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LOCAL: 
RESPONSÁVEL: Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
ITEM A VERIFICAR
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C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
1 Foi Verificada travas de segurança da escada ?
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3
4
5
6 Possui quando aberta o comprimento máximo (7m)?
7
Possui de forma legível a sinalização decraga máxima?
8
Há local para fixação do cinto de segurança?
9
As roldanas se encontram em perfeito estado?
10 A corda utilizada na escada está em boas condições
11
12
13
Executante: Visto Visto Visto Visto Visto Visto Visto
Estou ciente que todos os itens acima verificados e de minha resposabilidade, e que devo executar atividade com total segurança.
Observações:
Condição C - Conforme NC - Não Conforme NA - Não se Aplicar 
 CHECK - LIST - ESCADA SIMPLES / EXTENSIVA
Foi verificado risco de contato com rede elétrica ou outros 
equipamentos energizados?
A iluminação é suficiente para execução com total 
segurança?
As sapatas são antiderrapantes e se encontram em 
condições de uso?
Os degraus estão fixos, limpos e são uniformes quanto a 
distância?
A escada simples ou extensível está presa em sua 
extremidade superior?
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