Semiologia parte 2

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Adrieli Bertotti - TXXI 
SISTEMA RESPIRATÓRIO 
- O trato respiratório é dividido em superior que está localizado acima da 
glote (supraglótico) e inferior que está abaixo da glote (infraglótico). En-
tão é a glote que diferencia essa divisão anatômica. 
- Ângulos de Loius corres-
ponde a junção do corpo do 
esterno com o manúbrio es-
ternal, é uma proeminência 
facilmente palpável na região 
alta do tórax, é importante 
porque está localizado na al-
tura da carena traqueal, que 
divide a traqueia em brônquio 
principal direito e esquerdo. 
- Brônquio esquerdo: mais longo, estreito e horizontalizado. 
- Brônquio direito: mais curto, maior calibre, mais verticalizado por isso tem maior probabilidade de aspira-
ção de corpos estranhos. Por exemplo, quando crianças pequenas engolem uma bala e aspirarem mais pro-
vável que seja direcionado para o brônquio direito. 
- Revestindo os pulmões existe uma dupla folha serosa cha-
mada de pleura. Há uma pleura em íntimo contato com o pul-
mão, que é chamada de pleura visceral, e uma externa a ela 
que é conhecida como pleura parietal. 
- O espaço entre as duas pleuras é a cavidade pleural. 
- A diferença entre as pleuras é que a pleura parietal possui 
inervação, por consequência tem o estímulo da dor, já a 
pleura visceral não dói. 
- O sintoma de dor torácica de origem pulmonar demora para ocorrer, demoram mais tempo, os pacientes 
apresentam a doença ativa, pouca sintomática, e exteriorizam suas queixas apenas quando o processo in-
feccioso ou tumoral atinge a pleura parietal porque será quando sentir dor, ou seja, precisa ultrapassar o pa-
rênquima pulmonar, atravessar a pleura visceral e cavidade pleural. 
- A cavidade pleural só existe quando as pleuras estão separadas, em condições patológicas, por exemplo 
no derrame pleural em que possui acúmulo de liquido na cavidade pleural, são chamados de derrames pa-
rapneumônicos. 
 
- Linhas de referência para localização do tórax 
 1 - Linhas anteriores 
- Linha média ou médio ester-
nal: passa na linha média 
- Linha hemiclavicular: linha 
que passa na metade da claví-
cula 
- Linhas axilares: está no cavo 
axilar em direção ao tórax 
- Linha axilar anterior, média e 
posterior. 
 
 
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 2 - Linhas posteriores 
- Linha médio-espinhal (59) 
- Linhas escapular (57) 
- Linhas paravertebral: linha vertical que passa 
pelos processos transversos das vértebras (58). 
 
- Os pulmões sofrem alterações dinâmicas durante a respiração. Quando ocorre a contração do diafragma, 
aumenta a pressão negativa intra-torácica, isso gera distensão dos pulmões e aspiração do ar. 
- Durante a fase de inspiração, os pulmões estão mais cau-
dais/baixos do que na fase de expiração. Além disso, o ápice dos 
pulmões na inspiração localiza-se acima das clavículas 
- O diafragma é inervado pelos nervos C3, C4 e C5 (carros da 
Citroën), que fazem a contração do músculo e o rebaixamento, 
quando aumenta a pressão negativa intratorácica, expande o pul-
mão e o ar entra, quando ocorre o relaxamento do músculo há 
uma elevação de sua cúpula e o aumento da pressão positiva in-
tratorácica faz o ar sair. 
- Quando há necessidade de punção de veia subclávia em um acesso ve-
noso central é importante que o paciente não esteja em um processo de ins-
piração profunda, pois a chance de gerar um pneumotórax é maior. 
- Pacientes em UTI com ventilação mecânica, desconecta-se o respirador, fa-
zendo com ele fique em um quadro de expiração (apneia) para introduzir a 
agulha na veia e depois volta a conectar o paciente no respirador. 
 
Fisiologia da respiração 
- O processo de respiração começa na região bul-
bar que é o centro da respiração, que vai estimular 
os três nervos cervicais que são o C3, C4 e C5 a 
formarem o nervo frênico que passa na frente do 
hilo pulmonar, quem passa atrás é o laríngeo re-
corrente que vai fazer a inervação do diafragma. 
- O diafragma com o estimulo do nervo frênico vai 
se contrair e rebaixar, isso aumenta a pressão in-
tratorácica e puxa o ar para dentro do pulmão. Im-
portante lembrar que a contração do diafragma dis-
tende os pulmões que estão semi-colabados e por 
consquencia, puxa o ar pelo nariz para dentro. 
- Os músculos acessórios da respiração auxiliam na amplitude aspirativa, aumentando o diâmetro torácico 
(amplitude da caixa torácica) e elevando as costelas em um movimento em alça de balde favorecendo a troca 
gasosa que vai ocorrer ao nível dos alvéolos. Os músculos acessórios são: intercostais, escalenos, esterno-
cleidomastoideo, trapézio e peitorais. 
- Lei De Frank-Starling: quanto mais se distender o musculo, maior será sua contração, maior o enchimento e 
maior será a ejeção. 
 
 
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-Os pacientes com insuficiência respiratória utilizam musculatura acessória e sempre buscam 
locais altos para apoiar os cotovelos para poder executar esse movimento de alça de balde 
para aumentar a amplitude aspirativa da cavidade torácica. 
 
Relação ventilação-perfusão 
 
- A inspiração é um processo ativo por meio da contração do diafragma, já a expiração é passivo, basta que o 
diafragma relaxe. 
- O ar entra pelas vias respiratórias rico com oxigênio (O2) e se difunde, dentro do alvéolo tem uma grande 
quantidade de gás carbônico (CO2) trazido pela circulação terminal. O gás carbônico tem maior capacidade 
de difusão, por isso, é necessário a entrada de oxigênio e um fluxo laminar de sangue passando pelo alvéolo. 
- Dessa forma, o gás carbônico será largado dentro do alvéolo que está rico em oxigênio, o sangue que está 
passando vai pegar o oxigênio e fará uma boa perfusão. Ou seja, o sangue que está passando irá deixar o 
gás carbônico e vai pegar oxigênio, caso a velocidade de passagem do sangue seja mais lenta, o sangue vai 
acabar fazendo uma nova troca, vai deixar o oxigênio e pegar o gás carbônico seguindo o fluxo sem fazer a 
oxigenação, isso vai resultar em uma má perfusão. 
- Quando ocorrer a passagem de sangue em uma velocidade adequada haverá uma ventilação adequada e 
uma perfusão adequada, essa relação entre a ventilação e perfusão é chamada de V/Q (ventilação/ perfu-
são), para que ocorra uma boa troca gasosa é necessário que haja a entrada de O2 para os alvéolos, o fluxo 
de sangue venoso para arterial a uma determinada velocidade, a extração e captação de O2 e a eliminação 
de CO2. 
- A troca gasosa ocorre nos alvéolos com os capilares ocorre uma interface de contato entre perfusão e venti-
lação, a ventilação é realizada pelo alvéolo e ducto alveolar. 
- No espaço pré-capilar a hemoglobina está rica em gás carbônico, que por difusão passa para os alvéolos 
para ser eliminado pela expiração. No espaço pós-capilar a hemoglobina se liga ao oxigênio que está em 
maior quantidade para oxigenar os tecidos do corpo. 
- A estase da circulação pulmonar explica as insuficiências respiratórias em pacientes com sepse grave (in-
fecção generalizada) que culmina com vasoplegia, ou seja, os vasos ao invés de levarem os elementos do 
sangue adiante, ficam parados. 
- Bases tem mais perfusão e ventilação que ápices (imagem ao lado). 
- Em casos de trombose ou pequenas embolias, se um coagulo fechar a circulação haverá uma 
ventilação adequada, mas uma perfusão insuficiente porque não vai ter a passagem de sangue. 
Já em casos de pneumonia, o paciente terá uma boa perfusão e má ventilação devido a secre-
ção que entope a entrada do alvéolo e por isso não tem oxigenação, isso também ocorre em ca-
sos de atelectasia. 
 
 
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- Espaço morto: área ventilada, mas não perfundida. Por exemplo na atelectasia. 
- Shunt: área perfundida, mas não ventilada. Pode ser fisiológico ou patológico (tromboembolia pulmonar). 
- Existe o espaço morto fisiológico que justifica o fato da saturação não ser 100%, esse espaço morto vai do 
nariz até o inicio das trocas gasosas. No paciente em ventilaçãomecânica o espaço morto é ainda maior por-
que vai desde o respirador, passa pela mangueira, vai pelo tubo até as trocas gasosas. 
 
Nessa imagem é uma biópsia de pulmão de paciente COVID positivo, 
observa-se vaso obstruído com coágulo, é um caso de espaço morto 
patológico. 
 
 
Anamnese dirigida 
 1 - Pneumonias de repetição na mesma topografia: 
- Em crianças isso pode ser devido a aspiração de corpo estranho (tudo que não seja ar), poe exemplos: 
bala, tampa de caneta ou vômito, distal a obstrução do corpo estranho, há um colabamento pulmonar que 
favorece o surgimento de infecções uma vez que o processo de assepsia através da inspiração e expira-
ção não vai ocorrer. 
- Já no adulto pode ser devido a neoplasia endobrônquico, bronquiectasia que é uma dilatação brônquica 
ou por aspiração crônica. Pacientes com sequelas de AVC podem ter pneumonias de repetição por micro-
aspirações por incapacidade de controle esfincteriano da traqueia. 
 2 – Casos em crianças: 
- Íleo meconial associado em casos de fibrose cística é mais comum na pediatria. 
- BCP extensa em recém-nascido pode ser fístula traqueo-esofágica 
- Prematuridade: síndrome da membrana hialina 
 3 - Adolescente longilíneo: 
- Paciente adolescente longilíneo com quadro dispneia e dor súbita sem nenhum fator predisponente leva 
a hipótese de pneumotórax espontâneo. Maioria dos pacientes tem deficiência da enzima alfa-1-antitrip-
sina que é a enzima que encerra o processo de defesa do sistema imunológico quando ocorre um pro-
cesso infeccioso no pulmão. Um adulto com dispneia e dor súbita, é mais propenso pensar em embolia 
pulmonar aguda. As embolias são raras na adolescência. 
 4- Presença de Ruídos Hidroaéreos no tórax 
- Ruído hidroaéro é o nome dado ao ruído de audição do movimento intestinal. Nas hérnias diafragmáticas 
a pressão negativa do tórax puxa a alça do intestino do abdômen para o tórax. 
 5 – Imunodeficiências 
- Pacientes com HIV, neoplasia e diabetes são mais propensos a desenvolver tuberculose, se manifesta 
por meio de uma infecção pulmonar mais arrastada do que uma pneumonia clássica. 
- Paciente que tem tosse, falta de ar, emagrecimento, catarro, astenia, faz 5 dias que tem esses sintomas 
deve-se pensar em pneumonia (mais rápida), agora se os sintomas estiverem por 4 meses é tuberculose 
(é uma pneumonia arrastada). 
 
