endodontia passo a passoa parte 1

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Etiopatogenia das alterações 
pulpares e periapicais 
ALEXANDRE A. ZAIA 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
Um dos problemas que o profissional da área odontológica encontra na Endodontia 
é a dificuldade em fechar um correto diagnóstico das alterações pulpares e peria­
picais. Diferentemente de outras especialidades da Odontologia, na Endodontia, o 
profissional não tem uma visão direta das áreas comprometidas. O fato de não poder 
visualizar diretamente as alterações que ocorrem nesses tecidos dificulta o entendi­
mento dos eventos que acontecem, desde a iniciação de um processo inflamatório, 
sua evolução e sua correlação com os sintomas clínicos. 
Apesar dessa dificuldade, é importante entender que o problema mais comum 
que ocorre na polpa e no periápice é a inflamação, que não deve ser considerada uma 
doença, mas um mecanismo de defesa do tecido conjuntivo contra microrganismos 
e seus subprodutos que alcançam o tecido pulpar, em geral, por um processo de cá­
rie. Essa relação entre a inflamação pulpar e bactérias está bem definida desde que 
Kakehashi e colaboradores' mostraram, em ratos germ-free (livres de bactérias), que, 
mesmo depois de a polpa dental ficar exposta na cavidade bucal, não ocorre necrose 
pulpar. 
A polpa dental é um tecido conjuntivo vascularizado; portanto, quando bactérias e/ou sub­
produtos atingem esse tecido, inicia-se um processo inflamatório de defesa na área afetada. 
A inflamação é um processo sistêmico que pode acontecer em qualquer tecido vasculariza­
do do organismo como mecanismo de defesa, independentemente da localização. 
O primeiro evento do processo inflamatório é uma resposta vascular, em que 
capilares da região sofrem vasodilatação e aumento da permeabilidade, permitindo 
uma saída maior de liquido e células inflamatórias (glóbulos brancos) que circulam 
22 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
nos vasos sanguíneos. O volume de líquido e células que saem dos vasos está dire­
tamente associado à quantidade e aos tipos de microrganismos envolvidos. Quanto 
maior a quantidade e a virulência dos agentes irritantes, maior a resposta vascular e 
a saída de líquidos e células. Isso acarreta um aumento de volume da região (edema). 
Na polpa dental, a resposta inflamatória tem início quando bactérias ou seus 
subprodutos a atingem a partir da permeabilidade dos túbulos dentinários. O com­
portamento da polpa frente às agressões difere do comportamento de outros tecidos 
conjuntivos pelo fato de estar localizada no interior de um espaço com paredes duras 
que impede a distensão do tecido quando ocorre o edema, gerando um aumento da 
pressão na região. Essa pressão estimula as terminações nervosas e inicia um estímu­
lo doloroso. Quando o aumento de volume ocorre de forma rápida, a sensação dolo­
rosa pode se tomar intensa e espontânea. Portanto, a dor decorrente da inflamação é 
a principal queixa que acomete o tecido pulpar e periapical e que leva o paciente ao 
consultório em busca de tratamento. 
EVOLUÇÃO DO PROCESSO INFLAMATÓRIO PULPAR 
A sequência de cortes histológicos a seguir mostra a evolução da necrose a partir da 
exposição pulpar feita em dentes de ratos.2 
Na Figura 1.1, pode-se observar que, na porção mais coronária, o tecido pulpar 
encontra-se necrosado. Na porção inferior da área de necrose, existe uma intensa 
concentração de células inflamatórias (neutrófilos) na tentativa de barrar a dissemi­
nação das bactérias e toxinas e isolar os agentes agressores. Logo abaixo, pode-se ob­
servar o tecido pulpar vital com presença de vasos sanguíneos dilatados, o que pos­
sibilita a saída das células de defesa (glóbulos brancos do sangue), que se acumulam 
na área onde existe a invasão bacteriana. Na região mais apical, é possível observar 
um tecido pulpar com características praticamente normais, com poucos vasos san­
guíneos. Tais achados histológicos podem ser correlacionados com as características 
clínicas da pulpite irreversível, ainda sem nenhum sintoma na percussão, uma vez 
que resta uma porção de polpa vital no terço apical do canal. Portanto, o tratamento 
endodôntico deve ser realizado sob anestesia local. 
A Figura 1.2 mostra uma intensa resposta inflamatória no ligamento periodontal 
apical com a presença de vasos dilatados e reabsorção óssea. Esse quadro histológico 
• 
' • 
Área com intenso infiltrado 
de neutrófilos 
•FIGURA 1.1 
O corte histológico mostra intenso infiltrado inflama­
tório com predomínio de neutrófilos (seta). Pode-se 
observar que a inflamação evoluiu no sentido a picai; 
no entanto, um tecido pulpar ainda vital pode ser vis­
to no terço apical. 
Endodontia passo a passo 23 
é compatível com pericementite. Nesse estágio, clinicamente, o dente já apresenta 
dor à percussão. O tempo para que a inflamação periapical inicial (pericementite) se 
transforme em abscesso não é possível de ser determinado devido a inúmeras variá­
veis que envolvem o processo. 
FIGURA 1.2 .... 
Área periapical com intensa 
proliferação vascular 
Corte histológico mostrando a inflamação no liga­
mento periodontal apical com intensa proliferação 
vascular e aumento do espaço periodontal. 
A Figura 1.3 mostra um grande número de células inflamatórias (neutrófilos) 
concentradas na embocadura do forame para evitar a disseminação de microrganis­
mos. O aumento de pressão na área periapical deve ser o principal fator de estímulo 
para essas células iniciarem a reabsorção óssea, criando um espaço para a formação 
de um tecido de defesa compatível com uma lesão periapical crônica (granuloma), 
cuja função é impedir a disseminação de bactérias oriundas do canal radicular. O 
granuloma é a área onde bactérias são destruídas pelo sistema de defesa. Se o canal 
radicular não for tratado de forma eficiente, esse tecido de granulação persistirá na 
área periapical. 
Área com intensa 
concentração de células 
inflamatórias 
Aumento do espaço e 
inflamação periapical 
•FIGURA 1.3 
Corte histológico mostrando necrose total da polpa 
dental e região periapical com reação inflamatória 
característica de granuloma. 
O estado inflamatório periapical pode variar, a qualquer momento, de crônico 
para agudo ou vice-versa, dependendo do tipo e da quantidade de bactérias que al­
cançam esse tecido. Na Figura 1.4, pode-se observar, na região periapical, um intenso 
infiltrado de neutrófilos e a presença de área de destruição tecidual sugestiva de for­
mação de abscesso. 
24 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Área com intensa 
proliferação de 
neutrófilos e espaços 
característicos de -'--~~ªb_s_ce_~_º.......-~__, \ 
•' 
FIGURA 1.4 .... 
Corte histológico mostrando área periapical de dente 
com polpa necrosada com a presença de inflamação 
periapical e áreas de microabscesso. 
• 
A Figura 1.5 mostra, radiograficamente, a área radiolúcida periapical sugestiva 
de granuloma. É interessante notar a inflamação do ligamento periodontal associada 
ao forame apical, canal de comunicação entre o sistema de canais radiculares e o 
ligamento periodontal. 
Nas outras áreas do ligamento periodontal não há inflamação, como se observa 
na radiografia (existe a lâmina dura). Diante desse fato, é possível concluir que, para 
o sucesso do tratamento endodôntico, são fundamentais a limpeza e o selamento 
do forame apical, impedindo que bactérias e seus subprodutos possam alcançar o 
ligamento periodontal. A completa remissão da inflamação e a formação de novo 
trabeculado ósseo caracterizam o sucesso do tratamento endodôntico. 
~FIGURA 1.5 
Radiografia do dente 12 com área rad iolúcida peria­
pical. 
REFER~NCIAS 
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Endodontia passo a passo 25 
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92. 
Microbiologia aplicada 
BRENDA P. F. A. GOMES 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
Em condições normais, o esmalte dental é a principal barreira natural que impede 
que os microrganismos presentes na cavidade oral afetem a dentina e ingressem na 
cavidade pulpar. A cárie dental é o principal fator de contaminação do canal radi­
cular, e os túbulos dentinários são as vias de acesso de toxinas e bactérias para a 
cavidade pulpar. 
Em princípio, após a necrose pulpar, nas infecções primárias, todas as espécies 
de microrganismos existentes na cavidade oral podem colonizar o espaço pulpar, 
mas alguns fatores interferem na seleção das espécies no interior dos canais ra­
diculares. A grande maioria dessa microbiota é composta por bactérias, embora 
vírus, fungos, leveduras e archaea também possam ser encontrados nos canais ra­
diculares. 
Os microrganismos no canal radicular com polpa necrosada encontram um ambiente apro­
priado para sua proliferação. Alguns fatores favorecem essa proliferação: ausência de célu­
las de defesa, temperatura ideal, nutrição, teor de oxigênio e C02• 
Com o decorrer do tempo e com a mudança ambiental, ocorre um equihbrio, 
uma seleção natural e simbiose das espécies bacterianas que se adaptam ao meio com 
baixo potencial de oxidorredução, pH ácido e interações positivas e negativas entre 
bactérias, entre outros fatores. Nesse microssistema, comunidades bacterianas vão 
sendo formadas, favorecendo o estabelecimento de microrganismos facultativos no 
terço coronário e médio do canal e de microrganismos anaeróbios estritos no terço 
apical. 
Endodontia passo a passo 27 
LOCAL DA 1 N FECÇÃO 
Com a necrose pulpar, a população microbiana, no início, fica suspensa no lúmen 
do canal radicular (forma planctônica), com uma grande variedade de cocos, bacilos 
e formas filamentosas. Nessa fase inicial, o forame apical é a via de acesso para que 
bactérias e suas toxinas atinjam o periápice e estimulem uma resposta inflamatória 
aguda no tecido conjuntivo periapical (pericementite). 
Com o decorrer do tempo, as bactérias com capacidade de aderir nas paredes 
do canal formam colônias (forma séssil), em biofilmes organizados, favorecendo o 
estabelecimento de microrganismos facultativos no terço coronário e médio do canal 
e de anaeróbios estritos no terço apical. 
O fator tempo de contaminação é fundamental para que ocorram tais mudanças. 
A multiplicação bacteriana na superfície da dentina (biofilme), por meio da divisão 
celular, provoca o deslocamento dos microrganismos para o interior dos túbulos den­
tinários (Figuras 2.1e2.2), que ocupam esse espaço, numa profundidade que varia de 
acordo com sua amplitude. Nos terços cervical e médio do canal radicular, podem ser 
encontradas em até 300 µm da luz do canal 1 e, no terço apical, cerca de 40 µ. ' 
.Ã FIGURA2.1 
Corte histológico mostrando a presença de bactérias 
no interior dos túbulos dentinários (coloração Brown 
& Brenn). 
.Ã FIGURA 2.2 
Fotomicrografia de varredura mostrando bactérias 
no interior dos túbulos dentinários. 
As colônias bacterianas organizadas em biofilme ocupam todas as paredes doca­
nal até o forame apicaL Nos dentes com lesão periapical, é evidente a ocupação dessa 
região pelo bioftlme bacteriano, responsável pela manutenção da inflamação crônica 
na região (granulomas ou cistos). 
Clinicamente, não importa se a necrose é recente ou se já houve tempo para 
a formação de lesão periapical. O tratamento consiste na limpeza do substrato 
orgânico e do biofilme das paredes do canal, istmos e reentrâncias, na modelagem 
cônica do canal, sobretudo no terço apical, e no selamento tridimensional desse 
espaço. 
28 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
INFECÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA 
Embora didaticamente as infecções endodônticas sejam divididas em primárias ou se­
cundárias, a composição da microbiota do canal radicular nessas condições depende, 
basicamente, das alterações ambientais e do tempo decorrido desde o início da infecção. 
A infecção primária ocorre concomitantemente à necrose do tecido pulpar e 
consiste em infecções polimicrobianas dominadas por bactérias anaeróbias gram­
-negativas e gram-positivas. A maioria dos autores concorda que a carga bacteriana 
e sua diversidade são maiores no grupo da infecção primária, porém são facilmente 
eliminadas pela adequada instrumentação dos canais radiculares, sobremaneira nos 
períodos mais curtos desde a ocorrência da necrose pulpar. A presença de lesão pe­
riapical (Figura 2.3) indica que maior período de tempo decorreu desde a necrose 
pulpar e, seguramente, nessa fase, o biofilme bacteriano apresenta-se mais organiza­
do e maduro e envolve as paredes do canal incluindo o forame apical. 
A infecção secundária apresenta uma microbiota característica, que difere da­
quela encontrada normalmente nas infecções primárias, tanto quantitativa como 
qualitativamente. As espécies predominantes de microrganismos são gram-positivos 
(estritos ou facultativos), espécies que conseguem sobreviver à insuficiência de nu­
trientes e se adaptam a condições ambientais inóspitas, características de dentes que 
já passaram por um tratamento endodôntico prévio malsucedido. 
~FIGURA 2.3 
Radiografia peria picai do dente 15 com tratamento 
endodôntico incompleto e lesão periapical. 
INFECÇÕES EXTRARRADICULARES AGUDAS 
As infecções extrarradiculares podem ser agudas ou crônicas e são originadas a partir 
de uma infecção primária ou secundária do canal radicular. A forma mais comum das 
infecções extrarradiculares agudas são os abscessos apicais. As comunidades micro­
bianas presentes nesses abscessos são complexas, com predomínio de microrganismos 
anaeróbios (cerca de 90% dos isolados), principalmente de bacilos gram-negativos e 
cocos gram-positivos. A presença concomitante de anaeróbios facultativos favorece o 
desenvolvimento de quadros clínicos mais graves, pois esses microrganismos utilizam 
o oxigênio, preparando o ecossistema para a instalação dos anaeróbios estritos. 
Admite-se que microrganismos com elevada capacidade de invasão e agressão 
tecidual, tais como as espiroquetas do grupo Treponema, estejam frequentemente as­
sociados a abscessos apicais agudos. 
Desde que o tratamento endodôntico tenha sido executado de maneira adequa­
da, a infecção extrarradicular aguda passa a ser mediada pelos mecanismos naturais 
de defesa do hospedeiro, normalmente facilitada pela drenagem do abscesso. 
Endodontia passo a passo 29 
INFECÇÕES EXTRARRADICULARES (BIOFILME) 
A formação de biofilme na superfície radicular externa ocorre em condições muito 
especiais, em que existe sempre uma comunicação do ápice radicular com o meio da 
cavidade oral através de fístula, lesão endopério ou comunicação por dentes abertos 
para drenagem por longo período de tempo, trinca ou fratura ao longo da raiz. 
O biofilme periapical é composto por diferentes tipos morfológicos de micror­
ganismos, que estão aderidos ao cemento/dentina que circundao ápice. Os micror­
ganismos estão envoltos por uma camada de polissacarídeo que funciona como um 
escudo e podem atingir 50 a 100 µm em espessura (Figura 2.4). São resistentes à ação 
de antibióticos (cerca de 1.500 a 8.000 vezes) e grandes o suficiente para frustrar o 
sistema imunológico. Dentre as espécies associadas à formação de bioftlme extrarra­
dicular estão incluídas Actinomyces spp. e Propionibaderium spp . 
.... FIGURA2.4 
Corte histológico mostrando bactérias (biofil­
me bacteriano) na superfície da parede doca­
nal radicular (coloração Brown & Brenn). 
Os sinais e sintomas que indicam a presença de bioftlme extrarradicular são fa­
cilmente detectados, uma vez que sempre existe a associação de uma lesão periapical 
(radiográfica) com uma fístula que persiste, mesmo após um tratamento endodônti­
co bem-realizado. É interessante lembrar que, imediatamente após a instrumentação 
e obturação do canal radicular, a fístula costuma desaparecer, porém surge novamen­
te decorrido algum período de tempo. 
Apenas um pequeno número de casos de insucesso do tratamento ou retrata­
mento endodôntico se deve à presença do bioftlme instalado na superfície externa, 
com necessidade de intervenção cirúrgica. 
ENDOTOXINAS 
Algumas bactérias, principalmente as anaeróbias gram-negativas (i.e., Prevotella spp., 
Porphyromomas spp., Fusobacterium spp.), predominantes em infecções primárias, es­
tão envolvidas na manifestação clínica dos sinais e sintomas de origem endodôntica. 
As bactérias gram-negativas possuem, em sua membrana externa, os lipopolissacarí­
deos (LPSs), ou endotoxinas, que são liberados durante a divisão celular ou lise celular. 
As endotoxinas estão envolvidas na destruição tecidual de forma indireta, estimulando 
a liberação de mediadores químicos por parte das células de defesa do hospedeiro, 
podendo causar dor pela liberação de bradicinina. Na presença de sintomas clínicos 
como dor, há maior concentração de bactérias anaeróbias gram-negativas. 
30 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
As bactérias gram-positivas (i.e., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Acti­
nomyces spp.) possuem uma exotoxina, composta pelo ácido lipoteicoico, que tem 
como característica principal a aderência. Apresentam uma camada mais espessa de 
peptideoglicanos, o que confere maior resistência a esses microrganismos. 
Nos canais assintomáticos, predominam bactérias gram-positivas. Quando as 
gram-negativas estão em sinergismo com as gram-positivas, sua virulência é aumen­
tada e, consequentemente, a manifestação dolorosa é mais intensa. 
É correto concluir que não há tratamento específico para combater as diferentes 
espécies de microrganismos no interior do canal radicular. O tratamento, unicamen­
te, consiste em desorganizar a estrutura do biofilme por meio da instrumentação das 
paredes do canal radicular, combater os microrganismos com substâncias químicas 
auxiliares, remover do interior dos canais o substrato orgânico desorganizado p ela 
instrumentação mediante uma irrigação ativa e, por frm, obturar tridimensional­
mente o espaço do canal radicular com cimento endodôntico. 
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LEITURAS RECOMENDADAS 
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Reparação apical e periapical 
OSLEI PAES DE ALMEIDA 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A reparação é o restabelecimento da normalidade de uma área tecidual destruída, 
podendo ser semelhante à arquitetura original (regeneração) ou o simples preenchi­
mento por tecido fibroso (cicatrização). No seu sentido mais estrito, a regeneração 
ocorre no ser humano apenas nas primeiras seis semanas de vida fetal, mas é aceito 
que a regeneração também ocorra no período pós-natal e que dependa de fatores 
locais como extensão da lesão e tecido envolvido. Talvez seja mais simples conside­
rar que, na maioria das vezes, a reparação envolva, simultaneamente, fenômenos de 
regeneração e de cicatrização em proporções variáveis, e um dos dois termos é usado 
quando há evidente predomínio de um desses processos. 
O termo reparação parece ser mais adequado para tecido ósseo, polpa, periodon­
to e periápice. Para compreender melhor tal nomenclatura, deve-se recordar que os 
principais conceitos de inflamação e reparação foram estabelecidos a partir de feridas 
da pele e, posteriormente, extrapolados para outros órgãos - portanto, nem sempre 
se aplicam perfeitamente. 
Em tecidos formados por células com alta capacidade proliferativa (células lá­
beis), como epitélio de pele e mucosas, ou com boa capacidade de renovação celular 
(células estáveis), como o fígado, a substituição das células lesadas ocorre sobretudo 
por regeneração. Entretanto, mesmo nesses tecidos, se a destruição é contínua e ex­
tensa, a reorganização tecidual torna-se mais difícil, havendo preenchimento da área 
por material fibroso, essencialmente colágeno, caracterizando a cicatrização. No fíga­
do, essa substituição por tecido fibroso é chamada de cirrose, comum em alcoólatras 
ou portadores de hepatites B ou C crônicas. Por outro lado, nos tecidos sem capaci­
dade de substituição das células originais por novas (células permanentes), como as 
fibras cardíacas ou os neurônios, a reparação é sempre feita por cicatrização. 
32 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
A cicatrização implica perda de função da área, como ocorre no coração, no cé­
rebro ou mesmo na pele, com a destruição de folículos pilosos, terminações nervosas 
e glândulas sebáceas e sudoríparas. A cicatrização pode ser considerada um processo 
mais simples que a regeneração, levando, às vezes, a sequelas indesejáveis. Há evidên­
cias de que essa formação rápida de tecido fibroso pode dificultar ou impedir a rege­
neração, que, biologicamente, é a maneira mais adequada de restaurar a arquitetura e 
a função de uma área destruída. De modo geral, quanto menos intensa a inflamação e 
a destruição tecidual, maiores as possibilidadesde ocorrer regeneração, e vice-versa. 
Como a inflamação, a reparação é um processo complexo, envolvendo células 
que sofrem modificações genéticas e fenotípicas, com ativação de mecanismos in­
tra e intercelulares, que precisam funcionar de forma organizada para restabelecer a 
função da área alterada. Quanto maior o conhecimento das interações célula-célula, 
célula-matriz extracelular, da apoptose e da participação de moléculas como citoci­
nas e fatores de crescimento, maiores as possibilidades de regeneração/cicatrização. 
INFLAMAÇÃO E REPARAÇÃO 
Para exemplificar, resumidamente, a sequência de eventos da inflamação e reparação, 
considere-se uma lesão causada por bactérias que penetraram no tecido conjunti­
vo da pele. Por meio da inflamação, o organismo procura primeiramente eliminar 
o agente agressor. No começo, há aumento de permeabilidade vascular de peque­
nos vasos, mediada por substâncias vasoativas, sobretudo histamina, liberada por 
mastócitos. O edema da área é resultado da saída de plasma e, posteriormente, de 
leucócitos, predominando no início os neutrófilos, que vão fagocitar as bactérias. A 
interação entre os elementos agressores e de defesa do organismo causa destruição 
tecidual. Com a eliminação das bactérias, o tecido necrosado que restou precisa ser 
também removido, e isso é feito principalmente pelos macrófagos. Dependendo da 
extensão da lesão, pode ocorrer regeneração da área ou, mais provavelmente, predo­
mínio da cicatrização. 
Na cicatrização, dependendo da extensão da área lesada, há maior ou menor pro­
liferação de novos vasos e também de fibroblastos, que, paulatinamente, vão substi­
tuindo as células inflamatórias e o tecido necrótico. Os fibroblastos começam a for­
mar matriz amorfa e fibrilas de colágeno que, de maneira gradativa, substituem os 
vasos e fibroblastos, eliminados por apoptose. O tecido de transição entre a resposta 
inflamatória e a cicatrização é chamado de tecido de granulação. Esse termo vem 
de "grânulo': visto que os vasos neoformados na pele ficam dispostos perpendicu­
larmente à superfície e, macroscopicamente, as alças formadas dos pequenos vasos 
na região mais superficial assemelham-se a pequenos grãos avermelhados devido à 
presença das hemácias do sangue. O termo "tecido de granulação" não deve ser con­
fundido com tecido ou reação granulomatosa, que se caracteriza pela presença de 
granuloma nas inflamações crônicas. 
A reparação na forma de cicatrização ou regeneração vai ocorrer quando o agente agres­
sor - bactérias ou tecido necrosado - é eliminado e a inflamação não é mais necessária. Se 
o agente agressor não for eliminado, a inflamação, como mecanismo de defesa, persiste e 
passa a ser chamada de crônica. 
Endodontia passo a passo 33 
Como sabido, a inflamação aguda caracteriza-se, clinicamente, por edema e dor 
e, histologicamente, por permeabilidade vascular e presença de neutrófilos. A crô­
nica, como o próprio nome diz, é de duração mais longa, menor sintoma clínico 
e acúmulo de células mononucleares, como linfócitos, plasmócitos e macrófagos, 
além de apresentar fenômenos proliferativos por meio dos fibroblastos. A maioria 
das inflamações crônicas tem a participação dos fenômenos imunológicos, visto que 
os agentes agressores, em geral, têm propriedades antigênicas. Na dependência do 
agente agressor e de corpos estranhos, como partículas de sílica e fio de algodão, a 
inflamação crônica se caracterizará pela formação de granulomas, cuja célula central 
predominante é o macrófago e seus derivados, como as células gigantes multinuclea­
das. Portanto, a reação granulomatosa é bem distinta do tecido de granulação. 
Por outro lado, o termo granuloma - usado para as lesões periapicais - não tem 
o mesmo significado descrito antes para as inflamações granulomatosas. É uma in­
flamação crônica causada por bactérias presentes no canal radicular, com partici­
pação de fenômenos imunológicos, mas que, histologicamente, não tem formação 
de granulomas. É mais uma vez uma extrapolação do significado original, visto que 
também é uma inflamação crônica e, macroscopicamente ou mesmo radiografica­
mente, a lesão assemelha-se a um grânulo em torno do periápice, mas do ponto de 
vista histopatológico corresponde a uma inflamação crônica inespecífica e não gra­
nulomatosa que, às vezes, é também chamada de específica, quando há possibilidade 
de determinar o agente causal. Como ocorre no processo inflamatório de modo geral, 
numa inflamação crônica a normalidade também será restabelecida apenas após a 
eliminação do agente agressor e a reparação da área. 
REPARAÇÃO DO PERIÃPICE 
Considere-se agora alguns pontos da reparação do periápice, que basicamente se­
guem os princípios antes descritos. Os termos "regeneração" ou "cicatrização" não 
são usados para o periápice por não representarem claramente um ou outro processo, 
embora a função da área costume ser restabelecida. Além disso, há participação de 
neoformação do tecido ósseo adjacente e, para osso, o termo mais aceito é simples­
mente reparação. O tecido ósseo tem boa capacidade de reparação, visto que também 
é um tipo de tecido conjuntivo, porém calcificado. 
Na doença periodontal, por exemplo, a perda óssea pode ser irreversível, mas 
isso ocorre quando a destruição do osso alveolar é mais extensa, e talvez mais im­
portante quando envolve extremidade, semelhante à perda da ponta de um dedo. No 
periápice, com a eliminação do agente agressor, no caso bactérias do canal radicular, 
a inflamação diminui de modo gradativo, sendo substituída por fenômenos de reor­
ganização com formação de tecido de granulação, neoformação óssea e do ligamento 
periodontal do periápice. A persistência da inflamação indica, muito provavelmente, 
que bactérias ativas ainda estão presentes, mesmo quando o canal aparentemente está 
bem obturado. 
O ponto fundamental é a eliminação das bactérias e o preenchimento do espaço 
do canal radicular por material que não seja lesivo aos tecidos vivos do periápice. É 
razoável considerar que, mesmo após o tratamento adequado do canal, não se con­
siga a completa eliminação de bactérias, mas isso não costuma impedir a reparação 
apical porque provavelmente a quantidade e a virulência das bactérias remanescentes 
34 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
são insuficientes para manter evidente resposta inflamatória e destruição tecidual. 
De fato, se a inflamação for mínima, os aspectos radiográficos são compatíveis com 
normalidade. 
Antigamente, considerava-se que apenas os granulomas apicais regrediam após a 
eliminação das bactérias, mas sabe-se que isso ocorre também com os cistos. Nos ca­
sos em que a lesão periapical persiste, a principal causa, como já citado, é a presença 
de bactérias. Eventualmente, há a possibilidade de cistos grandes, bem-organizados, 
com extensa área de destruição óssea não regredirem mesmo eliminando-se as bac­
térias e após cessada a inflamação. 
É interessante que cistos de modo geral, no organismo humano, incluindo os da 
boca, como os queratocistos e os cistos odontogênicos glandulares, cuja formação 
não foi estimulada por fenômenos inflamatórios, não regridem espontaneamente; 
pelo contrário, tendem a continuar crescendo, e o tratamento é cirúrgico. Também 
há os cistos residuais, que podem persistir mesmo após a extração do dente e a con­
sequente eliminação das bactérias, com tendência a crescerem, precisando ser remo­
vidos cirurgicamente. Também, em raros casos, uma imagem radiolúcida persistente 
na região periapical após o tratamento de canal pode ser compatível com uma ver­
dadeira área de cicatrização. Nesses casos, a neoformação óssea pode não ter sido 
completa e parte da área é preenchida por tecido fibroso cicatricial, mantendo-se 
uma área radiolúcida próxima ao periápice. Tal processo pode ser comparado ao de­
feito osteoporótico da manch'bula, quando, em vez de um trabeculado ósseo normal 
compacto, há presença de grande quantidade de medula óssea pela não formação 
adequada das trabéculasdurante a reparação do alvéolo após extração dentária ou 
outras intervenções cirúrgicas. 
Ainda com relação às áreas radiolúcidas periapicais, devem ser consideradas ou­
tras patologias de origem não endodôntica, como displasia óssea focal e periapical, 
lesão central de célula gigante e, mais raramente, metástases. 
Em resumo, os princípios da reparação periapical e dos fenômenos inflamató­
rios envolvidos não diferem de outros tecidos do organismo, tendo obviamente suas 
particularidades anatômicas. Fatores locais são importantes para determinar a ar­
quitetura fmal da reparação apical, como nos casos de apicectomia ou apicificação 
em raízes incompletamente formadas. Na Odontologia, uma comparação didática 
interessante pode ser feita entre os processos inflamatórios e de reparo do periápice e 
do periodonto. As duas doenças são crônicas, causadas sobretudo por bactérias não 
granulomatosas e com envolvimento ósseo, com uma diferença básica: a anatomia 
das duas regiões. 
REAÇÃO A CORPO ESTRANHO 
O termo "reação a corpo estranho': no sentido mais amplo, inclui o fundamento da 
inflamação, aceitar o que é próprio (selj) do organismo e reconhecer e rejeitar/elimi­
nar o que não faz parte dele, sejam elementos macroscópicos, microscópicos ou mo­
leculares. Quase todas as inflamações, exceto na sua fase de reconstrução/reparação, 
são exemplos de reações contra substâncias/corpos estranhos. As características da 
resposta inflamatória, como células envolvidas e intensidade, vão depender da quan­
tidade e da qualidade do agente agressor, do seu reconhecimento como non-self e da 
necessidade de sua eliminação. 
Endodontia passo a passo 35 
O elemento estranho pode ser de baixa agressividade, praticamente inerte, a 
ponto de não ocasionar lesões teciduais e como consequência, não estimular uma 
reação inflamatória de importância clínica. Não é raro optar por não retirar um pro­
jétil de arma de fogo alojado no crânio por estar em lugar de difícil acesso cirúrgico e 
não ocasionar problemas clínicos. Como o material é praticamente inerte em termos 
de agressividade tecidual e da capacidade de estimular uma reação inflamatória, o or­
ganismo simplesmente o isola por meio de uma cápsula fibrosa de espessura variável 
e, assim, pode lá permanecer por toda a vida do indivíduo. 
Bons exemplos dessa interação com o organismo são os materiais usados na me­
dicina estética, principalmente em mama, face e glúteos. A eventual reação inflama­
tória a esses corpos estranhos vai depender da sua qualidade e da boa aceitação pelo 
organismo, ou seja, que eles não sejam agressivos e/ou não sejam reconhecidos como 
estranhos. Os implantes dentários utilizados na Odontologia também são um bom 
exemplo de corpo estranho em contato com o organismo. A osteointegração, basica­
mente, significa que o material do implante (titânio) não é agressivo ao organismo, 
não é reconhecido como estranho, não estimula uma reação inflamatória e tem boa 
capacidade de interação com os tecidos da região onde foi colocado. 
O tratamento endodôntico tem como objetivo limpar e modelar o canal radicu­
lar, procedimentos esses que eliminam as bactérias e facilitam a sua obturação, em 
geral realizada com guta-percha e cimentos. Como o objetivo maior é a eliminação 
das bactérias e a manutenção do canal livre de contaminação, deve-se também con­
siderar que os materiais obturadores sejam biocompatíveis e não irritem o periápice, 
evitando-se, assim, uma resposta inflamatória a substâncias liberadas ou em contato 
direto com o conjuntivo periapical. 
Está bem estabelecido que os materiais obturadores têm propriedades variáveis 
quanto à sua agressividade ao tecido conjuntivo, e muitos são os estudos de biocom­
patibilidade.2 Estudos comparativos entre cimentos endodônticos mostraram que a 
reação inflamatória foi mais evidente quando houve extravasamento do material para 
o periápice.2 Entretanto, como os materiais usados atualmente têm boa compatibili­
dade tecidual e em grande parte são reabsorvíveis, o ponto fundamental para o su­
cesso do tratamento continua sendo a eliminação das bactérias. Com o uso de técnica 
adequada e uma obturação bem-feita, os materiais obturadores não interferirão de 
forma significativa no restabelecimento da normalidade morfológica e funcional do 
. ' . per1ap1ce. 
Sempre é desejável a ausência de substâncias estranhas no organismo e aqui se 
inclui o periápice, mas isso não significa que partículas de material obturador no 
periápice devam necessariamente ser removidas. Pode-se optar por uma obturação 
que mantenha o material obturador intracanal ou que envolva extravasamento para o 
periápice. Outra vez, o mais importante é que o canal radicular esteja bem obturado 
e que as bactérias tenham sido eliminadas. 
O amálgama é utilizado para ilustrar alguns pontos, embora ele seja usado ape­
nas em algumas intervenções endodônticas. É relativamente comum a mucosa bu­
cal estar impregnada por partículas de amálgama - o que se chama de "tatuagem 
por amálgama': Se o diagnóstico clínico for correto e o paciente preferir, não há ne­
cessidade de remoção cirúrgica, pois não lhe causará nenhuma situação clínica im­
portante. O paciente apenas continuará a ter uma pequena mancha escura na boca, 
36 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
que mesmo esteticamente, na maioria das vezes, não é relevante. Se a tatuagem por 
amálgama for removida e examinada microscopicamente, os aspectos serão variados, 
dependendo da quantidade, do tamanho e da qualidade das partículas de amálgama. 
Na maioria das vezes, são vistas apenas pequenas partículas impregnando fibrilas de 
colágeno, associadas a mínimas quantidades de células inflamatórias. 
No outro extremo, em poucos casos, quando as partículas de amálgama são 
grandes e irregulares, pode-se observar uma reação inflamatória a corpo estranho, 
com presença de alguns macrófagos multinucleados. Mesmo nesses casos, se o mate­
rial não for removido cirurgicamente, não haverá consequências clínicas importan­
tes. Situação similar ocorre com a eventual presença de partículas de amálgama no 
periápice, ou seja, materiais obturadores com melhor compatibilidade que o amálga­
ma e que são reabsorvíveis pelo organismo não causam interferências importantes no 
restabelecimento da morfologia e fisiologia periapical. 
REFER~NCIAS 
1. Gomes Filho JE. Gomes BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza Filho 
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subcutaneous implants. J Appl Oral Sei 2007;15(3):186-94. 
LEITURAS RECOMENDADAS 
Consolaro A. Inflamação e reparação. Maríngá: Maringá Dental 
Press; 2009. 
Gr:iesilk WJ, Narayanan AS. Cementum and periodontal 
wound healing and regeneration. Crit Rev Oral Biol Med. 
2002; 13:4 7 4-84. 
Lin LM, Ricucci D, Lin ), Rosenberg PA. Nonsurgical root canal 
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Nair PNR. Apical periodontitis: a dynamic encounter between 
root canal ínfection and host response. Periodontol 2000. 
1997; 13: 121-48. 
Nair PNR. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of 
endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:348-81. 
Ricucci D, Lin LM, Spanberg L. Wound healing of apical tissues af­
ter root canal therapy: a long-term clinicai, radiographic, and 
histopathologic observation study. Oral Surg Oral Med Oral 
Pathol Oral Radio! Endod. 2009;108:609-21. 
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Anamnese 
EDUARDO DIAS DE ANDRADE 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A anamnese (do grego ana = trazer de novo e mnesis = memória) é um pré-requisito 
básico da consulta inicial por parte do endodontista. É quando são obtidas informa­
ções úteis que servirão não somente para o diagnóstico,mas também para se estabe­
lecer o perfil geral de saúde do paciente. 
Quando houver relato de alguma intercorrência desagradável, ocorrida em trata­
mentos odontológicos anteriores, o problema deve ser cuidadosamente investigado. 
