Sangramento Uterino Anormal (SUA)

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o O sangramento uterino anormal (SUA) é todo sangramento em mulheres não grávidas proveniente do corpo 
uterino com anormalidade, seja na sua regularidade, no volume, na frequência, ou na duração 
• Normalidade de cada parâmetro: 
➢ Frequência: 
➢ Infrequente: > 38 dias 
➢ Normal: ≥ 24 dias e ≤ 38 dias 
➢ Frequente: 8 dias 
➢ Regularidade: 
➢ Regular: ≤ 7 a 9 dias 
➢ Irregular: ≥ 10 dias 
➢ Volume: 
➢ Leve 
➢ Normal 
➢ Intenso 
➢ Sangramento intermenstrual: 
➢ Normal: sem sangramento 
➢ Aleatório: quando não previsível 
➢ Cíclico: quando previsível 
➢ Sangramento não programado em usuárias 
de hormônio: 
➢ Normal: ausente 
➢ Prolongado: presente 
o Afeta 40% de mulheres no mundo 
o Antes de diagnosticar SUA, é importante descartar sangramentos que não sejam provenientes do útero, como 
sangramentos da vagina, da vulva, até mesmo hemorroidas 
o Para considerar ‘perda sanguínea’ é preciso ter uma perda maior que 80 ml de sangue por ciclo 
o 35% das pacientes com SUA tem anemia, e 13,7% delas evoluem com anemia severa (Hb➢ Indicado para mulheres com contraindicação ao estrogênio 
➢ São opções (ataque): 
➢ Noretisterona 5-15 mg/dia VO até parar o sangramento, por pelo menos 2 dias 
➢ Megestat 80-160 mg/dia VO até parar o sangramento, por pelo menos 2 dias 
➢ Estrogênio EV: 
➢ Não disponível no Brasil 
➢ É preciso ter cuidado com o risco de câncer de endométrio 
➢ Estimula a contração das artérias uterinas e promove agregação plaquetária e coagulação 
➢ Posologia: 25 mg EV 4/4h ou 6/6h por 24 horas 
➢ Acetato de ulipristal: 
➢ Não disponível no Brasil 
➢ É um modulador seletivo dos receptores de progesterona 
➢ Induz amenorreia em mulheres com miomas uterinos 
➢ Também serve de anticoncepção de emergência 
c. Tratamento cirúrgico: 
➢ É a segunda linha de tratamento no SUA 
➢ Está reservado para casos refratários ao tratamento clínico ou para causas estruturais, como 
miomas submucosos e pólipos endometriais 
➢ Métodos cirúrgicos: 
➢ Balão intrauterino: não há evidências de sua eficácia 
➢ Histeroscopia: tem preferência à curetagem 
➢ Embolização de artéria uterina: adotada quando se deseja preservar a fertilidade 
➢ Histerectomia: reservada para último caso 
 
1. Anamnese e exame físico 
➢ Fundamental questionar: 
➢ Idade 
➢ DUM 
➢ Método contraceptivo utilizado 
➢ Paridade 
➢ Características do sangramento como volume, cor, sintomas associados e tratamentos prévios 
➢ Antecedentes pessoais e cirúrgicos, como comorbidades, medicações de uso contínuo, cirurgias 
prévias e vícios 
2. Solicitar b-hCG 
➢ Mesmo que a mulher refira ligadura tubária, uso ACO ou DIU, que negue ter tido relação, .... 
3. Exame especular 
4. Toque bimanual 
➢ Permite avaliar o canal vaginal, o colo uterino (mobilidade, consistência e tumorações palpáveis) e o 
útero (mobilidade, volume e dor) 
5. Hipótese diagnóstica 
➢ Se história clínica alterada e exame físico ou imagem normais, pensar em COEIN 
➢ Se história clínica alterada associada a alteração anatômica no exame físico ou de imagem, pensar em 
PALM 
➢ É guiada, principalmente, por: 
a. Resultado do b-hCG 
➢ Se b-hCG positivo, pensar na causa do sangramento conforme o trimestre da gestação 
➢ Se b-hCG negativo, pensar em PALM-COEIN 
b. Idade da paciente 
➢ Adolescentes: pensar em causas não estruturais, sobretudo anovulação (COEIN) 
➢ Exemplos: 
➢ Gravidez 
➢ Causa ovariana por insuficiência ovariana ou imaturidade do eixo HHO 
➢ Anovulação por hiperandrogenismo como na SOP, hiperplasia adrenal 
congênita ou tumor produtor de androgênio 
➢ Coagulopatia por DVW 
➢ Disfunção hipotalâmica por obesidade, baixo peso ou stress 
➢ Hiperprolactinemia 
➢ Doenças da tireoide 
➢ Uso de contracepção hormonal ou terapia anticoagulante 
➢ IST’s 
➢ Tumor ovariano produtor de estrogênio, de androgênio, ou rabdomiosarcoma 
➢ Menacme: pensar em causas estruturais, sobretudo miomatose (PALM) 
➢ Perimenopausa (> 40 anos): pensar em anovulação 
➢ A principal causa de sangramentos na perimenopausa é a anovulação 
➢ Sempre solicitar USTV para excluir patologias endometriais malignas 
➢ Pós-menopausa (> 50 anos): pensar em atrofia endometrial 
➢ Se atrofia endometrial, a conduta pode ser o acompanhamento ou TRH 
➢ Sempre solicitar USTV para excluir patologias endometriais malignas 
c. Padrão de sangramento 
➢ Regular, com fluxo aumentado e período prolongado 
➢ Pode sugerir: 
➢ Adenomiose 
➢ Mioma 
➢ Coagulopatia 
➢ Malignidade 
 
