Essencial da Terapia Cognitivo-Comportamental_ TCC para Iniciantes e Estudantes

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Psicólogo Diego C. Falco
Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
E-book Essencial da Terapia
Cognitivo-Comportamental
TÍTULO ORIGINAL: Essencial da Terapia Cognitivo Comportamental:
TCC para Iniciantes e Estudantes
1ª Edição
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser
reproduzida, de forma alguma, sem a permissão formal por escrito do autor,
exceto as citações incorporadas em artigos de críticas ou resenhas.
Presidente Prudente - São Paulo
2019
Dedicatória
Dedico este livro à minha família, em especial minha mãe, Alcione, e
irmã, Nathália, que estiveram comigo durante todo meu desenvolvimento
como pessoa e juntos superamos a falta de meu Pai. Dedico também à minha
mulher, Tatiana, que esteve comigo durante minha jornada profissional e a
meu filho, Pietroviski, registrado como Pietro, que hoje, me dá um maior
sentido à vida. ☺
E por último, a mim mesmo, por ser meio narcísico e por toda dedicação
e esforço além das horas normais de trabalho, que poderiam ser utilizadas
para fazer nada.
Sumário
Prefácio
Introdução
PARTE I
A Terapia Cognitivo-Comportamental
Definição
Como Beck desenvolveu a Terapia Cognitiva?
Extensivamente pesquisada
Diferenciais
Estrutura das Sessões
Interrompendo Clientes
PARTE II
A Teoria e a Prática da TCC
Pensamento x Emoção
O Modelo Cognitivo e Pensamentos Automáticos
Dicas para Pensamentos Automáticos
Exercícios para treinar a identificação de pensamentos
Crenças Nucleares, Suposições, Regras Intermediárias e Estratégias
Compensatórias
Identificando Crenças, Estratégias de Manutenção e Suposições
Restruturação Cognitiva e Resolução de Problemas
Questionamento Socrático
Experimentos Comportamentais e Exposições
PARTE III
Avaliação, Metas e a Conceituação Cognitiva
Estrutura do Tratamento em Terapia Cognitiva
Avaliação/Áreas de valor da vida
Metas de Tratamento/LDM (lista de dificuldades e metas)
Conceituação Cognitiva e Plano de Tratamento
PARTE IV
Estrutura da Sessão
A Terapia Cognitiva na sessão
Início
Humor
Ponte/Plano de Ação/Agenda
Meio
Item da Agenda (Modelo Cognitivo)
Questionamento/Resolução de Problemas
Resposta mais funcional
Resumo/Feedback
Próximo Item
Fim
Transcrição de Parte de Uma Sessão
Agradecimentos
Agradeço a todos os meus professores, pelas suas vivências; aos meus
pacientes/clientes, pela construção de minha experiência; aos meus inscritos e
seguidores, por acompanharem meu trabalho e me darem energia para
continuar; e aos meus alunos, por confiarem em mim e se dedicarem para
crescer profissionalmente. ☺
Prefácio
Este e-book foi formulado com o conteúdo de nosso curso introdutório
de Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).
Nosso curso “Essencial da Terapia Cognitivo Comportamental” teve seu
primeiro lançamento em 2017 e já conta com mais de 5 turmas. O curso foi
desenvolvido com o intuído de ajudar recém-formados e estudantes de
psicologia e psiquiatria que queiram conhecer um pouco mais sobre a TCC, a
linha de terapia desenvolvida por Aaron Beck.
Com o curso, nós buscamos complementar o conteúdo de terapia
cognitiva apresentado na graduação e assim ajudar o estudante a ter um maior
conhecimento sobre a teoria e prática da TCC. Isso colabora para uma maior
segurança na atuação clínica e também saber se a TCC é a melhor escolha
para uma especialização clínica futura.
O Conteúdo é apresentado através de mais de 30 Vídeos Teóricos,
Práticos e de Role Play, divididos em 5 módulos. O curso conta também com
materiais complementares para o estudo prático e aproveitamento na prática
clínica.
Nosso e-book contém todo o conteúdo do curso na forma escrita e os
materiais complementares em anexo para download.
Se você é recém-formado, estudante ou profissional de psicologia, ou
psiquiatria, esse conteúdo introdutório com certeza vai te trazer um maior
conhecimento sobre a TCC, complementando o conteúdo da faculdade. Isso
te dará uma base para uma possível especialização na área e maior segurança
para a atuação clínica.
E quem sou? Para quem não me conhece, meu nome é Diego Candeloro
Falco. Sou Psicólogo especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental e
Co-Fundador da Falco & Ricci Qualidade de Vida - empresa que busca
ajudar as pessoas obterem uma melhor qualidade de vida através de
psicoterapia, cursos, palestras, postagens em blogs e vídeos.
Em 2015, desenvolvi o 1º Canal Brasileiro de Qualidade de Vida feito
por psicólogos (YouTube.com/falcoriccivideos) com mais de 250 vídeos de
orientação, informações e dicas para psicólogos, estudantes de psicologia e
pessoas que queiram melhorar a sua qualidade de vida.
http://youtube.com/falcoriccivideos
Em 2018, criei o perfil no Instagram @terapiacognitivaonline onde
tenho um contato com a comunidade fazendo postagens reflexivas, tirando
dúvidas, divulgando materiais e cursos de minha autoria para estudantes e
profissionais de psicologia. Não que isso diga algo sobre meu status
profissional, mas sou também participante ativo dos Congressos de Terapias
Cognitivas. :)
https://www.instagram.com/terapiacognitivaonline/
Introdução
Um pouco da minha história com a TCC
Quando estava para me formar em psicologia, o estágio clínico que eu
havia feito na faculdade foi em psicanálise (de Lacan) e, depois de formado,
comecei a atender nesta área. Mesmo me identificando com a linha cognitiva,
pensava que a psicanálise era essencial para se ter uma boa base da
psicologia. Isso era especialmente verdade para mim, pois na graduação
tivemos poucas aulas de terapia cognitiva e nas aulas que tivemos, como
percebi depois, faltaram muitas informações e didática.
Como meu atendimento clínico parecia não render, eu não sentia que
estava conseguindo ajudar como eu esperava e minha frustração estava
começando a aparecer. Resolvi então fazer um curso de introdução da
Terapia Cognitivo-Comportamental para saber se uma especialização na área
seria o caminho. Consegui perceber com o curso que minhas visões e ideias
de como uma terapia deveria funcionar se encaixavam bem melhor com a
TCC do que com a psicanálise. Com isso, fiz minha inscrição na
especialização, comprei o livro Terapia Cognitivo-Comportamental: Teoria e
prática da Judith S. Beck (filha do criador da terapia) e comecei a ler para já
começar a aplicação na clínica antes da especialização começar.
Durante a especialização, busquei mais cursos na área e acabei por fazer
dois cursos do INSTITUTO BECK: Essencial da TCC (no qual nosso curso é
baseado) e TCC para Ansiedade (outro curso que usamos como base para
nosso curso de TCC atuando nos Transtornos de Ansiedade)
Por que então escrevi este e-book?
Montei o curso e este e-book porque assim como eu, muitos estudantes
recebem uma base fraca de TCC durante a graduação. Acredito que isso
acontece porque a TCC é ainda relativamente nova e, no país, temos
faculdades, professores e profissionais mais focados em psicanálise.
Muitos Recém-formados também querem seguir para especialização
depois da graduação para um aprofundamento, mas ficam receosos para
começar, pois é um investimento considerável e mesmo que comecem,
podem acabar por desistir no meio do curso ao verem que não era o que
esperavam e assim perdem um bom tempo e dinheiro.
Por conta desses dois fatores, montei o curso e o e-book para que você,
estudante ou recém-formado, que possui um orçamento mais controlado,
tenha mais informações sobre a TCC, e/ou descubra se uma especialização na
área seria o que você procura.
Com este e-book, espero que você aprenda um pouco mais da história da
TCC, sobre a sua eficácia, compreenda de uma maneira mais simples como a
TCC funciona, suas bases teóricas, a sua estrutura do tratamento e a estrutura
das sessões. Se depois de ler este e-book você tiver qualquer dúvida, crítica e
afins, envie sua mensagem para nosso e-mail: contato@falcoericci.com.br
Seu feedback é importante para que nós possamos modelar nossos
conteúdos atuais, projetos futuros e trazer o melhor conteúdo possível para
você e tantos outros estudantes e profissionais de Psicologia. ;)
mailto:contato@falcoericci.com.brPARTE I
Nesta parte, abordarei:
● A Definição da Terapia Cognitivo-Comportamental(TCC)
● Como ela surgiu
● O que dizem as pesquisas atuais sobre a sua eficácia
● Quais os diferenciais da TCC
● Como é a estrutura das sessões e porquê estruturá-las
● Interrompendo o Cliente
ANEXOS DESTA PARTE: Clique aqui!
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A Terapia Cognitivo-Comportamental
Definição
De maneira bem simples, a Judith Beck define a TCC como uma
psicoterapia baseada no Modelo Cognitivo.
O Modelo Cognitivo é a base da terapia cognitiva e é onde focamos
nossa atuação para a melhora dos sintomas e, consequentemente, dos
transtornos dos clientes. Vamos falar mais sobre este modelo cognitivo mais
a frente, mas basicamente ele nos mostra que a maneira que as pessoas
percebem, enxergam as situações, está mais relacionada com suas reações
emocionais e comportamentais do que a situação em si.
Trabalhamos então em cima deste modelo cognitivo fazendo o cliente
enxergar as situações mais claramente. Os ajudamos na identificação,
avaliação e a responderem seus pensamentos automáticos disfuncionais. Na
TCC utilizamos várias técnicas diferentes. Desde técnicas cognitivas e
comportamentais, até técnicas de outras linhas terapêuticas que funcionam no
modelo cognitivo do cliente.
A TCC surgiu no início dos anos 60 quando Aaron T. Beck desenvolveu
um novo método para compreender e tratar clientes com problemas
emocionais. Ele chamou esse método, ou teoria, de Terapia Cognitiva (TC).
Hoje, TC e TCC são utilizadas como sinônimos, ao mesmo tempo, Terapias
Cognitivas é um termo que engloba diversas linhas diferentes das chamadas
segunda e terceira onda das Terapias Cognitivas.
Na primeira onda, temos a teoria comportamental. Na segunda, temos a
Terapia Cognitivo-Comportamental e a Terapia Racional Emotiva
Comportamental (TREC). A terceira onda é composta de várias outras linhas
que derivam da TCC de Beck, expandindo a teoria e acrescentando técnicas.
Algumas linhas da chamada Terceira onda são: Terapia do Esquema, Terapia
Cognitiva Processual, Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT), Terapia
focada na Compaixão, Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness (MBCT)
e Terapia Comportamental Dialética (DBT).
Como Beck desenvolveu a Terapia Cognitiva?
Como citado anteriormente, o Dr. Aaron T. Beck desenvolveu a Terapia
Cognitiva ou Terapia Cognitivo-Comportamental na década de 1960. Beck é
Psiquiatra e trabalhava na Universidade da Pennsylvania. Como ele estudou e
trabalhou com psicanálise, desenvolveu vários experimentos para testar os
conceitos psicanalíticos da depressão. Apesar de esperar que suas pesquisas
validassem os conceitos fundamentais da psicanálise, encontrou o oposto.