Da mesma forma, indivíduos portadores de doenças sistêmicas devem ser questiona­
dos sobre o controle atual da doença e complicações recentes, como abordado mais 
adiante neste mesmo capítulo. Na maioria das vezes, tais sujeitos utilizam medica­
mentos de uso contínuo, alguns deles com potencial de interagir com outros fárma­
cos comu.mente empregados na clínica odontológica, o que pode provocar reações 
indesejáveis. 1 
Na anamnese também se identificam pacientes com história de alergia a mate­
riais ou substâncias com potencial alergênico, empregadas rotineiramente em Endo­
dontia (p. ex., látex, amido de milho modificado, hipoclorito de sódio, etc.), evitan-
d ·~ 2,3 o-se a expos1çao a esses agentes. 
O processo de anamnese, aliado ao exame físico extrabucal e à avaliação dos sinais vitais 
4 
(pulso, pressão arterial sanguínea, frequência respiratória e temperatura), pode ser con­
cluído com a classificação do paciente de acordo com seu estado físico ou categorias de 
risco médico. 
Para isso, a American Society of Anesthesiologists emprega, já há algum tempo, 
um sistema de classificação de pacientes com base no estado físico, no qual são distri­
buídos em seis categorias, denominadas de ASA 1 a ASA Vl.5 
40 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Em 2008 foi proposta uma adaptação desse sistema ASA para a prática perio­
dontal, não com o objetivo de refletir a natureza de um procedimento cirúrgico ou 
mesmo de avaliar o risco operatório. No entanto, os proponentes acreditam que esse 
sistema pode mostrar se existe maior ou menor risco médico de um paciente em 
função da anestesia local e da extensão do trauma cirúrgico.4 Tal classificação tal­
vez possa ser extrapolada para a Endodontia e outras especialidades da Odontologia, 
principalmente nos casos em que o paciente apresenta um problema ou doença de 
forma isolada (Quadro 4.1). 
Na presença de múltiplas alterações sistêmicas, o cirurgião-dentista deve avaliar 
o significado e o peso de cada uma para então enquadrar o paciente na categoria 
ASA apropriada. 5 Quando for incapaz de determinar o risco clínico de uma ou mais 
doenças ou complicações, é recomendável entrar em contato com o médico que tra­
ta do paciente para uma simples troca de informações e discussão sobre possíveis 
recomendações adicionais para o atendimento odontológico. Entretanto, a decisão 
final de iniciar o tratamento odontológico ou postergá-lo é de responsabilidade do 
cirurgião-dentista, pois é quem irá realizar o procedimento.6 
Quadro 4.1 Classificação dos pacientes em função do estado físico, com as devidas adaptações para a clínica 
odontológica 
Categoria Descrição do perfil 
ASA 1 Pacientes saudáveis que, de acordo com a história médica, não apresentam nenhuma anormalidade. 
Mostram pouca ou nenhuma ansiedade, sendo capazes de tolerar muito bem o estresse ao tratamento 
dental, com risco mínimo de complicações (desta categoria são excluídos pacientes muitos jovens ou muito 
idosos). 
ASA li Pacientes portadores de doença slstêmlca moderada ou que apresentam menor tolerãncla que os pa­
cientes ASA 1. São enquadrados nesta categoria: 
ASA Ili 
• Pacientes extremamente ansiosos, com história de episódios de mal-estar ou desmaio (síncope) na clíni-
ca odontológica. 
• Gestantes. 
• Portadores de hipertensão arterial controlada com medicação. 
• Diabéticos tipo li, controlados com dieta ou medicamentos. 
• Portadores de distúrbios convulsivos, bem-controlados. 
• Asmáticos, que ocasionalmente usam broncodilatador em aerossol. 
• Pacientes com angina estável, assintomática, exceto em extremas condições de estresse. 
• Pacientes com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de seis meses, sem apresentar sinto-
mas. 
Tais pacientes podem exigir certas modificações no plano de tratamento, de acordo com cada caso particu­
lar (p. ex., troca de informações com o médico, menor duração das sessões de atendimento, posicionamen­
to na cadeira odontológica, protocolo de sedação, etc.). Apesar da necessidade de certas precauções, os 
pacientes ASA li apresentam r isco mínimo para complicações durante o atendimento. 
Pacientes portadores de doença slstêmlca grave, com limitação de suas atividades. Antes de iniciar o 
tratamento, é imprescindível a troca de informações com o médico que trata desses pacientes. Os procedi­
mentos eletivos não estão contraindicados, embora tais pacientes representem um maior risco durante o 
atendimento. São exemplos de ASA Ili: 
• Diabéticos tipo 1 (insulino-dependentes), com a doença controlada. 
• Portadores de hipertensão arterial na faixa de 160 a 194 e 95 a 99 mmHg. 
• Pacientes com história de episódios frequentes de angina de peito, com sintomas após exercícios leves. 
• Portadores de insuficiência cardíaca congestiva, com edema de tornozelos. 
• Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (p. ex., enfisema). 
• Pacientes com episódios frequentes de convulsão ou crise asmática. 
• Pacientes sob quimioterapia. 
continua ... 
Endodontia passo a passo 41 
Quadro 4.1 Classificação dos pacientes em função do estado físico, com as devidas adaptações para a clínica 
odontológica (Cont inuação) 
Categoria Descrição do perfil 
ASAIV* 
• Hemofílicos. 
• Pacientes com história de infarto do miocárdio, ocorrido há mais de seis meses, mas ainda com sintomas 
(p. ex., angina ou falta de ar). 
Pacientes acometidos de doença sistêmica grave, que estão sob constante risco de morte, ou seja, apre­
sentam problemas médicos de grande importância para o planejamento do tratamento odontológico. 
Quando possível, os procedimentos dentais eletivos devem ser postergados até que a condição médica 
dos pacientes permita enquadrá-los na categoria ASA Ili. As urgências odontológicas, como dor e infecção, 
devem ser tratadas da maneira mais conservadora que a situação permita. Quando houver indicação ine­
quívoca de uma exodontia ou pulpectomia, a intervenção deve ser efetuada em ambiente hospitalar, que 
dispõe de unidade de emergi!ncia e supervisão médica adequada. 
ºSão enquadrados na categoria ASA IV: pacientes com dor no peito ou falta de ar, quando estão sentados, sem atividade; incapa­
zes de andar ou subir escadas ou que acordam durante a noite com dor no peito ou falta de ar; história de infarto do miocárdio ou 
acidente vascular encefálico, no período dos últimos seis meses, com pressão arterial maior que 200/100 mmHg; pacientes que 
necessitam da administração suplementar de oxigênio de forma contínua. 
Apenas a título de curiosidade, na categoria ASA V são classificados os pacientes em fase terminal, cuja expectativa de vida não 
é maior do que 24 horas. Procedimentos odontológicos eletivos estão contraindicados e as urgências podem receber tratamento 
paliativo, como no caso de dor. 
Por fim, segundo a American Society of Anesthesiologists, na categoria ASA VI são enquadrados os pacientes com morte cerebral 
declarada, cujos órgãos serão removidos com propósito de doação. 
Modificado de Maloney & Weinberg.s 
ANAMNESE DIRIGIDA 
Na consulta inicial, quando o paciente relata alguma doença de ordem sistêmica, a 
anamnese deve ser dirigida ao problema, por meio de ao menos quatro perguntas 
b
, . 7 
as1cas. 
1. Como está o controle atual da sua doença? 
Por meio dessa pergunta se obtêm informações sobre a adesão do paciente ao trata­
mento, mostrando se tem obedecido às recomendações médicas e comparecido regu­
larmente às consultas de retorno. 
2. Você faz uso diário de algum medicamento? 
O objetivo dessa questão é saber se o paciente faz uso de medicação de forma con­
tínua e especificar quais são esses medicamentos, para se evitar interações adversas 
com fármacos empregados na clínica odontológica. 
Como exemplo, o propranolol (empregado no controleda pressão arterial san­
guínea) pode interagir com a epinefrina (contida nas soluções anestésicas), podendo 
causar um aumento brusco da pressão arterial em caso de superdosagem da solução 
anestésica. Da mesma forma, deve-se evitar a prescrição de paracetamol e de alguns 
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) para pacientes fazendo uso contínuo de 
varfarina, anticoagulante empregado na prevenção de fenômenos tromboembólicos, 
pelo risco de aumentar a atividade da varfarina e predispor à hemorragia. 
42 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
3. Você passou por alguma complicação recente? 
Talvez essa seja a mais importante das quatro perguntas. Na anamnese de um pa­
ciente que relata história de distúrbios convulsivos, é preciso saber quando ocorreu a 
última crise, pois um episódio recente de convulsão pode indicar falta de controle da 
doença. Num outro exemplo, pacientes acometidos de infarto do miocárdio devem 
ser investigados quanto à ocorrência recente ou repetitiva de dores no peito, que po­
dem caracterizar uma nova obstrução das artérias coronárias. 
4. Você tomou sua medicação hoje? 
Não é raro um paciente hipertenso ou diabético deixar de tomar sua medicação res­
pectiva para o controle da pressão arterial ou da glicemia por ocasião das consultas 
odontológicas. Portanto, tal pergunta deve ser considerada em toda sessão de atendi­
mento e não somente por ocasião da consulta inicial. 
REFER~NCIAS 
L Jolly DE. Evaluation of the medical h istory. Anesth Prog. 
l 995;42:84-9. 
2. Andrade ED, Ranali J, Volpato MC, Oliveira M.M. Allergic reac­
tion after rubber dam placement. J Endod. 2000; 26(3):182-3. 
3. Hamann CP, Rodgers PA, Sullivan K. Management of den­
tal patients with allergies to natural rubber latex. Gen Dent. 
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4. Me Carthyy FM. Vital signs: the sÍJC-minute warnings. J Am 
Dent Assoe. 1980;100(5):682-91. 
5. Maloney WJ, Weinberg MA. Implementation of the Ame­
rican Society of Anesthesiologists Physical status clas­
siflcation system in periodontal practice. J Periodontol. 
2008;79(7):1124-6. 
6. Andrade ED, Ranali J. Emergências médicas em odontologia. 
3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 201 1. p. 29-30. 
7. Andrade ED. Terapêutica medicamentosa em odontologia. 3. 
ed. São Paulo: Artes Médicas; 2014. p. 3-9. 
Diagnóstico em endodontia 
LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
O assunto diagnóstico é vasto, por vezes um verdadeiro desafio, pois o domínio de 
suas variáveis requer do profissional enorme dedicação. Qualquer procedimento cli­
nico, por mais simples que seja, deve ser fundamentado por critérios amplamente 
amparados pelo conhecimento científico. Este capítulo descreve, de forma breve, um 
protocolo de diagnóstico, direcionado especificamente à Endodontia e suas reper­
cussões clinicas. Os procedimentos semiológicos e o exame clinico são concentrados 
objetivamente no dente, basicamente pela avaliação do histórico e pela aplicação dos 
testes de estimulação e respostas. Embora excluídas deste capítulo, vale destacar a im­
portância da avaliação integral do sistema mastigatório, bem como a investigação de 
condições sistêmicas primárias. A identificação de alguma dessas condições implica 
a tomada dos cuidados pertinentes. Se necessário, o paciente deve obter a devida 
autorização médica previamente aos procedimentos odontológicos. 
DIAGNÓSTICO DENTAL 
Para o diagnóstico dental de interesse aos tratamentos endodônticos, é imprescindí­
vel adotar uma abordagem sistemática e empregar métodos semiológicos direciona­
dos à avaliação das condições periodontais, pulpares, periapicais e do próprio dente. 
O clínico, idealmente sustentado por uma visão integrada da restauração dentária 
posterior ao tratamento do canal radicular, deve projetar o valor estratégico do den­
te, considerar riscos e benefícios em sua manutenção e decidir pela alternativa mais 
apropriada para cada caso. Esse processo é realizado pelos seguintes meios: 
• História da dor (anamnese) 
• Exame clínico 
• Exames radiográficos 
44 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
HISTÓRIA DA DOR 
A história da dor caracteriza um dos aspectos mais importantes da formatação do 
diagnóstico. A empatia do profissional, a condução de uma entrevista bem-elaborada 
e a atenção em ouvir as respostas do paciente são passos fundamentais do processo 
inicial da anamnese. 
O direcionamento da entrevista parte sempre da mais objetiva das perguntas: o relato da 
queixa principal ou a principal motivação da procura da atenção profissional. 
Na Endodontia, os pacientes, em geral, apresentam a dor como a principal razão 
para a consulta. 
Dessa forma, uma abordagem clínica utiliza perguntas básicas e tem por obje­
tivo incluir ou excluir as dores de origem dental. Pode-se confundir principalmente 
as pulpites com outras dores faciais, como neuralgias e algumas cefaleias primárias. 
As odontalgias seguem um curso inflamatório, podendo ser latejantes, em pon­
tadas ou em choque, provocadas ou espontâneas, têm um quadro progressivo e em 
sua maioria absoluta são de natureza aguda. A dor da neuralgia idiopática do trigê­
meo é em choque, paroxística, de curtíssima duração e normalmente provocada por 
toque em uma zona-gatilho que pode ser na pele, na mucosa e até no próprio dente. 
Como a dor é, principalmente, subjetiva, o diagnóstico depende da capacidade 
do cirurgião-dentista de interpretar a descrição feita pelo paciente e suas reações me­
diante a aplicação de testes. 
As questões básicas mais importantes são: 
• Está com dor no momento? 
• A resposta positiva caracteriza a necessidade de atendimento de urgência. 
• Consegue descrever o tipo de dor? 
• Dor provocada 
- Quando provocada por estímulo térmico (gelo, jato de ar, doce), indica que 
a origem é pulpar. 
- Quando provocada por percussão com a ponta dos dedos ou cabo do espe­
lho, indica que a origem é periapical ou periodontal. 
- Quando provocada pela palpação no fundo de sulco, indica a presença de 
abscesso. 
• Dor espontânea 
- A dor espontânea, contínua ou ocasional, não associada à dor pela percussão, 
indica alteração pulpar irreversível (pulpite irreversível). 
- A dor espontânea contínua moderada associada à dor intensa pela percussão 
indica pericementite (em geral associada à necrose pulpar). 
- A dor espontânea contínua e severa associada à dor intensa pela percussão 
indica presença de abscesso (necrose pulpar). 
• Consegue identificar o local da dor? 
Endodontia passo a passo 45 
• Dor localizada: o paciente consegue indicar o local da dor - no dente ou na 
mucosa (fundo de sulco). 
• Dor difusa ou irradiada: se a dor é difusa ou irradiada, é necessário investigar . 
sua origem: 
- A dor espontânea difusa com sensação de peso nos seios da face e dores de 
cabeça na região frontal sugerem sinusite. 
- A dor espontânea irradiada com sensação de choques ou queimação na face 
sugere problemas associados com neuralgia ou herpes-zóster. 
- A dor pode ser de origem dental (pulpite irreversível), ainda não localizada, 
exigindo sua confirmação por meio de testes e exames radiográficos. 
- A anestesia local é extremamente útil para o alívio da dor e serve como teste 
terapêutico para identificar a fonte. 
• Está tomando algum medicamento para o problema atual? 
• Analgésico 
- Quem prescreveu? 
- Há quanto tempo está tomando? 
- O analgésico consegue controlar a dor? 
- Avaliar a necessidade de suspender, alterar ou continuar a medicação. 
• Antibiótico 
- Quem prescreveu? 
- Há quanto tempo está tomando? 
- Avaliar a necessidade de suspender, alterar ou continuar a medicação. 
• Outros medicamentos 
• Já passou por algum tipo de atendimento? 
• Verificar qual foi o procedimento realizado e se o problema foi resolvido par­
cialmente. 
• Verificar se houve, no procedimento realizado, algum tipo de iatrogenia (p. ex., 
perfurações, fratura de instrumento, entre outros). 
• Tem algum problema de saúde? 
• Fazer a anamnese para saberdo estado geral de saúde do paciente e a necessida­
de ou não de interagir com seu médico. 
• Está tomando algum medicamento para problemas sistêmicos? 
• Verificar se os medicamentos utilizados pelo paciente podem interagir com ou­
tros a serem usados para o problema atual. 
Os antibióticos não devem ser utilizados indiscriminadamente. Os antibióticos no trata­
mento de abscessos de origem dental só devem ser usados para dar suporte e proteção sistê­
mica em conjunto com o tratamento cirúrgico, que é a drenagem do abscesso. O antibiótico 
não substitui a drenagem cirúrgica. 
46 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
EXAME CLÍNICO 
O exame clinico, considerado um dos momentos mais determinantes de todo o pro­
cesso diagnóstico, exige dos profissionais uma significativa atenção no sentido de 
realizar um cuidadoso sequenciamento dos procedimentos e uma interpretação se­
gura dos sinais e sintomas. A experiência se adquire com o número de casos atendi­
dos no decorrer do tempo. 
Diagnóstico puf par 
Historicamente, uma série de testes foi preconizada para identificar a vitalidade ou 
não dos dentes, entre os quais podem ser citados os testes elétricos, de cavidade e até 
da anestesia. Contudo, com o passar do tempo, os testes que sobreviveram foram os 
térmicos (calor e frio) aplicados na superfície vestibular dos dentes, sem o contato 
com a gengiva, ressaltando que, entre eles, o teste pelo frio (Figuras 5.1 e 5.2) tem 
merecido a preferência, por conta de sua praticidade (gelo ou spray congelante). 
à FIGURA 5.1 
Aplicação do teste de vitalidade pulpar com a bolinha 
de algodão embebida com spray de C02 (gelo) na su­
perfície vestibular do dente. 
Dor ou sensibilidade? 
à FIGURA 5.2 
Aplicação do teste térmico na face vestibular do den­
te 11. 
Para evitar dúvidas na interpretação, é necessário observar a reação do paciente à 
aplicação dos testes de vitalidade pulpar e de percussão, e não suas respostas verbais. 
Teste de vitalidade com spray congelante (gelo seco) 
A aplicação do spray congelante em uma bolinha de algodão na superfície vestibular 
do dente estimula respostas: 
• Polpa normal - provoca dor (resposta positiva) que desaparece imediatamente 
com a remoção do estímulo. 
• Pulpite reversível - provoca dor exacerbada (resposta positiva) que desaparece 
imediatamente com a remoção do estímulo. 
• Pulpite irreversível - provoca dor (exacerbada ou não) que persiste por alguns se­
gundos após a remoção do estímulo. 
Endodontia passo a passo 47 
• Necrose pulpar - não provoca dor (resposta negativa), mas pode haver uma míni­
ma sensibilidade à percussão. 
Com vistas a uma melhor interpretação, os testes devem ser feitos nos dentes análogos para 
efeito comparativo. A intensidade da resposta é que define o grau de inflamação. A ausência 
de resposta ao teste térmico indica necrose pulpar; no entanto, os procedimentos clínicos 
devem ser feitos com anestesia local, pois no terço apical ainda podem existir terminações 
nervosas viáveis, uma vez que são as últimas estruturas a serem degeneradas no processo 
de necrose. 
Diagnóstico periapical 
A avaliação da dor e de sua intensidade tem um caráter subjetivo. Esperar uma res­
posta verbal do paciente para definir a intensidade da dor pode gerar erros de inter­
pretação, pois envolve diversos fatores, entre eles o diferente limiar de dor de cada 
indivíduo. 
Teste de percussão 
O teste de percussão pode ser feito, inicialmente, com a ponta do dedo indicador ou 
com o cabo do espelho clínico e serve para definir as alterações inflamatórias, agudas 
ou crônicas, presentes no ligamento periodontal. 
• Nos processos inflamatórios agudos (abscesso apical ou pericementite), o paciente 
reage ao teste de percussão vertical ou horizontal afastando a cabeça devido à in­
tensidade da dor. 
• Nos processos inflamatórios crônicos (granulomas, cistos ou inflamação periodon­
tal), o paciente não reage ao teste de percussão horizontal ou vertical; apenas res­
ponde que apresenta maior sensibilidade no dente. 
Teste de palpação no fundo de sulco 
A Figura 5.3 ilustra o teste de palpação no fundo de sulco, em que se pode diagnosti­
car abscesso subperiosteal. 
•FIGURA 5.3 
Teste de palpação no fundo de sulco para diagnóstico 
de abscesso subperiosteal. 
48 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Diagnóstico diferencial entre abscesso periapical e pericementite 
O diagnóstico diferencial dos processos agudos periapicais (pericementite e absces­
so) em sua fase inicial muitas vezes confunde o clínico, uma vez que os sintomas são 
quase os mesmos -dor pelo teste de percussão, aumento da mobilidade do dente, 
dor ao mastigar - e principalmente porque, na fase inicial do abscesso, em geral não 
existem sinais clássicos de tumefações, edema ou celulite. 
Portanto, para definir o diagnóstico entre pericementite e abscesso, é preciso ava­
liar, sobretudo, a intensidade da dor, como descrito a seguir: 
• Na pericementite: 
• a dor é suportável e diminui com o ajuste oclusal e com o uso de analgésicos; 
• a dor só é severa com a oclusão ou mastigação; 
• não há dor à palpação nas proximidades do ápice dental. 
• No abscesso: 
• a dor é espontânea, severa, contínua, pulsátil e ainda aumenta com a oclusão ou 
mastigação; 
• a dor não cessa com analgésicos; 
• existe dor à palpação no fundo de sulco quando a localização da coleção puru­
lenta estiver na região subperiosteal ou submucosa; 
• no abscesso intraósseo não há dor à palpação no fundo de sulco, uma vez que a 
coleção purulenta está localizada no interior do osso alveolar. Prevalece nesses 
casos a dor espontânea e severa. 
EXAME CLÍNICO INTRAORAL 
Abscesso submucoso (Figura 5.4) 
<Ili FIGURA 5.4 
O aumento de volume no fundo de sulco vesti­
bular caracteriza a presença de pus sob a mu­
cosa dessa área. 
Abscesso periodontal (Figura 5.5) 
FIGURA5.5 ... 
A sondagem confirma a presença de bolsa pe­
riodontal e abscesso periodontal na região. 
Fístula (Figuras 5.6 e 5.7) 
 FIGURA 5.6 
Fístula associada a infecção do segundo pré­
-molar superior. 
EXAME CLÍNICO EXTRAORAL 
Endodontia passo a passo 49 
 FIGURA 5.7 
Rastreamento da fístu la com cone de guta­
·percha. 
Abscesso extraoral submandibular (Figura 5.8) 
FIGURA5.8 ... 
O aumento de volume na região submandibu­
lar indica a localização extraoral do abscesso 
de origem dental. Note a área avermelhada 
indicando que a coleção purulenta encontra-se 
localizada na região subcutânea. 
50 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Abscesso subperiosteal e celulite {Figura 5.9) 
EXAME RADIOGRÁFICO 
... FIGURA 5.9 
A celulite no lábio superior decorrente de ne­
crose pulpar e abscesso no dente 21 indica a 
necessidade de intervenção imediata para 
drenagem da coleção purulenta. O edema (ce­
lulite) é o sinal indicativo da patogenicidade 
dos microrganismos envolvidos e da reação do 
organismo na tentativa de impedir a dissemi­
nação do processo infeccioso. 
Em Endodontia, as imagens radiográficas dos dentes e tecidos de suporte são funda­
mentais para as decisões e avaliações nas fases pré, trans e pós-tratamento, incluindo 
o acompanhamento, as avaliações de resultados e a proservação a longo prazo. 
As radiografias periapicais iniciais são utilizadas para complementar informações associa­
das à anatomia dentoalveolar do dente a ser tratado. As imagens radiográficas informam o 
comprimento aparente do dente (CAD), a localização e posição do dente no arco, a adapta­
ção e o contorno de restaurações, a presença e localização de cáries e sua relativa profundi­
dade com a câmara pulpar, o grau de curvatura da raiz, a presença e localização de corpos 
estranhos no canal radicular, as reabsorções radiculares, o grau de calcificação dos canais, 
as variações anatômicas, a presença e o tamanho das lesões periapicais e as condições pe­
riodontais. 
Roteiro para interpretação das imagens radiográficas 
1. Observar se a coroa dental está íntegra, destruída ou restaurada. 
2. Verificar se acâmara pulpar é ampla ou atrésica ou se contém ou não nódulos 
pulpares. 
3. Examinar as entradas dos canais radiculares para verificar se estão acessíveis ou 
obstruídas por calcificações. 
4. Observar o local da curvatura radicular (terço cervical, médio ou apical). 
5. Observar a primeira curvatura do canal, no terço cervical, para verificar se é 
acentuada ou suave. 
6. Considerar o grau de curvatura radicular (moderado ou severo). 
7. Analisar o grau de amplitude dos canais radiculares (amplos, atrésicos ou calci­
ficados). 
Endodontia passo a passo 51 
8. Verificar o número de raízes ou canais extras. 
9. Observar a presença de materiais ou instrumentos no interior dos canais. 
10. Avaliar o periodonto lateral (íntegro ou com perda óssea horizontal ou vertical). 
11. Observar a continuidade da lâmina dura periapical (normal, espessada ou com a 
presença de imagem radiopaca ou radiolúcida). 
12. Verificar se existem reabsorções radiculares (externa ou interna). 
13. Observar a normalidade da anatomia dental. 
IMAGENS RADIOGRÁFICAS 
As Figuras 5.10 a 5.22, a seguir, trazem várias radiografias ilustrativas. 
A FIGURA 5.10 
Radiografia periapical mostrando cárie mesial no 
dente 47, com comprometimento da câmara pulpar. 
A FIGURA 5.12 
Nódulos de calcificação na câmara pulpar do dente 48. 
A FIGURA 5.11 
Área radiolúcida na altura da câmara pulpar e pre­
sença de lesão na turca. 
A FIGURA 5.13 
Condição do suporte periodontal na região de pré­
-molares e molares superiores. 
52 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
.A FIGURA 5.14 .A FIGURA 5.15 
Grau da curvatura radicu lar no terço a picai do dente 45. Lesão periapical no incisivo lateral superior . 
.A FIGURA 5.16 .A FIGURA 5.17 
Reabsorção radicular no dente 45. Área radiolúcida na região periapical do dente 12. 
A FIGURA 5.18 
Fratura radicular no dente 46. 
A FIGURA 5.20 
Área de reabsorção radicular interna no dente 11. 
Endodontia passo a passo 53 
A FIGURA 5.19 
Reabsorção radicular externa no dente 11. 
A FIGURA 5.21 
Fratura radicular no dente 22 com deslocamento da 
prótese. 
54 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
• FIGURA 5.22 
Área radiopaca na região periapical do dente 36 (ce­
mentoma). 
Atualmente, é fundamental a implementação da imagem digital na prática clínica. As van -
tagens incluem o tempo, a manipulação, a qualidade e o armazenamento da imagem; a re­
dução da dose de radiação; a diminuição da poluição ambiental e a facilidade para a proser­
vação dos casos clínicos. Os relatórios dos tratamentos realizados, incluindo as radiografias 
digitais, são práticos e facilmente encaminhados aos indicadores via e-mail. 
O CAMINHO DA INFECÇÃO 
Em termos histológicos, a correlação da inflamação pulpar e periapical com os sinais 
e sintomas clínicos é de suma importância para a interpretação diagnóstica. 
O caminho da infecção, desde a instalação do processo inflamatório pulpar até a dis­
seminação de bactérias através do forame apical, é exemplificado nas Figuras 5.23 a 5.30. 
• FIGURA 5.23 
Dente normal inserido no alvéolo. As respostas à 
aplicação dos testes são: 
• O spray congelante provoca dor, a qual desaparece 
imediatamente com a remoção do estímulo. 
• O teste de percussão é negativo. 
• O diagnóstico é de polpa e tecidos periapicais nor­
mais. 
Endodontia passo a passo 55 
FIGURA 5.24 ... 
Dente com cárie. A polpa dental apresenta inflama­
ção, em geral assintomática, provocada por bacté­
rias e toxinas presentes na cárie dental, que se pro­
pagam através dos túbulos dentinários. 
• A dor provocada com aplicação do spray conge­
lante é maior, porém desaparece, imediatamen­
te, após a remoção do estímulo (resposta posi­
tiva). 
• O diagnóstico é de pulpite reversível. 
Cárie 
Microabscessos 
~ FIGURA 5.25 
Cárie 
Pulpite 
Progressão da cárie. A inflamação pulpar aumenta 
com o passar do tempo, e ocorre a formação de mi­
croabscessos na polpa. 
• A dor é espontânea. 
• A aplicação do spray congelante provoca dor, que 
não desaparece, imediatamente, após a remoção 
do estímulo (resposta positiva). 
• O teste de percussão é negativo. 
• O diagnóstico é de pulpite irreversível. 
FIGURA 5.26 ... 
Evolução da necrose pulpar que progride no senti­
do coroa-ápice. 
• A aplicação do teste com spray congelante não 
provoca dor (resposta negativa). 
• O dente pode apresentar alguma sensibilidade à 
percussão. 
• O diagnóstico é de necrose pulpar. 
Cárie 
Necrose 
56 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Cárie 
FIGURA 5.28 .... 
Formação de abscesso periapical (intraósseo pri­
mário). 
• A aplicação do teste com spray congelante 
não provoca dor (resposta negativa). 
• A dor é espontânea, cont ínua, severa e não 
cede com analgésicos. 
• Há aumento da mobilidade dental. 
• Não há dor à palpação no fundo de sulco por­
que a localização do pus é intraóssea. 
• Não há edema ou celulite. 
• O diagnóstico é de abscesso intraósseo. 
Abscesso 
subperiosteal 
Cárie 
Necrose total 
~ FIGURA 5.27 
Necrose pulpar total e início da inflamação no perio­
donto a pica 1. 
• A aplicação do teste com spray congelante não 
provoca dor (resposta negativa). 
• O teste de percussão provoca dor severa. 
• O paciente relata sensação de "dente crescido" 
(extrusão) e dor severa à mastigação. 
• Há dor espontânea e moderada, que diminui com 
o uso de analgésicos. 
• O diagnóstico é de necrose pulpar com pericemen­
tite. 
Cárie 
Necrose total 
~ FIGURA 5.29 
Evolução do abscesso para a região subperiosteal. 
O aumento de volume da coleção purulenta ocorre 
rapidamente. As enzimas proteolíticas facilitam a 
difusão do pus através das trabéculas ósseas com a 
finalidade de expelir a coleção purulenta, que rompe 
a cortical óssea e fica retida no periósteo. 
• A aplicação do teste com spray congelante não 
provoca dor (resposta negativa). 
• A dor é espontânea, continua, severa e não cede 
com analgésicos. 
• Há aumento da mobilidade dental. 
• O paciente apresenta dor severa ao teste da palpa­
ção no fundo de sulco. 
• Pode haver edema e celulite. 
• O diagnóstico é de abscesso subperiosteal. 
FIGURA 5.30 ~ 
Evolução do abscesso para a região submu­
cosa. Logo que o pus rompe o periósteo e 
invade o tecido mucoso, ocorre uma intensa 
manifestação de dor e inchaço no fundo de 
sulco (flutuação). 
• A aplicação do teste com spray congelante 
não provoca dor (resposta negativa). 
• A dor é espontânea, contínua, severa e não 
cede com analgésicos. 
• Há aumento da mobilidade dental. 
• O paciente apresenta dor severa ao teste 
da palpação no fundo de sulco. 
• Há aumento de volume no fundo de sulco, 
edema e celulite. 
• O diagnóstico é de abscesso submucoso. 
Abscesso fênix 
Endodontia passo a passo 57 
Abscesso 
subperiosteal 
Cárie 
Necrose total 
Esse abscesso surge da agudização de um processo periapical crônico (área radiolú­
cida periapical) quando ocorre queda da resistência imunológica. Quando esse tipo 
de abscesso ocorre na mandíbula, pode não haver tempo para que as enzimas proteo­
líticas destruam a cortical óssea e o pus fica contido no espaço intraósseo (abscesso 
intraósseo). O atendimento de urgência envolve a medicação antibiótica associada à 
drenagem cirúrgica com a perfuração da cortical óssea para a saída do pus. A tenta­
tiva de tratamento via canal radicular não resulta no alívio da dor pela dificuldade 
da drenagem nos dentes inferiores. É comum que o paciente opte pela extração do 
dente, tal a intensidade da dor. 
PROGNÓSTICO DENTAL E PLANEJAMENTO 
Extrair ou aproveitar? 
Após ouvir a queixa do paciente, avaliar a situação socioeconômica e analisar clínica 
e radiograficamente o caso, é necessário considerar as seguintes possibilidades: 
1. Indicação de tratamento endodôntico em dentes com rizogênese completa: 
• Dentes com polpa normal com finalidade protética ou restauradora. 
• Dentes com muita sensibilidade a estímulos térmicos (condição limítrofe en-
tre a pulpite reversível e irreversível).• Dentes com pulpite irreversível. 
• Dentes com necrose pulpar. 
• Dentes com lesões periapicais crônicas (com ou sem fístula). 
• Dentes com insucesso de tratamento endodôntico anterior que apresentam 
lesão periapical. 
58 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
• Dentes com tratamentos endodônticos insatisfatórios sem lesão periapical 
mas que necessitam de tratamentos protéticos. 
2. Indicação de tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta: 
• Dentes com ápice aberto e presença de necrose pulpar: 
• Considerar a possibilidade de revitalização do canal radicular. 
3. Consideração da possibilidade de extração e colocação de implantes nas seguin­
tes condições: 
• Na presença de doença periodontal avançada com prognóstico duvidoso (le­
são de furca, perda óssea acentuada, pouca inserção do dente no osso alveo­
lar). 
• Dentes com impossibilidade de restauração ou prótese (cárie subgengival in­
vadindo o espaço ósseo, dentes debilitados pela perda de estrutura, retrata­
mento endodôntico com pouca previsibilidade de sucesso). 
• Valor estratégico do dente na arcada dental. 
• Dentes com fratura radicular longitudinal. 
LEITURAS RECOMENDADAS 
Bender lB. Factors influencing radiographic appearance of bony 
lesions. J Endod. 1982; 8(4):161-70. 
Kaffe 1, Gratt BM. Variations in the radiographic interpretation of 
the periapical dental region. J Endod. 1988;14(7):330-5. 
Kim S. Neurovascular interactions in the dental pulp in health and 
inflammation. J Endod. 1990;16:48-53. 
Lado EA, Richmond AF, Marks RG. Reliability and validity of a 
digital pulp tester as a test standard for measuring sensory 
perception. 1Endod.1988;14:352-6. 
Loeser ]D, Treede RD. The Kyoto pro toco! of IASP basic pain ter­
minology. Pain. 2008; 3:473-7. 
Lopes MA, de Souza Filho FJ, Jorge Junior J, de Almeida OP. Her­
pes zoster infection as a differential diagnosís of acute pulpi­
tes. J Endod. 1998;24(2):143-4. 
Mattscheck D, Law AS, Nixdorf DR. Diagnosis of nonodontogenic 
toothache. ln: Hargreaves KM, Cohen S, Berman LH, editors. 
Cohen's pathways of the pulp. lOth ed. St. Louis: Mosby El­
sevier; 2011. 
Rickoff B, Trowbridge H, Baker J, Fuss Z, Bender IB. Effects 
of thermal vitality tests on human dental pulp. 1 Endod. 
1988;14:482-5. 
Rickoff B, Trowbridge H. Effects of thermal vitality tests on human 
dental pulp. J Endod. 1988;14:482-5. 
Sandler NA, Ziccardi V, Ochs M. Dífferential diagnosis of jaw pain 
in the elderly. J Am Dent Assoe. 1995;126:1263-72. 
Siqueira JTT, Ching LH. Neuralgia idiopática do trigêmeo: 
diagnóstico diferencial com dor de origem dentária. JBA. 
2003;3(10):131-9. 
