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Modelo de entrega
Observação: o item Organização é um exemplo. Escolha mais três fatores entre os citados.
Etapa 1 (preenchimento do Ishikawa)
	Organização
	Método
	Causa imediata: Não há indicadores que avaliam os funcionários pelo desempenho na área de saúde e segurança.
	Causa imediata: Os funcionários não estão seguindo corretamente os procedimentos transcrito na APR.
	Porquê 1: Por que não há indicadores para avaliar o desempenho em segurança do trabalho?
	Porquê 1: Por que não está sendo seguido o método que foi estabelecido para a utilização de plataformas elevatórias?
	Resposta do Porquê 1: Porque a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes de trabalho.
	Resposta do Porquê 1: Porque o equipamento não estava disponível no momento.
	Porquê 2: Por que a direção da empresa não está ciente dos custos dos acidentes do trabalho?
	Porquê 2: Porque não estava disponível?
	Resposta do Porquê 2: Porque as avaliações dos custos de segurança do trabalho ainda não foram realizadas.
	Resposta do Porquê 2: Porque houve um atraso na entrega do equipamento.
	Porquê 3: Por que a avaliação dos custos dos acidentes ainda não foi solicitada?
	Porquê 3: Porque teve atras na entrega do equipamento?
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa, em sua organização, não tem dado a devida atenção para SST em razão da falta do conhecimento dos custos em relação ao acidente de trabalho.
	Resposta do Porquê 3: Porque a equipe de manutenção estava com excesso de trabalho
	Porquê 4:
	Porquê 4: Porque a equipe de manutenção não está entregando o serviços no prazo? 
	Resposta do Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4: Porque o quadro de funcionário está reduzido.
	Porquê 5:
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
	Máquinas/equipamentos
	Pessoa
	Causa imediata:
Utilização de furadeira inadequada.
	Causa imediata:
Funcionário não seguiu o procedimento da APR
	Porquê 1: Porque o trabalhador utilizou a furadeira se não era a opção adequada?
	Porquê 1: Porque o funcionário realizou a atividade mesmo sabendo que as condições não era seguras para isso?
	Resposta do Porquê 1: Porque outros colaboradores também já tinham feito essa mesma atividade desta forma e acreditou que daria conta.
	Resposta do Porquê 1: Porque todos os colegas de trabalho já executavam a atividade da mesma forma. 
	Porquê 2: Por que os colaboradores acreditou que daria conta?
	Porquê 2: Porque os funcionários faziam a atividade desta forma?
	Resposta do Porquê 2: Porque os colaboradores eram experientes e nunca foi orientado em relação a isso.
	Resposta do Porquê 2: Porque precisa atender a indicadores de desempenho de produção.
	Porquê 3: Por que o trabalhador nunca teve uma ação educativa em relação à utilização dos equipamentos corretos em sua atividade?
	Porquê 3: Porque precisavam atender a indicadores de desempenho?
	Resposta do Porquê 3: Porque a empresa não estabelece ações educativas em relação ao uso correto dos equipamentos.
	Resposta do Porquê 3: Porque estão sendo avaliados por desempenho de produção e não por indicadores de segurança.
	Porquê 4: 
	Porquê 4: Por que não são avaliados por indicadores de segurança?
	Resposta do Porquê 4: 
	Resposta do Porquê 4: Porque a empresa não tem conhecimento da necessidade de uma política de SST e programas de gestão específicos para os riscos na área de segurança do trabalho
	Porquê 5:
	Porquê 5: 
	Resposta do Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5: 
	Ambiente
	Material
	Causa imediata: Rede elétrica em funcionamento no momento da execução de atividades em alturas próximas a rede de fios. 
	Causa imediata:
O funcionário utilizando os EPIs sem condições de uso.
	Porquê 1: Porque a rede elétrica não foi desligada no momento em que se realizava o trabalho?
	Porquê 1: Porque o funcionário estava usando um calçado em má condição?
	Resposta do Porquê 1: Porque ocorreu um atraso dos colaboradores para o desligamento de energia.
	Resposta do Porquê 1: Porque não houve uma orientação para realização da troca em caso de desgaste ou defeito. 
	Porquê 2: Porque ocorreu o atraso dos colaboradores?
	Porquê 2: Porque ele não foi orientado a fazer a troca?
	Resposta do Porquê 2: Porque a demanda de serviços é grande e o colaborador acreditou que o instrumento de medição de corrente elétrica estava com a manutenção em dia. 
	Resposta do Porquê 2: Por que não houve uma orientação sobre utilização do EPIs.
	Porquê 3: Porque que não há manutenção dos equipamentos de medição de eletricidade?
	Porquê 3: Porque nunca foi orientado pelo uso do EPIs?
	Resposta do Porquê 3: Porque não há colaboradores suficientes para realizar a tarefa tendo em vista a alta demanda de serviços.
	Resposta do Porquê 3: Por que falta ação educativas em relação a conservação e utilização dos equipamento, máquinas e equipamentos de proteção individual e destinar para qual atividade.
	Porquê 4:
	Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4:
	Resposta do Porquê 4:
	Porquê 5:
	Porquê 5:
	Resposta do Porquê 5:
 
	Resposta do Porquê 5:
Etapa 2
Cite pelo menos três causas raiz desse acidente, considerando os fatores analisados.
	Causa raiz 1: 
Número de funcionário da equipe de manutenção não é o suficiente pois o quadro está reduzido e não supri a demanda da empresa.
	Causa raiz 2:
A empresa não estabeleceu ações educativas em relação ao uso correto dos equipamentos/ máquinas e EPIs. 
	Causa raiz 3: 
A empresa não tem conhecimento da necessidade de uma política de SST e programas de gestão específicos para os riscos na área de segurança do trabalho. Avaliando os funcionários pelo desempenho de produção e não por segurança no trabalho.
Cite as três ações para correção, considerando as causas raiz.
	Ação para correção da causa raiz 1: 
Contratar e capacitar os novos funcionários para o setor da manutenção já visando a gestão de gerenciamento para que não ocorra o mesmo acidente novamente.
	Ação para correção da causa raiz 2:
Estabelecer capacitações educativas sobre o uso correto dos equipamentos, máquinas e EPIs. A CIPA auxiliar na avaliação dos mapas de riscos para criar ações corretiva e determinas através dos riscos a utilização dos EPIs adequado para cada atividade. Realizar campanhas de uso e conservações dos EPIs e ferramentas manuais. Fazer check list das ferramentas manuais com selo de inspeção manual para induzir que o funcionário faça suas inspeções.
	Ação para correção da causa raiz 3:
Estabelecer uma Política de SST e determinar programas de gestão específicos para os riscos.

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