região abdominal ou que repercuta em 
lesões de estruturas abdominais.
Nesse contexto, o mecanismo de 
trauma, forças de lesão, local do fe-
rimento e a condição hemodinâmi-
ca determinam a prioridade e guiam 
os métodos de avaliação abdomino-
-pélvicas. 
Antes de explorarmos a avaliação ao 
paciente com possível trauma abdo-
mino-pélvico, vamos relembrar con-
ceitos da anatomia do abdome essen-
ciais para o entendimento desse tema.
O abdome é parcialmente delimita-
do superiormente pela parte infe-
rior do tórax. O abdome anterior é 
delimitado pelos arcos costais, supe-
riormente, e lingamentos inguinais e 
sínfise púbica inferiomente. Lateral-
mente, é delimitado pelas linhas axi-
lares anteriores.
A maioria das vísceras ocas podem 
ser atingidas diante de um trauma na 
região abdominal anterior.
A transição toracoabdominal se lo-
caliza abaixo da linha transmamilar, 
anteriormente; linha infraescapular, 
posteriormente; e arcos costais, su-
periormente. Embora essa área tenha 
proteção pelo ossos do tórax, ela in-
clui o fígado, o baço, o diafragma e 
o estômago.
Na expiração completa, o diafragma 
se eleva ao 4ºespaço intercostal (EIC). 
Assim, fraturas dos arcos costais ou 
traumas penetrantes abaixo dos ma-
milos podem causar lesões a órgãos 
abdominais.
O flanco se localiza entre as linhas 
axilares anterior e posterior, infe-
4TRAUMA ABDOMINAL
riormente ao 6º EIC e superiormente 
à crista ilíaca. A parede abdominal 
dessa região tem uma musculatura 
mais forte, que dificulta lesões pene-
trantes.
Já o dorso é a área localizada entre 
as linhas axilares posteriores, infe-
riormente às pontas das escápulas 
e superiormente à crista ilíaca. Tam-
bém é protegida por músculos que 
atuam como barreira para lesões pe-
netrantes.
O flanco e o dorso contém órgãos 
retroperitoneais – o retroperitôneo é 
o espaço posterior ao revestimento 
peritoneal abdominal – e nele se lo-
calizam estruturas como veia cava 
inferior, parte do duodeno, pâncreas, 
rins, ureteres e segmento posterior 
dos cólons ascentente e descenten-
de, além dos órgãos retroperitoneis 
da cavidade pélvica.
Lesões nestes órgãos frequentemen-
te são de difícil identificação, devido ao 
exame físico difícil nessa região. Tam-
bém, nas fases iniciais, essas lesões 
podem cursar sem sinais ou sintoma 
de peritonite. Por fim, outra dificulda-
de é que a LPD (lavagem peritoneal 
diagnóstica) e o ultrassom FAST não 
avaliam tão bem essa região devido 
às suas particularidades anatômicas.
Por mim, a cavidade pélvica é limi-
tada pelos ossos pélvicos, consistin-
do na parte inferior dos espaços in-
tra e retroperitoneais. Nessa região, 
encontramos a bexiga, o reto, vasos 
ilíacos e, nas mulheres, os órgãos do 
trato genital superior.
Figura 1. Anatomia do abdome – ATLS, 9ª edição.
5TRAUMA ABDOMINAL
2. MECANISMO DO TRAUMA
A compreensão do mecanismo do 
trauma facilita a identificação e o tra-
tamento das lesões. Logo, convém 
perguntar ao paciente ou, se não for 
possível, aos acompanhantes, pa-
ramédicos ou pessoas presentes na 
cena sobre como ocorreu o trauma. 
Trauma fechado
O trauma fechado ocorre sem que 
haja penetração ou abertura da parte 
do corpo envolvida no trauma. Pode 
causar esmagamento ou compressão 
de vísceras abdominais e pélvicas, 
com eventual deformação dos órgãos 
e ruptura – causando hemorragias, e 
contaminação com conteúdo intesti-
nal – gerando peritonite.
No trauma fechado, os órgãos mais 
acometidos são o baço (40% a 55%), 
o fígado (35% a 45%) e o intestino 
delgado (5 a 10%). Em 15%, há he-
matoma retroperitoneal.
O cisalhamento é um tipo de esma-
gamento causada quando um dispo-
MAPA MENTAL ANATOMIA ABDOMINAL
Abdome anterior
Cavidade pélvicaTransição toracoabdominalDorsoFlanco
ANATOMIA 
PÉLVICO-
ABDOMINAL
Linha axilar 
anterior
Ligamentos 
inguinais e sínfise 
púbica
Arcos costais
Ossos pélvicos
Cristas ilíacas
Pontas das 
escápulas
Linhas axilares 
posteriores
6º EIC
Linha axilar anterior
Linha axilar 
posterior
Crista ilíaca
Linha transmamilar
Linha 
infraescapular
Arcos costais
6TRAUMA ABDOMINAL
sitivo de segurança é usado inade-
quadamente, causando estiramento 
de estruturas orgânicas. Há ainda as 
lesões decorrentes das forças cau-
sadas por desaceleração brusca, 
gerando movimentos em sentidos 
opostos de vísceras. Na prática, ocor-
rem em quedas de alturas significati-
vas, batidas de carro, acidentes com 
moto, bicicletas, e nos quais há ejeção 
da vítima do carro
NA PRÁTICA!
Paciente LMO, 28 anos. Encontrado in-
consciente, preso nas ferragens do car-
ro após colisão frontal com poste. Após 
estabilização inicial no hospital, foi rea-
lizado tomografia computadorizada que 
evidenciou edema cerebral importantes, 
com lesão axonal difusa e he-
morragia subaracnoidea.
No Brasil, existe alta mo-
bimortalidade associada 
a acidentes de trânsito, e 
é comum a ocorrência de 
traumas fechados nes-
sas situações. Acidentes 
em que há desaceleração 
brusca, como em batidas, 
podem gerar trauma cau-
sado pelo cinto de segu-
rança. Ainda, principalmen-
te quando o cinto não está 
em uso, há a possibilidade 
de a vítima ser arremessa-
da para fora do carro, cau-
sando uma forte ejeção.
Figura 2. Sinal do cinto de segurança. Fonte: dispo-
nível em http://www.saudedireta.com.br/docsuploa-
d/1332281789cap_16_trauma_abdome.pdf. Último 
acesso em 17 fev. 2020.
Trauma penetrante
O trauma penetrante é causado 
quando há corte e laceração da pele 
e tecidos subjacentes. Ferimentos por 
arma branca e projéteis de arma de 
fogo (PAF) são exemplos principais. 
7TRAUMA ABDOMINAL
Em lesões por arma branca, as es-
truturas mais atingidas são o fígado 
(40%), intestino delgado (30%), o 
diafragma (20%) e o cólon (15%).
Já ferimentos por PAF mais frequen-
temente atingem o intestino delga-
do (50%), o cólon (40%), o fígado 
(30%) e vasos abdominais (25%).
Já as explosões podem causar trauma 
por diferentes mecanismos, tanto por 
fragmentos que penetram a vítima 
como por lesões contusas resultantes 
do impacto ou da ejeção. Ainda po-
dem apresentar lesões pulmonares 
ou de vísceras ocas devido à onda de 
choque. Por esses motivos, pacientes 
vítimas de explosão devem manter o 
médico alerta para traumas contusos 
e penetrantes. 
SAIBA MAIS!
Projéteis de arma de fogo vão aumentando o nível de lesão à medida que penetram o tecido. 
Parece contraintuitivo, afinal ele está “diminuindo sua velocidade até se alojar em algum te-
cido”, mas o efeito da cavitação e a possível fragmentação do projétil devem ser levados em 
consideração.
SAIBA MAIS!
Em 6 de setembro de 2018, o então candidato às 
eleições presidenciais, Jair Bolsonaro, fazia cam-
panha eleitoral em Juiz de Fora (MG) quando so-
freu um golpe à facada na região do abdome. Você 
com certeza deve se lembrar disso.
O então candidato foi levado para a Santa Casa 
da Misericórdia de Juiz de Fora, onde foi realiza-
da uma laparotomia, chegando a entrar em cho-
que hipovolêmico e sendo necessária internação 
na UTI - tendo havido uma perda de 2,5 litros de 
sangue. Inicialmente, suspeitava-se de lesão he-
pática; posteriormente, no entanto, constatou-se 
lesão no cólon transverso. Foi ainda necessária 
uma colostomia temporária, para que o intestino 
pudesse cicatrizar e evitar possíveis infecções.
Figura 3: Fonte: “6 de setembro de 2018: um dia para 
entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https://
veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/. 
Acesso em 18 dez 2020.
8TRAUMA ABDOMINAL
Agora vamos a uma situação hipoté-
tica de um politraumatizado em cho-
que. Como sabemos que a lesão é 
causada por trauma abdominal ou 
pélvico? 
A história e o exame físico dão as 
pistas para esse diagnóstico e, quan-
do for recorrer a exames comple-
mentares, estes precisam ser rápi-
dos devido à instabilidade do doente. 
Se o paciente estiver estável e sem 
peritonite, pode-se lançar mão de 
exames complementares repetidos 
para identificação mais precisa das 
lesões.
História 
A história deve incluir relatos que 
ajudem a identificar o mecanismo do 
trauma. Em acidentes de trânsito, a 
velocidade, a forma da colisão dos 
veículos envolvidos, a intrusão de 
partes do veículo no compartimen-
to dos passageiros, os dispositivos 
de contenção, acionamento de air-
bags, a posição do doente no veícu-
lo e suas condições são informações 
que contribuem para a compreensão 
do mecanismo do trauma ocorrido. Se 
o paciente tiver sofrido uma queda, a 
altura é uma ótima informação para 
estimar a velocidade de desacelera-
ção. Sinais vitais, lesões aparentes 
e resposta ao tratamento pré-hos-
pitalar também podem ser forneci-
das pela equipe de resgate.
Em caso de trauma penetrante, a 
distância entre a vítima e o agres-
sor, o tipo de arma, o tempo decor-
rido, número de facadas ou tiros e a 
quantidade de sangue perdida são 
pontos importantes a serem explo-
rados na história. Semelhantemen-
te, quando a lesão foi causada por 
explosão, a distância da vítima ao 
local à explosão prediz a intensidade 
do dano causado e idealmente deve 
constar na história do paciente.
9TRAUMA ABDOMINAL
Exame físico
O exame físico abdominal deve ser 
minucioso e bastante detalhado, se-
guido de forma sistemática em inspe-
ção, ausculta, percussão e palpação – 
nesta ordem. Seguidamente, analisar 
estruturas pélvicas como a estabilida-
de pélvica, bem como examinar a ure-
tra, períneo, reto, vagina ou glúteos.