6 – Broncopneumoia x germes 
- Criança: estafilococo - Adulto: estreptococo - Etilista, boca séptica: anaeróbio 
 
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7- Sexo e cor 
- Homens possuem mais neoplasias e mulheres tem mais fibrose (colagenose), devido a colagenoses são 
doenças reumatológicas com representação pulmonar como fibrose pulmonar idiopática, lúpus e artrite 
reumatoide. 
- Brancos possuem mais doenças reumáticas e negros desenvolvem mais tuberculose e sarcoidose. 
8 - Relação com a profissão 
 - Doenças pulmonares causadas pela aspiração crônica dos produtos de seus ofícios, como por exemplo 
o garimpeiro que tem maior probabilidade de desenvolver silicose, criador de passador desenvolve psita-
cose e Histoplasmose, pedreiros e pessoas que trabalham expostas a demolições tem amis chance de 
desenvolver asbestose e cabeleireiros podem desenvolver fibrose pulmonar pelo uso do spray. 
9 - Histórico Pessoal 
- Pessoas que tiveram pneumonias no passado tem maior tendência a desenvolver fibrose pulmonar, por-
que cada pneumonia gera uma cicatriz e um conjunto de cicatrizes forma fibrose pulmonar. 
- Casos de pessoas que desenvolvem pneumonias desproporcionais em fases do ano, por exemplo ve-
rão, pensar em imunodeficiência. Alguns pacientes nascem com imunodeficiências seletivas, não produ-
zem algumas imunoglobulinas. A deficiência dessas imunoglobulinas, pode levar a quadros de infecções 
respiratórias de repetição desproporcionais que podem gerar fibrose pulmonar. 
- Traumas como: hemo/pneumotórax, hérnias diafragmáticas, embolia gordurosa, trauma com perda da 
consciência, epistaxes, extração dentária à anaeróbios 
- Pessoa com diabetes pode desenvolver tuberculose com atividade basal predominante (caverna de tu-
berculose no raio x na base), porque pessoas diabéticas fazem catabolismo de uma forma crônica. 
- Imunosupressores: germes oportunistas 
- Mastectomia no passado: metástase de tumor de mama 
- Alcoolista: maior chance de Klebsiella 
- Uso frequente de aparelhos de nebulização: Pseudomonas (bactéria hospitalar) 
- Pessoas que usam heroína tem mais chance de desenvolver edema pulmonar 
- O exame físico pulmonar nem sempre começa pelo pulmão. As alterações pulmonares podem ser re-
flexo de outra anormalidade sistêmica, e não, obrigatoriamente, a origem dos problemas. Várias doenças 
podem levar a um quadro pulmonar associado. 
- Algumas doenças tem outras doenças escondidas, por exemplo, endocardite por estreptococos bovis 
que é uma inflamação das válvulas do coração, esse paciente pode ter um tumor de intestino grosso. 
Síndromes paraneoplásicas associadas com câncer pulmonar 
Sistêmicas 
 
Anorexia, caqueixa, febre, hipertensão ortostática, endocardite 
trombótica não bacteriana, lúpus eritematoso sistêmico 
Cutânea 
 
Hipertricose lanuginosa adquirida; Acroqueratose (síndrome de 
Bazex); Baqueteamento; Dermatomiosite; Osteoartropatia pulmo-
nar hipertrófica; Trombose venosa profunda (síndrome de Trous-
seau); Vasculite 
Renal 
 
Glomerulopatias; doença tubulointersticial 
Endócrina/ 
Metabólica 
 
Síndrome de Cushing; Hipercalcemia; Hiponatremia; 
Hiperglicemia; Hipertensão; Acromegalia; Hipertireoidismo, Gine-
comastia 
Hematológica Anemia, Leucocitose, Eosinofilia 
Neurológica Síndrome miastênica Eaton Lambert, Neuropatia visceral, 
 
 
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Sinais que devem ser observados nos pacientes: 
Tilose é aumento da camada córnea da pele, é uma hiperqueratose. Em praticamente 
todo o corpo existe um epitélio escamoso de 3 camadas. A palma da mão e a planta do 
pé possuem epitélio escamoso possui 5 camadas. 
Alguns pacientes possuem um engrossamento da camada escamosa e possuem uma 
chance muito grande de ter carcinomas epidermoides no pulmão. 
 
 Baqueteamento digital é quando os dedos tem aspecto de 
baqueta de tambor, ocorre uma dilatação extrema dos ca-
pilares distais. Ao analisar o polegar em perfil, o ângulo for-
mado do leito ungueal e extremidade proximal da falange 
distal é menor que 180º graus. Importante lembrar que 
DPOC não gera baqueteamento digital. 
 
- Circulação colateral do tipo cava superior, na imagem ao lado 
o paciente portador de tumor pulmonar, com obstrução da cir-
culação intra-torácica apresenta esse tipo de alteração. Diag-
nostico: síndrome da veia cava superior. 
 
- Osteoartropatia hipertrófica: é uma síndrome paraneoplásica de pacientes portadores de 
câncer de pulmão. Ocorre por uma alteração a distância do tumor de pulmão, é como se 
fosse uma descalcificação e recalcificação óssea acelerada que não é pela presença da 
célula tumoral no osso, mas sim por alterações tumorais que ela causa a distância. 
 
Sinais e sintomas 
 1 - Dor torácica pulmonar: 
 - Pleurite ou pleurisia: é a mais comum, é a dor torácica do tumor de pulmão, da contusão torácica e pneumo-
nia. O paciente apresenta dor aguda, forte, de localização precisa, sem irradiação, ventilatória-dependente (dor 
se torna maior na inspiração pela distensão da pleura parietal). O paciente deita sobre a dor (para reduzir a ex-
pansão da caixa torácica) 
- Pneumotórax espontâneo benigno: o paciente terá uma dor súbita, intensa, sem febre e com dispneia dis-
creta, relacionada a incapacidade de inspirar profundamente, observa-se na história maiores detalhes, pode 
ser um adolescente longilíneo. 
- Pneumonias e infartos pulmonares: o paciente terá dor na pleura adjacente inflamada, dor igual da pleurite. 
- Laringotraqueite: inflamação na laringe e traqueia, mais comum em crianças do que em adultos. É um dor 
mais frequente na inspiraçãoprofunda, ilustrada pela mão espalmada sobre o esterno. Diferentemente dos pa-
cientes com doenças cardíacas que trazem o corpo para frente. 
2- Tosse: 
- É um mecanismo de defesa expulsivo das vias aéreas, pode ter causa mecânicas por tumor ou corpo estra-
nho no pulmão, inflamatórias em casos de pneumonia, térmicas por queimadura pulmonar e químicas devido a 
alergias. 
- Pode ser rouca devido a laringite crônica ou tabagistas, ou pode ser bitonal que é quando ocorre uma parali-
sia de uma das cordas vocais. 
- Na tosse deve-se avaliar: frequência, intensidade, período do dia em que acontece, fatores acompanhantes, 
medicamentos em uso e se é produtiva. 
 
 
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- O período em que ocorre os episódios de tosse é importante, pacientes asmáticos tossem no inicio e no final 
do dia que são as épocas mais frias, tosse quando se deita pode se sinusite, insuficiência cardíaca e refluxo. 
- Alguns medicamentos como os inibidores de ECA podem gerar tosse no paciente. 
- A causa mais comum de expectoração de sangue, é as bronquiectasias que é uma dilatação brônquica irre-
versível. Alguns indivíduos têm doenças pulmonares de repetição ou já nascem com essa doença, e isso faz 
com que a via aérea seja dilatada, perdendo a capacidade muscular contrátil para eliminação do escarro produ-
zido diariamente. Ocorre um acúmulo de secreção, favorável para a proliferação bacteriana. 
- Tosse seca: tosse irritativa, sem eliminação de material identificado 
- Tosse produtiva: tosse acompanhada de eliminação de alguma secreção. De acordo com o conteúdo elimi-
nado pode-se fazer diagnóstico diferencial. 
Sobre as características da expectoração 
Hemoptóica com raios de sangue Processo infeccioso inflamatório exuberante e eventualmente em até 
infarto pulmonar ou câncer de pulmão. 
Rosada aerada Edema pulmonar agudo com pequena lesão em capilar, com elimina-
ção de uma pouco de sangue misturado junto. 
Clara de ovo, perolado Paciente com asma 
Purulenta Bronquite crônica purulenta por pneumococo e hemófilo, de manhã faz 
a higiene brônquica de cor “esverdeada”. 
 
Grande quantidade pela manhã 
Ocorre devido a higiene brônquica, em casos de bronquiectasia e de-
vido ao deposito de muco faz muita infecção de repetição porque as 
bactérias usam esse muco. 
 
3 – Hemoptise 
- Conteúdo aerado, antecedido de tosse, deve-se diferenciar de hematêmese (conteúdo com restos 
alimentares, antecedido de naúsea) 
- Causa mais comum são bronquiectasias (dilatação brônquica irreversível, perda da capacidade muscular 
contrátil de eliminar escarro produzido cronicamente, gerando acúmulo de secreção). O principal fator de 
gravidade não é volume de sangue eliminado mas sim o tamponamento da traqueia por coágulos. 
- Pacientes que tem hemoptise de grande monta dificilmente morrerem por choque hemorrágico, não tem 
volume de sangue suficiente para ser escarrado pelo pulmão para levar a morte. A insuficiência respiratória 
está mais comumente associada ao tamponamento da traqueia por algum coagulo que se formou. Nesse caso, 
é mais importante ventilar o paciente, para remoção do coagulo do que repor sangue ou outros elementos 
hemodinâmicos. 
- Faixa etária: criança devido a pneumonias e corpos estranhos, jovem à tuberculose, tabagista à neoplasia e 
broncoscopia diagnostica e terapêutica ao mesmo tempo. 
4 – Dispneia: 
- Sensação ou efetiva falta de ar 
- Atmosférica: menos sentida ao nível do mar do que em altitudes maiores, por isso pacientes pneumopatas 
crônico preferem viver a nível do mar. 
- Obstrutiva: difteria, neoplasia, laringite, tuberculose, pneumonia, adenomegalias de mediastino, bócio de 
tiroide 
- Parenquimatosa por alterações estruturais dos pulmões 
- Caixa torácica devido a traumas, fraturas de costelas, escolioses extremas 
- Pode ser diafragmáticas por lesão do frênico, pleural devido a irritação (infecciosa, tumoral ou trauma/dor) ou 
cardíaca por congestão passiva do pulmão por falha de bomba. 
 