Morfologia dental aplicada ao 
preparo endodôntico 
FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO 
A Endodontia cUnica vive hoje uma fase de previsibilidade de resultados. Na Endodontia clínica 
ou se ganha ou se perde. Nos dias de hoje é possível, com os conceitos atuais, determinarmos para 
que direção aponta o tratamento executado. Existem manobras necessárias e fundamentais que 
levam o tratamento ao caminho do sucesso, a isso chamamos domínio da anatomia. Três pontos 
são fundamentais para a previsibilidade do tratamento: 1) localização do canal, 2) negociação 
do canal e 3) localização do forame. Essas manobras, aparentemente fáceis, não são executadas 
em 100% dos casos. A omissão de uma dessas fases pode até, em alguns casos, não determinar o 
insucesso do tratamento, mas a previsibilidade estará comprometida. O sucesso dessas manobras 
está ligado diretamente ao grande duelo entre o endodontista e a anatomia. Mais uma vez vemos 
a arte do clfnico diante dessa difícil tarefa de driblar a anatomia. 
Tauby Coutinho 
Professor de Endodontia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
O conhecimento da morfologia do sistema de canais radiculares é requisito essencial 
para a prática endodôntica. Alguns autores afirmam, inclusive, que essa é a principal 
condição para conduzir ao sucesso do tratamento. Vale destacar que, apesar do avan­
ço tecnológico aplicado às áreas médicas, no procedimento endodôntico, o alcance 
dos resultados ideais ainda depende, essencialmente, da habilidade do profissional 
em acessar a câmara pulpar, localizar os canais radiculares e eliminar as interferên­
cias anatômicas, que, ao longo do canal radicular, dificultam o acesso dos instrumen­
tos rumo ao forame apical. 
Resumindo, o conhecimento da anatomia dos canais radiculares, associado ao 
manejo clínico dos instrumentos, é fundamental para o seu acesso e para o seu tra­
tamento. 
60 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
A indústria metalúrgica e a Odontologia mantêm uma estreita história de parce­
ria e mútuo desenvolvimento, particularmente na Endodontia. Concorda-se que, em 
parte, a fabricação dos instrumentos endodônticos tem acompanhado essa evolução. 
Está disponível uma ampla variedade de instrumentos que se diferenciam em design, 
secção transversal, características das hastes e lâminas, conicidade, ângulo de corte, 
etc. Contudo, admite-se que, apesar de ser produzida com estratégias especiais, tal 
gama de itens, em parte, evoluiu muito mais associada às demandas comerciais do 
que propriamente a diversidades da morfologia dos canais radiculares. Estudos com 
microscopia eletrônica de varredura têm demonstrado que ainda persistem defeitos 
e distorções nos instrumentos, fatores que resultam muitas vezes em dificuldades e 
restrições funcionais dos instrumentos no interior dos canais radiculares. 
Dessa forma, a indústria, com base em pesquisas, trabalha permanentemente 
com expectativas de criar novos instrumentos que possam acompanhar a anato­
mia dos canais com mais facilidade, maior eficiência e segurança. Enquanto isso 
não ocorre, vale ressaltar uma interessante assertiva: 
"A Endodontia deve ser ensinada da anatomia para os instrumentos, e não dos instrumen­
tos para a anatomiá' (Souza Filho). 
ESTUDO DA ANATOMIA DOS CANAIS RADICULARES 
O domínio clínico do binômio morfologia-instrumentação não deve ser feito por 
meio de livros ou imagens, mas sim por meio da anatomia real de dentes extraidos. O 
ensino do tratamento endodôntico em manequins tem seu aspecto positivo em rela­
ção à simulação da ergonomia, ao posicionamento do profissional, ao isolamento ab­
soluto e à abertura de acesso, mas, infelizmente, mascara o que há de mais importante 
no aprendizado, que é o conhecimento ou a visão real da completa anatomia dental. 
Para aprender anatomia dental e dos canais radiculares, os dentes não devem 
ser incluídos em blocos de resina ou gesso. É necessário manusear os dentes para 
conhecer sua forma, número de raízes, achatamentos radiculares, variações de com­
primento, grau de curvaturas radiculares, forma e localização do forame apical. Em 
seguida, é fundamental cortar dentes extraídos, tanto no sentido longitudinal como 
no transversal, para conhecer as variações inerentes aos tipos radiculares, ovais ou 
achatados. Os locais de istmos e reentrâncias nos canais achatados são detalhes que 
não são revelados pelos métodos clássicos radiográficos e podem interferir, significa­
tivamente, na qualidade da limpeza e modelagem dos canais radiculares. 
O conhecimento dessa anatomia real, somado às informações apresentadas pelas 
imagens radiográficas periapicais, permite a formação de uma memória anatômica que, 
embora virtual, é suficiente para dar ao clínico, no momento do tratamento, as informa­
ções morfológicas necessárias para o planejamento do tratamento endodôntico. 
Os principais detalhes anatômicos de interesse para Endodontia são apresentados 
a seguir: 
Endodontia passo a passo 61 
COMPRIMENTO MÉDIO DOS DENTES (Tabela6.1) 
Tabela 6.1 Comprimento médio e número de canais 
Dentes superiores Comprimento médio (mm) Número de canais 
Incisivo central 22,5 1 (100%) 
Incisivo lateral 22,0 1 (100%) 
Canino 26,5 1 (100%) 
1° pré-molar 20,6 1 (28%) e 2 (72%) 
2° pré-molar 21,5 1 (53,7%) e 2 {46,3%) 
1° molar 20,8 3 (30%) e 4 {70%)2° molar 20,0 3 (30%) e 4 {70%) 
Dentes Inferiores Comprimento médio (mm) Número de canais 
Incisivo central 20,7 1 (68%) e 2 (32%) 
Incisivo lateral 20, l 1 (65,6%) e 2 (34,4%) 
Canino 25,6 1 (94%) e 2 (6%) 
1 º pré-molar 21,6 1 (82%) e 2 {16%) 3 (2%) 
2° pré-molar 22,3 1 (92%) e 2 {8%) 
1° molar 21,0 2 (6,5%), 3 (32,4%) e 4 (21,1%) 
2° molar 19,8 2 (23%), 3 (66,5%) e 4 (10,5%) 
Fonte: adaptada de Cohen e Burns.1 
Os canais radiculares longos são mais difíceis de instrumentar do que os curtos. O preparo 
e a modelagem do terço apical dependem de instrumentos longos, normalmente as limas 
manuais de 31 mm de comprimento. 
DETALHES DA MORFOLOGIA CORONÁRIA DE INTERESSE PARA ABERTURA 
DE ACESSO 
Os detalhes mais importantes da superfície coronária que servem como referência 
para as aberturas coronárias são as cristas marginais, a borda incisa! e o cíngulo. 
Dentes anteriores - incisivos e caninos (Figura 6.1) 
~ FIGURA6.1 
Face palatina do incisivo central mostrando com 
detalhes as cristas marginais (setas azuis), o cín ­
gulo (seta vermelha) e a borda incisai. 
62 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Pré-molar superior {Figura 6.2) 
Pré-molar inferior (Figura 6.3) 
FIGURA 6.3 .... 
~FIGURA 6.2 
Face oclusal do pré-molar superior mostrando 
com detalhes as cristas marginais (setas azuis), 
as vertentes de cúspides (setas vermelhas) e o 
sulco central. 
Face oclusal do pré-molar inferior mostrando 
com detalhes as cristas marginais (setas azuis), a 
vertente da cúspide vestibular (seta vermelha), 
o sulco central e a cúspide lingual. 
Molar superior {Figura 6.4) 
~FIGURA 6.4 
Face oclusal do molar superior mostrando com deta­
lhes as cristas marginais (setas azuis), as vertentes das 
cúspides vestibulares e palatinas (setas vermelhas) e 
a ponte de esmalte (seta verde). 
Molar inferior (Figura 6.5) 
Endodontia passo a passo 63 
~ FIGURA6.S 
Face oclusal do molar inferior mostrando com 
detalhes as cristas marginais (setas azuis), as ver­
tentes das cúspides vestibulares e linguais (setas 
vermelhas) e o sulco central (seta verde). 
IMPORTÂNCIA DE ISTMOS E REENTRÂNCIAS NOS CANAIS ACHATADOS 
Istmos e reentrâncias costumam ser encontrados nos terços cervical e médio dos 
canais radiculares achatados. O conhecimento da localização dessas áreas é muito 
importante devido à presença constante de restos pulpares, substratos orgânicos e 
biofilme bacteriano (Figuras 6.6 e 6.7). A limpeza de tais áreas depende da ação me­
cânica dos instrumentos, principalmente dos rotatórios, que devem ser direcionados 
para essas regiões a fun de cortar a dentina e remover os substratos orgânicos. 
À FIGURA 6.6 À FIGURA 6.7 
Corte histológico mostrando restos pulpares na re- Corte transversal de ra iz mesial de molar inferior 
gião de reentrância do canal radicular. mostrando área de reentrância. 
MORFOLOGIA DOS TERÇOS MÉDIO E APICAL DOS CANAIS RADICULARES DOS 
DENTES SUPERIORES EM MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
As rnicrotomografias computadorizadas (micro TC) das Figuras 6.8 a 6.19 mostram 
a forma do canal radicular em corte transversal da raiz, de diversos grupos dentais, a 
5 e a 2 mm de distância do ápice radicular. 
64 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
à FIGURA6.8 à FIGURA6.9 
Incisivo central superior- 5 mm do ápice. Incisivo central superior- 2 mm do ápice. 
à FIGURA 6.10 à FIGURA 6.11 
Incisivo lateral superior - 5 mm do ápice. Incisivo lateral superior- 2 mm do ápice. 
à FIGURA 6.12 à FIGURA 6.13 
Canino superior- 5 mm do ápice. Canino superior- 2 mm do ápice. 
à FIGURA 6.14 
Primeiro pré-molar superior- 5 mm do ápice. 
à FIGURA 6.16 
Segundo pré-molar superior - 5 mm do ápice. 
à FIGURA 6.18 
Primeiro molar superior- 5 mm do ápice. 
Endodontia passo a passo 65 
à FIGURA 6.15 
Primeiro pré-molar superior - 2 mm do ápice. 
à FIGURA 6.17 
Segundo pré-molar superior - 1 mm do ápice com 
dois forames circulares. 
à FIGURA 6.19 
Primeiro molar superior - 2 mm do ápice (os canais 
são circulares). 
66 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
MORFOLOGIA DOS TERÇOS MÉDIO E APICAL DOS CANAIS RADICULARES DOS 
DENTES INFERIORES EM MICROTOMOGRAFIAS 
As microtomografias das Figuras 6.20 a 6.29 mostram a forma do canal radicular 
em corte transversal da raiz, de diversos grupos dentais, a 5 e a 2 mm de distância do 
ápice radicular. 
A FIGURA 6.20 
Incisivo inferior - 5 mm do ápice. 
A FIGURA 6.22 
Canino inferior- 5 mm do ápice. 
A FIGURA 6.24 
Primeiro pré-molar inferior- 5 mm do ápice. 
A FIGURA 6.21 
Incisivo inferior- 2 mm do ápice. 
A FIGURA 6.23 
Canino inferior - 2 mm do ápice. 
A FIGURA 6.25 
Primeiro pré-molar inferior- 2 mm do ápice com três 
forames apicais. 
A FIGURA 6.26 
Segundo pré-molar inferior- 5 mm do ápice. 
A FIGURA 6.28 
Primeiro molar inferior - 5 mm do ápice. 
Endodontia passo a passo 67 
A FIGURA 6.27 
Segundo pré-molar inferior - 2 mm do ápice com 
dois forames a picais. 
A FIGURA 6.29 
Primeiro molar inferior- 2 mm do ápice. 
As microtomografias mostram que, em geral, os canais tornam-se mais circulares à medi­
da que o corte se aproxima do forame apical. Esses dados são importantes, uma vez que a 
limpeza e a modelagem do terço apical podem ser feitas com maior previsibilidade se os 
instrumentos puderem tocar todas as paredes do canal nessa região. 
68 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
CORTES LONGITUDINAIS E TRANSVERSAIS DE DENTES E RAÍZES 
ACHATADAS {Figuras 6.30 e 6 .31) 
A FIGURA 6.30 
A) O corte transversal do primeiro pré-molar inferior no início do terço apical (5 mm) mostra o 
canal achatado nessa região. B) O corte transversal a 2 mm do vértice radicular mostra o canal 
radicular com formato circular nessa área apical. 
A FIGURA 6.31 
A) O corte longitudinal mostra o canino inferior com a raiz e o canal rad icular achatados em quase 
toda a sua extensão. B) O corte transversal a 2 mm do vértice radicu lar mostra o canal radicular 
com formato circular nessa área apical. 
IMPORTÂNCIA DA PRIMEIRA CURVATURA DO CANAL RADICULAR 
A primeira curvatura do canal radicular encontra-se mais acentuada na entrada dos 
canais vestibulares dos molares superiores (Figura 6.32) e nos canais mesiais dos 
molares inferiores (Figura 6.33). O ângulo dessa curvatura está diretamente rela­
cionado com a amplitude da câmara pulpar - quanto maior o grau de calcificação 
da câmara pulpar, maior o ângulo da primeira curvatura do canal. Para reduzir o 
ângulo dessa curvatura e facilitar o acesso dos instrumentos para o interior do canal 
radicular, deve-se fazer um desgaste anticurvatura, em geral com auxílio de uma 
broca de Largo, para remover a dentina circundante na entrada do canal radicular 
(Figura 6.34). 
Endodontia passo a passo 69 
A função desse desgaste é proporcionar um acesso mais retilíneo dos instrumen­
tos para o interior do canal radicular. 
à FIGURA 6.32 
Corte longitudinal da ra iz mesiovestibular do molar 
superior mostrando a primeira curvatura do canal 
(seta). 
ZONA DE RISCO E ZONA DE SEGURANÇA 
à FIGURA 6.33 
Radiografia mostrando a primeira curvatura do canal 
do molar inferior. 
<1111 FIGURA 6.34 
A) Posição da lima na primeira curvatura do canal, 
cruzando a câmara pulpar. B) Posição da lima após 
o desgaste anticurvatura, num plano longitudinal 
em relação à primeira curvatura do canal. 
Nas raízes achatadas (incisivos inferiores, raiz mesiovestibular dos molares superiores, 
raiz mesial dos molares inferiores), devido ao maior estreitamento da raiz no sentido 
mesiodistal e em função do menor perímetro do canal radicular em relação à superficie 
externa da raiz, pode-se definir que a zona de risco é a superficie radicular relacionada à 
região da furca .. Durante o preparo da entrada do canal ou durante a preparação de es­
paço para pino intrarradicular, essa área apresenta maior risco de perfuração acidental. 
O conhecimento desses detalhes anatômicos pode prevenir acidentes, uma vez que os 
desgastes e as ampliações nessa região devem ser feitos no sentido anticurvatura,deno­
minada zona de segurança (Figura 6.35). 
70 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
MORFOLOGIA DO FORAM E APICAL 
~ FIGURA 6.35 
Corte transversal da raiz mesial de molar inferior 
mostrando as zonas de risco (setas vermelhas) e 
as zonas de segurança (setas azuis). 
No importante estudo de Kuttler,2 realizado em cadáveres com idade entre 18 e 25 
anos no grupo 1 e com idade de 55 anos ou mais no grupo II, foram analisados vários 
aspectos da morfologia do forame apical sob magnificação (Figuras 6.36 e 6.37). Os 
resultados do estudo levaram a diversas conclusões. Entre elas: 
1. O centro do forame apical foi localizado no vértice radicular em 32% dos dentes 
do grupo 1 e em 20% do grupo II. 
2. Os forames tinham a saída lateral em relação ao centro do ápice radicular em 
68% dos dentes do grupo 1 e em 80% do grupo II. 
3. O diâmetro do forame apical em relação à sua abertura na superfície do cemento 
radicular foi, em média, de 502 µ(correspondente a uma lima# 50) no grupo 1 e 
681 µ(correspondente a uma lima# 60 ou# 70) no grupo II. 
4. O menor diâmetro do canal localizou-se no limite cemento-dentina-canal 
(CDC) em 53% dos dentes e, em média, foi de 306 µno grupo 1ede274 µno 
grupo II (correspondente ao diâmetro de uma lima# 30). 
Conclusão 
• No ponto de maior constrição do canal radicular (limite CDC), a medida do fora­
me corresponde, em média, em pacientes adultos, ao diâmetro de um instrumento 
tipo K # 30. 
• É importante que o clínico conheça esses dados para entender que, para efetu­
ar uma limpeza adequada dos debris e biofilme bacteriano localizados no forame 
apical, especialmente na área de maior constrição, é necessário realizar uma am­
pliação com instrumentos de diâmetro compatível com a média dos diâmetros 
encontrados no trabalho de Kuttler. 
• É possível concluir também que a lima de patência # 10, em função do diâmetro 
fisiológico dos forames apicais, dificilmente promove uma limpeza adequada nes­
sa regiao. 
Endodontia passo a passo 71 
.i FIGURA 6.36 .i FIGURA 6.37 
Fotomicrografia de varredura mostrando forame Forame apical. 
a picai. 
PERMEABILIDADE DENTINÁRIA 
A maior amplitude dos túbulos nos terços cervical e médio (Figuras 6.38 e 6.39) per­
mite uma maior ocupação microbiana, na razão de 300 µ.3 No terço apical, a menor 
amplitude dos túbulos dentinários permite uma ocupação microbiana na razão de 
40 µ(Figura 6.40). Além disso, na região dos polos vestibular e lingual, existem reen­
trâncias e maior possibilidade de permanência de restos orgânicos após a instrumen­
tação dos canais radiculares. Em vista disso, a instrumentação de canais radiculares 
em canais achatados deve ser, sempre, dirigida para os polos . 
.i FIGURA 6.38 
Microfotografia de varredura mostrando a permeabi­
lidade da dentina no terço cervical do canal. 
.i FIGURA 6.39 
Fotomicrografia de varredura mostrando a permea­
bilidade dentinária no terço médio do canal radicular. 
72 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
\ 
1 / 
<Ili FIGURA 6.40 
Bactérias no interior dos túbulos dentinários. 
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Classificação e planeiamento 
do tratamento endodôntico 
LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A Endodontia, assim como todas as áreas clinicas, depende não apenas do conheci­
mento básico teórico da biologia e dos fundamentos técnicos, mas da execução de 
um difícil procedimento clínico que exige um treinamento psicomotor que vai desde 
a manipulação de dentes extraídos em laboratório até a execução de tratamentos em 
pacientes. 
A curva de aprendizado para a formação de um endodontista é longa e depende de um 
treinamento intensivo, que pode ser obtido em cursos de aperfeiçoamento, especialização, 
estágios ou residências clínicas, com professores com probidade clínica comprovada. 
COMO EVITAR FALHAS E IATROGENIAS 
As principais falhas iatrogênicas que acontecem na Endodontia ocorrem devido à 
falta de um planejamento clínico adequado, negligência ou desatenção durante o tra­
tamento e, principalmente, devido à falta de um critério para seleção dos casos clínicos 
de acordo com o grau de experiência do dentista. Essa seleção depende de critérios que 
devem ser observados na avaliação clínica e radiográfica. 
Critérios radiográficos 
Na radiografia periapical, podem ser observadas alterações relacionadas à anatomia, 
à amplitude dos canais, ao grau de curvatura radicular e a outras condições patológi­
cas, como reabsorções radiculares ou fraturas, que podem dificultar ou contraindicar 
os tratamentos endodônticos. 
74 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Critérios clínicos 
Na avaliação clínica, devem ser consideradas as dificuldades técnicas relacionadas 
aos tratamentos, que incluem retratamentos endodônticos, remoção de retentores 
intrarradiculares, remoção de instrumentos fraturados no canal, tratamento de per­
furações radiculares, dificuldades no isolamento absoluto, dificuldades essas, entre 
outras, que exigem um maior grau de experiência do operador. 
Portanto, essa diversidade de variáveisque envolvem os tratamentos endodôn­
ticos determina uma progressiva complexidade para a execução do procedimento 
clínico. Assim, é imprescindível que o profissional disponha de uma classificação de 
referência que possa orientar seu planejamento em função de sua experiência clínica, 
tendo como critérios a amplitude dos canais, o grau de curvatura radicular, as anor­
malidades anatômicas, as condições locais de posicionamento do dente na arcada e 
as dificuldades de isolamento. Outros fatores associados ao paciente também devem 
ser considerados e incluem pouca abertura bucal, falta de cooperação e algumas con­
dições de saúde que exijam cuidados especiais. 
SELEÇÃO DE CASOS CLÍNICOS DE ACORDO COM A AMPLITUDE DOS CANAIS, 
O GRAU DE CURVATURA RADICULAR, ANORMALIDADES ANATÔMICAS E AS 
DIFICULDADES TÉCNICAS 
(Classificação de Souza Filho e Valdrighi) 
Classificação dos canais radiculares de acordo com o nível de dificuldade técnica 
e previsibilidade: 
• Classe! (iniciantes) (Figura 7.1) 
• Canais, amplos ou médios, retos ou com leve curvatura 
• Classe II (iniciantes com alguma experiência clínica) (Figura 7.2) 
• Canais constritos retos e/ou com leve curvatura 
• Classe III (especialistas) (Figuras 7.3 a 7.11) 
• Canais calcificados com ou sem curvatura 
• Canais com curvatura radicular acentuada 
• Dilacerações radiculares 
• Canais com dupla curvatura 
• Presença de canais extras 
• Reintervenções endodônticas 
• Presença de próteses ou retentores intrar radiculares 
• Perfurações radiculares ou na câmara pulpar 
• Instrumentos fraturados 
• Dificuldades no isolamento absoluto 
• Dificuldades na abertura bucal 
• Pacientes com alterações sistêmicas graves 
Endodontia passo a passo 75 
• Classe IV (especialistas - categoria especial) (Figura 7.12) 
• Tratamento de dentes com traumatismo dentário (avulsões, luxações e fraturas 
radiculares) 
• Tratamento de dentes com rizogênese incompleta 
• Classe V (especialistas - categoria especial) (Figura 7.13) 
• Tratamento endodôntico de dentes com anomalias 
- Dens in dens 
- Fusão 
- Geminação 
- Taurodontismo 
.à FIGURA 7.1 
Radiografia periapical mostrando as caracterís­
ticas de canais Classe 1. 
.à FIGURA 7.3 
Curvatura radicu lar acentuada. 
.à FIGURA 7.2 
Radiografia periapica l mostrando as caracterís­
t icas de canais Classe li. 
.à FIGURA 7.4 
Canal calcificado. 
76 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
. FIGURA 7.5 
Pré-molar superior com trifurcação de raiz (ca- . FIGURA 7.6 
nal extra). Retratamento endodôntico. 
 FIGURA 7.7 . FIGURA 7.8 
Presença de próteses ou retentares intrarradi- Perfurações radiculares ou na câmara pulpar. 
cu lares . 
. FIGURA 7.9  FIGURA 7.10 
Instrumentos fraturados no canal. Perfurações radiculares. 
Endodontia passo a passo 77 
à FIGURA 7.11 à FIGURA 7.12 
Dificuldades para o isolamento absoluto. Dentes com rizogênese incompleta. 
~ FIGURA 7.13 
Dens in dens (dens invaginatus). 
PROGNÓSTICO DENTAL E PLANEJAMENTO 
Extrair ou aproveitar? 
Conforme já mencionado no Capítulo 5, após ouvir a queixa do paciente, avaliar a 
situação socioeconômica e analisar clínica e radiograficarnente o caso, é necessário 
considerar as seguintes possibilidades: 
1. Indicação de tratamento endodôntico em dentes com rizogênese completa: 
• Dentes com polpa normal com finalidade protética ou restauradora. 
• Dentes com muita sensibilidade a estímulos térmicos (condição limítrofe en­
t re a pulpite reversível e irreversível). 
• Dentes com pulpite irreversível. 
• Dentes com necrose pulpar. 
78 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
• Dentes com lesões periapicais crônicas (com ou sem fístula). 
• Dentes com insucesso do tratamento endodôntico anterior que apresentam 
lesão periapical. 
• Dentes com tratamentos endodônticos insatisfatórios sem lesão periapical, 
mas que necessitam de tratamentos protéticos. 
2. Indicação de tratamento endodôntico de dentes com rizogênese incompleta: 
• Dentes com ápice aberto e presença de necrose pulpar: 
• Considerar a possibilidade de revitalização do canal radicular. 
3. Consideração da possibilidade de extração e colocação de implantes nas seguin­
tes condições: 
• Na presença de doença periodontal avançada com prognóstico duvidoso (lesão 
de furca, perda óssea acentuada, pouca inserção do dente no osso alveolar). 
• Dentes com impossibilidade de restauração ou prótese {cárie subgengival in­
vadindo o espaço ósseo, dentes debilitados pela perda de estrutura, retrata­
mento endodôntico com pouca previsibilidade de sucesso). 
• Valor estratégico do dente na arcada dental. 
• Dentes com fratura radicular longitudinal. 
SEQUÊNCIA PARA O PLANEJAMENTO CLÍNICO 
1. Avaliar a queixa principal do paciente. 
2. Conhecer sua expectativa em relação ao tratamento: 
a. Saber o que o paciente quer; 
b. Saber o que espera do tratamento. 
3. Avaliar a condição geral de saúde. 
4. Avaliar sua motivação quanto à manutenção dos dentes: 
a. Qualidade da higiene oral; 
b. Preocupação e cuidado com o controle da doença periodontal; 
c. Qualidade das restaurações e próteses; 
d. Raízes residuais. 
5. Avaliar a condição de saúde da mucosa bucal {presença de patologias). 
6. Avaliar radiograficamente: 
a. Fazer radiografias periapicais para complementar o diagnóstico; 
b. Se necessário, fazer outras tomadas radiográficas em angulações horizontais 
diferentes. 
7. Avaliar oclusão, bruxismo e dor orofacial: 
a. Incluir ou excluir origem dental; 
b. Se a dor não é de origem dental, solicitar avaliação de especialista em dor 
orofacial; 
c. Se a dor é de origem dental: 
i. Localizar o dente; 
Endodontia passo a passo 79 
ii. Realizar testes de vitalidade pulpar e sensibilidade à percussão; 
iii. Solicitar exames complementares (radiografias, tomografias, etc.). 
8. Concluir o diagnóstico dental: 
a. Pulpar (polpa normal, pulpite reversível, pulpite irreversível, necrose); 
b. Periapical (normal, espessamento do ligamento periodontal, imagem radio­
lúcida periapical, imagem radiopaca periapical); 
c. Periodontal (perda óssea horizontal, vertical, lesões de furca, lesões endopério ). 
9. Classificar o caso clínico de acordo com as dificuldades impostas pela morfolo­
gia ou pelas dificuldades técnicas para definir se ele se enquadra na experiência 
do operador (clínico geral, iniciante ou especialista). 
1 O. Considerar as possibilidades de recuperação do dente com: 
a. Tratamento ou retratamento endodôntico; 
b. Cirurgia parendodôntica; 
c. Reabilitação coronária: 
i. Direta; 
ii. Com próteses. 
11. Avaliar a relação custo/benefício: 
a. Recuperação do dente ou necessidade de extração e substituição do dente 
por implante. 
LEITURAS RECOMENDADAS 
Cleghorn BM, Chrístie WH, Dong CCS. Root and root canal mor· 
phology of the human permanent maxillary first molar: a lite· 
rature review. J Endod. 2006;32:813·21. 
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Abertura coronária 
FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A cavidade de acesso endodôntico é um componente essencial da tríade endodôn­
tica (abertura coronária, preparo dos canais e obturação) em que se baseia toda a 
preparação e subsequente obturação dos canais radiculares. É, provavelmente, a fase 
mais esquecida da terapia endodôntica. O desconhecimento da anatomia coronária 
dificulta e conduz a erros na abertura de acesso e resulta em uma grande frustração 
para o clínico, uma vez que os resultados imediatos dificultam os procedimentos pos­
teriores de preparo e obturação. 
A forma de contorno da abertura de acesso deve ser feita nos locais de melhor 
acesso à câmara pulpar (p. ex., sulcos e depressões anatômicasda coroa dental). Não 
existem aberturas de acesso conservadoras ou minimamente invasivas. A localização 
do desenho da abertura deve respeitar as estruturas anatômicas mais nobres da ana­
tomia coronária. São as estruturas que dão resistência à coroa dental, como as cristas 
marginais, as cúspides, a borda incisa! e o cíngulo. 
De qualquer modo, a abertura de acesso ao canal radicular deve dar um acesso 
direto aos canais radiculares, de modo a não interferir com os procedimentos, fre­
quentemente difíceis, da instrumentação e da modelagem a serem executados. 
O conhecimento mais amplo da anatomia oclusal, sua relação com os limites da 
câmara pulpar e a posição dos canais radiculares podem ser visualizados em cortes 
longitudinais dos dentes. 
A seguir são dados alguns exemplos de como estudar a abertura de acesso em 
cortes longitudinais de dentes. 
Endodontia passo a passo 81 
LOCAL DE ACESSO CORONÁRIO EM DENTES ANTERIORES ÍNTEGROS 
(INCISIVOS E CANINOS) (Figura 8.1) 
A FIGURAS.1 
A) Demarcação dos pontos de referência preservando as cristas marginais, a borda incisai e o cín­
gulo. B) Corte longitudinal mostrando os limites da abertura de acesso entre o cíngulo e a borda 
incisai. C) Face palatina do incisivo central superior mostrando os limites da abertura de acesso, 
preservando as áreas nobres da anatomia coronária - cristas marginais, cíngulo e borda incisai. 
LOCAL DE ACESSO CORONÁRIO NOS PRÉ-MOLARES SUPERIORES (Figura 8.2) 
A FIGURAS.2 
A) Pontos de referência para a abertura de acesso nos pré-molares superiores preservando a ver­
tente da cúspide vestibular, a metade da cúspide palatina e as cristas marginais. B) Forma de con­
torno da cavidade de acesso. 
LOCAL DE ACESSO CORONÁRIO NOS PRÉ-MOLARES INFERIORES (Figura 8.3) 
A FIGURAS.3 
A) Face oclusal do pré-molar inferior. B) Local do acesso coronário na metade da vertente da cús­
pide vestibular estendendo-se até o sulco central, preservando integralmente a cúspide lingual e 
as cristas marginais. 
82 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
LOCAL DE ACESSO NOS MOLARES SUPERIORES {Figura 8.4) 
à FIGURA8.4 
A) Perfurações na face oclusal para delimitar as áreas que serão preservadas na abertura de aces­
so. B) Forma de contorno da abertura coronária dos molares superiores. 
LOCAL DE ACESSO NOS MOLARES INFERIORES (Figura 8.5) 
à FIGURA8.5 
A) Perfurações na face oclusal para delimitar as áreas que serão preservadas na abertura de aces­
so. B) Forma de contorno da abertura coronária dos molares inferiores. 
• A abertura de acesso deve ser feita antes do isolamento absoluto, sobretudo em dentes 
com giroversão ou inclinações, para não correr o risco de desvios ou perfurações iatro-
• • gerucas. 
• Cáries, restaurações e próteses devem ser completamente removidas para iniciar a fase de 
descontaminação coronária. 
• As áreas nobres e de resistência do dente, como cíngulo, cristas marginais e área incisai, 
devem ser preservadas. 
• A abertura de acesso em dentes anteriores pode ser realizada na face vestibular para pre­
servar o cíngulo quando: 
• o dente estiver indicado para coroa total ou facetas; 
• existir cárie na face vestibular; 
• as cristas marginais estiverem comprometidas por cárie ou restaurações. 
Endodontia passo a passo 83 
INSTRUMENTAL 
• Pontas diamantadas esféricas para alta rotação números ~ e 1 (haste longa) para 
demarcação dos pontos anatômicos na superfície oclusal ou lingual/palatina. 
• Pontas diamantadas esféricas com haste longa para alta rotação números 1016, 
1014 e 1012 para remoção do tecido cariado e restaurações e para realização dos 
desgastes necessários no aprofundamento da cavidade de acesso. 
• Ponta diamantada 3082 com ponta inativa para remoção do teto da câmara pulpar 
(Figura 8.6). 
REMOÇÃO DO TETO DA CÂMARA PULPAR 
~ FIGURAS.6 
Uso da ponta diamantada 3082 (KG Sorensen) para a 
remoção do teto da cavidade pulpar. 
ACESSO CORONÁRIO EM DENTES COM CALCIFICAÇÕES NA CÂMARA PULPAR 
A câmara pulpar sofre modificações anatômicas fisiológicas e patológicas que ocor­
rem com a idade e são decorrentes de estímulos produzidos por cárie, atrição, abra­
são, doença periodontal e procedimentos restauradores. Como resposta aos agentes 
agressores, a polpa dental estimula a formação de dentina reacional, que oblitera a 
câmara pulpar e dificulta os procedimentos de localização da entrada dos canais ra­
diculares. 
Nos dentes com calcificações na câmara pulpar, existem dificuldades para a lo­
calização das entradas dos canais radiculares, mas os princípios para a abertura de 
acesso são os mesmos utilizados nos dentes com câmara pulpar normal. É necessário 
demarcar os pontos coronários e fazer o desgaste da cavidade, aprofundando o pre­
paro regularmente, sempre na mesma proporção, até encontrar sinais indicativos da 
proximidade do assoalho da câmara pulpar. Uma vez no assoalho da câmara pulpar, 
é preciso identificar o "olho do canal" - uma área mais esbranquiçada que se destaca 
no fundo da cavidade de acesso. Esses passos devem ser feitos com auxílio de micros­
cópio operatório. 
Passos 
1. Demarcar os pontos para delimitação da área de preparo da cavidade de acesso 
de acordo com a morfologia coronária. 
84 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
2. Unir os pontos demarcados, criando sulcos que formam o desenho da cavidade 
(forma de contorno). 
3. Desgastar a "ilha de dentina" remanescente no centro da cavidade, aprofundan­
do-a regularmente, respeitando sempre os limites da forma de contorno. 
4. Desgastar a dentina com broca esférica carbide HL (haste longa) # 4 ou# 5, acio­
nada em motor elétrico redutor na velocidade de 500 a 900 rpm, para identificar 
o "olho do canal': 
5. Fazer um novo desgaste no centro dessa área com a broca esférica# 4 e observar 
se a marca na dentina permanece no mesmo local (indício de que é o "olho do 
canal"). 
6. Fazer o isolamento absoluto. 
7. Localizar o canal com sonda endodôntica (tipo Rhein), em seguida inserir uma 
lima K # 10 e finalmente confirmar o acesso ao canal radicular, utilizando o lo­
calizador eletrônico. 
ACESSO EM DENTES ANTERIORES COM CÁRIE E/OU RESTAURAÇÕES NA FACE 
VESTIBULAR 
Os dentes anteriores com cáries e/ou restaurações nas faces vestibulares ou indicados 
para facetas estéticas podem ser acessados pela face vestibular, com o objetivo de pre­
servar o cíngulo e as cristas marginais (Figura 8.7). Esse acesso vestibular, após o tra­
tamento endodôntico, deve ser restaurado com material estético (resina composta) e 
posteriormente encaminhado ao protesista para confecção da faceta ou coroa total. 
à FIGURA8.7 
A) Canino superior com cárie ocupando toda a face vestibu lar. B) Acesso endodôntico feito pela 
face vestibular após a remoção do tecido cariado. C) Posição da lima na entrada do canal radicular. 
LEITURA RECOMENDADA 
Cohen S, Burns RC. Camínhos da polpa. 2. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara-Koogan; 1982. 
Anestesia em endodontia 
MARIA CRISTINA VOLPATO, JOSÉ RANALI, 
FRANCISCO CARLOS GROPPO E EDUARDO DIAS DE ANDRADE 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A anestesia local não costuma ser um procedimento complicado em Odontologia. 
Entretanto, dentes com sintomatologia dolorosa, especialmente na manchbula, po­
dem demandar um esforço considerável para se obter anestesia eficaz. 
A obtenção de anestesia compatível para a realização do tratamento odontoló­
gico requer conhecimento do arsenal terapêutico disponível, bem como das técni­
cas mais apropriadas para cada situação. Com essa finalidade, segue-se uma breve 
descrição das soluções anestésicas disponíveis para uso odontológico no Brasil e 
das técnicas anestésicas mais adequadas para uso em Endodontia. Como este livro é 
direcionado à Endodontia como especialidade, presume-se que haja conhecimento 
prévio das noções básicas sobre os componentes da solução anestésica, assim como 
das técnicas anestésicas mais utilizadas em Odontologia. 
