Formulário de Auxílio à Coleta da História_NLO

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FORMULÁRIO DE AUXÍLIO À COLETA DA HISTÓRIA 
O propósito deste questionário é obter algumas informações sobre o seu passado quepossam 
ajudar a entender a sua situação. Teremos a oportunidade de discutir suas dificuldades em 
detalhes, mas poderemos não ter tempo para discutir todos os aspectos da sua história e/ou 
situação. Este formulário lhe dá a oportunidade de nos fornecer um quadro mais completo e 
de fazer isso em seu próprio ritmo. Algumas questões são bem factuais, outras têm uma 
natureza mais subjetiva. Se você achar difícil preencher alguma parte, por favor, deixe em 
branco e poderemos discutir em sessão. Todas as informações que você fornecer neste 
formulário são confidenciais. 
I DADOS PESSOAIS 
Nome: __________________________________________________________ Sexo: F / M 
Data de nascimento: _____ / _____ / ______ Estado Civil: _______________ 
Ocupação: ________________________________________ Religião: __________________ 
II DIFICULDADES E OBJETIVOS 
Por favor, liste resumidamente as três principais dificuldades que o levaram a buscar ajuda. 
 1. 
 2. 
 3. 
Por favor, diga o que você deseja alcançar ao frequentar a terapia. 
 1. 
III VOCÊ E SUA FAMÍLIA 
1. Qual o seu local de nascimento? ______________________ 
2. Por favor, dê alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber): 
• Qual a idade dele atualmente? ______ 
• Se ele já não está vivo, com que idade morreu? ______ 
• Que idade você tinha quando ele morreu? ______ 
• Qual é, ou era, a ocupação dele? _______________ 
Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu caráter ou personalidade, e o seu 
relacionamento com ele. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Jessica de Paula Abdalla – Psicóloga - CRP 06/116995 F: (15) 98114-6184 
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
3. Por favor, dê alguns detalhes sobre a sua MÃE (se souber): 
• Qual a idade dela atualmente? ______ 
• Se ela já não está viva, com que idade morreu? ______ 
• Que idade você tinha quando ela morreu? ______ 
• Qual é, ou era, a ocupação dela? _______________ 
Por favor, conte alguma coisa sobre sua mãe, seu caráter ou personalidade, e o seu 
relacionamento com ela. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
4. a) Se existiram/existem problemas no seu relacionamento com seus pais, por favor, 
descreva o(s) mais importante(s). 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
b) O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule) 
Não incomoda Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior 
5. Por favor, dê alguns detalhes sobre seus irmãos e irmãs (se souber): 
Quantos filhos, incluindo você, há na sua família? ______ 
Por favor, dê seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua você e, por favor, comece 
pelo mais velho. Inclua também meio-irmãos, filhos de padrasto ou madrasta ou outras 
crianças adotadas por seus pais e indique quem são elas. 
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários 
 M / F 
 M / F 
 M / F 
 M / F 
 M / F 
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6. Por favor, descreva as relações importantes com seus irmãos, se são benéficas ou 
problemáticas para você. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
7. Como era o clima geral na sua casa? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
8. Houve alterações importantes, por exemplo, mudanças ou outro evento significativo, 
durante a sua infância ou adolescência? Inclua alguma separação da família. Por favor, dê as 
idades aproximadas e detalhes. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
9. Houve mais alguém que tenha sido importante para você durante a sua infância (p. ex.,avós, 
tias/tios, amigo da família, etc.)? Em caso afirmativo, você poderia contar alguma coisa sobre 
ele? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
10. Alguém na sua família já recebeu tratamento psiquiátrico? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
11. a) Alguém na sua família tem história de doença mental, álcool ou abuso de drogas? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
 
 
 