• Inspeção: o doente deve estar, em 
condições ideais, totalmente des-
pido. Inspecionar o tronco e o 
períneo em busca de contusões 
e abrasões causados por disposi-
tivos de conteção – como o cinto 
de segurança. Lacerações, feridas 
penetrantes ou corpos estranhos 
empalados, eviscerações e se há 
evidência de gravidez. O flanco, 
perineo e escroto devem ser exa-
minados à procura de sangue no 
meato uretral, edemas, hemato-
mas ou lacerações, que sugerem 
fratura pélvica exposta.
Após a inspeção, cobrir o paciente 
com cobertores para evitar a hipo-
termia, que contribui para coagulo-
patia e hemorragia.
• Ausculta: buscar minuciosamente 
os ruídos hidroaéreos, que podem 
estar ausentes quando há sangue 
ou conteúdo gastrintestinais livre 
intraperitoneais. No entanto, esse 
significado não é específico, e é 
mais útil quando está ausente no 
início e se torna presente quando 
se examina outra vez posterior-
mente.
MAPA MENTAL HISTÓRIA
Acidente de 
trânsito
Queda
Sinais vitais
Lesões aparentes
Condições do 
paciente
Comorbidades
Intrusão do 
veículo
Acionamento 
de airbags Posição da vítimaVelocidade Forma de colisão
Intrusão do 
veículo
Forma de impactoAltura
HISTÓRIA
10TRAUMA ABDOMINAL
• Percussão e palpação: a percus-
são abdominal pode demonstrar 
sinais de irritação peritoneal, por 
gerar movimento no peritôneo. 
Mas o importante é: se houver 
sinal de irritação peritoneal, ne-
nhuma outra manobra para iden-
tificar irritação deve ser executa-
da, para evitar dor desnecessária. 
A defesa abdominal involuntária 
pode dificultar o exame, mas é um 
sinal confiável de irritação peri-
toneal. 
A palpação auxilia a diferenciar dor 
superficial da dor profunda. Além 
disso, pode identificar presença de 
útero gravídico e estimar a idade ges-
tacional.
Em homens, é de extrema importân-
cia fazer a palpação da próstata. O 
deslocamento cranial dessa sinaliza 
uma fratura pélvica importante!
• Avaliação da estabilidade da pel-
ve: pelo fato de a hemorragia pél-
vica grave ocorrer rapidamente, 
sua identificação precoce é muito 
importante para o desfecho. Hipo-
tensão inexplicável pode ocorrer 
como único sinal de ruptura grave 
de pelve, com instabilidade pélvi-
ca no complexo posterior dos liga-
mentos. A instabilidade do anel 
pélvico deve ser considerada em 
caso de vítimascom fratura pél-
vica e hipotensão, se não hou-
ver outra fonte de sangramento 
explicável. Ao exame físico, os 
achados que indicam fratura pél-
vica incluem evidência de ruptura 
da uretra (sangue no meato ure-
tral, hematoma escrotal e desloca-
mento cranial da próstata), de dis-
crepância entre o comprimento 
dos membros inferiores, ou de-
formidade rotacional da perna 
sem fratura óssea. Nesses do-
entes, manipular manualmente a 
pelve pode ser prejudicial e desen-
cadear o desprendimento de um 
coágulo, ocasionando hemorragia 
adicional. Caso haja necessidade, 
pode-se manipular a pelve apenas 
uma vez no exame físico. Mas fique 
atento, não faremos essa manobra 
no caso de hipotensão, choque ou 
fratura exposta óbvia. A hemipél-
ve instável migra cranialmente e 
apresenta rotação externa, devi-
do às forças da musculatura e ao 
efeito da gravidade. Nesses casos, 
o bom senso é sempre necessário. 
Figura 4. avaliação da estabilidade pélvica. Fonte: 
ATLS, 9ª ed.
Ao manipular, observamos se as cris-
tas ilíacas são pegas e a hemipelve 
instável é rotacionada para dentro (in-
11TRAUMA ABDOMINAL
ternamente) e, posteriormente, para 
fora (externamente). Essa é a ma-
nobra de distração e compressão. 
Se há rompimento de ligamentos 
posteriores, a hemipelve também 
pode ser empurrada cranialmente 
ou puxada caudalmente. Por fim, 
anormalidades neurológicas ou feri-
das abertas no flanco, no períneo e 
no reto podem evidenciar instabili-
dade do anel pélvico. Se apropriado, 
é bom valer-se de uma radiografia 
na incidência antero-posterior (AP).
• Exame da uretra, do períneo e do 
reto: sangue no meato uretral, 
equimose ou hematoma no es-
croto e períneo sugerem forte-
mente uma lesão na uretra. No 
trauma fechado, avaliamos o tô-
nus esfincteriano e a integridade 
da mucosa retal, determinamos a 
localização da próstata (seu des-
locamento cranial sugere ruptu-
ra uretral) e identificamos fraturas 
nos ossos pélvicos. No trauma pe-
netrante, o exame retal avalia o tô-
nus esfincteriano retal e busca le-
sões penetrantes no intestino. 
• Exame vaginal: lacerações podem 
ocorrer tanto por ferimentos cau-
sados por ossos fraturados como 
por traumas penetrantes. O exame 
só deve ser realizado na suspeita 
de lesão.
• Exame dos glúteos: essa região se 
estende da crista ilíaca às pre-
gas glúteas. Lesões penetrantes 
nessa região se associam a lesões 
intra-abdominais importantes em 
até 50% dos casos. Ferimentos 
por arma branca ou PAF se asso-
ciam a ferimentos intra-abdomi-
nais, os quais devem ser buscados 
e reconhecidos.
12TRAUMA ABDOMINAL
MAPA MENTAL EXAME FÍSICO
Ausculta
Palpação
PercussãoInspeção
Contusão
Abrasões
Laceração
Feridas penetrantes
Corpos estranhos
Fratura pélvica
Eviscerações
Sangue no meato uretral
Edema
Hematoma
Laceração
Deformidade rotacional
Discrepância de 
comprimento entre MMII
Flanco, períneo, escroto
Ruídos hidroaéreos
Dor superficial x dor 
profunda
Homens: palpar 
próstata
Buscar sinais de 
irritação peritoneal
Exame 
físico
13TRAUMA ABDOMINAL
Medidas auxiliares no exame físico 
Sondas gástricas e urinárias fre-
quentemente são inseridas na avalia-
ção inicial. Devendo atentar-se para 
não inserir sonda de Foley em caso de 
hematoma perineal e deslocamento 
cranial da prostata. Evitar também in-
serir sonda nasogástrica em doentes 
com fratura na porção média da face, 
preferir a orogástrica.
A sondagem vesical alivia a retenção 
urinária, auxilia na descompressão da 
bexiga para realizar o LPD e é usa-
da para monitorar o débito urinário 
como um índice de perfusão tecidu-
al. Hematúria macroscópica sinaliza 
trauma no trato urinário ou genital e 
de órgãos intra-abdominais não re-
nais. Contudo, a ausência de hema-
túria não descarta a existência dessa 
lesão. Logo, incapacidade de micção 
espontânea, fratura pélvica instável 
presente, sangue no meatro uretral, 
hematoma escrotal, equimose peri-
toneal ou próstata deslocada cranial-
mente obrigam o médico a realizar 
um uretrograma retrógado para 
confirmar a integridade da uretra 
antes da inserção da sonda.
Outros estudos
USG FAST e LPD: Pacientes hemo-
dinamicamente instáveis devem ser 
rapidamente avaliados, e isso pode 
ser feito ou pelo ultrassom FAST ou 
pelo LPD. A única coisa que contrain-
dica realizar esses exames é se o pa-
ciente já for realizar uma laparotomia.
O FAST é um dos dois exames diag-
nósticos mais rápidos para identificar 
hemorragia. No FAST, detecta-se a 
presença de hemoperitônio. O USG 
tem especificidade, sensibilidade e 
acurácia na detecção de líquido in-
tra-abdominal comparável à LPD. 
Assim, o ultrassom é rápido, não-in-
vasivo, preciso e barato para diag-
nosticar essa condição, podendo ain-
da ser repetido.
As indicações do FAST são as mes-
mas do LPD. 
As imagens devem se obtidas do: 1. 
Saco pericardial, 2. Espaço hepa-
torrenal, 3. Espaço esplenorrenal e 
4. Da pelve ou do fundo de saco de 
Douglas.
Figura 5: Ultassom FAST. Em 1, avalia-se o saco pe-
ricárdico; em 2, o espaço hepatorrenal; no 3, o espaço 
esplenorrenal e, o 4, a pelve ou o fundo de saco de 
Douglas. Fonte: ATLS, 9ª ed.
Uma vez realizado o primeiro exame, 
pode-se repetir novamente em 30 
14TRAUMA ABDOMINAL
minutos, o que permite detectar he-
moperitônio progressivo.
A obesidade, presença de enfisema 
subcutâneo e cirurgias abdominais 
prévias dificultam a visualização.
Já a Lavagem Peritoneal Diagnósti-
ca também é rápida em identificar a 
hemorragia. Apesar de invasiva, pode 
diagnosticar eventual lesão em vísce-
ra oca.
Tem sensibilidade alta para detec-
ção de sangue intraperitoneal. 
Em relação às indicações da USG 
FAST e do LPD, deves ser realiza-
dos no doente com instabilidade 
hemodinâmica e trauma fechado, 
podendo ainda ser útil no trauma pe-
netrante. O LPD também é indicado 
no hemodinamicamente estável 
com trauma fechado quando a To-
mografia Computadorizada (TC) e 
o FAST não estiverem disponíveis. 
Caso um destes esteja disponível, ra-
ramente utilizaremos a LPD nesses 
casos, por ser mais invasiva.
Contraindicações relativas incluem 
cirurgias abdominais prévias, obe-
sidade mórbida, cirrose avançada e 
coagulopatia pré-existente. 
Já pacientes hemodinamicamente 
estáveis requerem exames comple-
mentares na presença de quais-
quer dos seguintes sinais: altera-
ção do sensório (potencial de lesão 
cerebral, intoxicação alcoolica ou uso 
de drogas ilícitas); mudança na sen-
sibilidade (lesão potencial da coluna 
vertebral); lesão de estruturas adja-
centes; exame físico duvidoso; previ-
são de perda prolongada de contato 
com o paciente, como anestesia geral 
ou exames de imagem ou com sinal 
do cinto de segurança (contusão da 
parede abdominal) com suspeita de 
lesão intestinal. 
Radiografias para trauma abdomi-
nal: radiografia AP do tórax é reco-
mendada em todo doente com trau-
ma fechado multissistêmico. Casos 
hemodinamicamente instáveis com 
trauma penetrante não necessitam 
de triagem radiográfica na sala de 
emergência. Já o doente hemodina-
micamente estável com trauma pe-
netrante acima da cicatriz umbilical 
ou lesão toracoabdominal suspeita, o 
raio-X de tórax pode ajudar a des-
cartar hemotórax, pneumotórax ou 
ainda, pneumoperitôneo.