SOLUÇÕES ANESTÉSICAS 
Atualmente estão disponíveis para uso odontológico, no Brasil, soluçõesà base de lidocaína, 
mepivacaína, prilocaína, articaína (todas de duração intermediária) e bupivacaína (longa du­
ração), em variadas combinações com vasoconstritores adrenérgicos (epinefrina, norepinefri­
na, corbadrina e fenilefrina) ou em associação à felipressina, que é derivada da vasopressina. 
A lidocaína foi a primeira das amidas a ser sintetizada e ainda é muito emprega­
da, tanto em procedimentos na área médica quanto odontológica. No Brasil, é a mais 
usada em razão do seu tempo de ação satisfatório, quando associada a vasocons­
tritores, e ainda em função da possibilidade de utilização em um número maior de 
pacientes para os quais outras soluções não seriam a primeira escolha, como crianças 
e gestantes, por exemplo. Na forma de tubetes odontológicos, pode ser encontrada 
86 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
na concentração de 2%, associada à epinefrina, norepinefrina e fenilefrina. Também 
é comercializada nessa concentração sem vasoconstritor, mas a duração da anestesia 
pulpar é muito curta com essa formulação, o que restringe o uso odontológico. 
No Brasil, a lidocaína está também disponível na concentração de 3% associa­
da à norepinefrina 1 :50.000, mas não há vantagem no uso dessa formulação, pois a 
lidocaína já é eficaz na concentração de 2%. O uso de concentrações maiores pode 
aumentar a possibilidade de sobredosagem, especialmente em pacientes de baixa es­
tatura, com baixa massa corporal. Das formulações à base de lidocaína disponíveis 
para uso odontológico no Brasil, a mais útil é a que combina lidocaína a 2% com 
epinefrina, pois pode ser empregada em maior número de pacientes. A solução com 
menor concentração de epinefrina (1:200.000) pode ser reservada para pacientes 
com restrição de dose de vasoconstritor (como os que apresentam alteração cardio­
vascular compensada). 
A mepivacaína apresenta menor potência vasodilatadora que a lidocaína e, quan­
do utilizada sem a adição de um vasoconstritor, apresenta duração de anestesia mais 
prolongada. Entretanto, quando associada a vasoconstritor, não difere da lidocaína 
em termos de eficácia anestésica para uso em Endodontia.1 No Brasil, foi comercia­
lizada na forma de tubetes durante parte da década de 1970, sendo posteriormente 
reintroduzida na década de 1990. Hoje, a mepivacaína é comercializada no país na 
concentração de 3% sem vasoconstritor e 2% associada à epinefrina 1:100.000 ou 
norepinefrina 1:100.000, ou corbadrina 1:20.000. 
A prilocaína é o anestésico com menor atividade vasodilatadora (50% menor que 
a lidocaína), podendo ser associada a vasoconstritor não adrenérgico e com menor 
potência, como é o caso da felipressina. No Brasil, a prilocaína está disponível para 
uso odontológico na concentração de 3% associada à felipressina 0,03 UI/mL. O tem­
po de anestesia é equivalente ao das soluções à base de lidocaína. 
Dos anestésicos de duração intermediária, a articaína é a que foi introduzida 
mais recentemente para uso clínico. É utilizada em concentração maior que os de­
mais ( 4%) e apresenta estrutura química diferente, com um anel tiofênico em vez do 
anel benzênico. Estas duas características, presença do anel tiofênico e maior concen­
tração, podem ser as responsáveis pela sua maior difusibilidade e, consequentemente, 
maior eficácia em técnica inftltrativa na região posterior da mandíbula em compara­
ção à lidocaína. 2'
3 
Além dessas características que a distinguem dos demais anestésicos do tipo 
amida atualmente em uso em Odontologia, a articaína apresenta um grupo éster, que 
lhe confere metabolização mais rápida, pois essa se inicia já no plasma sanguíneo. 
Dessa forma, apresenta meia-vida plasmática menor que os demais anestésicos, em 
torno de 44 minutos.4 
Todavia, o uso de articaína não é recomendado em técnica de bloqueio, pois, 
além de não apresentar vantagens em relação às soluções contendo lidocaína, 5 foi 
observado aumento da incidência de parestesia nesse tipo de técnica com soluções 
anestésicas mais concentradas, como é o caso da prilocaína a 4% (essa última não é 
comercializada no Brasil) e da articaína a 4%.6-
13 
A maior vantagem da articaína é observada em técnica infiltrativa vestibular na 
região posterior da manchbula, na qual apresenta eficácia anestésica similar ao blo­
queio do nervo alveolar inferior com solução de lidocaína ou da própria articaína.14
'
15 
Endodontia passo a passo 87 
Entretanto, não existem diferenças significativas entre articaína e lidocaína na eficá­
cia anestésica em dentes maxilares com ou sem pulpite irreversível. 16'17 
Além dos anestésicos de duração intermediária, existe ainda, para uso odon­
tológico, a bupivacaína, que é comercializada na forma de tubetes na concentração 
de 0,5% associada à epinefrina 1:200.000. Esse anestésico é especialmente indicado 
quando há necessidade de um tempo de espera para dar início à drenagem de abs­
cessos dentários, com sinais locais de disseminação ou manifestações sistêmicas da 
infecção, pela necessidade de se obter níveis plasmáticos adequados da dose inicial 
de ataque do antibiótico. Como a bupivacaína proporciona tempo de anestesia pulpar 
de 4,5 a 7 horas em molares e pré-molares, após bloqueio do nervo alveolar inferior, 
o paciente pode aguardar o atendimento anestesiado, sem a necessidade de um novo 
bloqueio.18'19 
O outro uso preconizado para a bupivacaína, com a finalidade de promover 
maior tempo de anestesia de tecidos moles, permitindo menor utilização de analgési­
cos no período pós-operatório, tem sido questionado ultimamente. Foi demonstrado 
que o emprego da bupivacaína (sem associação de anti-inflamatório previamente ao 
procedimento cirúrgico), embora diminua a dor por cerca de 4 horas após a cirurgia, 
pode aumentar a intensidade dela após 24 horas, se comparado ao observado em 
pacientes que receberam bupivacaína como anestésico e rofecoxib antes da cirurgia, 
ou que receberam lidocaína como anestésico, associada ou não ao uso prévio do anti­
-inflamatório.20 Essa maior intensidade de dor foi atribuída à liberação de prosta­
glandina E2 no local inflamado, um autacoide que causa hiperalgesia, provocada pela 
própria bupivacaína. Dessa forma, quando esse anestésico for utilizado para controle 
da dor pós-operatória, é necessária também a associação de um anti-inflamatório 
para controle adequado da dor.21 
Considerando os vasoconstritores de forma isolada, em pacientes saudáveis não 
há restrição ou preferência por qualquer um dos disponíveis para uso odontológico, 
respeitando suas doses máximas. No entanto, em pacientes portadores de altera­
ção cardiovascular controlada, deve-se dar preferência à epinefrina e à felipressina, 
para as quais há evidências de segurança no uso.22·24 As doses máximas recomen­
dadas para esses pacientes são de 0,04 mg de epinefrina (equivalente a dois tubetes 
[com 1,8 mL] contendo epinefrina na concentração de 1:100.000 ou quatro tubetes 
contendo epinefrina 1:200.000) e 0,18 UI de felipressina (equivalente a três tubetes 
contendo felipressina na concentração de 0,03 UI/mL).25-26 Pacientes com alteração 
cardiovascular não controlada devem ser atendidos preferencialmente em ambiente 
hospitalar. 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS NA MAXILA 
Na maxila, quase 100% dos procedimentos que requerem anestesia podem ser rea­
lizados com uso de técnica inftltrativa na região vestibular (para anestesia da polpa 
dental, periósteo/osso e gengiva vestibular) e na palatina (para anestesia da gengiva 
dessa região). Contudo, técnicas de bloqueio podem ser mais adequadas quando se 
deseja maior tempo de anestesia pulpar, ou ainda quando diversos dentes devem ser 
tratados em sessão única. Todas as soluções anestésicas disponíveis para uso odonto­
lógico promovem anestesia adequada nessa região. 
88 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS NA MANDÍBULA 
A anestesia dos incisivos mandibulares pode ser conseguida com alto grau de sucesso 
(92%) administrando-se, por técnica in.filtrativa, o conteúdo de meio tubetede so­
lução anestésica por vestibular e meio tubete na região lingual.27 Para o canino e os 
pré-molares, pode ser utilizada a técnica mentoniana e, quando se deseja intervir na 
região de molares, pode ser utilizada a técnica clássica de bloqueio do nervo alveolar 
inferior, ou ainda a técnica de Gow-Gates, na qual o nervo mandibular é anestesiado 
antes de se dividir nos seus ramos. Para pacientes com dificuldade em abrir a boca, 
pode-se recorrer à técnica de Vazirani-Akinosi. 
Quando o paciente apresenta abscesso na região onde deve ser introduzida a 
agulha na técnica clássica de bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual, pode-se 
recorrer à utilização da técnica extrabucal para bloqueio desses nervos. 
ESCOLHA DA TÉCNICA E DA SOLUÇÃO ANESTÉSICA MAIS ADEQUADAS PARA 
USO EM ENDODONTIA 
Como já mencionado, a maior dificuldade para obtenção de anestesia eficaz ocorre 
em dentes da região posterior da mandíbula, molares e pré-molares. Nesses casos, 
sempre fica a dúvida se a técnica de bloqueio deve ou não ser repetida quando não 
se obtém sucesso. 
Embora a observação de anestesia do lábio inferior não forneça indicação pre­
cisa quanto à eficácia ou não do bloqueio do nervo alveolar inferior, é certo que, na 
ausência de anestesia nesse local, há falha na anestesia, ou seja, a solução anestésica 
deve ter sido injetada longe do nervo alveolar inferior. Nesse caso, deve-se avaliar 
adequadamente a anatomia do paciente e refazer a anestesia (o próprio bloqueio do 
nervo alveolar inferior, ou uma técnica de bloqueio mais alta, como é o caso da téc­
nica de Gow-Gates, na qual a agulha atinge o colo do côndilo da mandíbula). Para 
bloqueios, pode-se utilizar solução de lidocaína, mepivacaína ou bupivacaína asso­
ciada à epinefrina, ou ainda prilocaína associada à felipressina. Conforme comen­
tado, deve-se evitar a articaína nesse tipo de técnica pelo maior risco de indução de 
parestesia. 
Muitas vezes o paciente acusa anestesia do lábio inferior e até mesmo dos den­
tes inferiores, mas ainda apresenta sensibilidade no dente com comprometimento 
endodôntico, não permitindo o tratamento. Nesses casos não há vantagem em se 
fazer um novo bloqueio, pois a literatura mostra que o uso de volume maior (dois 
tubetes) não aumenta de forma clinicamente aceitável a taxa de sucesso da anes­
tesia. 16. 
28
' 
29 Como alternativa, pode-se utilizar a técnica in.filtrativa vestibular com 
solução de articaína a 4% com epinefrina 1:100.000, o que aumenta a taxa de su-
d o 16 30 c o h al N d' ul d cesso a anestesia. · aso o paciente ten a teraçao car iovasc ar compensa a, 
pode-se utilizar solução de articaína a 4% com menor concentração de epinefrina 
{1:200.000). 
Se, após essa complementação, o dente continuar apresentando sensibilidade, a 
técnica intraligamentar é outra opção viável, caso ainda não tenha sido exposta a câ­
mara pulpar. Nesse caso, é importante que a agulha seja colocada entre o cemento e o 
osso para que a anestesia seja eficaz. O volume de injeção é de aproximadamente 0,2 
Endodontia passo a passo 89 
mL, sendo o anestésico injetado sob pressão. Em dentes multirradiculares, a injeção 
deve ser realizada em cada uma das raízes. Nesse tipo de técnica não parece haver 
diferença entre soluções quanto à eficácia, conforme observado na comparação entre 
articaína e lidocaína.31 
Na persistência da sensibilidade do dente que impossibilite o tratamento, há 
ainda duas alternativas. Caso a câmara pulpar ou os canais radiculares já tenham 
sido expostos, pode ser realizada a técnica intrapulpar, que consiste na introdução 
da agulha na câmara ou em cada canal radicular (ou em um canal específico, no qual 
ainda haja sensibilidade à introdução do instrumento endodôntico) na profundidade 
máxima possível, seguindo-se a injeção do líquido anestésico sob pressão. A injeção 
sob pressão é fundamental para o sucesso da técnica.32 Embora seja bastante eficaz, 
essa técnica é muito dolorosa. 
Ainda como alternativa, se houver persistência da sensibilidade dentária, espe­
cialmente quando não se conseguiu o acesso à câmara pulpar, pode-se empregar a 
técnica intraóssea. Embora essa técnica tenha nascido na década de 1930, a partir de 
1990 teve um ressurgimento em função da criação de dispositivos específicos que fa­
cilitam sua realização. Apesar de não ser uma técnica complexa, exige treinamento e 
atenção quanto à anatomia das raízes a fim de evitar a trepanação delas. Quando uti­
lizada em casos de falha de outras técnicas, pode promover taxas de sucesso que va­
riam de 68 a 100%, com mepivacaína a 3%, lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000 
ou 1:80.000 e articaína a 4% com epinefrina 1:100.000, em volumes variando de 0,45 
a 1,8 mL (de um quarto a um tubete anestésico).33
'
39 
A técnica intraóssea também pode ser usada como técnica principal, sendo re­
latadas taxas de sucesso de 87% com uso de um tubete de lidocaína a 2% com epine­
frina 1:100.00040 e de 93,l % e 96,8%, respectivamente, com o uso de meio tubete de 
articaína a 4% com epinefrina 1:200.000 e 1:100.000.41 A técnica consiste em perfurar 
a cortical óssea e injetar de meio a um tubete do anestésico na porção medular do 
osso. A perfuração deve ser feita 2 a 4 mm em direção apical à intersecção de duas 
linhas (horizontal, passando pela margem gengival dos dentes, e vertical, passando 
pelo centro da papila interdental). Geralmente se faz a perfuração na região distal do 
dente-alvo, a não ser que o espaço seja insuficiente entre as raízes ou em função da 
presença do forame mentoniano. A injeção deve ser muito lenta (dois minutos para 
injeção de meio tubete) para minimizar o efeito do vasoconstritor sobre o sistema 
cardiovascular; deve-se advertir o paciente sobre a possibilidade de ocorrência de 
taquicardia transitória (palpitação). 
A Figura 9.1 mostra o fluxograma das possibilidades de escolha de técnicas para 
a anestesia de dentes com pulpite irreversível com sintomatologia dolorosa. 
Na tentativa de se obter anestesia eficaz e melhor controle da dor em dentes com 
sintomatologia dolorosa, têm sido propostas associações de soluções anestésicas lo­
cais e anti-inflamatórios e analgésicos de ação central, entre outras. Entretanto, os re­
sultados até o momento são conflitantes42
•
50 e ainda não há suporte teórico adequado 
para essa prática. 
90 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Dente posterior na mandíbula com pulpite irreversível e sintomatologia dolorosa 
Bloqueio do NAI 
~ Sucesso Insucesso Insucesso 
./ (sem anestesia de lábio) (dente sensível, lábio anestesiado 
~---~~ ~----~!'-----~ 
) 
Outro bloqueio : Infiltração vestibular 
Insucesso ~ (com articafna 4% com eplnefrina) • NAI ou 
• Gow-Gates 
Sucesso ----- Insucesso 
./ 
Sucesso lntraligamentar 
./ 
Sucesso Insucesso 
/ l 
Intra óssea lntrapulpar 
l l 
Sucesso Insucesso 
l 
1 
sucesso 
Repetir lntraóssea 
à FIGURA 9.1 
Fluxograma de escolha de técnica anestésica para anestesia de dentes com pulpite irreversível. 
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thesia in ma.xiUary teeth with irreversible pulpitis. J Endod. 
2012;38(3):279-82. 
1 
Isolamento absoluto 
em endodontia 
PATRICK BALTIERI 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A necessidade de trabalhar em campo livre de umidade e contaminação é impera­
tiva para o sucesso da terapia endodôntica. Para isso, se faz necessária a adequada 
instalação do isolamento absoluto. Esse dispositivo foi proposto pelo dentista nova­
-iorquino Sanford Christie Barnum, em 1864, para a confecção de restaurações den­
tárias por meio da condensação de ouro coesivo, que exigia um campo de trabalho 
livre de umidade. Com o desenvolvimento da odontologia, a colocação de um lençol 
de borracha ao redor dos dentes teve sua real importância demonstrada, tornando­
-se indispensável em praticamente todos os procedimentos odontológicos, sobretudo 
para as restaurações adesivas e a Endodontia. 
O isolamento absoluto bem-instalado toma os procedimentos endodônticos mais convenien­
tes para o endodontista e confortáveis para o paciente, apresentando os seguintes benefícios: 
• Facilita e aumenta a eficiência do procedimento clínico. 
• Protege o paciente contra a deglutição ou aspiração acidental de instrumentos, fragmen­
tos dentais, restaurações e substâncias cáusticas usadas durante a Endodontia. 
• Minimiza a exposição da equipe odontológica à contaminação cruzada decorrente dos ae­
rossóis no consultório odontológico, que podem conter diversos agentes infectocontagiosos, 
como os vírus da hepatite ou da imunodeficiência adquirida (HIV), entre outros patógenos. 
• Melhora a visibilidade pelo afastamento e pela proteção dos tecidos moles (bochecha, lá-
bio e língua), que podem ser feridos pela ação de brocas ou instrumentos endodônticos. 
• Impede a recontaminação do campo operatório pelos microrganismos orais. 
• Evita a infiltração de saliva, propiciando campo operatório seco. 
• Evita o embaçamento do espelho pelo vapor proveniente da respiração. 
• Previne infiltração de sangue e/ou exsudato gengival. 
• Toma o trabalho mais cômodo, limpo e rápido. 
• Evita ações de ordem médico-legal. 
Endodontia passo a passo 93 
Frente a esses benefícios, o dique de borracha deve ser utilizado em praticamente 
todos os procedimentos odontológicos, não existindo contraindicações para sua insta­
lação. Entretanto, diversos levantamentos relatam a baixa prevalência de uso de tal dis­
positivo entre os cirurgiões-dentistas. Segundo Palmer e colaboradores/ apenas 30,3% 
dos dentistas realizavam o isolamento em todos os procedimentos endodônticos. 
Diversos problemas podem decorrer da não utilização do isolamento absolu­
to, sendo os mais graves aqueles que envolvem a deglutição ou a aspiração de ins­
trumentos, como limas endodônticas, brocas, etc., ocasionando complicações que 
colocam a vida do paciente em risco e exigem atendimento médico imediato para 
sua resolução. Transtornos como queimaduras em pele e mucosa por substâncias 
cáusticas, como o hipoclorito de sódio usado durante a terapia endodôntica, também 
podem ser evitados com a correta instalação do dique de borracha. Dessa forma, a 
não utilização do dique de borracha pode transformar, a qualquer momento, um pro­
cedimento odontológico de rotina numa emergência médica de final imprevisível. 
A utilização do isolamento absoluto pode ficar comprometida e exigir modifica­
ções em algumas condições apresentadas por uma pequena parcela de pacientes. As 
condições que demandam maior atenção por parte do profissional são os quadros de 
reações alérgicas ao látex do lençol de borracha e os quadros de fobia, comuns em pa­
cientes com alto nível de estresse e ansiedade. Dependendo da intensidade da reação 
de hipersensibilidade, a consequência pode ser um leve rubor na pele, o desenvolvi­
mento de dermatite de contato ou mesmo reações anaftláticas em casos mais graves, 
que exigem pronto atendimento médico. 
Normalmente, os pacientes alérgicos ao látex são cientes de sua condição e, no mo­
mento da anarnnese, informam o fato ao cirurgião-dentista. No entanto, a hipersensibi­
lidade ao látex não pode ser uma justificativa para a não utilização do isolamento abso­
luto, pois existem alternativas que podem ser empregadas para superar esse problema. 
Nessas condições, o cirurgião-dentista deve solicitar informações detalhadas ao médico 
responsável sobre o quadro clínico do paciente, além de substituir todos os materiais 
que possuem látex em sua composição, utilizando substitutos de vinil, silicone, etc. 
MATERIAL E INSTRUMENTOS 
..... .. 
. -.... 
... FIGURA 10.1 
Organização da mesa clínica com os ma­
teriais e instrumentais para o isolamento 
absoluto. 
94 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
PASSOS 
Os materiais e instrumentais necessários (Figura 10.1) para a correta instalação 
do isolamento absoluto incluem: 
• Aspirador de saliva 
• Espátula para inserção de resina número 1 
• Curetas periodontais ou ponta de ultrassom para remoção de cálculo supragen-
gival 
• Pinça porta-grampo tipo Ivory 
• Alicate perfurador de lençol de borracha tipo Ainsworth 
• Arco tipo Ostby 
• Lençol de borracha 
• Grampos para isolamento absoluto números 210, 211, 212, 206, 207, 208, 209, 200, 
201, 202, 205, W8A, 14, 14A, entre outros 
• Ponta diamantada FG 2200 e 3200 
• Fio dental 
• Cianoacrilato na forma líquida (p. ex., Super Bonder•) 
• Monômero de resina acrílica 
• Barreira gengival (p. ex., TopDam•) 
• Gel de clorexidina a 2% (Endogel•) 
• Haste flexível (Cotonetes•) 
• Cureta periodontal (Cureta McCall 13/14) 
A instalação do isolamento absoluto deve seguir um protocolo passo a passo, possi­
bilitando que seja realizado com eficiência e durabilidade até o final da terapia endo­
dôntica. Esse protocolo é descrito a seguir. 
O preparo inicial envolve procedimentos que visam preparar o dente e a região 
para a instalação do isolamento absoluto (destacam-se os procedimentos das Figuras 
10.2 a 10.13). 
à FIGURA 10.2 
Remoção de cálculo supragengival. 
à FIGURA 10.3 
Remoção de tecido cariado, de esmalte sem 
suporte, de arestas cortantes e de restaura­
ções coronárias. 
A FIGURA 10.4 
Verificação do ponto de contato com fio dental 
e restabelecimento do espaço interproximal. 
A FIGURA 10.6 
Passagem do lençol de borracha pelo grampo 
posicionado. 
A FIGURA 10.8 
Aplicação do cianoacrilato com auxílio da espá­
tu la# 1, seguida da aplicaçãode algumas gotas 
de monômero de resina composta para acele­
rar a polimerização do cianoacrilato (cuidado 
com os olhos do paciente). 
Endodontia passo a passo 95 
A FIGURA 10.5 
Escolha e instalação do grampo. 
A FIGURA 10.7 
Invaginação do lençol de borracha no sulco 
gengival com auxílio da espátula de inserção 
de resina e fio dental. 
A FIGURA 10.9 
Aplicação de uma camada de barreira gengival 
para estabilizar o conjunto durante todo o tra­
tamento endodôntico. 
96 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
à FIGURA 10.10 
Descontaminação do campo operatório isola­
do mediante aplicação do gel de clorexidina 
a 2%. 
à FIGURA 10.12 
Verificação da completa remoção de quaisquer 
restos de materiais do espaço subgengival. 
SUPERANDO DIFICULDADES 
à FIGURA 10.11 
Ao final do tratamento endodôntico e sela­
mente da cavidade de acesso com materiais 
adesivos, realiza-se a remoção do isolamento 
absoluto, da barreira gengival e do cianoacrila­
to com auxílio de uma cureta periodontal. 
à FIGURA 10.13 
Acabamento e polimento do selamente coro­
nário com materiais adesivos. 
Algumas situações clínicas requerem adaptações para promover o adequado isola­
mento absoluto do dente a ser tratado endodonticamente, destacando-se: 
• Dentes com extensa destruição coronária. 
• Confecção de núcleo de preenchimento com resina composta. 
• Isolamento à distância em dentes traumatizados (Figura 10.14), com aparelho or­
todôntico ou pilares de prótese fixa. 
• Cirurgia de aumento de coroa clínica ou gengivectomia com bisturi elétrico (Figu­
ras 10.15a10.17). 
Endodontia passo a passo 97 
• Dentes com morfologia coronária desfavoráveUexpulsiva: 
• Utilização de grampos especiais com mordentes inclinados para o colo. 
• Confecção de retenção com resina composta nas faces lingual ou vestibular. 
• Sulco nas faces vestibular ou lingual. 
• Colocação do grampo sobre a gengiva. 
 FIGURA 10.14 
Isolamento à distância para tratamentos de 
dentes com traumatismo. 
 FIGURA 10.17 
 FIGURA 10.15 
Remoção da gengiva com auxílio de eletrocau­
tério ou gengivoplastia com bisturi. 
<1111 FIGURA 10.16 
Isolamento absoluto após remoção da gengiva. 
A) Isolamento absoluto após remoção da gengiva com eletrocautério e proteção do tecido com 
Coltosol. B) Reconstrução de uma muralha para manter um perfeito isolamento. 
98 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
REFER~NCIA 
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Substâncias químicas 
auxiliares e irrigação 
MARCELLE LOUISE SPOSITO BOURREAU, 
ANTÔNIO RUBENS GONÇALVES NUNES E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
As substâncias químicas auxiliares e a irrigação dos canais radiculares têm sido uma 
importante área de interesse na Endodontia, e as razões para isso são claras: o suces­
so no tratamento endodôntico é baseado na erradicação de bactérias do sistema de 
canais radiculares. Apesar da longa tradição em pesquisa na irrigação, ainda existem 
muitos desafios a serem superados, e não há nenhuma substância química que, sozi­
nha, seja capaz de garantir um sistema de canais radiculares completamente livre de 
bactérias, sobremaneira nas proximidades do forame apical, área mais diretamente 
envolvida na iniciação e na manutenção da inflamação apical. 
O desafio da Endodontia está relacionado não apenas com a dificuldade de lim­
par essa parte do canal por meio da instrumentação e da irrigação, mas sobretudo 
com a segurança, uma vez que, com as novas diretrizes já consolidadas da Endodon­
tia (que preconiza a patência e limpeza do forame apical), o risco de extravasamento 
de substâncias químicas agressivas para o periápice é maior, podendo causar proces­
sos inflamatórios indesejáveis naquela região. 
Essa discussão conceituai apresenta significativa relevância, visto que o hipo­
clorito de sódio, em variadas concentrações, tem sido usado, há muitos anos, como 
substância irrigadora no tratamento de canais radiculares. Sua utilização, apesar da 
alta toxicidade, ainda hoje prevalece devido à falsa ideia de apresentar ação solvente 
de restos pulpares em istmos e reentrâncias no interior do canal radicular. Apesar da 
excelente ação antimicrobiana, em altas concentrações seu uso representa um alto 
risco de provocar acidentes de repercussões importantes em caso de extravasamento 
para o periápice - a literatura apresenta inúmeros relatos desse tipo de acidente. 
Dessa forma, o papel das substâncias químicas auxiliares deve ser rediscutido na 
Endodontia. 
100 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
SUBSTÂNCIA QUÍMICA AUXILIAR E SUBSTÂNCIA IRRIGADORA 
É importante definir os papéis da substância química auxiliar e da substância irri­
gadora durante o preparo e a instrumentação dos canais radiculares. Não existem 
razões para reunir em uma só substância química as funções de lubrificação, descon­
taminação e lavagem do canal radicular. 
Uma substância química auxiliar deve ter não somente uma efetiva ação bacte­
ricida para eliminar microrganismos e controlar a infecção do canal radicular, mas, 
principalmente, uma efetiva ação lubrificante. Essa ação é de suma importância por­
que facilita a ação de corte dos instrumentos durante a instrumentação (torna mais 
fácil o deslizamento das lâminas durante o corte da dentina), além de preservar os 
instrumentos e evitar o aquecimento e o estresse causado pelo excesso de atrito. 
Já a substância irrigadora tem o objetivo específico de auxiliar na remoção dos 
detritos esparsos no canal radicular resultantes da ação dos instrumentos nas paredes 
do canal. A irrigação dos canais radiculares pode ser feita com auxílio de seringa 
e agulha com calibre compatível com o diâmetro do canal radicular ou mediante 
vibração ultrassônica, ativa ou passiva. De qualquer modo, a substância irrigadora 
deve ser biocompatível e inerte para evitar danos aos tecidos periapicais durante o 
extravasamento através do forame apical. 
ESCOLHA DA SUBSTÂNCIA QUÍMICA AUXILIAR: HIPOCLORITO DE SÓDIO OU 
CLOREXIDINA? 
Propriedades do hipoclorito de sódio 
O hipoclorito de sódio (NaOCl) é a substância química mais usada na Endodontia, 
principalmente pela sua ação antimicrobiana e capacidade de dissolução de tecido 
orgânico. Costuma ser utilizada simultaneamente como substância química auxiliar 
e agentede irrigação em diferentes concentrações: líquido de Dakin (0,5%), solução 
de Milton (1 %), solução de Labarraque (2,5%) e soda clorada (5,25%). A literatura, 
em geral, refere que a ação antimicrobiana mais efetiva ocorre nas concentrações 
mais altas da substância, mas também há relatos de que essas concentrações apresen­
tam os maiores níveis de toxicidade. 
Assim, ainda permanecem controvérsias sobre a real capacidade de dissolução 
tecidual nas áreas de istmos e reentrâncias. As dúvidas incluem o tempo de contato 
da substância com os tecidos e a concentração e o volume utilizados nessa etapa do 
tratamento. Essa deficiente capacidade solvente pode ser avaliada em publicações 
científicas que demonstram restos teciduais em istmos e reentrâncias em canais irri­
gados com hipoclorito de sódio em altas concentrações.1 
Restos pulpares, necróticos ou não, devem ser removidos mecanicamente do in­
terior dos canais radiculares por meio da instrumentação de istmos e reentrâncias e, 
principalmente, pela irrigação ativa com soro fisiológico (solução biocompatível), 
que pode ser feita com seringas e agulhas de calibre adequado, sob pressão, ou com 
aparelhos ultrassônicos. 
Não existe substância capaz de dissolver restos de tecido pulpar em istmos, re­
entrâncias e canais laterais. Trabalhos publicados na literatura comprovam tal ine­
ficiência. 2 Para que uma substância química tenha ação solvente, é necessário um 
volume constante no interior dos canais, tempo para que a ação solvente se realize e 
Endodontia passo a passo 101 
concentração adequada da solução química. No tratamento de canal radicular, essas 
condições não podem ser reproduzidas. 
O hipoclorito tem uma ação de microdissolução tecidual dentro do conduto 
agindo apenas em nível molecular sobre microscópicos restos necróticos e pulpa­
res, exatamente como faz com o colágeno da parede dentinária. O fato de remover 
restos pulpares ou necróticos de maneira tão microscópica deixa intacta a grande 
maioria de restos pulpares ou necróticos que são vistos em polos e istmos de cortes 
histológicos após o preparo com altas concentrações de hipoclorito, sendo, portanto, 
uma ação de dissolução tecidual irrelevante para o sucesso da terapia endodôntica 
(Figuras 11.1 e 11.2). 
 FIGURA 11.1 
Área de istmo contendo restos de tecido pul­
par em canais instrumentados com hipoclorito 
de sódio a 5,25%. 
Fonte: Frei re.' 
Vantagens 
• Excelente ação antimicrobiana. 
Desvantagens 
 FIGURA 11.2 
Maior aumento da Figura 11.1 mostrando que 
a substância química foi incapaz de dissolver o 
tecido pulpar. 
Fonte: Frei re.' 
• Alta toxicidade e risco de acidentes pela injeção da solução no periápice, resultan­
do em severas reações inflamatórias (principal desvantagem). 
• Instabilidade de armazenamento (prejudica a identificação da concentração da 
substância durante o uso). 
• Propriedade irritante para a pele e mucosa (o uso diário em pacientes pode ser 
arriscado pela proximidade com que se trabalha durante o procedimento clínico). 
• Possibilidade de descolorir ou manchar roupas. 
• Cheiro muito forte e desagradável. 
• Possibilidade de remover o carbono do dique de borracha (por vezes pode provo­
car até a ruptura do dique durante o procedimento). 
• Propriedade corrosiva aos instrumentos. 
• Baixa atividade lubrificante. 
102 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Propriedades do gel de clorexidina a 2% 
Propriedade reo/6gica e tixotr6pica dos géis 
A escolha da clorexidina a 2% na forma de gel como substância química auxiliar 
apresenta inúmeras vantagens que vão muito além da excelente atividade antimicro­
biana. O gel apresenta capacidade lubrificante e evita o estresse por atrito do instru­
mento nas paredes do canal, facilita o corte da dentina e reduz o desgaste e a perda 
de efetividade do corte de suas lâminas. Além disso, os géis apresentam escoamento 
e comportamento pseudoplásticos e são amplamente estudados na área de reologia 
de materiais. 
A reologia pode ser definida como a ciência que estuda o escoamento da ma­
téria. O termo reologia vem do grego rheo (fluxo) e logos (ciência) e foi sugerido 
por Bingham e Crawford para descrever as deformações de sólidos e a fluidez de 
líquidos.4.s 
Além da pseudoplastia referida, todos os géis apresentam caráter tixotrópico, ou 
seja, tomam-se mais fluidos quando submetidos a uma ação de carga (p. ex., ação dos 
instrumentos rotatórios), e recuperam a viscosidade no momento em que se encerra 
essa ação. Nas formulações de uso tópico, por exemplo, nos xampus, cremes e tintas, 
a ação tixotrópica é bastante almejada, pois elas se deformam durante a aplicação, ou 
seja, tomam-se mais fluidas, facilitando o espalhamento, e recuperam a viscosidade 
inicial no momento que se encerra a aplicação. 
No canal radicular, o gel de clorexidina toma-se mais fluido quando submetido 
a uma carga de cisalhamento (instrumento rotatório). A ação tixotrópica do gel é a 
propriedade que permite, durante a instrumentação, manter em suspensão as partí­
culas de dentina e debris, que se encadeiam umas às outras, formando uma matriz 
mais rígida. 
Essa propriedade tixotrópica pode ser nitidamente observada durante a instru­
mentação do canal radicular com o gel de clorexidina, sobretudo quando se utili­
zam instrumentos rotatórios ou reciprocantes. Após a retirada da força cisalhante, 
o sistema volta à sua conformação original, recuperando novamente a viscosidade 
aparente inicial, aprisionando as partículas de dentina liberadas das paredes do canal, 
que podem ser removidas mediante um efetivo fluxo de irrigação. Esse fenômeno foi 
observado por Ferraz e colaboradores,6 que perceberam em microscopia eletrônica 
de varredura (MEV) uma menor formação de smear layer nas paredes dentinárias 
quando instrumentadas com gel de clorexidina. 
Substantividade ou ação residual 
Devido às suas propriedades catiônicas (carga positiva), a clorexidina pode se ligar a 
superfícies e substratos aniônicos (carga negativa), como a hidroxiapatita da denti­
na, e ser liberada em níveis terapêuticos após a sua remoção - fenômeno conhecido 
como substantividade ou ação residual.7
º
8 Trabalhos mostram que a substantividade 
pode permanecer 48 horas,9 72 horas, quatro semanas'º e até 12 semanas" depois da 
instrumentação. 
Essa propriedade é perfeitamente adequada para a Endodontia porque, mesmo 
após a fmalização da instrumentação e obturação dos canais radiculares, as molé-
Endodontia passo a passo 103 
culas de clorexidina aderidas na dentina mantêm as propriedades antimicrobianas 
por um período maior. A interação da dentina com a clorexidina depende do nú­
mero de moléculas disponíveis na solução. Em baixas concentrações (até 0,01 %), há 
poucas moléculas de clorexidina - elas apenas modificam as propriedades físicas e 
químicas das superfícies dentais e reduzem a colonização bacteriana. Em altas con­
centrações, o excesso de clorexidina pode ser rapidamente liberado para o ambiente 
. d t 12 c1rcun an e. 