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b) Em caso afirmativo, por favor, preencha: 
Membro da Família Lista de problemas psiquiátricos 
específicos,abuso de álcool ou drogas 
1. 
2. 
3. 
4. 
12. a) Algum membro da sua família já teve uma tentativa de suicídio? ( ) Sim( ) Não 
b) Em caso afirmativo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa? ____________________ 
13. a) Algum membro da sua família já morreu por suicídio? ( ) Sim ( ) Não 
b) Em caso afirmativo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa? ____________________ 
IV ESCOLA E EDUCAÇÃO 
1. Por favor, conte alguma coisa sobre a sua escolaridade e a sua educação. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
2.a) Você gostava de escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram 
os mais importantes? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
b) O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule). 
Não incomoda Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior 
V HISTÓRIA LABORAL 
1. Que atividade ou papel principal você desempenha atualmente? 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
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2. Por favor, conte alguma coisa sobre a sua vida laboral passada, incluindo os empregos e os 
treinamentos que fez. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
3. Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
VI EXPERIÊNCIA DE ACONTECIMENTOS PERTURBADORES 
1. Às vezes acontecem coisas às pessoas que são extremamente perturbadoras – como, por 
exemplo, estar em uma situação de ameaça à vida, um desastre importante, um acidente 
muito grave ou um incêndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser 
morta, muito ferida ou ficar sabendo de algo terrível que aconteceu a alguém próximo a você. 
Em algum momento durante a sua vida, algum deste tipo de coisas aconteceu a você? 
(a) Em caso negativo, por favor, marque aqui. _____ 
(b) Em caso afirmativo, por favor, liste os eventos traumáticos. 
Descrição Breve Data (mês/ano) Idade 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
c) Caso tenha sido listado algum evento: 
Às vezes as coisas ficam voltando em pesadelos, flashbacks ou pensamentosdos quais você 
não consegue se livrar. Isso já aconteceu a você? ( ) Sim ( ) Não 
Você já ficou muito perturbadoquando esteve em uma situação que lhe fez lembrar-se de uma 
dessas coisas terríveis? ( ) Sim ( ) Não 
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2.Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando criança? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
3. Você alguma vez passou pela experiência de abuso físico quando adulto? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
4. Você alguma vez passou pela experiência de abuso sexual quando criança? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
5. Você alguma vez passou pela experiência de violência sexual, incluindo encontros amorosos 
ou conjugais? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
6. Você alguma vez passou pela experiência de abusoemocional ou verbal quando criança? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
7. Você alguma vez passou pela experiência de abusoemocional ou verbal quando adulto? 
( ) Sim ( ) Não ( ) Não tenho certeza 
VII RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA ATUAL 
Sobre o(as) seu(as) parceiro(as) 
1.Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em 
ordemcronológica. Inclua o tempo que durou e por que você acha que o(s) relacionamento(s) 
terminavam. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
2. Você tem um(a) parceiro(a) atualmente? Em caso positivo, 
Qual a idade dele/dela? __________ 
Qual a ocupação dele/dela? ______________ 
Há quanto tempo vocês estão juntos? ______________ 
 
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3. Por favor, conte alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu caráter ou personalidade, e o seu 
relacionamento com ele/ela. O que você gosta nessa relação? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
4. a) Se houver problemas no relacionamento com o seu parceiro, por favor, descreva o(s) 
mais importante(s). 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
b) O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule). 
Não incomoda Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior 
5. a) Como é sua vida sexual? Você tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso 
positivo, por favor, tente descrevê-la. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
b) O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule) 
Não incomoda Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior 
 Sobre seus filhos (se souber) 
6. Se você tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de 
casamento(s) anterior(es) e filhos adotados; indique quem eles são. 
Nome Ocupação Idade Sexo Comentários 
 M / F 
 M / F 
 M / F 
 M / F 
 M / F 
 M / F 
 M / F 
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7. a) Por favor, descreva seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma dificuldade 
com seus filhos, descreva a(s) mais importante(s). 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
b) O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule) 
Não incomoda Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior 
VIII SUA HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA 
1. Você já foi hospitalizado por algum motivo emocional ou psiquiátrico? ( ) Sim ( )Não 
Em caso afirmativo, quantas vezes você foi hospitalizado? __________ 
Data Nome do Hospital Razão para Hospitalização Foi Útil? 
 
 
 
2. Você já recebeu tratamento psiquiátrico ou psicológico ambulatorial? ( ) Sim ( )Não 
Em caso afirmativo, preencha o seguinte: 
Data Nome do Hospital Motivo do Tratamento Foi Útil? 
 
 
 
3. Você está tomando alguma medicação por motivos psiquiátricos? ( ) Sim ( )Não 
Em caso afirmativo, preencha o seguinte: 
Medicação Dosagem Frequência 
 
 
 
 
 
 
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4. Você já tentou suicídio? ( ) Sim ( )Não 
Em caso afirmativo, quantas vezes você tentou suicídio? _____ 
Data 
aproximada 
O que exatamente você fez para se machucar? Você foi 
hospitalizado? 
 S / N 
 S / N 
 S / N 
 S / N 
IXSUA HISTÓRIA MÉDICA 
1. Quando foi a última vez que você fez um check-up? _________________________________ 
2. Você foi tratado pelo seu clínico geral ou foi hospitalizado neste último ano?( ) Sim ()Não 
Em caso afirmativo, por favor, especifique. __________________________________________ 
3. Houve alguma mudança na sua saúde geral neste último ano? ( ) Sim( )Não 
Em caso afirmativo, por favor, especifique. __________________________________________ 
4. No momento você está tomando alguma medicação não-psiquiátrica ou drogas de 
prescrição? ( ) Sim ( )Não 
Em caso positivo, por favor, especifique: 
Medicações Dosagem Frequência Razão 
 
