INFECTOLOGIA - Infecções de partes moles

Prévia do material em texto

INFECÇÃO DE PARTES MOLES 
❖ Caso: 24 anos, gestante de 18 semanas. Dor, edema e eritema em vulva há cerca de 2 dias. Foi 
iniciada cefalotina. Evoluiu com piora dos sinais locais, febre e taquipneia. Acrescentada 
ciprofloxacina. Evoluiu com agitação psicomotora. Foi solicitada vaga na UTI 
o 
o Essa imagem não é do caso real, mas é parecido. Ela tinha uma zona de edema envolvendo os 
grandes lábios. A paciente estava muito agitada. Os acompanhantes disseram que ela referia 
muita dor no local. 
o Ainda complementando o caso a paciente estava com: 
▪ Tax: 38-39°C. FR: 30 ipm. FC (pulso radial): 120 bpm. 
o O que seria toxemia? 
▪ Toxemia possui vários conceitos. Mas um paciente toxêmico pode estar febril, pode 
ter calafrios, letargia, desorientação, taquicardia, taquipneia. Então, a paciente do 
casos estava com agitação psicomotora, desorientada, ou seja, toxemiada. 
o Qual quadro seria suscetível conter essa clínica, erisipela ou celulite? 
▪ Celulite, pois atinge camada mais profunda. 
o Quais bactérias causam celulite? Diga algumas: 
▪ Staphylococcus aureus, Streptococcus do grupo A. 
o A paciente do caso foi tratada com cefalotina depois adicionou ciprofloxacino, cefalotina age 
nesses dois grupos de bactérias que causam celulite. Por que essa paciente não melhorou? 
▪ É importante ressaltar que as celulites mais comuns que têm é de Streptococcus do 
grupo A, mas nós temos outras bactérias que causam celulite. 
▪ Sabendo disso, é entendível pensar em outras bactérias causando esse quadro, como a 
Pseudomonas. Quais são as situações em que eu vou pensar em um pseudomonas 
causando uma celulite? 
• Hospitalar seria uma possibilidade, mas em uma celulite dentro do hospital eu 
penso menos em pseudomonas e destaco o stafilococcus aureus. 
• Se o indivíduo está andando calçado e pisa no prego e tiver uma celulite no 
local a pseudomonas é o agente mais provável. Essa é uma das situações que 
favorece o pseudomonas. Mas se o indivíduo estiver descalço não é 
pseudomonas. 
• P.s.: o pseudomonas é anaeróbio, por isso vai infectar lesões mais superficiais. 
Se for muito profunda vai estar perto dos vasos sanguíneos maiores que tem 
maior concentração de O2 e então vão morrer. Mas também não estarão tão 
superficiais, a ponto de entrar em contato com o ar. 
o Raciocinando sobre o caso, quando falamos dos antibióticos, pensamos em uma batalha, em 
que o sistema imunológico luta contra as bactérias e, as vezes, só isso é suficiente para 
vencer, por exemplo, os resfriados comuns que a gente tem por aí, a grande maioria das 
dengues, chikungunya, ganha a batalha sozinho. Às vezes vai precisar de antibióticos, 
antiviral. Mas lembrem disso, a medicação nunca funciona sozinha, ela está sempre lutando 
com o sistema imunológico. Então, essa paciente pode ter algum problema específico do 
sistema imunológico dela que deixe esse sistema muito frágil para combater determinados 
patógenos. Daí não adianta antibiótico, não adianta nada. Essa é uma explicação bem 
provável também. Mas não vamos pensar por aí. CONTINUA MAIS A FRENTE. 
❖ Pensando anatomicamente, temos de forma mais superficial, basicamente queratina. Tem as 
camadas, tem a derme, tecido subcutâneo, fáscia, músculo e osso. Vocês disseram que a celulite é 
pior que a erisipela. A erisipela é mais superficial, basicamente derme e pele e você tem os limites de 
infecção. Esse é o princípio que vale pra tudo de infecções de partes moles: quando mais 
profundo, pior é. Claro que isso tem relação com outros fatores, como sistema imunológico, o tipo 
da bactéria, a virulência. 
o 
❖ Sobre diversas lesões: 
o 
▪ Aqui é uma placa. A placa é uma lesão que tem bordas elevadas e formato de platô 
(da chapada Diamantina). Tem-se também uma pústula. Diferenciando a vesícula é 
uma lesão com conteúdo liquido claro até 0,5cm. Quando o conteúdo é purulento 
eu chamo de pústula. 
