Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

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o A DIP é definida como uma “síndrome clínica inflamatória e infecciosa decorrente da ascensão de micro-
organismos do trato genital inferior para o trato genital superior” 
o Embora a definição clássica de DIP inclua apenas a disseminação canalicular e espontânea de micro-organismos, 
não sendo associada a procedimentos cirúrgicos, atualmente são também considerados responsáveis pela 
síndrome a inserção de DIU, biópsia de endométrio e curetagem 
o O colo do útero atua como uma barreira protetora contra a ascensão dos micro-organismos e, uma vez que 
essa barreira é quebrada (como por vulvovaginites e IST’s, por exemplo), aumentam as chances de ascensão 
dos micro-organismos para o trato genital superior 
o A ascensão dos micro-organismos leva a danos inflamatórios na pelve que cursam com cicatrizes e 
aderências locais, o que pode inclusive obstruir parcial ou totalmente as trompas de Falópio 
• Essa ascensão é facilitada no período perimenstrual e pós menstrual imediato em função da maior abertura 
do colo, fluidez do muco, contratilidade uterina e mudança do pH da região (fatores que favorecem a 
dinâmica ascendente dos microrganismos) 
o De forma geral, a DIP tem caráter ascendente, mas pode também ter disseminação linfática e hematogênica 
o Suas principais complicações são infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica 
o Sua maior prevalência é entre 15 e 25 anos por conta do sexo desprotegido que culmina na transmissão dos 
agentes etiológicos 
o São órgãos acometidos pela DIP: 
• Trompa 
➢ É o acometimento mais importante 
➢ Causa salpingite aguda, que pode evoluir com infertilidade 
➢ 1 a cada 6 mulheres portadoras de DIP com salpingite desenvolvem infertilidade por fatores tubários 
• Endométrio 
• Paramétrio 
• Peritônio 
o Além do acometimento dos órgãos, pode haver também a formação de abscessos 
o São variantes que favorecem a ascensão de patógenos: variações hormonais durante o ciclo; menor ação 
bacteriostática do muco cervical; menstruação retrógrada; características imunológicas do hospedeiro como 
imunossupressão; e proliferação aeróbica 
o A DIP não é uma doença de notificação compulsória, tendo sua prevalência subestimada, visto que muitos 
quadros não são diagnosticados 
o 85% dos casos de DIP são causados por bactérias sexualmente transmissíveis 
• Os principais agentes etiológicos são a Chlamydia trachomais (principal) e a Neisseria gonorhoeae 
➢ Clamídia: cursa com uma DIP subclínica que resulta de múltiplas infecções de baixa carga com pouca 
lesão tubária por mecanismo imune 
➢ Gonorreia: apesar de menos frequente, cursa com um quadro clínico mais exuberante e sintomático, 
sendo uma DIP mais grave e mais aguda por uma resposta inflamatória exagerada 
• Estudos sugerem que 10-40% das mulheres com cervicite por gonorreia ou clamídia desenvolvem DIP 
o Além disso, 15% dos casos estão associados germes entéricos (Peptococos, Peptoestreptococos, E. coli, 
Campilobacter, S. agalactie), respiratórios (Haemophilus influenza, S. pneumoniae, S. aureus) ou Mycoplasma e 
Ureaplasma que colonizam o trato genital inferior 
o Ou seja, apesar de gonorreia e clamídia serem os agentes primários, a flora da infecção da DIP é 
polimicrobiana, sendo composta por Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios, por isso a necessidade de 
uma antibioticoterapia de amplo espectro em seu tratamento 
o A vaginose bacteriana aumenta em 2x o risco de DIP visto que os lactobacilos da flora normal atuam como um 
fator protetor pois são responsáveis pela saúde e equilíbrio vaginal 
o De todos os casos de DIP, 75% são assintomáticas, 35% evoluem para DIP aguda (= DIPA) e 45% podem eliminar 
espontaneamente em 1 ano 
 