Em busca de suas provas em favor da psicanálise, começou a procurar
maneiras de conceitualizar a depressão. Descobriu que pacientes deprimidos
experimentavam uma corrente de pensamentos negativos que pareciam
aparecer espontaneamente. Mais a frente, nomeou-os de Pensamentos
Automáticos e descobriu que eles caiam em três categorias: ideias negativas
sobre si mesmos, o mundo e o futuro.
Ele observou que em seus pacientes havia um transtorno do pensamento
no centro dos problemas psiquiátricos como a depressão e ansiedade. O
transtorno se apresentava dependendo da maneira como os pacientes
interpretavam determinadas experiências.
Quando identificava essas interpretações disfuncionais e propunha
alternativas, explicações mais realistas, descobriu que isso produzia uma
redução rápida dos sintomas nos pacientes. O treino dos pacientes nessa
habilidade cognitiva de questionamento e respostas alternativas, os ajudavam
a manterem a melhora. Além disso, a mudança de foco para os problemas do
aqui e agora mostrou produzir um alívio quase total dos sintomas em um
período de 10 a 14 semanas.
Beck foi influenciado pelos trabalhos de Albert Ellis (TREC -Terapia
Racional Emotiva Comportamental) e George Kelly para montar a base de
sua teoria cognitiva. Depois, foi também influenciado pela terapia
comportamental, vendo o resultado positivo que a exposição in vivo e os
experimentos comportamentais promoviam em pacientes ansiosos.
Extensivamente pesquisada
Uma das vantagens da TCC é que como uma forma de terapia, foi
extensivamente pesquisada. Ela se demonstrou eficaz com um número
considerável de transtornos como os Transtornos Depressivos, Transtornos da
Ansiedade (Ansiedade Generalizada, Ansiedade Social, Fobias Específicas,
Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno
Obsessivo-Compulsivo) e Transtornos Alimentares (Anorexia, Bulimia e
Compulsão Alimentar).
Também se mostrou eficaz no combate ao uso e abuso de substâncias,
problemas médicos com componentes psicológicos, como dor crônica e
enxaqueca. É efetiva também no combate de problemas de relacionamentos
amorosos e familiares. Diversas pesquisas mostram que o uso combinado de
TCC com medicação é o ideal para vários transtornos, pois ajuda na melhora
mais rápida e uma melhor manutenção da melhora depois do fim do
tratamento.
Apenas a medicação apresenta melhora, mas com baixa manutenção
com o fim do tratamento. Apenas a TCC, apresenta melhora mais demorada
do que a combinada (TCC e Medicação). A terapia combinada também é
mais eficiente na manutenção dos ganhos terapêuticos, depois do fim do
tratamento. Tudo isso, pois os pacientes/clientes aprendem habilidades que
continuam a utilizar, mesmo depois que terminam seu tratamento. Aqui tem
uma meta-análise que nos mostra isso.
Há problemas que não são curáveis, como doenças terminais, mesmo
assim, nesses casos, a terapia cognitiva pode melhorar a qualidade de vida do
paciente. Ela faz isso através da Aceitação e do combate aos pensamentos e
comportamentos disfuncionais que causam ainda mais sofrimento e/ou
prejuízos.
Diferenciais
A psicologia abrange inúmeras teorias e formas de terapia, cada uma
delas com suas peculiaridades, sendo bastante distintas nas suas bases
teóricas, na visão de como o cliente/paciente funciona e de como lidar com
seus transtornos e dificuldades. A Terapia Cognitiva é uma dessas teorias.
Vou falar agora sobre 6 diferenciais da TCC que faz ela se destacar
entre algumas (se não entre todas) linhas de terapia.
A aliança terapêutica é o início de todo tratamento bem-sucedido em
qualquer linha terapêutica, mas na terapia cognitiva ela ganha um espaço
ainda mais especial. Sem uma boa relação terapêutica os questionamentos
podem não acontecer da melhor maneira, o cliente pode hesitar em responder
o que pensa, em dar feedbacks e consequentemente, o tratamento será
afetado. Esse, eu diria que é o primeiro diferencial. Uma boa relação, fugindo
da imagem de psicólogo sisudo pode ser o fator determinante para um bom
https://www.researchgate.net/publication/236460173_Does_cognitive_behaviour_therapy_have_an_enduring_effect_that_is_superior_to_keeping_patients_on_continuation_pharmacotherapy_A_meta-analysis
trabalho na Terapia Cognitivo-Comportamental.
Um outro diferencial da TCC é a conceituação de caso de cada cliente.
Na TCC, vemos cada cliente como único, por conta disso, montamos uma
conceituação para cada caso. Isso ajuda o terapeuta e o próprio cliente a
entenderem o seu funcionamento (por que ele pensa, sente e age de
determinada maneira e o que pode estar fazendo que está atrapalhando sua
melhora ou piorando sua condição). Com a Conceituação, sabemos também
onde, quando e como trabalhar.
O terceiro diferencial é a colaboração entre o terapeuta e o cliente. A
colaboração ajuda no trabalho de busca das metas do cliente como um time.
Duas cabeças pensando sobre um mesmo problema e colaborando em
possíveis soluções, melhora a eficácia do tratamento e ajuda no aprendizado
do cliente para que ele se torne seu próprio terapeuta.
A terapia cognitiva tem seu foco no aqui e agora. Isso ajuda os clientes a
lidarem com seus problemas atuais e desde sua concepção, tem demonstrado
que, com isso, eles consequentementemelhoram a sua relação com o seu
passado e futuro. Começamos esse foco quando estabelecemos as metas de
tratamento – outro diferencial da TCC. As metas ajudam a dar um
direcionamento no tratamento, além do sentimento de conquista e motivação
a cada meta conquistada. Ajudam também os clientes a verem seus objetivos
como algo possível de serem atingidos e os resultados como algo real.
O quinto, mas não menos importante ponto da TCC é a estrutura das
sessões. A estrutura ajuda o cliente a saber o que esperar de cada sessão de
terapia, a focar nas prioridades e atingir os resultados mais rapidamente.
Apesar de haver uma estrutura recomendada, o terapeuta pode alterá-la
conforme a necessidade do caso.
O último diferencial é o chamado plano de ação. Antigamente chamado
de tarefa de casa, o plano de ação é algo definido em sessão para ser feito
entre as sessões. Pode ser um plano para que o paciente/cliente teste seus
pensamentos, desenvolva novos comportamentos/hábitos e/ou coloque em
prática as habilidades e conclusões, discutidas e obtidas na sessão.
É importante falar que a TCC é extremamente flexível. A conceituação,
a estrutura e afins, não são fixos, podendo serem remodelados durante todo
tratamento com base em novas informações e nos feedbacks do cliente.
Estrutura das Sessões
Falaremos mais detalhadamente sobre a estrutura das sessões
posteriormente nesse e-book, mas para que você tenha uma ideia de como
funciona esta estrutura, vamos falar um pouco sobre ela agora. Toda sessão
de terapia cognitiva possui um começo, meio e fim.
No começo das sessões, nós cumprimentamos o cliente, fazemos uma
ponte com a sessão anterior, restabelecemos a relação, verificamos o humor e
coletamos informações para a agenda da sessão.
No meio da sessão, selecionamos um dos itens da agenda, coletamos
mais dados do item selecionado, montamos um modelo cognitivo do item,
planejamos uma estratégia, implementamos a estratégia e avaliamos quão
eficaz ela foi. Um resumo então é feito do que foi discutido e aprendido pelo
cliente, e um plano de ação é criado colaborativamente. O Plano de ação é
desenvolvido em todas as sessões, para que o cliente coloque em prática entre
os encontros o que foi discutido e/ou aprendido.
No final da sessão, pedimos um feedback (da conduta do terapeuta e da
sessão), fazemos um resumo da sessão como um todo e finalizamos o plano
de ação da semana.
Como dito anteriormente, a estrutura ajuda o cliente a saber o que
esperar de cada sessão de terapia, a focar nas prioridades e atingir os
resultados mais rapidamente. Mesmo assim, é comum muitos terapeutas
terem pensamentos automáticos em relação à estrutura das sessões que os
impedem de aplicá-la.
Alguns pensamentos mais comuns são:
“Eu acho que deveria apenas deixar o cliente/paciente falar de
maneira aberta”
“Se eu estruturar a sessão eu posso perder algo importante”
“Os clientes/pacientes não vão gostar”
“O cliente se sente mais compreendido quando ele solta tudo o que
precisa”
É um equilíbrio. Se você passar a sessão inteira sem uma estrutura e o
cliente conseguir falar tudo o que ele quer, no final da sessão, o cliente pode
se sentir melhor (ou pior - já que ele pode ficar falando apenas coisas
negativas durante toda a sessão). Mesmo se o cliente se sentir melhor
colocando tudo para fora, ele termina a sessão sem saber o que fazer durante
a semana e vai para casa com os mesmos problemas com que entrou na
sessão.
Queremos aproveitar o máximo de tempo junto ao cliente. É importante
falar que apesar de ser estabelecida uma agenda para a sessão, esta pode ser
modificada caso apareça algo de maior prioridade para o cliente.
Interrompendo Clientes
Clientes nem sempre sabem o que é ou não importante para você saber
sobre o que aconteceu durante semana ou na situação que ele está
descrevendo. Se você não interromper o cliente e direcionar sua fala com
questionamentos, muito tempo da sessão pode passar sem que você consiga
trabalhar com ele. Sem que você consiga identificar corretamente seus
pensamentos automáticos disfuncionais, seus comportamentos
compensatórios e outros dados importantes, que serão discutidos mais à
frente. Assim, acaba evitando um bom trabalho.
Você quer que no final da sessão o cliente consiga não apenas ter
discutido sobre o problema, mas que ele também tenha a oportunidade de
fazer uma resolução de problemas, observar e avaliar seus pensamentos
automáticos disfuncionais.
Em seu dia a dia, seria talvez uma falta de educação interromper seus
amigos, familiares ou professores enquanto eles estão falando, mas a terapia é
uma situação diferente. Clientes estão vindo até você por sua especialidade
em ajudar pessoas a se sentirem melhor. A interrupção pode ser necessária
para que você colete os dados e faça as intervenções necessárias para essa
melhora.
Se for importante para você, você pode falar para o cliente na sessão de
avaliação que você provavelmente o interromperá bastante durante as
sessões, para que você consiga anotar o que precisa e para que vocês
mantenham o foco. Deixe claro apenas, que se isso for um problema para o
cliente, que ele te avise.
Quando você interrompe e guia a sessão, você mostra para o cliente que
você, terapeuta, sabe o que fazer e, muitas vezes, clientes que se sentem fora
de controle, se aliviam por isso.
Alguns clientes podem se sentir muito incomodados com a interrupção.
Nestes casos, busque o feedback do cliente e adapte a sessão. Vocês podem
combinar por exemplo de deixar alguns minutos para que o cliente fale
livremente.
Muito importante! Não tenha medo de parecer humano para seu cliente.
Podemos esquecer coisas ou até mesmo escutar ou entender errado. Falar isso
para o cliente não tem problema algum. Use a interrupção também para
conferir se todos os dados estão corretos e se entendeu o que o paciente está
falando.
PARTE II
Nesta parte, abordarei:
● Pensamento x Emoção
● O Modelo Cognitivo
● Pensamentos Automáticos
● Crenças Nucleares/Estratégias de Manutenção/Suposições
● Restruturação Cognitiva – Questionamento Socrático
● Resolução de Problemas
● Experimentos Comportamentais
ANEXOS DESTA PARTE: Clique aqui!