▪ A lesão em questão foi provocada por um potó. 
o Mulher com 42 anos com queixa de edema em membro inferior há 02 dias. Também refere 
dor e eritema local. É hipertensa, usa enalapril, faz uso de anticoncepcional oral. É tabagista e 
etilista. Essa é a lesão: 
▪ 
• Importante entender bem a clinica para não confundir diversos casos com 
erisipela, celulite... No caso da foto, tem-se uma TVP. Quando a pessoa tem 
TVP ela tem um risco maior de ter celulite devido a estase venosa. 
o 
▪ Isso é uma mácula ou manha eritematosa (não tem relevo). 
o Observação aleatória, o que é fistula? “Canal patológico que cria uma comunicação entre 
duas vísceras ou entre uma víscera e a pele.” 
o 
▪ Isso são crotas, em destaque poderia ser uma exuceração → é um impetigo 
o 
▪ Impetigo bolhoso 
o 
▪ Essa bolha é uma pústula 
o 
▪ Sindrome da pele escaldada 
▪ Sinal de Nikolsky → pressiona o local e a pele solta 
o 
▪ Mais profunda que o impetigo 
o Estamos falando de infecção de partes moles, pele, subcutâneo, fáscia. Quais são os fatores 
que mais predispõem essas infecções? 
▪ Diabetes; 
▪ Uso de drogas injetáveis; 
▪ Qualquer lesão com perda de continuidade da barreira cutânea; 
▪ Insuficiência Renal; 
▪ (Imunoterapia ?); 
▪ Estase venosa (tromboembolismo). 
▪ Tem casos bem típicos, o indivíduo que retirou a safena para fazer enxerto (cara que 
foi safenectomizado) esse indivíduo entre aspas tem uma certa insuficiência venosa, 
todo mundo que foi safenectomizado tem maior chance de ter infecção de partes 
moles naquele membro. 
▪ Outra situação é a mulher que fez uma mastectomia total, isso também prejudica na 
drenagem linfática, então, é sabido que essa mulher precisará ter um maior cuidado 
com aquele membro, em relação a fazer as unhas, retirar as cutículas, por exemplo, 
pois ela tem maior risco de infecção. Além disso, o que vocês já falaram, diabetes, 
imunossupressão, quebra de barreira cutânea, as causas de edema, insuficiência 
venosa, linfática... São fatores de risco nessas infecções de partes moles. 
o Quadro com tipos de celulites e bactérias prováveis: 
o 
o Temos um quadro e concluímos que é uma celulite. Em relação a esse paciente, temos 
condições de tratá-lo ambulatorialmente ou devemos internar? Quais as indicações para 
internar o paciente com uma celulite? 
▪ Toxemia, falha terapêutica, indicação social, imunossupressão, comprometimento do 
estado geral. 