Pacientes estáveis com trauma pe-
netrante podem ter seus orifícios 
de entrada e saída marcados com 
objetos metálicos, para que a ra-
diografia de abdome em posição 
supina permita visualizar o trajeto do 
objeto ou a presença de pneumope-
ritôneo.
Radiografia AP pélvica: pode escla-
recer a origem da perda de sangue 
em doentes instáveis e naqueles 
com dor pélvica. O doente desper-
to, alerta e sem dor não precisa de 
radiografia pélvica.
15TRAUMA ABDOMINAL
A fácil aspiração de sangue, conteú-
do gastrointestinal, fibras vegetais 
ou bile através do cateter em doen-
tes hemodinamicamente instáveis 
indica laparotomia.
Se não houver grande quantidade 
de sangue (< 10 mL) ou conteúdo 
gastrintestinal aspirados, faz-se 
uma lavagem com 1000 mL de so-
lução cristaloide isotônica aquecida.Faz-se uma mistura adequada do 
conteúdo peritoneal com a solução, 
movimentando o paciente, e colhe-
-se o líquido e envia para análise. O 
teste é considerado positivo se vier 
mais de 100.000 glóbulos verme-
lhos por mm³, 500 ou mais glóbu-
los brancos por mm³ ou detecção 
de bactérias pelo método de gram. 
Se positivo, a laparotomia é indicada.
Quanto à tomografia computadori-
zada, há necessidade de transporte 
do doente. É necessário contraste en-
dovenoso e requer o exame do abdo-
me superior e inferior, além do tórax in-
ferior e da pelve. Como leva um tempo, 
é necessária a estabilidade hemodi-
nâmica do paciente e que não haja in-
dicação de laparotomia de urgência.
A TC evidencia lesões de órgãos es-
pecíficos e sua extensão. Detecta le-
sões de órgãos retroperitoneais e pél-
vicos, cuja avaliação por exame físico, 
FAST ou LPD é díficil.
Contraindicações relativas incluem de-
mora para obter tomógrafo, doente 
pouco colaborativo e que não pode 
ser sedado com segurança e aqueles 
alérgicos a contraste iodado, se con-
traste iônico não estiver disponível.
Pode deixar passar certas lesões gas-
trintestinais, diafragmáticas e pan-
creáticas. Logo, exame com norma-
lidade nessas estruturas mas com 
líquido livre na cavidade abdominal 
sugere presença de lesões do trato 
gastrintestinal ou mesentério. Mui-
tos consideram indicação de laparo-
tomia.
Figura 6: Tipos de fraturas da pelve. Fonte: ATLS – 9ª ed.
16TRAUMA ABDOMINAL
Alguns exames contrastados podem 
também auxiliar no diagnóstico se 
houver suspeita de lesões específicas, 
mas não podem atrasar o tratamento 
de doentes hemodinamicamente ins-
táveis. São eles: uretrografia, cisto-
grafia, uografia excretora e estudo 
contrastado do tubo digestivo. 
A uretrografia deve ser realizada an-
tes de inserir a sonda vesical em 
doentes com suspeita de ruptura 
uretral. Já a ruptura de bexiga in-
tra ou extraperitoneal se avalia me-
lhor por cistografia ou cistografia 
na TC. Lesões suspeitas no sistema 
urinário são melhor avaliadas por TC 
com contraste e, se não disponível, 
urografia excretora. A visualização 
radiográfica dos cálices deve ocorrer 
após 2 minutos da infusão de con-
traste e o não funcionamento unila-
teral indica ausência de rins, trombo-
se, avulsão da artéria renal ou grave 
comprometimento do parênquima re-
nal. Assim, perante a ausência de um 
dos cálices, realizar uma TC, arterio-
grafia ou mesmo cirurgia.
Lesões retroperitoneais isoladas de 
órgãos gastrintestinais podem não 
cursar com peritonite e não serem 
detectadas pelo LPD. TC com con-
traste, exames contrastados do 
trato gastrintestinal ou exames de 
avaliação biliopancreática devem 
ser realizados na suspeita de lesão 
em algum desses órgãos.
MAPA MENTAL ESTRUTURAS MAIS ATINGIDAS
ESTRUTURAS 
MAIS 
ENVOLVIDAS
Trauma fechado Trauma 
penetrante
Fígado
Intestino 
delgado
Baço
Arma branca
PAF
Intestino 
delgado
Fígado
Cólon
Intestino 
delgado
Vasos 
abdominais
Diafragma
17TRAUMA ABDOMINAL
LPD FAST TC
Vantagens
Diagnóstico precoce
Realização rápida
Sensibilidade = 98%
Detecta lesão intestinal
Dispensa transporte
Diagnóstico precoce
Não invasivo
Realização rápida
Pode ser repetido
Sensibilidade: 86-97%
xwDispensa transporte
O mais específico para definir a 
lesão
Sensibilidade 92-98%
Não é invasivo
Desvantagens
Invasivo
Pouco específico
Não diagnostica lesões 
no diafragma e peritô-
neo
Operador-dependente
Gases intestinais e enfise-
ma subcutâneo atrapalha 
imagens
Pode não diagnosticar le-
sões do diafragma, intesti-
no e pâncreas
Alto custo 
Realização demorada
Pode não identificar lesões do dia-
fragma, intestino e algumas lesões 
pancreáticas
Necessário transporte
Indicações
Trauma fechado instável
Trauma penetrante
Trauma fechado instável
Trauma fechado estável
Traumas penetrantes de dorso e 
flanco
MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS
Aberto
Instável Estável
LPD/FAST
Laparotomia
Dispensa RX
FAST
TC
RX
Abdominal
Tórax se acima do 
umbigo ou 
toracoabdominal
Instável Estável
LPD/FAST
Laparotomia
FAST ou TC
LPD se não 
disponíveis
FECHADO
18TRAUMA ABDOMINAL
3. AVALIAÇÃO NO 
TRAUMA ABDOMINAL
A avaliação inicial do trauma abdomi-
nal não visa essencialmente identifi-
car o órgão acometido, mas sim se há 
indicação de laparotomia.
De maneira geral, a indicação para 
laparotomia em doentes com trau-
ma abdominal incluem:
• Trauma abdominal fechado com 
hipotensão e FAST positivo, ou 
evidência clínica de hemorragia in-
traperitoneal;
• Trauma abdominal fechado ou pe-
netrante com LPD positiva;
• Hipotensão associada a ferimento 
abdominal penetrante;
• Ferimentos por PAF que atraves-
sam a cavidade peritoneal ou o 
compartimento visceral/vascular 
do retroperitônio;
• Evisceração;
• Hemorragia do estômago, reto ou 
trato genitourinário por ferimento 
penetrante;
• Peritonite;
• Ar livre, ar peritoneal ou ruptura do 
hemidiafragma;
• TC com contraste evidenciando le-
são do TGI, lesão intraperitoneal da 
bexiga, lesão do pedículo renal ou 
lesão parenquimatosa grave após 
trauma contuso ou penetrante.
Caso o paciente com trauma não se 
enquadre nesses critérios, as opções 
incluem exame físico seriado e LPD 
se for ferimento toracoabdominal 
e da parede anterior. Ferimentos 
toracoabdominais assintomáticos, 
com possíveis lesões diafragmáticas 
e de vísceras superiores podem ser 
tratados com exame físico seriado, 
LPD, toracoscopia, laparoscopia e TC. 
Em ferimentos no flanco e no dor-
so, TC com duplo ou triplo contras-
te é útil.
Vale lembrar que ferimentos tangen-
ciais por PAF frequentemente não são 
tangenciais de verdade. Além disso, 
concussão ou explosão podem gerar 
ferimento intraperitoneal mesmo sem 
penetração.
Para doentes relativamente assin-
tomáticos, as opções diagnósticas 
incluem exame físico seriado por 24 
horas, LPD ou laparoscopia diag-
nóstica. Apesar de o FAST positivo 
ser útil, o FAST negativo não exclui a 
possibilidade de lesões com produ-
ção de líquido livre intraperitoneal mí-
ninimo. O exame físico acurado é tra-
balhoso, mas tem 94% de acurácia. 
Já a LPD pode dar diagnóstico preco-
ce em pacientes sem sintomas, e tem 
acurácia de 96% quando positivo.
Em ferimentos do flanco e do dor-
so, a espessura protege os órgãos 
dos ferimentos por PAF, e menos dos 
causados por arma branca. Embora a 
laparotomia seja uma opção razoável 
19TRAUMA ABDOMINAL
para todos estes doentes, exame físi-
co seriado, LPD e TC com duplo ou 
triplo contraste são opções menos 
invasivas. Naqueles com ferimen-
to posterior à linha axilar anterior, 
que começam assintomático e cur-
sam com sintomas, o exame físico 
seriado é muito preciso em identificar 
lesões retro e intraperitoneais.
Em casos raros, lesões retroperito-
neais são deixadas passar por exa-
me físico seriado e TC. Por isso, após 
24h de observação, deve-se fazer 
um acompanhamento ambulatorial 
precoce.
Se houver evidência de que o doente 
vai ser transferido para outra unidade, 
exames demorados – incluindo a TC – 
não devem ser realizados.
MAPA MENTAL EXAMES PRINCIPAIS
Indica 
laparotomia?
TRAUMA 
ABDOMINAL Toracoabdominal
Toracoabdominal 
ou parede anterior
Flanco e dorso
Exame físico seriado, LPD, 
toracospcopia, laparoscopia 
ou TC.
Exame físico seriado ou 
LPD
Exame físico seriado, TC 
com duplo ou triplo 
contraste
4. DIAGNÓSTICOS 
ESPECÍFICOS
Lesões diafragmáticas: o hemidia-
fragma esquerdo é o mais comu-
mente atingido, tipicamente a região 
posterolateral. O diagnóstico deve 
ser suspeitado em qualquer feri-
mento toracoabdominal e avalia-
do pela radiografia inicial do tórax, 
podendo ser confirmado com lapa-
roscopia, laparotomia e toracoscopia. 
Anormalidades no raio-x inicial in-
cluem elevação ou borramento do 
hemidiafragma, hemotórax, apa-
gamento da imagem do diafragma 
por substância gasosa ou presen-
ça de sombra gástrica no tórax. Em 
uma parcela pequena, no entanto, o 
raio x pode estar normal. 