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A Teoria e a Prática da TCC
Na parte anterior, falei sobre a definição da TCC, como ela surgiu, o que
as pesquisas dizem, quais os diferenciais da TCC, a importância da estrutura
da sessão e a importância de não ter medo de interromper os clientes.
Nesta parte, vou falar sobre a base teórica da Terapia Cognitiva, como
funciona o modelo cognitivo e como a TCC trabalha com ele.
Pensamento x Emoção
Antes de começar a falar mais a fundo sobre o modelo cognitivo,
precisamos diferenciar Pensamentos de Emoções. Pode parecer algo simples,
mas não temos o costume de identificar nossos pensamentos e, muitas vezes,
podemos confundir emoções e pensamentos.
Pensamentos são Ideias. Normalmente expressadas em várias palavras
como:
“Eu não faço nada direito”
“Eu nunca vou melhorar”
“As pessoas podem me julgar”
Emoções são sentimentos. Normalmente são relacionadas com
sensações físicas e podem ser expressados em uma única palavra:
Triste, para baixo, sozinho, desapontado, infeliz, ansioso, preocupado,
medo, tenso, raiva, furioso, irritado, incomodado, frustrado, envergonhado,
humilhado, ciumento, invejoso, culpado, suspeito, desgosto, menosprezo.
Algumas vezes, quando perguntamos ao cliente como ele se sentiu em
determinada situação, ele expressa pensamentos ao invés de emoções. Na
clínica, em uma ocasião, um cliente esteve em uma situação onde seu
professor chamou sua atenção, mesmo sendo o colega do lado que estava
fazendo bagunça. Quando perguntei: Como você se sentiu nessa situação?
Ele me disse: Eu senti que era injusto. Não corrigi o cliente, mas
perguntei: Quando você teve o pensamento ‘isso é injusto’, como se sentiu
emocionalmente? Com raiva? Triste? Ansioso?
Com isso, ele pôde me dizer que sentiu raiva. Essa é umamaneira de
ensinar o cliente a diferenciar os pensamentos de emoções.
O Modelo Cognitivo e Pensamentos Automáticos
O modelo cognitivo, como explicado na parte anterior, é a base da
terapia cognitiva e ele, basicamente, mostra a relação entre os pensamentos
automáticos, a situação em que a pessoa se encontra e as consequências
destes pensamentos automáticos, no caso, as reações emocionais,
comportamentais e fisiológicas.
Este modelo é representado por:
Situação -> Pensamentos Automáticos -> Reações (Emoção,
Comportamento, Resposta Fisiológica)
Para apresentar de maneira mais prática, vamos usar um caso real para
exemplificar. Vamos falar de Joana.
Joana veio à terapia para conseguir falar em público. Apresentava muita
dificuldade para falar com outras pessoas presencialmente, de falar ao
telefone e fazer perguntas em sala de aula. O diagnóstico foi de Transtorno de
Ansiedade Social (F40.1).
Entraremos em detalhes da conceituação de Joana mais a frente, mas
vamos exemplificar o modelo cognitivo de uma das situações que Joana
trouxe:
SITUAÇÃO: Dúvida em sala de aula
|
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “E se eu falar besteira?”
|
EMOÇÃO: Ansiedade
|
RESPOSTA FISIOLÓGICA: taquicardia, sudorese
|
COMPORTAMENTO: não pergunta, fica com dúvida e pensa: eu
pergunto para uma amiga depois
Como pôde perceber no exemplo e no diagrama do Modelo Cognitivo,
nós chamamos os pensamentos que aparecem em nossa mente, frente a uma
situação, de pensamentos automáticos. Automáticos por que? Nós não
tentamos pensar neles deliberadamente, eles apenas aparecem em nossa
mente. Podem aparecer tanto na forma verbal (frases) ou de imagens (ex:
imaginar os colegas de sala rindo). Como não podemos controlar quando eles
aparecem, podemos experimentá-los até mesmo quando estamos tentando
pensar sobre outra coisa.
Na maioria das vezes, não estamos conscientes de nossos pensamentos
automáticos. É muito mais provável que você perceba uma mudança em suas
reações. Você pode perceber que você está para baixo, incomodado, inquieto
ou com taquicardia (emoção, comportamento e resposta fisiológica). A
terapia cognitiva procura mudar isso, tornando os pensamentos automáticos
mais conscientes, mais fáceis de serem identificados, para que possam ser
aceitos, questionados e respondidos de uma maneira mais funcional.
Os pensamentos automáticos são espontâneos. Por isso, são chamados
de automáticos. Você pode estar lendo este e-book e agora mesmo pensar
“Eu nunca serei capaz de entender isso”. Este pensamento pode então te
levar a ficar ansioso ou triste, você acabar se distraindo e fechando o e-book.
No material disponível em anexo, você vai encontrar um modelo
cognitivo em branco para que você possa pensar em alguma situação recente
que te causou alguma reação de incômodo. Pense nessa semana se em algum
momento ficou triste, preocupado, ansioso, com raiva, estressado, etc. Se
questione então o que você estava fazendo ou o que aconteceu (Situação), o
que você pensou ou poderia ter passado na sua cabeça, a respeito daquela
situação (Pensamento Automático) e quais reações teve (Emoção,
Comportamento e Resposta Fisiológica).
Use também o material para pensar em algum cliente seu (caso já faça
atendimentos clínicos) ou conhecido. Lembrando sempre que os pensamentos
devem vir da boca do cliente e de maneira colaborativa. Nunca devem vir de
suposições do terapeuta sem questionar o cliente ou de coesões (ex: Perguntar
“você pensou que isso era injusto, né?”).
Dicas para Pensamentos Automáticos
É importante notar que as reações das pessoas sempre fazem sentido
quando você entende o que elas estavam pensando.
Acredito que possa ser importante falar sobre alguns fenômenos que
podem acontecer com os pensamentos automáticos que não percebemos em
um primeiro momento. Uma coisa que pode parecer estranha é que nós
podemos ter pensamentos automáticos diferentes sobre uma mesma situação.
Estes pensamentos, podem levar à mesma emoção ou à emoções diferentes.
Novamente, utilizando o caso de Joana como exemplo:
SITUAÇÃO: Pensar sobre uma futura apresentação
|
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “E se eu falar besteira?”
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “Vão pensar que eu sou estranha,
burra...”
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “Vão falar ‘o que que você está fazendo
aqui menina?”
|
EMOÇÃO: Ansiedade
Neste caso, Joana teve 3 Pensamentos que Levaram à mesma emoção.
Em outro momento, ela teve pensamentos diferentes sobre uma mesma
situação, que levaram à emoções diferentes.
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “eu não vou conseguir apresentar, não
tenho capacidade para isso”
|
EMOÇÃO: Tristeza
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “É muito injusto eu ter que apresentar
isso ao invés do outro aluno que não fez nada do trabalho”
|
EMOÇÃO: Raiva
Outro fenômeno que pode acontecer é que podemos ter um pensamento
automático sobre qualquer parte do modelo cognitivo. Seja sobre um
pensamento automático anterior, uma emoção, um comportamento ou
resposta fisiológica. Por exemplo:
SITUAÇÃO: Dúvida na sala de aula
|
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “E se eu falar besteira?”
|
EMOÇÃO: Ansiedade
|
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “Eu não deveria ficar tão ansiosa, qual
meu problema?”
|
EMOÇÃO: Irritada consigo mesma
Exercícios para treinar a identificação de pensamentos
Os pensamentos automáticos aparecem quando pensamos sobre algo que
aconteceu no passado, sobre algo que vai ou pode acontecer no futuro e
também quando estamos vivenciando um evento.
Para entender um pouco melhor como nossos pensamentos automáticos
estão conectados à nossas emoções diretamente, vamos fazer dois exercícios
práticos. Imagine que um amigo tinha combinado de ir com você em um
show que você gosta bastante e, no último minuto, ele te manda uma
mensagem cancelando.
Se você pensar: “Ai meu Deus... será que aconteceu alguma coisa com
ele?” que emoção você provavelmente sentiria?
Se você pensar: “Que falta de consideração, ele sempre faz isso
comigo... muita falta de respeito” que emoção você provavelmente sentiria?
Se você pensar: “Que bom, agora posso ir com meu outro amigo que
queria ir também” que emoção você provavelmente sentiria?
Se você pensar: “Ele provavelmente está cancelando porque ele não
quer sair comigo. Ele não gosta de mim... é sempre assim...” que emoção
você provavelmente sentiria?
A ideia desse exercício é demonstrar como uma mesma situação pode
gerar pensamentos e emoções bem diferentes. O próximo exercício tem o
mesmo objetivo, mas parte das emoções.
Imagine que é bem cedo e que você está bem atrasado para uma reunião
importante.
Se você estivesse se sentindo com raiva, quais pensamentos
provavelmente estariam passando por sua cabeça?
Se você estivesse se sentindo ansioso, quais pensamentos provavelmente
estariam passando por sua cabeça?
Se você estivesse se sentindo triste, quais pensamentos provavelmente
estariam passando por sua cabeça?
Se você estivesse se sentindo feliz ou tranquilo, quais pensamentos
provavelmente estariam passando por sua cabeça?
Escreva a resposta destes exercícios em uma folha ou use a própria folha
em branco do modelo cognitivo para aprender melhor como funciona os
pensamentos automáticos e como identificá-los.
Para terminar nossa conversa sobre o Modelo Cognitivo, não posso
deixar de falar que ele é um molde para todos os tipos de transtornos. Dito
isso, o foco do tratamento de alguns transtornos precisa ser diferente.
Na Depressão, por exemplo, o foco é nos pensamentos automáticos
sobre si mesmo, o mundo e o futuro. No Transtorno de Pânico, o foco é na
catástrofe que o cliente tem medo que pode acontecer se seu sintoma piorar
(Ex: taquicardia – infarto). No Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC),
focamos nas crenças do cliente sobre os pensamentos obsessivos e nos
comportamentos ritualísticos.
Crenças Nucleares, Suposições, Regras Intermediárias e Estratégias
Compensatórias
Se você é iniciante e não tem nenhuma base de TCC, pode estar se
perguntando: afinal de contas, por que as pessoas possuem pensamentos
diferentes perante uma mesma situação? Isso, é culpa das crenças centrais.As Crenças Centrais ou Nucleares são os entendimentos mais básicos
das pessoas sobre elas mesmas, sobre o mundo, outras pessoas e o futuro.
Quando as pessoas apresentam condições psicológicas significativas
(transtornos psiquiátricos), suas crenças ativas tendem a ser disfuncionais,
irracionais, negativas, rígidas, globais e generalizantes.
Durante nosso desenvolvimento, essas crenças são formadas. Elas se
formam baseadas no modo com que nossos pais e familiares levam a vida, a
educação que temos em casa, a cultura em que estamos inseridos, as
experiências na escola e nosso convívio com outras pessoas, como amigos e
desconhecidos. Todas as experiências que vivemos ou deixamos de viver,
tanto positivas quanto negativas, assim como os traumas que vivenciamos
durante nosso desenvolvimento, ajudam na formação de nossas crenças
centrais.