▪ O rebaixamento do nível de consciência seria um marcador de gravidade de qualquer 
situação, então temos alguns sistemas que não podem ser atingidos, um dele é o 
cardiovascular, então se eu tenho choque, hipotensão em qualquer quadro são 
marcador de gravidade; Se eu tenho insuficiência respiratória isso também é um 
marcador de gravidade, sem o sistema respiratório funcionando e sem o sistema 
cardiovascular funcionando não há vida, então esses dois são sempre marcadores de 
gravidade e alterações do nível de consciência, nível sensório, também! São 5 
indicadores de internação, de gravidade: 
• Rebaixamento sensório 
• Hipotensão 
• Choque 
• Insuficiência respiratória 
o Importância do Diagnóstico Diferencial 
▪ O pensamento em um diagnóstico diferencial abre a possibilidade para um plano B, se 
você estiver errado. Quando você vai tomar decisões, você sai de lá com o 
diagnóstico, uma suspeita mais provável, que vai depender do nosso conhecimento, se 
foi feita uma boa anamnese, exame físico, geralmente vou atuar pensando mais 
provável, tanto para pedir exames complementares, se for necessário, quanto para 
tomar medidas, como antibióticos, etc. Além disso, temos que ter os menos prováveis 
à vista, porque se errarmos em alguma coisa, temos tempo pelo menos para onde 
correr. Inclusive às vezes temos que investir tanto em diagnóstico quanto terapêutica 
pensando no mais provável e alguns menos prováveis porque às vezes o dano de não 
diagnosticarmos ou tratarmos alguma coisa é muito grande, devendo então tratar mais 
de uma coisa ao mesmo tempo. 
o Observação aleatória:As lesões petequiais e purpúricas têm a mesma gênese: o sangramento. 
Então, na petéquia você tem um sangramento, o sangue passa para o subcutâneo e isso é 
visto. Na púrpura, a mesma coisa, houve algum problema nas plaquetas ou parede do vaso. 
Como são causadas por sangramento, uma vez que o sangue sai do vaso, isso aí não é mais 
esmaecente – quando você aperta, não some. Quando some, têm normalmente um fenômeno 
de vasodilatação envolvido, (aperta, o sangue sai e depois volta). 
o No caso da celulite você pode até ter uma petéquia, ruptura de vasos, mas não é o quadro 
geral. O quadro geral é um eritema difuso que tende a esmaecer quando pressionado. 
❖ Impetigo não bolhoso – pápulas, vesículas e pústulas que, rapidamente, se rompem deixando crostas 
melicéricas frequentemente localizadas na face e extremidades. 
❖ Impetigo bolhoso – bolhas flácidas que, ao se romperem, deixam crosta amarronzada. Lesões 
preferencialmente localizadas no tronco. 
❖ Ectima – úlceras com bordas levemente elevadas, com crostas de bordas violáceas. 
❖ Foliculite 
o Foliculite é a inflamação do folículo piloso. Algumas etiologias relacionam-se com 
localizações específicas. Por exemplo, Staphilococcus aureus está mais relacionado a 
foliculite no couro cabeludo e na face. Outras localizações comuns incluem tronco superior, 
nádegas, pernas, axilas. O que se tem é uma pústula e um folículo. Pode-se também ter uma 
pústula fora do folículo, o que nos leva a pensar em outras situações, e não em foliculite. 
o 
o Nos estágios iniciais, antes de formar a pústula, você pode ver apenas uma pápula, a qual 
depois evolui para pústula. Na pele negra, não se tem o eritema característico, o que o torna 
difícil de ser notado. O que se notam são pápulas hipercrômicas. Também é característica da 
pele negra hiperpigmentação pós-inflamatória. Isso significa que após a remissão da lesão 
fica uma mácula hipercrômica no local. Também pode ocorrer hipopigmentação pós-
inflamatória, ficando uma mácula hipocrômica no local da lesão. Esses eventos pós-
inflamatórios ocorrem após processo inflamatório tanto por foliculite como por outras causas. 
o 
o Nesta outra imagem acima temos uma foliculite por pseudomonas. Pseudomonas está 
associada à exposição a água em banheiras ou piscinas. Assim, paciente com foliculite com 
exposição recente a água de banheira ou de piscina leva a pensar em foliculite por 
pseudomonas. Reforça esta hipótese diagnóstica se os sítios da foliculite corresponderem às 
partes do corpo que foram expostas à água. 
o 
o Outro caso, como representado acima, é a foliculite da barba, mais prevalente em pessoas de 
pele negra, e que torna difícil o ato de barbear-se. Foliculite em paciente com exposição 
recente e prolongada a antibioticoterapia para acne orienta o raciocínio para foliculite por 
bactérias gram-negativas. 