Ação nos túbu/os dentin6rios 
A efetividade antibacteriana da clorexidina e sua substantividade foram observadas 
numa profundidade de 500 µm nos túbulos dentinários.13
'
14 Essa constatação é rele­
vante comparativamente, já que outros trabalhos microbiológicos demonstraram que 
os microrganismos penetram, em geral, de 300 a 450 µm. 15 
Efeito modulador da dentina 
A clorexidina é significativamente inibida pela albumina presente nos exsudatos in­
flamatórios e nas células microbianas mortas16 e, portanto, precisa ser renovada vá­
rias vezes durante o preparo químico mecânico. Por outro lado, a hidroxiapatita não 
tem nenhum efeito inibitório na atividade antimicrobiana da clorexidina e, desde que 
ocorra a sua adsorção, a ação antimicrobiana continua, compensando uma possível 
inibição inicial pelo exsudato inflamatório. 
ADESÃO DENTINÁRIA 
A utilização de substâncias químicas na Endodontia durante o preparo químico­
-mecânico pode modificar a estrutura da dentina, sobretudoo colágeno, o que 
contribui consideravelmente para alterar as propriedades mecânicas dessa estru­
tura, conforme demonstraram Moreira e colaboradores. 17 Esse estudo avaliou o 
efeito de diferentes substâncias químicas auxiliares (Figura 11.3) durante o tra­
tamento endodôntico em paredes do canal radicular mediante implementação 
de microscopia de luz polarizada (MLP) e microscopia eletrônica de varredura 
(MEV). 
A integridade da estrutura dentinária é importante durante a fase de hibridi­
zação dos sistemas adesivos. Substâncias que provocam a dissolução do colágeno 
comprometem a força de adesão entre o sistema adesivo e a estrutura dental e, con­
sequentemente, colocam em risco a qualidade e durabilidade de restaurações diretas 
e cimentações de pinos.18 
Para a adesão dentinária, é importante que a substância química não interfira no 
substrato dentinário (colágeno da matriz orgânica da dentina). É descrito na literatu­
ra que o NaOCl provoca alteração do colágeno, o que prejudica a adesão. Por outro 
lado, a clorexidina preserva a estrutura dentinária, o colágeno e a hidroxiapatita, já 
que é um agente antioxidante. 17 
104 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
 FIGURA 11.3 
Birrefringência dos grupos. A) Grupo-controle - cloreto de sódio a 0,9%. B) Hipoclorito de sódio a 
5,25% +ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) a 17%. C) Gel de clorexidina a 2%. D) Hipoclorito 
de sódio a 5,25%. E) EDTA a 17%. E) Gel de clorexid ina a 2% + EDTA a 17%. 
Fonte: Moreira e colaboradores." 
DISSOLUÇÃO DE TECIDO PULPAR 
A clorexidina não dissolve tecido pulpar. O tecido pulpar localizado em istmos e 
reentrâncias deve ser removido mediante instrumentação, uma vez que estão loca­
lizados, principalmente, nos terços cervical e médio das raízes e canais achatados 
(Figuras 11.4a11.7). 
 FIGURA 11.4  FIGURA 11.5 
A) Área de reentrância em canal achatado Maior aumento da Figura 11.4. 
mostrando o tecido pulpar preservado após Fonte: Freíre.' 
instrumentação com gel de clorexidina a 2%. 
Endodontia passo a passo 105 
Persistência de sangramento no interior do canal 
Depois da realização da patência e da ampliação do forame apical, pode ocorrer um pequeno 
sangramento, que deve cessar imediatamente após a irrigação com soro fisiológico. O sangra­
mento do ligamento periapical não é persistente, pois assim que o tecido conjuntivo é atingi­
do pelo instrumento endodôntico ocorre a formação do coágulo. Em geral, um sangramento 
consistente ocorre devido a restos pulpares no interior do canal radicular. Essa é mais uma 
qualidade do gel de clorexidina, pois o sangramento no canal somente vai cessar após a remo­
ção de todo o tecido pulpar. Por outro lado, o hipoclorito de sódio cessa o sangramento, mas 
não remove o tecido pulpar que fica impregnado nas áreas de reentrâncias do canal radicular. 
A FIGURA 11.6 
Canal circular no terço a picai mostrando o teci­
do pulpar antes da instrumentação. 
Fonte: Freire.' 
A FIGURA 11.7 
Canal apical circular sem a presença de tecido 
pulpar após a instrumentação. 
Fonte: Freire.' 
APLICAÇÕES DA CLOREXIDINA COMO MEDICAÇÃO INTRACANAL 
O tratamento endodôntico é uma microcirurgia que deve ser realizada, se possível, 
em sessão única, sendo indiferente o estado pulpar (vital ou necrose) ou a presença 
de lesão periapical crônica. Tecnicamente, desde que se obtenha a secagem dos canais 
radiculares, esses podem ser obturados na mesma sessão. No entanto, por motivos 
exclusivamente associados a dificuldades técnicas, complexidades anatômicas ou 
problemas sistêmicos dos pacientes, o tratamento de canal radicular pode ser rea­
lizado em duas ou mais sessões. O índice de sucesso, a curto ou longo prazo, é igual. 
Devido às propriedades mencionadas antes e pela facilidade de sua aplicação 
e remoção do interior dos canais, a clorexidina na forma de gel pode ser utilizada 
como medicação intracanal entre as sessões de tratamento em períodos curtos (uma 
ou duas semanas). 
Nos períodos mais longos, é mais apropriado usar a associação gel de clorexidina 
+ Ca(OH)2 (pó) para promover uma barreira física, obturando o espaço do canal ra­
dicular com o objetivo de prevenir ou retardar um novo crescimento bacteriano.19
'
21 
106 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Essa medicação mostrou, in vitro, capacidade de difusão na dentina radicular e 
inibição do crescimento bacteriano14 e, por essa razão, pode permanecer no interior 
dos canais radiculares por um período de tempo maior. A Figura 11.8 mostra o resul­
tado da pesquisa in vitro realizada em dentes humanos unirradiculares, instrumenta­
dos, esterilizados e selados com as medicações testadas em seu interior. 
<1111 FIGURA 11.8 
Halos de inibição de crescimento para Ente­
rococcus faeca/is produzidos pelas diferentes 
medicações intracanal, quando o cemento ra ­
dicular foi removido ou não. A) Hidróxido de 
cálcio+ soro fisiológico: 1-sem raspagem, 2 -
com raspagem. B) Hidróxido de cálcio+ gel de 
clorexidina a 2%: 1 - com raspagem, 2 - sem 
raspagem. C) Gel de clorexidina a 2%: 1-sem 
raspagem, 2 - com raspagem . D) Hidróxido de 
cálcio + óxido de zinco + gel de clorexidina a 
2%: 1 - sem raspagem, 2 - com raspagem. 
Essa pesquisa conclui que o gel de clorexidina a 2% e suas associações com hi­
dróxido de cálcio e óxido de zinco demonstraram rápida capacidade de difusão na 
dentina radicular, ocasionando inibição de crescimento bacteriano na placa Agar.22 
Outras vantagens do gel de clorexidina 
• Amplo espectro antimicrobiano. 
• Solubilidade em água quando preparado com gel à base de Natrozol, que é ampla­
mente utilizado na fabricação de xampus e sabonetes.23 
• Mínima toxicidade para os tecidos periapicais - essa é considerada uma das prin­
cipais razões para a utilização da clorexidina como substância química auxiliar.24 
• O produto tixotrópico tende a ter maior vida de prateleira (shelf-life), pois, durante 
o armazenamento, ele apresenta viscosidade constante, o que dificulta a separação 
dos constituintes da formulação. 25 
• A estabilidade química é maior entre pH 5 e 8 quando armazenado à temperatura 
ambiente em embalagem capaz de proteger da luz. 
• Inexistência de reações alérgicas e resistência bacteriana. 
A adsorção da clorexidina pela dentina facilita a absorção do adesivo pelos tú­
bulos dentinários26 e, além disso, estudos mostraram que a substância melhora a 
longevidade da adesão pela inibição de metaloproteinases, enzimas que degradam o 
colágeno da camada híbrida. Tais substâncias, que estão contidas na dentina, tornam 
a camada híbrida mais estável, melhorando a força de adesão.27
•
31 
Endodontia passo a passo 107 
ASSOCIAÇÃO DO HIPOCLORITO DE SÓDIO COM A CLOREXIDINA 
A associação de NaOCl e clorexidina durante o tratamento endodôntico não é re­
comendada, pois provoca uma reação química imediata que resulta na formação de 
um precipitado denso e de coloração acastanhada que pode comprometer a estética 
dentária e a permeabilidade dentinária. O componente final dessa reação química 
produz uma camada superficial em toda a dentina do canal radicular com aspecto 
de uma smear layer química (Figuras 11.9 e 11.10), reduzindo o número de túbu­
los dentinários patentes e afetando a formação da camada híbrida necessária para 
a adesão nas restaurações e cimentação de pinos de fibra de vidro, além de deixar 
um filme residual nas paredes do canal, aumentando o risco de microinfiltração 
coronária.2 1
' 
32 
~ FIGURA 11.9 
A) Cana l radicular preenchido 
com gel de clorexidina a 2%. B) 
Formação de smear layer química 
após a mistura do hipoclorito de 
sódio com clorexidina. 
~ FIGURA 11.10 
Fotomicrografia de varredura mostrando a formação 
de um filme residual nas paredes do canal radicular 
após a mistura do NaOCI com clorexidina. 
108 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
PARACLOROANILINA 
A paracloroanilina (PCA) é registrada no CAS (Chemical Abstracts Service) sob o 
número 106-47-8, não é encontrada normalmente na natureza, mas, em razãoda 
atividade industrial, pode ser detectada no solo, no ar e nos rios. Estudos para o 
monitoramento dos níveis de PCA em rios e solos foram conduzidos nas décadas de 
1980 e 1990 em vários países da Europa, como Finlândia, Alemanha e Itália, detec­
tando concentrações que variavam de 0,007 a 0,06 ppm. Não há dados para avaliar a 
exposição à PCA e outros resíduos em cosméticos e produtos farmacêuticos, mas o 
teor permitido nessas formulações deve ficar no máximo em 3 ppm. 
Abed
33 
realizou estudo com o objetivo de avaliar as propriedades físico-químicas 
do gluconato de clorexidina a 0,12% na forma de bochecho por um ano e verificou 
que não houve alteração significativa no teor de PCA durante o período e que a con­
centração de PCA ficou sempre abaixo do limite estabelecido de 3 ppm. 
A meia-vida de um fármaco é determinada pelo tempo necessário para que 
ocorra a degradação de 5 a 10% do substrato da substância. A PCA é um produto 
que se forma com a degradação da clorexidina. A otimização do prazo de validade 
para uma formulação de clorexidina depende da combinação de fatores como resis­
tência da formulação, condições de armazenamento, otimização do pH, controle de 
temperatura ou refrigeração. O mais importante é minimizar a concentração inicial 
de PCA a partir de uma solução a granel durante a preparação da formulação. Vários 
absorventes para remoção de PCA têm sido utilizados com sucesso, uma vez que 
conseguem remover até 100% de PCA e praticamente não diminuem a concentração 
do componente farmacêutico ativo. 
Estudos realizados por Gonçalves (dissertação em andamento) mostraram que 
quando a clorexidina é aquecida à temperatura acima de 120°C ocorre sua degrada­
ção, com a precipitação de PCA. Nesse estudos, realizados com o objetivo de avaliar 
a degradação da clorexidina, foram testados vários produtos contendo clorexidina, 
sendo encontrado um teor de PCA que variou de O a 8,56 ppm (a legislação permite 
até 3 ppm). Amostras do gel de clorexidina Endogel• (Essencial Pharma - Itapetinin­
ga, Brasil) foram analisadas e não apresentaram PCA na sua formulação, não haven­
do consequentemente formação do precipitado mesmo após a degradação térmica. 
IRRIGAÇÃO: SORO FISIOLÓGICO 
A irrigação é um dos passos mais importantes para auxiliar na limpeza e remoção 
dos detritos produzidos durante a instrumentação de canais radiculares. Dispositivos 
de irrigação diferentes estão disponíveis para melhorar a distribuição e o fluxo de 
irrigante no canal radicular. A irrigação com seringa e agulha é o mais comum e facil­
mente acessível para o clínico, mas sua eficácia é questionável, sobretudo na limpeza 
do entulho no terço apical. A irrigação ultrassônica passiva, exigindo a substituição 
do irrigante, mostra melhor eficácia no desbridamento. 
Independentemente do dispositivo utilizado, a irrigação deve ser ativa e com vo­
lume suficiente para fazer com que o fluxo e refluxo da solução irrigadora promovam 
essa limpeza. O ideal é que as soluções irrigantes sejam atóxicas, dado o risco de que 
o vazamento da solução através do forame apical aumente quando se faz a ampliação 
do forame. 
Endodontia passo a passo 109 
O soro fisiológico é o agente de irrigação ideal, uma vez que pode ser usado com 
total segurança, mesmo quando passa através do forame apical, o que ocorre com 
frequência quando tal forame é ampliado. 
O corpo do canal devidamente ampliado possibilitará a inserção completa da 
agulha no interior do canal radicular (agulha de 20 mm de comprimento x 5,5 mm de 
diâmetro). É importante que a ponta da agulha fique a cerca de 4 a 5 mm do forame 
apical. 
A posição da agulha e a pressão no êmbolo da seringa fazem com que o soro 
fisiológico ultrapasse o forame apical e efetue uma irrigação na região periapical. 
Isso proporciona uma limpeza adicional no periápice, diminuindo a concentração 
de substâncias químicas liberadas durante o preparo, e auxilia na remoção de debris 
liberados na região durante a instrumentação. 
Nas Figuras 11.11e11.12 (sequência de radiografias antes e durante o tratamen­
to endodôntico ), pode-se observar a irrigação feita com uma solução de iodo não 
iônico como contraste e a área periapical marcada pelo contraste que ultrapassou o 
forame apical durante a irrigação. 
& FIGURA 11.12 
"ill FIGURA 11.11 
Radiografia periapical inicial mostrando a área 
periapical normal antes do tratamento endo­
dôntico. 
B 
A) Radiografia periapical mostrando área radiopaca decorrente do extravasamento da solução irri­
gadora (soro fisiológico) com contraste (iodo não iônico) utilizada como solução irrigante (seta). B) 
Na radiografia com contraste colorido, nota-se que a substância contrastante ultrapassa o forame 
apical (seta). 
110 Francisco José de Souza Fi lho (Organizador) 
POSICIONAMENTO DA AGULHA DE IRRIGAÇÃO 
Para uma efetiva irrigação do canal radicular, pode-se utilizar a agulha 20 x 5Y2, com 
bisel, na profundidade de 16 mm no interior do canal radicular. Nessa posição, a 
força da irrigação levará a substância irrigadora (soro fisiológico) sob pressão para a 
área apical, promovendo uma melhor limpeza na região (Figura 11.13 ). 
<1111 FIGURA 11.13 
Irrigação do canal com agulha 20 x 5Y. (20 x 5,5 
mm). Note que a agulha de irrigação está inse­
rida no canal radicu lar. Essa agulha é ideal para 
uma completa limpeza e irrigaç.ão dos canais 
radicu lares. 
PASSOS PARA UTILIZAÇÃO DA SUBSTÂNCIA QUÍMICA AUXILIAR E DA 
IRRIGAÇÃO 
• A clorexidina em gel deve ser colocada em seringa descartável de 3 mL e agulha 20 
x 5lh (5,5 mm). 
• Preencher o canal radicular e a câmara pulpar com o gel e em seguida iniciar a 
instrumentação. 
• Observar que, ao instrumentar, o gel (incolor) fica com aspecto leitoso devido à 
incorporação de restos de dentina. 
• Fazer a irrigação dos canais radiculares com soro fisiológico ou água destilada em 
seringas plásticas descartáveis de 5 mL ou com aparelho de ultrassom. 
• Quando realizada com seringas e agulhas adequadas, a irrigação deve ser feita sob 
pressão para que o líquido ultrapasse o forame apical e promova uma irrigação no . , . 
per1ap1ce. 
• Usar agulha com bisel para facilitar o refluxo da solução irrigadora. 
• Ampliar o corpo do canal de tal forma que a agulha penetre até a proximidade do 
terço apical (4 a 5 mm apical). 
REMOÇÃO DA SMEAR LAYER: EDTA A 17% 
O EDTA-T a 17% é o ácido etilenodiaminotetracético, que apresenta propriedades 
como ação quelante (se liga a íons cálcio e fosfato da parte inorgânica da smear layer), 
capacidade de remoção de matéria inorgânica e orgânica, aumento da permeabilidade 
dentinária e abertura dos túbulos dentinários, além de fazer a associação do tergentol 
na solução (tensoativo aniônico), que melhora ainda mais as propriedades do EDTA. 
Devido à sua ação quelante e diante da possibilidade de entrar em contato com 
a clorexidina, sua interação foi estudada. Verificou-se a formação de um precipitado 
branco oriundo da neutralização eletrostática da clorexidina, formando sais. A PCA 
-e· trd 34 nao tOI encon a a. 
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Limite apical, patência 
e ampliação do f arame 
FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
O conceito de que o preparo e a obturação do canal radicular devam ser realizados no 
limite cemento-dentina-canal (CDC) é corrente. Esse princípio, apresentado e aceito 
como referência no início da década de 1930,' tem sido consensual, sendo pratica­
mente estabelecido como uma referência clínica clássica, ainda que tenha sido consa­
grado por razões morfológicas, visto que não existe uma descontinuidade estrutural 
entre o tecido conjuntivo pulpar e o tecido conjuntivo periapical. 
Entretanto, de acordo com a evolução dos estudos, esse conceito tem sido per­
manentemente controverso, afinal, o limite de preparo e obturação dos canais radi­
culares restritos ao limite CDC (1 mm aquém do forame) como tradicionalmente 
concebido implica uma imediata questão: como garantir a limpeza do restante do 
canal apical contendo restos de tecido infectado? 
Vale raciocinar que, se as alterações periapicais estão associadas à presença de 
microrganismos e tecido necrótico no interior dos canais radiculares e nas proximi­
dades do forame apical, não existem razões histológicas, fisiológicas ou patológicas 
para que o processo da limpeza e remoção se limite a um ponto no interior do canal, 
na medida em que o seu término se localiza no forame apical. 
As primeiras proposições contrárias ao limite apical aquém do forame foram 
publicadas por Schilder2 e Butler.3 Esses autores preconizaram, para os dentes com 
necrose pulpar, a patência, o desbridamento do forame apical e a obturaçãotridi­
mensional dos canais radiculares e acessórios, incluindo o forame. O sequencia­
mento técnico segue com o completo preenchimento dos demais espaços internos 
com cimento obturador, bem como o extravasamento do material para o espaço 
periapical. 
Contudo, essas publicações não resultaram em impacto científico suficiente para 
promover mudanças na prática clínica endodôntica. As mudanças tiveram início 
Endodontia passo a passo 113 
apenas a partir de Buchanan,4 que retomou a linha dos estudos de Schilder, introdu­
zindo a prática da patência do forame apical e do preenchimento tridimensional do 
canal radicular com cimento. 
PATÊNCIA E AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL 
Schilder, em 1974, considerou a limpeza e a modelagem do sistema de canais radicu­
lares como bases para o sucesso do tratamento endodôntico.5 O autor relatou que os 
conceitos de preparo dos canais radiculares permaneceram empíricos com o passar 
do tempo, ignorando conceitos físicos e biológicos necessários para o reparo, além de 
ignorarem a verdadeira anatomia dental e a natureza química dos materiais obtura­
dores, e propôs maneiras de melhorar a limpeza e modelagem do sistema de canais 
radiculares baseadas nesses conceitos, como manter a região apical limpa com o uso 
de uma lima de patência (Figura12.1). 
<411 FIGURA 12.1 
Lima # 10 fazendo a patência do forame apical em 
dente com raiz achatada. 
A resposta inflamatória periapical aos agentes microbianos oriundos do canal 
radicular é inespecífica e faz parte do processo biológico de reparação e defesa, in­
dependentemente do local em que se instale o agente agressor. Na região periapical, 
o processo inflamatório provoca destruição nos tecidos periapicais e reabsorção do 
osso alveolar e do cemento radicular, criando um espaço ocupado por um tecido 
de granulação. Esse tecido é responsável pela organização da defesa contra a dis­
seminação bacteriana, com intenção reparadora, desde que se eliminem os agentes 
agressores. É preciso ficar claro que a reparação desse tecido de granulação ocorre 
naturalmente, com a eliminação do foco da infecção e com o devido selamento do 
forame apical por um material obturador que apresente boa qualidade seladora e 
compatibilidade biológica com os tecidos periapicais. 
Clinicamente, para a elaboração de estratégias de tratamento, o conhecimento 
desse mecanismo biológico é fundamental. Ou o tecido necrótico e as bactérias são 
removidos mecanicamente ou devem ficar expostos ao sistema de fagocitose do or­
ganismo. Dentro do canal radicular, incluindo o canal cementário e o forame apical, é 
pouco provável que ocorra a fagocitose de microrganismos pela presença do biofilme 
bacteriano e ausência de vascularização. Portanto, o desbridamento do forame api­
cal, conforme descrito na literatura por Butler, é essencial para que a área do forame 
seja devidamente limpa pela ação mecânica dos instrumentos. Para que tal limpeza 
114 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
ocorra, o forame apical deve ser alargado, sinalizando a importância da ampliação e 
modelagem (Figura 12.2). 
• FIGURA 12.2 
Ampliação do forame apical com lima# 35. 
AMPLIAÇÃO DO FORAM E APICAL 
As características do reparo periapical após a ampliação do forame em dentes de cães 
com polpa vital foram estudadas por Benatti e colaboradores.6 Cento e trinta e qua­
tro canais radiculares foram sobreinstrumentados 2 mm além do forame apical com 
limas # 40, 60 e 80 e obturados 1 a 3 mm aquém do ápice radiográfico. Os animais 
foram sacrificados em 3, 7, 30 e 120 dias após o tratamento endodôntico, e os dentes 
foram processados para análise histológica. Os resultados mostraram a proliferação 
do tecido conjuntivo periodontal em direção aos canais radiculares e as alterações 
morfológicas da maturação desse tecido ao longo do tempo. O alargamento do fo­
rame apical permitiu invaginação do tecido conjuntivo em direção aos canais radi­
culares e formação de uma camada espessa de cemento na porção apical dos canais 
radiculares. 
Souza Filho e colaboradores/ em 1987, estudaram a influência do diâmetro do 
forame apical e a intensidade da contaminação do canal no reparo tecidual periapical 
em dentes necrosados de cães. Trinta e dois canais radiculares de pré-molares inferio­
res foram expostos a contaminação, e o desenvolvimento de uma inflamação apical 
ocorreu em um período de 45 dias. Os canais foram sobreinstrumentados 2 mm além 
do forame apical com lima # 60 e foram subobturados 2 a 3 mm aquém do ápice ra­
diográfico. Em 90 dias após o tratamento endodôntico, houve cura e invaginação de 
tecido conjuntivo em direção ao canal em 67,8% dos casos. 
Os resultados histopatológicos mostraram que o processo de reparação tem iní­
cio imediatamente após a organização do coágulo sanguíneo, que sofre proliferações 
e diferenciações celulares até a completa reparação dos tecidos lesionados. 
Nessa mesma linha de pesquisa, Souza Filho e colaboradores7 verificaram que, 
em dentes com necrose pulpar e lesão periapical, o procedimento de ampliação do 
forame não somente auxiliou na descontaminação da região, mas também diminuiu 
a contaminação do canal radicular na região do forame e favoreceu a reparação dos 
tecidos periapicais. Esses achados, também confirmados por Borlina e colaborado­
res, 8 mostraram que a ampliação do forame apical contribuiu para melhorar a limpe­
za e reduzir a contaminação do canal radicular na área apical. 
Endodontia passo a passo 115 
Quando o tratamento endodôntico com ampliação foraminal é realizado em 
dentes com polpa vital e o canal é obturado aquém do forame apical (2 a 3 mm), 
ocorre, invariavelmente, uma neoformação de tecido conjuntivo ocupando a área li­
vre na porção apical do canal. Esse tecido neoformado, com o passar do tempo, sofre 
diferenciação, tomando-se um tecido de constituição fibrosa, com característica de 
normalidade e que, em contato com a dentina das paredes internas do canal radicu­
lar, deposita um tecido cementoide, que se desenvolve em camadas e tende a formar 
um selamento biológico apical. 
Esse comportamento do tecido periapical, após a sobreinstrumentação, demons­
tra que não existe nenhum problema quanto à reparação periapical após a remoção 
do coto periodontal e a ampliação do forame apical. 
Por outro lado, quando o preparo do canal radicular é feito 1 mm aquém do 
forame apical, preservando o coto periodontal, independentemente da substância 
química utilizada no preparo, inicia-se uma reação inflamatória que promove a fa­
gocitose do tecido pulpar dilacerado pelos instrumentos. Essa reação inflamatória, 
certamente, perdura por um tempo muito maior do que aquela que ocorre a partir 
do coágulo apical. Na ausência de microrganismos, a organização do coágulo ocorre 
num período relativamente curto, como mostram as Figuras 12.3 e 12.4. 
FIGURA 12.4 ... 
A) Terço apical de dente de cão, 120 dias 
após a ampliação do forame apical, mos­
trando as características de normalidade 
do tecido invaginado para o interior do 
canal radicular. B) Maior aumento da fi­
gura anterior, mostrando a formação de 
cemento nas paredes internas do canal. 
~ FIGURA 12.3 
A) Corte histológico mostrando a for­
mação de tecido conjuntivo no interior 
do canal radicu lar. B) Maior aumento da 
figura anterior mostrando o tecido inva­
ginado no canal com características de 
normalidade. 
116 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Quando a obturação ficar, intencionalmente, aquém do limite apical, ocorrerá a 
revascularização ou invaginação do tecido periodontal apical para o interior do ca­
nal, assim como a neoformação de tecido cementoide nas paredes do canal radicular. 
Essa propriedade inerente do tecido conjuntivo de crescer para espaços vazios livres 
de bactérias pode ser aplicada nos dentes com rizogênese incompleta, nos tratamen­
tos denominados revascularização ou na revitalização do canal radicular. 
Ampliação do forame apical e sangramento no interior do canal 
Após realizar a patência e a ampliaçãodo forame apical, pode ocorrer um pequeno sangra­
mento, que deve cessar imediatamente após a irrigação com soro fisiológico. O sangramen­
to do ligamento periapical não é persistente, pois assim que o tecido conjuntivo é atingido 
pelo instrumento endodôntico ocorre a formação de coágulo. Em geral, um sangramento 
consistente ocorre devido a restos pulpares no interior do canal radicular. 
AMPLIAÇÃO DO FORAME APICAL E DOR PÓS-OPERATÓRIA 
Com o propósito de avaliar a dor após os procedimentos de ampliação do forame 
apical, propusemo-nos a investigar esse assunto, inicialmente nas dissertações de 
mestrado de Alexandra Camelo9 e Thais Natsuco Sonoda11 e na pesquisa clínica de 
Marcelle Louise Sposito Bourreau.10 Do ponto de vista clínico, os resultados mos­
traram que os tratamentos endodônticos realizados em sessão única com patência 
e ampliação do forame apical, independentemente da substância química auxiliar 
utilizada, apresentaram mínima incidência de dor pós-operatória. Os resumos dessas 
pesquisas são apresentados a seguir. 
Avaliação da sintomatologia pós-operatória em tratamentos 
endodônticos realizados com patência e ampliação foraminal, 
comparando duas substâncias químicas auxiliares 
(Dissertação de mestrado de Alexandra Magalhães Camelo;9 orientador, Francisco 
José de Souza Filho) 
Resumo 
O objetivo desse trabalho foi avaliar, in vivo, a sintomatologia pós-operatória de tra­
tamentos e retratamentos endodônticos realizados em sessão única, submetidos à pa­
tência e ampliação do foram e apical utilizando duas substâncias químicas auxiliares, 
hipoclorito de sódio e gel de clorexidina, durante o preparo e a modelagem. 
Métodos 
Foram realizadas 300 intervenções, por um único operador especialista em Endo­
dontia, divididas em três grupos de acordo com a substância química utilizada: gru­
po 1 - gel de clorexidina a 2% e soro fisiológico; grupo 2 - hipoclorito de sódio a 
5,25%; grupo 3 - hipoclorito de sódio a 5,25% e soro fisiológico. A avaliação da sinto-
Endodontia passo a passo 117 
matologia pós-operatória foi feita 24 horas após a realização do atendimento, tendo 
sido utilizado um escore para classificar a dor quanto à sua intensidade: sem dor (não 
houve necessidade de medicação analgésica); com dor - moderada (houve necessi­
dade de uma ou duas doses de medicação analgésica) ou intensa (houve necessidade 
de reintervenção, que incluiu procedimento de urgência). 
Resultados 
Os resultados mostraram que 92% (276/300) dos pacientes não tiveram dor ou não 
necessitaram de medicação analgésica; 8% (24/300) tiveram dor, sendo que 7,3% 
(22/300) apresentaram dor moderada e necessitaram de uma ou duas doses de me­
dicação analgésica e apenas 0,7% (2/300) apresentaram dor intensa com necessidade 
de reintervenção. 
Conclusão 
O tratamento endodôntico com patência e ampliação do forame apical realizado em 
sessão única, independentemente da substância química auxiliar utilizada durante o 
tratamento, apresenta baixa incidência de dor pós-operatória. 
Avaliação prospectiva da sintomatologia clínica pós-operatória de 
tratamentos endodônticos realizados em sessão única com patência e 
ampliação do forame apical 
(Dissertação de mestrado de Thais Sonoda, 11 orientador Francisco José de Souza Filho) 
Resumo 
Esse estudo clínico prospectivo randomizado avaliou a intensidade e ocorrência 
da dor pós-operatória de tratamentos endodônticos com patência e ampliação fo­
raminal, realizados em sessão única, independentemente da condição pulpar e pe­
riapical. 
Métodos 
Foram analisados 232 dentes de 179 pacientes, encaminhados para o Orocentro (Ita­
petininga, São Paulo, Brasil) para tratamento endodôntico, no período de outubro 
de 2008 a agosto de 2010. Após 24 horas, a intensidade da dor pós-operatória foi 
registrada por meio de uma escala verbal, assim classificada: nenhum desconforto; 
desconforto (sem necessidade de medicação analgésica); dor moderada (uma ou 
duas doses de medicação analgésica); dor severa (uma ou duas doses de medicação 
ineficaz no alívio da dor, exigindo reintervenção). A ocorrência ou não de dor foi 
definida pelo uso ou não de medicação analgésica após o tratamento endodôntico. 
Resultados 
Os resultados mostraram que 93,5% (217/232) dos pacientes não apresentaram dor 
pós-operatória e 6,5% (15/232) relataram dor; desses, 5,2% (12/232) tiveram dor mo­
derada e 1,3% (3/232), dor severa. 
118 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Conclusão 
O tratamento endodôntico com patência e ampliação foraminal, realizado em sessão 
única, independentemente da condição pulpar e periapical, apresentou baixa ocor­
rência de dor pós-operatória. 
Avaliação dos sintomas pós-operatórios de tratamentos endodônticos 
realizados com desbridamento, alargamento e obturação do forame 
a picai 
(Artigo submetido à Revista da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas [APCD]) 
Resumo 
Esse estudo clínico prospectivo randomizado analisou a influência de duas substân­
cias químicas auxiliares diferentes na dor pós-operatória de 301 tratamentos endo­
dônticos concluídos em uma sessão, com o alargamento do forame apical e sobreob­
turados. Foram utilizados como substâncias químicas auxiliares o gel de clorexidina 
a 2% (n = 145) e o hipoclorito de sódio a 5,25% (n = 156). A incidência de dor e 
desconforto pós-operatórios foi avaliada em 24 horas e foi expressa em porcentagem. 
O teste exato de Fischer e o teste de Quí Quadrado para tendências e para dados 
não paramétricos foram usados para comparar a variação da dor pós-operatória. 
Os fatores analisados foram dor presente, substância química auxiliar, estado pul­
par, faixa etária e número de canais radiculares, e os resultados mostraram que a 
dor prévia presente exerceu influência significante na dor pós-operatória (p < 0,001). 
Após 24 horas, 93,7% (282/301) dos dentes não apresentaram nenhum sintoma, e 
6,3% (19/301) apresentaram dor pós-operatória de qualquer intensidade e fizeram 
uso de uma ou duas doses de medicação. Desses, apenas 0,66% (2/301) apresentaram 
flare-up e retornaram para nova avaliação. Não houve influência das diferentes subs­
tâncias químicas auxiliares na dor pós-operatória. 
As Figuras 12.5 e 12.6 ilustram, respectivamente, a presença de debris aderidos 
nas paredes do foram e apical e fotomicrografias de limas anatômicas posicionadas no 
forame apical, com a forma final do forame após a ampliação. 
~ FIGURA 12.S 
Presença de debris aderidos nas paredes do forame 
apical (setas). 
A 
e 
.) 
.1 •• 
• 
à FIGURA 12.6 
• 
Endodontia passo a passo 119 
B 
. ' 
D 
• 
• 
A) Fora me apical não preparado. B) Patência do forame apical com a lima# 15. C) Lima anatômica 
final posicionada no forame. D) Forma final do forame apical após a ampliação (fotomicrografias 
cedidas por Thiago Farias Rocha Lima - Rev Assoe Paul Cir Dent 2012;66(3) :200-5). 
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sessão única com patência e ampliação do foram e apical [ dis­
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Leopoldo Mandic; 2011. 
120 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
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Restauracão coronária e 
J 
radicular em endodontia 
FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO, RAFAEL ROCHA PACHECO 
E ANA CAROLINA ROCHA LIMA CAIADO 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A restauração de dentes sem vitalidade é um dos maiores desafios para o dentista, 
pois requer conhecimento conjunto de Endodontia, Periodontia e Dentística. O cli­
nico deve escolher uma técnica reabilitadora de acordo com a quantidade de tecido 
dentário saudável remanescente, além de considerar os desafios funcionais e estéticos 
da restauração. Antes mesmo da realização do tratamento endodôntico, é importante 
prever os passos clínicos restauradores necessários para que o dente possa novamente 
ser colocado em função. Uma restauração coronária bem-realizada pode significati­
vamente aumentar a taxa de sobrevivência de um dente endodonticamente tratado.1
'
2 
A resistência de um dente é diretamente proporcional à quantidade de tecido 
dentário saudável remanescente.3'
4 É a inter-relação estrutural e física entre um tecido 
duro (esmalte) e um mais resiliente (dentina) que proporciona à estrutura dental a 
habilidade de absorver e dissipar as tensões provenientes da ação fisiológica da mas­
tigação e da variação térmica a que o dente é submetido durante toda a vida. 5 Quando 
essa relação é perdida, é preciso devolver a resistência da estrutura dentária usando 
materiais que possam, biomecanicamente, substituir os tecidos dentários perdidos. 
Em dentes que apresentam coroa intacta ou apenas uma pequena perda de es­
trutura, como dentes tratados endodonticamente por motivos protéticos ou trauma, 
a reconstrução pode ser realizada usando sistemas adesivos e resinas compostas em 
técnicas diretas.6 Por outro lado, dentes que perderam muito tecido devido a cáries 
extensas, fraturas, canais excessivamente ampliados ou dentes com ápices ainda aber­
tos necessitam de pinos intrarradiculares para reter a futura restauração coronária e 
aumentar a resistência à fratura. 7 
Ligas metálicas foram tradicionalmente usadas como materiais de escolha para 
a fabricação de pinos intrarradiculares fundidos ou pré-fabricados. Porém, devido 
122 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
à crescente demanda por restaurações estéticas, tornou-se frequente o uso de pinos 
fabricados em cerâmicas à base de zircônia. O fator limitante de pinos fabricados 
com ligas metálicas ou cerâmicas é o alto módulo de elasticidade (alta rigidez) desses 
materiais que difere da dentina radicular. O resultado do uso de materiais com pro­
priedades biomecânicas diferentes é a geração de tensões na região apical do pino, 
que costumam levar à fratura da raiz. 8 
Materiais rígidos vêm sendo gradualmente substituídos pela resina composta e 
pinos de fibra de vidro, que, além de apresentarem estética favorável, possuem um 
módulo de elasticidade mais próximo ao da dentina (fibra de vidro = 17,5 a 21,6, 
dentina = 14 a 18,6 GPa). O resultado é uma redução do risco de fraturas radiculares, 
uma alta resistência ao impacto, absorção de choques e alta resistência à fadiga.9
'
1º 
A técnica de confecção de pinos de fibra de vidro permite que sejam preparados 
imediatamente após o tratamento endodôntico, propiciando selamento no momento 
mais oportuno para evitar uma recontaminação dos canais radiculares.11 O uso de 
técnicas adesivas para criar um conjunto com composições homogêneas (pino-com­
pósito-dentina) também permite uma abordagem mais conservadora utilizando pi­
nos de fibra de vidro com diâmetro mais próximo ao espaço do conduto radicular. 