 
Fatores de Risco para DIP 
• Comportamento sexual de risco (principal) 
➢ Inclui: 
➢ Múltiplos parceiros sexuais 
➢ Não uso ou uso irregular de preservativo 
➢ Início precoce da atividade sexual 
• Situação socioeconômica desfavorável, por falta de acesso aos serviços de saúde 
• Idade jovem 
➢ Sobretudo se 37,5°C 
➢ Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal 
➢ Massa pélvica 
➢ Leucocitose em sangue periférico 
➢ PCR ou VHS aumentadas 
➢ > 5 leucócitos/campo de imersão em secreção de endocérvice 
➢ Comprovação laboratorial de infecção cervical por clamídia, gonococo ou micoplasma 
• Critérios elaborados: 
➢ Evidência histopatológica de endometrite (biópsia) 
➢ Presença de abscesso tubo-ovarianoou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem 
➢ Videolaparoscopia com evidências de DIP 
Exames Complementares 
o É importante que sejam solicitados para fazer diagnóstico diferencial, acompanhar o tratamento e avaliar 
complicações: 
• Hemograma e VHS 
• PCR 
• B-hCG 
• EAS e urocultura 
• Cultura de exsudato cervical com antibiograma 
• Rastreamento de outras IST’s 
• Bacterioscopia para avaliação de vaginose 
• USG: diagnostica complicações relacionadas, como abscessos tubo-ovarianos, que são evidenciados por 
uma fina camada de líquido preenchendo a trompa, com ou sem líquido na pelve 
• TC e RNM: podem auxiliar em diagnósticos diferenciais de peritonite 
Obs.: USG ou TC dentro da normalidade e sem achados de DIP não excluem o diagnóstico → esses métodos 
evidenciam mais complicações do que sugerem diagnóstico 
Obs.: apendicite, gravidez ectópica, aborto séptico, torção de cisto anexial de ovário, ITU, endometriose, colite, 
diverticulite e complicações da gestação são diagnósticos diferenciais 
 
ESTADIAMENTO E TRATAMENTO 
o O tratamento deve ser iniciado de forma imediata, precoce e empírica, sempre cobrindo uma flora microbiana 
o Por ser IST, parceiros sexuais de até 2 meses devem obrigatoriamente ser tratados empiricamente com 
ceftriaxona 500 mg IM dose única + azitromicina 500 mg/dia por 5 dias 
o É importante orientar repouso, analgesia e abstinência sexual por 30 dias após o tratamento 
o A conduta a ser adotada deve ser baseada no estadiamento que define o grau da DIP com base nos critérios de 
Monif: 
 
 
 
 
Monif 1 
 
 
 
Quadro leve: endometrite e 
salpingite aguda sem 
peritonite 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
ambulatorial 
Ceftriaxona 500 mg IM dose 
única 
+ 
Doxiciclina 100 mg VO 12/12h 
por 14 dias 
+ 
Metronidazol 500 mg VO 12/12h 
por 14 dias, se tricomoníase ou 
manipulação vaginal recente 
 
 
Reavaliar em 72h e internar a 
paciente se dúvida clínica, 
ausência de resposta, 
aparecimento de abscesso, 
aumento da dor ou baixa 
adesão 
 
 
 
Monif 2 
 
 
Quadro moderado sem 
abscesso: salpingite aguda 
com peritonite, mas sem 
abscesso 
 
 
 
Tratamento 
hospitalar 
 
Clindamicina 900 mg EV 8/8h 
por 14 dias 
+ 
Gentamicina 3-5 mg/kg/dia EV 
ou IM por 14 dias 
✓ Se melhora após 3 dias de 
tratamento EV, pode 
transicionar para VO e 
terminar o tratamento 
ambulatorial 
✓ Se piora ou ausência de 
melhora em 48h, encaminhar 
para laparoscopia 
 
 
Monif 3 
Quadro moderado com 
abscesso: salpingite aguda 
com obstrução tubária ou 
abscesso tubo-ovariano ou 
pélvico íntegro 
 
Tratamento 
hospitalar 
Clindamicina 900 mg EV 8/8h 
por 14 dias 
+ 
Gentamicina 3-5 mg/kg/dia EV 
ou IM por 14 dias 
 
Atenção à necessidade de 
drenagem cirúrgica se ausência 
de melhora em 48h 
 
 
 
Monif 4 
 
 
Quadro grave: abscesso 
tubo-ovariano roto ou com 
sinal de choque séptico 
 
Tratamento 
hospitalar 
com 
intervenção 
cirúrgica 
Clindamicina 900 mg EV 8/8h 
por 14 dias 
+ 
Gentamicina 3-5 mg/kg/dia EV 
ou IM por 14 dias 
+ 
Laparotomia 
 
➔ Critérios de internação: 
➢ Febre ou abdome agudo 
➢ Peritonite 
➢ Abscesso tubo-ovariano 
➢ Dúvidas diagnósticas 
➢ Gestantes 
➢ Imunossuprimidas 
➢ Pacientes muito jovens 
➢ Ausência de melhora após 72h de tratamento VO 
➔ Indicações para laparoscopia: 
➢ Falha no tratamento após 72h 
➢ Suspeita de outro diagnóstico 
➢ Confirmação de acometimento tubário 
➢ Lise de aderências 
Obs.: sinais laparoscópicos de DIP 
➢ Hiperemia de superfície tubária 
➢ Edema de parede tubária 
➢ Exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou 
extravasando pela extremidade fimbriada quando está pérvia 
 