Lesões duodenais: classicamente a 
ruptura duodenal é encontrada em 
pacientessem cinto de segurança 
que sofreram lesão frontal, ou golpe 
direto no abdome – como guidom de 
bicicleta. Sangue no aspirado gás-
trico ou de ar retroperitoneal na ra-
diografia ou na TC abdominal deve 
levantar a suspeita. Se o paciente for 
de alto risco para essa lesão, estudo 
com exames do sistema digestivo 
20TRAUMA ABDOMINAL
são necessários: estudo radiográfi-
co contrastado do tubo digestivo 
alto ou TC com duplo contraste.
Lesões pancreáticas: resultam geral-
mente de golpe direto no epigástrio, 
que comprime o pâncreas contra a co-
luna vertebral. A amilase sérica pode 
não estar aumentada, assim como 
amilase elevada pode traduzir lesão 
extra-pancreática. No entanto, amila-
se sérica seriada que aumenta pro-
gressivamente deve gerar investiga-
ção adicional. O TC duplo contraste 
pode ser usado mas pode não identifi-
car o trauma imediatamente – nas pri-
meiras 8h, portanto, deve ser repetido 
posteriormente se houver suspeita 
de lesão pancreática. Em caso de dú-
vida, indica-se laparotomia.
Lesões genitourinárias: a avaliação 
do trato urinário com TC deve ser re-
alizada em casos de trauma no dorso 
ou flancos que cursem com equimo-
se ou hematoma, e em casos de he-
matúria macro ou microscópica em 
doentes com: trauma abdominal pe-
netrante, trauma abdominal fechado 
com episódio de hipotensão e lesões 
intra-abdominais associadas em pa-
ciente com trauma abdominal fecha-
do. Hematúria micro e macroscópica 
com episódio de choque sugerem 
trauma abdominal não-renal. TC com 
contraste endovenoso pode identificar 
e documentar a extensão da lesão re-
nal por trauma fechado. Trombose de 
artéria renal ou ruptura do pedículo se-
cundária a desaceleração brusca são 
raras, nas quais a hematúria pode estar 
ausente e o paciente apresentar inten-
sa dor abdominal. A urografia excreto-
ra, TC e arteriografia renal pode auxiliar 
no diagnóstico de ambas. Uma fratura 
pélvica anterior geralmente está pre-
sente quando há lesão na uretra. Em 
relação a esta, sua ruptura pode ser su-
perior (posterior) ou inferior (anterior). 
Lesões na uretra posterior se associa 
a traumas multi-sistêmicos, já em re-
lação à uretra anterior, pode ocorrer 
isoladamente.
Lesão de vísceras ocas: lesões contusas 
de intestino acontecem geralmente com 
desaceleração brusca, especialmente 
nos casos de uso incorreto do cinto de 
segurança. Deve-se suspeitar dessas 
lesões quando houver hematomas ou 
equimoses lineares ou transversos (si-
nal do sinto de segurança) ou uma fra-
tura lombar com desvio detectada na 
radiografia (fratura de Chance). Pode 
haver queixa de dor abdominal, mas em 
alguns casos o diagnóstico é difícil, espe-
cialmente porque tais ferimentos intesti-
nais podem gerar hemorragia interna.
Lesões de órgãos sólidos: lesões 
no fígado, rins e baços que cursem 
com choque, instabilidade hemo-
dinâmica ou evidência de hemor-
ragia ativa indicam laparotomia de 
urgência. Se o paciente estiver he-
modinamicamente bem, pode ser 
tratado clinicamente. Internam-se 
esses doentes para avaliação por ci-
rugião e observação.
Fraturas pélvicas e lesões associadas: 
fraturas pélvicas acompanhadas de 
21TRAUMA ABDOMINAL
hemorragia sugerem ruptura dos li-
gamentos ósseos posteriores por fra-
tura e/ou luxação sacral. A ruptura do 
anel pélvico pode romper o plexo venoso 
pélvico e ramos da artéria ilíaca interna. 
Além disso, o deslocamento vertical da 
sacroilíaca pode também romper a vas-
cularização ilíaca e causar sangramen-
to extenso. A mortalidade de pacientes 
com fratura de anel pélvico chega a 1 
em cada 6 pessoas, logo essas lesões 
precisam ser rapidamente identificadas 
e tratadas. Em fraturas pélvicas abertas, 
a mortalidade atinge 50%.
Ainda em relação às fraturas pélvicas, 
os quatro padrões de força são: com-
pressão anteroposterior, compres-
são lateral, cisalhamento vertical ou 
uma combinação destes. Compres-
são anteroposterior pode ser causada 
por colisões de moto, atropelamento, 
esmagamento direto e queda de al-
turas superiores a 3,6 metros. Além 
do “descolamento” da sínfise púbica, 
rompem-se ligamentos ósseos poste-
riores, causando fratura e/ou luxação 
sacroilíaca ou fratura sacral. A aber-
tura do anel pélvico pode causar san-
gramento pelo complexo venoso pél-
vico posterior. Já lesões traumáticas 
por compressão lateral ocorrem geral-
mente em acidentes automobilísticos 
causando rotação interna da pelve e 
comprimindo o volume pélvico. Ge-
ralmente não ameaçam a vida. Já um 
cisalhamento vertical pode romper li-
gamentos sacroespinhosos e sacrotu-
berosos, causando instabilidade pélvi-
ca. Ocorrem muito em quedas.
O tratamento da fratura pélvica grave 
com hemorragia deve incluir o con-
trole da hemorragia e a reanimação 
com líquidos. O controle hemorrági-
co pode ser feito através da estabili-
zação mecânica com anel pélvico, 
o que não requer muitos recursos e 
pode ser feito mesmo em hospitais 
mais simples, devendo preceder a 
eventual transferência do paciente. A 
tração longitudinal é considerada um 
método de primeira linha. A rotação in-
terna de membros inferiores também 
ajuda podendo reduzir o volume pél-
vico, já que nessas lesões há rotação 
externa da hemipelve. Um lençol, cinta 
pélvica ou outros dispositivos podem 
ser utilizados e aplicados no nível dos 
trocânteres maiores dos fêmures para 
estabilização pélvica. Atentar para dis-
positivos muito apertados, que podem 
causar lesões na pele e úlceras em 
proeminências ósseas.
Para o tratamento definitivo do do-
ente com alterações hemodinâmicas, 
é necessário cirurgiões do trauma e 
ortopédicos, além de um radiologista 
intervencionista. A embolização ra-
diográfica é a melhor opção na he-
morragia ativa secundária a fraturas 
pélvicas.
Por fim, como para o tratamento des-
ses doentes são necessários muitos 
recursos, é necessária a transferência 
para um centro de trauma.
22TRAUMA ABDOMINAL
MAPA MENTAL LESÕES ESPECÍFICAS
Pancreáticas
LESÕES 
ESPECÍFICAS
GenitourináriasDuodenais
Lesões de 
vísceras ocasDiafragmáticas
Fraturas pélvicas Lesões de órgãos sólidos
TC duplo contraste
Aumento progressivo 
da amilase sérica
Uretra anterior = 
pode ser isolado
Uretra posterior -> trauma 
multi-sistêmico
Desaceleração brusca
Sinal do cinto de segurança 
ou Fratura de Chance
Instabilidade 
indica laparotomia 
de urgência
Reanimação
Controle da hemorragia - 
estabilização
Embolização radiográfica
Suspeitar em trauma 
toracoabdominal
Hemidiafragma E
Raio-x = exame inicial
Sangue no 
aspirado gástrico
Ar retroperitoneal 
(TC ou RX)
23TRAUMA ABDOMINAL
Trauma fechado
TRAUMA 
ABDOMINAL
História
Penetrante
Exame físico
Anatomia 
abdominopélvica
Principais exames
Fígado Intestino delgadoBaço
Arma branca
PAF
Intestino delgado
Fígado
Inspeção -> Ausculta -> 
Percussão -> Palpação
Homens: palpar próstata
Atentar para 
fratura pélvica
Vasos abdominais
Diafragma
Intestino delgado
CólonMecanismo 
do trauma
Esmagamento AtropelamentoAltura da queda Desaceleração
TC
Laparotomia
FAST
LPD
RX
Abdome anterior
Dorso
Pelve
Transição toracoabdominal
MAPA MENTAL RESUMO
24TRAUMA ABDOMINAL
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS
Advanced Trauma Life Support – ATLS. 9ª edição, 2012.
MOORE C., COPEL J., “Point-of-care Ultrasonography”, N Engl J Med 364;8. 2011.
Vladimir Platonov. Agência Brasil, disponível em: http://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noti-
cia/2018-09/medica-diz-que-bolsonaro-perdeu-25-litros-de-sangue-apos-facada. Aces-
so em 18 fev 2020.
 “6 de setembro de 2018: um dia para entrar na história”, revista Veja. Disponível em: https://
veja.abril.com.br/politica/facada-bolsonaro-um-ano/. Acesso em 18 dez 2020.
25TRAUMA ABDOMINAL
SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Fisiopatologia .............................................................. 3
3. Classificação ................................................................ 6
4. Morfologia .....................................................................8
5. Atendimento ..............................................................10
6. Manejo..........................................................................14
7. Terapia ..........................................................................20
8. Morte encefálica .......................................................23
Referências bibliográficas .........................................26
3TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
1. INTRODUÇÃO
O Trauma Cranioencefálico, famoso 
TCE, é o tipo mais comum de Trau-
ma e, na grande maioria dos casos, o 
paciente acaba morrendo antes mes-
mo de chegar ao hospital - aliás, cer-
ca de 90% das mortes em ambien-
te pré-hospitalar se devem a lesões 
cerebrais. 
Por outro lado, entre aqueles pacientes 
que sobrevivem, uma alta taxa acaba 
ficando com sequelas, que afetam 
suas atividades sociais e profissionais. 
Juntando tudo isso, então, o TCE aca-
ba tendo um grande impacto sobre a 
saúde pública e é justamente por isso 
que precisamos compreendê-lo.
2. FISIOPATOLOGIA
Para entendermos a fisiopatologia 
envolvida por trás de um TCE, nós 
precisamos trabalhar 2 pontos:
• Pressão Intracraniana (PIC)
• Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
Pressão Intracraniana (PIC)
A primeira coisa que precisamos ter 
em mente é de que o crânio é como 
uma caixa óssea e, portanto, inca-
paz de se expandir. A partir disso, o 
volume de conteúdo no seu interior 
acaba determinando o valor da PIC - 
que, quando normal, fica em torno de 
10mmHg.
Em cima disso daí, podemos supor 
que caso o volume de conteúdo au-
mente, a PIC também irá aumentar. E 
esse raciocínio está certo, no entanto, 
existe um mecanismo compensató-
rio que precisa ser “vencido” antes de 
notarmos qualquer alteração na PIC. 
Então vamos entender qual é ele.
