Ficha de Avaliação - pediatria

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FICHA DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA
Data da avaliação: _____/_____/_____
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome:____________________________________________________________
Data de nascimento:_____/_____/_______ Idade:_________ Sexo: M ( ) F ( )
Diagnóstico de origem:_______________________________________________
Responsável:_______________________________________________________
Telefone:__________________________________________________________
2. HISTÓRIA CLÍNICA
Gravidez (Saúde da mãe, movimentos fetais, parto, peso ao nascer, gestação programada, pré-natal, intercorrências): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. EXAME FÍSICO
3.1. Dados vitais PA:___________ mmHg FC:_________bpm FR:_____ irpm 
Parâmetros clínicos: Peso (Kg):_________ Altura (m):______________
3.2. Tônus (pescoço, tronco, mmss e mmii):
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.3. Padrões Motores e posturais:
Supino:________________________________________________________________
Prono:_________________________________________________________________
Sentado:_______________________________________________________________
Em pé:_________________________________________________________________
Marcha:________________________________________________________________
Correr:_________________________________________________________________
Saltitar:________________________________________________________________
Pular obstáculos:_________________________________________________________
Manipulação de objetos:__________________________________________________
3.4. Avaliação postural (Descrição de alinhamento ativo de tronco, controle de tronco, base de suporte). Anterior:_______________________________________________________________________________________________________________________________
Lateral:________________________________________________________________________________________________________________________________Posterior:_____________________________________________________________________________________________________________________________
3.5. Sensibilidade: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.6. Avaliação do controle da função motora (Marcha, assimetrias, descrição de controle de movimento, amplitude de movimento, força, coordenação, ritmo, iniciação e sequência do movimento, execução da tarefa). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.7. Avaliação de força muscular
Medical Research Council (MRC) 
	A direita
	A esquerda
	Músculo avaliado
	Escala 0-5
	Músculo avaliado
	Escala 0-5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
3.8. Reflexos e reações:
(Reflexo plantar, palmar, de moro, tônico cervical, marcha reflexa, procura, reação positiva de apoio, de sucção e deglutição, reflexo de retirada, tônico labiríntico (RTL) tônico cervical assimétrico (RTCA), reações de posicionamento, reflexo de Gallant, reflexo de magnético, reflexo de tabela, reflexo de Landau, reflexo de para quedas, reações posturais, endireitamento, equilíbrio e proteção) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. INFORMAÇOES IMPORTANTES:
Comorbidades:_________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicações:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamento clinico associado/ Multidisciplinar: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cirurgias prévia: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Órtes/prótese:__________________________________________________________________________________________________________________________________
Exames complementares: 
Objetivo / Preocupação dos pais: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Caso seja maior: Qual a função que desejam como meta: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. AVDs
Alimentação:____________________________________________________________Higiene:________________________________________________________________Vestuário:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
6. OBJETIVOS
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TRATAMENTOS:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. AVALIAÇÃO AQUÁTICA: 
Contraindicações Absolutas: ( )Fístulas cutâneas ( )Feridas infectadas ( )Micose cutânea ( )Otite ( ) Cardiopatias instáveis ( )HAS grave ( )Náusea ou vômito ( )Tuberculose ( ) Muito debilitado ( )Infecção urinária ( )Insuficiência respiratória grave ( )Úlceras varicosas ( )Febre ( )Queimaduras graves ( )Câncer ( )Afecções agudas ( )Nenhuma 
Contraindicações Relativas: ( ) Hipersensibilidade aos produtos da piscina ( ) Alergia ao cloro ( ) Hipertireoidismo ( )Uso de tala ( ) Patologias vasculares periféricas ( ) Epilepsia ou disfagia ( ) Imunodeficiência ( )Hidrofobia ( )Incontinência ( ) Perfuração de tímpano ( )Nenhuma 
7.1 Tipo de Entrada na Piscina: ( ) Independente pela escada ( ) Independente pelo degrau ( ) Frontal pela borda com apoio em axila ( )Frontal pela borda com apoio parcial em cotovelo ( )Frontal pela borda com apoio em mão ( ) Frontal pela borda sem apoio ( ) Pela borda com rotação lateral ( ) Outras _______________________________________________________________________
7.2. Atitude do paciente na água: Submerge: ( ) Boca ( ) Rosto ( ) Total ( ) Não submerge Medo d’água: ( ) Sim ( ) Não
Expiração dentro D’água: ( ) Boca ( ) Nariz ( ) Ambos ( ) Não expira
7.3. Padrões motores na água:
Flutuabilidade: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Rotações ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Marcha: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________Corrida/ Natação: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.4. Mobilidade Articular (goniometria antes da imersão): 
	Movimento
	D
	E
	Observação
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Mobilidade Articular (goniometria após imersão):
	Movimento
	D
	E
	Observação
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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