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EXAMES COMPLEMENTARES Tiago Todescatto Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Definir a imagem radiológica do sistema musculoesquelético e articulações. Reconhecer as imagens pré e pós-cirúrgicas do esqueleto axial e apendicular. Identificar a presença de patologias e traumas no esqueleto axial e apendicular. Introdução A radiografia convencional, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética nuclear são os pilares das imagens do sistema musculoes- quelético. A radiografia convencional, por ser de baixo custo e fornecer informações anatômicas importantes para uma análise inicial de lesões, é amplamente utilizada no estudo dos ossos em geral, como crânio, coluna vertebral, caixa torácica, ombro, braço, cotovelo, antebraço, punho, mão, pelve, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé. A anatomia radiológica é extremamente valiosa na prática clínica. Com as informações obtidas por meio das imagens, é possível avaliar a anatomia como um todo e possíveis alterações patológicas, de modo que o diagnóstico médico torna-se mais preciso. Para identificar e distinguir corretamente as estruturas anatômicas nas imagens radiológicas, é ne- cessário conhecer como funciona cada sistema que está sendo aplicado. Os tecidos e órgãos do corpo humano têm diferentes densidades, ou seja, uns órgãos são mais moles e outros mais duros, o que faz com que seja formada uma diferença de contraste entre eles, possibilitando a sua identificação. Neste capítulo, a partir da anatomia radiológica dos esqueletos axial e apendicular, você vai conhecer mais sobre as características de aquisição das imagens radiológicas, vai ver como identificar diferentes estruturas anatô- micas considerando as diferentes densidades e como constatar a presença de uma patologia, lesão ou procedimento cirúrgico realizado anteriormente. As imagens do sistema esquelético e as articulações O esqueleto é constituído por ossos que estão centralizados e fazem parte do esqueleto axial (crânio, coluna vertebral, costelas e esterno) e por ossos das ex- tremidades que compõem o esqueleto apendicular (clavícula, escápula, úmero, rádio, ulna, ossos do carpo, metacarpos, falanges, quadris, fêmur, patelas, tíbia, fíbulas, ossos do tarso e metatarsos). Os esqueletos apendicular e axial (Figura 1) são unidos por articulações. Superiormente, a articulação esternoclavicular conecta as clavículas ao esterno, e inferiormente as articulações sacroilíacas conectam os quadris ao sacro (DRAKE; VOGL; MITCHELL, 2013). Figura 1. Esqueleto axial e apendicular. Fonte: Adaptada de Magic mine/Shutterstock.com. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular2 Diversas doenças, traumas, movimentos repetitivos e envelhecimento normal podem acometer todo o esqueleto, mas, para identificar anormalidades nos exames radiológicos, é necessário conhecer primeiramente a anatomia normal do esqueleto, de modo que ficará mais fácil identificar possíveis fraturas e doenças nas imagens radiológicas. Para realizar o estudo radiológico do crânio (Figuras 2 e 3), considere as densidades radiológicas do osso, do ar e do metal. Os seios frontal, esfenoidal, etmoidal e maxilar contêm ar, e os dentes podem ter implantes e restaurações (MOREIRA; ALMEIDA; BITENCOURT, 2017). Figura 2. Anatomia radiológica do crânio visualizada de frente. Fonte: Adaptada de Jarva Jar/Shutterstock.com. Figura 3. Anatomia radiológica do crânio visualizada de perfil. Fonte: Adaptada de Jarva Jar/Shutterstock.com. 3Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular No estudo radiográfico do crânio e dos seios paranasais, é possível visualizar ossos e ar, mas o encéfalo não é bem visualizado na radiografia convencional, pois está completamente sobreposto pela calota craniana. Como o osso é mais denso que o tecido mole (encéfalo), acaba dificultando a visualização por causa da radiopacidade. As principais lesões visualizadas no exame radiológico do crânio são fraturas, osteoma osteoide e processos inflamatórios