Bem…esse mecanismo é explicado 
através da Doutrina Monro-Kellie, 
que distribui o conteúdo intracrania-
no em 4 categorias: sangue veno-
so, sangue arterial, cérebro e LCR 
(Líquido Cefalorraquidiano). Então, a 
partir do momento em que alguma 
coisa começa a aumentar o volume 
dentro do crânio, a compensação é 
feita comprimindo o sangue venoso 
e o LCR para fora, de modo a manter 
o volume constante e a PIC normal. 
4TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Figura 1. Doutrina Monro-Kellie. Disponível em: ATLS, 9ª edição.
Se o volume extra continuar crescen-
do, no entanto, haverá um momento 
em que esse mecanismo já não será 
mais suficiente e a PIC começará a 
aumentar vertiginosamente podendo 
levar, inclusive, a herniação da mas-
sa encefálica. 
A partir daí, o paciente começa a apre-
sentar um quadro de hipertensão in-
tracraniana (HIC) que pode progredir 
e se tornar grave, a partir de quando 
ele costuma se apresentar através da 
chamada Tríade de Cushing:
Figura 2. Representação do “efeito chicote” em contra-
golpes. Disponível em: https://bit.ly/2TuCxZr.
TRÍADE DE CUSHING
Bradicardia Hipertensão Arterial
Alteração de Ritmo Respiratório
5TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC)
A outra questão com relação à fisio-
patologia do TCE é o fluxo sanguíneo 
cerebral (FSC), que pode sofrer redu-
ções por conta do trauma, podendo 
até mesmo levar o paciente a um es-
tado de coma.
No final das contas, o importante é 
termos em mente que baixos níveis 
de fluxo sanguíneo cerebral podem 
não ser adequados para suprir as de-
mandas metabólicas do cérebro e aí 
isso vai ter uma série de repercussões 
sobre o paciente.
Mas será que também não há um 
mecanismo compensatório aqui? Até 
tem, mas agora a compensação é fei-
ta pelos capilares, que são capazes 
de fazer vasoconstrição e vasodilata-
ção de acordo com o valor da PAM.
SAIBA MAIS!
Uma pausa só para lembrarmos que a pressão de perfusão cerebral (PPC) pode ser encon-
trada usando a seguinte fórmula: PPC = PAM - PIC
Sendo que a PAM se autorregula entre 50 e 150mmHg para manter o FSC constante.
No entanto, pode acontecer de a le-
são ser tão grave que acaba impossi-
bilitando esse mecanismos compen-
satório e aí, nesses casos, a dinâmica 
será diferente:
• PAM elevada = Aumento da PIC
• PAM diminuída = Infarto/Isquemia
Com base nisso, o nosso grande ob-
jetivo no atendimento inicial de um 
paciente com TCE é aumentar o FSC 
pela redução da PIC elevada, man-
tendo uma PAM normal, uma oxi-
genação normal e a normocapnia. 
Para que? Para dessa forma conse-
guirmos evitar a ocorrência de lesões 
cerebrais secundárias (normalmente 
decorrentes de hipotensão, hipóxia 
ou hiper/ hipocapnia).
Ainda relacionado a sua fisiopatolo-
gia, é importante saber que os trau-
matismos cranioencefálicos podem 
ser provocados por diversos meca-
nismos, se destacando os acidentes 
de variados tipos: de trânsito, de tra-
balho, desportivos, domésticos, entre 
outros. 
Contudo, a maioria dos casos graves 
é provocada por acidentes de trân-
sito, em que o TCE constitui uma das 
principais causas de morte. 
Existem vários mecanismos que po-
dem provocar lesões encefálicas. O 
6TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
mais comum corresponde a um gol-
pe direto sobre o crânio, provocando, 
independentemente da eventual fra-
tura óssea, o choque das estruturas 
nervosas subjacentes contra o osso 
no ponto de impacto ou no lado opos-
to. 
Para além disso, um golpe forte so-
bre uma outra parte do corpo, uma 
queda de uma grande altura sobre os 
pés ou nádegas, a onda expansiva 
de uma explosão ou uma outra causa 
indireta também podem provocar a 
deslocação das estruturas encefálicas 
no interior do crânio e o consequente 
choque violento contra as suas pare-
des. É por isso que os contragolpes 
(o denominado “efeito chicote”) nos 
acidentes de trânsito, quando não se 
leva o cinto de segurança, são tão pe-
rigosos.
3. CLASSIFICAÇÃO
Os TCEs costumam ser classificados 
de acordo com a gravidade da lesão 
e para isso é adotado como parâme-
tro a Escala de Coma de Glasgow 
(GCS, em inglês).
A partir daí, o paciente pode ser en-
qua- drado em 3 categorias de gra-
vidade:
• Leve (13-15)
• Moderado (9-12)
• Grave (3-8)
Figura 3. Escala de Coma Glasgow
SE LIGA! Durante o cálculo do Glas-
gow do paciente, podem haver respos-
tas diferentes em diferentes membros. 
Nesses casos, nós devemos sempre 
adotar a melhor das respostas apre-
sentadas para concluir sobre o estado 
do paciente.
7TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
SAIBA MAIS!
Na 10ª edição do ATLS algumas mudanças foram propostas na Escala de Coma de Glas-
gow, entre elas temos:
REATIVIDADE PUPILAR
Na antiga versão da escala, os únicos critérios avaliados eram: abertura ocular, resposta 
verbal e resposta motora.
Agora, na nova versão, foi incluída a Reatividade Pupilar, ou seja, a reatividade da pupila à 
luz. Ao contrário dos outros critérios, este é pontuado de forma decrescente: o pior resulta-
do apresenta a maior pontuação. Assim, teremos a seguinte atribuição:
2 pontos – Nenhuma reatividade em ambas as pupilas;
1 ponto – Sem reação em apenas uma das pupilas;
0 pontos – Caso as duas pupilas estejam funcionando normalmente.
É importante se atentar que, ao aplicar o score de reatividade há uma mudança no score 
total, que se dá da seguinte forma:
Pontuaremos normalmente todos os outros critérios e, após a nota final, o score da reativi-
dade pupilar será subtraído! O que faz com que a escala varie de 1 a 15 pontos.
Como assim?
O cálculo do score será feito da seguinte forma:
Escore final = Abertura ocular [1 a 4] + Resposta verbal [1 a 5] + Resposta motora [1 
a 6] – Reatividade Pupilar [0 a 2]
Caso todos os critérios estejam normais, teremos um escore de 15 (afinal, as pupilas nor-
mais significam 0 pontos a menos!). Entretanto, caso o paciente apresente a menor pontu-
ação em todos os critérios, teremos o escore final de 1!
CRITÉRIO NÃO-TESTÁVEL
Sabemos que nem todos os pacientes são susceptíveis a serem avaliados da forma como a 
antiga Escala de Glasgow propõe. Por exemplo: pacientes amputados não necessariamen-
te terão uma avaliação fidedigna da resposta motora; pacientes que apresentam surdez 
podem não ser responsivos a comandos verbais; pacientes com algum quadrode afasia 
não necessariamente conseguirão emitir respostas verbais adequadas.
Considerando essas necessidades tão individuais, além das pontuações nos critérios pre-
viamente estabelecidos, podemos agora marcá-los como “NÃO TESTÁVEL” (NT).
8TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Mas ainda mais importante do que 
determinar a gravidade, é classificar a 
lesão de acordo com a sua morfolo-
gia. E aí teremos 2 grupos:
• Fraturas
• Lesões intracranianas
4. MORFOLOGIA
Fraturas
A primeira coisa precisamos ter em 
mente é que para ocorrer uma fratura 
de crânio no paciente, a energia en-
volvida no trauma foi muito grande! 
As principais fraturas são as de calo-
ta e as de base de crânio.
O diagnóstico dessa condição costu-
ma ser dado por meio de uma TC de 
crânio, no entanto, a própria inspeção 
da cabeça do paciente já pode nos di-
zer muita coisa. No caso de uma fra-
tura de calota, por exemplo, pode ser 
possível identificar uma depressão na 
cabeça. Já a fratura de base costuma 
ter sinais mais específicos:
FFííssttuullaa lliiqquuóórriiccaa ppeelloo 
nnaarriizz//oouuvviiddoo 
(rino/otorreia)
EEqquuiimmoossee ppeerriioorrbbiittaall
(Guaxinim)
DDiissffuunnççããoo ddee NN..CC.. VVIIII ee 
VVIIIIII (paralisia facial e 
surdez)
EEqquuiimmoossee 
rreettrrooaauurriiccuullaarr
(Battle)
SSIINNAAIISS DDEE FFRRAATTUURRAA DDEE BBAASSEE DDEE CCRRÂÂNNIIOO
Figura 4. Sinais de fratura de base do crânio 
Obs. fraturas de base de crânio que 
atravessam canais carotídeos podem 
lesar vasos importantes e por isso está 
indicado a realização de uma Angio TC.
Lesões intracranianas
Já com relação às lesões intracrania-
nas, temos que elas podem ser difu-
sas ou focais.
Lesão Difusa
As lesões difusas costumam estar 
associadas a acidentes de alto im-
pacto ou de desaceleração, sendo 
normalmente causado por hipóxia ou 
isquemia.
Os pacientes, por sua vez, costumam 
apresentar déficit neurológico não 
focal e perda de consciência. No en-
tanto, o diagnóstico é dado por meio 
da TC de crânio, na qual é possível 
identificar sinais sugestivos como in-
9TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
chaço, perda da distinção entre cinza 
e branco e hemorragias pontilhadas 
entre as substâncias cinzenta e bran-
ca (essa última conhecida como lesão 
axonal difusa, LAD, que é um indica-
tivo de lesão severa e, normalmente, 
com prognóstico ruim).
Lesão Focal
Já quando falamos em lesões focais, 
estamos nos referindo, basicamente, 
aos vários hematomas que podem 
ocorrer.
Hematoma Epidural
O hematoma epidural é um tipo rela-
tivamente raro, estando presente em 
apenas 0,5% dos pacientes com TCE 
(chegando até 9% nos casos de pa-
cientes com TCE associado a coma). 
E apesar de ele poder ser causado 
pela ruptura de algum seio venoso, o 
mais comum é ele advir de um san-
gramento arterial devido a lesão da 
Artéria Meníngea Média.
Visto isso, temos que os pacientes 
com hematoma epidural costumam 
apresentar um intervalo lúcido entre 
o momento da lesão e o da descom-
pensação neurológica. Enquanto que, 
por outro lado, - lembrando lá da ana-
tomia (na qual a A. Meníngea Média 
passa por dentro da dura-máter) - a 
gente consegue entender que esse 
sangramento vai acabar empurrando 
a dura para o lado oposto da estru-
tura óssea do crânio e é justamente 
esse mecanismo que faz com que o 
hematoma epidural se apresente na 
TC com um aspecto biconvexo, como 
conseguimos ver imagem a seguir:
Figura 5. Hematoma Epidural 
Hematoma Subdural
Já o hematoma subdural, por sua vez, 
é mais comum: ele está presente em 
cerca de 30% dos pacientes com TCE 
grave. E o seu mecanismo também é 
diferente.