o Em pacientes imunossuprimidos a foliculite pode ser causada por fungos ou vírus. Caso o 
paciente seja refratário à antibioticoterapia e tenha episódios recorrentes de foliculite, deve-se 
pensar em etiologia relacionada a fungos ou vírus. 
o A distribuição das lesões também pode oferecer pistas para a etiologia da foliculite. Couro 
cabeludo e face são sítios mais relacionados a Staphilococcus aureus. Já na foliculite por 
pseudomonas as lesões ficam limitadas à área que foi diretamente exposta à água. 
o Diagnóstico diferencial das foliculites 
▪ Acne vulgar; 
▪ Rosácea; 
▪ Dermatite perioral; 
▪ Pseudofoliculite da barba (lesão sem infecção bacteriana. Às vezes, o homem corta o 
pelo de modo que este cresce invertido, causando uma dermatite irritativa); 
▪ Foliculite induzida por droga; 
▪ Ceratose pilar; 
▪ Esteroides em geral podem levar a formação de foliculites; 
o 
▪ Imagem de ceratose pilar, doença genética relacionada a produção de queratina nos 
folículos. 
❖ Hidradenite supurativa 
o A hidradenite supurativa é causada por um problema na glândula sudorípara, que cursa com 
sua obstrução e infecção. Ocorre em axila, região inguinal. O paciente tem, então, tendência a 
ter repetidos episódios de infecção, o que pode ser bastante espoliativo. O tratamento é a 
excisão de pele e subcutâneo e fazer enxerto. Neste quadro, antibioticoterapia e drenagem de 
abscessos são paliativos, visto que se trata de uma condição do hospedeiro, não tendo cura. O 
tratamento é mesmo excisão de pele e subcutâneo seguida de enxertia. 
▪ 
• Imagem de hidradenite supurativa 
❖ Escabiose 
o Escabiose, em sua fase inicial, é um pouco parecida com foliculite. 
o 
▪ Imagem de escabiose 
▪ Acne por esteroides (esteroides anabolizantes, terapia com corticorteroides) 
▪ 
❖ Foliculite por fungo 
o Pensa-se em foliculite por fungo em pacientes imunossupresos. Em geral, o que ocorre é que 
se faz antibioticoterapia e o paciente não responde. Daí, pensa-se em foliculite por fungo em 
paciente imunossuprimido. 
❖ Tinea da barba 
o A Tinea da barba. 
▪ 
• Imagem de Tinea da barba 
❖ Diagnóstico de foliculite fúngica 
o Micológico direto: escarificar. Há 2 lâminas de microscópio que vão em contato com a pele. 
Coloca hidróxido de potássio a fim de dissolver células epiteliais. Microscópio: confirmar- há 
estruturas tubulares e filamentosas. 
o ‘ Micológico direto 
o 
▪ As estruturas tubulares. 
❖ TRATAMENTO 
o Tópico para a maioria dos casos à mupirocina, clindamicina ou ácido fusídico. 
o Áreas extensas envolvidas, casos recorrentes ou refratrários a terapia tópica e ainda foliculite 
da barba à cefalexina ou eritromicina por 5 a 7 dias. 
o Foliculite por Pseudomonas, geralmente, é autolimitada, resolvendo-se em 7 a 10 dias 
(manter higiene adequada). Ciprofloxacina oral para paciente imunossupressos. *Conduta é 
observação para pacientes sem nenhuma comorbidade (Luciano comenta que isso é muito 
complicado, porque geralmente o paciente quer alguma medicação) 
o *É errado prescrever antibiótico sistêmico para todas as foliculites! 
❖ Furúnculo e carbúnculo 
o 
▪ É um carbúnculo. Vários folículos inflamados comunicando-se entre si e, assim, 
vários óstios/orifícios de drenagem. 
o Diferença entre furúnculo e carbúnculo 
▪ Furúnculo é uma foliculite mais “radical”, em um grau mais elevado. Apenas um 
óstio, um sítio de drenagem. 
▪ Carbúnculo- vários abscessos em comunicação que estão drenando. Vários orifícios. 
o TERMOS:ABSCESSOS CUTÂNEOS, FURÚNCULOS E CARBÚNCULO (slide) 
▪ Abscessos cutâneos são coleções de pus dentro da derme ou tecidos cutâneos 
profundos. 