Estudos retrospectivos e prospectivos relacionados ao uso de pinos de fibra de 
vidro para reabilitar dentes endodonticamente tratados revelam resultados positivos, 
mas o deslocamento dos pinos continua sendo a principal falha desse tipo de restau­
ração. 
Os fatores que levam a falhas na união entre o pino cimentado e a dentina do canal radicu­
lar são principalmente: 
• A dificuldade da luz em atingir as áreas profundas do canal.12 
• A morfologia e a composição do substrato radicular.13 
• A contração da resina composta à base de metacrilato durante a polimerização, que gera 
tensões na interface dentina/restauração. 
• A geometria desfavorável do canal radicular (alto fator C). 14 
• A dificuldade técnica do emprego de sistemas adesivos e cimentos resinosos dentro do 
canal radicular. 
Logo, a técnica adesiva selecionada para cimentar o pino de fibra de vidro requer 
uma série de passos criteriosos que devem ser respaldados pelo conhecimento das 
dificuldades clínicas e o domínio dos materiais a serem empregados. 
MATERIAIS E TÉCNICAS ADESIVAS EMPREGADOS PARA CIMENTAÇÃO DO 
PINO DE FIBRA DE VIDRO 
Sistemas adesivos 
Terminado o preparo do espaço intrarradicular, o objetivo é selecionar um sistema 
adesivo e cimento resinoso compatíveis com a união ao tecido dentinário do canal 
radicular e ao pino de fibra de vidro. 
Os sistemas adesivos comercialmente disponíveiscombinam três ou dois passos 
para a utilização da técnica úmida (etch-and-rinse) e dois ou apenas um passo (todos-
Endodontia passo a passo 123 
-em-um) para a forma autocondicionante. Mais recentemente, foram introduzidos 
no mercado os adesivos denominados universais, que podem ser aplicados usando 
tanto a técnica úmida quanto a autocondicionante. 
Técnica úmida 
A técnica úmida, independentemente do número de passos, requer o uso do ácido 
fosfórico por 15 a 20 segundos (no caso da dentina radicular) para desmineralizar 
a hidroxiapatita que envolve as fibras colágenas. É nesse momento que se encontra 
a primeira dificuldade clínica da técnica, já que o uso prolongado do ácido pode 
resultar em uma desmineralização excessiva da dentina e na impossibilidade de 
o adesivo penetrar no substrato e envolver as fibras colágenas expostas durante o 
tempo clínico empregado. Essa camada de dentina desmineralizada com colágeno 
exposto é mais suscetível a degradação. Por esse motivo, o ácido deve ser lavado no 
tempo previsto com uso abundante de água. Isso leva à segunda dificuldade clinica 
da técnica: secar adequadamente o substrato. No caso de canais radiculares, esse 
problema é agravado, já que todas as soluções empregadas tendem a se acumular 
na região apical do canal. O uso de pontas de papel absorvente auxilia na remoção 
desses excessos, porém a dentina não deve ser ressecada, pois isso significaria o co­
lapso das fibras colágenas que, por sua vez, prejudicaria a infiltração do adesivo a ser 
empregado futuramente. 
O segundo passo é a aplicação do primer que contém monômeros hidrófilos e 
solventes que melhoram a capacidade de umedecimento da superfície das fibras colá­
genas expostas. Nos adesivos de três passos, a aplicação do primer corresponde a um 
passo independente que é seguido pela aplicação do adesivo, ou seja, uma resina de 
baixa viscosidade. O primer nos sistemas de três passos corresponde à função hidró­
fila do material e, portanto, confere compatibilidade do adesivo à dentina radicular. 
O adesivo é a porção mais hidrófoba dos sistemas de três passos, é composto por 
monômeros mais viscosos e não contém solventes orgânicos. 
É necessário ressaltar que o tipo de solvente presente em qualquer adesivo deve 
determinar a umidade que a dentina precisa apresentar antes da aplicação.15 No caso 
de adesivos que contêm água na composição, a dentina deve ser mantida ligeiramen­
te mais seca. Mesmo que a remoção de água tenha sido excessiva e haja o colapso de 
fibras colágenas em alguns pontos, a água presente no adesivo se encarregará de reex­
pandir as fibrilas. Já nos sistemas que não apresentam água na composição, é preciso 
manter a superfície visivelmente úmida. O solvente anidro presente nesses sistemas 
(em geral a acetona) não é capaz de reexpandir a dentina colapsada. 
Outra forma de apresentação mais simplificada dos sistemas de técnica úmida é 
a combinação de primer e adesivo em um único frasco. Nessa versão, os componentes 
do primer hidrofílico foram misturados com os monômeros resinosos hidrofóbicos 
do adesivo. Assim, após a colocação do ácido, é aplicada uma solução única que fun­
ciona simultaneamente como agente de formação da camada híbrida e ligação com 
o material restaurador. A Figura 13.1 mostra exemplos de adesivos que empregam a 
técnica úmida usando três e dois passos. 
124 Francisco José de Souza Fi lho (Organizador) 
à FIGURA 13.1 
Adesivos que empregam a técnica úmida. A técnica úmida pode apre­
sentar três passos (aplicação do ácido+ primer +adesivo) ou dois pas­
sos (ácido+ primer/adesivo). 
Técnica autocondicionante 
Os sistemas autocondicionantes (Figura 13.2) não requerem a aplicação isolada de 
um ácido para produzir porosidades no substrato. De maneira geral, a formulação 
desses adesivos inclui monômeros resinosos ácidos que simultaneamente desminera­
lizam e infiltram os tecidos dentais. Uma vez que os próprios monômeros ácidos in­
filtram o substrato, não há necessidade de lavá-los após a aplicação. Isso é vantajoso, 
pois a umidade do substrato já não se torna um fator determinante para a obtenção 
de uma boa união, deixando a técnica menos suscetível a falhas.16
'
17 
O desempenho do adesivo autocondicionante está relacionado à classe do adesi­
vo, que é determinada pelo seu pH (supersuave: pH > 2,5; suave: pH = 2; intermediá­
rio: pH 1a2 e forte: pH < 1) e, sobretudo, pela composição e, mais especificamente, 
pelo monômero funcional incluído na formulação do adesivo. 18 
Apesar de os sistemas autocondicionantes já serem apresentados como adesivos 
simplificados, os fabricantes continuam buscando formas de facilitar ainda mais as 
etapas clínicas. Introduzidos mais recentemente no mercado, encontram-se os ade­
sivos de "passo único" (Figura 13.3). A solução desenvolvida é aplicada diretamente 
sobre a dentina e desempenha a função de desmineralização, infiltração e posterior 
ligação ao material restaurador. 
Os adesivos de passo único podem ser subdivididos em adesivos de um ou dois 
componentes. Os adesivos de dois componentes separam os componentes ativos, tal 
como o monômero funcional da água, para aumentar a vida útil do adesivo. Ainda 
assim, é necessário misturar os componentes no momento da aplicação. Apenas os 
adesivos de um componente e de um passo combinam o passo de condicionamento, 
aplicação do primer e aplicação do adesivo em um único tempo clínico sem a neces­
sidade de misturar componentes. 
Endodontia passo a passo 125 
""' FIGURA 13.2 
Adesivos autocondicionantes de dois passos. 
FIGURA 13.3 .... 
Adesivos autocondicionantes de um passo. 
Adesivos universais 
Recentemente, uma nova categoria denominada adesivos universais (ou multimodo) 
foi lançada no mercado. Trata-se de fórmulas de frasco único que podem ser aplica­
das clinicamente usando tanto a técnica convencional quanto a autocondicionante. 
Na teoria, a vantagem para o clinico é a praticidade de utilizar apenas um único ade­
sivo para qualquer indicação de restauração direta. Alguns exemplos encontrados 
no mercado são o Scotchbond Universal (3M ESPE), o All-Bond Universal (Bisco) e 
o G-bond Plus (GC). No momento, existem poucos estudos referentes a esses novos 
adesivos em esmalte e dentina coronária.19 Novos estudos devem ser realizados, prin­
cipalmente usando a dentina radicular como substrato, antes de empregá-los para a 
cimentação de pinos de fibra de vidro. 
Cimentos resinosos 
Cimentos resinosos são resinas compostas com um menor volume de partículas inor­
gânicas comparadas às resinas compostas restauradoras. A matriz orgânica desses 
materiais contém monômeros de bis-GMA, UDMA e TEGDMA. A parte inorgânica, 
126 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
que compreende entre 20 e 50% em volume, é composta por partículas vítreas. Esse 
menor volume proporciona uma menor viscosidade, que possibilita o escoamento 
desse material entre a superfície da restauração e a superfície do adesivo unido aos 
tecidos dentários. 
Os cimentos resinosos disponíveis no mercado apresentam diferentes mecanis­
mos de reação de polimerização, podendo ser quimicamente ativados, fotoativados 
ou dualmente ativados (químico e físico). No caso da cimentação de pinos intrarra­
diculares, a fotoativação do cimento resinoso é parcial. Logo, nessa condição é con­
veniente optar por cimentos que iniciam a polimerização de forma química e física 
(cimentos resinosos duais). 
Incompatibilidades entre sistemas adesivos e cimentos resinosos 
No caso dos sistemas de três passos de técnica úmida (ácido + primer + adesivo) e dos 
sistemas autocondicionantes de dois passos (primer ácido + adesivo), a última cama­
da de monômero deixada sobre a superfície da dentina é proveniente do adesivo, que 
é composto principalmente por monômeros hidrófobos. Assim, essa camada mais 
hidrófoba é a que entra em contato com o cimento resinoso. Por outro lado, nos siste­
mas adesivos de dois passos da técnica úmida (ácido + primer/adesivo) e de um passo 
da técnicaautocondicionante, a última camada do adesivo que entra em contato com 
o cimento é formada por monômeros ácidos hidrófilos. Quando o monômero ácido 
presente nessa camada reagir com a amina terciária (ativador) do cimento resinoso 
quimicamente ativado ou dual, haverá a formação de um sal (reação ácido-base). O 
resultado será a inativação da polimerização química do cimento.20 
Portanto, durante a seleção do adesivo e cimento, é importante optar por com­
binações compatíveis, como o uso de sistemas adesivos em que a última camada em­
pregada é principalmente composta por monômeros hidrófobos e pouco ácidos. 
Escolha do sistema adesivo 
A escolha do sistema adesivo e do cimento resinoso deve ser embasada não somente 
no conhecimento técnico e científico do dentista, mas também na simplicidade da 
técnica. Considerando a dificuldade clínica da aplicação de sistemas adesivos dentro 
de canais radiculares, a técnica adesiva autocondicionante apresenta mais vantagens 
para a cimentação de pinos de fibra de vidro desde que a última camada do adesivo 
seja composta de monômeros hidrófobos (técnica autocondicionante de dois passos), 
para que não haja incompatibilidade com o cimento resinoso. 
Cimentos autoadesivos: uma solução simples e eficiente para cimentação 
intrarradicular 
Contrariamente à complexidade técnica dos sistemas adesivos que são tradicional­
mente combinados aos cimentos resinosos, foram introduzidos no mercado cimen­
tos autoadesivos de dupla ativação. O objetivo desses cimentos é produzir união 
com uma simples aplicação, eliminando qualquer tipo de preparo prévio do substra­
to. Uma técnica tão simples é de particular interesse quando se considera o desafio 
que é realizar uma técnica adesiva dentro de canais radiculares. Apesar de ser um 
Endodontia passo a passo 127 
material relativamente recente no mercado odontológico, estudos revelam resulta­
dos promissores em relação à integridade marginal21 e à resistência de união com a 
dentina radicular e coronária.22 Devido à sua simplicidade técnica e por evitar aci­
dentes, como a incompatibilidade entre cimentos e adesivos, o cimento autoadesivo 
de dupla ativação é o material de escolha para a técnica do pino anatômico descrita 
neste capítulo. 
PREPARO DO SUBSTRATO DENTINÁRIO ANTES DA CIMENTACÃO DO PINO 
Avaliação do remanescente dentário 
Antes mesmo de iniciar o tratamento endodôntico, é fundamental a avaliação clí­
nica e radiográfica do remanescente dentário. A remoção completa de restaurações 
antigas e de tecido cariado deve ser realizada para visualizar a quantidade de tecido 
dentário remanescente. O uso de microscópio operatório possibilita uma remoção 
mais conservadora do tecido cariado e a visualização de pequenas trincas e fraturas 
que possam passar despercebidas, como mostra a Figura 13.4 . 
.... FIGURA 13.4 
Usando um microscópio operatório, é possível 
observar uma discreta linha de fratura (seta 
azul) no assoalho do molar superior após a 
completa remoção de uma restauração de 
amálgama. 
O uso de sonda periodontal é também necessário para o diagnóstico de linhas 
de fratura subgengivais que podem não ser vistas pelo microscópio ou pela imagem 
radiográfica. É indispensável que o clínico avalie ainda a saúde dos tecidos de suporte 
e a necessidade de cirurgias periodontais. A avaliação radiográfica antes e depois do 
tratamento endodôntico permite a visualização da anatomia radicular e do espaço 
disponível para a confecção do futuro pino. 
Preparo do canal e escolha do pino 
O preparo do canal deve respeitar a anatomia original do canal. Para a remoção 
mecânica do material obturador, são utilizadas brocas como Gates-Glidden, brocas 
de Largo ou brocas especificamente desenvolvidas para a confecção de pinos de 
fibra de vidro. Graças ao uso de materiais que podem produzir união ao dente e 
que apresentam módulo de elasticidade próximo ao da dentina, a profundidade do 
preparo para o pino de fibra de vidro não precisa ultrapassar a proporção 1: 1 (pino/ 
núcleo).23 
É fundamental a remoção da dentina superficial do canal radicular e da câmara 
pulpar. Tal preparo não tem apenas o objetivo de remover pequenas retenções para 
128 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
facilitar a inserção do pino, mas também remover a dentina alterada por soluções 
irrigadoras e restos de material obturador presentes dentro do canal radicular após 
o tratamento endodôntico. Soluções de hipoclorito de sódio,24
.
25 clorexidina24
.
26 e ci­
mentos endodônticos com eugenol27 na composição foram associados a queda de 
valores de resistência de união. 
Todo o procedimento deve ser realizado sob isolamento absoluto a fim de evitar 
a recontaminação do canal. 
ESCOLHA DA TÉCNICA ADESIVA E DE CIMENTAÇÃO DO PINO 
Os procedimentos que envolvem a cimentação de pinos pré-fabricados devem ser 
realizados, se possível, na mesma sessão do tratamento endodôntico, e pelo próprio 
endodontista, com o principal objetivo de prevenir a recontaminação dos sistemas de 
canais radiculares. 
O procedimento em si é altamente previsível, desde que seja realizado com au­
xílio de microscópio operatório para verificar a limpeza completa da dentina intrar­
radicular e deixar um substrato adequado para a instalação do pino. Esse cuidado é 
essencial para evitar o deslocamento do pino de fibra de vidro, como mostra a Figu­
ra 13.5. 
... FIGURA 13.S 
Deslocamento do pino de fibra de vidro devido 
à falha adesiva e limpeza inadequada do subs­
trato dentinário. Note a presença de resíduos 
de cimento obturador do canal radicular na su­
perfície do pino intrarradicular (seta azul). 
REQUISITOS BÁSICOS PARA A CONFECÇÃO DE PROCEDIMENTOS 
RESTAURADORES COM PINOS DE FIBRA DE VIDRO 
O cirurgião-dentista deve utilizar o microscópio operatório para visualizar o interior 
do canal radicular e realizar uma limpeza adequada das paredes do espaço para o 
pino (qualidade do substrato dentinário): 
• A estrutura dentária remanescente deve estar hígida, livre de cárie ou tecido amo­
lecido e completamente limpa para ficar livre de resíduos de material obturador. 
• A presença de remanescente coronário é um requisito importante, mas os pinos 
de fibra de vidro podem ser utilizados com sucesso em dentes sem remanescente 
coronário. 
• O cirurgião-dentista deve conhecer bem as propriedades dos materiais, o tipo de 
cimento resinoso e a técnica de cimentação a serem utilizados. 
Endodontia passo a passo 129 
• Deve-se verificar o tipo de oclusão dos dentes (bruxismo e forças de corte tipo 
cisalhamento podem provocar o deslocamento do pino ou a fratura da raiz). 
• O diâmetro e a profundidade do espaço devem possibilitar uma efetiva fotopoli­
merização da camada adesiva para que a hibridização da dentina e o reforço da 
estrutura radicular com resina composta sejam realizados com qualidade. 
INDICAÇÕES E VANTAGENS DA INSTALAÇÃO DE PINOS DE FIBRA DE VIDRO 
• Proteção coronária imediata após a conclusão do tratamento de canal. 
• Pinos fabricados com ligas metálicas ou cerâmicas apresentam módulo de elastici­
dade (alta rigidez) muito superior ao da dentina e, pelo fato de gerarem tensões na 
região apical do pino, frequentemente levam à fratura da raiz. 
• Pinos de fibra de vidro apresentam estética favorável e possuem um módulo de 
elasticidade mais próximo ao da dentina (fibra de vidro = 17,5 a 21,6, dentina= 14 
a 18,6 GPa), reduzindo o risco de fraturas radiculares. 
• Diminuição do número de etapas laboratoriais. 
• Possibilidade de concluir o tratamento em uma única sessão. 
• Nas raízes debilitadas e sem estrutura coronária remanescente, a instalação de 
pinos, tanto metálicos quanto de fibra de vidro, apresenta menor previsibilidade 
de sucesso, embora os pinos de fibra de vidro tenham menor risco de fratura 
radicular. 
• Existem indicações apropriadas que devem ser levadas em conta, especialmente 
quando o paciente não tiver recurso econômico para alternativas como próteses 
fixas ou implantes. 
ESCOLHA DA TÉCNICA: PINOCONVENCIONAL, PINO ANATÔMICO OU 
REFORÇO RADICULAR 
A presente seção deste capítulo apresenta o passo-a-passo de três técnicas para a con­
fecção de pinos. A escolha de cada técnica pelo dentista deve ser baseada na quanti­
dade de tecido dentário remanescente. 
Técnicas para confecção de pinos: 
• Técnica convencional (dentes com canais pouco ampliados) 
• Técnica do pino anatômico (dentes com canais amplos e raízes preservadas) 
• Técnica do reforço radicular (dentes com canais amplos e raízes fragilizadas) 
Técnica convencional (dentes com canais pouco ampliados) 
Em dentes com canais radiculares conservados (pouco alargados), pode-se reali­
zar o espaço para o pino de forma mais conservadora, seguindo a técnica do pino 
convencional. Uma vez feito o preparo do espaço para o pino, realiza-se a limpeza 
130 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
da cavidade, com auxílio de microscópio clínico, para visualizar as áreas impregna­
das com material obturador do canal radicular. Após o preparo do espaço, faz-se a 
seleção do pino que melhor se ajusta ao espaço do canal. Algumas marcas comer­
ciais de pinos pré-fabricados disponíveis atualmente no mercado disponibilizam, 
em seus sistemas, brocas específicas para preparo do remanescente radicular que 
permitem melhor adaptação dos respectivos pinos às paredes do conduto. Os pinos 
devem ser limpos com o auxílio de ácido fosfórico a 37%, lavados e secos, seguidos 
de aplicação de duas camadas de silano. Em preparas conservadores, a escolha do 
cimento a ser utilizado é essencial, uma vez que a hibridização da dentina depen­
de fundamentalmente da realização de uma adequada técnica adesiva. Os proce­
dimentos adesivos são dificultados pelo reduzido diâmetro dos canais, tornando 
cada passo da técnica mais crítico, sobretudo no que diz respeito à fotoativação 
dos materiais adesivos no interior dos condutos, que é altamente reduzida devido 
à perda de energia. 
Contrariamente à complexidade técnica dos sistemas adesivos tradicionalmente 
combinados aos cimentos resinosos, foram introduzidos no mercado os cimentos 
denominados autoadesivos, que eliminam os passos de hibridização da dentina ra­
dicular, de dupla ativação, cujo objetivo é produzir união direta com a dentina com 
uma simples aplicação, sendo uma boa opção para contornar as dificuldades técnicas 
de tratamento para esse tipo de canal mais conservado. 
Técnica do pino anatômico (dentes com canais amplos 
e raízes preservadas) 
Clinicamente, é comum que se encontrem canais excessivamente alargados e com 
grande perda de estrutura. Nessas situações, a dimensão transversal do canal radicu­
lar difere muito do diâmetro do pino, e o procedimento de cimentação resulta em um 
grande volume de cimento entre o pino pré-fabricado e a parede do canal radicular. 
Quando se combinam a geometria desfavorável do canal radicular (alto fator C) e o 
grande volume de cimento resinoso que contrai durante a polimerização, o resultado 
é uma alta geração de tensões na interface dente/restauração que pode levar à falha 
da união. 
Para contrabalançar as limitações da técnica convencional de polimerização em 
canais amplos, foi sugerida a confecção de um pino anatomicamente modelado vi­
sando compensar qualquer desadaptação entre o pino de fibra e as paredes do canal 
radicular. 28 Para isso, o pino de fibra de vidro é tratado de maneira que em seguida 
receba uma camada de resina composta. O conjunto não polimerizado é levado ao 
conduto (previamente isolado com gel hidrossolúvel) e posicionado de forma que, ao 
ser inserido, modele suas paredes, apresentando maior adaptação às paredes do ca­
nal. A fotoativação inicia-se dentro do canal (por poucos segundos), sendo o conjun­
to removido do canal para que possa ser fotoativado por todas as direções durante 40 
segundos em face. O resultado é um pino confeccionado de acordo com a anatomia 
do canal radicular, permitindo uma menor linha de cimentação e reduzindo, assim, a 
indução de tensões e falhas na interface. 
Endodontia passo a passo 131 
Sequência passo a passo da técnica do pino anatômico 
Preparo do substrato radicular 
No caso de canais radiculares amplos com a raiz preservada (p. ex., incisivos centrais 
superiores), está indicada a técnica do pino anatômico. 
1. O preparo do espaço para o pino deve ser feito com auxílio de microscópio ope­
ratório com uma boa iluminação. Atenção para linhas de fratura ou perfurações 
radiculares. 
2. Utilizam-se brocas esféricas carbides de baixa rotação, em motor elétrico nave­
locidade de 500 a 1.000 rpm para limpar a superfície da dentina radicular (man­
ter a expulsividade no preparo do conduto). 
3. O canal deve ser irrigado com soro fisiológico para remover resíduos. Em segui­
da, pontas de papel absorventes devem ser usadas para secar o canal. 
Seleção e preparo do pino de fibra de vidro 
1. O pino de fibra de vidro selecionado deve ser aquele que melhor se adapta às 
paredes do canal. 
2. A limpeza do pino de fibra de vidro pode ser feita utilizando ácido fosfórico a 
37% por 15 a 20 segundos. 
3. O ácido deve ser removido do pino com jatos de água por 15 a 20 segundos. Jatos 
de ar livre de óleo devem ser utilizados para secar o pino. 
4. Com o pino de fibra de vidro seco, deve-se aplicar, com auxílio de pincel descar­
tável (do tipo microbrush), duas camadas de silano, com uma adequada secagem 
entre as camadas. Uma fma camada de adesivo (monômero hidrófobo - p. ex., 
Bond - Scotch Bond Multipurpose - 3M ESPE) pode ser aplicada no pino usan­
do um pincel do tipo microbrush para permitir um melhor molhamento da resi­
na sobre o pino. O adesivo deve ser polimerizado por 40 segundos em diferentes 
posições ao redor do pino. 
5. Um incremento de resina composta não polimerizada deve ser aplicado ao redor 
de toda a superfície do pino de fibra que entrará em contato com as paredes do 
canal radicular. 
Confecção do pino anatômico 
1. Previamente à modelagem do pino de fibra de vidro, o canal radicular deve ser 
isolado utilizando um gel hidrossolúvel. 
2. O pino de fibra de vidro envolvido pela resina composta não polimerizada deve 
ser inserido lentamente dentro do canal radicular até alcançar o fmal do preparo. 
3. Uma rápida fotoativação (de cerca de 3 segundos) deve ser realizada na emboca­
dura do canal. 
4. Em seguida, o conjunto "pino de fibra de vidro + resina compostà' deve ser re­
movido de dentro do canal seguido de uma fotoativação por toda a extensão da 
132 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
resina composta por um tempo de exposição prolongado (aproximadamente 40 
segundos em cada face) para permitir uma adequada polimerização da resina 
composta envolvendo o pino. 
5. O remanescente do pino que não fará parte do preparo coronário pode ser remo­
vido antes da cimentação do pino modelado com resina (pino anatômico), assim 
como a porção coronária do núcleo de preenchimento pode ser construída e 
preparada antes mesmo da cimentação do conjunto. 
6. Deve-se aplicar ácido fosfórico a 3 7% por 1 O segundos, no conjunto, para remo­
ção de contaminantes, e o pino deve ser lavado por 10 segundos e seco, previa­
mente aos procedimentos de cimentação. 
Cimentação do pino anatômico utilizando um cimento resinoso convencional 
(sistema adesivo de condicionamento total) 
1. O conduto deve ser lavado para remoção do gel hidrossolúvel. 
2. Para condicionamento da dentina, aplica-se o ácido fosfórico a 37% por 10 se­
gundos, e o conduto deve ser lavado com água corrente por 1 O segundos e seco 
utilizando pontas de papel absorvente. 
3. O ativador químico do sistema adesivo deve ser aplicado com auxílio de pincel 
descartável (do tipo microbrush) por toda a extensão do canal previamente ao 
primer, para permitir a polimerização química do sistema adesivo (p. ex., Ati­
vador, passo 1.5 do sistema adesivo Scotchbond Multipurpose - 3M ESPE), e 
aplica-se levemente um jato de ar por 10 segundos. 
4. Em seguida, aplica-se o primer do sistema adesivo, também com auxíliode mi­
crobrush, seguido de leve jato de ar por 10 segundos (p. ex., Primer, passo 2 do 
sistema adesivo Scotchbond Multipurpose - 3M ESPE). 
5. Alguns sistemas adesivos apresentam, também, um passo adicional chamado 
de Catalisador (aplicado no canal antes da inserção do cimento resinoso), que 
permite maior grau de conversão dos monômeros resinosos presentes tanto no 
sistema adesivo quanto no cimento resinoso, e também deve ser aplicado com 
auxílio de microbrush, seguido de leve jato de ar por 10 segundos (p. ex., Catali­
sador, passo 2.5 do sistema adesivo Scotchbond Multipurpose - 3M ESPE). 
6. O cimento resinoso convencional (p. ex., RelyX ARC - 3M ESPE) deve ser ma­
nipulado e inserido dentro do canal com auxílio do sistema da seringa Centrix• 
para evitar a incorporação de bolhas. 
7. O cimento pode ser aplicado, também, sobre a superfície do pino. 
8. O pino anatômico deve ser inserido dentro do canal, em um movimento firme e 
único (o pino deve ser inserido especificamente no mesmo local em que foi mo­
delado), com aplicação de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a 
pressão até o início da fotoativação do cimento resinoso). 
9. O excesso de cimento deve ser removido, seguido de f otoativação por, pelo me­
nos, 40 segundos em cada face do remanescente. 
Endodontia passo a passo 133 
Cimentação do pino anatômico utilizando um cimento resinoso 
autocondicionante (sistema adesivo autocondicionante) 
1. O conduto deve ser lavado para remoção do gel hidrossolúvel e seco utilizando 
pontas de papel absorvente e jatos de ar livres de óleo. 
2. O ativador químico do sistema adesivo deve ser misturado com auxílio de mi­
crobrush ao primer do sistema adesivo em um "casulo plástico" fornecido pelo 
fabricante, e a mistura deve ser aplicada por toda a extensão do canal ativa­
mente (p. ex., ED Primer A e ED Primer B do sistema adesivo presente no 
kit do cimento resinoso Panavia F 2.0 - Kuraray), com leve jato de ar por 10 
segundos. 
3. O cimento resinoso autocondicionante (p. ex., Panavia F 2.0 - Kuraray) deve ser 
manipulado e inserido dentro do canal com auxílio do sistema da seringa Cen­
trix• para evitar a incorporação de bolhas. 
4. O cimento pode ser aplicado, também, sobre a superfície do pino. 
5. O pino anatômico deve ser inserido dentro do canal, em um movimento firme e 
único (o pino deve ser inserido especificamente no mesmo local em que foi mo­
delado), com aplicação de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a 
pressão até o início da fotoativação do cimento resinoso). 
6. O excesso de cimento deve ser removido, seguido de fotoativação por, pelo me­
nos, 40 segundos em cada face do remanescente. 
Cimentação do pino anatômico utilizando um cimento resinoso autoadesivo (sem 
aplicação de sistema adesivo) 
1. O conduto deve ser lavado para remoção do gel hidrossolúvel e seco utilizando 
pontas de papel absorvente. 
2. O cimento autoadesivo (RelyX U200 - 3M ESPE) deve ser manipulado e inse­
rido dentro do canal com auxílio do sistema da seringa Centrix• para evitar a 
incorporação de bolhas. 
3. O cimento pode ser aplicado, também, sobre a superfície do pino. 
4. O pino anatômico deve ser inserido dentro do canal, em um movimento firme e 
único (o pino deve ser inserido especificamente no mesmo local em que foi mo­
delado), com aplicação de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a 
pressão até o início da fotoativação do cimento resinoso). 
5. O excesso de cimento deve ser removido, seguido de fotoativação por, pelo me­
nos, 40 segundos em cada face do remanescente. 
Técnica do reforço radicular (dentes com canais amplos e raízes 
fragilizadas)* 
Como alternativa à técnica do pino anatômico para canais amplos ou debilitados, a 
técnica do reforço radicular se mostra uma excelente opção, visto que a amplitude 
*Proposta por Souza Filho. 
134 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
do canal favorece o preparo ideal do substrato (limpeza e qualificação da dentina) e 
também permite uma área para fotoativação direta do adesivo, possibilitando a for­
mação de uma camada híbrida adequada em toda a extensão do preparo radicular. O 
preparo e a qualificação do substrato dentinário são fundamentais para que a camada 
híbrida seja realizada com perfeição, uma vez que desempenha papel importante na 
retenção do pino no canal radicular. 
Sequência passo a passo da técnica do reforço radicular 
Primeira etapa 
Preparo da camada lubrida e reconstrução radicular 
1. O preparo do substrato para o pino deve ser feito com auxílio de microscópio 
operatório com uma boa iluminação. 
2. Deve-se manter abertura e profundidade suficientes para uma adequada quali­
ficação da dentina e para que a hibridização possa ser feita com total capacidade 
de fotoativação do sistema adesivo. 
3. A limpeza e o aprofundamento do espaço para o pino devem ser realizados com 
broca esférica carbide de haste longa# 5 ou# 6 (Komet ou similar) na profundi­
dade de 8 a 12 mm, de acordo com o tamanho da raiz e da inserção óssea, sem 
necessidade de mais de dois terços da raiz como nos preparativos para os pinos 
de metal. 
4. O preparo deve ser realizado com auxílio de motor elétrico na velocidade de 
900 a 1.000 rpm, para remover a camada de dentina modificada por substâncias 
químicas utilizadas durante o tratamento endodôntico e ampliar o diâmetro do 
canal para que a fotoativação do material seja adequada. 
5. A dentina deve ser lavada cuidadosamente com auxílio de soro fisiológico e pin­
cel do tipo microbrush. 
6. O conduto deve ser irrigado com soro fisiológico, e as paredes dentinárias de­
vem ser condicionadas com ácido fosfórico a 37% por 10 segundos. 
7. O ácido deve ser removido com copiosa irrigação dentro do canal, aspirando-se 
o excesso de água com cânula de aspiração, seguido de secagem com cones de 
papel absorvente. 
8. O sistema adesivo escolhido (de preferência um sistema com ativador químico) 
deve ser aplicado de acordo com as instruções do fabricante. 
9. Remove-se o excesso com cânula de aspiração seguido de um leve jato de ar para 
eliminar componentes voláteis. 
10. Realiza-se a fotoativação por 40 segundos. 
11. Em pequenas porções, a resina flow é inserida no interior do canal e adaptada 
com o auxílio de uma sonda lisa, de modo que todas as paredes fiquem reco­
bertas. 
Endodontia passo a passo 135 
12. Repete-se a fotoativação por 40 segundos. 
13. Aplicam-se novas camadas de resinaflow, mantendo sempre um espaço central 
para orientar o direcionamento da broca na repreparação do novo espaço para o 
pino sobre a resina flow. 
Segunda etapa 
Repreparo do espaço para o pino sobre a resina flow 
1. Selecionar uma broca esférica de baixa rotação HL # 4 (para o pino# 2 ou# 3) 
para o repreparo do espaço para o pino sobre a camada de resina flow. 
2. Gradativamente, com motor elétrico em 500 rpm, a broca HL # 4 deve ser apro­
fundada, seguindo o espaço deixado no centro para a orientação da direção do 
preparo, respeitando a profundidade preestabelecida. 
3. Selecionar o diâmetro do pino compatível com a broca esférica escolhida para o 
preparo. 
4. O pino deve ser testado no espaço e verificado novamente quanto à adaptação e 
profundidade antes da cimentação. 
5. Uma limpeza final do canal com ácido fosfórico e microbrush, para remover de­
tritos produzidos durante o repreparo do espaço, deve ser realizada. 
6. Lavar copiosamente o canal com água ou soro fisiológico. 
7. Secar adequadamente o espaço do canal com jatos de ar. 
Terceira etapa 
Preparo e tratamento da superfície do pino de fibra de vidro 
1. Testar o pino no canal e observar sua profundidade e justeza no canal. 
2. Fazer a limpeza do pino com ácido fosfórico por 15 segundos. 
3. Lavar, secar e aplicar o silano em duas camadas sobre o pino. 
4. Aplicar o bond do sistema adesivo (Scotchbond Multipurpose -3M ESPE) sobre 
. opmo. 
5. Fotoativar por 40 segundos em todas as faces. 
Quarta etapa 
Cimentação do pino de fibra de vidro 
1. Utilizaro cimento resinoso RelyX ARC (3M ESPE), que é compatível com a 
resina flow das paredes do canal. 
2. Irrigar copiosamente o canal com água ou soro fisiológico. 
3. Secar com jatos de ar. 
4. Preparar o cimento e levar ao canal com auxílio de seringa Centrix•. 
5. O pino deve ser inserido no canal, em um movimento firme e único, com aplica­
ção de pressão digital por cerca de 1 minuto (não remover a pressão até o início 
da fotoativação do cimento resinoso). 
136 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
6. O excesso de cimento deve ser removido com auxilio de um pincel tipo micro­
brush, seguido de fotoativação por, pelo menos, 40 segundos em cada face do 
remanescente. 
7. Reconstruir o núcleo com resina composta. 
8. Fazer o preparo do núcleo. 
9. Confeccionar uma coroa provisória. 
As Figuras 13.6 a 13.12 ilustram a sequência passo a passo da reconstrução radi­
cular em canais debilitados. 
B 
A FIGURA 13.6 
A) Canal radicular após a obturação endodôntica em raiz debilitada. B) Preparo do espaço do canal 
com broca esférica# 6. C) Espaço do canal preparado com a broca esférica# 6. 
A B e 
A FIGURA 13.7 
A) Limpeza do espaço preparado no canal radicular com auxíl io de microbrush e soro fisiológico. B) 
Aplicação do adesivo nas paredes do canal. C) Fotopolimerização por 40 segundos. 
Endodontia passo a passo 137 
A B e 
à FIGURA 13.8 
A) Inserção de pequena porção de resina f/ow na entrada do canal. B) Distribuição da resina flow 
com auxílio de sonda endodôntica lisa, revestindo as paredes dentinárias (o revestimento deve 
ser feito em camadas até que as paredes do canal sejam reconstruídas). C) O repreparo do espaço 
para o pino deve ser feito sobre a resina flow, com broca esférica# 4, em motor elétrico, na velo­
cidade de 500 a 900 rpm, seguindo a direção de um espaço mantido no centro da reconstrução. 
A B e 
à FIGURA 13.9 
A) Espaço do pino preparado sobre a camada de resinaflow. B) Teste do pino no interior do espaço 
preparado. C) Pino cimentado no canal radicular. 
A B 
~ FIGURA 13.10 
A) Preenchimento do núcleo com 
resina composta. B) Núcleo pre­
parado com o término do preparo 
em dentina. 
138 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
~ FIGURA 13.11 
Sequência da instalação de pino no espaço intrarradicular. A) Canal preparado após limpeza e 
remoção da dentina alterada. B-C) Colocação da resina flow nas paredes internas do canal pela 
técnica do reforço radicular. D) Fotopolimerização direta com dispositivo para polimerizar a re­
sina no interior do canal radicular. E-G) Repreparo do espaço para o pino sobre a resina flow. 
H) Pino de fibra de vidro cimentado no canal radicular pronto para a confecção do núcleo de 
resina composta. 
Endodontia passo a passo 139 
à FIGURA 13.12 
A) Radiografia inicial. B) Radiografia final do tratamento endodôntico e colocação de pino de fibra 
de vidro. C) Radiografia de controle após nove meses. 
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bond strength to root dentine. lntEndod ]. 2008;41(6):476-
84. 
28. De Goes MF, Azevedo CS, Caiado ACRL. Pinos e núcleos es­
téticos. ln: Fonseca, AS. Odontología estética: a arte da perfeí· 
ção. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 380·407. 
140 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
mas adesivos [dissertação). Piracicaba: Faculdade de Odonto­
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bond strength to root dentine. lnt Endod ]. 2008;41(6):476-
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28. De Goes MF, Azevedo CS, Caiado ACRL. Pinos e núcleos es­
téticos. ln: Fonseca, AS. Odontología estética: a arte da perfeí· 
ção. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 380·407. 
Protocolos farmacológicos 
para procedimentos eletivos 
e urgências endodônticas 
EDUARDO DIAS DE ANDRADE. PAULA SAMPAIO DE MELLO 
E ANA PAULA GUERREIRO SENTES 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
Nos dias de hoje, o tratamento endodôntico realizado por meio de técnicas conven­
cionais tem uma taxa de sucesso em torno de 90 a 95% dos casos, em função das téc­
nicas de preparo e obturação, da incorporação de avanços tecnológicos já consolida­
dos e do grau de experiência do profissional. De forma simplista, a terapia consiste na 
descontaminação e modelagem do sistema de canais radiculares, seu preenchimento 
com um material obturador, seguido de um período de acompanhamento clínico que 
finda com o processo de reparo da lesão. Os 5a10% dos casos de insucesso endodôn­
tico podem ainda ser resolvidos com o auxílio de cirurgias perirradiculares. 
Na prática da Endodontia, há dois tipos de procedimentos: os eletivos, em pacientes assin­
tomáticos, que permitem o pré-agendamento das consultas, e as urgências, quando invaria­
velmente os pacientes são sintomáticos, exigindo pronto atendimento. 
Independentemente do tipo de procedimento, a maior preocupação dos endo­
dontistas diz respeito à dor inflamatória, sintoma quase sempre presente nas situa­
ções de urgência, como pulpites, pericementites e abscessos. 
Todavia, durante o preparo químico-mecânico do sistema de canais radiculares, 
mesmo em pacientes previamente assintomáticos, fatores irritantes, como bactérias e 
seus produtos, tecido necrosado, soluções irrigadoras ou substâncias contidas nos "cura­
tivos de demora~ podem ser, inadvertidamente, forçadas além do ápice para os tecidos 
periapicais. Essa agressão pode ser suficiente para deflagrar uma resposta inflamatória 
local, com presença de dor (e até mesmo edema) de diferentes graus ou magnitudes. 
Outra preocupação dos endodontistas diz respeito às infecções bacterianas. Infeliz­
mente, muitos profissionais ainda supervalorizam o papel dos antibióticos, em detri­
mento dos procedimentos de descontaminação do local, ou seja, a remoção da causa. 
142 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Antibiótico pode ser definido como uma substância que possui a capacidade de 
interagir com microrganismos que causam infecções, matando-os ou inibindo sua 
reprodução, permitindo ao sistema imunológico combatê-los com maior eficácia. 
Assim, fica fácil entender que o sistema imunológico do hospedeiro é o grande res­
ponsável pela cura das infecções, sendo atribuído aos antibióticos apenas um papel 
auxiliar ou complementar à intervenção clínica. 
Por fun, para completar a tríade, o endodontista não pode negligenciar o cha­
mado estresse cirúrgico, pois é sabido que muitos pacientes são muito ansiosos ou 
temerosos, a ponto de não suportarem o tratamento endodôntico sem um adequado 
condicionamento psicológico e emocional, às vezes complementado pelo uso de fár­
macos ansiolíticos. 
Feita essa introdução, no presente capítulo são apresentados os protocolos far­
macológicos para procedimentos eletivos e situações de urgência em Endodontia, 
sugeridos pela área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Faculdade de 
Odontologia de Piracicaba-Unicamp. 
PROCEDIMENTOS ELETIVOS (PACIENTES PREVIAMENTE ASSINTOMÁTICOS) 
Tratamentos endodônticos favoráveis 
Estão incluídos dentes permanentes com polpa viva ou necrosada, cuja anatomia não 
ofereça dificuldades para a instrumentação. 
Nesses casos, a expectativa em relação ao período pós-operatório é de que opa­
ciente pode acusar apenas certo desconforto ou, quando muito, dor de intensidade 
leve, prevenida e controlada pelo uso exclusivo de um analgésico, como mostra o 
Quadro 14.1. 
Quadro 14.1 Protocolo farmacológico para o controle da dor em tratamentos endodônticos 
favoráveis 
Primeira opção: dipirona sódica - 500 mg a 1 g. • 
Fármacos alternativos: ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 750 mg. 
Posologia: administrar a primeira dose ao final do atendimento, antes de cessarem os efeitos da anestesia 
local. Prescrever as doses de manutenção, com intervalos de 4 horas para a dipirona e de 6 horas para o ibu­
profeno ou paracetamol, durante o período restante do dia do atendimento. 
*No caso de se prescrever a solução oral "gotas" de dipirona sódica, é importante lembrar que 20 gotas equivalem a 
aproximadamente 500 mg e 40 gotas à dose-teto de 1 g. 
Fonte: Andrade e Souza Filho.' 
Tratamentos endodônticos de maior complexidade 
Aqui se enquadram os retratamentos endodônticos, ou mesmo determinados trata­
mentos de dentes permanentes cuja instrumentação apical é dificultada pela presen­
ça de atresias, curvaturas radiculares, nódulos pulpares ou calcificações. 
Recomenda-se a administração de um corticosteroide de ação prolongada, via 
oral, antes do estímulo lesivo,2 seguida da prescrição de medicação analgésica de su­
porte, pelo período de 24 a 48 horas pós-operatórias, com dipirona sódica ou ibupro­
feno (Quadro 14.2). 
1 . 
• • • .. 
• .. .. 
•• 
Endodontia passo a passo 143 
Quadro 14.2 Analgesia perioperatória sugerida para tratamentos endodônticos desfavoráveis 
ou retratamentos endodônticos 
Pré-operatório: dexametasona 4 mg (1 comp.) ou betametasona 4 mg (2 comp. de 2 mg). 
Dose única, cerca de 30 a 45 minutos antes do atendimento. 
Pós-operatório: dipirona sódica - SOO mg a 1 g, a cada 4 horas, por 24 a 48 horas, ou ibuprofeno 200 mg, a 
cada 6 horas, por 24 a 48 horas. 
Fonte : And rade e Souza Filho.
1 
A justificativa para esse protocolo, denominado analgesia perioperatória, é de 
que os mediadores inflamatórios devem manter-se inibidos por um período de tem­
po mais prolongado, pois a sensibilização central pode não ser prevenida se o trata­
mento for interrompido durante a fase aguda da inflamação. 3 
Antes do tratamento ou retratamento endodôntico de elementos assintomáticos, 
muitas vezes o endodontista pode não achar necessário o uso de um corticosteroide 
como medicação pré-operatória. Entretanto, ao frnal do procedimento, pode mudar 
de ideia, em função da complexidade do procedimento, que não foi prevista, espe­
cialmente em molares. 
Nesses casos, na região apical do dente envolvido (que ainda se encontra aneste­
siada), basta fazer uma infiltração submucosa de 1 mL da solução injetável de fosfato 
dissódico de dexametasona (2 mg/mL), ou 0,5 a 1 mL da solução injetável de fosfato 
dissódico de betametasona ( 4 mg/mL). Para isso, deve-se empregar uma seringa de 1 
mL (100 unidades) e agulha 13 x 4,5, as mesmasusadas para a aplicação de insulina 
(Figura 14.1). 
2. 3. 
-
~ FIGURA 14.1 l 
• 
Seringa 
100U = 1 ml 
Dexametasona 
ou betametasona 
1 nfi !tração 
submucosa 
Analgesia preventiva por meio de 
injeção submucosa de betameta­
sona, feita ao término da instru­
mentação, na região periapical 
do dente envolvido. 
Aqui, a opção é pela analgesia preventiva, ou seja, a introdução de um regime 
analgésico após o estímulo lesivo (no caso, a instrumentação), porém antes do início 
da sensação dolorosa. Essa simples conduta pode evitar ou minimizar a dor e o des­
conforto pós-operatórios após a cessação dos efeitos da anestesia local.1
'
4 
Como alternativa ao uso parenteral da betametasona, nessa mesma situação, 
pode-se lançar mão do cetorolaco de trometamina 10 mg, via sublingual, logo após o 
término da instrumentação endodôntica. 
144 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Cirurgias perirradiculares 
Em razão dos avanços científicos e tecnológicos da implantodontia, as cirurgias pe­
rirradiculares têm perdido espaço como alternativa terapêutica no caso de insucesso 
de tratamentos ou retratamentos endodônticos, se analisada a inter-relação risco/ 
custo/benefício. 
No planejamento de uma cirurgia perirradicular, além de se preocupar com a 
dor e o edema pós-operatórios, o endodontista deve considerar um protocolo para o 
controle da ansiedade e do medo por parte do paciente, que podem interferir nega­
tivamente no curso da intervenção ou até mesmo inviabilizá-la. Por fim, o operador 
precisa se preocupar com a possibilidade de uma possível infecção da ferida cirúrgica. 
Quanto a esse último aspecto, e provavelmente por insegurança, nota-se que mui­
tos cirurgiões prescrevem antibióticos pelo período de até 10 dias para "prevenir" a 
infecção do local operado em pacientes imunocompetentes. Deve-se enfatizar que não 
há base científica para esse tipo de conduta, considerada desnecessária e inadequada. 
Se o profissional optar pela profilaxia antibiótica, o regime de dose única pré-opera­
tória (p. ex., amoxicilina 1 g, 1 hora antes) é o mais indicado.5 Em geral, as doses pro­
filáticas pós-operatórias não trazem benefícios ao paciente, pois os antibióticos não 
conseguem penetrar e desorganizar o biofilme bacteriano formado no local da ferida.6 
Portanto, é cada vez mais consensual que, se as medidas de assepsia e antissepsia 
forem seguidas à risca, a profilaxia antibiótica não é indicada nessas situações, a me­
nos que o sistema imune do paciente esteja comprometido ou apresente condições 
de risco para infecções à distância.7 Além disso, é estimado que 6 a 7% dos pacientes 
medicados com antibióticos experimentam algum tipo de reação adversa, fato que 
deve ser considerado quando da avaliação do risco/benefício de seu emprego.8 
Com base nessas necessidades e considerações, o Quadro 14.3 traz a sugestão de 
um protocolo farmacológico para as cirurgias perirradiculares. 
Quadro 14.3 Protocolo farmacológico para cirurgias perirradiculares 
Medicação e cuidados pré-operatórios: midazolam 7,5 mg-1 comprimido e dexametasona 4 mg-1 com­
primido. 
Administrar, na chegada ao consultório, 30 minutos antes do início dos procedimentos de antissepsia local. 
Previamente à anestesia local, pedir que o paciente bocheche vigorosamente com 15 ml de uma solução 
aquosa de digluconato de clorexidina a 0,12%, por 1 minuto. 
Medicação e cuidados pós-operatórios: dipirona (SOO mg a 1 g) ou ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 
750 mg. 
Tomar a primeira dose ao final dos efeitos da anestesia local, repetindo o procedimento a cada 4 horas (dipi­
rona) ou 6 horas (ibuprofeno ou paracetamol), nas primeiras 24 a 48 horas pós-operatórias. 
Prescrever solução aquosa de digluconato de clorexidina a 0,12%, com a orientação de bochechar com 15 
ml da solução, por 1 minuto, a cada 12 horas, pelo período de 5 a 7 dias. 
URG~NCIAS ENDODÔNTICAS (PACIENTES PREVIAMENTE SINTOMÁTICOS) 
As condições pulpares e periapicais que requerem tratamento endodôntico de ur­
gência são as pulpites irreversíveis e as necroses com ou sem envolvimento periapical 
(pericementites e abscessos apicais agudos). 
Endodontia passo a passo 145 
Pulpites irreversíveis 
No tratamento das pulpites irreversíveis, a conduta mais importante é o alívio da 
dor, em geral espontânea, por meio da remoção da causa ("tirar a dor com as mãos': 
como se falava antigamente). Portanto, a anestesia local é um importante passo do 
tratamento. Os critérios de escolha da solução anestésica e a descrição das técnicas 
anestésicas complementares são apresentados no Capítulo 9. 
Após os procedimentos endodônticos para a remoção da causa (pulpotomia ou 
pulpectomia), basta prescrever um analgésico para controle da dor residual, quando 
ainda presente, conforme o protocolo a seguir: 
Dipirona sódica - 500 mg a 1 g ou ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 750 mg. 
Deve-se administrar a primeira dose ao final do procedimento e prescrever doses de manu­
tenção com intervalos de 4 horas (dipirona) ou 6 horas (ibuprofeno ou paracetamol), caso 
a dor ainda persista, pelo período máximo de 24 horas. 
Em casos raros, pode haver necessidade da prescrição de um anti-inflamatório. 
Opta-se então por 1 comprimido de betametasona 2 mg, via oral, ou 1 comprimido 
de cetorolaco de trometamina 1 O mg, via sublingual. 
Após 24 horas, deve-se obter informações do paciente com relação à remissão 
dos sintomas. Caso a dor ainda não tenha sido controlada, agendar nova consulta 
para avaliar a necessidade de outra intervenção clínica, objetivando a complementa­
ção do tratamento endodôntico. 
Necroses pulpares sem envolvimento periapical 
Embora o dente envolvido não responda a estímulos como frio, calor ou teste elétri­
co, ele ainda pode conter tecido vital inflamado na porção apical do canal radicular. 
Por essa razão e para o maior conforto do paciente na colocação do isolamento abso­
luto, a anestesia local deve sempre ser realizada no tratamento de dentes com polpas 
necrosadas. 
Após o preparo do sistema de canais radiculares (parcial ou total), fmalizado 
com a colocação de um curativo de demora ou obturação final, basta prescrever um 
analgésico, de acordo com o protocolo a seguir: 
Dipirona sódica - 500 mg a 1 g ou ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 750 mg. 
Deve-se administrar a primeira dose ao final do procedimento e prescrever doses de manu­
tenção com intervalos de 4 horas (dipirona) ou 6 horas (ibuprofeno ou paracetamol), caso 
a dor ainda persista, pelo período máximo de 24 horas. 
Após 24 horas, deve-se obter informações do paciente com relação à presença de 
dor ou deflare-up (dor intensa acompanhada de edema da face), complicação que é 
cada vez mais rara quando o tratamento endodôntico é feito por especialistas ( 1,5 a 
2% dos casos).9
'
1º 
146 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Periodontites apicais agudas (pericementites) sem envolvimento 
pulpar (p. ex., por trauma oclusal) 
O tratamento consiste no ajuste da oclusão do elemento envolvido e na prescrição de 
um analgésico (dipirona, ibuprofeno ou paracetamol, seguindo o mesmo protocolo 
descrito para as pulpites). Além disso, deve-se orientar o paciente quanto aos cuida­
dos com a mastigação. 
Periodontites apicais agudas (pericementites) com envolvimento 
pulpar (necrose) 
O paciente chega ao consultório com a boca entreaberta e relata a sensação de dente 
"crescido" (extrusão dental). Pode não acusar dor espontânea, mas essa se manifesta 
ao mínimo toque do dente antagonista, quanto mais pela percussão vertical. O pro­
tocolo farmacológico está contido no Quadro 14.4, entendendo-se que a causa será 
removida (principal conduta), além da orientação dos cuidados com a mastigação. 
Quadro 14.4 Protocolo farmacológico para as periodontites apicais agu das com envolvimento 
p ulpar 
Administrar 4 mg de dexametasona ou betametasona, por via oral, na chegada do paciente ao consultório. 
Anestesia local: se for empregada a t écnica infiltrativa, intraóssea ou intraligamentar,optar pela solução de 
articaína a 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, por sua melhor difusibilidade óssea.• 
Medicação pós-operatória: dipirona sódica -500 mg a 1 g ou paracetamol 750 mg ou ibuprofeno 200 mg. 
*Nos bloqueios regionais na mandíbula, pode-se considerar o uso de um tubete da solução de lidocafna a 2% com 
epinefrina 1:100.000 e um segundo tubete de uma solução de bupivacafna a 0,5% com epinefrina 1:200.000. Com 
isso, além da maior duração da anestesia, reduz-se o consumo de analgésico no perlodo pós-operatório. 
Após 24 horas, deve-se obter informações do paciente com relação à remis­
são ou exacerbação dos sintomas. Nesse último caso, reavaliar o quadro, decidindo 
por nova intervenção clinica e/ou prescrição de um anti-inflamatório não esteroide 
(p. ex., cetorolaco de trometarnina 10 mg sublingual). 
Abscessos apicais agudos 
A dor observada nos abscessos apicais agudos é atribuída à queda do pH na região 
inflamada e à pressão mecânica exercida pelo exsudato purulento, que estimulam 
diretamente as terminações nervosas livres do local. Paralelamente, os nociceptores 
são sensibilizados pela liberação de mediadores químicos pró-inflamatórios, como 
histamina, bradicinina, prostaglandinas e leucotrienos. 
A descontaminação do local, por meio da incisão cirúrgica dos tecidos moles, com 
auxílio de um bisturi, é o melhor tratamento para aliviar a dor dos abscessos de origem 
endodôntica. Numa segunda etapa, deve-se proceder à descontaminação parcial do 
sistema de canais radiculares (terço médio e cervical), onde se encontra o maior "reser­
vatório" de bactérias. Com isso, consegue-se também alterar o pH do meio. 
Os anti-inflamatórios praticamente não contribuem para o controle da dor de­
corrente dos abscessos de origem endodôntica. Para o controle da dor residual, de­
corrente da incisão cirúrgica, basta empregar um analgésico como a dipirona ou o 
paracetamol, desde que a intervenção local tenha sido bem conduzida. 
Endodontia passo a passo 147 
Por ocasião da drenagem de abscessos, deve-se considerar um protocolo de se­
dação mínima, obtida pela administração de mídazolam 7,5 mg, via oral, que promo­
ve um rápido início de ação. Essa conduta tem por objetivo tornar o paciente mais 
cooperativo aos procedimentos de drenagem, permitindo que o profissional trabalhe 
com mais rapidez e menos estresse. 
O midazolam deve estar disponível no consultório. Enquanto se aguarda o efeito desse 
ansiolitico e a obtenção de níveis plasmáticos do antibiótico (quando indicado), deve-se 
providenciar o instrumental e materiais necessários para os procedimentos de drenagem 
cirúrgica do abscesso. 
Uso de antibióticos como terapia complementar 
No caso dos abscessos apicais agudos localizados, na ausência de sinais de dissemi­
nação local ou manifestações sistêmicas do processo infeccioso, o uso de antibióticos 
não é recomendado, bastando que se proceda à descontaminação do local (drenagem 
cirúrgica da coleção purulenta, curetagem das fístulas e esvaziamento do sistema de 
canais radiculares). 1 
Exceções a essa regra dizem respeito aos pacientes portadores de doenças sistêmi­
cas que induzem alterações metabólicas ou imunossupressão, como ocorre no diabetes, 
na doença renal crônica e no lúpus eritematoso sistêmico, entre outras patologias.1 
Ao contrário, alguns abscessos apicais agudos podem apresentar sinais de dis­
seminação local (celulite, linfadenite, limitação da abertura bucal) e manifestações 
sistêmicas do quadro infeccioso (febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral). 
Isso indica ao profissional que os sistemas de defesa do paciente não estão conseguin­
do, por si só, controlar a infecção e, portanto, o uso de antibióticos é imprescindível.1 
O Quadro 14.5 traz os protocolos antimicrobianos indicados no tratamento de 
abscessos apicais agudos com sinais de disseminação, em fase inicial e avançada, com 
base na história do problema (anamnese) e no exame físico. 
Quadro 14.S Regimes antimicrobianos complementares indicados no tratamento das infecções 
endodônticas, com as dosagens para adultos 
Abscessos aplcals 
em fase Inicial 
Pacientes com história de 
alergia às penicilinas 
Infecções disseminadas 
(presença de celulite) 
Quando não se obtém 
resposta ao tratamento com 
amoxícilina + metronidazol 
Pacientes com história de 
alergia às penicilinas 
• • • 
Amoxicilina 
Claritromicina 
ou 
azitromici na 
Amoxicilina 
+ 
metronidazol 
Amoxicilina 
associada com 
clavulanato K 
Clindamicina 
• • • 
500 mg a cada 8 horas 
500 mg a cada 12 horas 
ou 
500 mg a cada 24 horas 
500 mg a cada 8 horas 
+ 
250 mg a cada 8 horas 
SOO mg a cada 8 horas 
300 mg a cada 8 horas 
•o tratamento deve ser iniciado com uma dose de ataque, em geral o dobro das doses de manutenção (p. ex., amo· 
xicil ina: dose de ataque = 1 g). 
Fonte: Mascali e colaboradores.
11 
148 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Complicações dos abscessos de origem endodôntica 
Nos casos de disseminação do processo infeccioso para os espaços teciduais adja­
centes, com a presença de trismo, linfadenite, febre, taquicardia, mal-estar geral e 
outras manifestações sistêmicas da infecção, os pacientes devem ser encaminhados 
a especialistas, que em geral cuidam da internação hospitalar, para tratamento ci­
rúrgico sob anestesia geral, complementado por antibioticoterapia específica por via 
intravenosa e outras medidas de suporte. 
Recomenda-se, portanto, que o endodontista, frente às infecções bacterianas bu­
cais disseminadas, não prescreva antibióticos ou anti-inflamatórios na expectativa de 
que este procedimento, por si só, vá resolver o problema. 
As infecções bucais com sinais de disseminação podem evoluir e acarretar sérias 
complicações à distância como abscessos orbitais ou endoftalmite purulenta, 11
•
13 exi­
gindo cuidados imediatos de um cirurgião bucomaxilofacial e outros especialistas da 
área médica, em ambiente hospitalar. 
REFER~NCIAS 
1. Andrade ED, Souza-Filho FJ. Protocolos farmacológicos em 
endodontia. ln: Andrade ED. Terapêutica Medicamentosa em 
Odontología. 3. ed. São Paulo: Artes Médícas; 2006, p.169· 78. 
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2006. p. 61-93. 
LEITURA RECOMENDADA 
Andrade ED, Bentes APG, Brito, FC. Antibióticos em endodontia: 
uso profilático e curativo. ln: Endodontia: uma visão contem­
porânea/Rui Hizatugu, Eduardo Fregnani, organizadores. São 
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7. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry: 
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9. Imura N, Zuolo ML Factors associated with endodontic fla­
re-ups: a prospective study. lnt Endod J. 1995;28(5):261-5. 
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Sistemas de instrumentacão 
.1 
mecanizada 
NILTON VIVACQUA GOMES 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
Toda técnica empregada para executar um determinado procedimento precisa ser exaus­
tivamente treinada antes de sua utilização e, independentemente das variações, deve ser 
sempre baseada em importantes princípios para que se alcance o sucesso esperado. 
A escolha de um instrumento ou equipamento deve atender de forma eficiente 
a demanda de cada caso, além de ser de fácil utilização e ter baixo custo, se possível. 
A exploração e ampliação prévia dos condutos com limas especiais, tipo VDW 
C-Pilot (recomendadas ao invés da tipo K convencional), bem como das emboca­
duras, com a LA Axxess (SybronEndo), por exemplo, facilita muito o processo de 
instrumentação e também estende a vida útil das limas. 
Uma fase muito importante é a irrigação, que deve ser feita a cada troca de lima 
ou a cada duas limas, dependendo do desgaste dentinário provocado. Isso deve ser 
feito de maneira abundante, antes do próximo instrumento, lembrando que os mes­
mos devem ter suas espiras limpas antes da reutilização, caso ela seja necessária. 
PRINCÍPIOS BÁSICOS DE PRÉ-ALARGAMENTO E AMPLIAÇÃO DOS TERÇOS 
CERVICAL E MÉDIO 
Os sistemas de instrumentação mecanizada trouxeram uma importante inovação para 
a Endodontia. Os Orifice Openers ou Orifice Shapers (OS) permitem a ampliação dos 
terços cervical e médio sem o auxílio das brocas de Gates-Glidden. Os OS normalmen­
te possuem pontas de # 25 a # 40 e conicidades de 0.08 a 0.12 mm/mm. Cada sistema 
tem seus OS próprios, com suas características peculiares, porém todos podem ser 
usados com as duas primeiras cinemáticas de instrumentação descritas mais adiante. 
A sua utilização é mais rápida e deixa o preparo mais centrado e regular, o que os 
diferencia das brocas de Gates, que são difíceis de usar e desgastam exageradamente a 
estrutura dental, podendo ocasionar perfurações laterais. Os OS, por serem calibro-
150 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
sos, apenas são indicados para as porções retas dos condutos, evitando assim fraturas 
e desvios, por isso têm grande durabilidade. Exigem, em geral, velocidades e torques 
mais altos que os outros instrumentos e maior pressão durante o seu uso, bem como 
um tempo prolongado para o pincelamento. 
CINEMÁTICAS DE INSTRUMENTAÇÃO MECANIZADA 
• Cinemática 1 para penetração (bicada): nesse movimento, visa-se apenas ao avanço da 
lima, utilizando-se movimentos curtos de ida e volta, sempre com a ida lenta e a volta rápida 
(1 segundo no total). 
• Cinemática 2 para ampliação lateral (anticurvatura): movimento aplicado em porções 
já preparadas com a cinemática 1 ou 3, que visa ao alargamento cervical e médio dos con­
dutos. Insere-se o instrumento passivamente; em seguida, o pincelamento lento é feito 
com pressão em uma das paredes durante o retomo. Essa cinemática é usada apenas, ou 
preferencialmente, com os OS. 
• Cinemática 3 para movimento reciprocante (vaivém): este é utilizado para quaisquer 
limas acionadas com cinemática reciprocante. Nele, o movimento de vaivém é lento e 
longo, tanto na penetração, quanto na retirada do instrumento (2 segundos no total). 
SISTEMAS DE INSTRUMENTAÇÃO ROTATÓRIA 
K3 (XF) RS6 (SybronEndo) 
A sequência RS6 (Rotatória com Segurança em 6 Instrumentos) (Figura 15.1) foi 
desenvolvida pelo autor com base em cálculos físico-matemáticos, com o objetivo de 
reduzir ao máximo a fratura desses instrumentos durante o preparo dos canais radi­
culares, aumentando assim a sua reutilização com segurança e diminuindo o custo 
total do tratamento. A sequência proposta foi desenhada considerando-se o princípio 
da torção, um dos métodos mais importantes de falha dos instrumentos. Ao detectar 
o ponto de torção mais provável de fratura em um instrumento, pode-se alterar a 
ordem e a penetração das limas para minimizar esse risco, bem como a configuração 
do motor. Porém, essas alterações de segurança deixam a sequência mais lenta. 
Graças às características de grande resistência à torção, dado o formato de sua 
secção transversal em tripla hélice com planos radiais à exceção dos OS, que possuem 
secção de retângulo modificado, os instrumentos K3 da SybronEndo foram escolhi­
dos para compor essa sequência. Como essas características não coexistem com gran­
de flexibilidade das limas, sobretudo em numerações maiores, o seu uso fica limitado 
às curvaturas de, no máximo, 35º de angulação. Portanto, se não existirem curvaturas 
importantes, é possível reutilizar com segurança esses instrumentos em até 60 con­
dutos, desde que não haja deformação das espiras, situação em que as limas devem 
ser descartadas, independentemente da contagem de utilizações. Esse kit foi original­
mente montado com as limas K3, mas com a sua descontinuada produção, ele passou 
a ser montado com as limas K3 XF (descritas adiante), agregando maior flexibilidade. 
Sequência de uso de acordo com a recomendação do autor 
• Exploração com limas manuais tipo K # 15, 2 a 3 mm aquém do comprimento 
aparente do dente (CAD). 
Endodontia passo a passo 151 
• K3 30/.06 - 250 rpm e torque 0,8 N.cm. Movimentos de bicada até o início da curva­
tura. Não é necessária em condutos com amplitude moderada, podendo ser usada ao 
final da sequência apical, no comprimento real de trabalho (CRT) de condutos retos. 
• K3 25/.10 (OS) - 350 rpm e torque 2 N.cm. Movimentos de bicada e pincelamento 
anticurvatura até o início da curvatura. Seguir com a odontometria. 
• K3 15/.04 - 250 rpm e torque 0,5 a 0,8 N.cm. Movimentos de bicada até o CRT. 
Apenas em condutos onde a lima manual# 15 teve dificuldade de penetração. 
• K3 15/.06, 20/.06 e 25/.06 - 250 rpm e torque 0,8 a 1,2 N.cm. Usadas em sequência, 
todas com movimentos de bicada até o CRT. Caso alguma lima não alcance o CRT, 
retornar com o OS em maior profundidade, seguida de pincelamento anticurvatura, 
e/ou, em casos mais constritos, utilizar brocas de Gates 4, 3 e 2, coroa-ápice até o iní­
cio do terço apical para reduzir o toque dentinário nas limas apicais de conicidade .06. 
• Se necessário, utilize limas extras com conicidade 0,04 para maior ampliação apical. 
~ 
K~XF 
Rotary Niokel TttenNm File 
SEQUtNCIA RS6 
PlllOJ". ttllTON VfVACll4.JA 
JIJ/ /16 UI /16 
25(.10 20/116 
UI .oc UI 116 
6PCS 
Ma41 lnMa:áco -....... * " 1312 s l.oM Hll Awnu• 
~e.CAIS74f0.t.Ut USA --·-Gn-«176 l\W, 1 SUD1 TO Of"IH 
ProDesign S (Easy) 
R 1 
g 
... FIGURA 15.1 
Sequência RSG desenvolvida pelo autor e 
produzida com K3. 
Designada para compor uma sequência curta e eficiente, a ProDesign S da Easy Equi­
pamentos é uma evolução bastante clara da já conhecida ProDesign Original, passan­
do de sete instrumentos para apenas quatro (Figura 15.2). A principal diferença entre 
as duas é que a ProDesign S possui dois OS, que são responsáveis por grande parte da 
ampliação, instrumentando os condutos até 3 ou 4 mm aquém do CRT. Isso permite 
uma menor quantidade de instrumentos para ampliação apical. 
Em sua versão mais nova, os instrumentos possuem um tratamento térmico da 
liga metálica, o que provoca a deposição de óxido de titânio na superfície da lima, con­
ferindo-lhes maior flexibilidade pela perda da memória elástica .. O instrumento branco 
tem secção transversal em forma de S, o amarelo e azul, em forma de tripla hélice, e o 
vermelho, em forma de quadri-hélice. A longevidade desses instrumentos alcança de 
20 a 30 condutos, desde que não envolvam curvaturas acentuadas ( 45º no máximo). 
Sequência de uso de acordo com a recomendação do autor e do fabricante 
• Pode-se iniciar o uso desse sistema com uma das duas opções abaixo: 
• Opção 1 - Exploraçãocom limas manuais tipo K # 1 O até o terço médio, seguida 
da ProDesign S Vermelha (descrita adiante), em vaivém, para obtenção direta 
152 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
do CRT (é importante conhecer a odontometria). Este passo reduz a vida útil 
dessa lima em relação às outras. Caso ela não alcance o CRT, utilize a opção 2. 
• Opção 2 - Exploração com limas manuais tipo K # 15, 2 a 3 mm aquém do CAD. 
• Após a escolha de uma das opções anteriores, continue com a sequência descrita 
. 
a seguir: 
• ProDesign S branca (OS 30/.10} - 500 a 900 rpm e torque 3 N.cm. Movimentos 
de bicada e pincelamento anticurvatura apenas na parte reta do conduto. 
• ProDesign S amarela (OS 25/.08} - 500 a 900 rpm e torque 2 N.cm. Movimentos 
de bicada e pincelamento anticurvatura 2 a 3 mm mais profundamente que a lima 
anterior. Pode adentrar curvaturas não acentuadas. Seguir com a odontometria. 
• ProDesign S vermelha "Gisele" (25/.01) - 350 rpm e torque 0,5 a 1 N.cm. Mo­
vimentos de vaivém até ultrapassar o CRT. Este passo deve ser omitido no caso 
da escolha da opção 1 como passo inicial. Caso esta não alcance o CRT, obter 
patência com limas manuais ou com MRA (apenas no motor Easy SI e lima 
15/.05) e depois voltar a utilizar a lima vermelha no CRT. 
• ProDesign S azul (20/.06) - 350 rpm e torque 1 N.cm. Movimentos de bicada 
até o CRT. Caso este instrumento não alcance o CRT, retomar com o OS amare­
lo em maior profundidade, seguido de pincelamento. 
• Para maior ampliação, utilizar as limas extras (30 a 40/.05). 
easy 
SISTEMAS COM MOVIMENTOS RECIPROCANTES 
Reciproc (VDW) 
~ FIGURA 15.2 
Sequência ProDesign S. 
Inaugurando uma categoria totalmente inovadora de instrumentação mecanizada, 
o sistema Reciproc modificou a maneira de se compreender o preparo acionado a 
motor. Enquanto todos os sistemas existentes rotacionavam os instrumentos para a 
direita, o Reciproc inovou com o movimento chamado reciprocante (que significa 
alternar). Essa nova cinemática só pode ser alcançada por alguns poucos motores no 
mercado. No caso do Reciproc (Figura 15.3), os motores VDW Silver e Gold possibi­
litam esse feito, como também a cinemática rotatória para instrumentos convencio­
nais. Esse movimento consiste em uma oscilação assimétrica para a direita e para a 
esquerda, sendo que a rotação para a esquerda (150º anti-horário) é 120º maior que 
Endodontia passo a passo 153 
aquela no sentido inverso (30º horário), resultando em uma volta completa para a 
esquerda a cada três ciclos de oscilação. Tal movimento é feito na velocidade de 10 
ciclos de oscilação por segundo, gerando uma velocidade final de 200 rpm. 