Aqui, a principal causa é a ruptura 
de pequenos vasos superficiais ou 
vasos ponte do córtex cerebral, de 
modo que não mais ocorre o desloca-
mento da dura e aí o sangue se acu-
mula no espaço subaracnoide. Por 
conta disso, na TC, ele se apresen-
ta com aspecto côncavo-convexo 
(meio que acompanhando o contorno 
do cérebro).
10TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Figura 6. Hematoma Subdural 
Figura 7. Hematoma Subdural e Hematoma Epidural. 
Disponível em: https://bit.ly/3a6GrP2 
SE LIGUA! A presença de hematoma 
subdural costuma ser mais grave devi-
do a presença de lesão parenquimatosa 
concomitante.
Contusão e Hematoma 
Intracerebral
As contusões cerebrais também são 
bem comuns, estando presentes em 
cerca de 20-30% dos pacientes com 
TCE grave - normalmente nos lobos 
frontal e temporal.
Mas a grande questão por trás desse 
tipo de lesão é que cerca de 20% des-
ses pacientes, dentro de horas a dias, 
evolui para um hematoma intracra-
niano ou para uma contusão coales-
cente com efeito de massa suficiente 
para exigir uma evacuação cirúrgica. 
É justamente por conta disso que está 
indicado para todo paciente com con-
tusão, a realização de TCs repetidas 
ao longo das primeiras 24h após a TC 
inicial.
5. ATENDIMENTO
Avaliação Primária
Via Aérea e Ventilação
No Trauma, o que mata mais rapida-
mente é a apneia e é por isso que a 
primeira coisa que devemos fazer 
é analisar o padrão respiratório do 
paciente e checar a permeabilidade 
das vias aéreas (VA). Como vamos 
fazer isso:
• Se o paciente estiver desacordado:
◊ Realizar manobra de abertura 
de VA
• Se o paciente estiver consciente:
◊ Pedir para ele abrir a boca
É importante salientar que é neces-
sário estabilizar a cervical do paciente 
durante todo o atendimento, pelo ris-
co de trauma raquimedular adjacente 
importante que acompanha um pa-
ciente vítima de TCE.
11TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Obs. é pouco provável que um pacien-
te consciente e com bom resultado no 
ABCD. Rápido apresente alguma obs-
trução de VA, mas é prudente que todos 
tenham suas vias verificadas.
Feito isso, então, nós poderemos 
identificar sinais de obstrução na ca-
vidade oral do paciente e a resolução 
desse quadro também requer condu-
tas específicas:
• Corpo estranho: retirar com dedo 
em garra
• Sangue/Secreções: aspirador de 
ponta rígida
Feito isso, então, a gente precisa pon-
derar se o paciente tem condições de 
manter a perviedade das VA. Caso 
contrário, deveremos realizar uma via 
aérea definitiva, que consiste no po-
sicionamento de um tubo com balão 
insuflado na traqueia e que esteja co-
nectada com fornecimento de oxigê-
nio a 100%, associado a monitora-
mento com oxímetro de pulso (ideal 
é estar > 98%) e capnógrafo (ideal é 
estar em torno de 35mmHg).
Parada respiratória e hipóxia são si-
tuações comuns na presença de TCE, 
de modo que é importante sabermos 
quais são as indicações para a rea-
lização de uma via aérea definitiva, 
entre elas temos: GCS ≤ 8, risco de 
obstrução (hematoma cervical, lesão 
de faringe/traqueia), inadequação res-
piratória, comprometimento iminento 
ou potencial da via aérea (trauma ma-
xilofacial, lesões por inalação, hemato-
ma retrofaríngeo),apneia, entre outras 
situações..
Circulação
Quando chegamos no C, precisa-
mos ter em mente que a hipotensão 
não costuma ser decorrente do TCE 
e isso se explica pela própria anato-
mia: como o crânio não se expande, 
ele acaba limitando o volume de san-
gue perdido em uma hemorragia e é 
essa restrição que garante que esses 
pacientes não vão chocar (ao menos 
pelo sangramento intracraniano).
Apesar disso, a hipotensão é uma 
ameaça importante pois ela afeta a 
perfusão e o funcionamento cerebral, 
de modo que a gente precisa se es-
forçar ao máximo para conseguir nor-
malizar o valor da PA. 
Sendo que alterações da pressão ar-
terial e da frequência cardíaca podem 
ser decorrentes de hipertensão in-
tracraniana ou de um choque neu-
rogênico associado a lesões medu-
lares altas graves. Reforçando assim 
a necessidade de estar atento às 
causas de possíveis alterações, para 
possibilitar seu tratamento.
PA IDEAL
50-69 anos 15-49 anos ≥ 70 anos
≥ 100 mmHg
Tabela 1. PA ideal
12TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Avaliação Neurológica
Já no D, quando nos voltamos para a 
avaliação neurológica do paciente, temos 
que nos preocupar em obter informa-
ções sobre 3 quesitos: Escala de Coma 
de Glasgow, resposta pupilarao estímu-
lo luminoso e déficit neurológico focal.
É importante estar atento a sinais de 
herniação e/ou Hipertensão Intracra-
niana, sendo eles:
• Dilatação pupilar unilateral
• Plegia, descerebração ou decorti-
cação unilateral
• Tríade de Cushing
• Queda de 3 ou mais pontos na GCS
• Parada cardiorrespiratória súbita
É muito importante, no entanto, se 
atentar para os fatores que podem 
alterar o resultado dessa avaliação 
como é o caso, por exemplo, de pa-
cientes sob efeito de drogas, em 
coma, ou que acabaram de ter um 
ataque epiléptico, por exemplo. Em 
todas essas situações o resultado da 
avaliação neurológica não será tão 
confiável.
A sedação do paciente também pode 
interferir na avaliação. É justamente 
por isso que não se deve adminis-
trar sedativos ou relaxantes mus-
culares no atendimento primário, a 
menos que a condição clínica do pa-
ciente impeça a realização das etapas 
subsequentes.
Um exemplo de situação em que será 
necessário sedar o paciente é no caso 
de indicação de intubação, mas aí a 
gente se atenta para fazer uma ava-
liação neurológica rápida antes de 
administrar as drogas no paciente.
SAIBA MAIS!
O nervo óculo motor (III nervo craniano ) passa ao longo da margem da tenda do cerebelo, 
podendo ser comprimido contra ela durante uma herniação do lobo temporal. Fibras pa-
rassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do III nervo 
craniano. A compressão dessas fibras durante a herniação causa dilatação pupilar devida à 
atividade simpática sem oposição, frequentemente chamada de pupila dilatada.
Exposição
Ao final da avaliação primária é im-
portante se atentar à procura de san-
gramentos, se destacando entre eles 
as lesões em couro cabeludo. Para 
controle de hemorragia essas lesões 
requerem limpeza, compressão direta 
e sutura.
A presença de LCR é um indicativo 
de lesão nas meninges e requer ava-
liação de neurocirurgião, bem como 
nos casos de fratura aberta ou com 
depressão do crânio.
13TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Atente-se também a procura de outras le-
sões graves e em manter a normotermia.
Anestesia, Analgesia e Sedação
A adoção de qualquer uma dessas 
medidas deve ser cuidadosamente 
pensada quando o paciente estiver 
com suspeita de TCE, já que, como 
acabamos de ver, essas drogas po-
dem acabar retardando o reconheci-
mento de uma lesão cerebral, além de 
poder causar prejuízos para a respira-
ção do paciente.
Assim, o indicado é, se necessário, 
usar drogas de efeito curto e que po-
dem ser facilmente revertidos.
DROGA ANTAGONISTA
Narcóticos Naloxona
Benzodiazepínicos Flumazenil
Tabela 2. Drogas e antagonistas
Avaliação Secundária
Uma vez passada toda a avaliação 
primária, a secundária fica tem por ob-
jetivo: reavaliar o paciente em busca 
de deteriorização neurológica. Para 
tal, entram aqui a realização da GCS 
e a busca tanto por sinais de laterali-
zação, quanto pela reação das pupilas.
Diagnóstico
A principal forma de estabelecer o 
diagnóstico de um TCE é através da 
realização da Tomografia Compu-
tadorizada (TC) de crânio o mais rá-
pido possível - desde que o paciente 
esteja hemodinamicamente estável.
Basicamente, a TC sempre é indica-
da para TCE grave ou moderado. Nos 
leves podemos pedir, mas deve-se 
ponderar, ela deve ser realizada em 
todos os doentes com suspeita de 
lesão cerebral que apresentem sus-
peita clínica de fratura exposta de 
crânio, nos que apresentem qualquer 
sinal de fratura de base de crânio, na-
queles que apresentem mais do que 
dois episódios de vômito, ou nos que 
apresentem idade superior a 65 anos.
A TC também deve ser considera-
da se o doente apresentou perda da 
consciência por mais de cinco minu-
tos, amnésia retrógrada por mais de 
30 minutos, um mecanismo de trau-
ma importante, cefaleia grave, ou dé-
ficit neurológico focal que pode ser 
atribuído ao cérebro. 
Sendo importante salientar que a reali-
zação da TC não deve retardar a trans-
ferência do doente, quando indicada.
ALTO RISCO PARA 
NEUROCIRURGIA
RISCO MODERADO 
PARA LESÃO 
CEREBRAL
GCS < 15 por 2h pós-
-trauma
Inconsciência por mais 
de 5 min
Suspeita de fratura ex-
posta c/ afundamento
Amnésia retrógada por 
mais de 30 min
> 2 episódios de vômito
Mecanismo perigoso de 
trauma
Sinal de fratura de base
Idade maior ou igual a 
65 anos
Uso de anticoagulante
14TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
O que esperamos encontrar de al-
teração na TC de um paciente com 
TCE? Uma série de alterações, entre 
elas: fratura de crânio, hematoma 
subgaleal, inchaço de couro cabe-
ludo, sangramentos intracranianos, 
contusões, obstrução de cisternas 
basais e até desvio de linha média.
SE LIGA! Um desvio de linha média 
maior ou igual a 5mm indica a neces-
sidade de realizar cirurgia para evacu-
ar coágulo ou a contusão causadora do 
desvio.
Hematoma Subgaleal Fratura de Calota Craniana
Fratura de Base de Crânio Desvio de Linha Média
6. MANEJO
Manejo de TCE Leve (GCS 13-15)
Trauma craniencefálico leve ( TCEL) é 
definido por uma história de desorien-
tação, amnésia, ou perda transitória da 
consciência em um doente que está 
consciente e falando. Isso correlaciona 
com um escore de 13 a 15 na GCS. 