Apesar de algumas pessoas possuírem crenças parecidas sobre algo
(exemplo: irmãos possuem grande probabilidade de terem crenças parecidas
por terem tido a mesma educação e família), por conta da experiência de vida
ser única ao indivíduo, cada um tem uma história e desenvolvimento únicos,
nenhuma pessoa terá todas as crenças iguais. Depois de formadas, nós
passamos o resto de nossas vidas reforçando ou refutando nossas crenças
centrais disfuncionais. (Você pode conferir um vídeo rápido com essa
explicação clicando aqui)
Nossas crenças podem ser divididas em 3 categorias ou esquemas:
Desamparo, Desamor e Desvalor. As pessoas podem ter crenças em todas as
categorias ou predominantemente em apenas uma ou duas.
Quando a pessoa tem crenças de desamparo, ela pode pensar que é
incapaz de conseguir fazer as coisas, incapaz de proteger a si mesma
(emocional ou fisicamente) ou incapaz na comparação com outras pessoas.
Crenças comuns deste esquema são:
“Sou incapaz” “Não tenho jeito” “Não faço nada direito” “Sou
vulnerável” “sou indefeso” “sou fraco” “não tenho controle” “sou um
fracasso” “não sou bom como os outros”
Nas crenças de desamor, a pessoa acredita que há algo em si que
dificulta o recebimento de amor e ter intimidade com as outras pessoas.
https://youtu.be/Ul-lL5ISjxE
Crenças comuns deste esquema são:
“Não me encaixo” “Sou desinteressante” “Não sou amável”
E na crença de desvalor, elas acreditam que são moralmente ruins. Que
há algo dentro delas que é simplesmente terrível. Crenças comuns deste
esquema são:
“Sou mau” “Eu não presto” “Sou ruim” “Sou tóxico” “Sou um perigo
para os outros”
Como dito anteriormente, as crenças também são sobre as outras
pessoas, o mundo de uma maneira geral e o futuro. Nesse contexto, as
crenças comuns podem ser:
“As mulheres são todas ruins” “o mundo é um lugar muito perigoso e
incerto” “O futuro será muito ruim” “nada nunca dá certo para mim”
As crenças podem causar grande sofrimento para as pessoas. Por conta
disso, como mecanismo de defesa, elas lidam com esse problema
desenvolvendo suposições ou regras para viver. Estas suposições são
normalmente no formato “se isto... então aquilo...”. Ao mesmo tempo,
Estratégias Compensatórias ou de manutenção (padrões de comportamentos)
são desenvolvidas para que a pessoa se proteja da ativação de suas crenças
centrais ou para que não aconteça o que ela teme.
Se um cliente tem uma crença, por exemplo, de ser um fracasso, ele
pode desenvolver suposições de “Se eu falhar nas minhas tarefas, isso
provará que sou um fracassado”. Regras então surgem dizendo que “preciso
fazer tudo certo para ninguém saber que sou um fracasso” e assim, ele
desenvolve comportamentos perfeccionistas.
Vou exemplificar com o caso de Joana. Sua crença central é de que ela é
inadequada.
SITUAÇÃO: Ter que ligar para pedir comida
|
PENSAMENTO AUTOMÁTICO: “Vão me julgar, pensar que não sei o
que estou fazendo”
|
REAÇÕES: Ansiedade, pede para o irmão ligar
É importante notar que Joana nem se pergunta da validade de seu
pensamento automático. Com isso, seu comportamento de não ligar deixa seu
pensamento cada vez mais forte e ela desenvolve então uma suposição e
regra.
SUPOSIÇÃO: Se eu me expor, de qualquer maneira, em conversas
com outras pessoas, eles vão me julgar e me achar estranha.
REGRA: Se eu não me expor, tudo ficará bem. Se eu me expor, ficarei
mal e não conseguirei conversar.
ESTRATÉGIA COMPENSATÓRIA: Pede para os outros ligarem e
conversarem por ela.
Sua crença de inadequação cai na categoria de Desamparo e Desamor.
Desamparo por achar que não conseguiria fazer as coisas certas e Desamor
por achar que os outros não gostariam dela por conta disso.
Identificando Crenças, Estratégias de Manutenção e Suposições
Nos tópicos anteriores, falei sobre como funciona a identificação de
pensamentos automáticos e emoções, e o que são e como funcionam as
crenças. Agora, vou falar como identificar as crenças, estratégias de
manutenção e suposições do cliente.
Uma das técnicas mais importantes para a identificação das crenças é o
que chamamos de flecha descendente. Nessa técnica, a pergunta básica que
utilizamos para chegar às crenças é: se o seu pensamento automático fosse
verdadeiro, o que isso significaria? E o que isso significaria ou diria sobre
você?
Uma outra maneira de identificar as crenças é escutar os pensamentos
automáticos do cliente e buscar entender se eles se encaixam em algum tema.
A paciente exemplificada anteriormente, Joana, falava “eu não vou
conseguir falar com ele”, “eu não conseguirei fazer a minha
apresentação” e “eu não vou conseguir superar minha dificuldade”.
Você consegue perceber que esses pensamentos pertencem ao tema de
desamparo? Então, você pode procurar temas entre os três esquemas ou
categorias: Desamparo, Desamor e Desvalor.
Para identificar as estratégias de manutenção, você deve se perguntar:
como o cliente conseguiu lidar com as suas crenças este tempo todo? Que
tipo de estratégia comportamental ele desenvolveu para conseguir seguir na
vida? Você pode tentar observar também quais padrões consistentes de
comportamento ele possui que são disfuncionais.
No exemplo de Joana, ela se utilizava de muita evitação. Evitava
perguntar coisas na sala de aula, evitava falar ao telefone, evitava fazer
apresentações na faculdade, entre outras. Era uma estratégia compensatória
disfuncional, pois ajudava Joana a não se sentir mal, mas mantinha os seus
pensamentos automáticos e reações disfuncionais.
As suposições podem ser identificadas também na observação das
regras do cliente. Em algumas falas específicas como “se eu falar muito
tempo com aquele garoto, ele vai me achar estranha e vai me rejeitar, logo, é
melhor nem falar com ele”, você pode perceber uma suposição geral de que
“se eu me aproximar muito das pessoas, elas irão me rejeitar; Se eu não
falar com ninguém, tudo ficará bem.”
Outra maneira de descobrir suposições é pedir para o cliente completar
uma frase como “se eu fizer uma pergunta na sala de aula, então
______________” – Joana conseguiu completar esta frase com “vão me
chamar de burra. ”
Eu espero que durante grande parte da sua vida você tenha acreditado
que é razoavelmente competente, digno e amável. Talvez, se você teve o
oposto dessas ideias, foi durante uma época estressante e espero que não
tenha acreditado nessas ideias opostas por muito tempo. Quando nossos
clientes estão em sofrimento psicológico, estas ideias são muito fortes e tudo
é válido para evitar ou cessar o sofrimento. Por mais prejudicial que seja a
longo prazo, o sofrimento do momento pode ser lidado com essas Regras e
Comportamentos de Segurança/Estratégias de Manutenção.
Pense em algum momento em sua vida que você teve ideia de estar
desamparado, de não ser amado pelos outros, de não ser amável ou não ter
valor. Por quanto tempo estes períodos duraram? Como você lidou com essas
ideias? Você se engajou com alguma estratégia disfuncional para ajudar a
lidar com o sofrimento? Quais suposições você fez?
Pense sobre isso e preencha o formulário em branco do modelo
cognitivo que inclui as crenças.
Restruturação Cognitiva e Resolução de Problemas
Depois das informações passadas, você podeestar se perguntando: como
então a TCC trabalha com o cliente?
Vou falar mais à frente como funciona detalhadamente a estrutura da
TCC no tratamento e nas sessões. Nesse tópico, vou falar um pouco sobre a
TCC e seu método de trabalho.
A TCC trabalha em duas frentes: fazendo a Restruturação Cognitiva e
ajudando na Resolução de Problemas.
Na Restruturação Cognitiva, se busca reestruturar a maneira com que o
cliente lida com seus pensamentos automáticos disfuncionais (PA). Com a
restruturação, ele aprende a identificar seus PAs, aceitá-los sem julgamento
ou questioná-los em busca de dados mais sólidos. Dessas duas maneiras, ele
aprende a ter reações mais funcionais.
Na Resolução de Problemas, a terapia cognitiva ajuda o cliente a
desenvolver uma maior habilidade de resolução de problemas e a conseguir
parar, analisar e tomar a melhor decisão no momento para resolver seus
problemas. Tudo isso, sem catastrofizar a situação e evitando se sentir ‘sem
saída’.
Tanto na Restruturação cognitiva quanto na resolução de problemas, a
TCC utiliza de técnicas cognitivas e comportamentais. As técnicas
cognitivas ajudam na reflexão e descoberta guiada do porque as coisas
funcionam desta maneira, descobrir a força e validade dos pensamentos e
como respondê-los. As técnicas comportamentais buscam testar os
pensamentos disfuncionais e a criar uma nova resposta às situações e
pensamentos. Com isso, elas ajudam também na restruturação cognitiva, já
que ajuda a comprovar ou descomprovar os pensamentos automáticos do
cliente.
Para exemplificar:
Joana tinha um pensamento automático disfuncional de que não
conseguia controlar a sua ansiedade. Trabalhamos em sessão uma técnica de
respiração relaxada para que ela conseguisse regular a sua emoção e resposta
fisiológica. Com essa técnica comportamental, ela conseguiu perceber que
seu pensamento não era 100% verdade e então desenvolveu o pensamento
alternativo “Mesmo que fique muito ansiosa, eu consigo controlar minha
ansiedade.”
Questionamento Socrático
Neste tópico e no próximo, vou falar um pouco de duas das técnicas
mais comuns e utilizadas em Terapia Cognitivo-Comportamental: o
questionamento socrático e o experimento comportamental.
Apesar de ser colocado algumas vezes em pauta se o questionamento
socrático é considerado uma técnica ou não, já que basicamente é como o
terapeuta sempre age ou busca agir durante as sessões, a maioria dos
profissionais e estudiosos o consideram uma técnica. O questionamento
socrático é a base do tratamento em TCC. Independente da estratégia ou
técnica utilizada, o terapeuta sempre deve buscar guiar a sessão através do
questionamento socrático.
E como funciona esse questionamento? Basicamente, devemos fazer
perguntas abertas para que o cliente possa trazer as informações necessárias
por si mesmo. É questionar sem induzir. É se lembrar de perguntar, e não,
dizer. Ao invés de falar “você se sentiu triste não é mesmo?” o terapeuta
deve perguntar “como você se sentiu diante daquela situação?”.
Apesar de muitas vezes o terapeuta supor corretamente o pensamento ou
emoção do cliente, fazer com que o cliente pense e fale por si é de grande
importância para que ele entenda e tome conhecimento de seus pensamentos
e sentimentos.
Quando você coloca em prática, os resultados são impressionantes. Pode
parecer algo bobo já que a resposta é a mesma, mas quando o
Cliente/Paciente chega na resposta por si, a mudança é outra. A resposta fica
mais fixada em sua mente e sua interpretação, reações comportamentais e
respostas emocionais são mais fáceis de se identificar e alterar.
O questionamento socrático é então utilizado para que o cliente
descubra, de maneira guiada, quais pensamentos automáticos teve, como se
sentiu em uma situação passada ou quais pensamentos está tendo ou o que
está sentindo no momento.
Depois de identificado o modelo cognitivo do cliente (pensamento
automático e reações), o questionamento é utilizado para se buscar validade e
alternativas para os pensamentos automáticos disfuncionais. No anexo desta
parte, temos uma lista dos questionamentos mais comuns que servem como
base.
