28- ISOINMUNIZACIÓN RH

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TIAGO KOJOROSKI GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 2 ETAPA – CLASE 13 
Enfermedad Hemolítica Perinatal por Autoinmunización RH 
Es producida por una incompatibilidad sanguínea materno-fetal, habitualmente el factor 
RH, fenómeno netamente HEMOLITICO 
 
Origen: a partir de un fenómeno hemolítico que provoca una eritropoyesis 
extramedular y presencia en circulación periférica de formas inmaduras de serie eritroblastica. 
 
Causas: la inmunización materna con altos títulos de anticuerpos anti RH da origen a los 
casos más graves de enfermedad hemolítica. 
Características del Antígeno D 
 Es una proteína con peso molecular 7.000 a 10.000. 
 Componente de la membrana celular del glóbulo rojo y citoplasma de tejidos trofoblásticos. 
 A la sexta semana el antígeno Rh esta expresado en los glóbulos rojos humanos 
 35 a 45 días se desarrolla el antígeno y podrían reaccionar con suero anti-D y producir aglutinación 
 
Epidemiologia: el 45% de los individuos Rh + son homocigotos al factor Anti D y 
el 55% restante son heterocigotas un factor D negativo de sus progenitores. 
 Homocigotas: hijo tendrá mismo RH. 
 Heterocigota: tiene 50 % de probabilidad. 
 
FACTOR DU 
 El sistema sanguíneo Rh-Hr es sumamente complejo 
 El factor Du es un D débil, es decir parcialmente positivo 
 Genéticamente, la paciente DU es Rh positiva, no siendo necesaria la profilaxis en ella 
 
Los anticuerpos Anti-D: son inmunoglobulinas, cuyo pasaje a la circulación materna a la fetal estaría facilitado por el 
tejido trofoblástico, con receptores celulares que por mecanismos de pinocitocis y exocitosis por vía 
microvellositaria pasarían al torrente circulatorio fetal. 
 Se cree que la hemolisis primaria se produciría en el bazo a través de la fagocitosis del sistema endotelial. 
 
 
 Condiciones para que se Produzca la inmunización 
1. El anticuerpo producido por el sistema inmunológico de la madre atraviese la barrera placentaria y pase a la 
circulación fetal. 
2. El anticuerpo materno debe actuar específicamente sobre el antígeno fetal. 
3. El anticuerpo constituido por inmunoglobulina unido a los glóbulos 
rojos fetales pueda provocar su aglutinación y posterior hemolisis. 
 
Respuesta Inmunológica Primaria: es lenta 
 Requiere entre 6 y 12 semanas y hasta 6 meses en algunos casos. 
 Los anticuerpos iníciales con IgM con alto peso molecular por lo que 
dificulta el paso transplacentario por tanto no producen hemolisis. 
 El primero feto solo sensibiliza, los problemas vienen en los otros 
embarazos. 
 
Respuesta Inmunológica Secundaria: 
 Es producida por las IgG con sus diferentes subtipos 1 a 4, siendo los 
subtipos 1 y 3 los responsables de desencadenar la reacción. 
 Las IgG 1 aparecen tempranamente en la circulación fetal de 18 a 20 
semanas, por pobre poder hemolítico y vida media de 21 días. 
 Los IgG 3 pasan la barrera placentaria entre las 28 y 32 semanas, con alto poder 
hemolítico y responsables de desencadenar los casos de hemolisis severa. 
 
 
 
Madre RH (–) 
Padre RH (+) 
Para que ocurra la inmunización o 
sensibilización: Debe ocurrir los 3 pasos 
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Sensibilización por Factor RH: requisitos clínicos para que se produzca la sensibilización: 
 Incompatibilidad del sistema Rh-Hr (paciente Rho – y esposo Rho +) 
 Hemorragia transplacentaria fetomaterna 
 Capacidad inmunogénica del antígeno D 
 Reactividad del sistema inmunocompetente materno. 
 
Método de kleihauer- betke: permite determinar la presencia de células fetales en 
 circulación materna a través de método acido-elución. ESTA EN DESHUSO. 
 
Factores que incrementan el Riesgo: 
FACTORES OBSTRETRICOS NO OBSTETRICOS 
Hemorragias de la 1 Mitad del Embarazo 
 Abortos: Espontáneos (2-3 %); Provocados (5%) 
 Embarazo Ectópico 
Hemorragias de la 2 Mitad del embarazo: 
 Placentas previas 
 DPPNI. 
Procedimientos Manuales 
 Versión externa 
 Alumbramiento manual 
 Cesáreas. 
Procedimientos invasivos durante el embarazo: 
 Amniocentesis 
 Biopsia de vellosidades coriales 
 Transfusiones 
 Drogadicción intravenosa 
 El riesgo de inmunización Rh dentro de los 6 meses post-
parto del niño Rh positivo y ABo compatible es de 8 a 9 %. 
 Incidencia de inmunización Rh: 8 a 13% dentro del 
embarazo y hasta 3 días post –parto 
 
 
Seguimiento de la paciente RH (-): Controles Prenatales 
a) Interrogatorio Completo: 
 Antecedentes obstétricos anteriores 
 Profilaxis con inmunoglobulina D 
 Antecedentes de neonatos con complicaciones. 
 Trasfusiones o inyecciones previas. 
b) Laboratorio: determinación de los grupos sanguíneos y sistemas Rh. 
 Madre: tipificación, Test de coombs-Factor Rh 
 Recién nacido: test de coombs directo de sangre de cordón umbilical 
 Padre: tipificación -citogenicidad: hay que saber si es heterocigoto u homocigota, el hijo no siempre 
tendrá el mismo tipo que el padre depende de su citogenicidad. 
 
Test de Coombs Indirecto en la Madre: 
1) NEGATIVO: 
 Solicitar en forma seriada desde el primer control cada 4 semanas hasta las 34 semanas. 
 Luego cada 15 días. 
2) POSITIVO: 
 Citogenicidad del esposo 
 Títulos menores a 1/16: 
 Repetición cada 4 semanas hasta las 28 semanas luego cada 15 días hasta las 
34 semanas. 
 Posteriormente cada 8 días hasta el término. 
 Títulos mayores a 1/16: controles cada 15 días o menos según gravedad 
 
Otros estudios: 
 Amniocentesis - Grafica de Liley: sirve para evaluar la complicación fetal, 
lleva en cuenta la billirubina del líquido amniótico (no es tan utilizado). 
 De acuerdo a la cantidad de bilirrubina se separa por zonas 
 Ecografías seriadas: para evaluar el crecimiento fetal y signos de 
polhidramnios, hepatopatías 
 Monitoreo fetal no estresante 
 Perfil Biofísico 
 Eco Doppler 
El Test de Coombs busca los anticuerpos en la sangre: 
Si está presente indica sensibilización previa 
 CUMBS DIRECTO: FETO – SANGRE 
 CUMBS INDIRECTO: MADRE – SANGRE 
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PROFILAXIS CON INMUNOGLOBULINA ANTI-D 
La gammaglobulina se obtiene a partir del plasma de donantes Rh negativos hiper inmunizados 
 Aplicándose únicamente por vía IM. 
 La gammaglobulina va a prevenir la inmunización Rh, pero se debe seguir 2 criterios importantes: 
a) DEBE SER APLICADA EN UNA CANTIDAD ADECUADA Y ANTES DE QUE LA INMUNIZACION SE HAYA INICIADO. 
 INMUNOGLOBULINNA ANTI D 72 HORAS POST PARTO. 
 Puede ser hasta los 30 días, pero va perdiendo eficacia 
b) 300 microgramos después del parto en 72 horas, podría bloquear los glóbulos rojos fetales en forma eficaz. 
 
INDICACIONES PARA ADMINISTRACIÓN 
 ABORTOS, EMBARAZO ECTOPICO. 
 Gestante con 28 semanas con el COMBS INDIRECTO (-). 
 POSTERIOR AL NACIMIENTO DEL BEBE CON RH (+). 
 
Indicaciones para Aplicación de Inmunoglobulina ANTI-D en embarazos de Alto Riesgo. 
 Control de aborto, desprendimiento ovular 
 Abortos espontáneos 
 Abortos provocados 
 Embarazo ectópico 
 DPPNI 
 Placenta previa con antecedentes de sangrado 
 Amniocentesis 
 Biopsia de vellosidades coriales: se indicará gammaglobulina de profilaxis de forma inmediata. 
 
 
 
 
Tratamiento Antenatal de la Incompatibilidad Materno fetal-severa: 
 Transfusión fetal intraperitoneal: permite introducir al feto glóbulos rojos concentrados para corregir la 
anemia y las alteraciones metabólicas secundarias POR VIA PERITONEAL. 
 NO SE DEBE INDICAR ANTES DE LAS 24 SEMANAS y la sangre deberá ser del grupo O Factor Rh 
negativo compatible con la sangre materna 
 Transfusión fetal intravascular (cordocentesis): las indicaciones son; 
 Hidrops fetal, placenta anterior 
 Se podrá iniciar de 18 semanas a nivel del vaso umbilical del feto: la cantidad de sangre depende de 
la edad gestacional de la paciente –del hematocrito de la sangre del donante y del de la sangre fetal. 
 
Conducta Obstétrica 
1. TRABAJO DE PARTO: induccióngestación 36 semanas o más. 
 Condiciones cervicales favorables 
 Con monitoreo fetal intraparto 
2. PARTO: 
o Episiotomía: protección adecuada 
o Cordón umbilical: ligadura precoz 
o Alumbramiento: dirigido 
3. CESAREA: las indicaciones son; 
 Gestación menor a 36 semanas 
 Fetos de menos de 1500 grs 
 Condiciones cervicales desfavorables 
 Estudios de salud fetal alterados. 
 
 
Cualquier sangrado en el embarazo puede causar sensibilización: pues se mezclan sangres 
materno y fetal, cualquier sangrado es indicativo de IMNMUNOGLOBULINA ANTI D 
Feto Anasaquico con complicaciones metabólicos: el feto es anémico, muere por anemia, el 
Tratamiento de la esta máxima complicación: trasfusión fetal intrauterina. 
Condiciones para la aplicación de GAMMAGLOBULINA 
MADRES Rh – D Negativos: Test de Coombs INDIRECTO negativo 
RECIEN NACIDOS Rh – D Positivos: Test de Coombs DIRECTO negativo 
Debe aplicarse dentro 72 hs post parto hasta 4 semanas sabiendo que el efecto será parcial. 
La Incompatibilidad NO ES 
INDICADIVO DIRECTO DE CESAREA 
(se puede realizar parto normal).