dos seios paranasais (por exemplo, sinusites) (LAMPIGNANO; KENDRICK, 2018). Estudo radiológico da coluna vertebral A coluna vertebral é o eixo central que se articula superiormente com o crânio e inferiormente com os quadris. É composta de 24 vértebras, um sacro e um cóccix. Essa coluna de vértebras é subdividida nas seguintes cinco partes básicas: coluna cervical, composta de 7 vértebras (Figura 4 e 5); coluna torácica, composta de 12 vértebras (Figura 6); coluna lombar, composta de 5 vértebras (Figura 7); sacro, composto de 5 vértebras fundidas (Figura 7); cóccix, composto de 4 ossos fundidos (Figura 7). Figura 4. Anatomia radiológica da coluna cervical. Fonte: Adaptada de Nikom nik sunsopa/Shutterstock.com. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular4 No exame radiográfico da coluna cervical visualizada de frente, a primeira e a segunda vértebras cervicais ficam sobrepostas com a mandíbula, por isso é tão difícil visualizá-las. No entanto, existe uma posição especial chamada de transoral em que o paciente abre a boca para tirar a mandíbula da sobreposição e, em seguida, essas duas vértebras são radiografadas. Geralmente, esse método é utilizado quando há suspeita de fraturas nessa região, principalmente fraturas do processo odontoide. Figura 5. Anatomia radiológica da coluna cervical em perfil. Fonte: Adaptada de Kanivets liudmyla/Shutterstock.com. Com exceção da C1 (atlas), todas as outras vértebras cervicais tem processo espinhoso. A C7 tem um processo espinhoso maior que o das outras vértebras cervicais e é chamada de vértebra proeminente. 5Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Figura 6. Anatomia radiológica da coluna torácica de frente: (a) escoliose; (b) normal. Fonte: Adaptada de (a) M_Lizzard/Shutterstock.com; (b) Samunella/ Shutterstock.com. A coluna visualizada de frente tem que estar em um eixo reto sem curvatura. A curvatura da coluna visualizada na Figura 6 é uma pequena escoliose. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular6 Figura 7. Anatomia radiológica da coluna lombar, do sacro e do cóccix de frente. Fonte: Adaptada de Xray Computer/Shutterstock.com. Para analisar qualquer exame radiológico, é preciso considerar sempre as densidades do metal, do osso, da gordura, dos tecidos moles (água) e do ar. Sempre que algo estiver mais branco que o osso, será algum corpo estranho ou contraste administrado no paciente. Estudo radiológico da caixa torácica A caixa torácica é constituída por 37 ossos, sendo 12 vértebras, 12 pares de costelas e 1 esterno. Os primeiros 7 pares de costelas são conhecidos como costelas verdadeiras, pois se articulam tanto com as vértebras torácicas quanto com o esterno. As costelas 8, 9 e 10 se articulam diretamente com a coluna torácica, mas não se articulam diretamente com o esterno. Entre o fi nal 7Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular dessas costelas e o esterno, existe cartilagem, de modo que essas costelas são chamadas de falsas. As duas últimas (11 e 12) só se articulam com a coluna torácica, ou seja, não se articulam ao osso esterno de maneira alguma, e são denominadas fl utuantes. No exame radiológico do tórax, é possível visualizar os 12 pares de costelas da caixa torácica, as 12 vértebras torácicas, os dois pulmões, a traqueia, a silhueta do coração e o arco da aorta. As cartilagens que conectam as costelas falsas ao osso esterno não são visualizadas nos exames radiológicos, pois são radiotransparentes. O osso esterno, por ser muito poroso, de fácil penetração e ficar localizado na região do mediastino, em que existem várias estruturas com densidade semelhante, também não é visualizado de frente, apenas no exame em perfil. Ao estudar um exame do tórax (Figura 8), lembre-se das densidades radio- lógicas do ar, do osso e do tecido mole.Tudo que estiver muito preto poderá ser patológico (por exemplo, pneumotórax) e tudo que estiver muito branco poderá ser corpo estranho (por exemplo, bário, iodo, piercing, marca-passo, faca, projétil de arma de fogo). Se houver alguma linha escura no osso, poderá tratar-se de uma fratura; se houver algum apagamento esbranquiçado no pulmão, poderá ser muco/líquido (por exemplo, derrame pleural, pneumonia) (MOREIRA; ALMEIDA; BITENCOURT, 2017; MATTIOLI; FALOPPA, 2013). Figura 8. Anatomia radiológica do tórax de frente. Fonte: Adaptada de NaNahara Sung/Shutterstock.com. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular8 Anatomia radiológica (radiografia convencional do esqueleto axial e apendicular) Normalmente, o esqueleto apendicular é composto de 136 ossos, incluindo as patelas e os ossos sesamoides localizados no polegar e no hálux. As principais estruturas anatômicas visualizadas nos exames radiológicos do esqueleto apendicular superior são: 2 clavículas, 2 escápulas, 2 úmeros, 2 rádios, 2 ulnas, 16 ossos do carpo, 10 metacarpos e 4 ossos sesamoides e 28 falanges (nas mãos). As principais estruturas anatômicas visualizadas nos exames radiológicos do esqueleto apendicular inferior são: 2 quadris, 2 fêmures, 2 patelas, 2 tíbias, 2 fíbulas, 10 ossos do tarso, 10 metatarsos e 4 ossos sesamoides e 28 falanges (nos pés). Anatomicamente, todos os acidentes ósseos do esqueleto apendicular são estudados nas radiografias. Os exames radiológicos serão apresentados, a seguir, separadamente, para facilitar o seu estudo e compreensão da anatomia radioló- gica das estruturas (NEUMANN, 2010; HARTMANN; RODRIGUES, 2014). Estudo radiológico dos membros superiores A seguir, confi ra as estruturas anatômicas visualizadas nos membros inferiores. Clavículas e ombro (Figura 9). Figura 9. Anatomia radiológica da clavícula e do ombro. Fonte: Adaptada de Thawatchai_bandit/Shutterstock.com. 9Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Úmero (Figura 10). Figura 10. Anatomia radiológica do úmero (braço). Fonte: Adaptada de Narcoz52/Shutterstock.com. No exame radiológico do úmero, todas as articulações do ombro e do cotovelo devem ser bem visualizadas. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular10 Cotovelo (Figura 11). Figura 11. Exame radiológico do cotovelo: frente (a) e perfil (b). Fonte: Adaptada de Samunella/Shutterstock.com. 11Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Antebraço (rádio e ulna) (Figura 12). Figura 12 Anatomia radiológica do antebraço (rádio e ulna). Fonte: Adaptada de Jarva Jar/Shutterstock.com. No exame radiológico do antebraço, as articulações do cotovelo e do punho devem ser bem visualizadas. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular12 Mão e punho (Figura 13). Figura 13. Anatomia radiológica da mão e do punho. Fonte: Adaptada de Mikeledray/Shutterstock.com. A radiografia simples (radiografia convencional) é o primeiro e principal exame para detectar as causas da compressão extrínseca das estruturas do ombro e orientar o ortopedista, junto a outros dados, na conduta, que pode ser cirúrgica ou conservadora. Para saber mais sobre esse exame, acesse o link a seguir. https://qrgo.page.link/kmUR7 13Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Estudo radiológico dos membros inferiores A seguir, confi ra as estruturas anatômicas visualizadas nos membros inferiores. Quadris (Figura 14). Figura 14. Anatomia radiológica dos quadris. Fonte: Adaptada de Xray computer/Shutterstock.com. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular14 Fêmur (Figura 15). Figura 15. Anatomia radiológica do fêmur. Fonte: Adaptada de (a) Puwadol Jaturawutthichai/Shutterstock.com; (b) Xray computer/ Shutterstock. com. O fêmur é o maior osso do corpo humano e, muitas vezes, é preciso realizar exames separadamente, como visualizado na Figura 15; primeiro, um exame da extremidade proximal e, depois, um exame da extremidade distal do fêmur. 15Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Joelho (Figura 16). Figura 16. Anatomia radiológica do joelho. Fonte: Adaptada de Joel bubble ben/Shutterstock.com. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular16 Perna (tíbia e fíbula) (Figura 17). Figura 17. Anatomia radiológica da perna. Fonte: Adaptada de Xray computer/Shutterstock.com. 17Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Tornozelo (Figura 18). Figura 18. Anatomia radiológica do tornozelo. Fonte: Adaptada de Samunella/Shutterstock.com. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular18 Pé (Figura 19). Figura 19. Anatomia radiológica do pé. Fonte: Adaptada de Xray computer/Shutterstock.com. As radiografias simples são bastante utilizadas no estudo dos seios paranasais, mas a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) avaliam melhor essa área anatômica, facilitando a percepção de possíveis inflamações e lesões nos tecidos moles. Acesse o link a seguir e saiba mais. https://qrgo.page.link/X4JDN 19Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular O esqueleto visualizado nas imagens pré e pós-cirúrgicas Para começar a identifi car as estruturas anatômicas nas radiografi as conven- cionais, é preciso diferenciar as densidades dos tecidos e órgãos, pois são essas densidades que formarão o contraste entre as estruturas que possibilitarão a visualização tanto da anatomia normal quanto de possíveis patologias; ou seja, com as imagens médicas, é possível reconhecer tanto uma (imagem) lesão pré quanto pós-cirúrgica. Nas radiografias convencionais, podemos visualizar basicamente seis den- sidades radiológicas diferentes: ar fora e dentro do tecido, gordura, tecido mole, osso, metal e contraste. O ar dentro do tecido se apresenta na radiografia com uma tonalidade de cinza escuro “próximo do preto”; já o osso se apresenta na radiografia com uma tonalidade de cinza mais claro, “próximo do branco”. A gordura e os tecidos moles são visualizados na radiografia com uma tonali- dade de cinza que fica entre o cinza escuro (ar no tecido) e o cinza claro (osso). O metal dos implantes e os meios de contraste (bário e iodo) são visualizados com uma tonalidade totalmente branca, e o ar fora do tecido fica totalmente preto. O cinza escuro ou preto é chamado de radiolúcido, e o cinza esbranquiçado ou branco, de radiopaco. Para compreender melhor, vamos identificar a água com o valor 0, o ar fora do tecido como –3 e o metal e contraste como +2 (Figura 20). Considere o “ar dentro do tecido” como ar dentro dos pulmões, da traqueia, dentro das alças intestinais, dos seios paranasais, etc. Figura 20. Densidades radiológicas. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular20 A Figura 21 mostra um exame do tórax visualizado de frente. Nesse exame, podemos diferenciar cinco densidades básicas diferentes: ar fora do tecido, ar dentro do tecido, tecidos moles (água), osso e metal, além de lesões pré e pós-cirúrgicas. Figura 21. Diferentes densidades radiológicas visualizadas na radiografia do tórax. Fonte: Adaptada de Martin81/Shutterstock.com. Na radiografia, podemos observar que o ar dentro da traqueia e dos pulmões é “menos preto” do que o ar que está fora do tecido. Podemos notar, também, que o metal é muito mais branco que o osso, assim como o tecido mole é menos branco que os ossos (MOREIRA; ALMEIDA; BITENCOURT, 2017; CARNEVALE, 2017). O metal possui contraste positivo com bário, iodo ou qualquer corpo es- tranho com alto número atômico que esteja dentro do corpo do paciente e que será visualizado nas imagens radiológicas convencionais com uma tonalidade branca (radiopaca). Dessa forma, é bem fácil identificá-los, pois se forma uma diferença de contraste entre esses materiais e os tecidos e órgãos do corpo do paciente. Veja exemplos de exames pós-operatórios nas Figuras 22, 23 e 24. 21Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Figura 22. (a) Prótesedentária; (b) marca-passo. Fonte: Adaptada de (a) Madlen/Shutterstock.com; (b) Richman photo/Shutterstock.com. Figura 23. Colocação de pinos. Fonte: Jakub Zajic/Shutterstock.com. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular22 Figura 24. Prótese no quadril. Fonte: Itsmejust/Shutterstock.com. Observe que as imagens pós-operatórias com algum tipo de implante denso são bem visíveis, pois ficam muito mais brancas que as outras estruturas anatômicas adjacentes. 23Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Métodos para identificar traumas e patologias no esqueleto humano As imagens radiográfi cas do esqueleto apendicular e axial são de extrema importância na área médica, pois, com essas imagens, é possível detectar possíveis lesões, como traumas e patologias, e criar uma melhor estratégia para o tratamento, além de possibilitar um acompanhamento pós-terapêutico ou pós-operatório para saber se a reconstituição óssea ocorreu corretamente ou até mesmo se possíveis implantes instalados estão adequadamente no local, se não estão danifi cados ou até mesmo se a lesão já foi eliminada do corpo do paciente. O principal método para identificar traumas e patologias é a diferenciação das tonalidades de cinza de cada tecido e órgão, considerando as diferentes densidades entre eles (MOREIRA; ALMEIDA; BITENCOURT, 2017; CAR- NEVALE, 2017). Apesar de muitos hospitais e clínicas já manterem padronizadas as inci- dências a serem utilizadas em suas radiografias de rotina, é importante que cada paciente seja avaliado individualmente, a fim de proporcionar a melhor escolha para aquela condição que está sendo avaliada. Veja, a seguir, alguns procedimentos que podem ser realizados para melhorar a identificação de traumas, lesões e patologias. Avaliar a estrutura por diferentes ângulos: em uma possível lesão de tornozelo, por exemplo, deve-se realizar três radiografias, sendo uma incidência frontal, uma incidência de perfil e uma frontal com rotação interna de 15°. Evitar anatomia irrelevante: o foco da radiografia deve ser apenas a área anatômica que está sendo investigada, sem sobreposições ou estruturas irrelevantes para essa investigação. Usar ângulos retos se houver suspeita de fratura ou luxação: esse tipo de trauma é bastante sutil, podendo até ser invisível em uma projeção, mesmo que se apresentem se maneira óbvia em outra incidência. Considerar o relato do paciente: a partir da localização dos sintomas, sua preocupação clínica, e especialmente a dor relatada, é possível ter uma ideia do possível local de lesão. No entanto, esse princípio deve ser ignorado se o paciente é uma criança pequena ou se o sujeito possui déficit cognitivo (CHEN; POPE; OTT, 2011). Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular24 Com o advento de outras técnicas de radiologia, tais como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, o uso do raio X tradicional ficou mais restrito a traumas e luxações (Figura 1). Mesmo assim, se há necessidade de localizar fragmentos ósseos decorrentes de uma fratura, por exemplo, um exame de tomografia computadorizada pode ser requisitado para complementar o diagnóstico (CHEN; POPE; OTT, 2011). Figura 25. Caso de fratura de tíbia e fíbula. A seta preta indica que a fratura da tíbia atingiu a região intra-articular. Já as setas brancas demonstram uma linha preta mais escura, o que radiograficamente se interpreta como a entrada de ar, sugerindo uma lesão de tecidos moles aberta, local onde provavelmente ocorreu o trauma que culminou na fratura. Fonte: Chen, Pope e Ott (2011, p. 170). Traumas e patologias nas articulações A radiografi a também é a principal técnica aplicada ao estudo das lesões e patologias em articulações. Outros exames complementares muitas vezes auxiliam no correto diagnóstico, mas o baixo custo, a ampla disponibilidade 25Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular e a baixa dose de radiação fornecida são alguns dos fatores que mantêm a radiografi a como método de escolha para essas análises. Os principais sintomas clínicos manifestados em pacientes com lesões nas articulações são função anormal (hipo ou hipermobilidade), dor, desconforto ou apreensão em virtude da instabilidade. Alguns achados que sugerem lesões e patologias nas articulações são incongruências nos ossos das articulações, irregularidades de superfície e margem óssea (erosão), maior densidade ou esclerose, projeções ósseas, menor densidade óssea, perda de espaço articu- lar (especialmente por redução da cartilagem), acúmulo de líquido sinovial (articular) ou outros fluidos, como sangue e pus, calcificação da cartilagem, entre outros. No estudo das articulações, pelo menos duas projeções ortogonais de- vem ser realizadas. Se as articulações da região estão muito danificadas, outras regiões podem ser utilizadas (ou o membro oposto) como comparação (CHEN; POPE; OTT, 2011). Na Figura 26, você pode conferir imagens de uma luxação do ombro direito. Figura 26. Luxação anterior do ombro direito. A cabeça do úmero (U) está localizada para fora da glenoide (G). Fonte: Chen, Pope e Ott (2011, p. 197). Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular26 Traumas e patologias na coluna Os principais acidentes ósseos da coluna vertebral visualizados no exame radiológico convencional são tubérculos anterior e posterior do atlas, massas laterais do atlas, dente do áxis, corpo da vértebra, processos espinhosos, pro- cessos transversos, pedículos, lâminas, forames vertebrais, espaços discais, forames sacrais, articulação lombossacra e articulação sacroilíaca. As principais lesões da coluna vertebral visualizadas no estudo radiológico são fraturas, luxações (espondilose e espondilolistese) e degenerações ósseas e articulares. Na coluna torácica e lombar, além dessas lesões citadas, também visualizamos escoliose (PUDLES; DEFINO, 2014). Veja, na Figura 27, uma imagem que mostra uma anormalidade na coluna. Figura 27. Radiografia da coluna lombar de frente, mostrando uma anorma- lidade: espondilite anquilosante lombar. Fonte: Adaptada de Suttha Burawonk/Shutterstock.com. 27Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular Alguns princípios gerais norteiam o diagnóstico por imagem de traumas e patolo- gias. Acesse o link a seguir e saiba mais sobre o diagnóstico por imagem no trauma musculoesquelético. https://qrgo.page.link/Lkcis CARNEVALE, F. C. Tratado de radiologia intervencionista e cirurgia endovascular. Rio de Janeiro: Thieme Revinter, 2017. CHEN, M. Y. M.; POPE, T. L.; OTT, D. J. Radiologia básica. 2. ed. Porto Alegre: McGrawHill, 2011. DRAKE, R. L.; VOGL, A. W.; MITCHELL, A. W. M. Gray’s anatomia básica. Rio de Janeiro: Elsevier Health Sciences, 2013. HARTMANN, L. G.; RODRIGUES, M. B. Musculoesquelético. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. LAMPIGNANO, J. P.; KENDRICK, L. E. Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil, 2018. LEITE, N. M.; FALOPPA, F. Propedêutica ortopédica e traumatológica. Porto Alegre: Art- med, 2013. MOREIRA, F. A.; ALMEIDA, L.; BITENCOURT, A. Guia de diagnóstico por imagem: o passo a passo que todo médico deve saber. Rio de Janeiro: Elsevier Brasil, 2017. NEUMANN, D. A. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para rea- bilitação. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. PUDLES, E.; DEFINO, H. L. A. (org.). A coluna vertebral: conceitos básicos. Porto Alegre: Artmed, 2014. Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular28 Leituras recomendadas RODRIGUES, M. B. Diagnóstico por imagem no trauma músculo-esquelético: princípios gerais. Revista de Medicina, v. 90, n. 4, out./dez. 2011. Disponível em: http://www.revistas. usp.br/revistadc/article/view/58923. Acesso em: 4 dez. 2019. SOUZA, R. P. et al. Complexo nasossinusal: anatomia radiológica. Radiologia Brasileira, v. 39, n. 5, 2006. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&p id=S0100-39842006000500013.Acesso em: 4 dez. 2019. TURTELLI, C. M. Avaliação do ombro doloroso pela radiologia convencional. Radiologia Brasileira, v. 34, n. 4, 2001. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0100-39842001000400012. Acesso em: 4 dez. 2019. Os links para sites da Web fornecidos neste capítulo foram todos testados, e seu fun- cionamento foi comprovado no momento da publicação do material. No entanto, a rede é extremamente dinâmica; suas páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo. Assim, os editores declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade, precisão ou integralidade das informações referidas em tais links. 29Anatomia radiológica do esqueleto axial e apendicular