E como identificar pensamentos automáticos? O momento mais fácil de
se identificar um pensamento automático é quando estamos com uma forte
emoção, temos uma mudança de comportamento ou percebemos alguma
alteração em nosso corpo (ex: taquicardia, sudorese, dor de barriga, etc.).
Esses momentos são os melhores momentos para nos perguntarmos: o que
está passando em minha cabeça/mente?
Muitas vezes, durante a sessão, percebemos uma mudança significativa
no humor do cliente (ex: começou a chorar, se tornou mais inquieto, etc.) e
neste momento, podemos perguntar “o que está passando na sua cabeça
neste momento?”. Este tipo de pensamento é chamado de Pensamento
Quente.
Uma dica muito válida para identificação de alguns pensamentos e
sentimentos que o cliente não está conseguindo identificar, é questionar o
oposto. Quando, por exemplo, temos uma hipótese de que o cliente se sentiu
triste em uma determinada situação, mas ele está com dificuldade de
identificar o que sentiu, podemos perguntar “você se sentiu alegre naquela
situação?”. Isso normalmente ajuda o cliente a perceber o que ele não
está/estava sentindo e começar a reconhecer os seus sentimentos.
Agora tente aplicar a técnica de identificar pensamentos em você
mesmo. Imagine que é hora de você estudar TCC ou qualquer outro assunto,
mas você está jogando algum jogo no celular ou olhando no Instagram fotos
dos amigos ao invés de estudar. Se pergunte então se você pensou “eu não
posso esperar para continuar meus estudos!” e perceba se este pensamento
se encaixa. O pensamento mais provável é algo do tipo “eu não estou com
vontade de continuar meus estudos agora, vou fazer isso depois.”
Como prática desse tópico, perceba a sua reação durante o dia. Perceba
se houve alguma alteração em sua emoção, estado fisiológico ou
comportamento. Quando perceber, se pergunte “o que passou ou está
passando na minha cabeça?”. Se não conseguir descobrir, tente a técnica do
oposto. Utilize nosso Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD) para
completar esta prática. (Este registro pode ser utilizado com seus clientes
também).
Uma coisa muito importante para falar é que nossos pensamentos
automáticos podem ser 100% verdadeiros, 0% verdadeiros ou estarem em
algum lugar no meio. E é isso que nós precisamos avaliar.
É totalmente comum que as pessoas possuam erros característicos em
seus pensamentos. Nós chamados estes erros de erros cognitivos ou
distorções cognitivas. Especialmente quando estamos falando de alguém
com algum transtorno psicológico/psiquiátrico, a chance de haver distorções
em seus pensamentos, é alta. Não é essencial nomear a distorção cognitiva,
mas pode ser útil para ajudar o cliente a se distanciar de seus pensamentos.
Algumas das distorções mais comuns podem ser encontradas nos materiais
em anexo dessa parte.
Depois de feito o questionamento dos pensamentos, nós buscamos uma
resposta mais funcional. Como fazemos isso? Vamos mostrar mais à frente.
Experimentos Comportamentais e Exposições
O que são os experimentos comportamentais? Eles são
experiências/situações montadas pelo terapeuta, colaborativamente ou não
com o cliente, que ajudam o cliente a testar seus pensamentos disfuncionais,
suposições/previsões e novas estratégias comportamentais. Esses
experimentos podem ser colocados em prática na sessão ou entre as sessões.
No caso do pensamento disfuncional de Joana “Se eu perguntar algo na
sala de aula, vão rir de mim”, foi preciso um experimento onde ela
perguntou algo para o professor. Só para ver se este pensamento é verdadeiro.
Antes disso, claro, é feito uma preparação para o enfrentamento de todas
respostas possíveis.
O experimento ajuda o cliente alterar sua maneira de pensar em nível
intelectual e emocional. O único jeito de descobrir com certeza se o
pensamento está correto, é ir em frente e testar as hipóteses e os pensamentos
com as experiências comportamentais.
Antes do experimento,avaliamos o que o cliente acha que vai acontecer,
qual a pior hipótese que pode acontecer e o que de melhor poderia acontecer.
Também é questionado o quão incomodado ou ansioso o cliente acha que
ficaria em uma escala de 0-10.
Durante o experimento, o cliente é estimulado a registrar o seu nível de
incômodo, ansiedade, etc. Depois do experimento, nós pedimos para o cliente
pensar no que realmente aconteceu, refletir sobre o que pensou que
aconteceria e desenvolver uma conclusão.
Antes do experimento também discutimos com o cliente sobre a
possibilidade do experimento não ser tão positivo, do resultado não sair como
o desejado. Perguntamos o que o cliente gostaria de dizer para si mesmo se
isso acontecer e pedimos para que escreva e leia, antes e depois do
experimento.
Em casos de fobias, ansiedade social e transtornos de ansiedade em
geral, nós desenvolvemos com o cliente uma hierarquia de situações com
base no nível de ansiedade (0-100) e desenvolvemos juntos, exposições para
casa situação. Começamos do nível mais baixo e seguimos para o próximo
nível quando a ansiedade estiver em um nível aceitável ou não mais aparecer.
No caso de joana, sua hierarquia de situações era:
Falar para mais de 50 pessoas (100)
Falar para de 10 a 50 pessoas (80)
Falar com grupo de 4 a 9 pessoas (60)
Falar com um grupo de de 2 a 3 pessoas estranhas (55)
Falar com um grupo de de 2 a 3 pessoas da sala de aula (45)
Falar em uma conferência na internet (40)
Ligar para pessoas estranhas (35)
Ligar para pessoas conhecidas (30)
Pense em algumas previsões negativas que você teve recentemente, que
tipo de experimentos comportamentais você poderia desenvolver para testá-
las?
PARTE III
Nesta parte, abordarei:
● Avaliação/Áreas de valor da vida
● Metas de Tratamento
● Conceituação Cognitiva e Plano de Tratamento
ANEXOS DESTA PARTE: Clique aqui!
https://drive.google.com/open?id=17lTWOE7j2MW5GFmAGFqzigDC9jzT3z7g
Avaliação, Metas e a Conceituação
Cognitiva
Na parte anterior, falei sobre a base teórica da Terapia Cognitiva, sobre
como funciona o modelo cognitivo e as principais estratégias da TCC. Falei
mais a fundo sobre os pensamentos automáticos, crenças, estratégias de
manutenção, suposições, restruturação cognitiva, questionamento socrático,
resolução de problemas e experimentos comportamentais.
Estrutura do Tratamento em Terapia Cognitiva
Nesta parte, vou falar sobre como funciona a estrutura do tratamento da
Terapia Cognitivo-Comportamental. A estrutura base da terapia cognitiva, em
seu tratamento, engloba uma avaliação das áreas da vida do cliente,
desenvolvimento de metas de tratamento, conceituação cognitiva do cliente e
um plano de tratamento como guia.
Avaliação/Áreas de valor da vida
Como toda forma de terapia e tratamento, é importante sempre começar
com uma avaliação do caso. Uma boa avaliação pode te ajudar a já identificar
alguns pensamentos automáticos disfuncionais, comportamentos de
segurança, regras e até mesmo crenças centrais. Ela pode durar uma ou duas
sessões e ajuda também no desenvolvimento das metas de tratamento e
conceituação do cliente.
Primeiramente, a queixa do cliente é investigada. O terapeuta pergunta o
que está acontecendo, há quanto tempo e qual o prejuízo que o cliente está
tendo com o seu problema. É questionado possíveis mudanças na vida do
cliente que poderiam ter causado ou aflorado a sua dificuldade atual, como
está a sua vida atual como um todo e a sua visão, perspectiva, com o futuro
diante de sua dificuldade.
Suas expectativas com a terapia também são abordadas, perguntando
como o cliente gostaria de ser ou estar diferente como resultado do
tratamento e como ele gostaria que a sua vida fosse. Essa parte é importante
para que o terapeuta coloque as expectativas do cliente dentro da realidade.
Normalmente na sessão de avaliação se faz também a psicoeducação do
modelo cognitivo para que o cliente entenda a base da terapia cognitiva e
como são as sessões e o tratamento. Depois, um resumo do Modelo
Cognitivo é pedido ao cliente para que ele explique o que entendeu para que
não haja dificuldades futuras. Eu costumo fazer a psicoeducação no final da
primeira sessão. Você pode fazer quando achar melhor. O importante é que
essa psicoeducação seja feita antes de iniciarmos as sessões de tratamento.
A avaliação é feita por áreas de valor e é semiestruturada. Você pode
fazer perguntas direcionadas, mas com espaço para fala aberta. As áreas a
serem investigadas são:
Familiar;
Afetiva/Conjugal;
Profissional/Acadêmica;
Saúde física e mental;
Espiritualidade;
Hobbies/Lazer;
Social/Amizades;
Financeiro;
Justiça social e
Autoconceito.
Na área familiar, é importante perguntar sobre a relação com os pais,
com os outros familiares, como foi o seu desenvolvimento, suas experiências
mais importantes com os seus parentes, etc. Esta área pode nos ajudar a
identificar algumas crenças, pensamentos e comportamentos familiares que
podem ter influenciado a crença disfuncional ativa do cliente.
Na área afetiva, é importante tentar entender como o cliente se vê nas
trocas amorosas, se acredita que é capaz de ser amado, se tem dificuldades
em relacionamentos e o que acredita ser o motivo. Se há algum problema ou
dificuldade nessa área, descobriremos aqui. Se ele gostaria que algo fosse
diferente nessa área, também.
A área profissional e acadêmica é importante para entendermos como
está o cliente em seus estudos e profissionalmente, se ele tem planos, se está
feliz, frustrado e qual a importância, para ele, de estar, ou não, trabalhando ou
estudando. Buscamos a sua crença a respeito disso.
Na saúde física e mental, é feito um histórico de outros tratamentos e
transtornos que podem ter influenciado o estado atual do cliente. Também se
avalia se há consumo de bebidas alcoólicas, cigarro ou outras drogas. Outros
cuidados com a saúde também são avaliados como exercício físico, uso de
medicamentos, alimentação, etc. Como nas outras áreas, investigamos se há
algum problema ou se o cliente gostaria que alguma coisa fosse diferente.
Podemos descobrir, por exemplo, que ele gostaria de parar de fumar.
A área da espiritualidade é importante para saber se o cliente de alguma
maneira é influenciado por suas crenças nesta área. Ele pode, às vezes, ter
comportamentos disfuncionais por ter medo de ir para o inferno, achar que
seus comportamentos são pecados, ou usar da religião e fé como uma força
extra diante das dificuldades. Em um primeiro momento, isso pode ser bom,
mas, o cuidado que devemos ter é que, muitas vezes, ele pode acabar se
vendo incapaz de lidar com as situações sozinho.
A área de hobbies e lazer é importante para saber se há algo que o
cliente acaba fazendo demais ou de menos. Se ele deixou de fazer as coisas
que gostava, se nunca conseguiu encontrar um hobby e o quão importante
isso é para ele. Se ele consegue ter um momento para desestressar, relaxar e
repor suas energias.
A área social ajuda o terapeuta entender como o cliente se vê
socialmente, perante os outros. Se ele tem poucos, muitos ou nenhum amigo.