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- Insuficiência cardíaca esquerda ocorre quando o ventrículo esquerdo não consegue bombear o sangue no 
final da sístole, acumula de sangue, recebe sangue do átrio esquerdo, ocorre um aumento do volume diastólico 
final do ventriculo esquerdo que aumenta a pressão dentro da câmera, quando a valva mitral abre a pressão se 
transmite para o átrio esquerdo e para os capilares pulmonares de forma retrógrada. O aumento da pressão no 
capilar pulmonar, faz com que haja exsudação no alvéolo, acumula liquido no alvéolo à edema pulmonar 
agudo. 
- Pode ser tecidual por cansaço físico ou relacionada ao SNC como neuropatias e compressão de vértebras. 
Consolidação 
- É a substituição do ar dentro do pulmão por qualquer 
outro elemento. Pode ocorrer por um processo infecci-
oso, sangramento, compressão da via respiratória 
(brônquios) e colabamento reflexo. 
- Um pulmão normal na percussão terá som timpâ-
nico, já no caso de consolidação terá um som maciço. 
- Pode indicar pneumonia, atelectasia, tumor primário 
ou metastático, derrame pleural (liquido). 
- Pneumotórax não da consolidação. 
 
Radiografia simples de tórax 
 - No momento da radiografia deve ser feito uma inspira-
ção forçada, deve-se solicitar para o paciente: “puxa o ar 
bem fundo e segura” 
- Duas visões: postero anterior (raio entra pelas costas e 
sai pela frente, a chapa na parte anterior, para manter a 
veracidade da silhueta cardíaca e perfil esquerdo. 
- Analise da periferia para o centro. Exame com 2 dimen-
sões (altura x largura), não tem profundidade. 
O que avaliar em uma radiografia de tórax? 
✓ Verificar se o exame é do paciente em questão, por-
que a troca de exames é muito comum. 
✓ Identifique o coração (deve estar à esquerda) e os 
elementos ósseos aparentes. O átrio direito e o ventrí-
culo esquerdo formam os extremos da sombra cardíaca. 
✓ Conte as costelas e veja se todas estão igualmente espaçadas: 10 
posteriores, 6 anteriores. 
✓ Procure fraturas seguindo a continuidade das linhas do periósteo 
✓ Avalie se a extremidade medial de ambas clavículas estão a 
mesma distância do esterno/coluna. 
✓ Delimite a sombra cardíaca, se ela ocupar mais de metade do diâ-
metro do tórax, existe cardiomegalia. 
✓ Identifique a traqueia e veja se ela está centralizada no tórax ou 
desviada da linha média 
✓ Identifique os seios costofrênicos e cardiofrênicos; veja se têm 
transparência similar o resto do parênquima pulmonar. 
✓ O coração está praticamente em contato direto com a face poste-
rior do esterno, avalie se alguma cissura está evidente. 
 
 
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Conte as costelas e veja se todas es-
tão igualmente espaçadas 
- 10 costelas posteriores – mais evi-
dentes 
- 6 costelas anteriores, pode ter de 6 
até 9, se for mais que 9 pode ser hiper 
insuflação torácica por DPOC. 
 
 
 
 
- Radiografia de perfil esquerdo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-A ausência de continuidade de periósteo é a principal dica 
para encontrar fratura da costela. 
- Radiografia de tórax de um paciente politraumatizado prova-
velmente com pneumotórax bilateral. 
- Observa-se verticalização das clavículas, fratura de costela e 
densidade do parênquima pulmonar alterada. 
 
- Na imagem tem dois drenos de tórax, com fratura de costela 
e coração verticalizado. 
 
 
Verificar se o paciente foi po-
sicionado adequadamente 
Localizar as faces internas 
das clavículas que devem es-
tar equidistantes 
 
 
 
 
 
Obs: deslocamento agudo de medias-
tino ocorre no pneumotórax hiperten-
sivo, isso faz com que cada vez que o 
paciente inspire uma quantidade de ar 
entra dentro do tórax entre o pulmão e a 
caixa torácica. Isso faz com que tenha 
uma diminuição da quantidade de san-
gue que entra no coração. O tratamento 
é fazer a punção para sair o a, drena-
gem com selo d’água. 
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- Indice Cárdiotorácico representaquanto a maior sombra cardíaca projetada no 
tórax ocupa da largura total. 
- A partir da linha média, traja-se uma linha até a extremidade esquerda do cora-
ção e outra linha até a extremidade direita 
do coração. A junção das duas linhas, dá a maior sombra cardíaca. 
- Cardiomegalia – índice maior que 0,5 a sombra cardíaca maior que metade do 
maior diâmetro torácico. (ICT maior que 50%) 
 
 
- Identifique a traqueia e veja se ela está centralizada no tórax ou desviada da linha 
média. 
 
- Importância: o desvio da traqueia da linha média auxilia na análise do 
desvio do mediastino. 
 
 
- Identifique os seios costofrênicos e cardiofrênicos; veja se têm transpatência simi-
lar ao resto do parênquima pulmonar. 
 
- Os seios cardiofrênico e costofrênico são os primeiros locais ocupados pelo der-
rame pleural porque são as zonas de baixa pressão, forma o sinal do menisco. 
 
- Sinal do menisco: quando a ponta do pulmão não tem a “ponta” 
 
 
- O coração está praticamente em contato di-
reto com a face posterior do esterno 
- Avalie se alguma cissura está evidente 
- Pacientes com DPOC tem um aumento do 
espaço pré cardíaco pelo ganho do diâmetro 
anteroposterior do tórax e o diafragma tem de 
a ficar retificado e eventualmente projeta-se 
para dentro do abdome, isso gera uma hiper 
insuflação torácica. 
 
 
 
 
 
 
 
- Paciente com diâmetro torácico e espaço pré cardíaco aumentados 
- Sem retificação do diafragma 
 
 
As vezes no raio é visto umas linhas em diagonal ou na hori-
zontal são os derrames que ocorre entre os lobos pulmonares 
(intercissurais), não tem como saber se é direito ou esquerdo 
porque não tem uma simetria de lobos, o direito tem 3 lobos e 
o esquerdo tem 2 lobos, ambos tem a linha obliqua. 
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- Anatomia pulmonar 
 
 RUL – Pulmão direito, lobo superior RML – Pulmão direito, lobo médio 
 
 
 RLL – Pulmão direito, lobo inferior LLL – Pulmão esquerdo, lobo inferior 
 
 LUL – Pulmão esquerdo, lobo superior com língula 
 
 
- Pneumonia 
 - A parte branca representa conso-
lidação, pneumonia é a causa mais 
frequente. 
- Quando estiver uma consolidação 
e dentro dela o desenho dos brôn-
quios é chamado de consolidação 
broncograma aéreo. 
 
- Na imagem temos uma pneumonia lobar esquerda bacteriana, observa-se consolidação no lobo superior 
do pulmão esquerdo causada por alvéolo doente com exsudato interno. No interior da consolidação, ob-
serva-se broncograma aéreo. O paciente apresenta uma aerofagia muito grande, provavelmente se encon-
tra taquipolipneico, ele engole ar que se acumula no estômago. Sonda nasogástrica retira o ar em excesso 
e melhora capacidade respiratória. 
 
- A pneumonia é uma doença de via respiratória terminal, o problema está no 
alvéolo. Duas hipóteses são possíveis quando se referimos ao lado direito: ate-
lectasia e pneumotórax. 
- Na imagem ao lado temos a representação de uma pneumonia viral em que o 
raio x é despolido, é mais difusa e acomete as bases dos dois lados, não res-
peita a anatomia dos lobos, com a pneumonia de lobos inferiores e inflamação 
intersticial. Era assim que se apresentava os pacientes com COVID 19. 
 
- Essa parte não cai na 
prova, mas é importante 
saber o posicionamento 
de cada lóbulo em rela-
ção ao exame de raio X. 
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- Tuberculose 
- Na imagem a consoli-
dação é um derrame 
pleural devido a locali-
zação. 
- Uma consolidação iso-
lada pode indicar: tu-
mor, pneumonia, atelec-
tasia e derrame pleural. 
- Não existe padrão ra-
diográfico, é diferente. 
- Cavitação geralmente apical, no ápice é possível observar a caverna tuberculosa. 
- Observa-se também sinal do menisco do lado direito indicando derrame pleural ou espessamento da 
pleura que é um borramento em 90 graus que se observa no seio costofrênico ou cardiofrênico. 
- Tumor primário metastático 
- História clínica: grande fumante, tosse, dor torácica, emagrecimento, 
desconforto no peito. 
- Médico solicita raio X de tórax, o achado será consolidação na parte su-
perior do pulmão esquerdo. Laudo: grande lesão consolidativa com efeito 
de massa ocupando parte superior do pulmão esquerdo 
- Em casos de tumor deve-se solicitar uma tomografia e uma biopsia 
para ter a certeza do diagnóstico. Obs: pode ser uma tuberculose miliar. 
 
 
 
- Um tumor pode fazer metástases, como é 
o caso da foto ao lado. 
 
- Atelectasia 
- Nesse caso a ausência de preenchimento do espaço aéreo 
pelo ar ocasiona um colabamento do pulmão. O pulmão contra-
lateral continua se distendendo e o pulmão não consegue se dis-
tender e sofre a empurrada do mediastino para o seu lado ocasi-
onado um desvio de mediastino. 
- Quando o pulmão aumenta de tamanho para compensar a fa-
lha do outro é chamado de pulmão vicariante (crescimento com-
pensatório). 
- Na imagem, percebe-se que tem um deslocamento da traqueia, 
ela está inclinada para a direita. 
- Quando o paciente no pronto socorro com atelectasia, o médico suspeita de derrame pleural, o erro mais 
comum é colocar um dreno, isso pode gerar uma atelectasia e um pneumotórax. Quando isso acontece é 
chamado de iatrogênico que é quando ocorre um problema devido a ação inadequada do médico. 
- Dica para identificar uma atelectasia: os espaços entre as costelas do lado atelectasiado é bem menor do 
que no pulmão saudável, por isso a diminuição do espaço intercostal associada com o desvio de medias-
tino pro lado atelectasiado são as pistas radiológicas para diagnosticar uma atelectasia. 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
- Derrame pleural 
 
- Grande derrame pleural no pulmão esquerdo. 
- Sinal do menisco nos seios cardiofrênico e costoofriênico esquerdos. 
- Nesse raio x, não há desvio de mediastino, nos livros está descrito que 
pode ocorrer desvio do mediastino no derrame pleural de maneira contra-
lateral porque é uma força de oposição. 
 
