Nefrolitíase: Causas, Sintomas e Tratamento

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NEFROLITIASE
Como ocorre a Nefrolitíase?
· Por má formação de cálculos em qualquer parte do trato urinário, isso ocorre pela agregação de cristais influenciada pelo desiquilíbrio entre os fatores promotores e inibidores de formação de cálculo principalmente em homens entre 30 e 50 anos, consumo excessivo de sal, carne, devido a baixa ingesta hídrica, sedentários, pessoas com Síndrome Metabólica (devido maior excreção de OXALATO, ACIDO ÚRICO, SÓDIO E FÓRFORO)
· Etiologia destaca três fatores.
· Excesso de solutos: supersaturação do ambiente e cristalização na urina (formação do cálculo);
· Diminuição da ingestão hídrica: diminuição do débito urinário promove maior tempo de permanência das partículas de cristais na urina, não diluindo adequadamente os componentes;
· Inibição da cristalização: citrato de potássio é uma substância encontrada em bolsas de sangue que inibe a formação de cristais de cálcio.
Qual a melhor forma de prevenção?
· Alta ingesta hídrica.
Qual sua Classificação?
Existem também os cálculos de origem infecciosa, quais são os principais agentes responsáveis por esta patologia?
· Proteus (formação de estruvita), Klebsiella, Pseudomonas e Staphylococcus, mais frequente em mulheres.
Quais os sintomas da Nefrolitíase e pq eles ocorrem?
· Dor (cólica renal), associada a hematúria, sintomas urinários irritativos, como disúria e polaciúria, Pode estar associado à palidez cutânea e taquicardia.
· A dor ocorre devido migração do cálculo ou por uma obstrução parcial ou completa do ureter. A irradiação da dor pode ser para região inguinal, grandes lábios e/ou testículos. 
· O sinal de Giordano deve ser feito de forma cuidadosa, devido sensibilidade dolorosa e sua positividade indica pielonefrite e nefrolitíase. 
Como realizar o diagnóstico da Nefrolítiase?
· Através do EAS (mais utilizado).
· USG de rins e vias urinárias (avalia a presença de refluxo de urina, porém é operador dependente), 
· Raio x simples de abdome (visualiza apenas cristais de oxalato de cálcio) 
· TC de abdome sem contraste (para localizar o cálculo e seu tamanho) e com contraste (para avaliar se há hidronefrose associada).
Como tratar a Nefrolítiase?
· Controle da cólica renal com Analgésico, Antiespasmódico Escopolamina; (evita-se Buscopam na cólica biliar, mas na cólica renal é bom, além de favorecer a descida do cálculo) e Opiáceos (preferir Morfina; o Tramadol está associado a náuseas e vômitos). Ademais, pode ser prescrita a Tansulosina (alfa bloqueador), visto que ela relaxa o ureter, com redução da dor e maiores chances de expelir o cálculo. Utilizada por no máximo 4 semanas. 
· A não resolução indica intervenção cirúrgica. (Cálculos de até 5mm: espera-se que há eliminação espontânea.)
· Recomendação dietéticas com Dieta DASH, exercícios físicos e o aumento do consumo hídrico.
O que é Dieta DASH?
 Alimentação com menor ingesta de sal/sódio para diminuir o risco de nefrolitíase.
Priorizando o consumo de grãos integrais, frutas, verduras, laticínios com baixo teor de gordura e proteínas magras. Além disso, recomenda o baixo consumo de alimentos processados e ultraprocessados, gorduras saturadas, e por fim o sal.
Quais os tratamento para remoção do cálculo?
· A litotripsia extracorpórea (LEOC) é um método pouco invasivo, utilizado para cálculos menores que 2cm. É um tratamento externo com ondas de choque, na tentativa de fragmentar e eliminar de forma espontânea (não elimina a dor do paciente, pois a eliminação depende do fluxo/peristalse).
· A nefrolitotripsia percutânea (laser) é um método invasivo feito no centro cirúrgico (entrada pela uretra), visto que necessita de internação e anestesia, além de aparelhos específicos como endoscópios, radioscopia e endocâmeras.
· A litotripsia direta é feita pela fragmentação do cálculo, sendo especialmente indicadas para os cálculos coraliformes.
· O ureterolitotripsia, É feita através do cateter duplo J. 