➢ Regular e com escapes intermenstruais 
➢ Pode sugerir: 
➢ Pólipo 
➢ Carcinoma endometrial 
➢ Sarcoma uterino 
➢ Endometrite crônica 
➢ Irregular e com volume e duração variáveis 
➢ Pode sugerir: 
➢ Disfunção ovariana 
➢ SOP 
➢ Alterações da tireoide 
➢ Carcinoma endometrial 
➢ Sarcoma uterino 
6. Exames complementares, após formulação da hipótese diagnóstica 
a. Investigação de causas PALM: 
➢ USTV: tem boa sensibilidade (96%), mas baixa especificidade (14%) 
➢ Histeroscopia: tem melhor especificidade e permite biópsia para análise histopatológica 
b. Investigação de causas COEIN: 
➢ O exame é solicitado conforme a suspeita diagnóstica 
➢ Biópsia de endométrio: 
➢ Indicações: 
➢ ≥ 45 anos 
➢ Sangramento na pós-menopausa 
➢ Risco elevado de carcinoma endometrial: IMC ≥ 30, disfunção ovulatória crônica 
(como SOP), uso de estrogênio sem oposição de progesterona, tabagismo, ... 
➢ Tratamento medicamentoso sem sucesso 
➢ Suspeita de coagulopatia: 
➢ Checar uso de anticoagulantes como cumarínicos, heparinas ou anticoagulantes orais 
diretos → nesses casos, basta rever e alterar o esquema terapêutico 
➢ Geralmente essa paciente deve ser encaminhada ao hematologista 
➢ Solicitar: 
➢ Contagem de plaquetas 
➢ Fibrinogênio plasmático 
➢ Tempo de protrombina (TP) 
➢ Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) 
➢ Fator de Von Willebrand 
➢ Teste de agregação plaquetária 
➢ Pesquisa de hemofilias (se relato de equimoses ou sangramento fácil com história 
familiar sugestiva) 
➢ Suspeita de causa infecciosa: 
➢ Solicitar: 
➢ Teste para gonococo e clamídia 
➢ Teste para tricomoníase 
➢ Suspeita de causas hormonais: 
➢ Solicitar: 
➢ Prolactina 
➢ Provas de tireoide 
➢ FSH e LH 
➢ Androgênios 
➢ Investigar também anovulação crônica e SOP 
7. Tratamento direcionado 
a. Se PALM: 
➢ Tratamento direcionado à patologia estrutural: 
➢ Se hiperplasia de endométrio ou neoplasia uterina: conduta específica 
 