A história de perda momentânea de 
consciência frequentemente é de difícil 
confirmação e muitas vezes o quadro 
fica confuso pela coexistência de abu-
so de álcool ou de outros tóxicos. 
Entretanto, alterações do estado men-
tal nunca devem ser atribuídas a fato-
res de confusão até que a lesão cerebral 
tenha sido definitivamente excluída.
Figura 8. Alterações tomográficas no TCE
15TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
• TC com alteração
• TCE penetrante
• Perda prolongada de consciência
• Piora do nível de consciência
• Cefaleia moderada/grave
• Intoxicação significativa por álcool/
drogas
• Fratura de crânio
• Perda de LCR
• Traumatismo significativo associado
• GCS < 15
• Déficit neurológico focal
• Falta de acompanhante confiável
FLUXOGRAMA 1 – MANEJO DE TCE LEVE
PACIENTE COM GLASGOW 13-15
Colher história
Nível de consciência, mecanismo e hora do trauma, 
amnésia (retrógrada/anterógrada), cefaleia (intensidade?)
Exame Geral (excluir lesões sistêmicas)
Exame Neurológico sumário
Radiografia cervical (e outras indicadas)
Nível de álcool no sangue + 
Perfil toxicológico da urina
TC de crânio (se houver indicação)
INTERNAR DAR ALTA
• Ausência de qualquer 
critério para internação
• Entregar “protocolo 
de instruções”
16TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
De todos os tipos de TCE, o leve é 
o único que nos permite cogitar dar 
alta ao paciente após o atendimento, 
mas isso é um risco, pois, como nós 
já vimos, uma das armadilhas no TCE 
é que o paciente pode começar a so-
frer de uma lesão secundária a qual-
quer momento após o atendimento 
inicial (e é justamente isso que sus-
tenta a necessidade de reavaliação 
constante). 
Por conta disso, na avaliação secun-
dária é necessário identificar o me-
canismo de lesão, com particular 
atenção para a ocorrência de qual-
quer perda da consciência, incluin-
do o tempo de duração de estado 
não responsivo, qualquer episódio de 
convulsão e o nível subsequente do 
estado de consciência. Sendo neces-
sário também determinar a duração 
da amnésia tanto antes (retrógra-
da) quanto depois ( anterógrada) do 
evento traumático. 
Diante disso, antes de dar alta a um 
paciente, a gente precisa se precaver 
e, para tal, devemos entregar a ele o 
chamado protocolo de instruções. 
Basicamente, o que esse protoco-
lo faz é explicar ao paciente que ele 
não tem indicações para ser interna-
do, mas que as primeiras 24h após o 
trauma são cruciais e por isso existe 
uma série de coisas que ele não pode 
fazer. Mas além disso, esse protocolo 
também cita vários sintomas que, se 
aparecerem, indicam que pode haver 
algum acometido do cérebro e, por-
tanto, o paciente deverá retornar ao 
médico o mais rápido possível.
Figura 9. Protocolo de instruções
Manejo de TCE Moderado 
(GCS 9-12)
Aproximadamente 15% dos doentes 
portadores de trauma craniencefálico 
examinados no serviçode emergên-
cia apresentam trauma craniencefáli-
co moderado. São ainda capazes de 
obedecer ordens simples, mas em 
17TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
geral estão confusos ou sonolentos 
e podem apresentar déficit neuroló-
gico focal, como hemiparesia. 
Aproximadamente 10 a 20% desses 
doentes apresentam piora e entram 
em coma. Por este motivo é crítico 
utilizar o exame neurológico seriado 
para tratar estes doentes.
Na admissão no serviço de emergên-
cia, antes da avaliação neurológica 
deve-se obter uma história breve e 
assegurar a estabilidade cardiopul-
monar. Deve ser realizada uma TC do 
crânio e contatar um neurocirurgião.
Esses doentes necessitam de hospi-
talização para observação numa UTI 
ou unidade semelhante, capaz de ob-
servação rigorosa de cuidados de en-
fermagem e frequente reavaliação 
neurológica nas primeiras 12 a 24 
horas.
É recomendado seguimento com TC 
em 12 a 24 horas se a TC inicial for 
anormal ou se há piora das condi-
ções neurológicas do doente.
PACIENTE COM GLASGOW 9-12
SE MELHORAR
Dar alta e seguir 
acompanhamento 
ambulatorial
SE PIORAR
Senão responde a 
comandos simples, 
devemos repetir a TC e 
tratar como TCE grave
FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE MODERADO
Exame Inicial
História + Exame Físico
Admissão/Transferência para hospital 
com neurocirurgião
TC de crânio
Reavaliação neurológica frequente
Manejo de TCE Grave (GCS 3-8)
Aproximadamente 10% dos doen-
tes vítimas de lesão cerebral que são 
tratados na sala de emergência apre-
sentam lesão cerebral grave. Doentes 
que sofreram trauma cranioencefálico 
grave não são capazes de obedecer 
a ordens simples mesmo após esta-
bilização cardiopulmonar. 
Embora esta definição inclua um am-
plo espectro de lesões cerebrais, ela 
identifica os doentes que apresentam 
o maior risco de sofrerem morbida-
de e mortalidade significativas. Para 
tais doentes, a abordagem à maneira 
“vamos esperar para ver como fica” 
18TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
pode ser desastrosa e o diagnóstico e 
o tratamento imediatos são de suma 
importância. 
Não retarde a transferência do do-
ente para realizar uma TC.
Em doentes portadores de TCE grave, 
a hipotensão na admissão é acompa-
nhada de taxa de mortalidade que é 
maior que o dobro da mortalidade de 
doentes sem hipotensão. A presença 
de hipóxia somada à hipotensão está 
associada a um aumento relativo no 
risco de mortalidade de 75%. Portan-
to, é imperativo que a estabilização 
cardiopulmonar seja alcançada rapi-
damente. 
A parada respiratória transitória e 
a hipóxia são comuns em doentes 
portadores de lesão cerebral grave e 
podem causar lesão cerebral secun-
dária. A intubação endotraqueal 
precoce deve ser realizada em doen-
tes comatosos.
O doente é ventilado com oxigênio a 
100% até que seja colhida gasome-
tria e sejam feitos os ajustes apropria-
dos da Fi02. Oximetria de pulso é um 
suplemento útil e saturações de 02 > 
98% são desejáveis. 
Os parâmetros ventilatórios devem 
ser ajustados para manter a PC02 
de aproximadamente 35 mmHg. A 
hiperventilação (PC02 < 32 mmHg) 
deve ser usada com cautela em do-
entes portadores de TCE grave e so-
mente quando ocorre piora neuroló-
gica aguda.
De modo geral, a hipotensão não 
é consequência da lesão cerebral 
por si só exceto em estágios termi-
nais, quando sobrevém a insuficiên-
cia medular ou quando existe lesão 
de medula espinhal concomitante. A 
hemorragia intracraniana não pode 
causar choque hemorrágico.
Se o doente está hipotenso, deve-se 
estabelecer a normovolemia logo que 
possível utilizando-se produtos de 
sangue, sangue total ou soluções iso-
tônicas conforme a necessidade.
 Uma TC de urgência deve ser rea-
lizada logo que possível após a nor-
malização hemodinâmica. Deve ser 
repetida sempre que houver mudan-
ça no estado clínico do doente e roti-
neiramente durante as 24 horas após 
o trauma naqueles com contusão ou 
hematoma à TC inicial.
Suporte Nutricional
O suporte nutricional precoce é re-
comendado em pacientes com TCE, 
devendo ser iniciada assim que a es-
tabilidade hemodinâmica for obtida. 
Estudos mostram que o início preco-
ce da dieta está associado à melhores 
resultados de sobrevida e melhores 
taxas de recuperação pós-lesão neu-
ronal.
O início precoce de suporte nutricio-
nal estáassociado a um aumento na 
função imunológica dos pacientes, 
com aumento dos valores de células 
19TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
T CD4, relação CD4-CD8 e linfócitos 
T mais responsivos.
O uso de fórmula enteral é preferível, 
mas em casos de grande volume re-
sidual gástrico, com risco de bronco-
aspiração ou trauma abdominal asso-
ciado, o uso de dieta parenteral pode 
ser utilizado. Independente do mé-
todo de suporte nutricional deve ser 
feita a monitorização do paciente em 
busca de efeitos colaterais do suporte 
dietético como hiperglicemia, cetoaci-
dose, intolerância gástrica, diarreia e 
desidratação, ou qualquer condição 
que cause alteração do quadro he-
modinâmico do paciente.
TC DE CRÂNIO
PACIENTE COM GLASGOW 9-12
FLUXOGRAMA 2 – MANEJO DE TCE GRAVE
Avaliação e Tratamento
ABCDE
Avaliações primária e secundária
História Ampla
Intubação Orotraqueal
Admissão/Transferência para hospital 
com neurocirurgião
Administração de agentes terapêuticos
Reavaliação neurológica
Glasgow
Reação pupilar a luz
Exame neurológico focal
TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE
História AMPLA + Exame neurológico
pesquisar uso de anticoagulantes!!!
É necessária avalia-
ção neurocirúrgica
É necessária avalia-
ção neurocirúrgica
Manejo inicial
Dar alta mais…
Determinar meca-
nismo, tempo de 
lesão, GCS inicial, 
confusão, intervalo 
de amnésia, convul-
são, gravidade da 
cefaleia, etc.
Interna se…
Não houver TC dis-
ponível, TC anormal, 
déficit neurológico 
localizado, GCS não 
retornar a 15 dentro 
de 2h
Avaliação primária 
+ Reanimação
Transferência (se 
for preciso)
Exame neurológico 
direcionado
Avaliação secun-
dária
+ História AMPLA
Avaliação primária 
+ Reanimação
Intubação
Tratar hipoten-
são, hipovolemia e 
hipóxia
Exame neurológico 
direcionado
Avaliação secundá-
ria (AMPLA)
20TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
7. TERAPIA
Uma vez chegado até aqui, é a hora 
de a gente aprender quais interven-
ções (clínicas e cirúrgicas) que podem 
ser feitas em um paciente com TCE 
na tentativa tanto de prevenir uma 
lesão secundária, quanto de fornecer 
ao cérebro tudo que ele precisa para 
se recuperar.
Clínica
Fluido Intravenoso
A hipovolemia é bastante prejudicial ao 
funcionamento do cérebro, especial-
mente se ele estiver lesado. Por isso, 
fluidos intravenosos podem ser ad-
ministrados para reanimar o doente e 
manter a normovolemia. Também de-
ve-se tomar o cuidado de não sobre-
carregar o doente com líquidos. Não se 
devem usar líquidos hipotônicos. 