 
 
- Em caso de dúvidas, solicitar repetição do raio x em decúbito lateral do 
lado afetado. Por gravidade, o líquido se concentra na extremidade lateral 
do tórax. Apresenta-se como derrame paralelo liberando a extremidade 
medial do tórax 
 
 
- Pneumotórax 
- Pneumotórax é um escape de ar do pulmão para a cavidade pleu-
ral, a grande característica: ausência de parênquima pulmonar do 
lado afetado. 
- Classicamente, podem causar desvio do mediastino para o lado 
afetado (se não hipertensivo) ou contralateral (se hipertensivo). 
- É possível observar a linha de pleura que significa que o pulmão 
esta colabado. 
- O pneumotórax hipertensivo: mecanismo da válvula faz com que 
o ar entre e não saia do lado onde está comprometido, a pressão 
aumenta e ocorre deslocamento do mediastino. O tratamento é 
feito fistula para o ambiente externo, com uma agulha (punção). 
Isso faz com que transforme em um pneumotórax simples, se for 
pequeno observação e se for grande drenar em selo d`água. 
 
 
 
- Achados do raio x acima: linha de pleura (setas), 
cardiomegalia, fios de aço de esternotomia para 
operar coração e sonda nasogástrica. E no pós 
operatório da cirurgia cardíaca ele desenvolveu um 
pneumotórax. 
 
 
 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Outros exames de Tórax 
1. Tomografia de tórax: 
- Maior detalhamento 
- Cortes horizontais do tórax, vistos de baixo para cima 
- Largura e profundidade 
- Capacidade de pormerizar lesões de até 2 mm (TCAR) 
- É mais difícil compreensão, nível de radiologistas. 
 
2. Ressonância de tórax 
- Grande campo na cardiologia para avaliar coronariopa-
tia 
- Não é tão usado para avaliar um tórax. 
 
3. Cintilografia torácica 
- Exame era utilizado para diagnóstico de embolia pulmonar é um processo no qual coágulo proveniente 
provavelmentede uma trombose venosa de membros inferiores, chega nos pulmões e obstrui a circulação 
pulmonar. Como consequência temos uma área que é ventilada, ocorre a passagem de ar, mas não é per-
fundida. 
- Duas fases: 
o Ventilação ou perfusão: injeta contraste no paciente, para identificar os pontos onde esse componente 
se localiza. 
o Inalação: Paciente inala o mesmo componente e avalia as áreas marcadas. 
- Fase de V/Q 
- Padrão Ouro: angiografia 
 
Imagem 
D – Chegou ar no lobo superior es-
querdo mas não perfundiu, prova-
velmente tem embolia do ápice pul-
monar esquerdo. 
- Pode ocorrer ao contrário, paci-
ente tem perfusão plena e área de 
inalação ausente à atelectasia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
 
4. Broncoscopia 
- Visualização da trama respiratória e biópsias, se identificar lesão (até segmentos subsegmentares) 
- Biópsia transbrônquica à lesões intersticiais e granulomatosas. 
- Lavado à infecções 
 
 
 
5. Espirometria 
- Exame volumétrico que avalia diferentes ca-
pacidades pulmonares ao longo do ciclo res-
piratório. 
- Volume corrente (VAC) – calculado de 
acordo com o peso (6ml/kg – conferior). 
- Representa volume da inspiração e expira-
ção. 
- Volume inspiratório de reserva 
- Volume expiratório de reserva 
- Índice de Tiffenau à VEF1/CVF 
- VEF1 – Volume expiratório forçado no 1 se-
gundo 
- CVF – Capacidade vital forçada (inspiração 
+ expiração máxima) 
- Doenças restritivas: Reduzem ambos, relação se mantém, por exemplo: derrame pleural (restrição ao en-
chimento pulmonar) 
- Doenças obstrutivas: Redução VEF1 > CVF. Relação fica menor, dificuldade expiratória como causa do 
processo patológico (expiração prolongada e força), por exemplo: Asma, Enfisema 
 
 
 
 
Pode ser uma questão de prova 
Adrieli Bertotti - TXXI 
EXAME FÍSICO DO PULMÃO 
Baqueteamento digital: o exame físico do pulmão começa pelas mãos, 
pois o paciente pode ter um baqueteamento digital, é quando o angulo 
formado entre o leito ungueal e a extremidade proximal da falange distal é 
maior que 180 graus, em uma pessoa normal o ângulo é < 180 graus. 
- Causas: 
o Doença cardíaca cianótica 
o Doenças pulmonares (hipóxia, tumor de pulmão, bronquiectasia, fibrose cística) 
o Doença de Crohn 
o Cirrose Billiar 
o Defeito congênito (geralmente não são perigosos) 
o Endocardite infecciosa 
o Neoplasias (p.ex: Linfoma de Hodkins) 
o Doenças gastrointestinais relacionadas a má absorção 
 Baqueteamento digital não está relacionado com doença pulmonar obstrutiva crônica. Se um paciente 
tiver DPOC aparecer com piora da capacidade respiratória, e desenvolvimento de baqueteamento digital 
que não existia a primeira hipótese diagnóstica é a coexistência de um tumor de pulmão ou outra patolo-
gia que superpôs ao DPOC. 
 
Impressões tabágicas: isso é comum em pacientes que 
fumam a muito tempo. 
Doenças colagenosas: são doenças como lúpus, artrite 
reumatoide e esclerodermia. Os pacientes com lúpus apre-
sentam eritema malar (asa de borboleta). 
Eritema nodoso sistêmico: predispõem pneumonite que é uma inflamação do interstí-
cio alveolar e na cicatrização do processo inflamatório o pulmão fica mais rígido (fi-
brose pulmonar). 
Vasculite granulomatosa Wegener: doença rara, também 
aumenta risco de fibrose pulmonar, o nariz em sela que é 
uma deformidade no nariz. 
Paracoccidioidomicose 
Doença obstrutiva grave; como por exemplo: DPOC, enfisema ou bronquite crônica. 
Nesses casos os pacientes expiram com dificuldade, fazem força para eliminar o ar, 
como um processo ativo. 
Turgência jugular em pacientes com DPOC mais evidente 
na expiração. Pode não estar relacionado a cardiopatia (IC), 
pode ser por problemas pulmonar quando tem dificuldade 
na expiração porque o pulmão fica mais endurecido, tor-
nando o processo ativo pela pressão positiva, isso gera tur-
gência jugular e aumenta a pressão intratorácica. 
 
 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Podem ser observados também em pacientes com doenças pulmonares: 
Síndrome de horner: Miose, pitose e endoftalmia, ocorre devido a depri-
vasão simpática por uma lesão de ápice ou periferia pulmonar que destrói 
o sistema nervoso autônomo simpático paravertebral, pela ausência sim-
pática tem um predomínio do parassimpático. 
 
Aumento de linfonodos supra-clavículares: disseminação de cânceres pulmo-
nares, em pacientes incuráveis do ponto de vista cirúrgico. Adenomegalia su-
praclavicular. 
 
Tiragem é o movimento de retração da musculatura durante a inspiração profunda pela excessiva neces-
sidade de negativar a pressão torácica. 
- Pode ser tiragem intercostal ou tiragem subcos-
tal (abaixo do gradil costal), ambas determinam 
insuficiência ventilatória grave. 
- Deve ser pesquisada na ventilação espontânea 
à jamais peça para um paciente ventilar profunda-
mente para pesquisar tiragem. 
- É mais comum em crianças. A tiragem é a presença dos sulcos. 
Sinal de lemos torres: é o abaulamento de espaços intercostais durante a expiração, indicando grande 
derrame pleural. É ao contrario da tiragem. 
 
Inspeção 
- Observar se o paciente é brevelíneo, longilíneo ou normolíneo. Porque os indivíduos longilíneos tem 
maior chance de desenvolver um pneumotórax espontâneo, asma, tuberculose e rinite. 
- Mobilidade do paciente, sinal focal (M1 cerebral) porque é a parte neurológica: força, simetria de movi-
mento, equilíbrio e o tônus, em casos em que a doença pulmonar atinge o cérebro que é comum em ca-
sos de câncer de pulmão com metástase cerebral. 
- A perfusão do paciente e observar se possui cianose: 
o Cianose Central: shunt cardíaco direita-esquerda 
o Cianose Periférica: vasoconstrição (extremidade de membros) 
- Observar a presença de cicatrizes pois pode ser cirurgias no passado, por exemplo, pacientes que reali-
zaram pneumonectomia (retirada de um pulmão) ou doença previa no tórax favorecendo doença atual. 
- Lesões de pele porque são portas de entrada para infecções, como por exemplo a presença de bolhas, 
pústulas e abscessos pode ser um caso de broncopneumonia por estafilococos. Em casos de usuários de 
droga por injeções repetidas contaminam a via circulatória, gera um embolo infeccioso no pulmão e gera 
pneumonia. 
- Pacientes que fazem hemodiálise, pacientes com cateter para quimioterapia ou vítimas de acidentes – 
politraumatizados com grandes lesões de pele. 
- Batimento da asa nasal (respiração que mexe a asa nasal); uso da musculatura acessória, tiragem à in-
suficiência respiratória. 
- A postura em que o paciente se encontra é importante porque em casos de DPOC a posição dos braços 
será mais aberta como tentativa de melhorar expiração. 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
FORMATO DA CAIXA TORÁCICA DO ADULTO 
 
 
Adulto normal 
 
- O tórax no adulto normal, é mais amplo do 
que profundo 
- Diâmetro lateral é mais que o diâmetro ante-
roposterior 
 
 
 
Tórax em tonel 
ou barril 
 
- Diâmetro antero-posterior aumentado 
- Esse formato é normal no lactante e 
costuma acompanhar o envelhecimento e a 
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
 
 
Tórax em funil ou 
peito escavado 
ou Pectus Exca-
vatum 
 
- Depressão da parte inferior do esterno. 
- A compressão do coração e dos grandes va-
sos pode causar sopros. 
 
 
Tórax de pombo 
ou em quilha ou 
Pectus carinatum 
 
- O esterno fica deslocado para a frente, 
com aumento do diâmetro anteroposterior. 
- As cartilagens costais adjacentes ao esterno 
abaulado ficam deprimidas. 
 
 
 
Cifoescoliose 
torácica 
 
 
- Curvaturas anormais da coluna e rotação ver-
tebral deformam o tórax. 
- A distorção dos pulmões subjacentes pode 
dificultar muito a interpretação dos achados 
pulmonares. 
 
 
 
 
Tórax instável 
- Movimentos torácicos paradoxais podem ser 
observados quando há fraturas de várias cos-
telas. 
- Com a decida do diafragma, diminui a pres-
são intratorácica durante a inspiração e a re-gião lesada movimenta-se para dentro e na ex-
piração, move-se para fora. 
 