▪ Furúnculo é uma infecção do folículo piloso cujo material purulento se estende 
através da derme até o tecido subcutâneo. 
▪ Carbúnculo é a coalescência de vários folículos inflamados numa massa inflamatória 
única com drenagem purulenta por vários orifícios. 
o FATORES DE RISCO: 
▪ Colonização nasal por Staphylococcus aureus 
▪ Diabetes mellitus 
▪ Imunossupressão 
▪ Quebras na barreira cutânea 
▪ Uso de drogas intravenosas (também subcutânea e IM) 
▪ Contato próximo com pacientes com infecções de partes moles 
o TRATAMENTO 
▪ Furúnculos pequenos: compressas mornas 
▪ Lesões grandes (furúnculos, carbúnculos e abcessos) requerem drenagem 
▪ Antibioticoterapia: lesões múltiplas, lesões maiores que 2 cm, área com celulite 
adjacente, lesões recorrentes, imunossupressão, comorbidade séria, sinais de processo 
sistêmico (febre, hipotensão, alteração do sensório), uso de próteses ou dispositivos 
intravasculares (essas próteses não são capazes de lutar contra microorganismos que 
nem o tecido humano. Se fizer biofilme, tem que tirar a prótese). 
o Segundo a sabedoria popular, quando a pessoa tem furúnculo coloca compressa de água 
quente, mastruz, aspirina macerada, etc. A gente vê também muitos pacientes com 
furunculose utilizando antibiótico. Deve-se evitar espremer e pode realmente utilizar 
compressas quentes. Por que não pode espremer, principalmente em áreas como a face (terço 
superior)? Porque nesses locais as veias nãotêm válvulas. Se isso cai na circulação venosa, 
pode cair na circulação cerebral e causar trombose (trombose séptica cavernosa) 
▪ 
❖ Celulite e erisipela: 
o Fatores de risco 
▪ Colonização nasal por Staphylococcus aureus 
▪ Diabetes mellitus 
▪ Imunossupressão 
▪ Quebras na barreira cutânea 
▪ Uso de drogas intravenosa (também subcutânea e IM) 
▪ Contato próximo com pacientes com infecções de partes moles 
o Área envolvida: 
▪ Erisipela é superficial e celulite é profunda (chega ao subcutâneo). Os agentes 
etiológicos nós já sabemos. 
▪ 
o Características: 
▪ A erisipela tem bordas bem definidas e a celulite não. 
▪ 
▪ 
• No quadro está celulite periorbital mas ele (luciano) acha que é orbital. A 
celulite orbital tem relação com sinusite ou com patógenos que podem estar 
nos seios paranasais - aí entra pneumococco. 
o Dentre os diagnósticos diferenciais temos: 
▪ Infecciosas: Abscesso cutâneo, Herpes zoster, Artrite séptica (a infecção está dentro 
da cavidade sinovial mas é tão grande que chega até a pele) , Eritema migrans, Bursite 
séptica e Osteomielite. 
▪ Não infecciosas: Dermatite de contato, Gota, Reação a drogas, Vasculite, Picada de 
insetos, TVP e Paniculites. 
o Indicações para tratamento intravenoso (quase as mesmas que levarão a internação do 
paciente): 
▪ Lesão rapidamente progressiva 
▪ Resposta sistêmica proeminente (toxemia, sepse, hipotensão...) 
▪ Comorbidades (imunossupressão, neutropenia, asplenia, cirrose, insuficiência 
cardíaca, insuficiência renal). 
▪ Proximidade de dispositivo protético (próteses) 
▪ Persistência ou progressão do quadro após 48h de terapia oral apropriada 
▪ Imaginem que vocês estão tratando um paciente com celulite no interior, além do 
antibiótico, que outras medidas vocês acham importante atribuir? 