Se ele tem pessoas com que pode contar em seu meio social, etc. E se ele
gostaria de mudar isso de alguma maneira. Sua característica Extrovertida ou
Introvertida pode aparecer nessa área e servir como dados para justificar seu
transtorno ou dificuldade. Clientes introvertidos, por exemplo, podem ser
mais ansiosos socialmente.
A área financeira, muitas vezes, acaba entrando na área profissional,
mas pode ser tratada separadamente se o cliente tiver dificuldades
importantes nesta área, que possam se tornar metas de tratamento (ex: um
estudante que gostaria de ter maior independência financeira ou um
empresário que tem dificuldade em controlar as contas de casa).
A área de justiça social e autoconceito é a mais importante. É para que
o cliente possa expressar como ele se vê. Seus pontos positivos e negativos
de personalidade e comportamento. Muitas vezes, crenças nucleares
disfuncionais aparecem nesta área. Pode aparecer crenças como: sou egoístaou sou uma má pessoa. É importante também, para que o terapeuta saiba
como o cliente se vê perante o mundo. Se ele se vê como um ser injustiçado
ou não, e se tem empatia com os outros.
Metas de Tratamento/LDM (lista de dificuldades e metas)
Como dito na primeira parte deste e-book sobre os diferenciais da TCC,
as metas de tratamento são de extrema importância e são uma das maiores
vantagens da psicoterapia. Elas são importantes para que, desde as primeiras
sessões, se instile um senso de esperança no cliente. É comum eles chegarem
na terapia desmoralizados, desmotivados e com sentimento de estarem sem
saída. Colocar metas alcançáveis dá uma percepção de que esta terapia pode
realmente ajudá-los.
O segundo motivo das metas de tratamento serem tão importantes é que
elas ajudam o terapeuta e o cliente saberem onde querem chegar e o que
querem alcançar no fim do tratamento. As metas são reavaliadas durante todo
o tratamento, no que chamamos de avaliações periódicas. Nessas avaliações,
que entram como item da agenda da sessão, nós podemos saber se estamos no
caminho correto, se precisamos mudar de estratégia, se alguma meta não é
mais relevante, se já foi concluída ou se há novas metas.
As metas são formadas juntamente com o cliente, de maneira
colaborativa, e escritas em papel, bloco de notas do smartphone ou
computador. Uma cópia fica com o terapeuta e outra com o cliente, isso é
interessante para que o cliente também tenha acesso a elas quando estiver
fora das sessões.
E como nós definimos essas metas? Primeiramente, é avaliado o que o
cliente está fazendo demais ou de menos em seu dia e buscamos o que
poderia mudar para um funcionamento mais saudável. Depois, se pergunta
quais dificuldades o cliente tem que ele gostaria de trabalhar na terapia. As
áreas da vida, avaliadas anteriormente, podem ajudar o terapeuta a dar
algumas sugestões caso o cliente tenha dificuldade de pensar em algo.
É importante que as metas para cada dificuldade sejam específicas,
acordadas entre o terapeuta e cliente, realistas - que sejam possíveis de
serem atingidas e que o cliente queira alcançá-las em um tempo realista.
Exemplo: querer perder 20 kg em 1 semana ou nunca mais sentir ansiedade
não são metas realistas.
Elas devem ser também mensuráveis (por exemplo: quero perder X
quilos) e caso a meta não seja mensurável com algo tão palpável como
quilogramas (kg), podemos perguntar “o que você estaria fazendo de
diferente se alcançasse esta meta?” ou “como saberíamos que estamos
chegando na meta?” – fazendo o cliente pensar em uma maneira de
mensuração.
Cuidado para não aceitar metas muito abrangentes como “Quero ser
feliz”. Nesses casos, o terapeuta deve ajudar o cliente a estabelecer metas
específicas com perguntas como “Se você fosse mais feliz, como seria sua
vida?”. Aprender um idioma novo em 1 mês pode não ser muito realista,
além de causar grande frustração no cliente. Por conta disso, temos que
mantê-las realistas. Todas as metas devem passar por um critério de realismo
e prioridade para que se possa focar no que é mais urgente primeiro.
Cuidado também com clientes que queiram colocar metas para terceiros,
como querer que a mulher pare de ‘atazaná-lo’.
Tente fazer com você mesmo. Pense em um dia típico e se não houver
um dia típico, pegue ontem. Que horas você acordou? Que horas saiu da
cama? O que fez depois? E depois? E depois? Siga o seu itinerário até a hora
de dormir. Olha para ele e se pergunte o que você está fazendo demais. E de
menos? Pense também nas áreas de valor da avaliação. Reflita sobre isso e
escreva uma lista de dificuldades e metas sua. :)
Conceituação Cognitiva e Plano de Tratamento
Chegou a hora de falar sobre o diagrama da conceituação cognitiva. O
que é a conceituação cognitiva? A conceituação cognitiva ou
conceitualização de caso, nos ajuda a desenvolver uma história coerente
para entender como as crenças dos clientes se desenvolveram e se
mantiveram com o tempo. É um guia para as crenças e estratégias
compensatórias que nós precisamos focar durante o tratamento.
A conceituação permite que você, terapeuta, pegue várias informações
coletadas de seu cliente e descubra quais os pensamentos e comportamentos
mais importantes para se focar durante a sessão. Você preenche este diagrama
entre as sessões para ajudar a planejar o tratamento de seu cliente.
Dois clientes podem ter o mesmo diagnóstico, mas podem requerer
abordagens diferentes se possuem crenças e estratégias compensatórias
diferentes. Esse diagrama é preenchido desde o começo do tratamento, mas
pode ser alterado com base em novas informações que vão surgindo. Por
conta disso, recomendo que você preencha a lápis para que seja possível
alterar os dados, caso necessário.
O diagrama pode parecer complicado em um primeiro momento, mas
com algumas instruções e preenchendo em uma determinada ordem, você
acaba ‘pegando o jeito’. Você pode encontrar o diagrama nos materiais em
anexo dessa parte do e-book. Na próxima página, você confere uma imagem
dele.
Perceba que neste diagrama há várias coisas que já discutimos neste e-
book. Ele possui o modelo cognitivo, as estratégias compensatórias, as
crenças centrais e as suposições. Agora, vou falar como você pode preencher
este diagrama.
Pegue o diagrama em branco e tente preenchê-lo com seus dados.
Lembre-se de começar pela parte inferior (Situação, Pensamento, etc.).
1. Comece pela caixa da emoção ou comportamento, que são mais
fáceis de identificar. Pense em um momento que você ficou
significativamente chateado ou teve um comportamento não
saudável (ex: foi agressivo com alguém). Tente procurar uma
reação que é típica, não uma situação atípica, para facilitar.
2. Preencha a situação e o pensamento automático. Certifique-se
que seu pensamento automático é típico (você deve ser capaz de
dizer com confiança “isso é o que eu normalmente penso neste
tipo de situação”. O diagrama da conceituação é útil apenas
quando você encontra pensamentos e reações típicas.
3. Se pergunte então “Se meu pensamento automático for
verdadeiro, o que isso significaria sobre eu mesmo?” e preencha
o significado do pensamento automático.
4. Repita isso para situação 2 e 3. Tente pensar em situações que
são típicas para você, mas que o tema (esquema) é diferente, se
houver temas diferentes.
5. Agora preencha a caixa da crença central com os significados de
seus pensamentos automáticos.
6. Olhe na caixa do comportamento e se pergunte se o conteúdo dela
reflete um padrão de comportamento não saudável (uma evitação
é considerado comportamento, assim como ruminação e
encanação de pensamentos). Se sim, escreva este comportamento
na caixa das estratégias compensatórias. Se pergunte se você
tem algum outro padrão de comportamento não saudável e se eles
se relacionam com as situações que colocou, escreva-os na caixa
das estratégias compensatórias também.
7. Agora acontece o preenchimento das suposições. Normalmente é
algo como: “se eu fizer [minha estratégia compensatória] eu
estarei bem, se não, [minha crença central se concretizará ou
ficará evidente]”. Preencha as suas suposições na respectiva
caixa.
8. Você consegue pensar em alguma experiência em sua vida que
pode ter te ajudado a desenvolver suas crenças? – preencha a
caixa do topo (dados relevantes da vida).
Pode ser difícil conseguir preencher o diagrama inicialmente, mas
conforme você for aplicando em você mesmo e em seus clientes, ele ficará
mais claro e fácil.
E o Plano de tratamento? No começo do tratamento você normalmente
se focará na parte inferior do diagrama da conceituação cognitiva. Irá
identificar situações em que o cliente teve algum pensamento automático
disfuncional que o levou para uma reação disfuncional/não saudável. Você
então ajudará o cliente a resolver problemas em nível situacional. O ajudará
também a responder seus pensamentos automáticos, a aprender novos
comportamentos e técnicas de regulação emocional.
No meio do tratamento, você se focará mais na parte superior do
diagrama. Seria bom que conseguíssemos trabalharas crenças desde o início,
mas para o tratamento ser mais efetivo, é importante que, antes disso, o
cliente confie bastante no terapeuta e entenda que não é só porque ele tem um
pensamento, que esse pensamento é verdadeiro.
Quando começamos a questionar as crenças centrais, nós estamos
questionando o senso de self do cliente e isso é muito desconfortável para ele.
Por conta disso, nós acabamos trabalhando com as crenças de maneira
indireta durante o início do tratamento.
Por exemplo: vamos pegar um cliente depressivo que pensa que é
incapaz de fazer as coisas e que ele é incompetente. Podemos fazer com que
ele mantenha uma lista de crédito (uma lista de coisas que ele faz todos os
dias que podem ser um pouco difíceis, mas que ele faz mesmo assim) e assim
vamos aos poucos trabalhando também a sua crença de incompetência. Posso
mostrar à um cliente que não concordo que ele não é amável, sendo amável e
construindo uma boa relação terapêutica com ele.
Pegue um personagem de um filme, série ou livro (caso ainda não tenha
clientes/pacientes) que você viu ou leu e preencha um diagrama de
conceitualização deste personagem. Escolha um personagem bem emotivo e
se preciso, veja o filme, a série ou leia o livro novamente para lembrar
melhor. Se não conseguir identificar os pensamentos automáticos por falta de
conteúdo do personagem, desenvolva uma hipótese, lembrando de colocar
uma interrogação ao lado (é o que fazemos quando temos poucos dados, mas
temos hipóteses. Quando conseguimos mais dados, apagamos e reescrevemos
a conceituação).
No material desta aula você encontra um diagrama em branco e um
preenchido para ser usado como exemplo.
PARTE IV
Nesta última parte, abordarei:
● Estrutura da Terapia Cognitiva na sessão
● Início da sessão
● Meio da sessão
● Fim da sessão
ANEXOS DESTA PARTE: Clique aqui!
https://drive.google.com/open?id=1uxpbhisfKBvLvgg43swEHoQ37zpxI_0h
Estrutura da Sessão
Na parte anterior, falei sobre a estrutura do tratamento da terapia
cognitiva comportamental, como se faz a avaliação do cliente, como se monta
as metas de tratamento e a conceituação cognitiva. Tudo isso, para que o
terapeuta possa desenvolver o melhor plano de tratamento e obter o melhor
resultado possível com o cliente.
Depois então de falar da estrutura da TCC no tratamento, vou falar como
é a estrutura da sessão de TCC. Como é e o que fazer no início, meio e fim da
sessão.