 
Tórax instável traumático 
- Consequência de um trauma torácico, no qual um ou mais arcos costais estão fraturados em dois ou 
mais pontos. 
- Pode ocorrer lesão e até perfuração pela espícula de costela do pulmão, gerando pneumotórax hiper-
tensivo. É como se formasse uma válvula uni-diferecional na pleura, que permite a entrada e acumulo de 
ar na cavidade pleural durante a expiração o que aumenta a pressão pleural. 
- Com o tempo há a compressão do mediastino para o lado contra-
lateral e o paciente tem choque circulatório (não há entrada e sa-
ída de sangue na forma adequada no tórax). No Pneumotórax hi-
pertensivos é necessário fazer um furo (fístula) para o ar sair, dimi-
nuir a pressão torácica, transformando o Pneumotórax hipertensivo 
em um Pneumotórax simples e evitando a morte do paciente. 
- Caso for só de um lado a fratura, deve-se fazer intubação seletiva 
(apenas um pulmão vai ser ventilado). 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Tipos respiratórios 
- Pode ser torácico em que o movimento restrito ao tórax e predomina na posição sentada ou abdominal 
movimento abdominal para auxiliar na respiração e predomina na posição deitada 
- Sinal de hoover ou respiração em serrote: deslocamento para frente do abdome enquanto o tórax se 
desloca para baixo. 
Respiração 
Suspirosa 
Movimentos respiratórios interrompidos por suspiros. 
 
Respiração 
de Gasping 
Uma respiração de fase final da vida, parece que eles 
têm fome de ar, ficam sem resposta e depois “engolem 
o ar”. 
 
Dispneia Movimentos respiratórios amplos e rápidos, aumento a 
frequência e da intensidade da respiração (hipertaqui-
pneia). 
 
 
 
 
Respiração 
de Chey-
neStokes 
Doença vascular cerebral, respiração crescente e de-
crescente seguido de apneia entram em tendência de 
acidose, isso faz com que tenha que respirar mais rá-
pido para eliminar o CO2 até o índice suficiente e entra 
em apneia novamente (ocorre alteração de pH). 
 
 
 
Respiração 
de biot ou 
anárquica 
Respirações de amplitude variável e períodos de ap-
neia, não tem um padrão. 
*Grande sofrimento cerebral 
 
Respiração 
de 
Kussmaul 
Inspirações profundas seguidas de pausas e expira-
ções curtas também seguidas de pausas à Eliminação 
de ácidos do corpo 
* Acidose metabólica: em casos de cetoacidose diabé-
tica, intoxicação por remédios (ASS) 
 
 
 
 
Palpação 
- Começa-se avaliando a expansibilidade da caixa torácica, amplitude de movimento da 
prega formada na linha paramediana próxima da linha média posterior. Espera-se que 
as duas mãos se movimentem de forma simétrica na inspiração. 
- Se houver movimentação desigual, o tórax um lado não está expandido de forma ade-
quada pode ser indicativo de alteração (p.ex: derrame pleura, atelectasia). A palpação 
deve ser feita na base, terço médio e ápice pulmonar. 
- Frêmito tóraco-vocal: deve-se avaliar a transmissão de sons pela 
caixa torácica usando a palma da mão, usamos a palavra rica em consoantes, 
classicamente 33 (trinta e três). A propagação do som: sódio > líquido > gases 
- Comparação bilateral, usar a mesma mão e avaliar simetria. 
- Aumento do FTV:consolidação quando ocorre substituição do ar por sólido, por 
exemplo na pneumonia simples. 
- Diminuição do FTV: obstrução brônquica e barreira por exemplo na penumonia 
com derrame pleural associado. 
- Avaliar se tem enfisema subcutâneo, sudorese unilateral indica síndrome de 
Horner e se tiver areas de hiperalgesia ou anestesia é indicativo de hanseníase. 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Percussão 
- Percutir os espaços intercostais 
- O erro mais comum: percutir costelas, porque não se deve percutir ossos (maciços) 
- Comparação simétrica entre os lados 
- Limitante: avalia até 5 cm de profundidade da extremidade torácica 
- Derrames centrais ou pequenos não apresentam alteração de percussão. 
- Tipos de sons: 
o Som Claro Pulmonar = normalidade (ar) 
o Maciez/submacicez 
o Timpanismo: espaço de Traube 
- De acordo com o conteudo: 
o Líquidos e sólidos: hiposonoridade/submacicez 
o Gases: hipersonoridade/timpanismo 
 Intensidade 
relativa 
Tom relativo Duração 
relativa 
Exemplo de 
localização 
Exemplos 
patológicos 
Macicez pétrea Suave Agudo Curta Coxa Grande der-
rame pleural 
Macicez Intermedia-
ria 
Intermediário Intermediaria Fígado Pneumonia 
lobar 
Som claro 
pulmonar 
Alta Grave Longa Pulmão nor-
mal 
Bronquite crô-
nica simples 
Hipersonoridade Mais alta Mais grave Mais longa Normalmente 
nenhuma 
Enfisema e 
pneumotórax 
Timpanismo Alta Agudo . Câmara de 
ar gástrica ou 
bochecha 
cheia de ar 
Grande 
pneumotórax 
 
Ausculta 
- Preparação: ambiente silencioso, paciente preferencialmente sentado, respiração pela boca, pausada e 
profunda, deve-se fazer a comparação simétrica e solicitar ao paciente que tussa pode ajudar e uma ins-
piração forçada pode ajudar o médico ouvir os sibilos. 
- Cornagem: respiração ruidosa audível a distância, causada por obstrução ao fluxo de ar. 
 
Sons normais Sons anormais Sons vocais 
Som traqueal 
Respiração brônquica 
Murmúrio vesicular 
Respiração broncovesicular 
 
Estertores 
Roncos 
Sibilos 
Atritos 
Estridores 
Broncofonia 
Egofonia 
Pectorilóquia fônica 
Pectorilóquia áfona 
 
- Quando falamos em características dos ruídos respiratórios o murmúrio vesicular é o som mais comum. 
- Quando ausculta o som brônquico ou broncovesicular fora dos locais de normalidade, o pulmão possui 
uma consolidação (substituição do murmúrio por som brônquico ou bronco-vesicular), vai ter uma modifi-
cação do som. 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
AGUDO 
CARACTERÍSTICAS DOS RUÍDOS RESPIRATÓRIOS 
Sons pulmonares 
normais 
Traqueal Brônquico Bronco-vesicular Murmúrio vesicular 
 
 
Duração 
Os ruídos inspirató-
rios e expiratórios 
são aproximada-
mente equivalentes 
Os ruídos expi-
ratórios duram 
mais do que os 
inspiratórios 
Os ruídos inspira-
tórios e expirató-
rios são equivalen-
tes 
Os ruídos inspira-
tórios duram mais 
que os expiratórios 
Intensidade do 
componente 
Expiratório 
 
Muito alta 
 
Alta 
 
Intermediária 
 
Suave 
Tom do compo-
nente expiratório 
Relativamente 
agudo 
Relativamente 
agudo 
Intermediário Relativamente 
grave 
 
Localizações 
Normais 
 
Sobre a traqueia no 
pescoço 
 
Sobre o manú-
brio, quando 
chegam a ser 
auscultados 
Quase sempre no 
primeiro e segundo 
espaços intercos-
tais na face ante-
rior e entre as es-
cápulas 
 
 
A maior parte do 
pulmão 
 
Representação 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ruídos Adventícios ou patológicos 
a) Estertores ou som descontínuo 
- Podem ser finos ou crepitantes: meso-teleinspiratórios, agudos e curtos. Não se modificam com a tosse 
(intersticiais); causados pela abertura de via respiratória antes colabada por agentes patológicos. Mais 
intenso nas bases pulmonares. Exemplo: ICC, fibrose pulmonar 
- Podem ser grossos ou bolhosos: proto-inspiratórios e holoexpiratórios. Graves e longos. Modificam-se 
com a tosse (luminais). Abertura e fechamento da via respiratória comprimida por secreção viscosa e es-
pessa. Exemplo: infecções respiratórias (pneumonias). 
b) Som contínuo 
- Sibilos: ruídos agudos, denota estreitamento da luz brônquica (semi-colabamento). É melhor audível na 
fase expiratória, sendo (tele>meso> proto). Muito comum na asma, insuficiência cardíacas esquerdas e 
infecções podem coexistir com sibilos. Se for ocalizada à neoplasiaa, bronquiectasia, ou corpo estranho. 
- Roncos: indicam redução da luz brônquica, geralmente por material mais espesso (secreção). Ocorrem 
em qualquer fase do ciclo respiratório. 
- Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traqueia (região alta). Acentuado pela res-
piração forçada. Comum na pediatria na laringite estridulosa. 
- Atrito pleural: som produzido pelo atrito das pleuras, irregular, descontínuo, maisacentuado na inspira-
ção. Tom mais grave que os estertores. Mais intenso nos ápices pulmonares e regiões axilares. Desapa-
rece no derrame pleural. 
 
 
Legenda sobre a representação acima: 
o Inspiração: linha ascendente 
o Expiração: linha descendente 
o Fase de apneia: espaço entre linhas 
o Som discreto: linha fina 
o Som mais grosseiro: linha grossa 
O ciclo respiratório é divi-
dido em proto, meso e tele-
inspiratório ou expiratório. 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Caso clínico: Paciente é internado com insuficiência respiratória e ausculta-se atrito pleural. No dia se-
guinte, o atrito pleural desaparece, mas a insuficiência respiratória piora. O que aconteceu? Paciente ti-
nha infecção na pleura. A pleura visceral inflamada raspa na pleura parietal. A infecção se entende até o 
espaço pleural, gerando acúmulo de líquido entre as pleuras (derrame pleural), impedindo o atrito. O 
atrito pleural some mas a insuficiência respiratória aumenta. 
 
Ausculta do frêmito tóraco-vocal (FTV): “diga trinta e três” 
- Normal: som abafado e não nítido 
- Broncofonia: indica melhora na transmissão do som desde o pulmão até o exte-
rior, mais ainda não nítida, indica consolidação, varia da mesma forma que o FTV. 
- Ecofonia: broncofonia anasalada e metálica, balido de cabra 
- Pectorilóquia fônica: broncofonia onde o som emitido é nítido, emitido com voz 
normal. 
- Pectorilóquia áfona: broncofonia onde o som emitido é nítido, emitido com voz 
sussurrada. 
Exame físico torácico normal 
 
Inspeção 
Estática: tórax de forma normal, sem alterações de partes moles e ósseas, sem abau-
lamentos e retrações. 
Dinâmica: frequência respiratória de 16 mpm, ritmo regular e sincrônico com os movi-
mentos abdominais, expansibilidade preservada e simétrica. Ausência de retrações. 
 
Palpação 
Sensibilidade conservada, ausência de contratura ou atrofia musculares, ausência de 
enfisema subcutâneo e calos ósseos, expansibilidade conservada e simétrica, FTV nor-
modistribuido, ausência de frêmitos brônquicos e pleural. 
Percussão Som claro pulmonar presente e simétrico, submacicez hepática à partir do 5º EICD. 
Ausculta Murmúrios vesiculares presentes, normodistribuído, ausência de ruídos adventícios e 
ausculta da voz normal. 
 