➔ Critérios de cura: 
➢ Melhora clínica em 72h após início do ATB 
➢ Desaparecimento de sinais e sintomas 
➢ Normalização de exames laboratoriais e marcadores inflamatórios → os exames laboratoriais devem 
ser repetidos após 4 semanas do tratamento 
Obs.: uso de DIU 
➢ O DIU só é considerado fator de risco para DIP nas 3 primeiras semanas após sua inserção (pois a 
paciente já poderia ter alguma infecção do trato genital inferior e, ao inserir o DIU, as bactérias são 
“levadas” para o trato genital superior, mas após os 20 primeiros dias da inserção do DIU, a causa da 
DIP já não é mais a inserção do DIU) 
➢ Não há necessidade de retirar o DIU diante de um diagnóstico de DIP → os estudos não demonstram 
diferenças nos desfechos dos tratamentos de DIP em pacientes que removeram ou não o DIU 
➢ Não é recomendado o uso rotineiro de ATB profilático na inserção do DIU com o intuito de prevenir DIP 
➢ Ou seja, o DIU só é retirado caso a mulher opte pela retirada, ou se não houver melhora clínica da 
infecção após 48-72h do início do ATB → e só deve ser retirado após 2 doses do esquema terapêutico, 
não podendo ser retirado em fase aguda de doença 
COMPLICAÇÕES 
Complicações Agudas 
• Endometrite 
• Abscesso tubo-ovariano 
➢ É o processo inflamatório com aderências entre trompa e ovário, não havendo mais distinção entre 
eles, sendo geralmente é unilateral 
➢ Sugestivo quando sintomas de DIP associado a massa anexial palpável ou em fundo de saco 
➢ Pode envolver órgãos adjacentes como bexiga e intestino 
➢ Quando íntegro, o tratamento é clínico → sua presença indica internação para ATB EV, sendo que a 
abordagem cirúrgica só é indicada se piora ou se não houver melhora do quadro após 48h 
• Sepse 
• Abscesso de fundo de saco 
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis 
➢ É uma peri-hepatite secundária à infecção por gonococo ou por clamídia 
➢ Geralmente se manifesta com dor em hipocôndrio direito e dor pleurítica 
➢ Há acometimento da cápsula de Glison, e não do parênquima hepático → ocorre a distensão da 
cápsula de Glison com formação de um exsudato purulento em que 
são formadas aderências “em corda de violino” 
➢ Como não há comprometimento da função hepática, os exames 
laboratoriais são normais 
➢ Resumidamente, é a inflamação da cápsula hepática com 
formação de aderências associado a dor em quadrante superior 
direito 
Complicações Crônicas 
• Infertilidade 
➢ A DIP é a principal causa de infertilidade por fator tubário 
• Gravidez ectópica 
➢ Mulheres com antecedente de 1 episódio de DIP têm chance de 12 a 15% de gestação ectópica, em 
função do acometimento da tuba uterina pela DIP 
• Dor pélvica crônica 
➢ A dor pélvica pós DIP aguda é chamada de DIP crônica 
➢ Ocorre em até 20% dos casos por conta do processo inflamatório e das aderências 
• DIP aguda recorrente 
➢ Pacientes com salpingite prévia têm chance aumentada em 23% de um novo episódio 
• Endometrite crônica 
➢ É um processo contínuo e sutil que tende a ser assintomático ou com sintomas leves 
 
➢ A endometrite crônica pode levar a infertilidade e até mesmo a abortos de repetição por falha na 
implantação embrionária, podendo ser causa de 40% dos casos de “infertilidade sem causa aparente” 
➢ É diagnosticada pela histeroscopia com biópsia endometrial, na qual a presença de 1 plasmócito na 
lâmina é patognomônico do diagnóstico da endometrite crônica 
 
 
 
 
✓ Acomete principalmente mulheres jovens sexualmente 
ativas 
✓ Causado sobretudo por gonorreia e clamídia 
✓ Pode ser aguda, crônica ou subclínica 
✓ Quando não tratada pode levar a dor pélvica crônica, 
infertilidade, gravidez ectópica e infecções intra-
abdominais 
✓ O diagnóstico é clínico 
✓ O tratamento empírico é recomendado sempre que 
diante de dor pélvica inexplicável e sensibilidade uterina 
ou anexial 
✓ Se doença leve ou moderada, o tratamento é ambulatorial 
✓ Se pacientes grávidas, com doença grave, com falha no 
tratamento ambulatorial ou com abscesso tubo-ovariano, 
o tratamento é hospitalar