➢ Se pólipo endometrial: remoção cirúrgica 
➢ Se mioma uterino ou adenomiose: métodos farmacológicos clínicos e, se falha clínica, 
considerar abordagem cirúrgica 
b. Tratamento clínico hormonal: 
➢ DIU de levonorgestrel: 
➢ Efetivo para prevenir o sangramento menstrual intenso 
➢ Reduz perda sanguínea por atrofia endometrial 
➢ Está associado a alta taxa de satisfação e de melhora na qualidade de vida 
➢ É vantajoso pois preserva a fertilidade da mulher 
➢ Progestágenos sistêmicos isolados: 
➢ Promove atrofia endometrial e tem ação anti-inflamatória 
➢ Pode ser VO ou IM → cuidado com a opção IM pois a injeção de progesterona pode 
desregular o ciclo e causar um sangramento ainda maior 
➢ Está indicado para mulheres com contraindicações ao estrogênio 
➢ Geralmente é pensado antes mesmo dos ACO porque a mulher comumente é obesa, 
tem DM, tem HAS, ..., que são fatores de risco para trombose, o que contraindica o 
estrogênio 
➢ Reduz até 87% do sangramento e causa amenorreia em até 15% dos casos 
➢ Está bem indicado nas causas anovulatórias e ovulatórias de causa endometrial 
➢ São opções: 
➢ Noretisterona (2,5 a 6 mg/d) 
➢ Acetato de megesterol (200 a 400 mg/d) 
➢ Progesterona micronizada (200 a 400 mg/d) 
➢ Anticoncepcionais orais combinados (ACO): 
➢ Reduz o sangramento menstrual em até 69% 
➢ As formulações monofásicas com 30 a 35 mcg de estrogênio são mais efetivas e devem 
ser administrados em regime contínuo ou com o menor intervalo sem hormônio possível 
➢ Se houver indicação de evitar o metabolismo de primeira passagem, podem ser adotadas 
vias de administrações alternativas, como adesivos ou anel vaginal 
➢ É importante respeitar os critérios de elegibilidade da OMS 
c. Tratamento clínico não hormonal: 
➢ Ácido tranexâmico (= Transamin): 
➢ Reduz o sangramento em 26 a 54% 
➢ Indicado para mulheres com desejo de gestar ou que não podem usar hormônio 
➢ Contraindicado para mulheres com risco aumentado de tromboembolismo 
➢ Posologia: 1 a 1,5 g VO 8/8h ou 6/6h por 3 a 5 dias 
➢ AINE’s: 
➢ Reduz o sangramento em 10 a 52% 
➢ Pode ser utilizado de forma isolada ou adjuvante ao tratamento hormonal 
➢ Deve ser evitado em pacientes com coagulopatia 
➢ São opções: 
➢ Áxido mefenâmico 500 mg VO 8/8h 
➢ Naproxeno 500 mg VO 12/12h 
Manejo da Anemia Ferropriva 
o 30% dos casos de anemia na mulher são causadas por deficiência de ferro, cuja principal causa é a menstruação 
excessiva 
o Essa anemia da menstruação pode ser por perda sanguínea crônica pelo hiperfluxo menstrual,ou fisiológica por 
aumento da demanda por ferro 
o Se manifesta com fraqueza, cefaleia, irritabilidade, síndrome das pernas inquietas, intolerância aos exercícios ou 
até mesmo com a síndrome pica com apetite pervertido 
o São exames complementares importantes a serem solicitados: 
• Hemograma completo 
• Dosagem de ferritina → 50 ng/ml 
➢ A dose preconizada de ferro elementar é 150 a 200 mg/dia 
➢ São opções: 
➢ Sulfato ferroso (Henfer) 190 mg 
➢ Ferripolimaltose (Noriurum) 150 mg 
➢ Glicinato férrico (Neutrofer) 333 mg 
➢ Endovenoso: 
➢ Indicado para pacientes intolerantes à via oral, ou renais crônicos, ou com processos 
disabsortivos como doenças inflamatórias intestinais 
➢ É contraindicado para anemias não relacionadas à deficiência de ferro, se saturação de 
transferrina > 45%, ferritina > 500 ng/ml, infecção ativa ou sepse, disfunção hepática ou cardíaca 
grave e gestantes no primeiro trimestre 
➢ São opções: 
➢ Noripurum 20 mg/ml 100-200 mg 1 a 3x/semana 
➢ Monofer 100 mg/ml 500 mg/dia até 3x/semana 
• Orientações nutricionais: 
➢ Carne tem ferro heme: 100 mg de carne equivale a 1 kg de feijão 
➢ O consumo de sucos de frutas com vitamina C potencializa a absorção do ferro 
➢ Evitar filatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi, hortaliças e leite), taninos (chá e café), fosfoproteínas 
(gema de ovo) e medicamentos que aumentem o pH gástrico e diminui a absorção de ferro 
 
 
 
➔ Exemplos: 
CC1: Paciente 44 anos, com quadro de sangramento vaginal iniciado há alguns dias e com piora há 2 horas. Tem 
histórico de laqueadura tubária. Chega ao serviço com PA 80/40 mmHg e FC 134 bpm. 
Primeiro passo é estabilizar a paciente: acesso venoso calibroso e reposição volêmica. 
Após estabilidade clínica, solicitar b-hCG → b-hCG positivo 
Com exames de imagem foi vista uma gravidez ectópica rota e a paciente foi encaminhada para a cirurgia. 
 
CC2: Paciente 44 anos, com quadro de sangramento vaginal irregular há 2 anos. Tem histórico de laqueadura 
tubária. 
Conduta inicial: colher anamnese e solicitar USTV 
 
CC3: Paciente 14 anos, atleta de natação, com quadro de sangramento vaginal moderado iniciado há 7 dias. Não 
faz uso de nenhuma medicação. Refere menarca aos 12 anos. 
Principal hipótese diagnóstica: pela idade, pensar em distúrbios de coagulação