• Elevação do membro; Resolução de eventual porta de entrada (quebra de 
barreiras cutâneas são importantes portas de entradas); Limpeza/debridamento 
de lesões cutâneas 
• É muito comum o paciente que desenvolveu uma celulite ter outra lesão 
associada, como um tinea pedis, uma unha encravada, ou uma lesão por 
retirada de cutícula (no caso de mulheres, quando vão fazer as unhas).. 
• Então vocês precisam descobrir se há uma porta de entrada e resolver/tratar 
esse local; 
o A celulite e eripsela são infecções palcibacilares, ou seja, possuem 
pouco agentes etiológicos no local. Elas possuem pouca bactéria no 
foco (pouca bacteremia), no entanto apresentam muita reação 
inflamatória no local. 
▪ **Se você trata um indivíduo com celulite, por exemplo, durante 8-10 dias, o eritema 
persiste por até 3 semanas. Há uma interpretação errônea dos médicos de continuar 
usando antibiótico enquanto tiver reação inflamatória, sendo que a infecção já foi 
resolvida nesse caso. 
▪ Considerando que a resolução do eritema e do edema é um evento tardio, como saber 
se em 5 dias, por exemplo, está havendo uma melhora por parte do paciente? 
• Resposta: Se o paciente tinha febre, ver se melhorou; Se tinha dor, melhora da 
dor. Ou seja, remissão da febre e de outros sinais, graduação da dor de 0-10 
quando chega e nos dias seguintes (a dor tem que diminuir), graduação do 
edema (sempre mede com uma fita métrica nos dias consecutivos para saber se 
está diminuindo). 
• Ou seja: 
o Remissão de febre e/ousinais de SRIS 
o Graduação da dor 
o Diminuição do edema 
o Sobre os antiinflamatorios: “Medicações anti-inflamatórias devem ser usadas como 
complemento para o tratamento de celulite? Corticoides sistêmicos (Ex.: Prednisona, 40 
mg/dia, por 07 dias) podem ser considerados em adultos não diabéticos com celulite.” Então, 
se tem muita reação inflamatória, você pode considerar se o cara não for diabético. E eu acho 
que eu nunca usei isso. Agora medicação pra dor precisa usar, a depender do grau da dor do 
paciente. 
❖ Voltando ao caso inicial, que é o caso mais complicado de todos. Essa gestante chegou com uma 
lesão na vulva, toxemia, taquipneica, taquicardica, febril, desorientada, com muita dor. Foi admitida 
na UTI, foi entubada... pronto, paramos aí. O que fazemos agora? 
o 
o Até então, acreditávamos que a paciente tinha uma celulite envolvendo grandes lábios. Essa 
paciente tem 02 dias de evolução. No primeiro dia ela fez uso de uma medicação eficaz, 
pensando em Staphylococcus e Streptococcus do grupo A, e depois ainda foi acrescentando 
um Ciprofloxacino para tentar pegar algum negativo, mas a paciente não estava melhorando. 
o Por que essa paciente não está melhorando? 
▪ Poderíamos pensar em uma fasceíte, o quadro clínico de uma fasceíte é mais grave, 
poderia ser uma explicação. Então, de fato, o caso da paciente era uma fasceíte 
necrotizante e essa paciente morreu por isso. Se vocês estudarem pelo livro cadillac é 
bem específico, mas se pegarem outros livros de infectologia para estudar você vai 
encontrar falando de fasceite necrotizante, celulites necrotizantes, miosite necrotizante 
e eles vão trazer um texto falando de cada uma delas e uma categorização. Elas são 
muito perigosas, são heavy metal. A síndrome de fournier é uma fasceíte necrotizante 
que tem sua origem primeiramente em lesões nos genitais, no caso do homem, nos 
testículos ( não sei se se aplica em mulheres já que é mais descrita em homens). O que 
precisamos saber é identificá-las. 
o Vocês vão ver inúmeras celulites na vida. Alguns poucos casos desses vão ser necrotizantes, 
a incidência de fasceite necrotizante varia de 1 a 15 casos por 100 mil habitantes. Então 
podemos pensar que aqui em Barreiras devemos ter entre 15 a 40 casos desses. Aqui já temos 
ideia de que os casos mais graves precisam ir para o hospital, como o hospital central e o HO. 