Além disso, o uso de soluções que 
contêm glicose pode produzir hiper-
glicemia, que se mostrou prejudicial ao 
cérebro lesado. Portanto, para a reani-
mação, recomenda-se o uso de solu-
ção salina isotônica ou de Ringer lac-
tato. Os níveis séricos de sódio devem 
ser monitorados muito cuidadosamen-
te em doentes portadores de TCE. A 
hiponatremia está associada ao ede-
ma cerebral e deve ser prevenida.
Correção da Anticoagulação
A avaliação de pacientes que estejam 
em terapia anticoagulante ou antipla-
quetária deve ser cuidadosa e logo 
após a obtenção da INR, nós deve-
mos nos dedicar à sua resolução.
TCE LEVE (13-15) TCE MODERADO TCE GRAVE
Diagnóstico
TC de crânio
Pesquisa de álcool 
e drogas no sangue 
ou na urina
Não há disponibili-
dade de TC
TC anormal
Intoxicação impor-
tante
TC
Tipagem sanguínea, provas cruzadas e 
coagulograma
Manejo secundário
Exames seriados
Exame seriado até 
GCS voltar a 15 e o 
paciente não tenha 
mais perda de me-
mória
Refazer TC se: a) a 
primeira tiver sido 
normal; b) o GCS 
continuar abaixo 
de 15; ou c) exame 
neurológico piore
Exames seriados
Acompanhamento 
com TC durante 
12-18h
Exame neurológico 
seriado
Recomendação
 Dar alta, mas apre-
sentar o protocolo 
de intruções
Refazer avaliaçãoneurológica se TC 
for anormal ou se o 
paciente piorar
Agendar avaliação 
neuropsíquica
Repetir TC se piorar
Agendar avaliação 
neuropsíquica
Transferir assim 
que puder para o 
tratamento neuroci-
rúrgico
21TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Hiperventilação
Se o paciente vítima de TCE apresen-
tar hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg), 
ele começará a sofrer vasodilatação, 
o que aumenta o fluxo sanguíneo e, 
consequentemente, a própria pres-
são intracraniana. Pensando em evi-
tar justamente essa situação, a gen-
te pode hiperventilar o paciente, de 
modo a reduzir a PaCO2 e provocar 
vasoconstrição no paciente. Mas mui-
to cuidado com isso! Essa mesma va-
soconstrição que impede o aumento 
da PIC pode provocar mais lesão ce-
rebral, só que agora por isquemia.
Botando tudo isso na balança, a nor-
mocapnia (PaCO2 = 35mmHg) aca-
ba sendo o preferível para a grande 
maioria dos pacientes, mas a gente 
pode fazer intervalos bem pequenos 
de hiperventilação (PaCO2 entre 25-
30mmHg) no manejo de pacientes 
com deteriorização neurológica agu-
da – estando estes em via aérea de-
finitiva –, enquanto outro tratamento 
está sendo providenciado.
Ressaltando que a hiperventilação 
deve ser usada somente com mode-
ração e, tanto quanto possível, por 
período de tempo limitado.
Manitol
O manitol é uma droga que atua re-
duzindo a PIC, de modo que ele está 
indicado para os pacientes euvolêmi-
cos com deteriorização neurológica 
aguda - mas presta atenção: isso é 
válido para pacientes euvolêmicos. 
O manitol é um diurético, de modo 
que a sua administração em pacien-
tes hipotensos pode acentuar ainda 
mais a hipotensão e causar isquemia 
cerebral.
Visto isso e tendo optado por admi-
nistrar essa droga, nós vamos fazê-
-lo em bolus (1g/kg) de forma rápida 
(5min) e providenciar o transporte do 
paciente para a TC ou diretamente 
para a sala de cirurgia - ou até mes-
mo para outro hospital caso não se 
tenha os recursos necessários.
Solução Salina Hipertônica
As soluções salinas hipertônicas 
também são capazes de reduzir a PIC 
quando sua concentração varia entre 
3% a 23,4%. Inclusive, nessa opção 
não há o efeito diurético, de modo 
que ela passa a ser a preferida em 
pacientes hipotensos. 
Seu menismo de ação se baseia no 
aumenta da osmolaridade com redu-
ção da PIC, mantendo o seu volume 
intravascular. Atua por gerar gradien-
te osmótico na barreira hematoence-
fálica intacta, reduzindo o volume ce-
rebral;
A administração deve ser feita em in-
fusão contínua, com controle do sódio 
sérico a cada seis horas, respeitando-
-se o aumento máximo de sódio em 
torno de 15 mEq/l/dia.
22TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Anticonvulsivantes
A epilepsia pós-traumática acontece 
em cerca de 5% dos pacientes com 
TCE fechado e até 15% dos pacien-
tes com TCE grave, e ela precisa ser 
tratada de forma imediata porque a 
sua ocorrência por 30-60min já é su-
ficiente para causar lesão secundária 
no cérebro.
Assim, a gente pode controlar os ca-
sos agudos de convulsão com a ad-
ministração de drogas anticonvulsi-
vantes, mas aí cabem 2 observações 
importantes: 
a) a administração antecipada não 
muda se o paciente terá ou não con-
vulsões; Ou seja, o uso deve ser utili-
zado em crise e não profilático.
b) as drogas anticonvulsivantes atra-
palham a recuperação do cérebro 
e por isso só devem ser utilizadas 
quando forem realmente necessárias.
Beleza. E qual droga podemos usar?
• Fenitoína
• Fosfenitoína
A dose de ataque inicial deve ser de 
1g por via intravenosa, a uma veloci-
dade > 50mg/ min. Já a manutenção 
é feita com 100mg/8h, com titulação 
da dose para obter níveis séricos te-
rapêuticos. 
Normalmente é administrado diaze-
pam ou lorazepam junto com a feni-
toína em pacientes com convulsões 
prolongadas. E isso segue até que 
elas parem.
Barbitúricos
Os barbitúricos são drogas que po-
dem ser utilizadas para tentar reduzir 
a PIC em pacientes refratários às ou-
tras opções. No entanto, seu uso não 
é indicado em casos de:
• Hipotensão ou hipovolemia
• Durante a fase de ressuscitação
• Lesões incompatíveis com a vida 
(seu efeito retardaria o protocolo 
de morte encefálica).
Sendo importante salientar que seu 
uso deve ser discutido outros profis-
sionais da área, como neurologistas, 
de modo a ponderar os riscos e bene-
fícios da sua aplicação.
Cirúrgica
Lesões de Couro Cabeludo
Fraturas com Afundamento de Crânio
As fraturas com afundamento de crâ-
nio precisam ser avaliadas por meio 
da TC para podermos ter uma noção 
melhor da profundidade da depres-
são.
Caso o afundamento não seja mui-
to significativo, podemos optar por 
tratar apenas com o fechamento do 
couro cabeludo. Por outro lado, em se 
23TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
tratando de uma depressão maior do 
que a espessura do próprio crânio, aí 
é imprescindí- vel que seja feita a cor-
reção cirúrgica.
Lesões Intracranianas de Massa
Esse tipo de lesão só pode ser ma-
nejado por neurocirurgiões, uma vez 
que envolve a reali- zação de uma 
craniotomia, um procedimento mui-
to complexo e que se não for feito da 
forma correta, pode deteriorar rapida-
mente o estado 
do paciente.
SE LIGA! Só é aceita a realização de 
uma craniotomia por um médico não 
neurocirurgião em casos nos quais real-
mente não existe nenhum possibilidade 
de acessar um profissional capacitado, 
nem mesmo por meio de transferência.
Ferimentos Encefálicos Penetrantes
A avaliação desse tipo de ferimento 
deve ser feito através da TC, no en-
tanto, também são opções o uso da 
radiografia e da ressonância magné-
tica (a depender do material do cor-
po estranho envolvido!).
Uma outra questão importante é 
a realiza ção de antibioticotera-
pia profilática e a não retira- da de 
corpos que estejam exteriorizados, 
devido ao risco de sangramento. 
SAIBA MAIS: CRANIOTOMIA POR PERFURAÇÃO EM BROCA!
Esse procedimento consiste na realização de uma abertura de 10-15mm de diâmetro do 
crânio no intuito de fazer um diagnóstico de emergência de hematomas em locais inóspitos 
onde não há nem neurocirurgião e nem métodos de imagens disponíveis.
8. MORTE ENCEFÁLICA
O conceito de morte encefálica está 
relacionado a impossibilidade do cé-
rebro recuperar suas funções e a 
gente pode identificar isso por meio 
de alguns sinais:
SINAIS DE MORTE ENCEFÁLICA
GCS = 3 Pupilas não reativas
Ausência de esforço 
ventilatório espontâneo
Ausência de fatores 
de confusão 
(álcool e drogas)
Reflexos de tronco cerebral ausentes
Tabela 6. Sinais de morte encefálica
24TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
No entanto, além desses sinais, para 
se abrir o protocolo de morte encefá-
lica ainda é imprescindível que haja 
a comprovação por meio de algum 
exame de imagem, que pode ser um 
eletroencefalograma, um estudo de 
fluxo sanguíneo cerebral (como o 
Doppler, por exemplo) ou uma arte-
riografia cerebral.
Ainda com tudo isso, é importante a 
gente sempre estar atento aos fatores 
que podem mimetizar um quadro de 
morte encefálica como, por exemplo:
• Uso de barbitúricos
◊ Por isso o protocolo só pode 
ser aberto depois que já tenha 
passado o efeito de todos os 
medicamentos administrados
• Crianças
◊ Elas conseguem se recuperar 
de TCEs muito severos
Após checado todos esses parâme-
tros, se a morte encefálica for diag-
nosticada, é importante contactar as 
instituições responsáveis por doação 
de órgãos antes de desligar os equi-
pamentos de suporte avançado de 
vida.
25TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
MAPA MENTAL GERAL
Lesões 
Intracranianas
TODOS os TCE 
moderados e graves
TCE
Fisiopatologia
TC de crânioTrauma
TratamentoMorfologia
Anticonvulsivantes 
e Barbitúricos
Prevenir lesão 
secundária
Fluidoterapia
Ventilação
Cirúrgico
Fraturas
Calota Craniana
Base do Crânio Sinal de Battle
Hemotimpano
Sinal de Guaxinim
Lesões Focais: 
• Contusões e hematomas
• Hemorragia Extradural
• Hemorragia 
Intraparenquimatosa
• Hemorragia Subdural
Lesões difusas:
• Concussões
• Lesão Axonal Difusa
ABCDE
D
Glasgow
Leve: ≥ 13
Moderada: 9-12
Grave: ≤8
Pressão 
Intracraniana
Fluxo Sanguíneo 
CerebralDoutrina de 
Monro-Kellie
26TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 9ª ed. Chicago - 
IL: 2012.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago 
- IL: 2018
27TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO