RELATORIO DE AVALIAÇÃO CLINICA E PSICOSSOCIAL EM ENFERMAGEM

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UNIVERSIDADE PAULISTA- UNIP
RELATÓRIO DE AULAS PRÁTICAS
CURSO: ENFERMAGEM
DISCIPLINA: Avaliação Clínica Psicossocial em Enfermagem
NOME DO ALUNO:
RA: POLO: Coari
DATA: 27/05/2022
Coari – Am 2022
INTRODUÇÃO
A disciplina Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem tem como proposta subsidiar a construção do conhecimento acerca da avaliação do ser humano em seus aspectos clínicos e psicossociais a partir da compreensão da pessoa como sujeito ativo no processo de atenção à saúde. Os objetivos da disciplina são:
· propiciar ao discente o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes para avaliar o ser humano em seu aspecto psicossocial;
· proporcionar ao discente o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes para avaliar o ser humano em seu aspecto clínico;
· iniciar o processo de raciocínio clínico e psicossocial diante dos dados obtidos na avaliação;
· inserir o raciocínio clínico e psicossocial desenvolvido para iniciar a compreensão do processo de Enfermagem;
· iniciar a realização de procedimentos essenciais para desenvolver habilidades práticas que subsidiarão outras mais complexas.
O processo de cuidar em Enfermagem, enquanto arte e ciência, requer competência técnica e científica permeada pela sensibilidade humana. Além disso, como o próprio nome diz, trata-se de um processo que é contínuo e único para cada ser humano que está sendo cuidado. Conforme preconizado pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), em sua Resolução nº 358/2009, o processo de cuidar em Enfermagem ocorre em cinco etapas:
· coleta de dados de Enfermagem;
· diagnóstico de Enfermagem;
· planejamento de Enfermagem;
· implementação;
· avaliação de Enfermagem.
Essa sistematização é estabelecida como estratégia de qualificação do cuidado; trata-se de um caminho a ser seguido na nossa prática profissional e que nunca se repete, já que o ser humano é sempre único. Como diz Arantes (2016), as doenças se repetem, mas o sofrimento que elas geram no ser humano nunca é o mesmo; trata-se de experiência singular. A ciência se repete, é replicável, entretanto a arte, quando replicada, passa a ser plágio, pirataria. Dessa forma, devemos usufruir de toda a riqueza científica produzida, porém, é fundamental que a aplicação dessa ciência seja realizada a partir de uma atitude artística, única e sensível. Nesse sentido, independentemente da condição de saúde ou doença, a experiência da vida humana é singular e deve ser respeitada e cuidada com essa delicadeza do olhar ampliado e ao mesmo tempo individual. Na prática do cuidado do enfermeiro, seguindo o processo estabelecido pelo nosso Conselho de classe profissional, o Cofen, temos como primeiro momento a coleta de dados de Enfermagem, também chamada de Histórico de Enfermagem. Essa etapa do processo será o disparador de todos os demais passos do cuidado; é a partir desse momento que as necessidades de atenção
e intervenção serão estabelecidas, implementadas, avaliadas e novamente estabelecidas em um ritmo contínuo. Portanto, especial importância deve ser dada a esse momento do cuidado. É aqui que a disciplina de Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem se apresenta como subsídio no desenvolvimento dos conhecimentos, das habilidades e das atitudes para a vivência competente e sensível do enfermeiro e para a realização de um adequado levantamento de dados. Para tanto, alguns aspectos devem ser destacados:
· Visão ampliada do ser humano: ser que ultrapassa a perspectiva biológica e contempla a dimensão psíquica, incluindo as emoções; a dimensão social, de vida familiar, de trabalho e demais inserções sociais; a dimensão histórica, política e econômica, que impacta diretamente na sua condição de saúde/doença; além da sua dimensão espiritual, que contempla o sentido dado à vida e às diferentes formas de vivenciar essa espiritualidade.
· Habilidade de relacionamento interpessoal: chave para que ocorra um levantamento de dados efetivo, oposto a uma prática burocrática.
· Competência técnica, científica, ética e humana: essência para um raciocínio clínico e psicossocial capaz de evidenciar as reais necessidades de atenção e cuidado.
Neste relatório apresentamos as técnicas necessárias para realização do exame físico: a entrevista como elemento de aproximação e interação entre profissional de saúde e a pessoa a ser cuidada; a inspeção; a ausculta, a percussão e a palpação. Essa disciplina articula teoria com prática; dessa forma, a realização concreta das técnicas aqui apresentadas é peça essencial para a construção da competência real para avaliar o ser humano. Apresentamos ainda os cuidados necessários para avaliação dos sinais vitais: pressão arterial, pulso, frequência respiratória, temperatura e dor. Essa avaliação dos sinais vitais é prerrogativa para uma avaliação clínica e psicossocial qualificada.
Apresentamos ainda os cuidados necessários para avaliação dos sinais vitais: pressão arterial, pulso, frequência respiratória, temperatura e dor. Essa avaliação dos sinais vitais é prerrogativa para uma avaliação clínica e psicossocial qualificada.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
1. AULA PRÁTICA ROTEIRO 1: LAVAGEM DAS MÃOS / TÉCNICA DE CALÇAR LUVA ESTÉRIL
Neste primeiro momento de nossas aulas práticas, aprendemos como lavar corretamente as mãos antes de realizarmos quaisquer procedimento em pacientes.
Aprendemos também calçar corretamente as luvas estéries para uza-las em deerminados procedimentos dentro ou fora do centro cicúrgico.
Procedimento:
· Selecionamos o material conforme o tamanho adequado;
· Retiramos adornos;
· Higienizamos as mãos;
· Posicionamos o material em uma superfície segura;
· Abrimos o pacote da luva, sem tocar nas luvas;
· Com a mão dominante, retiramos a luva pegando pela parte interna do punho;
· Calçamos a luva na mão dominante, atentando-se para não contaminar a parte externa;
· Colocamos a mão enluvada dentro da dobra do punho da outra luva;
· Calçamos a luva na mão não dominante atentando para não contaminar a não enluvada;
· Ajeitamos as luvas externamente com as mãos enluvadas;
· Após o uso:
· Retiramos a luva de uma das mãos puxando-a, externamente pelo punho, sobre a mão, virando-a pelo avesso.
2. ROTEIRO 2: SINAIS VITAIS
Procedimento:
· Lavamos as mãos;
· Reunimos os materiais;
· Colocamos a bandeja com os materiais na mesa de cabeceira do paciente;
· Explicamos o procedimento ao paciente;
Temperatura Axilar
· Acessível;
· Menor probabilidade de disseminação de microrganismos;
· Requer tempo maior para mensuração;
Valores de Referência
· Hipotermia: abaixo de 36°C;
· Normotermia: entre 36°C e 36,8°C;
· Febrícula: entre 36, 9°C e 37,4°C;
· Estado febril: entre 37,5° e 38°C;
· Febre: entre 38°C e 39°C;
· Pirexia ou Hipertermia: entre 39,1°C e 40°C;
· Hiperpirexia: acima de 40°C;
Procedimento
· Lavamos as mãos;
· Posicionamos o paciente de forma confortável;
· Limpamos o termômetro com algodão embebido em álcool 70% ;
· Enxugamos a axila do paciente com a própria roupa ou papel toalha;
· Colocamos o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, posicionando o membro sobre o tórax;
· Aguardamos sinal sonoro do termômetro;
· Retiramos o termômetro;
· Procedemos à leitura e anotar o valor obtido;
· Limpamos o termômetro com algodão embebido em álcool 70% ;
· Guardamos o mesmo na embalagem de segurança (caixinha);
· Lavamos as mãos;
· Anotamos o valor obtido;
Pulso
· Sensação ondular que pode ser palpada em uma das artérias periféricas;
· Causado pelo lançamento do sangue pelo ventrículo esquerdo para a aorta, provocando oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial;
· Contração e expansão alternada de uma artéria;
Valores de Referência e Padrões
· Normocardia: 60 a 100 bpm;
· Taquicardia: > de 100 bpm;
· Bradicardia: < 60 bpm;
· Rítmico;
· Arrítmico ;
· Cheio: padrão regular ;
· Fino/filiforme: padrão irregular ;
Locais de Verificação
· Artéria Temporal;
· Artéria Carotídea ;
· Artéria Braquial ;
· ArtériaRadial ;
· Artéria Femora;l
· Artéria Poplíteo;
· Artéria Pediosa ;
· Artéria Maleolar (face externa) ;
· Artéria Tibial (face interna);
Técnica
· Lavar as mãos;
· Aquecer as mãos, se necessário;
· Posicionar o paciente de forma confortável ;
· Colocar as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre uma artéria superficial do paciente, exercendo leve compressão;
· Contar as pulsações durante 1 minuto – cronometrar usando relógio;
· Lavar as mãos;
· Anotar o valor obtido;
FREQUÊNCIA CARDÍACA - Pulso apical
· Verificar frequência e ritmo cardíaco;
· Confirmar e comparar os mesmos parâmetros do pulso periférico.
Valores de Referência/ Padrões
· NORMOCARDIA: 60 a 100 bpm;
· TAQUICARDIA: > de 100 bpm;
· BRADICARDIA: < 60 bpm;
· RÍTMICO;
· ARRÍTMICO;
· CHEIO: padrão regular ;
· FINO/FILIFORME: padrão irregular.
Procedimento
· Lavamos as mãos;
· Posicionamos o paciente de forma confortável;
· Limpamos as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e álcool 70% ;
· Posicionamos o estetoscópio no V espaço intercostal esquerdo, na linha mamilar (hemiclavicular E);
· Contamos os batimentos cardíacos durante 1 minuto – cronometrar usando relógio ;
· Lavamos as mãos;
· Anotamos o valor obtido.
Respiração
· Respiração – troca de oxigênio e dióxido de carbono;
· Frequência respiratória = quantidade de ventilações que ocorrem em um minuto;
· Ritmo;
· Amplitude.
Valores de Referência
· EUPNEIA: 14 a 20 irpm (ou rpm) ou 12 a 20 irpm;
· BRADPNEIA - Respiração mais lenta que o normal para a idade;
· TAQUIPNEIA - Respiração mais rápida que o normal para a idade.
Procedimento
· Lavamos as mãos;
· Posicionamos o paciente de forma confortável;
· Seguramos o punho do paciente confortavelmente, sem mencionar o procedimento e sua finalidade, evitando alterar o padrão respiratório;
· Contamos a frequência respiratória durante 1 minuto, observando os movimentos torácicos, abdominais ou do braço do paciente apoiado sobre o tórax;
· Consideramos o movimento inspiratório e expiratório como um único ciclo respiratório;
· Lavamos as mãos;
· Anotamos o valor obtido.
Pressão Arterial
· É a força exercida pelo sangue no interior das artérias;
· Sua medida compreende a verificação máxima ou sistólica e a pressão mínima ou diastólica;
A pressão arterial depende de:
· Débito cardíaco (DC)
· Resistência vascular periférica (RVP)
· Volume de sangue circulante
· Pressão arterial sistólica (PAs) - pressão no sistema arterial quando o VE se contrai.
· Pressão arterial diastólica (PAd) – reflete a pressão remanescente no interior das artérias quando os ventrículos estão relaxados.
Locais para verificação
· Acima da artéria braquial - MMSS .
· Acima da artéria poplítea – MMII (quando não puder utilizar ambos os braços).
Manguito:
· Varia de acordo com a circunferência do braço.
· Largura: 40% da circunferência do braço.
· Comprimento: 80%.
Fonte: SBC, 2016.
Classificação
· NORMOTENSÃO: pressão dentro dos valores normais;
· HIPERTENSÃO: pressão arterial elevada;
· HIPOTENSÃO: pressão arterial abaixo do normal;
· HIPOTENSÃO POSTURAL OU ORTOSTÁTICA.
Fonte:SBC,2016.
Preparo do paciente (SBC, 2016)
· Explicamos o procedimento ao paciente e deixamos o mesmo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo.Instruído-o a não conversar durante a medição. Esclarecemos algumas dúvidas antes ou depois do procedimento.
Certificamos de que o paciente NÃO:
· Está com a bexiga cheia;
· Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
· Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
· Fumou nos 30 minutos anteriores.
· Posicionamento:
· O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado;
· O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro.
· Medimos a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.
Procedimento
· Lavar as mãos;
· Explicar o procedimento;
Certificar-se de que o cliente:
· Não esteja com a bexiga cheia;
· Não tenha praticado exercícios físicos.
· Não tenha ingerido bebidas alcoólicas ou café e o Não tenha fumado até 30 min antes da medida
· Deixar o paciente em repouso por 5 a 10 minutos (efeito avental branco)
· Ambiente calmo
· Temperatura agradável
· Preferencialmente sentado ou deitado
· Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e álcool 70%
· Posicionar o paciente deitado ou sentado, com o braço descoberto, apoiado, mantendo-se à altura do coração (4° espaço intercostal), com a palma da mão voltada para cima
Se sentado:
· Costas encostadas na cadeira;
· Pernas paralelas (não cruzar as pernas) ;
· Pés tocando o chão;
· Localizar a artéria braquial por palpação
· Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial
· Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide
· Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para estimação do nível da PAS, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente
· Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para frente
· Posicionar a face diafragmática do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa cubital, evitando compressão excessiva
· Solicitar ao cliente que não fale durante o procedimento
· Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica (BARROS, 2016 e SBC, 2016). Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30mmHg acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
· Proceder a deflação a velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo
· Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação
· Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
· Auscultar cerca de 20 mmHg abaixo do som para confirmar o seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa
· Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero (SBC, 2016)
· Registrar os valores da PAS e PAD, complementando com a posição do cliente e o braço em que foi feita a mensuração
· Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e valores de pressão terminados em 5. Ex.: 112 x 76 mmHg
· Esperar 1 a 2 min antes de realizar novas aferições
Dor
Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional, associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial.
Classificação
· Dor Aguda;
· Dor Crônica (acima de 6 meses);
· Dor Recorrente (períodos de curta duração e que se repete com frequência).
Intensidade
· Leve
· Moderada
· Intensa
· Muito intensa
Duração
· Contínua
· Cíclica ou periódica: duração de cada crise e intervalos.
Técnica ultilizada
· Lavamos as mãos
· Posicionamos o paciente de forma confortável
· Explicamos o procedimento
· Questionamos e anotamos conforme verbalização do paciente as características da dor:
· Data de início (quando)
· Localização (onde), se necessário fazer uso do diagrama corporal (abaixo) o Intensidade (quanto), usar escalas de dor (abaixo)
· Qualidades (como)
· Periodicidade e duração dos episódios
· Fatores de melhora e piora
· Sintomas associados
· Efeitos sobre as atividades da vida diária
Escala comportamental da dor
Fonte:Morete,Mofatto,Pereira,Silva,Odierna,2014.
Intensidade da dor entre 3 (nenhuma dor) e 12 (a maior intensidade de dor) pontos.
3. ROTEIRO 3: DADOS ANTROPOMETRICOS – ADUTO
Peso e Altura
A mensuração do peso e da altura pode ser realizada antes ou durante as consultas eletivas e não érealizada como rotina em todas as unidades de internação.
Esses parâmetros são fundamentais para a avaliação do paciente em algumas unidades de atendimento, tais como pediatria, endocrinologia, nefrologia, obstetrícia e cardiologia.
Índice de Massa Corporea (IMC)
Mensuração da altura e do peso
	Balança:
· Mecânicacomregraantropométrica
· Digitalcomregraantropométrica
	Estadiômetro–paramensurarcomexatidãoaalturadopaciente
	PapelToalha
Procedimento
· Lavamos as mãos;
· Testamos, taramos (nivelar) e travar a balança quando do tipo mecânica;
· Forramos o piso da balança com papel toalha;
· Pedimos ao paciente para retirar o calçado, o roupão ou excesso de roupa, carteira, celular, entre outros;
· Auxiliámos a subir na balança;
· Destravamos a balança e deslocar o massor do quilograma até o valor do peso estimado do paciente – quando do tipo mecânica;
· Deslocamos o massor do grama até o valor do peso estimado do paciente – quando do tipo mecânica;
· Registrar o peso do paciente;
· Auxiliámos a virar de costas para a régua antropométrica (antropômetro);
· Orientamos e auxiliar o paciente em relação ao posicionamento adequado (cabeça reta, olhando para o horizonte);
· Posicionamos o antropômetro de maneira que a barra toque na parte superior da cabeça e registrar a altura.
· Auxiliar o paciente a descer da balança;
· Auxiliar o paciente, se necessário, a vestir as peças de roupa e os calçados;
· Higienizar as mãos;
· Proceder à anotação de enfermagem.
4. ROTEIRO 4: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Ojetivos Gerais
Obtenção de informações relevantes para assistência de enfermagem, frequência da realização depende das condições de admissão e da estabilidade do cliente
Observa-se:
· Identificação de disfunções no sistema nervoso
· Efeitos da disfunção na vida do paciente
· Detecção de situações de risco de vida
Procedimentos Gerais
O paciente foi examinado individualmente e considerando sua condição clínica:
· Deitado
· Sentado e
· Em pé
Avaliação do Nível de Consciência
Despertar
· Estado de vigília – estar acordado
· Conteúdo da consciência (somatório das funções mentais cerebrais – cognitiva e afetiva)
· Linguagem
· Memória
· Crítica
· Perceptividade
· Reatividade (variável quando há perda da consciência)
Avaliação do Nível de Consciência Escala de Coma de Glasgow
· Visa diminuir a subjetividade
· Padronizar os registros
· Linguagem uniforme
· Registro simples e fácil
· Avalia a consciência por meio de 3 indicadores:
· Abertura ocular = AO
· Melhor resposta verbal = MRV
· Melhor resposta motora = MRM
· Reatividade pupilar (atualizado em 2018)
· Acrescentado como etapa posterior à contagem tradicional
· Deve ser subtraída da conta geral
· Panorama mais preciso da situação do paciente, o que permite ações mais rápidas
Procedimentos
· Verificar fatores que interferem com a comunicação, capacidade de resposta e outras lesões.
· Observar a abertura ocular, o conteúdo do discurso e os movimentos dos hemicorpos direito e esquerdo.
· Estimular
· Estimulação sonora: ordem em tom de voz normal ou em voz alta
· Estimulação física: pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária
· Pontuar de acordo com a melhor resposta observada
· Analisar a reatividade pupilar (atualizado em 2018)
· Subtrair a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar
Exemplo: nota do paciente na ECG for igual a 6, considerando a AO; MRV e MRM e a reação das pupilas for igual a 2. Nesse caso, a ECG com reação pupilar será de 6 menos 2, ou seja, 4 pontos.
Locais para estimulação física
Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
Escala de Coma de Glasgow
Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
Reatividade pupilar (atualizado em 2018)
	Critério
	Classificação
	Pontuação
	Nenhumapupilareageaoestímulo
	Inexistente
	2
	Apenasumapupilareageaoestímulo
	Parcial
	1
	Asduaspupilasreagemaoestímulo
	Completa
	0
Características da resposta em flexão
Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
Escala de coma de Glasgow – sem a reatividade pupilar
Fonte: Barros et al., 2016
Pontuação
· Nota máxima =15
· Nota mínima = 3
· Indicativo de coma = ≤ 8
Procedimento:
· Entramos no quarto/enfermaria já observando o paciente;
· Nos Aproximamos do paciente;
· Avaliamos se houve abertura ocular espontânea;
· Se abertura ocular espontânea, dar continuidade ao exame, verificamos o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo);
· Realizamos perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração e linguagem.
O paciente não apresente abertura ocular espontânea
· Iniciamos o estímulo auditivo, com tom de voz normal;
· Obtivemos resposta verbal do paciente, avaliamos o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo);
· Realizamos perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração e linguagem.
Ausência de resposta com estímulo auditivo, usando tom de voz normal
· Aumentamos o tom de voz;
· Se não houver resposta aplicamos estímulo, como bater de palmas ou estalar os dedos;
· Avaliamos se o paciente responde, se sim, mensurar o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo).
Caso o paciente não apresente resposta ao estímulo auditivo
· Tentamos estímulo tátil, ao tocar o braço do paciente
· Se não houver resposta, aplicamos o estímulo doloroso no leito ungueal ou região esternal
· Em ambos, exercemos pressão sobre o local
· Se obtivermos resposta verbal do paciente, avaliammos o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo)
Realizamos perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração e linguagem
Avaliamos a resposta motora do paciente
O adequado é que o cliente obedeça aos comandos do enfermeiro em relação à movimentação dos membros
Entretanto, existem situações em que não haverá tal movimentação, nestes casos, ao aplicar o estímulo doloroso, averiguar se:
Dirigimos a mão em direção ao estímulo doloroso, na ausência de resposta verificar se:
· Flexiona o braço rapidamente, mas não apresenta movimentação anormal
· Flexionamos os braços e cotovelos, apresentar predominantemente movimentação anormal (decorticação)
· Extensão dos braços (descerebração)
· Não movimenta braços ou pernas e não existe fator interferindo a atividade motora
Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala.
Se algum fator impedir a vítima de realizar a tarefa, deve-se marcar como não testável (NT).
Somar as notas obtidas nos três tópicos.
Análisamos a reatividade pupilar
· Suspendemos cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcionamos um foco de luz para os seus olhos.
· Registramos a nota correspondente à reação e ao estímulo.
· Subtraimos a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar.
· Registramos a nota obtida pelo paciente.
Avaliação Pupilar
A avalição das pupilas se dá com auxílio de lanterna e pupilômetro. Durante avaliação é fundamental comparar uma pupila com a outra.
Deve ser realizado observando:
· Diâmetro
· Forma
· Fotorreatividade
Diâmetro
· Varia de 1 a 9 mm
· Padrão = 2 a 6 mm
· Diâmetro médio = 3,5 mm
· Midríase = 7 a 9 mm
· Miose = 1 mm
Simetria
 Isocóricas = diâmetros iguais
 Anisocóricas = diâmetros diferentes
Formato
 Redondas – fisiológico
 Ovoides - Hipertensão craniana
 Buraco de fechadura – Cirurgia de catarata
 Irregulares – Trauma de órbita
Reação a Luz
· Reflexo fotomotor da pupila depende dos nervos óptico e oculomotor
· Observar fotorreação com auxílio de lanterna
· O esperado é a fotorreação (pupilas fotorreagentes)
· A reatividade deve ser avaliada pela velocidade da resposta
Técnicas realizada:
Diâmetro e Forma
· Posicionamos o pupilômetro paralelo ao globo ocular D do paciente
· Encontramos a medida que corresponda ao diâmetro da pupila do paciente
· Aproveitamos everificamos o formato da pupila
· Anotamos as informações
· Procedemos da mesma maneira do lado E
· Aproveitamos e verificamos o formato da pupila
· Anotamos as informações
· Solicitamos que o cliente feche os olhos
· Posicionamos a lanterna ligada paralela ao globo ocular D
· Pedimos para o paciente abrir os olhos
· Imediatamente posicionamos a lanterna sobre os olhos
· Verificamos se houve reação pupilar ao estímulo luminoso, sendo esperado a constrição da pupila
· Realizamos o mesmo procedimento na pupila do olho E
· Anotamos as informações
Teste Romberg
· Avaliação do equilíbrio
· O sinal de Romberg indica que há lesão no cordão posterior
· Evidenciado por meio da perda o equilíbrio
Técnicas Realizadas:
· Explicamos o procedimento ao paciente
· Solicitamoa que o mesmo fique em posição ortostática
· O mesmo manteve os pés unidos
· As mãos ficarão paralelas ao corpo
· Inicialmente com os olhos abertos
· Na sequência, solicitamos que o mesmo feche os olhos
· Permanecendo de olhos fechados por 30 segundos
· Avaliamos se o paciente consegue manter a posição
· O teste deu positivo e a lesão for cerebelar, o cliente se balançou e caiu para o lado da lesão
· “Nos idosos com lesão vertebrobasilar pode haver queda para trás”
Teste Index Nariz
Testar coordenação nas extremidades superiores
Técnica Realizada:
· Explicamos o procedimento para o cliente
· Solicitamos que o mesmo fique em pé
· Pedimos para estender os membros superiores lateralmente
· Orientamos o mesmo a tocar a ponta do nariz com o indicador, alternando lado D/E
· Uma mão de cada vez, acelerando o movimento
· Posteriormente com olhos fechados
Teste de Força Muscular
· Verificamos a dependência ou independência do paciente para realizar atividades físicas
· Comparamos um membro com o membro do lado oposto do corpo
· Tônus muscular
· Força – usar escala de força muscular
Técnica Utilizada Tônus muscular
· Palpamos os grupos musculares em repouso e em movimento:
· Flacidez – lesão de neurônio inferior
· Rigidez – lesão de gânglio basal
· Espasticidade – lesão de neurônio motor superior
Força muscular
· O Paciente estava consciente (aplicamos escala de força muscular) MMSS
· Estendemos os MMSS, cruzamos o antebraço e solicitamos para apertar as mãos do avaliador, ao mesmo tempo;
· Verificamos se a força está igual no membro E/D;
· Também aplicamos o teste de resistência gravitacional;
· Solicitamos que o paciente deixe os braços abertos;
· Forçamos os mesmos contra a gravidade ;
· Avaliamos se o cliente consegue manter a posição;
· Deitamos sobre a cama: estendemos, flexionamos, elevamos e abaixamos um membro por vez ;
· Observamos o modo de caminhar;
· Observamos o balanço dos braços;
· Firmeza na deambulação.
Escala de Força Muscular
Fonte: OLIVEIRA, Pereira e Freitas, 2014 – Arq. Bras. Neurocir 33(1): 22-32.
Avaliação da Sensibilidade
· Avaliamos se os receptores sensitivos do corpo (dermátomos) transmitem impulsos para o córtex sensitivo;
· Solicitamos que o paciente feche os olhos;
· Encostamos gaze e algodão seco na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII);
· Verificamos se o paciente refere a percepção dos estímulos;
· Comparamos o hemicorpo direito com o esquerdo;
· Solicitamos que o paciente feche os olhos;
· Encostamos e comprimimos levemente um objeto de ponta romba na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII);
· Verificamos se o paciente refere a percepção dos estímulos;
· Comparamos o hemicorpo direito com o esquerdo;
· Solicitamos que o paciente feche os olhos;
· Encostamos um tubo de ensaio contendo água fria e água quente na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII);
· Verificamos se o paciente refere a percepção dos estímulos;
· Comparamos o hemicorpo direito com o esquerdo.
5. ROTEIRO 5: AVALIAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO
Objetivos gerais:
Avaliar os órgãos do sentido, os quais são de importância para o indivíduo proteger-se das ameaças externas mediante a visão, audição, olfato e paladar.
Procedimentos gerais:
· Reunir os materiais;
· Higienizar as mãos;
· Garantir ambiente adequado;
· Explicar o procedimento ao paciente;
· Posicionar o paciente - quando possível deve ser colocado sentado;
· O enfermeiro deverá utilizar técnicas de inspeção e palpação;
Cabeça
Observar a posição da cabeça Ideal:
· Ereta;
· Equilíbrio;
· Sem movimentos anormais; Atentar-se a:
· Má postura
· Tiques
· Inflamação das meninges
Crânio
Tamanho
· Varia com a idade e biotipo adequado para idade
· Microcefalia
· Macrocefalia
Couro cabeludo
· Higiene
· Distribuição do cabelo
· Quantidade de cabelo
· Coloração do cabelo
· Alopécia
· Descamação o Seborreia o Parasitose
· Lesões localizadas
· Saliências (abaulamento) Cistos sebáceos
· Tumores ósseos
· Hematomas
· Depressão
Face Coloração
· Palidez
· Icterícia
· Cianose
· Manchas localizadas (eritema malar, cloasma gravídico)
Fácies
· Edema periorbicular bilateral – renal
· Cushingoide – Hiperfunção suprarrenal
· Acromegalia – hiperfunção hipófise
· Etílica
Olhos
Pálpebras – avaliar
· Abertura
· Fechamento
· Mobilidade do globo ocular (laterais, para cima e para baixo)
· Presença de edema palpebral
· Presença de processos inflamatórios folículos pilosos e glândulas sebáceas
Conjuntiva
· Coloração
· Congestão
· Presença de secreções
· Hemorragia
Esclerótica
· Branca ou levemente amarelada nas extremidades
· Presença de icterícia
Córnea
· Transparente
· Pode apresentar lesões ulceradas ou opacificadas
Pupilas Diâmetro
· Varia de 1 a 9 mm
· Padrão = 2 a 6 mm,
· Diâmetro médio = 3,5 mm
· Midríase = 7 a 9 mm
· Miose = 1 mm
· Isocóricas = diâmetros iguais
· Anisocóricas = diâmetros diferentes
Simetria (forma)
· Redonda – fisiológico
· Ovoides - Hipertensão craniana
· Buraco de fechadura – Cirurgia de catarata
· Irregulares – Trauma de órbita
Reação à Luz
· Reflexo fotomotor da pupila depende dos nervos óptico e oculomotor
· Observar fotorreação com auxílio de lanterna
· O esperado é a fotorreação (pupilas fotorreagentes)
· A reatividade deve ser avaliada pela velocidade da resposta
Técnica utilizada na avaliação das pupilas:
· Explicamos o procedimento ao paciente;
· Posicionamos o paciente de maneira confortável;
· Certificamos que o ambiente estivesse bem claro.
Diâmetro e Forma
· Posicionamos o pupilômetro paralelo ao globo ocular D do paciente
· Encontramos a medida que correspondis ao diâmetro da pupila do paciente
· Aproveitamos e verificamos o formato da pupila
· Anotamos as informações
· Procedemos da mesma maneira do lado E
· Aproveitamos e verificamos o formato da pupila
· Anotamos as informações
Reação à Luz
· Solicitamos que o paciente feche os olhos
· Posicionamos a lanterna ligada paralela ao globo ocular
· Pedimos para o paciente abrir os olhos
· Imediatamente posicionamos a lanterna sobre os olhos
· Verificamos se houve reação pupilar ao estímulo luminoso, sendo esperada a constrição da pupila
· Realizamos o mesmo procedimento na pupila do olho E
· Anotamos as informações
Nariz
Forma e Tamanho
Poderão estar alterados nos casos de
· Traumatismo
· Tumores
· Doenças endócrinas – acromegalia o Movimento das asas do nariz
Exame endonasal (verificamos):
· Pelos
· Epistaxe
· Secreção mucopurulenta, crostas
· Septo nasal
Investigando hipersensibilidade dos seios paranasais
Avaliado por meio da técnica de palpação
Seios frontais e maxilares:
· Pressionamos o osso frontal com os polegares sobre as sobrancelhas;
· Pressionamos os seios maxilares com os polegares, fazendo movimentos para cima;
· Se sensibilidade, sugestivo de sinusite.
Ouvidos
Pavilhão auricular (ouvido externo) Forma o Tamanho
· Deformidades congênitas
· Deformidades adquiridas
· Nódulos
· Tumorações
· Hematomas
Conduto auditivo externo
Realizamos com auxílio de um especulo e estetoscópio.
· Detectar presença de cerume
· Corpos estranhos
· Processos inflamatórios
· Otorragia
· Otorreia
· Furunculose
Boca
· Realizamos com ajuda de uma espátula
· Uzamos uma lanterna
· Observamos a coloração da cavidade oral
· Observamos o Hálito
Lábios
Observamos as deformações congênitas:· Fissuras - lábio leporino
· Observar deformações adquiridas:
· Ulcerações
· Lesões herpéticas
· Edema
Gengivas
· Coloração
· Lesões
· Sangramento
· Hiperplasia
· Gengivite
Dentes
· Formato
· Conservação
· Cáries
· Mobilidade
· Quedas
· Presença de infecções
· Uso de aparelho (fixo, móvel)
· Uso de prótese
· Total
· Parcial (superior, inferior)
Língua
Avaliamos a partir do dorso
Coloração
· Rósea
· Frambroesa (indicativo de escarlatina)
· Pálida (anemia perniciosa)
· Saburrosa (placas aderidas amareladas, esbranquiçadas)
Tamanho
· Se aumentada ou exteriorizada = sugestivo de hipotireoidismo
· Presença de lesões tumorais
· Presença de lesões inflamatórias
Pescoço
Avaliamos a Posição do pescoço
· Vertical
· Mobilidade
· Inclinações
· Rigidez de nuca
Inspeção
· Presença de cicatrizes
· Lesões
· Tumorações
· Se visível glândula tireoide
Palpação
· Todo trajeto do pescoço, com intuito de identificar linfonodos ingurgitados
· Glândula Tireoide
· Forma
· Consistência
· Se presença de nódulos
Realizamos avaliação da Jugular
· Normalmente não são visíveis
· Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º
· Se ingurgitada em decúbito acima de 45º:
· Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca
· Unilateral – Compressão Tronco Braquiocefálico
Avaliamos a Carótida Inspeção
· Normalmente as pulsações não são visíveis
Palpação
· Pulso 60 a 100 batimentos por minuto
· Cheio
· Filiforme
· Rítmico
· Arrítmico
6. ROTEIRO 6: AVALIAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA
Objetivos gerais:
Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação e ausculta o aparelho circulatório. Identificar características fisiológicas e possíveis alterações no aparelho cardiocirculatório.
Procedimentos gerais:
· Reunimos os materiais
· Higienizamos as mãos
· Garantimos ambiente adequado
· Explicamos o procedimento ao paciente
· Posicionamos o paciente
· Utilizamos técnicas de inspeção, palpação e ausculta
Manifestações clínicas mais comuns:
· Dispneia;
· Fadiga;
· Precordialgia;
· Desconforto no peito;
· Palpitações;
· Desmaio;
· Edemas;
· Variações na PA e FC;
· Diurese;
· Cianose;
· Alterações periféricas.
Inspeção e palpação Posicionamento do cliente no leito
· Confortável?
· Qual sua posição?
· Está em decúbito dorsal, posição ortostática ou sentado?
· Parece tranquilo ou inquieto?
· Apresenta dispneia ou cansaço ao responder as perguntas?
Avaliamos a Jugular
· Normalmente não são visíveis
· Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º
· Se ingurgitada em decúbito acima de 45º:
· Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca
· Unilateral – Compressão tronco braquiocefálico
Realizamos avaliação geral do tórax
· Formato tórax (será focado na avaliação respiratória)
· Simetria
· Condições da Pele
· Coloração (manchas, palidez)
· Pigmentação
· Integridade
· Irregularidades (massas, hematomas, cistos)
· Movimentos torácicos (será focado na avaliação respiratória)
· Simetria
· Formato tórax: simetria
Realizamos a Inspeção do precórdio
· Posicionamos o paciente em decúbito dorsal, com tórax exposto
· O profissional sempre deve se posicionar à direta do paciente
· Observamos:
· Se é possível visualizar o ictus cordis ou choque de ponta
· Levantamento sistólico do precórdio indica hipertrofia do VD Durante a inspeção e/ou palpação torácica também avaliamos:
· Pulsações epigástricas
· Pulsações supraesternais
Palpação do precórdio
Realizmos juntamente com a inspeção a fim de determinar a presença de pulsações normais e anormais.
Investigação de frêmitos = Investigação de sopros cardíacos
· Colocamos o paciente preferencialmente em decúbito dorsal
· Espalmamos as mãos do paciente
· Posicionamos a palma das mãos sobre o tórax do paciente
· Avaliamos a presença de vibrações finas “garganta de um gato miando”
Ictus cordis
· Fácil observação nos indivíduos magros com cardiomegalias
· Possível palpá-lo com auxílio das polpas digitais dos dedos indicador e médio e posicionar o paciente em:
· Decúbito dorsal ou Lateral esquerda
· Localização
· 5º espaço intercostal esquerdo, Linha hemiclavicular E
Investigamos:
Ascite
· Acúmulo de líquidos no abdome pode indicar insuficiência cardíaca
· Inspecionar o abdome (será focado na avaliação abdominal)
· Realizar percussão – sinal de piparote (será focado na avaliação abdominal)
Edemas
· Inspecionamos o local
· Principalmente nos MMII
· Fornece indicação de insuficiência ventricular direita
· Avaliar condições da pele (aspecto, coloração, manchas)
· Palpamos
· Com o dorso da mão e sentimos a temperatura local - normalmente fria
· Com a polpa digital do dedo indicador, realizamos compressão na área e estimar o sinal de Godet ou escala de cruzes (de + a ++++).
Ausculta Cardíaca
· Realizamos com auxílio do estetoscópio - face diafragmática
· Posicionamos o paciente em decúbito dorsal ou sentado
· Preferencialmente com o tórax desnudo
· Auscultamos na área onde a audibilidade do ruído das valvas é melhor a avaliamos o:
· Rítmico
· Arrítmico
· Normofonéticas
· Batem em 2 tempos (TUM e TÁ)
· Ausência de sopro
· Presença de sopro
Primeira bulha (B1):
· TUM
· Fechamento Mitral e Tricúspide - AV
· Marca início da sístole (contração ventricular)
· Valvas mitral e tricúspide
Segunda bulha (B2):
· TÁ
· Fechamento Aórtica e Pulmonar
· Marca final da sístole e início da diástole
· Valvas pulmonar e aórtica (semilunares)
Focos de Ausculta:
Aórtico:
· 2° espaço intercostal à D.
· Paralelo ao esterno.
Pulmonar:
· 2° espaço intercostal à E.
· Paralelo ao esterno.
Mitral:
· 5° espaço intercostal E.
· Linha hemiclavicular E.
Tricúspide:
· Base do apêndice xifoide.
· Ligeiramente para esquerda
7. ROTEIRO 7: AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Objetivos gerais:
Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta o aparelho respiratório Identificar características fisiológicas e possíveis alterações
Procedimentos Gerais:
· Reunimos os materiais
· Higienizamos as mãos
· Garantimos ambiente adequado
· Explicamos o procedimento ao paciente
· Posicionamos o paciente
· Utilizamos técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta
Realizamos Anamnese:
· Queixa de dispneia;
· Tabagismo (quantidade de cigarros/ dia e tempo de uso);
· Ocupação;
· Condições de habitação (umidade e presença de mofo);
· Queixas de tosse (hemoptise, secreção, quantidade e aspecto);
· Dor torácica (tipo, intensidade e duração);
· História pregressa (infância, doenças pregressas, alergias, imunizações, internações e tratamentos prévios);
· História familiar (asma, fibrose, enfisema, DPOC, Ca de pulmão, TB);
· Hábitos.
Inspeção Estática Avaliação da Jugular
· Normalmente não são visíveis
· Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º
· Se ingurgitada em decúbito acima de 45º: Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca
· Unilateral – Compressão Tronco Braquiocefálico
Avaliação geral do tórax
· Formato tórax;
· Normal;
· Instável traumático o Tonel ou Barril;
· Funil o Pombo;
· Simetria;
· Condições da Pele;
· Coloração (manchas, palidez);
· Pigmentação;
· Integridade;
· Irregularidades (massas, hematomas, cistos);
· Movimentos torácicos (será focado na avaliação respiratória);
· Simetria;
· Formato tórax: simetria;
· Dinâmica respiratória (movimentação da caixa torácica durante a respiração);
· Amplitude/profundidade;
· Frequência;
· (irpm Eupneico: 12 a 20 incursões respiratórias por minuto)
· Ritmo
· Uso da musculatura acessória
· Retrações
· Simetria
Palpação
· Identificação de áreas sensíveis
· Massas torácicas
· Desvios traqueais
· Expansibilidade/Simetria
· Espalmar as mãos sobre o tórax do paciente (encostando os dedos polegares)
· Observar o distanciamento dos polegares com o movimento de inspiração e reaproximação com a expiração (conforme imagens abaixo)
Frêmito toracovocal
· Palma das mãos sobre o tórax anterior e posterior
· Realizar a palpação:
· Região anterior do tórax (4 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente)
· Região posterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente)· Solicitar que o paciente verbalize: um, um, um ou trinta e três, trinta e três...
· Avaliar a transmissão da vibração do movimento do ar através da parede torácica durante a fonação (conforme imagens abaixo)
Percussão
Realizamos a percussão indireta
· Posicionamos a polpa digital do dedo indicador e médio (ou apenas um deles) no espaço intercostal da região que será avaliada
· Com a mão dominante realizamos o movimento em “martelo” – não esquecendo de movimentar o punho para proferir o golpe.
Regiões do tórax:
· Região anterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente)
· Região posterior do tórax (9 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente)
· Som característico
Claro pulmonar
· Sons que indicam alterações
· Maciço
· Submaciço
· Hipersonoridade
· Timpânico
Ausculta
Realizamos com auxílio do estetoscópio Nas regiões do tórax:
· Região anterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente)
· Região posterior do tórax (9 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente)
· Som característico
· Sons normais
Murmúrio vesicular (MV)
· Sons que indicam alterações
· Creptações/estertores
· Roncos
· Sibilos
8. ROTEIRO 8: AVALIAÇÃO ABDOMINAL
Procedimentos gerais:
· Reunimos os materiais
· Higienizamos as mãos
· Garantimos ambiente adequado
· Explicamos ao procedimento ao paciente
· Posicionamos o paciente
· Utilizamos as técnicas de inspeção, ausculta, percussão e palpação
Realizamos Anamnese:
· Investigamos minuciosamente
· O Início
· ADuração
· A Intensidade dos sintomas
Questionamos
· Fatores que exacerbam ou inibem os sintomas
· Sintomatologia associada
Investigamos sinais e sintomas gerais
· Icterícia
· Prurido
· Febre
· Adinamia
· Caquexia
· Descoloração de mucosa
Roteiro geral para anamnese:
· Hábito alimentar
· Sialorreia
· Alteração de peso
· Soluço
· Disfagia
· Pirose
· Náuseas
· Vômitos
· Eructação
· Dispepsia
· Hábito intestinal
· Dor
· Antecedentes pessoais
· Antecedentes familiares
Localizamos anatômicamente o abdominal Parte superior:
· Processo xifoide e
· 7ª e 10ª costelas (rebordo costal)
Parte inferior:
· Crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-posterior, ligamento inguinal e púbis
Divisão em QUADRANTES
· Delimitação dos quadrantes:
· Uma linha horizontal e uma vertical que cruzam perpendicularmente na cicatriz umbilical.
· Quadrantes superior direito e esquerdo
· Quadrantes inferior direito e esquerdo
Divisão em REGIÕES
· Uma linha horizontal superior unindo os pontos da reborda costal por onde passam as linhas hemiclaviculares direita e esquerda.
· Uma linha horizontal inferior unindo os pontos mais elevados das cristas ilíacas direita e esquerda.
· Duas linhas, uma de cada lado, ligando o ponto em que a linha hemiclavicular cruza o rebordo costal à região púbica.
Regiões:
· Inguinal direita
· Flanco direito
· Hipocôndrio direito
· Epigástrica
· Hipocôndrio esquerdo
· Flanco esquerdo
· Inguinal esquerda
· Umbilical (mesogástrica)
· Suprapúbica (hipogástrica)
Sequência propedêutica adequada
· Inspeção
· Ausculta
· Percussão
· Palpação Superficial
· Profunda
INSPEÇÃO
Características da pele
· Integridade
· Presença de cicatrizes e manchas
· Trajetos venosos dilatados ou estrias (antigas: clara e brilhante/recentes: róseas ou azuladas)
Forma
· Pendular
· Em avental
· Escavado
· Em tábua
· Presença de massa, herniações e visceromegalias
Contorno
· Plano
· Arredondado
· Protuberante
· Escavado
· Simetria
· Ocorrências de movimentos visíveis na parede
· Verificar a circunferência abdominal nos casos de distensão abdominal, ascite ou gestantes
· Cicatriz umbilical
Ausculta
· Utilizamos estetoscópio
· Iniciamos pelo quadrante inferior direito e dar continuidade considerando o sentido horário:
· Quadrante inferior direito
· Quadrante superior direito
· Quadrante superior esquerdo
· Quadrante inferior esquerdo
Tempo:
· 2 a 5 min em cada um dos quadrantes
· 5 a 35 por minuto (depende da fase de digestão que se encontra o cliente)
Achado:
· Sons da atividade peristáltica
9. ROTEIRO 9: EXAME CLINICO DAS MAMAS
Técnicas propedêuticas:
· Inspeção estática
· Inspeção dinâmica
· Palpação (mamas e das cadeias ganglionares)
· Avaliação de descarga papilar
Inspeção Estática
Objetivo: identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama e ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar.
Posicionamento da mulher: sentada com os braços pendentes ao lado do corpo ou em pé com os braços levantados sobre a cabeça.
Avaliamos:
· número,
· simetria,
· volume,
· consistência,
· forma,
· contorno,
· modificações cutâneas,
· tipo de mamilo (protruso, semiprotruso, invertido ou pseudoinvertido)
· modificações do mamilo e aréola
Inspeção Dinâmica
Solicitamos que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente e realize a contração da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado.
Avaliamos:
· Retração
· Abaulamento nas mamas
Palpamos
· Axilar
· Infraclavicular
· Supraclavicular
Avaliamos:
· Presença de linfonodos comprometidos na região axilar, supra e infraclaviculares.
Mamas
· Mulher em decúbito dorsal horizontal, com a mão correspondente à mama a ser examinada colocada sob a cabeça.
· Cada área de tecido mamário deve ser examinada aplicando-se três níveis de pressão em sequência: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica.