A maioria das celulites você vai orientar a tratar em casa, deixar o pé elevado, avisa sobre os 
sinais de alerta e pede pra voltar pra reavaliação após as 48 horas. Agora se for um caso de 
fasceite necrotizante se você não identificar na hora o paciente vai morrer e vai puxar o pé de 
vocês a noite. 
o Essa paciente chama atenção porque tinha edema duro, não se esqueçam disso! Esse edema é 
até descrito como de “consistência de madeira”. A paciente tinha edema endurecido no 
grande lábio e que até já vinha um pouco pela parede abdominal, tendo já passado da região 
inguinal quando ela chegou na UTI. 
o Nas celulites e erisipelas dificilmente o paciente não terá dor à palpação, sendo que o edema 
nestes casos tem uma consistência um pouco maior em relação ao tecido subcutâneo normal. 
Já nas infecções necrotizantes, pode-se ter este edema de consistência de madeira, que era o 
caso desta paciente. Então, no caso de celulite com edema de consistência de madeira deve-se 
pensar em infecção necrotizante. 
o A lesão mais radical de todas estas é a mionecrose por clostridium, conhecida como gangrena 
gasosa. Trata-se da lesão mais rapidamente evolutiva, que mata mais rápido. Um celulite 
necrotizante é menos grave do que uma miosite necrotizante, seguindo aquele nosso 
paradigma inicial de que quanto mais profundo, mais grave. Mas observe que se pode ter 
qualquer uma delas na forma necrotizante. 
o Infecções necrotizantes são caracterizadas por necrose e destruição de tecidos, pela alta 
mortalidade associada e pelos sinais sistêmicos de toxemia. Elas demandam diagnóstico e 
tratamento rápidos e apropriados, com intervenção cirúrgica precoce e terapia antimicrobiana 
apropriada. 
❖ Classificação das infecções necrotizantes 
o Infecções necrotizantes tipo I: aquela que tem ao menos uma espécie anaeróbia restrito (mais 
comumente bacteroides, clostridium), além disso uma ou mais espécies de anaeróbios 
facultativos, como o streptococus e membros da família enterobacteriaceae 
o Infecções necrotizantes tipo II 
▪ No tipo 2, tem-se geralmente infecção monocrobiana causada por streptococus tipo A, 
ou outros streptococus beta-hemolíticos sozinhos ou em associação com staphilococus 
aureus. 
o Fatores derisco para infecções necrotizantes 
▪ Agora vamos tratar das pessoas ou condições que aumentam o risco de infecções 
necrotizantes. 
• Trauma (penetrante ou contuso) 
• Ruptura de pele 
• Cirurgias recentes 
o Infecções necrotizantes são complicações que podem advir no pós-
operatório. O risco é maior em cirurgias colônicas, urológicas e 
ginecológicas. 
• Ruptura de mucosa (tais como nas hemorroidas, fissura anal e litotomia) 
o Parece que a área urogenital possui bactérias mais propensas a causar 
infecções necrotizantes e lesões nessa área podem levar a tal desfecho. 
• Imunossupressão (Diabetes e HIV, principalmente) 
• Malignidade 
• Obesidade 
• Alcoolismo 
▪ Todos esses são fatores predisponentes. Quem for cirurgião deve ficar atento a essas 
complicações pós-operatórias. 
o Sintomas sugestivos de infecções necrotizantes 
▪ Dor severa desproporcional à lesão 
• A mulher do caso citado, na admissão, tinha um leve edema de grande lábio e 
evoluiu rápido. Tinha também toxemia e uma dor severa que não passa com 
nada e desproporcional ao que se vê. 
• No quadro de fasciíte, deve-se imaginar uma coisa: o processo patológico está 
por baixo do subcutâneo. Tem-se a pele, o subcutâneo e a fáscia. Quando se 
tem um processo patológico está restrito à fáscia, este pode não causar reação 
inflamatória suficiente para chegar na pele e podermos observar. Assim, 
muitas vezes só se vê o edema, palpa o edema, observa que o paciente está 
toxemiado, nota que ele está sentindo dor, mas não consegue vê eritema. 
