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Modelo de entrega Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados. Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa) Organização Método Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança. Causa imediata: Os funcionários não estão seguindo corretamente os procedimentos transcrito na APR. Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho? Porquê 1: Por que não está sendo seguido o método que foi estabelecido para a utilização de plataformas elevatórias? Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho. Resposta do Porquê 1: Porque o equipamento não estava disponível no momento. Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho? Porquê 2: Porque não estava disponível? Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas. Resposta do Porquê 2: Porque houve um atraso na entrega do equipamento. Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada? Porquê 3: Porque teve atras na entrega do equipamento? Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho. Resposta do Porquê 3: Porque a equipe de manutenção estava com excesso de trabalho Porquê 4: Porquê 4: Porque a equipe de manutenção não está entregando o serviços no prazo? Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque o quadro de funcionário está reduzido. Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Máquinas/equipamentos Pessoa Causa imediata: Utilização de furadeira inadequada. Causa imediata: Funcionário não seguiu o procedimento da APR Porquê 1: Porque o trabalhador utilizou a furadeira se não era a opção adequada? Porquê 1: Porque o funcionário realizou a atividade mesmo sabendo que as condições não era seguras para isso? Resposta do Porquê 1: Porque outros colaboradores também já tinham feito essa mesma atividade desta forma e acreditou que daria conta. Resposta do Porquê 1: Porque todos os colegas de trabalho já executavam a atividade da mesma forma. Porquê 2: Por que os colaboradores acreditou que daria conta? Porquê 2: Porque os funcionários faziam a atividade desta forma? Resposta do Porquê 2: Porque os colaboradores eram experientes e nunca foi orientado em relação a isso. Resposta do Porquê 2: Porque precisa atender a indicadores de desempenho de produção. Porquê 3: Por que o trabalhador nunca teve uma ação educativa em relação à utilização dos equipamentos corretos em sua atividade? Porquê 3: Porque precisavam atender a indicadores de desempenho? Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não estabelece ações educativas em relação ao uso correto dos equipamentos. Resposta do Porquê 3: Porque estão sendo avaliados por desempenho de produção e não por indicadores de segurança. Porquê 4: Porquê 4: Por que não são avaliados por indicadores de segurança? Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porque a empresa não tem conhecimento da necessidade de uma política de SST e programas de gestão específicos para os riscos na área de segurança do trabalho Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Ambiente Material Causa imediata: Rede elétrica em funcionamento no momento da execução de atividades em alturas próximas a rede de fios. Causa imediata: O funcionário utilizando os EPIs sem condições de uso. Porquê 1: Porque a rede elétrica não foi desligada no momento em que se realizava o trabalho? Porquê 1: Porque o funcionário estava usando um calçado em má condição? Resposta do Porquê 1: Porque ocorreu um atraso dos colaboradores para o desligamento de energia. Resposta do Porquê 1: Porque não houve uma orientação para realização da troca em caso de desgaste ou defeito. Porquê 2: Porque ocorreu o atraso dos colaboradores? Porquê 2: Porque ele não foi orientado a fazer a troca? Resposta do Porquê 2: Porque a demanda de serviços é grande e o colaborador acreditou que o instrumento de medição de corrente elétrica estava com a manutenção em dia. Resposta do Porquê 2: Por que não houve uma orientação sobre utilização do EPIs. Porquê 3: Porque que não há manutenção dos equipamentos de medição de eletricidade? Porquê 3: Porque nunca foi orientado pelo uso do EPIs? Resposta do Porquê 3: Porque não há colaboradores suficientes para realizar a tarefa tendo em vista a alta demanda de serviços. Resposta do Porquê 3: Por que falta ação educativas em relação a conservação e utilização dos equipamento, máquinas e equipamentos de proteção individual e destinar para qual atividade. Porquê 4: Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Resposta do Porquê 4: Porquê 5: Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Resposta do Porquê 5: Etapa 2 Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados. Causa raiz 1: Número de funcionário da equipe de manutenção não é o suficiente pois o quadro está reduzido e não supri a demanda da empresa. Causa raiz 2: A empresa não estabeleceu ações educativas em relação ao uso correto dos equipamentos/ máquinas e EPIs. Causa raiz 3: A empresa não tem conhecimento da necessidade de uma política de SST e programas de gestão específicos para os riscos na área de segurança do trabalho. Avaliando os funcionários pelo desempenho de produção e não por segurança no trabalho. Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz. Ação para correção da causa raiz 1: Contratar e capacitar os novos funcionários para o setor da manutenção já visando a gestão de gerenciamento para que não ocorra o mesmo acidente novamente. Ação para correção da causa raiz 2: Estabelecer capacitações educativas sobre o uso correto dos equipamentos, máquinas e EPIs. A CIPA auxiliar na avaliação dos mapas de riscos para criar ações corretiva e determinas através dos riscos a utilização dos EPIs adequado para cada atividade. Realizar campanhas de uso e conservações dos EPIs e ferramentas manuais. Fazer check list das ferramentas manuais com selo de inspeção manual para induzir que o funcionário faça suas inspeções. Ação para correção da causa raiz 3: Estabelecer uma Política de SST e determinar programas de gestão específicos para os riscos.