Alterações clinicas 
Condição Posição 
traqueia 
FTV Percussão Som 
pulmonar 
Ruído 
adventício 
Normal Centrada Normal Som claro Vesicular Nenhum 
Bronquite Centrada Normal Som claro Vesicular Roncos ester-
tores grossos 
ICC esquerda Centrada Normal Sub-macicez 
em bases 
Vesicular Creptantes ba-
sais 
Broncopneumonia 
(consolidação) 
Centrada Aumentado Sub-macicez Brônquico Cepitantes 
broncofonia 
Atelectasia Centro ou 
lado oposto 
Reduzido Sub-macicez Silencioso Nenhum 
Derrame pleural Centro ou 
lado oposto 
Abolido Macicez Silencioso Nenhum 
Pneumotórax Centro ou 
lado oposto 
Reduzido Timpânica Silencioso Nenhum 
Asma Centrada Normal/ re-
duzido 
Som claro / 
timpânico 
Vesicular, expi-
ração longa 
Sibilos 
Enfisema Centrada Reduzido Timpânica Reduzido Variado 
 
 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
DOENÇAS DOS BRÔNQUIOS, PULMÕES E PLEURAS 
Bronquite aguda 
- Processo infeccioso mais frequentemente causado por vírus, mas pode ser por bactérias, 
que acomete as grandes vias respiratórias (brônquios). 
- Doença de rápida evolução e autolimitada, ocorre um edemasiamento da luz brônquica e 
formação de secreção endoluminal, como consequência há um estreitamento do diâmetro 
interno do brônquio e a vibração da parte livre, gera o ronco tradicional do paciente com 
bronquite aguda. 
- Se houver um prolongamento do processo infeccioso, tem que pensar em uma infecção secundária bac-
teriana, principalmente em pacientes imunossuprimidos ou pacientes expostos a fatores causais de forma 
continua. 
- Etiologia (causas) é um agente viral (rinovírus/micovírus/influenza/parainfluenza), de natureza benigna e 
evolução rápida. 
- Fisiopatogenia: resposta inflamatória das vias aéreas a um agente infeccioso. 
- Apresentação clínica: tosse seca, desconforto torácico ventilatório-dependente, febre (eventualmente), 
sibilos. Pode ter roncos em casos de infecção secundária à colonização bacteriana 
- Tratamento: sintomas e antibióticos se colonização bacteriana secundária 
 
Bronquite crônica 
- Patologia de definição clínica, não necessita de exame para diagnóstico, 
é uma doença continua, o paciente pode ter períodos de crise alternando 
com períodos de acalmia. 
- Definição: tosse produtiva, crônica ou recorrente por ao menos 3 meses 
ao ano por 2 anos consecutivos não resultante de doença identificável. 
- Critérios para dar antibiótico (2/3): dispneia, secreção e/ou piora na característica da secreção (hialina à 
esverdeada). Caso tiver 2 ou 3 sintomas é chamado de bronquite crônica exacerbada. 
- Etiologia: tabagismo, poluição ambiental e infecções do trato respiratório de repetição (ITR) 
- Agente etiológico pode ser na comunidade como por pneumococo e H. influenza ou nosocomial por E. 
coli, Klebsiella e Pseudomonas. Sempre é causada por bactéria porque vírus não faz um ciclo tão longo. 
- Apresentação clínica: acima de 50 anos ex fumante ou fumante, tosse matutina, mucopurulenta à higi-
ene/toalete brônquica, estertores grossos, roncos e sibilos. O raio x é inespecífico. 
- Tratamento: habitualmente não são tratados com medicações. Indicação de assepsia brônquica, além 
de diminuição dos fatores causais ou fisioterapia torácica. Antibióticos em crises, descompensação ou 
exacerbação da doença. 
 
Enfisema pulmonar 
- É o aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo-terminal, acompanhada de destrui-
ção das paredes álveolares (redução das trocas gasosas), na percussão é timpânico. 
- Etiologia: tabagismo é a principal, deficiência de a1-antitrpsina (anti elastase neutrófilos), 
óxido sulfuroso (agente poluente de fábricas). 
- Na tomografia tem grande destruição alveolar. Não é possível re-
alizar a expiração de forma passiva pela falta de estruturas elásti-
cas que se torna gradativamente cada vez menor (macroalvéolo). 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) 
- Presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível + resposta inflamatória 
anormal dos pulmões e fatores genéticos. Doença que acomete pequenas e grandes vias respiratórias 
(bronquio-pulmonar), de padrão obstrutiva e curso crônico (processo gradual e progressivo de destruição 
pulmonar). 
- Complexo de doenças: enfisema pulmonar e bronquite crônica. 
- Etiologia: tabagismo, poluição e deficiência de a1-antitrpsina (=anti elastase neutrófilos), pois pacientes 
com deficiência de a1-antitrpsina, tem redução das proteases e o processo inflamatório do pulmão gera 
um desequilíbrio que destrói gradativamente a estrutura pulmonar. 
- Patogenia: 
o Desequilíbrio entre enzimas proteolíticas e anti-proteases, as enzimas proteolíticas – enzimas que 
“limpam” o pulmão e as anti-proteases (ex: a1-antitrpsina) são as enzimas do “deixa disso” 
o Destruição dos espaços aéreos e redução da capacidade elástica expulsiva 
o Redução da negatividade da pressão pleural 
o Estase circulatória; aumento da pressão na circulação coração-pulmão 
o Alterações na hemodinâmica pulmonar 
o Aumento da PCO2 gera a acidose respiratória e a alcalose metabólica 
o Hipoxemia reduz sensibilidade dos centros bulbares 
o Ativação centros secundários (aórticos e carotídeos) e retenção de CO2 à Acidose 
- Fisiologia: os centros bulbares da respiração respondem ao excesso de gás carbônico, que ativa os pro-
cessos respiratórios. Os pacientes com DPOC estão habituados a ter uma quantidade de CO2 mais alta 
e O2 mais baixo que o normal pela destruição pulmonar. Devido a exposição crônica a PCO2, os centros 
bulbares se tornam menos responsivos, saturados/dessensibilizados. Em contrapartida, os centros se-
cundários (aórticos e carotídeos) começam a ser estimuladospela redução da PO2.Centros bulbares 
(respondem ao aumento de PCO2) à exposição crônica PCO2 à saturação/dessensibilização à redução 
de PO2 à ativação dos centros secundários respiratórios (respondem a redução de PO2). 
- Diagnóstico de DPOC à Espirometria 
- Sinais e sintomas: 
o Dispneia progressiva (não piora ao decúbito) 
o Magreza (uso constante de músculos acessórios e dispneia pela alimentação) 
o Tórax em barril 
o Senta para frente com os braços fixados: ombros elevados à atitude de ex-
pectativa inspiratória 
o Tipo respiratório torácico: arcos costais inferiores retraem-se 
o Ausculta quase inaudível: com mVp reduzido globalmente 
o Expiração forçada pode evidenciar sibilos 
o Turgência jugular aumenta na expiração (DD com ICC). 
o Baqueteamento à pesquisar neoplasia ou bronquiectasia. 
o Bulhas cardíacas hipofonéticas, FTV e expansibilidade reduzidos 
- Raio X em perfil: retificação do diagrama, aumento do espaço pré-cardíaco e tórax em barril (aumento 
do diâmetro antero-posterior). Não melhora com broncodilatador. 
- Relato de caso: paciente se apresenta dispneico e taquipneico, ausculta pulmonar ruim, a saturação es-
tava 79% e coloca uma máscara de oxigênio 7L/min. Após 10 minutos, a saturação de oxigênio subiu 
para 83%, aumentou o oxigênio para 10L/min. O paciente fez uma parada respiratória por que pacientes 
com DPOC apresentam saturação baixa de oxigênio, estava com os sensores primários saturados com a 
PCO2 e os secundários ativados pela diminuição da PO2. Ao colocar oxigênio suplementar os centros 
secundários pararam de funcionar, levou a um acumulo de PCO2 e os centros primários não foram ativa-
dos pois já estavam saturados, levando a parada respiratória e a morte. Por isso não deve fazer suple-
mentação de oxigênio de forma abrupta em pacientes com DPOC porque eles aceitam valores menores 
de saturação de oxigênio, deve ser feita de forma leve. 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
 
 
Bronquite 
crônica 
- Paciente azul pletórico 
- Brevelíneo 
- Obeso 
- Fácies sonolenta 
- Dispneia discreta 
- Atitude discreta 
- Roncos 
- Secreção 
 
 
 
Enfisema 
- Paciente soprador rosado 
- Longilíneo 
- Magro 
- Fácies angústia respiratória 
- Dispneia importante 
- Atitude expectativa respiratória 
 
 
- Asma 
- Distúrbio obstrutivo, reversível, inflamatório, crônico por vezes agudizado das vias respiratórias. 
- Hiper-reatividade a estímulos inflamatórios pulmonares que pode ser: inaláveis ( pólen), irritantes (alér-
genos), climáticos (frio), infecciosos, emocionais (crises de ansiedade), medicamentosos (beta-bloquea-
dores) ou gastro-esofagianos (refluxo gastro-esofagiano) 
- Diagnóstico à Espirometria com teste de broncodilatador de curta ação 
- Distúrbio obstrutivo, isso é VEF1/CVF < 75% 
- Ganho de 7% além do basal ou 200 mL no VEF1 após broncodilatador de curta duração. Se o paciente 
melhorar menos de 7%, não é asmático. 
- Apresentação clínica: dispneia (=falta de ar), sibilios (expiratório > inspiratório), tosse paroxística, cstri-
ção torácica. 
- Inspeção: atitude ortopneica, dilatação das asas do nariz, fáceis de sofrimento, mais evidentes nas fa-
ses mais frias do dia 
- Tempo expiratório prolongado 
- CRISE: ausência súbita de sibilos indica falência ventilatória em breve, hipersonoridade do tórax, FTV 
reduzido e cianose. 
- Paciente asmático com piora da asma: o padrão de sibilo da asma ocorre por semi-obstrução do ducto 
alveolar ou do próprio alvéolo. Se a obstrução for completa, não haverá nenhum ruído auscultatório. Se 
isso ocorrer, clinicamente o paciente estará bem pior. 
- Existem critérios para 
graduar a intensidade da 
asma em leve/moderada, 
grave e muito grave. 
- Tratamento: broncodila-
tadores e corticóides ina-
latórios 
 
 
 
 
 
 
O paciente con-
tinua perfun-
dido, mas não 
ventila. 
O paciente 
perde a área de 
perfusão e ven-
tilação. 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Atelectasia 
- Expansão incompleta do pulmão por obstrução/incapacidade de distensão. 
- Atelectasia ativa é quando tem obstrução da via respiratória em algum ponto. Pode ser por: neoplasias, 
corpos estranhos 
- Atelectasia passiva quando é causada é de fora do pulmão. Pode 
ser: ascite 
- Justifique por que o raio X é de uma atelectasia? Porque tem desvio 
do mediastino para o lado atelectásico e diminuição dos espaços in-
tercostais do lado atelectásico 
- Sintomas e achados: desvio ipsilateral do mediastino, ausculta silen-
ciosa na área afetada, consolidação com possível pneumonia pós-
obstrução, pode causar pneumonia pós-obstrutiva, causa comum de 
febre no pós operatório imediato, paciente que realiza uma cirurgia abdominal de grande monta, pode de-
senvolver febre no pós-operatório imediato. 
- Caso clínico: paciente é submetido a uma cirurgia devido a uma apendicite, e 24 horas após a cirurgia o 
paciente apresenta febre. Qual a principal causa da febre? 
Resposta: Nesse caso é a atelectasia porque os pacientes que realizam cirurgia abdominais tem me-
nor capacidade de contração diafragmática (Rebaixamento do diafragma) no pós-operatório, principal-
mente por dor. Essa diminuição da capacidade de expandir os pulmões, através da contração efetiva 
do diafragma, leva a uma diminuição da recirculação fisiológica de muco que existe dentro dos pul-
mões. Esse processo causa acúmulo de muco nos pulmões com obstrução da via respiratória gera 
uma atelectasia passiva. Uma ascite (acúmulo de liquido na cavidade abdominal) pode diminuir a ca-
pacidade de rebaixamento do diafragma e também causar uma atelectasia passiva. 
 
Derrame pleural 
- Achados no exame físico: líquido se acumula no espaço pleural, FTV dimi-
nuido; macicez; Ap = redução da mVp e traqueia deslocada 
- Raio x: mediastino centrado ou eventualmente desviado para o lado contra-
lateral e opacificação pulmonar de origem costofrênico ou cardiofrênico do 
lado afetado à Sinal do menisco 
- Investigação: realizar punção do liquido para avaliar a causa do derrame 
pleural. 
- Melhor exame para investigar derrame pleural de causa não completamente 
entendida é a pleuroscopia com biópsia de pleura para verificar se há im-
plante pleural que justifique o processo. 
- Quilotórax: lesão do ducto torácico (geralmente iatrogênica ou tumoral) 
- Hemotórax 
- Empiema: derrame pleural purulento, drenagem do espaço pleural. 
- Qual a diferença de punção e drenagem? 
o Punção – realizada com agulha até retirada total do líquido 
o Drenagem – retirada contínua através de um dreno conectada a um selo de água 
- Derrame pleural parapneumônico: derrame pleural que ocorre além do pulmão. Uma grande pneumonia 
com um derrame pleural parapneumônico, provavelmente o derrame pleural se deve a pneumonia. En-
tao, uma conduta mais conservadora é justificável. 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
- Caso clínico: Paciente de 30 anos, interna no hospital por achado de derrame pleural a investigar. Apre-
senta febre no final da tarde, tosse, emagrecimento de 8 kg nos últimos 2 meses, peso atual é de 64kg e 
sudorese noturna. No raio x, confirma-se derrame pleural. A seguir, solicita-se uma pleuroscopia com bi-
ópsia de pleura, na qual encontra-se necrose granulomatosa caseosa na pleura pulmonar.A principal hi-
pótese diagnóstica é tuberculose pleural. 
 
Bronquiectasia 
- Dilatações brônquicas irreversível, pode ser congênita ou sequela de infecções pulmonares recorrentes 
- Etiologias mais comuns: 
o Pneumonia pós sarampo e coqueluche 
o Corpo estranho, neoplasia ou tampão mucoso (fibrose cística) 
o Tuberculose 
o Pneumonia aspirativa 
o Síndrome dos cílios imóveis ou Síndrome de Kartagener 
o Pacientes nascem com bronquiectasia e infertilidade. 
- Patogenia 
o Acúmulo de secreções estáticas nas vias di-
latadas, colonizadas por bactérias 
o Tosse produtiva (toalete brônquica) pela ma-
nhã, mucopurulenta, por vezes hemoptoica 
o Bronquiectasia é uma causa comum de he-
moptise em pacientespneumopatas. 
- Apresentação clínica: roncos, sibilos, estertores, se 
for extensa: macicez e redução da morbilidade 
- Tomografia: paredes espessas que é uma doença 
de grandes vias respiratórias 
- Comparação: no enfisema paredes são finas pois é 
uma doença de via respiratória terminal. 
 
Câncer de pulmão 
- Etiologia: 70% à tabagismo e 30% - genética 
- Tipos 
o Pequenas células (central) 
o Não pequenas células 
o Adenocarcinoma (periférico) 
o Carcinoma epidemóide (central) 
o Carcinoma de Grandes células (periférico) 
- Sinais e sintomas 
o Agravamento de tosse anteriormente existente 
o Sibilos quando a lesão não for completamente obstrutiva da via respiratória e/ou 
o Infecções pulmonares de repetição localizadas sempre no mesmo lugar causadas por obstrução 
intrabrônquica ou atelectasia distal a região tumoral que obstrui a luz do brônquio. 
o Rouquidão (nervo laríngeo recorrente) 
o Síndrome da veia cava 
o Síndrome de Horner (região simpática cervical) 
o Soluço e dor nos ombros (base) 
 
 
Suspeita ocorre na análise 
seriada de nódulo pulmonar 
que cresce ou nódulo grande 
que merece investigação. 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Complicações extratorácicas: paraneoplasias 
- Osteoarticulares 
 - Baqueteamento: tumores pulmonares do tipo Carcinoma escamocelulares (CEC) 
 - Osteo-artropatia hipertrófica: tumores pulmonares do tipo Adenocarcinoma 
- Endócrina: SIADH, Síndrome de Cushing, Síndrome carcinoide, Hipercalcemia 
- Musculares: miopatia, síndrome de Eaton Lambert é quando o indivíduo acorda com ptose e melhora ao 
longo do dia e síndrome mistênica. 
- Neurológica: neuropatia 
 
Radiografias 
- Nódulo suspeito 
- Crescimento veloz (avaliar radiografias prévias, se disponível) 
- Contorno espiculado 
- Presença de umbelicação central (Centro do nódulo tem maior den-
sidade de células) 
- Linha de Fleischnner à dobra de pleura por sobre o tumor 
- Escavação (lembra sempre CEC) à paredes espessas irregulares e 
habitadas 
- Derrame pleural 
 
Tomografia 
- Determinar local da lesão para orientar biópsia 
o Central: broncoscopia com biópsia 
o Periférica (pós SubSegm): biópsia transtorácica 
o Por vezes, linfonodos ou outras lesões metastáticas podem ser de acesso mais simples 
- Derrame pleural: pleuroscopia e biópsia de pleura à CP do líquido tem pouca positividade 
- Mediastinocospia: para avaliar ressecabilidade em paciente definitivamente M0 
 
Pneumonias 
- Inflamação aguda do tecido pulmonar, de variada etiologia e topografia 50% dos casos sem identifica-
ção de agente causal 
- Padrão ouro para diagnóstico: biópsia pulmonar, mas raramente indicado, o tratamento empírico resolve 
o processo infeccioso 
- Broncopneumonia: infere-se acometimento de brônquios e alvéolos 
- Pneumonite: processo inflamatório, de causa infecciosa ou não, que assume padrão intersticial (p.ex: 
inalação de gases tóxicos à pneumonite química) 
 
 
 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
TIPOS DE PNEUMONIAS 
Pneumonia da 
Comunidade 
- Adquiridas fora do ambiente hospitalar, ou até 48 horas após a admissão hos-
pitalar. 
Pneumonia 
Nosocomial 
- Aquela que surge após 48 horas de internação hospitalar ou 3 dias após a alta 
PAVM à aquela que surge 45-72h após uso de TOT. 
Pneumonia 
Aspirativa 
- Aspiração de conteúdo não aéreo, lembrar de germes anaeróbios sempre. 
 
Pneumonia em 
imunocomprometido 
- Portadores de diabetes, DPOC, Insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou 
doença imunossupressora. 
 
Pneumonia típica 
- Modelo de infecção por Pneumococo 
- Inicio agudo de tosse produtiva catarral, febre alta, dispneia moderada e dor 
torácica ventilatória-dependente 
 
 
 
Pneumonia atípica 
- Modelo de infecção diferente a do Pneumococo (Ex: Micoplasma, Legionella e 
Clamídia) 
- Início insidioso de tosse e discreta expectoração 
- Sintomatologia extra-torácica pode ser a principal 
- Muito difíceis de ser reconhecidas inicialmente como Pneumonias. Geral-
mente, são diagnosticadas aleatoriamente em uma análise global do paciente, 
por manifestações extra-torácicas por raio x de tórax. 
 
Pneumonia por S. pneumoniae 
- Diplococo lanceolar gram positivo 
- Início súbito, podendo superpor-se a estados gripais prolongados (“gripe mal curada”) 
- Calafrio único, dor torácica ventilatória-dependente e febre alta 
- Tosse seca que evolui para produtiva em 48h72h e podendo evoluir para 
sanguinolenta e cor de tijolo 
- Menos expansibilidade, FTV aumentado, macicez, pectorilóquia presente 
- Estertores creptantes que dão lugar ao sopro tubário (passagem de ar pela 
área hepatizada) 
- Mesmo após semanas, a ausculta pode ficar alterada 
- Radiografia: padrão lobar, imobilidade do diafragma, consolidação com 
brocograma aéreo e derrame pleural, se presente é pequeno 
 