• No caso desta paciente, você podia até limitar a área do edema, mas não 
conseguia ver o eritema. Edema em consistência de madeira é chamado no 
guideline de “hard wooden edema”. 
▪ Edema lenhoso 
▪ Necrose de pele 
• Pode-se ver eventualmente em uma erisipela uma bolha que formou e que 
depois necrosou, estes casos são muito superficiais. Mas quando se tem 
necroses mais profundas, há de se pensar em infecções necrotizantes também, 
como no caso de uma necrose que abre uma úlcera. 
▪ Presença de gás 
• Trata-se de um sinal muito importante. Isso implica que toda vez que se for 
avaliar um paciente é indispensável palpar o membro. Quando se palpa, pode-
se verificar se tem edema endurecido ou se tem gás. Quando há gás, você c. 
Isso já basta para dizer que há uma infecção necrotizante acontecendo no 
paciente. Às vezes, há gás mas não é possível palpar. Caso haja suspeita nesse 
sentido, pode-se pedir exames de imagem, como o raio-X tangencial de 
membro inferior, que pode indicar se há bolhas de gás. Ultrassom e tomografia 
também fornecem essa mesma informação. 
▪ Um edema que se estende além da área de eritema 
• Este é outro sinal importante. O raciocínio é o seguinte: onde se tem reação 
inflamatória, deve-se ter eritema e edema. Caso se tenha, em determinada 
região, edema sem eritema, o processo inflamatório deve estar na fáscia. 
▪ Anestesia cutânea 
• Em lesões extensas, embora inicialmente tenha sentido muita dor, o paciente 
pode chegar ao ponto de ter uma área anestésica. Quando chega neste ponto, 
você pode apertar com uma agulha e o paciente não sente. 
▪ Rápido aumento da área 
• Essa paciente, quando foi recebida, eu delimitei a área do edema com caneta. 
Uma hora depois, o edema já tinha avançado 1-2 cm, caracterizando uma 
evolução muito rápida. 
o Alguns pontos: 
▪ Anatomicamente, a fáscia é muito “grudada” no músculo. No caso da fasciíte, a 
reação inflamatória é tamanha que a fáscia descola do músculo. Por isso, se você 
entrar até com um instrumento rombo, como um cabo de bisturi, você consegue 
separar músculo e fáscia muito facilmente. Na verdade, você nem precisa dissecar: já 
está solto. 
▪ No caso dessas condições, quando o cirurgião vai dissecando, ele pode ver até onde 
há necrose, o que é fácil de ver. A consistência, o cheiro e o aspecto do tecido 
necrosado são diferentes do tecido normal. Com base nisso, o cirurgião vai fazendo a 
excisão de tudo que for tecido necrosado. Se ficar um milímetro de tecido necrosado 
depois da cirurgia, no dia seguinte isso aumenta. Então, este paciente muitas vezes 
acaba precisando voltar para o centro cirúrgico após 24 hrs. Por isso, não pode ficar 
foco de necrose! Aliado a isso, você vai usando antibiótico. 
❖ Como diferenciar miosite, fasciíte e celulite necrotizante? Ou essa distinção não é importante? 
o Não vai fazer tanta diferença para a conduta esta distinção. Isso porque, se for necrotizante, o 
cirurgião vai definir até onde há necrose, se é só na fáscia ou se chegou no músculo. Agora, 
vamos supor que você suspeita de infecção necrotizante porque o paciente tem dor 
desproporcional e está desorientado. Mas você está observando que o caso dele parece uma 
celulite. Você parte, então, para o exame de imagem. A tomografia informa que o paciente 
tem gás entre a fáscia e o músculo e também tem edema no músculo. A partir disso, você 
entende que no caso deve ter uma miosite também. Mas, em geral, apenas observando não é 
possível definir se é fasciíte, ou miosite, ou fasciíte e miosite associadas. 
 
THE END