· Realizamos movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão em toda a glândula mamária.
· Observamos possíveis alterações na temperatura cutânea e a existência de nódulos.
· Objetivo: identificarmos a presença de um nódulo.
· Se um nódulo for identificado, o profissional deve fazer a sua descrição, incluindo informações quanto ao seu tamanho, consistência, contorno, superfície, mobilidade e localização.
Avaliação de Descarga Papilar
· Aplicamos compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando o mamilo/papila.
· A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama.
· Houve a presença de descarga papilar, e avaliamos
· Uni ou bilateral
· Uni ou multiductal
· Espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico
· Coloração
· Relação com algum nódulo ou espessamento palpável.
10. ROTEIRO 10: EXAME CLINICO DOS ORGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS
Procedimentos gerais realizados:
· Higienizamos as mãos
· Garantimos ambiente adequado
· Explicamos o procedimento ao paciente
· Posicionamos o paciente
· Utilizamos as técnicas de inspeção e palpação
Exame Físico dos Orgãos Sexuais
· Procuramos estabelecer uma relação de confiança com a(o) paciente antes de iniciar o exame;
· Notamos o padrão de distribuição de pelos;
· Observamos o estágio do desenvolvimento sexual;
· Examinamos o abdome nos homens: a posição dos testículos (esquerdo inferior ao direito);
· Verificamos a cadeia ganglionar inguinal;
· Observamos presença de edemas, lesões, secreções;
· Padrão de higiene.
Técnicas propedêuticas utilizadas:
· Inspeção estática
· Inspeção dinâmica
· Palpação
Inspeção Estática Avaliamos:
· Higiene
· Presença de lacerações e ulcerações
· Aumento das glândulas de Bartholin e das glândulas de Skene
· Secreção vaginal (corrimento ou leucorreia)
· Varizes
· Vesículas
· Coloração e implantação dos pelos
Palpação
· Auxiliar para a inspeção
· Compressão de glândulas
Exame Clínico dos Orgãos Genitais Internos Exame especular
Avaliamos:
· Parede da vagina (elasticidade)
· Aspecto e coloração do colo do útero
· Presença de secreção anormal ou friabilidade cervical
· Presença de lesões vegetantes ou ulceradas
11. ROTEIRO 11: EXAME CLINICO DOS ORGÃOS GENITAIS EXTERNOS MASCULINO
Procedimentos gerais:
· Higienizamosas mãos
· Garantimos ambiente adequado
· Explicamos o procedimento ao paciente
· Posicionamos o paciente
· Utilizamos as técnicas de inspeção e palpação
Exame Físico dos Orgãos Sexuais
· Procuramos estabelecer uma relação de confiança com a(o) paciente antes de iniciar o exame;
· Notamos o padrão de distribuição de pelos;
· Observamos o estágio do desenvolvimento sexual;
· Examinamos o abdome nos homens: a posição dos testículos (esquerdo inferior ao direito);
· Verificamos a cadeia ganglionar inguinal;
· Observamos presença de edemas, lesões, secreções;
· Padrão de higiene.
Pênis Inspecionamos:
· Distribuição dos pelos
· Tamanho e a forma do pênis
· Expor a glande e observar:
· Tamanho do prepúcio
· Secreção
· Lesão ou
· Inflamação na glande.
Meato uretral
· Desvios
· Presença de secreções
Palpação
· Observar lesões ou ulcerações
Escroto e virilha Inspeção
· Edema
· Zonas de despigmentação
· Lesões ou cistos
Palpação
· Observar nódulos ou massas tumorais, descrever:
· Localização
· Tamanho
· Consistência o Sensibilidade
· Sintomas associados (febre)
12. ROTEIRO 12: AVALIAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO
Procedimentos gerais realizados:
· Higienizar as mãos
· Garantir ambiente adequado
· Explicar o procedimento ao paciente
· Posicionar o paciente
· O enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção, percussão e palpação
Sinais e Sintomas:
· Poliúria
· Oligúria
· Anúria
· Polaciúria
· Hematúria
· Piúria
· Dor
· Anemia
· Aumento de ureia
· Creatinina plasmáticas
· Alteração nos eletrólitos
· Náuseas e vômitos
· Hipervolemia:
· Ganho ponderal
· Edema de MMII
· Hipertensão arterial
Anamnese Realizada:
· Queimação, dor, urgência miccional ou hesitação para urinar;
· Hematúria;
· Cor e odor da urina;
· Presença de febre nos últimos dias;
· Dores nas costas – D ou E
· Dores nas costas que irradiam para baixo-ventre e seguem em direção às coxas;
· Perdas urinárias aos esforços;
· Sensação de urgência para urinar;
· Urina residual;
· Nictúria.
Inspecionamos
Realizar inspeção da urina:
· Coloração,
· Aspecto e
· Odor
Verificamos insuficiência renal, observando edema:
· Periorbital,
· Sacral,
· Extremidades
· Mudança na coloração da pele
· Turgescência da pele
· Estado mental
· Peso
· Débito urinário
Observar abaulamentos no flanco e em fossa ilíaca correspondente:
· Hidronefrose
· Tumor renal
Retenção Urinária com distensão vesical:
Observamos se é possível visualizar abaulamento na região suprapúbica, que pode estender-se até a região umbilical.
Percussão
Percussão da Bexiga:
· Sua realização se dá na região suprapúbica – 5 cm acima da sínfise púbica
· Percussão direta ou indireta:
· Timpânico - padrão
· Maciço – bexiga cheia
Percussão Renal:
Palpação Renal
Método de Devoto:
· Posicionamos o paciente em decúbito dorsal e relaxado;
· Joelhos fletidos;
· Enfermeiro – sentado ao lado do leito, próximo ao lado que deseja palpar – lombocostal;
· Uma mão fica na região posterior do abdome;
· Outra mão fica sobre o abdome – flanco;
· Durante a inspiração - Realizar pressão contra o flanco com intuito de tentar sentir o polo inferior do rim.
Utilizando Método de Israel:
· Intuito de tentar sentir o polo inferior do rim.
· Posicionamos o paciente em decúbito lateral, oposto ao lado do rim que será avaliado.
· Fletir apenas a coxa do lado correspondente à avaliação.
· Colocamos uma das mãos no ângulo lombocostal (posterior).
· Colocamos uma das mãos abaixo do rebordo costal.
· Realizamos durante a inspiração - pressão de trás para frente.
Palpação da Bexiga
· Realizamos a palpação da bexiga, deve ser após o paciente ter urinado, iniciando a 2 cm da sínfise púbica.
· Realizamos avaliação de retenção urinária.
REFERÊNCIAS:
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BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
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