A Terapia Cognitiva na sessão
Antes de mais nada, é importante que o cliente sempre tenha consigo
alguma maneira de registrar dados importantes discutidos em sessão, seja
para consulta futura ou para lembrar dos planos de ação das sessões. Ele pode
registrar em papel, no celular, por voz ou como achar melhor.
Para um melhor aproveitamento do tempo e um melhor direcionamento
no tratamento, todas as sessões de terapia cognitiva possuem um começo,
meio e fim. As sessões duram em média de 50 a 60 minutos e normalmente
acontecem uma vez por semana. Alterações de horário e frequência podem
acontecer em casos específicos.
Na Terapia Cognitiva, um dos principais objetivos é que o
paciente/cliente se torne seu próprio terapeuta. Depois de alcançadas as metas
de tratamento e não houverem novas metas, ou até mesmo como último passo
para que as metas sejam alcançadas, as sessões começam a ser espaçadas para
a cada 15 dias, mensalmente, trimestralmente e por aí vai, até a alta.
O objetivo desse espaçamento é observar como o cliente lida sozinho
com as situações de seu dia a dia e ter mais evidências de que ele conseguiu
adquirir as habilidades necessárias para lidar com seu transtorno ou
dificuldade.
Início
No começo/início da sessão acontece os cumprimentos e se decide de
maneira colaborativa o que vai ser discutido pelo resto da sessão. Isso é feito
coletando informações importantes e se estabelecendo uma agenda.
Humor
Primeiramente, é feito uma checagem do humor atual do cliente e de
como ele ficou durante a semana que passou. Esta checagem de humor pode
ser feita pelos inventários de Beck (BDI [Depressão], BAI [Ansiedade] e
BHS [desesperança]), por questionários desenvolvidos por outros
profissionais ou pelo próprio terapeuta. Também, de uma maneira mais
simples, podemos perguntar ao cliente: “de 0 a 10, como está sua ansiedade
nessa semana?”.
Para as escalas de 0 a 10 é importante estabelecer um parâmetro.
Precisamos definir o que 10 significa e o que 0 significa para o cliente.
Normalmente, em escalas de 0-10, usamos 0 para dizer que o cliente não teve
nenhum sintoma e 10 para dizer que o cliente sentiu a maior intensidade
possível (para ele) da emoção questionada. Para se ter uma referência,
pegamos uma situação passada que fez o cliente sentir a emoção em questão,
de forma acentuada (ex: ansiedade sentida durante um ataque de pânico). A
Emoção questionada varia de caso a caso.
O objetivo da checagem de humor é saber se aconteceu algo que
melhorou ou piorou o humor durante a semana, utilizar estes acontecimentos
como dados para uma discussão e para termos um possível item de agenda.
Esta checagem ajuda também observarmos se o humor do cliente está
melhorando ou piorando durante o tratamento. Ajuda também sabermos se
estamos no caminho certo, se precisamos repensar algumas estratégias ou se
estamos indo bem e precisamos reforçar o que já está sendo feito.
É interessante utilizar esses dados para que nas avaliações periódicas (a
cada 8 sessões mais ou menos) você possa até mesmo mostrar um gráfico
para o cliente do seu estado de humor durante o tratamento. Isso pode ajudar
a mostrar o que altera seu humor (os eventos que mais alteram o seu humor)
durante a semana e também como as novas estratégias estão ajudando.
Ponte/Plano de Ação/Agenda
Depois de fazer a checagem do humor, ou até mesmo meio junto com a
checagem de humor, se faz uma ponte entre as sessões para saber se
aconteceu algo durante a semana que o cliente acha importante o terapeuta
saber (tanto acontecimentos negativos quanto positivos) e se durante a
próxima semana, irá acontecer algo que seria interessante ser discutido.
Esta ponte é importante para que se colete dados rápidos sobre coisas
que afetaram ou podem afetar o humor e comportamento do cliente. Assim, o
terapeuta pode pegar alguns eventos que ele ache importante colocar na
agenda e o cliente também pode selecionar eventos que considera importante
serem discutidos naquela sessão.
É importante que a coleta de dados seja feita de maneira simples, se
possível, por tópicos. Mais detalhes sobre os eventos serão explorados
depois. Depois de ter feito esta ponte entre as sessões, o plano de ação é
revisado.
O plano de ação, antigamente chamado de tarefa de casa, é algo que é
decidido entre o terapeuta e o cliente para ser feito entre as sessões. Este
plano de ação é parte importantíssima da terapia cognitiva, pois ajuda o
cliente colocar em prática o que foi discutido na sessão. Ajuda também, ele
perceber por si se seus pensamentos e comportamentos são funcionais e a
importância de alterá-los.
O plano da sessão anterior então é revisado. Vemos se foi possível sua
realização, ou não, e as possíveis novas conclusões e aprendizados do cliente
sobre seus pensamentos e comportamentos. Se discute também se há algo que
ele fez que ache produtivo e importante continuar fazendo.
Depois de feito a ponte e a revisão do plano de ação, é feita uma
avaliação de todos os dados coletados e, colaborativamente, o terapeuta e o
cliente decidem quais itens mais importantes a serem discutidos. Essa decisão
pode ser baseada na urgência do cliente, nas metas de tratamento ou na
conceituação de caso (funcionamento do cliente).
Se define então a agenda da sessão com os dados mais relevantes para
aquela semana. Os itens da agenda podem ser discussões sobre eventos que
passaram, sobre eventos futuros que causam, ou podem causar, incômodo ao
cliente e também sobre o plano de ação (por exemplo, se o cliente não
conseguiu fazer a tarefa, pode-se discutir o porquê e como lidar com isso na
próximasemana).
Meio
O meio da sessão é o ‘grosso’ da sessão em terapia cognitiva. É onde
discutimos as cognições, emoções, comportamentos do cliente e estratégias
para lidar com eles são desenvolvidas.
Item da Agenda (Modelo Cognitivo)
Nesta parte da sessão, um item da agenda é selecionado e mais dados
são coletados sobre esse item, principalmente dados para se formar o Modelo
Cognitivo do evento. O que aconteceu, quais foram os pensamentos e as
reações do cliente.
Questionamento/Resolução de Problemas
Tendo o modelo cognitivo do evento passado ou futuro, o terapeuta,
junto com o cliente, pensa em uma estratégia e a implementa. Essa estratégia
pode ser algo feito na sessão como um questionamento de pensamentos ou, se
necessário, ser feito durante a semana como um experimento comportamental
ou exposição.
Normalmente, um questionamento é feito para entender mais
profundamente o motivo dos pensamentos e comportamentos do cliente.
Tenta-se fazer uma busca de evidências concretas para aquele pensamento ou
questionar as vantagens e desvantagens de continuar focando naquele
pensamento ou comportamento. Pensamentos alternativos sobre o evento
também são discutidos (outras possibilidades que não foram consideradas no
momento da reação disfuncional).
Resposta mais funcional
Visto a necessidade de mudança, colaborativamente, o terapeuta e o
cliente desenvolvem estratégias para isso. Seja o desenvolvimento e aplicação
de um pensamento ou comportamento mais funcional, sejam técnicas novas
que o cliente possa aplicar para lidar melhor com seus pensamentos
disfuncionais ou técnicas de regulação emocional.
Resumo/Feedback
Depois disso, se faz uma avaliação da efetividade da estratégia escolhida
e se discute a importância dela (a teoria por trás dela). Os pensamentos
disfuncionais que o cliente pode ter a respeito da estratégia (no caso de ser
algo para ser feito entre as sessões) são discutidos para prevenção de
problemas. Há então uma revisão do que foi discutido e aprendido até o
momento e se há algo que o cliente ainda tem dúvidas ou não concorda.
Próximo Item
Depois de feito isso, se ainda houver tempo, o próximo item da agenda é
selecionado e o mesmo processo se repete. Novamente, é importante que tudo
isso seja registrado tanto pelo cliente quanto pelo terapeuta, para que seja
discutido futuramente, para se firmar os pensamentos alternativos sobre os
eventos que causavam pensamentos disfuncionais e sirva de apoio para os
planos de ação do cliente.
Fim
Depois de passado os itens da agenda ou estar próximo do fim do
horário da sessão, iniciamos a parte final da sessão. Nesta parte, é feito um
resumo do que foi discutido na sessão, das conclusões de cada item discutido
e quais estratégias foram conversadas.
O plano de ação também é revisado. O que o cliente deve fazer durante a
semana, se existe algo que pode impedi-lo de seguir as estratégias, os
horários que ele vai realizar e qual a probabilidade de ele executar as tarefas.
É importante sempre questionar o motivo de ser uma probabilidade abaixo de
90%, caso isso aconteça. Isso pode ajudar o terapeuta a saber se há algo que o
cliente não comunicou durante a sessão como algum pensamento sobre a
tarefa ou ser uma semana atípica.
É sempre importante que o plano de ação seja algo montado
colaborativamente. O cliente deve entender e estar disposto a fazê-lo. Mesmo
assim, o terapeuta pode sugerir alguns planos de ação e explicar a sua teoria
para isso. Depois do resumo, um feedback é solicitado sobre a sessão, se
alguma coisa incomodou o cliente e se há algo diferente que poderia ter sido
feito.
Transcrição de Parte de Uma Sessão
T: TERAPEUTA
J: JOANA (PACIENTE/CLIENTE)
T: Olá boa tarde. E aí Joana, como você está essa semana?
J: Esta semana fiquei um pouco mais ansiosa que o normal.
T: Hum.. se você pudesse classificar esta ansiedade de 0 a 10,
sendo 0 nada de ansiedade e 10 a maior ansiedade que você já
sentiu, como classificaria ela?
J: Hum... acho que uns 8. Não foi mais alta que a semana passada, mas
não foi confortável.
T: Ok. Então menor que semana passada, que foi 9, quando
você fez o experimento de ligar para lugares pedindo informação
pela primeira vez. E o que foi que aconteceu esta semana para que
sua ansiedade chegasse à 8? Teve mais algum acontecimento
significativo?
J: Então, o que aconteceu é que eu estava em casa com uma amiga e
essa amiga me perguntou sobre a minha monografia e aí eu já pensei
que...
T: Só um momento, tente falar em tópicos para que a gente
pegue os acontecimentos. Depois, a gente vai explorar mais ok?
J: Ah.. tá bom.. então minha amiga perguntou da minha monografia e
isso me deixou muito mal. Essa semana também tinha uma aula de
dança que tinha marcado, mas não consegui ir por ansiedade.
T: Ok. Ótimo. Alguma coisa que vai acontecer na próxima
semana que acha importante discutirmos?
J: Sexta feira agora eu vou ter um curso online e terá uma
videoconferência onde teremos que nos apresentar para os outros
alunos... isso me deixa muito nervosa.
T: Ah ok. Então temos a sua conversa sobre sua monografia, a
aula da dança que você não foi e este curso online. Mais alguma
coisa que ache importante?
J: Não.
T: Ok. E o plano de ação da sessão passada, como foi?
Tínhamos combinado que você iria continuar a ligar para alguns
lugares para pedir informação e verificar a sua ansiedade e seus
pensamentos.
J: Eu consegui novamente. Na semana anterior tinha ficado muito
ansiosa né, lembro de ter citado que eu quase não consegui ligar, mas
minha mãe me deu um apoio e eu liguei mesmo sentindo ansiedade
alta. Essa semana foi difícil, mas bem mais tranquilo. A cada dia foi
diminuindo mais. Acho que de ansiedade eu senti uns 7 e foi caindo a
cada dia. Os meus pensamentos foram os mesmos. De que vão me
julgar, não saberei o que falar, que eu vou travar… mas eu consegui
fazer o que combinamos. Eu respirei fundo, e lembrei que nunca travei
anteriormente e que nunca recebi julgamentos negativos de ninguém.