· Quando não é possível a realização de nenhum procedimentos anteriores, recorre-se a uma cirurgia convencional (aberta).
HIDRONEFROSE
O que é a Hidroneforese?
É um edema no rim por acúmulo de urina, ocasionado por obstrução ou bloqueio renal. Pode ocorrer por alterações renais internas (cálculos) ou externas (tumores) que afetam o sistema coletor urinário, podendo ser agudo ou crônico.
Qual a sua etiologia ?
· 40% das causas de nefropatias obstrutivas são representadas por doenças malignas (tumores) da bexiga, próstata e retroperitônio.
· No rim, cálculos renais, rumores, coágulos, e necrose de papila.
· Na pelve renal ou ureteres incluem cálculos ureterais, pólipos, tumores, coágulos, fibrose (cicatriz) do ureter, estenose da JUP e gravidez. As causas externas incluem cistos ovarianos, endometriose e diverticulite.
· Na bexiga, as principais causas de obstrução incluem tumor, pólipo e coágulo.
· Abaixo da bexiga, câncer de próstata, hiperplasia porstatica, ficbrose uretral, divertículo uretral, estenose de uretra, fimose.
Qual a classificação da Hifroneforese?
· Grau 1- dilatação da pelve renal, sem atrofia do tecido renal.
· Grau2 - dilatação da pelve renal, sem atrofia do tecido renal.
· Grau 3 - dilatação moderada da pelve renal, embotamento de fornices e achatamento de papilas. 
· Grau4 – grande dilatação da pelve e cálices, sinais de atrofia renal.
Como tratar a Hifrofrose?
· Buscar o tratamento adequado para a causa da obstrução, como remoção do cálculo, tumor, entre outros.
FIMOSE
O que é fimose?
· É uma condição médica onde há impossibilidade de retrair o prepúcio, dificultando com que a glande seja exposta, normalmente autolimitada com resolução até os 3 anos (90%), podendo ser fisiológica( sem fibrose) ou patológica (com fibrose por inflação, balanites e afins e afins...)
Fimose aumento risco para algumas patologias?
· Sim, infecção do trato urinário, câncer peniano, HIV e infecções sexualmente transmissíveis são maiores.
Como se classificam os graus de Fimose?
· Grau 0 - Sem fimose
· Grau 1 - Retração total porém apertando a base da glande;
· Grau 2 - Exposição parcial da glande;
· Grau 3 - Retração parcial, abertura urinária visível;
· Grau 4 - Leve retração mas sem exposição;
· Grau 5 - Nenhuma retração possível.
Como tratar a fimose?
· Deve-se avaliar a tendência de retrair.
· A tendência atual é postergar a cirurgia, porém isso também depende das condições sociais da família, entre outros fatores.
· Pode-se esperar uma resolução espontânea enquanto utiliza-se de corticoides tópicos (Postec), visto que ele diminui a ocorrência de fibrose. Usar por 4 semanas e reavaliar.
· Está indicado intervenção cirúrgica em pacientes com fimose secundária (acima de 3 anos) ou fimose primária com ITU e balanites recorrentes.
Quais complicações podem ocorre com cirurgia?
· Aguda: sangramento, remoção excessiva de pele, necrose peniana, lesão uretral, retenção urinária (dor pós cirúrgica), infecção e deiscência de sutura;
· Tardias: fístula uretrocutânea (comunicação da uretra com a pele), estenose do meato uretral e pênis embutido (fibrose com retração do pênis para dentro).
PARAFIMOSE
O que é Parafimose?
· É uma situação de emergência. O prepúcio retraído é envolto em um anel constritivo localizado ao nível do sulco balano-prepucial, isso pode restringir o suprimento sanguíneo à glande, fazendo com que a circulação fique prejudicada
Quais os sintomas a Parafimose pode ocasionar?
· Dor, edema na glande (ponta do pênis) e hiperemia ou descoloração. A principal causa de parafimose é a manutenção do prepúcio retraído após a passagem de sonda vesical de demora.
Como tratar a Parafimose?
· Se não for possível reduzir (após medicações que reduzem o edema), é com postectomia (circuncisão).
CRIPTOQUIDIA
O que é Criptoquidia?
