ANAMNESE PARA ATENDIMENTOS - TEA

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GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ 
Secretaria de Estado da Administração 
Secretaria Adjunta de Gestão de Pessoas 
Núcleo de Perícia Médica 
 
ASSESSORIA TÉCNICA DE PSICOLOGIA 
ANAMNESE – ASTEC PSICOLOGIA 
 
DADOS PESSOAIS 
Entrevistado: ( ) Mãe. ( ) Pai. ________________________________________ 
Nome: _______________________________________________________________ 
D.N.: _____/______/______ Idade:________________ Sexo:_______ 
Pai: ____________________________________________________Idade:________ 
Ocupação: _____________________________________________ 
Mãe:___________________________________________________Idade:________ 
Ocupação: ______________________________________________ 
 
COMPOSIÇÃO FAMILIAR: Grau de parentesco/ Nome/ Idade/ Sexo 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
Idade em que foi constatada a comorbidade: _____________ 
Providências que foram tomadas na ocasião? ________________________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
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DESENVOLVIMENTO 
Quem cuida da alimentação da criança? ____________________________________ 
____________________________________________________________________ 
A criança consegue se alimentar sozinha? __________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
Desenvolvimento psicomotor: 
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________ 
Perde-se com facilidade?_________________________________________________ 
Precisa de auxilio para locomover-se? ______________________________________ 
Linguagem: 
Apresenta algum problema de linguagem? ( ) Não. ( ) Sim. Quais? ___________ 
_____________________________________________________________________ 
Quem conversa mais com a criança? ______________________________________ 
____________________________________________________________________ 
A criança necessita de ajuda dos pais para ser entendida? ______________________ 
____________________________________________________________________ 
Sono: 
Apresenta problemas durante o sono? ( ) Não. ( ) Sim. Quais? ______________ 
____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
Dorme em um quarto só seu? ____________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
 
SAÚDE 
Manipulação e Hábitos: 
Teve ou tem algum hábito repetitivo que necessita de ajuda de outra pessoa para 
parar de realizar? ( ) Não. ( ) Sim. Quais? _______________________________ 
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
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_____________________________________________________________________ 
Sociabilidade: 
Tem amigos? _________________________________________________________ 
A criança prefere brincar sozinha ou acompanhada? ___________________________ 
____________________________________________________________________ 
Briga facilmente? _______________________________________________________ 
Quando se depara com algum problema, como reage? _________________________ 
____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
Vestuário e Higiene / Organização (dificuldades): 
A criança veste-se sozinha? ______________________________________________ 
Toma banho sozinha? ___________________________________________________ 
Lava as mãos sozinha? _________________________________________________ 
Penteia-se sozinha? ____________________________________________________ 
Calça as meias e sapatos adequadamente?__________________________________ 
Faz nós e laços? _______________________________________________________ 
Como organiza seus brinquedos? _________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
Ajuda nas tarefas de casa? ______________________________________________ 
Arruma os materiais escolares? ___________________________________________ 
Todos ajudam? _______________________________________________________ 
Quem é a pessoa mais organizada em casa? ________________________________ 
A criança costuma colecionar algo ou já teve alguma coleção? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
 
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RELACIONAMENTO FAMILIAR 
Existem conflitos? Quais? _______________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
A criança é protegida por quem? __________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
É rejeitada por alguém da família? Quem? ___________________________________ 
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
Com quem a criança fica quando os pais (ou responsáveis) saem? _______________ 
_____________________________________________________________________ 
Como é o relacionamento entre os pais (ou responsáveis)? _____________________ 
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
Como é o relacionamento entre a mãe e a criança? ____________________________ 
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
Como é o relacionamento entre o pai e a criança? ____________________________ 
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
Como é o relacionamento entre a criança e seus irmãos? ______________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
Há outro parente (ou outra pessoa) vivendo na casa? ( ) Não. ( ) Sim. Quem? 
_____________________________________________________________________ 
Quem conversa mais com a criança? ______________________________________ 
A criança mostra-se dependente de algum familiar? ( ) Não. ( ) Sim. De quem? 
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_____________________________________________________________________ 
A criança é comparada com algum irmão ou parente? ( ) Não. ( ) Sim. Com quem? 
____________________________________________________________________ 
Os pais costumam realizar atividades, como brincar, estudar, criar, trabalhar, assistir 
TV, jogar,etc. juntamente com a criança? ( ) Não. ( ) Sim. Quais? _____________ 
_____________________________________________________________________ 
A criança é responsável por atividades em casa? ( ) Não. ( ) Sim. Quais? 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
Prefere estar: ( ) em grupos? Ou ( ) isolada? 
Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evitá-la? ( ) Não. ( ) Sim. 
Nesse caso, ela desvia a atenção para os seus próprios pensamentos? ( ) Não. ( ) 
Sim. 
Em qual, ou quais tarefas isso costuma ocorrer? ______________________________ 
____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
Na hora da lição a criança pede para lanchar? ( ) Não. ( ) Sim. 
Demonstra comportamento de fuga? ( ) Não. ( ) Sim. Quando? _______________ 
____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
 
ESCOLARIDADE 
Série atual: _________________________ 
A escola disponibiliza Professor de Apoio ou Mediador? ( ) Não. ( ) Sim. 
A criança reclama de ir para a escola? ( ) Não. ( ) Sim. 
A criança gosta de estudar? ( ) Não. ( ) Sim. 
Consegue realizar todas as tarefas em sala de aula? ( ) Não. ( ) Sim. 
Tem um tempo determinado para fazer as tarefas em casa? ( ) Não. ( ) Sim. 
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Quem a ajuda em fazer suas tarefas de casa? ________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
 
TERAPIA 
A criança faz algum tipo de terapia? ( ) Não. ( ) Sim. 
Quem a acompanha nas consultas? _______________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
Quantas vezes por semana ocorrem as consultas? ____________________________ 
____________________________________________________________________ 
 
OUTRAS INFORMAÇÕES: _____________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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Carga Horária do servidor (a): _____________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
Rotina de trabalho: _____________________________________________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________ 
Vínculos empregatícios: _________________________________________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
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Orientações quanto aos horários para visita domiciliar: _________________________ 
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ 
 
Psicóloga: ________________________________________________ 
 
Data: _____/______/________ 
 
CRP: ____________________ 
 
 
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