 
 
 
5. Você já teve ou tem uma história de (marque todos os que se aplicam): 
Derrame Febre reumática Cirurgia cardíaca 
 Asma Sopro Cardíaco Ataque Cardíaco 
 Tuberculose Anemia Angina 
 Úlcera Hipertensão ou Hipotensão Diabetes 
 Problemas com Tireóide 
6. Você está grávida ou acha que pode estar? ( ) Sim ( )Não 
7. Você já teve ataques, acessos, convulsões ou epilepsia? ( ) Sim ( )Não 
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8. Você tem prótese de válvula cardíaca? ( ) Sim ( )Não 
9. Você tem alguma condição médica atual? ( ) Sim ( )Não 
 Em caso positivo, por favor, especifique:____________________________________________ 
10. Você pratica alguma atividade física com regularidade? ( ) Sim ( )Não 
 Em caso positivo, por favor, especifique:____________________________________________ 
 
X HISTÓRIA DE USO DE ÁLCOOL E DROGAS 
1. a) Você já fez ou ainda faz uso de álcool? ( ) Sim ( )Não 
b) Em caso positivo, por favor especifique há quanto tempo você faz uso de álcool, ou por 
quanto tempo fez uso no passado: _________________________________________________ 
c) O seu uso de álcool já lhe causou algum problema? ( ) Sim ( )Não 
d) Alguém já lhe disse que o álcool lhe causava algum problema ou reclamou sobre o seu 
comportamento de beber? ( ) Sim ( )Não 
2. a) Você já fez ou ainda faz uso de drogas? ( ) Sim ( )Não 
b) Em caso positivo, por favor especifique há quanto tempo você faz uso de drogas, ou por 
quanto tempo fez uso no passado: _________________________________________________ 
c) O seu uso de drogas já lhe causou algum problema? ( ) Sim ( )Não 
d) Alguém já lhe disse que as drogas lhe causavam algum problema ou reclamou sobre o seu 
comportamento deusá-las? ( ) Sim ( )Não 
3. Você já ficou “viciado” em alguma medicação prescrita ou já tomou mais do que deveria? 
( ) Sim ( )Não 
Em caso afirmativo, por favor liste essas medicações: _________________________________ 
4. Você já foi hospitalizado, entrou em programa de desintoxicação ou esteve em algum 
programa de reabilitação por problemas com alguma droga ou álcool? ( ) Sim ( )Não 
Em caso afirmativo, quando e onde você foi hospitalizado? _____________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
XI AUTOIMAGEM CORPORAL 
1) a Por favor, descreva, em linhas gerais, como você se sente em relação à sua aparência 
física. Há algum incômodo em particular com determinada parte do seu corpo? 
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
b) O quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule). 
Não incomoda Um pouco Moderadamente Muito Não poderia ser pior 
2) Você já deixou de freqüentar eventos e lugares por receio do julgamento alheio acerca da 
sua forma física, ou por não sentir-se à vontade com seu corpo? Isso acontece com 
freqüência? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
3) Você já sofreu discriminação por conta da sua forma física? Em caso positivo, poderia me 
contar brevemente o que aconteceu, e como você se sentiu? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
XII COMPORTAMENTO ALIMENTAR 
1) Você já notou alterações na sua alimentação, decorrentes do seu estado emocional? Por 
exemplo, comer em maior quantidade ou com maior freqüência, quando está estressado(a), 
ansioso (a), triste etc? Com que freqüência isso acontece? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
2) Você frequentemente experimenta sensação de perda de controle na alimentação? Por 
favor, marque as opções que se aplicam a você: 
( ) Frequentemente como exageradamente determinados alimentos, como doces ou massas, 
por exemplo. 
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( ) Frequentemente como exageradamente todo o tipo de alimentos, tendo a sensação de 
não conseguir parar de comer. 
( ) Sinto-me culpado(a) após consumir alimentos e/ou quantidades não programadas. 
( ) Tento “compensar” o que comi, por exemplo, vomitando, ingerindo laxantes, utilizando 
enemas ou realizando exercícios físicos de forma compulsiva. 
 
XIIISEU FUTURO 
 
1. Por favor, mencione alguma satisfação particular que você obtém com a sua família, com 
sua vida laboral ou com outras áreas que são importantes para você. 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
2. Você poderia me contar alguma coisa sobre seus planos, suas esperanças e suas 
expectativas para o futuro? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
3. Por favor, você poderia me contar como se sentiu preenchendo este questionário? 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ 
 
 
 Obrigada!