· É uma malformação/anomalia congênita que afeta 5% dos RN a termo, definida pela falha de um ou ambos os testículos de descerem para o escroto. Pode ser unilateral ou bilateral.
Onde se desenvolvem os testículos na vida uterina?
· Os testículos se desenvolvem intra-abdominal na vida uterina e descem/migram para a bolsa escrotal até o términoda gestação. É nesse processo que ele pode permanecer na cavidade abdominal, ou seja, criptorquidia (testículo fora da localização esperada).
Quais os sintomas causados pela Criptoquidia?
· É assintomática, no entanto pode causar infertilidade, infecção e câncer.
Qual o período correto para a descida do testículo no RN?
· Até os 3 meses do nascimento (é o normal). No entanto, se até 1 ano não descer, indica-se cirurgia (orquidopexia).
HIPOSPÁDIA
O que é Hipospádia?
· Insuficiência da tubularização e fusão do sulco uretral, quando a uretra se abre para dentro no lado inferior do sulco peniano, na junção entre as pregas escrotais ou no períneo.
Como se classifica a Hipospádia conforme a localização do meato uretral?
· Distal: hipospádia anterior (glandar, coronal ou peniana distal);
· Intermediária: médio-peniana;
· Proximal: posterior (penoescrotal, escrotal ou perineal).
Como tratar?
· A cirurgia corretiva para esta condição é denominada Uretroplastia.
GASTROSQUISE E ONFALOCELE
O que são Gastroquise e Onfalocele?
· São má formações congênitas da parede abdominal relativamente comuns em recém nascidos (RN). Possuem diferentes apresentações clínicas apesar de serem parecidas. 
· É fundamental que o diagnóstico seja feito intrauterino.
O que é Onfalocele?
· É uma herniação das vísceras abdominais através do cordão umbilical, recoberta por uma membrana, composta de âmnio e peritônio que pode ser íntegra ou rota (parcial). Além das alças intestinais, é possível encontrar no saco herniário o fígado (denominada onfalocele gigante), estômago e baço.
· Assim, na ONFALOCELE as vísceras giram e não retornam para a cavidade.
· Pode ser maior (>5cm) ou menor (<5cm).
Como e quando ocorre o retorno das vísceras a cavidade abdominal?
· A formação das vísceras é extra-abdominal e sua migração para a cavidade ocorre nesse período e, portanto, não há como ocorrer onfalocele antes das 12 semanas. Assim, na onfalocele as vísceras giram e não retornam para a cavidade.
· Durante a embriogênese, na 12ª semana fetal as vísceras retornam para a cavidade.
Como realizar o diagnóstico?
· A presença de alfafetoproteína da mãe elevada sugere anormalidades abdominais, porém não é patognomônica. 
· A USG obstétrica no fim do 3 trimestre confirma o diagnóstico
Como realizar o tratamento da Onfalocele?
· Se a membrana não estiver rompida, pode ser eletivo. 
· Se estiver rota, é cirúrgico e imediato, o fechamento pode ser:
· Fechamento primário (retornar a víscera para o local e realizar rafia)
· Fechamento em silo se houver risco (por etapas) 
· Fechamento por segunda intenção (deixar a ferida cicatrizar sozinha, sem cola ou sutura).
GASTROSQUISE
O que é Gastroquise?
· É uma herniação das vísceras não coberta por membrana, geralmente à direita do cordão umbilical. Pode herniar alça intestinal, parte do fígado e estômago.
· Há a simples, que são encontradas isoladamente, e as complexas, que são associações com outras má formações intestinais.
Como realizar o diagnóstico?
· A presença de alfafetoproteína da mãe elevada sugere anormalidades abdominais, porém não é patognomônica. 
· O diagnóstico é no pré natal com USG, visto que em torno de 20 semanas é possível ver a IMAGEM EM FAVO DE MEL (patognomônico). Esse recém nascido precisa de serviço de referência com UTI neonatal.
Como tratar a Gastroquise?
· É cirúrgico e imediato SEMPRE, o fechamento pode ser:
· Fechamento primário (retornar a víscera para o local e realizar rafia)
· Fechamento em silo se houver risco (por etapas) 
· Fechamento por segunda intenção (deixar a ferida cicatrizar sozinha, sem cola ou sutura).
· A laparotomia deve ser horizontal ao invés de vertical devido risco de crescimento restringido.
Como diferenciar a Onfalocele da Gastroquise?
ABDOME AGUDO NA CRIANÇA
O que é Abdomen Agudo?
· É uma emergência médica pediátrica caracterizada principalmente por dor abdominal súbita e intensa acompanhada por sinais e sintomas que sugerem o envolvimento abdominal. Englobam as síndromes obstrutivas, perfurativas, inflamatórias e hemorrágicas.
Que outras afecções podem simular abdômen agudo?
· A adenite mesentérica simula a apendicite, apresenta sintomas gripais, orofaringe hiperemiada, coriza, entre outros. 
· A cetoacidose diabética também é uma complicação em que o paciente refere dor em abdome ao toque.
Qual exame solicitar em caso de suspeita de abdmone agudo?
· Na maioria das vezes Raio x de abdome em decúbito dorsal e ortostático (para visualizar nível de gases) e Raio x de tórax em AP (para verificar a presença de sinal de Chilaiditi, que é uma variação anatômica onde o cólon se posiciona entre o fígado e o diafragma causando sintomas clínicos).
· USG abdominal.
Quais os sinais de alarme que justificam Cirurgia Urgente?
· Aspecto de prostração;
· Dor abdominal intensa com sinais de instabilidade hemodinâmica progressiva (piorando);
· Vômito fecaloide e bilioso (sinal de obstrução);
· Percussão abdominal suave com defesa abdominal involuntária com evidência clínica de peritonite;
· Distensão abdominal intensa com timpanismo difuso;
· Sinal de líquido ou sangue na cavidade abdominal;
· Trauma abdominal.
Nesse casos o que pode indicar um quadro de Febre?
· Indica processo infeccioso, como gastroenterite, faringite, infecções de vias aéreas superiores, pneumonias e apendicite.
Como classificar os vômitos em suspeita de Abdomen Agudo?
· Bilioso: obstrução, volvo e intussuscepção;
· Borráceo/sangramento: gastrite e úlcera.
· Fecaloide/fétido: obstrução.
Como avaliar o padrões de evacuação em suspeita de abdômen agudo?
· Diarreia: gastrenterite e apendicite;
· Constipação: obstrução e pancreatite;
· Melena: gastrite e úlcera duodenal
· Sangue nas fezes: colite, púrpura de Henoch-Schonlein e intussuscepção;
· Fezes em framboesa ou geleia de morango: patognomônica de intussuscepção (PROVA);
INVAGINAÇÃO INTESTINAL (INTUSSUSCEPÇÃO)
O que é Invaginação Intestinal (Intussuscepção)?
· É a entrada de um intestino dentro do outro.
Como se caracteriza? 
· É característico a presença de fezes com aspecto de geleia de framboesa. É possível durante a palpação sentir nodulação/plastrão em abdome. A faixa etária geralmente acontece entre as idades de 6 meses e 3 anos, mas principalmente antes dos 2 anos.
Diagnóstico por imagem?
· USG abdominal, sinal do alvo.
Como tratar a Invaginação Intestinal?
· Através do Enema Opaco, podendo massagear o nódulo, aguardando até 24h por resolutividade clínica. 
· Caso não seja resolvido durante este período de tempo, o tratamento deve ser cirúrgico(endoscópica, laparoscópica ou aberta).
DIVERTÍCULO DE MECKEL
O que é o Diverticulo de Merkel?
· É uma anomalia congênita do trato gastrointestinal comum causada por má formação do Ducto Vitelino onde uma bolsa semelhante a um saco se projeta no intestino delgado. A complicação é a inflamação desse, gerando a suspeita de apendicite.
Qual a principal complicação?
· É a inflamação, gerando a suspeita de apendicite, mas também pode ocorrer sangramentos e perfurações.
Como realizar o diagnóstico?
· O diagnóstico definitivo às vezes só é feito durante a exploração cirúrgica para apendicite presumida; sempre que um apêndice normal é encontrado durante a exploração após suspeita de apendicite, deve-se procurar um divertículo de Meckel.
APENDICITE
O que é apendicite?
· Inflamação aguda do apêndice vermiforme, é uma condição comum em crianças maiores de 2 anos de idade. O atraso no diagnóstico aumenta as chances de complicações (sepse, perfuração e necrose).
· Para o diagnóstico diferencial, deve-se avaliar a história de anemia falciforme (por possível crise de anemia falciforme). Ainda, avaliar IVAS (que podem ocasionar linfadenite mesentérica).
Que ferramenta diagnóstica pode ser útil na identificação da Apendicite?
· Escore de Alvarado, além de realizar o hemograma a cada 24 horas se não houver melhora.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Quais as causas mais comuns de Obstrução Intestinal?
· É o volvo, identificado como a torção do intestino sobre ele mesmo, geralmente no sigmoide. O nível hidroaéreo, quando presentena radiografia, sugere inflamação.
 Sinal do Grão de Café no RX abd.
PATOLOGIAS DA PLEURA
Incluem Derrame Pleural e Neoplasia Pleural
Como se dividi a Pleura?
· Pleura visceral: irrigada por ramos da artéria brônquica e pulmonares. Porção distal segmentação da irrigação formando extensa rede capilar – Rede capilar de Von Mayer;
· Pleura parietal: irrigada por ramos das artérias intercostais e pelos ramos pericardiofrênicos.
O que é Derrame Pleural?
Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural. Eles têm múltiplas causas e normalmente são classificados como transudatos ou exsudatos.
Quais as principais causas de Derrame Pleural?
· As causas mais frequentes de EXSUDATO PLEURAL incluem tuberculose, pneumonias bacterianas, neoplasias, colagenases, septicemia, embolia pulmonar, infecção viral ou fúngica, pancreatite, uremia, síndrome de Meigs (tumor pélvico benigno, ascite e efusão pleural**)** e quilotórax.
· As causas mais frequentes de TRANSUDATO PLEURAL incluem insuficiência cardíaca, cirrose com ascite, síndrome nefrótica, diálise peritoneal, mixedema, atelectasia aguda, pericardite constritiva, síndrome de veia cava superior e embolia pulmonar.
Como definir a natureza do Derrame Pleural?
· Através dos critérios de Light, utilizando o líquido pleural e sangue/plasmático, o líquido pode ser formado livre no espaço pleural, septado na cavidade (dividido por fibrina) ou interlobulado e localizado abaixo do pulmão (simulando uma elevação do diafragma).
Como classificar os Derrames da Pleura?
· Líquidos:
· Etiologia: como tuberculose, pneumonia, neoplasia, etc.
· Caráter: serofibrinoso, hemorrágico, purulento ou quiliforme.
· Localização: grande cavidade, interlobar e mediastino.
· Gasosos:
· Pneumotórax.
· Mistos:
· Hidropneumotórax
· Hemopneumotórax;
· Quilopneumotórax (pode ser causado pelo uso de Propofol ou acesso venoso à esquerda com lesão de ducto torácico).
Quais as causas de Derrame Pleural?
· Aumento da pressão hidrostática na microcirculação sistêmica;
· Aumento da permeabilidade capilar pulmonar;
· Redução da pressão oncótica plasmática;
· Redução da pressão no espaço pleural;
· Redução da função linfática pulmonar;
· Passagem de líquido da cavidade abdominal através de pertuitos subdiafragmáticos ou circulação linfática entre abdome e tórax;
· Pneumonia ou derrame pleural por contiguidade;
Quais os sintomas do Derrame Pleural?
· Dor pleurítica (ventilatória dependente), dispneia, macicez móvel à percussão (presença de líquido) e diminuição do murmúrio vesicular. Em alguns pacientes, o derrame pleural pode ser assintomático.
Como realizar a análise do líquido pleural?
· Verificar contagem total de 
· Leucócitos - >1000
· DHL - >1000UI/L
· pH - <7,2
· A presença de algum dos pontos acima indica Derrame Pleural Complicado.
· Para Transudato avalia-se ainda:
· Ausência de proteína e DHL;
· Glóbulos brancos menor que 1000/uL com predominância de células mononucleares;
· pH normal; (7,35 e 7,45)
· Níveis de glicose igual aos níveis sanguíneos e;
· Reação de Rivalta negativa.
· Para Exsudato avalia-se ainda:
· Relação proteínas do liquido pleural/proteínas plasmáticas MAIOR que 0,5;
· LDH do líquido pleural/ LDH plasmático MAIOR que 0,6;
· LDH pleural >200UI/L (>2/3 do LDH plasmático);
· Reação de Rivalta positiva. Realiza-se juntando 50ml de água destilada e 1 gota de ácido acético a 50%. Ao fim da reação é formado um anel azul esbranquiçado.
· OBS: Quando puncionar? sempre ser feita na suspeita entre neoplasia e tuberculose.
DERAME PARAPNEUMONICO
O que é Derrame Parapneumônico?
· Quando o derrame pleural está associado à uma pneumonia, especialmente por Staphylococcus aureus (crianças), denomina-se derrame parapneumônico. 
· Se durante a punção houver empiema (pus) ou constate um derrame pleural complicado, obrigatório drenar.
Qual o aspecto do liquido pleura no Parapneumônico?
· Há formação de líquido exsudativo reacional inflamatório, de aspecto claro, não viscoso, com baixa celularidade, pH normal, ausência de bactérias e valores baixos de DHL e glicose.
DEMAIS DERRAMES...
O que é o Derrame Pleural Turberculoso?
· Mais frequente em jovens tendo como complicação o encarceramento pulmonar (fibrotórax). A linfocitose é um achado sugestivo da presença de mycobacterium tuberculosis, mas o agente raramente é encontrado no líquido pleural.
O que é o Derrame Infeccioso?
· Encontrados secundariamente a pneumonias, supurações broncopulmonares, tuberculose pulmonar, abcessos subfrênicos, micoses e hemotórax infectados. São mais comuns em crianças, por infecções estafilocócicas. Há formação de bolhas, rompimento e infecção da pleura, FORMANDO EMPIEMA.
O que é o Derrame Neoplásico?
· Causados por tumores primitivos do pulmão ou metástases a distância (mama e órgãos abdominais). 
· Possuem padrão altamente hemorrágico com alto conteúdo proteico e glicose acima de 80mg/dl.
· 
· Tumores Abdominais, geralmente o derrame é bilateral e de pequeno volume. 
· Tumiores primitivos do pulmão, o derrame tende a ser unilateral e pode estar associado a infecções.
Em derrame por câncer normalmente não se faz drenagem, pois a produção de líquido em excesso é constante. Se for necessário, pode-se fazer uma toracocentese de alívio. Se a drenagem for realizada de forma contraindicada, pode ser feita a pleurodese para retirada do dreno (obliteração da pleura com agentes químicos (como com talco e Tetraciclina).
O que é o Quilotórax?
· Derrame branco e leitoso (linfa), rico em triglicerídeos, causado por lesão traumática ou neoplásica do ducto torácico. Também pode ser causada por trauma na veia cava superior por punção de subclávia direita.
· Uma drenagem acima de 1500ml/dia indica CIRURGIA através de ligadura do ducto torácico.
O que é Empiema?
· É a presença de pus no espaço pleural. 
· Pode ocorrer como uma complicação da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou trauma penetrante com infecção secundária.
Quais os Estágio do Empiema?
Condutas:
· Estágio 1 - pode-se realizar uma toracocentese (primeira conduta na suspeita de um empiema). 
· Estágio 2 - uma drenagem tubular. 
· Estágio 3 - pode ser necessário efetuar toracotomia com decorticação pleural cirúrgica (remoção de cicatrizes, coágulos e membranas fibrosas).
O que é Pneumotórax?
· É uma coleção de ar na cavidade pleural, acarretando colapso pulmonar parcial ou completo. 
· Pode ser espontâneo, iatrogênico e traumático, aberto ou fechado. 
· Em pneumotórax menor que 1/3 do diâmetro da traqueia NÃO DRENAR.
O que ocorre no Pneumotórax Hipertensivo?
· Colapso do sistema circulatório e choque obstrutivo, com sintomas de dor torácica súbita e/ou dispneia, seguidos de diminuição do murmúrio vesicular e hipertimpanismo, além de hipotensão e turgência jugular. O quadro é de hipóxia, hipercapnia, acidose respiratória e colapso circulatório.
· Deve-se fazer punção de alívio antes da drenagem, entre o 4º e 5º espaço intercostal em linha axilar média.
· Em pneumotórax aberto, realizar um curativo de 3 pontas para não ocasionar um pneumotórax hipertensivo (permite a saída de ar, mas não a entrada).
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