Pneumonia por S. aureus 
- Bactéria Gram positiva 
- Via de acesso a circulação: drograditos, dialiticos, lesões cutâneas, cirurgias 
recentes (porta de entrada geralmente é a pele). 
- Toxemia precoce e intensa: febre, calafrios, mal estado geral, tosse produ-
tiva, dispneia, os pacientes pioram rápido e evoluem mal. 
- Radiografia de aspectos variados, em curto espaço de tempo: embolos sépti-
cos/metástases sépticas, consolidações volumosas, derrame pleura é muito 
comum. 
- Não respeita lobos, com o tempo pode evoluir para endocardite, como se 
fosse “metástases de pús”, se o paciente sobreviver ele tem pneumatocele. 
- Pneumatoceles: cavidade de parede finas, formação de apenas uma única 
estrutura com conteúdo líquido e contornos regulares; sequela do processo. 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Pneumonia por Micoplasma 
- Pneumonia atípica: mais comum em jovens e adolescentes 
- Sintomas similares a anfecção de via aérea superior (IVAS): fadiga, mialgia, cefaleia, sensação de frio, 
febre alta e sudorese abundante, muita tosse (intensa, seca, contínua) que pode fratura do arco costal 
- Clinica extra-torácica rica e variada: SNC, TGU, TGI, hematológica, dermatológica 
- Ruído adventícios são raros 
- Eritema de tímpano e cutâneo são pistas importantes 
- Leucocitose muito discreta, se existente 
- Radiografia inespecífica 
- Elevação de crioaglutininas 
- Os achados são habituais e não há grandes alterações na ausculta pulmonar 
e hemograma. 
- Diagnóstico geralmente ocorre após processo arrastado, sem melhora aos tratamentos empíricos, o di-
agnóstico se posteriormente por sorologia antimicoplasma. Não é tão grave. 
Pneumonia por Legionella 
- PISTA: agrupamentos de pessoas com achados clínicos semelhantes, surtos regionais, porque pode 
ser devido a um reservatório natural como a água. 
- História clínica: escritório onde tenha ar condicionado com precária renovação do ar, no qual um indiví-
duo começa a desenvolver um quadro respiratório, gastrointestinal ou geniturinário e vários outros funcio-
nários aparecem com sintomas semelhantes. 
- Manifestações sistêmicas superam as respiratórias, mas de curso rápido e grave, TGI (diarreia, náuseas 
e vômitos) 
- Quadros graves à Suspeita de abdome agudo e solicitação de raio x de abdome agudo. O raio X de ab-
dome agudo inclui raio x de tórax no qual pode ser identificado alterações na base pulmonar que clinica-
mente pode se apresentar com queixas abdominais. 
o TGU (nefrite, hematúria) 
o SNC (cefaleia, confusão mental) 
o Muscular (mialgias) 
o Hipopotassemia e hiponatremia 
- Exame físico pobre e radiografia com infiltrado unilateral, em lobos inferiores, 
de limites imprecisos 
Abscesso pulmonar 
- Coleção purulenta no parênquima pulmonar 
- Clínica inespecífica, similar a uma infecção pulmonar: febre, tosse, dor pleurítica, 
perda de peso, fadiga, hemoptise à geralmente por invasão brônquica; grave 
- Sequela similar a sequela gerada pela Pneumonia por Staphylococcus aureus que 
tem predileção para formação de abscessos 
- Raio x: grande cavidade pulmonar 
- Germes: Staphylococcus aureus, Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Proteussp 
- Etiologia: aspiração, pneumonias em imunodeprimidos 
 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
MEDIASTINO 
-O mediastino ou cavidade mediastinal, 
é um compartimento visceral da cavi-
dade torácica, separa completamente as 
duas cavidades pleurais, ao se posicio-
nar longitudinalmente entre elas em uma 
posição sagital mediana. 
- Ele se estende supero-inferiormente 
desde a abertura torácica superior até o 
diafragma, e ântero-posteriormente 
desde o esterno até aos corpos das vér-
tebras torácicas, e lateralmente entre as 
pleuras mediastinais das cavidades 
pleurais adjacentes. 
- Os principais componentes do medias-
tino são o coração, o esôfago, a tra-
quéia, os nervos torácicos e os vasos 
sanguíneos sistêmicos. 
- Conteúdo do mediastino 
o Timo (órgão linfóide e ele diminui com o passar dos anos) , traqueia, esôfago, arco aórtico, tronco 
braquiocefálico 
o Artéria carótida comum esquerda, artéria subclávia esquerda e artérias torácicas internas 
o Veia cava superior, veia intercostal superior esquerda, veias braquiocefálicas, veia intercostal su-
perior esquerda. 
o Nervos frênicos, nervo vago e ramo laríngeo recorrente esquerdo do nervo vago 
o Ducto torácico 
o Linfonodos e vasos 
o Outras pequenas artérias, veias e nervos 
o Temos também a presença de tecido cartilaginoso que é preciso diferenciar de um problema me-
diastinal, como por exemplo tumores de parede que são o sarcoma esternal. 
Conteúdo do mediastino por sub região 
 
Mediastino superior 
 
- Bordas: primeira costela (superior) até T4 (inferior) 
- Conteúdo: esôfago, traqueia, timo; nervo frênico, nervo vago, nervo laríngeo 
recorrente esquerdo; veia cava superior, veias braquiocefálicas, arco aórtico, 
ducto torácico. 
- Mediastino superior é o local onde tem mais doenças de caráter grave. 
 
 
Mediastino 
inferior anterior 
- Bordas: T4 (superior) até T9 (inferior); esterno (anterior) - pericárdio (poste-
rior) 
- Conteúdo: remanescentes do timo, linfonodos 
 
Mediastino 
inferior médio 
 
- Bordas: T4 (superior) - T9 (inferior); recesso anterior do pericárdio (anterior) - 
aspecto posterior do pericárdio 
- Conteúdo: nervo frênico, coração, pericárdio, aorta ascendente, tronco pul-
monar, veia cava superior, artéria pericardiacofrênica 
 
Mediastino 
inferior posterior 
 
- Bordas: T4 (superior) - T12 (inferior); aspecto posterior do pericárdio (ante-
rior) –coluna vertebral(posterior) 
- Conteúdo: esôfago, aorta torácica, veias azigos, veias hemiazigos, veias he-
miazigos acessórias, ducto torácico, cisterna, nervo vago, plexo esofágico, 
nervos esplâncnicos maiores, menores e imo 
 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
- Nova classificação do compartimento mediastinal 
- Pré-vascular é limitado anteriormente pela superfície posterior do esterno e posteriormente pela porção 
anterior do pericárdio. Seu nome vem do fato deste compartimento estar localizado anteriormente aos 
grandes vasos do mediastino (aorta ascendente e seus ramos, veia cava superior e vasos pulmonares). 
Seu conteúdo principal é o timo e a veia braquiocefálica esquerda. 
- Compartimento visceral, que é limitado posteriormente por uma linha vertical que conecta um ponto em 
cada corpo vertebral torácico, 1 cm atrás da sua borda anterior. Ele contém a traqueia, o esôfago, o cora-
ção, as porções ascendente e descendente da aorta, juntamente com o arco aórtico e seus ramos, a veia 
cava superior, as artérias pulmonares e o ducto torácico. 
- Compartimento paravertebral, cujas bordas posterolaterais são formadas por uma linha vertical na por-
ção posterior da parede torácica, na margem lateral da coluna torácica. Neste espaço estão contidos: a 
coluna torácica, os tecidos moles paravertebrais, o tronco simpático e o sistema venoso ázigos/hemiázi-
gos. 
 
- Anatomia radiológica: anatomia do mediastino 
Raio X normal 
 
- O raio x de tórax é uma forma de diagnosticar alguma 
alteração no mediastino, porque no exame físico com a 
inspeção, ausculta, palpação e percussão não será 
possível diagnosticar uma alteração. 
- O raio x nos mostra diferentes densidades, observa-se a sombra cardíaca que é construída pelo átrio di-
reito e ventrículo esquerdo e o parâmetro de normalidade deve ocupar no máximo a metade do diâmetro 
látero-lateral. 
 
- Esôfago 
- Sintomas e sinais mais comuns: disfagia (dificuldade para engolir), odinofagia (dor ao engolir), pirose 
retro esternal, sensação de obstrução, refluxo, vomito, tosse matinal (em casos de refluxo) , irritação fa-
ringea crônica, perda de peso, azia e epigastralgia. 
- Diagnóstico 
o Quadro clinico: anamnese completa 
o Endoscopia digestiva alta 
o Estudo radiológico para obter uma visão morfológica e funcional: raio X com contraste. 
o Manometria esofágica 
o Anátomo-Patológico 
 
 
 
 
Adrieli Bertotti - TXXI 
- Timo 
- Sintomas e sinais mais comuns: tosse persistente, dor no peito, dificuldade para respirar, fraqueza cons-
tante, inchaço do rosto ou braços, dificuldade para engolir, perda do apetite e perda de peso. 
- Diagnóstico 
o Quadro clinico 
o Estudo radiológico 
o Anátomo-Patológico: se o tumor é maligno ou be-
nigno. 
- Tumores de timo estão relacionados com a Miastenia 
Gravis (paraneoplásica), a associação de ambos são co-
muns, trata o timoma e resolve a Miastenia Gravis. 
- Aplasia eritróide pura: hemograma com diminuição dos eritrócitos pode ser sugestivo de tumor de timo. 
 
 
 
 
 
 
 
- Tireóide 
Bócio mergulhante x timoma 
- A diferença entre as duas doenças é que o timoma sempre vai respeitar o limite anatômico da caixa to-
rácica, não ultrapassa a região da clavícula. Já o bócio mergulhante pode estar presente acima e abaixo 
das clavículas. 
 
 
 
 
 
 
- Estruturas vasculares 
-Síndrome da Veia Cava pode ser causada devido a tumores de pulmão, linfomas ou metástases tumo-
rais. A trombose pode ocorrer por consequência. 
 
- Dilatação venosa formação de circulação colateral. 
 
 
Imagens com 
presença de 
massa tumoral 
Adrieli Bertotti - TXXI 
Linfomas 
- Aumento dos linfonodos. 
- Sinais como calafrios, perda de peso inesplicável, fadiga, inchaço 
no abdome, sensação de saciedade após uma pequena refeição. 
- Pressão ou dor no peito, falta de ar ou tosse, infecções graves ou 
frequentes, hematomas ou hemorragias. 
- Além desses sinais e sintomas, que dependem da re-
gião do corpo onde começa o linfoma, algumas pessoas 
podem apresentar sintomas conhecidos como B: febre e 
sudorese noturna. 
- Pacientes com erupção por Herpes zoster e pacientes 
diabéticos tem maior incidência de linfomas. 
- Característica do exame palpável de um linfoma: con-
sistência mais fibrosa, será mais aderido, não móvel, 
não tem um formato regular, indolor ou pouca dor ao 
exame. Se fosse um lipoma seria mais com consistência 
de gordura. 
- O linfoma no mediastino pode fazer uma Síndrome de Veia Cava ou pode infiltrar o brônquio e gerar sin-
tomas respiratórios. 
- O linfoma responde rápido ao tratamento. 
- Linfonodos aumentados também pode estar relacionado a tumores gástricos por possuírem o nodo de 
Virchow ou sinal de Troisier que se refere ao aumento visível do linfonodo supraclavicular esquerdo, que 
é suprido pelos vasos linfáticos abdominais. 
Tumores brônquicos 
- Sintomas mais comuns: tosse, às vezes com sangue (hemoptise), falta de ar, dor no peito, rubor do 
rosto (pode ser sinal de câncer de pulmão), infecções de repetição como pneumonias, emagrecimento e 
inapetência. 
 
Considerações gerais 
- Lesão no nervo laríngeo recorrente tem-se alteração na produção de som que é a ronquidão. 
- Para diferenciar região atelectasia de tumor deve-se solicinar um exame chamado de Pet Scan 
- Sindrome neurológica simpatico: Claude Bernard Horner – Plexo para vertebral 
- Sindromes respiratórias: tosse rebelde e incoersível, hemoptise pode ser quadros irritativos 
- Sindromes digestivas: sialorréia por denervação