T: Ótimo! muito bem... muito bom mesmo. Acho importante
então continuarmos com este plano para que a sua ansiedade
diminua cada vez mais e que nós possamos passar para o próximo
experimento. Tudo bem? Lembre de anotar como foi a sua
experiência.
J: Ok. Haha eu já anotei.. até coloquei estrelinhas nos dias que consegui.
T: Haha.. muito bom... Então baseado no que você trouxe
hoje, o que você acha de mais importante para ser discutido e qual
a ordem dos outros para que se der tempo, possamos discutir
também?
J: Acho que gostaria de falar sobre a apresentação pessoal da próxima
sexta, estou muito ansiosa com isso. Depois, acho que gostaria de falar
sobre a conversa com a minha amiga. A aula de dança pode ser por
último.
T: Ok. Então nossa agenda de hoje é falar sobre a
videoconferência, depois sobre a conversa sobre a monografia e se
der tempo, falamos sobre a aula de dança. Vamos lá então. Me
conte então um pouco mais sobre este curso online que vai ter esta
videoconferência.
J: É um curso online que eu faço de concursos, que estou me
preparando. Esta semana é a primeira aula ao vivo…. todas as outras
aulas até então foram gravadas. Nas aulas ao vivo, todos precisam
estar conectados com câmera para que se apresentem e tals... e estou
muito nervosa com isso... quando começo a pensar já começo a ficar
ansiosa, meu coração fica batendo mais rápido e tudo mais.
T: Ok e o que é que você pensa, qual seu pensamento sobre
isso de ter de falar em vídeo para estranhos?
J: Eu penso que eu vou ficar muito nervosa, que não vou conseguir
esconder a minha ansiedade, vou ficar muito vermelha, vou tremer,
gaguejar e vou falar muito rápido e ninguém vai entender o que eu falo
e posso travar e não conseguir falar nada.
T: Então você pensa que não vai conseguir controlar a sua
ansiedade e que vai travar. Quando você pensa nisso você fica mais
ansiosa pelo jeito. Parece uma ansiedade pela ansiedade.
J: É exatamente isso! E aí eu fico tentando me distrair com outra coisa e
fico pensando em não participar desta aula... mas eu seique eu preciso
enfrentar isso.
T: Ok. Vamos então falar sobre isso. Quantas vezes você
travou quando falou com várias pessoas?
J: Nunca, mas eu nunca falo com muitas pessoas.
T: Nunca teve trabalhos na faculdade ou escola para
apresentar?
J: Eu sempre consegui que outras pessoas apresentassem por mim... e eu
fazia a parte escrita.
T: Hum, ok. Então você nunca teve alguma experiência para
afirmar que você vai travar, tremer muito e os outros vão
perceber, que você vai gaguejar e que ninguém te entenderá?
J: Não, na verdade não.
T: Ok. Este pensamento que você tem te ajuda ou atrapalha
no alcance da sua meta?
J: Atrapalha muito, pois fico mais ansiosa.
T: É... a ansiedade pela ansiedade é muito complicada
mesmo... então o que a gente precisa fazer para que você prove se
este pensamento é verdadeiro ou não?
J: Precisamos colocar em teste.
T: Sim. Então o que acha de desenvolvermos algo para que
você enfrente melhor esta situação e coloque em teste este
pensamento?
J: Ok. Preciso mesmo disso.
T: Ok. Primeiramente... para te motivar a seguir nossa
estratégia, vamos pensar nas Vantagens (V) e Desvantagens (D) de
participar da aula e as V e D de não participar da aula. Vamos
fazer isso pensando no que já discutimos sobre a evitação e a
função dela na manutenção da ansiedade. Também sobre a
importância das experiências e colocar em teste nossos
pensamentos. Algo que você já está fazendo com os telefonemas.
J: OK.
T: Quais as vantagens de você evitar essa situação?
J:
- Não vou ficar ansiosa antes
- Não vou passar vergonha, travar e ficar ansiosa no dia
- Não vou ficar remoendo depois, me martirizando por ter falado mal e
ninguém ter entendido ou eu ter travado.
Acho que só... não consigo pensar em mais nada
T: Ok. E as desvantagens de você evitar esta situação?
J:
- Se eu evitar não vou colocar em teste meus pensamentos
- Posso estar mantendo ou piorando o meu transtorno de ansiedade
- Não vou estar cumprindo a minha meta
- Ficarei me martirizando também por não ter feito o que eu propus no
começo da terapia que era nunca mais evitar as coisas
T: Ok. E as vantagens de você enfrentar a situação? De você
ter um comportamento contrário do que gostaria de ter?
J:
- Vou ficar bem comigo mesma por ter conseguido fazer o que me
propus
- Vou saber se meus pensamentos são verdadeiros
- Posso ter evidências de que consigo enfrentar
- É mais um passo para o combate ao meu transtorno.
T: e as desvantagens?
J:
- Posso ficar muito mal se eu realmente travar
- Vou ficar muito ansiosa antes e durante
T: Ok. Normalmente, o que impede que a gente faça algo são
as desvantagens de mudar e as vantagens de manter o
comportamento. Pensando no que você colocou, duas destas coisas
são baseadas na hipótese de você travar. Falo em hipótese, pois
você não tem provas de que isso vai acontecer, já que nunca
aconteceu. E a questão de sentir ansiedade antes e durante... você
sente ansiedade em seu dia dia normal?
J: Sim.
T: E essas ansiedades te trazem alguma vantagem?
J: Não. Só a da ligação que eu estou vendo resultados.
T: E este experimento poderia trazer resultados positivos?
Seria uma ansiedade qualquer?
J: Com certeza traria resultados positivos.
T: Então como você pode escrever para você mesma... para
que você enfrente a situação desta semana?
J: Eu posso colocar: Meus pensamentos são hipóteses que não tenho
provas que podem acontecer... para prová-los preciso enfrentar a
situação... Sentir ansiedade é normal, eu sinto ansiedade em momentos
sem ter vantagem nenhuma e sem ter controle sobre... e este evento é
controlado e tem várias vantagens (ver lista de vantagens e
desvantagens) que ajudarão a diminuir minha ansiedade no futuro.
T: Ótimo. O que acha de ler isso todos os dias até o dia do
curso e um pouco antes do curso? Gostaria também se possível,
que você anotasse tudo o que você acha que vai acontecer e como
você acha que vai ficar antes da aula. Você tem acesso à aula
depois? Ao vídeo?
J: Sim.
T: Ok... então, depois de ter passado a aula, anote como você
ficou, como acha que falou, se deu para te entender... e se dê uma
nota de 0 a 10. Depois, assista ao vídeo e faça a mesma coisa para
comparar.
J: Ok.
T: Então fazendo um resumo do que falamos até agora...
J: A ansiedade é algo que precisa ser enfrentada para que ela possa ser
vencida... já sinto ansiedade normalmente e sentir mais uma vez, mas
com algumas vantagens é um caminho para a melhora e eu devo fazer
(o que foi discutido na tarefa).
T: Ótimo. Vamos agora para nosso próximo item.
Passa um intervalo de tempo....
T: Ok. Em resumo da sessão então, o que conseguiu tirar
dela?
J: Achei legal a gente ter pensado nas vantagens e desvantagens para
que eu pudesse me motivar a fazer o que queria evitar. Foi bom ter
pensado nisso, de que a ansiedade que sinto nestes experimentos na
verdade tem um propósito, que não é vazia e que esses experimentos
vão servir para minha melhora.
T: Ótimo... isso mesmo. Para o plano de ação da próxima
semana, o que acha importante então?
J: Vou fazer o que conversamos a respeito da videoconferência e
continuar as ligações.
T: De 0 à 100 qual a probabilidade de fazer essas tarefas?
J: Hum... 90%
T: Alguma coisa impede que isso chegue à 100%?
J: Só imprevistos de tempo, mas vou fazer sim... é... 100% na verdade.
T: E como foi a sessão hoje para você?
J: Muito boa. Gostei bastante e acho que estamos indo bem.
T: Que bom! Alguma coisa que te incomodou de alguma
maneira ou que acha que poderíamos fazer diferente?
J: Não. Nada.
T: Ok. Então até a próxima semana.
J: Até.
Chego então ao fim deste e-book. Espero que com esse conteúdo, você
tenha aprendido um pouco mais sobre a teoria e prática da Terapia Cognitivo-
Comportamental. Espero também que tenha sido estimulado a continuar seus
estudos na área e se tornar um terapeuta cognitivo.
Convido você a conhecer nossos cursos e conteúdos online em
terapiacognitivaonline.com. Se tiver qualquer dúvida, é só nos enviar um e-
mail para contato@falcoericci.com.br. Bons estudos e sucesso. :)
https://terapiacognitivaonline.com/
mailto:contato@falcoericci.com.br
SOBRE O AUTOR
Diego Candeloro Falco
Psicólogo especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental e Co-
Fundador da Falco & Ricci Qualidade de vida - empresa que busca ajudar as
pessoas a obter uma melhor qualidade de vida através de psicoterapia, cursos,
palestras, postagens em blogs e vídeos.
É desenvolvedor do 1º Canal Brasileiro de Qualidade de vida
desenvolvido por psicólogos (YouTube.com/falcoriccivideos) com mais de
350 vídeos de Orientação, Informações e Dicas para psicólogos, estudantes
de psicologia e pessoas que querem melhorar a sua qualidade de vida.
Em 2018, criou o perfil no Instagram @terapiacognitivaonline onde tem
um contato com a comunidade fazendo postagens reflexivas, tirando dúvidas
e divulgando materiais e cursos de sua autoria para estudantes e profissionais
de psicologia.
	Prefácio
	Introdução
	PARTE I
	A Terapia Cognitivo-Comportamental
	Definição
	Como Beck desenvolveu a Terapia Cognitiva?
	Extensivamente pesquisada
	Diferenciais
	Estrutura das Sessões
	Interrompendo Clientes
	PARTE II
	A Teoria e a Prática da TCC
	Pensamento x Emoção
	O Modelo Cognitivo e Pensamentos Automáticos
	Dicas para Pensamentos Automáticos
	Exercícios para treinar a identificação de pensamentos
	Crenças Nucleares, Suposições, Regras Intermediárias e Estratégias Compensatórias
	Identificando Crenças, Estratégias de Manutenção e Suposições
	Restruturação Cognitiva e Resolução de Problemas
	Questionamento Socrático
	Experimentos Comportamentais e Exposições
	PARTE III
	Avaliação, Metas e a Conceituação Cognitiva
	Estrutura do Tratamento em Terapia Cognitiva
	Avaliação/Áreas de valor da vida
	Metas de Tratamento/LDM (lista de dificuldades e metas)
	Conceituação Cognitiva e Plano de Tratamento
	PARTE IV
	Estrutura da Sessão
	A Terapia Cognitiva na sessão
	Início
	Humor
	Ponte/Plano de Ação/Agenda
	Meio
	Item da Agenda (Modelo Cognitivo)
	Questionamento/Resolução de Problemas
	Resposta mais funcionalResumo/Feedback
	Próximo Item
	Fim
	Transcrição de Parte de Uma Sessão