O movimento oscilatório simétrico, no qual a oscilação é igual para ambos os 
lados, já existe há muitos anos e é utilizado com limas manuais, porém nunca foi 
largamente utilizado para a instrumentação completa dos canais radiculares. Com 
o movimento nomeado reciprocante, possibilitou-se a instrumentação de um con­
duto com somente alguns poucos passos ou, em algumas situações, com apenas um 
instrumento. Esse movimento foi desenvolvido, propositalmente, para rotacionar o 
instrumento à esquerda, diferente de todos os instrumentos no mercado, que têm 
as suas espiras usinadas para a direita. Isso obviamente impede o uso de quaisquer 
instrumentos além daqueles designados a essa cinemática. 
O sistema é composto por apenas três instrumentos, todos com secção trans­
versal em formato de S. Esses instrumentos são fabricados a partir de uma liga de 
níquel-titânio com tratamento especial, denominada M-Wire. Essa liga apresenta 
flexibilidade maior quando comparada à liga convencional. A lima vermelha (R25) 
possui ponta # 25 e conicidade de 0.08 nos três primeiros milímetros. A lima preta 
(R40) possui ponta# 40 e conicidade de 0.06, também nos três primeiros milímetros. 
Da mesma forma, a líma amarela (RSO) possui ponta# 50 e conicidade de O.OS. Em 
todos os três instrumentos, a conicidade diminui do quarto ao décimo sexto milíme­
tro, assumindo uma conicidade média de 0.04 nessa porção. 
A técnica original Reciproc, preconizada pelo fabricante, é bem simples e consis­
te na escolha e no uso de apenas um desses três tamanhos de limas, logo após o aces­
so às embocaduras. A R25 pode ser utilizada em 10 a 15 condutos aproximadamente 
(considerando curvaturas leves), apesar de a recomendação ser de uso único. A R40 
e a RSO possuem longevidade bem menor. 
Sequência de uso de acordo com a recomendação do fabricante 
• Exploração passiva com uma lima manual# 10 ou# 20 ou# 30. O instrumento 
que penetrar passivamente até as proximidades do CAD determinará qual lima 
Reciproc será utilizada. Para a lima manual# 10, seleciona-se a R25; para a lima 
manual # 20, a R40 e para a lima manual # 30, a RSO. Selecionada a Reciproc, 
configura-se o motor para o movimento Reciprocating Reciproc. 
• Inserir a lima escolhida com movimentos de vaivém no sentido apical (3 a 5 repe­
tições ou até a resistência). Pode-se executar também o movimento anticurvatura, 
apesar de não possuir a mesma eficiência do mesmo quando em cinemática rotatória. 
• Retirar a lima e limpar as espiras, fazer uma irrigação copiosa, seguida de explora­
ção com limas manuais. Seguir com a odontometria. 
• Repetir os movimentos dos dois itens anteriores, até alcançar o CRT. A lima será 
usada duas vezes nos casos mais fáceis e até quatro vezes nos mais difíceis, sempre 
intercalando com irrigação e patência. 
• Pode-se mesclar o sistema Reciproc utilizando previamente limas OS de outras 
marcas para ampliação dos terços cervical e médio, deixando assim apenas o terço 
apical para seleção e uso do Reciproc. Isso permite melhor formatação e menos 
desgaste dos instrumentos, aumentando a segurança e o número de usos possíveis. 
Se necessário, deve-se ampliar o terço apical com instrumentos mais calibrosos. 
154 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
• u 
ProDesign Duo Híbrido (Easy) 
.... FIGURA 15.3 
Sequência Reciproc VDW. 
Com uma alteração na programação do motor Easy Endo SI, em resposta aos sistemas 
reciprocantes, a ProDesign S ganhou um protocolo totalmente inovador de uso, permi­
tindo ainda a rotação à direita, o MRA (Movimento Rotatório Alternado para ganho de 
patência), e agora também o movimento reciprocante anti-horário à esquerda (para uso 
dos sistemas Reciproc e Wave One). Um quarto movimento foi incluído nessa última e 
importante atualização de firmware: o movimento reciprocante à direita (sentido horá­
rio). Essa inversão de sentido permite utilizar qualquer instrumento rotatório usinado 
ou torcido para a direita com a cinemática reciprocante, expandindo muito as possibili­
dades. É claro que apenas alguns intrumentos funcionam bem nesse tipo de cinemática. 
Dessa forma, surgiu o Sistema ProDesign Duo Híbrido (Figura 15.4), em que o 
Sistema ProDesign Sé utilizado tanto na cinemática rotatória quanto na reciprocan­
te. É claro que a longevidade, nessa nova proposta, fica reduzida à metade em relação 
ao protocolo original, compensada pelo aumento da rapidez no preparo. Com essa 
modificação, a sequência de quatro limas que era usada na ordem branca e amarela, 
nos terços cervical e médio, e vermelha e azul, no terço apical, sofreu alteração, con­
forme descrito a seguir. 
Sequência de uso de acordo com a recomendação do fabricante 
• Exploração com limas manuais tipo K # 10, nos terços cervical e médio. 
• ProDesígn S vermelha "Gisele" (25/.01) - 350 rpm e torque 1 N.cm. Movimentos 
de vaivém para execução da exploração e patência (deve-se conhecer a odontome­
tria). Caso não se alcance o CRT, siga para o próximo passo. 
• A seguir, selecione apenas uma das outras três limas da sequência: branca (30/.10) 
para condutos amplos e retos, amarela (25/.08) para condutos médios e com pouca 
curvatura, e azul (20/.06) para condutos constritos ou curvos. 
• A lima selecionada é utilizada em movimento rotatório com bicada e pincelamento 
anticurvatura até o terço médio ou início da curvatura,com configurações de fábri­
ca de 950 rpm e 4 N.cm. Seguir com a odontometria, caso ainda não o tenha feito. 
• Caso não tenha alcançado o CRT no passo 2, a lima "Gisele" vermelha agora é 
reutilizada até o CRT, após patência manual ou com MRA (apenas no motor Easy 
SI), se necessário. 
Endodontia passo a passo 155 
• Alterando para o movimento reciprocante à direita, a mesma lima selecionada no 
terceiro tópico é utilizada em movimentos de vaivém até o CRT. 
• No último passo, a mesma lima é novamente usada, agora em movimento rotató­
rio e de pincelamento no CRT, para refinamento do preparo. As configurações de 
fábrica são de 600 rpm e 1,5 N.cm. 
• Para maior ampliação, utilizar as limas extras (30 a 40/.05). 
1 • o • • 
• o • o 
• • o o 
<Ili FIGURA 15.4 
Sequência ProDesign Duo Hí­
brido (Easy). 
SISTEMAS ROTATÓRIOS E RECIPROCANTES PARA CONDUTOS 
COM CURVATURAS 
K3 XF RCS (Axis/SybronEndo) 
Os instrumentos K3XF(Figura15.5) são uma combinação da resistência dos instru­
mentos K3 originais com a mesma secção em tripla hélice com planos radiais, unidas 
ao tratamento térmico de estabilização da fase "R" dos instrumentos Twisted File 
(TF), da mesma marca, resultando em limas mais flexíveis quando comparadas às 
K3 convencionais, porém menos flexíveis e mais resistentes que as TFs. Ou seja, são 
limas portadoras de características intermediárias em relação às outras duas. 
A K3 XF pode ser utilizada para compor uma sequência inteiramente nova desti­
nada a condutos com curvaturas moderadas a severas, denominada pelo autor de se­
quência RCS {rotatória para curvatura em segurança), utilizada em, no máximo 65º de 
angulação, possui longevidade de cerca de 15 condutos. As limas devem sempre serdes­
cartadas em caso de deformação das espiras, independentemente da contagem de usos. 
Sequência de uso de acordo com a recomendação do autor 
• Exploração com limas manuais tipo K # 15, 2 a 3 mm aquém do CAD. 
• K3 XF 25/0.08 - 350 rpm e torque 2 N.cm. Movimentos de bicada e pincelamento 
anticurvatura até o início da curvatura. Seguir com a odontometria. 
• K3 XF 15/.04 - 250 rpm e torque 0,4 a 0,8 N.cm. Movimentos suaves, rápidos e 
curtos de bicada até o CRT. Não forçar apicalmente. 
• K3 XF 20/.04, 25/.04 e 30/.04 {em sequência) - 250 rpm e torque 0,8 a 1 N.cm. 
Movimentos suaves, rápidos e curtos de bicada até o CRT. Não forçar apicalmente. 
O uso das três limas dependerá da curvatura apical. 
156 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
• K3 XF 20/.06 - 250 rpm e torque 1 N.cm. Movimentos suaves, rápidos e curtos de 
bicada até sentir resistência. Esse instrumento é utilizado como opção para melhor 
formatação do terço médio, porém, dependendo da curvatura e da anatomia do con­
duto, ele pode não alcançar o CRT. Nesse caso, não se deve forçá-lo apicalmente. 
Rotery Nicke4 Titanium File 
SEQUtNOA RCS 
PIO'. NllTOH VNN:QUA 
25/.0I 2S/JJA 
IS/.04 )l)/JJA 
20/.04 20/.o6 
6 PCS 
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TF Adaptive (SybronEndo) 
~ FIGURA 15.5 
Sequência K3 XF RCS (Axis/ SybronEndo). 
O TF Adaptive (Figura 15.6), acionado pelo motor Elements, é o mais recente sistema 
de instrumentação lançado no mercado e veio para, mais uma vez, inovar o campo 
da instrumentação mecanizada, pois introduz um novo movimento no preparo dos 
canais radiculares. Diferente dos outros sistemas, este é composto por dois tipos de 
movimentos que se alternam automaticamente ao longo do uso das limas. Em uma 
primeira fase, este realiza rotação não contínua para a direita (sentido horário) de 
600º (o que equivale a uma volta e mais dois terços de volta), seguido de uma rápida 
parada, depois outros 600º e assim consecutivamente. Esse ciclo se repete até que 
o instrumento necessite de maior torque. Quando isso acontece, o próprio motor 
Elements automaticamente modifica o movimento, passando a desenvolver uma 
segunda fase, com movimento reciprocante, também para a direita. Nessa segunda 
fase, a angulação é de 370º (pouco mais de uma volta), seguido de 50º (em torno de 
um oitavo de volta) no sentido inverso (anti-horário), e então mais 370º no sentido 
horário, e assim consecutivamente. Reduzindo a necessidade de torque pela remoção 
da pressão no instrumento, o movimento volta à fase 1. Esse ciclo pode se alternar 
automaticamente durante todo o preparo. Não há configurações personalizáveis para 
esse movimento misto (TF Adaptive), e a velocidade e o torque de cada fase são fixa­
dos na programação do fabricante. A rotação média gira em torno de 500 rpm. Claro 
que o motor também possibilita o uso de programações rotatórias convencionais. 
Novos instrumentos TF foram lançados para esse novo movimento, em dois kits 
com três limas cada. O terceiro instrumento é opcional e pode ser usado para amplia­
ção apical extra. A utilização é muito rápida e versátil, podendo ser utilizado em pra­
ticamente quaisquer curvaturas, mas a durabilidade é pequena, apresentando torção 
das espiras após alguns poucos condutos, dependendo da lima. 
O kit Small (Condutos constritos) possui as limas 20/.04, 25/.06 e 35/.04. O kit 
Medium Large (Condutos médios e amplos) contém as limas 25/.08, 35/.06 e 50/.04. 
Ambos são identificados e usados nas cores verde, amarelo e vermelho, respectiva­
mente, sendo que cada lima deve ser inserida até o CRT, todas sob a mesma progra-
Endodontia passo a passo 157 
mação TF Adaptive. O kit Small é identificado por um anel colorido e o Medium 
Large por dois anéis coloridos. 
Sequência de uso de acordo com a recomendação do fabricante 
• Exploração com limas manuais tipo K # 15 até o CRT (deve-se conhecer a odonto­
metria). Escolha do kit. 
• Lima verde (20/.04, kit Small ou 25/.08, kit Medium Large) - introduzir com leve 
pressão apical até promover resistência, utilizando movimentos de bicada ( cine­
mática fase 1) ou vaivém (cinemática fase 2). 
• Fazer limpeza das espiras, irrigação copiosa e exploração com lima# 15. 
• Retornar com a lima verde até alcançar o CRT, caso não se tenha alcançado no 
primeiro uso. 
• Repetir os três passos anteriores com a lima amarela (25/.06, kit Small ou 35/.06, 
kit Medium Large). 
• Em caso de necessidade, repetir os mesmos passos com a lima vermelha (35/.04, 
kit Small ou 50/.04, kit Medium Large), para maior alargamento apical. 
• Outra opção interessante para o uso com o movimento Adaptive é o conceito de 
lima única, já demonstrado por outros sistemas. Nesse caso, pode-se utilizar o ins­
trumento TF (ou de outra marca) 25/.06 ou 25/.08, por exemplo, e executar os 
quatro primeiros passos descritos na sequência acima. O instrumento escolhido 
deve preferencialmente possuir arestas de cor te bem-afiadas e apresentar boa fle­
xibilidade, como por exemplo, a encontrada em limas com tratamento especial . 
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ADAPTIVE 
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~ FIGURA 15.6 
Sequência TF Adaptive (SybronEndo). 
LEITURAS RECOMENDADAS 
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Microscopia operatória 
em endodontia 
FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO E PATRICK BALTIERI 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
A introdução do microscópio operatório na Endodontia modificou os protocolos 
clínicos até então utilizados. É considerado uma ferramenta essencial, e seu uso é 
uma condição sine qua non para que os resultados dos tratamentos sejam previsíveis 
em sucesso e longevidade. 
As primeiras publicações sugerindo o uso de microscópio operatório na Endo­
dontia foram de Selden, 1'
2 que descreveu o papel do microscópio operatório na Endo­
dontia e o uso do microscópio em canais radiculares calcificados. 
Em 1992, Gary Carr publicou um importante trabalho no Journal of the Califor­
nia Dental Association, em que descreveu, com muitos detalhes, as inúmeras aplica­
ções do microscópio operatório na Endodontia. 3 A partir dessa publicação, houve 
um importante avanço no uso da microscopia operatória na Odontologia, especial­
mente nas áreas da Endodontia e da Periodontia. 
No Brasil, a Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Unicamp foi pioneira na 
criação do primeiro Centro de Ensino de Microscopia Operatória (CEMO) em 1995. 
A partir daí, muitos centros de ensino foram equipados para o ensino da microsco­
pia operatória no País, mas ainda é preciso refletir sobre a importância do ensino da 
microscopia na Endodontia. 
A excepcional casuística dos resultados alcançados com o seu uso pode ser ex­
plicada pelo amplo benefício do operador em visualizar claramente o campo opera­
tório - condição que no passado dependia significativamente de sensibilidade tátil, 
experiência, imaginação e perseverança, quesitos regidos pelo binômio iluminação/ 
ampliação, cuja intensidade e qualidade não podem ser comparadas aos métodos 
atuais. O uso do microscópio não transformará um bom dentista em um dentista 
brilhante, mas fará com que ambos se tornem melhores, pois poderão enxergar 
melhor. 
160 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Segundo John West, 4 o benefício alcançado é simples de analisar - o microscópio 
permite ao clínico ver melhor, sentir melhor e pensar melhor, definindo um nível de 
precisão e uma potencial excelência nos procedimentos clínicos. 
Dessa forma, hoje, diante da ampla experiência clínica com o uso do micros­
cópio operatório para minimizar os obstáculos impostos por iluminação deficiente, 
tamanho da câmara pulpar, dificuldade de visualização do assoalho da câmara pulpar 
e de istmos e reentrâncias nas paredes dos canais, dificuldade de avaliar a limpeza das 
paredes do canal após a instrumentação, entre tantos outros impostos pela anatomia 
dental, entende-se que o especialista na área de Endodontia necessita do microscópio 
operatório não apenas como opção, mas como ferramenta indispensável no trata­
mento endodôntico. 
A pergunta que se faz é esta: por que continuar "enxergando com os dedos"? 
O microscópio operatório (Figura 16.1) é um equipamento simples, de fácil ma­
nuseio, mas que depende de um treinamento e de uma curva de aprendizado longa, 
que deve ir muito além dos treinamentos feitos com microscópios de bancadas. 
O uso clinico do microscópio requer o ensino prático com atendimento de pacientes. Di­
ferentemente do microscópio de bancada, os pacientes se movimentam, o posicionamento 
ergonômico é mais difícil e requer uma boa dose de persistência e paciência, mas todas as 
dificuldades podem ser superadas com tranquilidade desde que algumas orientações sejam 
seguidas: 
• Entender o funcionamento de todas as partes que compõem o microscópio: estativa, bra­
ços articulados, cabeça óptica, lentes binoculares, lente objetiva, iluminação e fonte de luz. 
• Treinar o ajuste da distância interpupilar nas lentes binoculares. 
• Treinar o ajuste do foco primário pela aproximação da lente objetiva ao foco (dente do 
paciente). 
• Treinar o ajuste da dioptria (correção possível nas lentes binoculares para ajustar o foco 
para cada olho e corrigir as deficiências visuais). 
• Empenhar-se em estabelecer o hábitode utilizar o microscópio durante a execução de 
quaisquer procedimentos clínicos. 
• No início, executar procedimentos mais simples e não invasivos. 
• Selecionar os diversos acessórios que podem ser acoplados a esse equipamento para do­
cumentação de casos clínicos, dentre eles divisor de luz; dupla íris; adaptador para câme­
ra fotográfica ou câmera de vídeo; binocular carona; conjunto de espelhos e conjunto de 
afastadores labiais, entre outros. 
.... FIGURA 16.1 
Tratamento com auxílio do microscópio 
operatório. 
Endodontia passo a passo 161 
A grande vantagem do microscópio operatório é a possibilidade de usar diferen­
tes magnificações num mesmo equipamento, o que não acontece com as lupas, que 
possuem uma única magnificação em cada dispositivo. Dessa forma, o cirurgião­
-dentista que deseja empregar o microscópio durante todos os procedimentos clíni­
cos deve utilizar todas as magnificações disponíveis em seu equipamento. O Quadro 
16.1 apresenta algumas sugestões para utilização de cada grupo de magnificação com 
suas características. 
Quadro 16.1 Uso das magnificações 
Magnificação Apllca.ção 
3x ou Sx Exame clínico, visualização da linha de sorriso, anestesia, isolamento absoluto, incisão e 
rebatimento de tecidos moles, entre outras aplicações. 
Maior campo visual e profundidade de imagem. 
Sx Remoção de restaurações e tecido cariado, acesso coronário, preparo e obturação dos 
canais radiculares, selamento coronário, instalação de retentor intrarradicular, se lamento 
de perfurações, osteotomia, apicectomia, retropreparo e retro-obturação, entre outras 
aplicações. 
12,Sx ou19x 
Magnificação em que a maioria das decisões clínicas são tomadas. 
Diagnóstico de trincas, localização de canais, remoção de instrumentos fraturados, inspe­
ção do ápice radicular após a apicectomia e retropreparo, entre outras aplicações. 
Menor campo visual e profundidade de imagem. 
Requer maior intensidade de luz. 
Algumas aplicações do microscópio cirúrgico no tratamento endodôntico con­
vencional são mostradas nas Figuras 16.2 a 16.9. 
à FIGURA 16.2 
Identificação da dentina normal e calcificação na entrada dos canais radiculares observando-se, 
principalmente, a diferença de cor mais escura da dentina do assoalho da câmara pulpar em con­
traste com a dentina terciária, mais clara. 
162 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
~ FIGURA 16.3 
Identificação de canais extras localizados no assoalho da câmara pulpar de canais de molares. 
~ FIGURA 16.4 
Identificação e limpeza de tecido pulpar nas áreas de istmos e reentrâncias. 
Endodontia passo a passo 163 
A FIGURA 16.5 
Selamento de perfurações acidentais localizadas no assoalho da câmara pulpar ou da raiz. 
A FIGURA 16.6 
Visualização de instrumentos fraturados no interior do canal radicular. 
164 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
à FIGURA 16.7 
Tratamento endodôntico em dentes com anatomia incomum. 
à FIGURA 16.8 
Visualização de trincas no assoalho da câmara pulpar. 
Endodontia passo a passo 165 
A FIGURA 16.9 
Qualificação dentinária anterior à restauração coronária após o tratamento endodôntico. 
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Tratamento de dentes 
com rizogênese incompleta: 
revitalização ou apicificação 
ADRIANA DE JESUS SOARES, ALEXANDRE A. ZAIA, CAIO CEZAR RANDI FERRAZ, 
JOSÉ FLÁVIO A. ALMEIDA E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO 
CONSIDERAÇÕES GERAIS ACERCA DA REVITALIZAÇÃO (REVASCULARIZAÇÃO) 
O sucesso do tratamento de dentes necrosados com ápice aberto tem sido um desafio 
na Endodontia devido à dificuldade na obtenção da limpeza adequada e na obturação 
do canal radicular. O desenvolvimento das paredes do canal é interrompido após a 
necrose pulpar, e a estrutura da raiz permanece fma e frágil, o que a torna suscetível a 
fraturas. 
Historicamente, o tratamento de escolha para o dente imaturo com necrose pul­
par consiste em sucessivas trocas de hidróxido de cálcio, as quais induzem a formação 
de uma barreira de tecido duro apical. Essa abordagem costuma ser bem-sucedida, 
embora possua algumas desvantagens, tais como as várias sessões de tratamento, que 
possibilitam a recontaminação do canal durante o longo período de tratamento. Além 
disso, as paredes do canal permanecem frágeis, o que au.menta o risco de fratura. 
Recentemente, uma nova possibilidade para o tratamento, a revitalização ou re­
vascularização do canal radicular, tem sido recomendada. Essa pode ser uma alter­
nativa promissora para casos de dentes imaturos com necrose pulpar. No cenário de 
hoje, profissionais da área médica e odontológica enfrentam uma tarefa hercúlea ao 
tratar situações médicas desconcertantes como falência de órgãos ou perda de tecido. 
Existem diferentes estratégias para substituí-los, porém o ideal é a substituição pelo 
mesmo tecido natural a partir de células-tronco. Em odontologia, a investigação em 
células-tronco ainda está atrasada em comparação com a área médica, mas, ainda 
assim, muito progresso tem sido alcançado nos últimos anos. As células-tronco têm 
proporcionado resultados interessantes, como a regeneração do complexo dentino­
-pulpar e a regeneração periodontal, mas o resultado é que ainda há muito a ser pes­
quisado antes de sua aplicação clínica tornar-se uma realidade. 
Basicamente, a revitalização pulpar utiliza a capacidade inerente de proliferação 
de células do tecido conjuntivo para preencher os espaços vazios no corpo. Essa pro-
Endodontia passo a passo 167 
priedade, estudada pela primeira vez por Selye 1 para analisar o crescimento de tecido 
no interior dos tubos vazios implantados, subcutaneamente, em ratos e coelhos, foi 
confirmada pelos estudos de Benatti e colaboradores2 e Souza Filho e colaboradores3 
realizados em dentes de cães com vitalidade pulpar, os quais mostraram que, após a 
ampliação do forame apical com limas tipo K # 25 a # 80, ocorreu a invaginação do 
tecido periodontal apical para o interior do canal radicular. Estudos posteriores mos­
traram que os tecidos formados no espaço radicular de dentes imaturos com necrose 
e lesão apical são tecidos semelhantes aos do ligamento periodontal.4
-
6 
De acordo com Kling e colaboradores,7 esse crescimento de tecido está direta­
mente relacionado com o diâmetro do forame e o comprimento do espaço intrarra­
dicular. Segundo Torneck, 8 a proliferação de tecido para o interior de tubos depende 
do diâmetro e do comprimento dos tubos. 
Um detalhe importante observado nesses estudos foi a neoformação contínua de 
um material, tal como o cemento radicular, formado em camadas (lamelas) nas pare­
des do canal, proporcionando um estreitamento da sua luz e aumento da resistência 
da raiz. Melcher9 ponderou sobre a capacidade reparadora das células do ligamento 
periodontal. São células mesenquimais indiferenciadas (células-tronco adultas) com 
capacidade de se diferenciar em certos tipos celulares, tais como cementoblastos, os­
teoblastos ou fibroblastos. É possível que a neoformação de cemento no interior do 
canal radicular se deva à diferenciação dessas células mesenquimais indiferenciadas 
em cementoblastos, que exercem o papel biológico de recobrir a dentina radicular. 10 
REVITALIZAÇÃO(REVASCULARIZAÇÃO) 
O preparo do canal radicular para a revitalização consiste na instrumentação mecâni­
ca, que deve ser feita, delicadamente, com limas manuais tipo K associadas a uma subs­
tância química auxiliar que apresente excelente propriedade antimicrobiana e baixa 
toxicidade. Utiliza-se para isso o gel de clorexidina a 2% (Endogel• - Essencial Pharma, 
Itapetininga, Brasil). A irrigação do canal radicular deve ser feita abundantemente com 
soro fisiológico para remover o material necrosado do interior do canal radicular. 
O tratamento, que requer um treinamento clínico adequado do operador, pode 
ser concluído em uma sessão, de acordo com as condições clínicas apresentadas. Se 
necessário, uma segunda sessão pode ser realizada e, nesse caso, um preenchimento 
do canal com hidróxido de cálcio (pó) condensado no interior do canal, com auxílio 
de calcadores manuais, deve permanecer por uma ou duas semanas, com o objetivo 
de ocupar o espaço do canal radicular e prevenir o crescimento bacteriano. 
Sequência passo a passo para o procedimento em sessão única 
• Fazer uma radiografia periapical inicial para o planejamento do caso. 
• Realizar anestesia local inftltrativa. 
• Preparar a cavidade de acesso coronário. 
• Fazer o isolamento com dique de borracha. 
• Preencher o canal com gel de clorexidina a 2% e fazer uma descontaminação pro­
gressiva do canal radicular com limas tipo K da segunda série (45-80). 
• Fazer uma copiosa irrigação com solução salina para remover detritos e restos ne­
cróticos da polpa. 
168 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
• Renovar a substância química auxiliar. 
• Fazer a odontometria (tendo como referência o comprimento aparente do dente -
CAD - obtido com a radiografia inicial). 
• Instrumentar suavemente as paredes do canal radicular para remover debris e bio­
ftlme bacteriano e irrigar copiosamente o canal com solução salina para remover 
detritos e restos necróticos da polpa. 
• Aspirar o conteúdo do canal com uma ponta Capilary Tip Ultradent (evitar pontas 
de papel). 
• Transpassar o forame apical cerca de 2 a 3 mm com lima tipo K # 70 ou # 80 para 
estimular a formação de um coágulo. 
• Se conseguir que o coágulo preencha o canal radicular, fazer uma barreira com 
hidróxido de cálcio PA (pó), levado ao canal com um porta-amálgama (plástico), 
e aguardar até a formação de uma barreira para amparar o MTA (agregado de tri­
óxido mineral), que é o material utilizado para promover o selamento coronário. 
• Preparar o MTA numa consistência fluida. 
• Levar o MTA ao canal com auxílio de uma sonda lisa e colocar sobre a base de 
hidróxido de cálcio. 
• Secar com um jato suave e contínuo de ar para que ocorra uma rápida evaporação 
do excesso de liquido. 
• Completar a barreira de MTA com novas camadas até o limite de 2 mm abaixo da 
junção amelocementária (para evitar o escurecimento da coroa). 
• Se não conseguir a formação de coágulo no interior do canal, deixar o espaço vazio 
apical de 10 a 12 mm para induzir o crescimento de tecido conjuntivo do ligamen­
to periodontal a partir do coágulo apical. 
A invaginação do tecido conjuntivo periapical ocorre com ou sem o preenchimento do 
canal com coágulo, pois a ocupação do espaço vazio é uma capacidade inerente do teci­
do conjuntivo. As células mesenquimais indiferenciadas do tecido invaginado, em contato 
com a parede dentinária, sintetizam e secretam um tecido tipo cementoide que se forma 
em camadas e, gradativamente, promove um fechamento do espaço e reforça a estrutura 
do canal radicular. 
Sequência passo a passo para o procedimento em duas sessões 
Primeira sessão 
Caso se opte pela realização dos procedimentos em duas sessões, é necessário fazer o 
preenchimento do canal radicular com um material temporário que ocupe o espaço 
vazio, apresente propriedade antimicrobiana e seja de fácil colocação e remoção do 
interior do canal. O material de escolha é o hidróxido de cálcio PA. A medicação deve 
permanecer no interior do canal radicular por 3 a 14 dias. O acesso coronário precisa 
ser selado com material restaurador adesivo. 
Endodontia passo a passo 169 
Segunda sessão 
• Fazer a anestesia inftltrativa. 
• Remover a restauração coronária. 
• Fazer o isolamento absoluto com dique de borracha. 
• Irrigar copiosamente o canal radicular com soro fisiológico para remover o hidró­
xido de cálcio. 
• Estimular a formação do coágulo no periápice ultrapassando uma lima manual 
tipo K # 70 ou # 80. 
• Se conseguir o preenchimento do canal com coágulo, realizar os passos para for­
mação da barreira cervical com MTA. 
• Se não conseguir o preenchimento do canal com coágulo, preencher o canal com 
hidróxido de cálcio PA (pó) e fazer a base para colocação do MTA no terço cervi­
cal, deixando um espaço intrarradicular de 10 a 12 mm para que ocorra a invagi­
nação de tecido conjuntivo do periodonto apical (Figuras 17.1a17.3). 
• Colocar uma barreira de Coltosol sobre o MTA e realizar os procedimentos res­
tauradores. 
A B e 
à FIGURA 17.1 
A) Dente com necrose pulpar e ápice aberto. B) Instrumentação do canal radicular 2 mm além do 
forame para provocar um coágulo na região apical. C) Formação do coágulo apical e blindagem 
coronária com MTA e Coltosol e resina composta. 
. -.. 
A B 
~ FIGURA 17.2 
A) Invaginação de tecido conjuntivo do 
ligamento periodontal para o espaço 
vazio deixado no interior do canal ra ­
dicular. B) Neoformação de material 
cementoide (tipo cemento) nas paredes 
do canal radicular. 
170 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
... FIGURA 17.3 
A) Dente com rizogênese 
incompleta após limpeza e 
descontaminação do canal 
radicular. B) Canal p reen­
chido pelo tecido conjuntivo 
oriundo do ligamento perio­
dontal apical. 
As Figuras 17.4 e 17.5 mostram ilustrações histopatológicas de revascularização, 
e as Figuras 17 .6 e 17. 7 mostram casos clínicos de revascularização. 
FIGURA 17.4 111> 
A) Corte histológico de dentes 
de cão, mostrando o tecido con­
juntivo periodontal no interior, 
do canal radicu lar. B) Maior au­
mento da figura anterior mos­
trando a deposição de cemento 
celular nas paredes do canal 
radicular. 
Fonte: Marion .11 
' 
• • 
A 
... FIGURA 17.5 
A) Corte histológico da região apical de dente de cão, mos­
t rando a invaginação de tecido conjuntivo do periodonto a pi­
cai para o interior do canal radicular (revitalização do canal) . 
Fonte: Marion. 11 
FIGURA 17.6 ~ 
A) Radiografia após a finalização dos 
procedimentos de revascularização 
em dente com necrose e lesão peria­
pical em que se observa a barreira de 
MTA e a instalação de pino de fibra 
de vidro - procedimentos realizados 
em sessão única. B) Radiografia de 
controle após oito meses, mostran­
do a diminuição da área radiolúcida 
periapical. 
Endodontia passo a passo 171 
~ FIGURA 17.7 
A) Revascularização do dente 21. 
B) Controle após um ano. 
CONSIDERAÇÕES GERAIS ACERCA DA APICIFICAÇÃO 
A apicificação é um tratamento para dentes com ápice aberto, que visa ao selamento 
do forame apical por meio da neoformação de um tecido mineralizado induzido pela 
ação de uma medicação à base de hidróxido de cálcio usada para preencher o canal 
radicular. A abordagem tradicional para o tratamento de apicificação tem sido ques­
tionada. O tratamento exige inúmeras trocas de curativo e não atinge os resultados 
clínicos desejados porque as raízes permanecem finas e curtas e costumam apresen­
tar risco de fratura. 
Atualmente, a apicificação está mais indicada para dentes que sofreram trauma­
tismo dental severo, do tipo intrusão ou avulsão, e apresentam risco de reabsorções 
radiculares por substituição. Nesses dentes, a manutenção de uma obturação do ca­
nal com material obturador à base de hidróxido de cálcio favorece o processo de 
reparação. O protocolo de obturação investigado por Soares12 mostrou-se eficaz no 
tratamento de dentes traumatizados, tanto naqueles com formação radicular comple­
ta quanto nos casos de rizogênese incompleta. 
Os procedimentosde preparo e descontaminação do canal radicular são os mes­
mos utilizados para os procedimentos de revascularização e consistem na instrumen-
172 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
tação suave do canal radicular com instrumentos manuais # 70 ou # 80, empregando 
como substância química auxiliar o gel de clorexidina a 2% e como agente de irriga­
ção, o soro fisiológico. 
O canal radicular deve ser obturado com material obturador provisório que con­
siste em uma pasta à base de gel de clorexidina, óxido de zinco (pó) e hidróxido de 
cálcio PA (pó). A pasta deve ser vigorosamente espatulada até que se consiga uma 
consistência firme, para ser introduzida no canal radicular e condensada com calca­
dores manuais até seu completo preenchimento. 
O acesso coronário deve ser restaurado, imediatamente, com resina composta, 
após o selamento do canal radicular. Essa obturação pode ser mantida definitivamen­
te no canal radicular. 
O controle deve ser feito mediante exame clínico e radiográfico em 6 e 12 meses, 
período suficiente para a formação de uma base cementária na região apical, forman­
do um selamento biológico. 
A vantagem da técnica é que o tratamento pode ser realizado em sessão única, 
sem a clássica troca de curativos normalmente utilizada no tratamento de apicificação. 
A desvantagem em relação à revascularização é que as paredes do canal radicular 
continuarão fmas e frágeis. 
PROCEDIMENTO DE APICIFICAÇÃO EM SESSÃO ÚNICA* 
Material obturador temporário 
A pasta obturadora foi desenvolvida e testada na pesquisa de Soares13 em dentes trau­
matizados submetidos a um protocolo de medicação intracanal, sem trocas periódi­
cas. Após a instrumentação e descontaminação, os canais radiculares foram preen­
chidos com a pasta composta pela associação de hidróxido de cálcio, óxido de zinco 
e gel de clorexidina a 2%. A pasta foi preparada em uma consistência adequada para 
ser compactada no interior do canal. O acesso coronário foi restaurado com resina 
composta, e os pacientes foram acompanhados pelo período de um ano com resul­
tados importantes, retardando e até impedindo o desenvolvimento de processos de 
reabsorção radicular. 
Pasta obturadora provisória à base de hidróxido de cálcio (PA), óxido de 
zinco (pó) e clorexidina (gel) 
Componentes 
• Hidróxido de cálcio (pó) - 1 parte 
• Óxido de zinco (pó) - 2 partes 
• Gel de clorexidina a 2% (o suficiente para conseguir uma pasta com consistência 
firme) 
Preparação 
• Misturar os componentes vigorosamente numa placa de vidro até obter uma con­
sistência firme (semelhante ao Coltosol). 
* Técnica proposta por Souza Filho e Soares. 
Endodontia passo a passo 173 
Indicações para apicificação 
• Presença de reabsorções radiculares após traumatismo dental em dentes com ápice 
incompleto. 
• Dentes reimplantados após avulsão traumática ou intrusão. 
Sequência clínica para apicificação 
• Anestesia. 
• Abertura de acesso coronário. 
• Isolamento absoluto. 
• Descontaminação inicial com gel de clorexidina a 2%. 
• Instrumentação suave das paredes do canal para remover detritos e restos pulpares. 
• Irrigação vigorosa com soro fisiológico. 
• Aspiração do conteúdo do canal com CapilaryTip (Ultradent). 
• Inserção no canal radicular do material obturador temporário, em pequenas por­
ções, com o auxílio de condensadores manuais, com o diâmetro apropriado de 
acordo com a amplitude do canal. 
• Compressão do material no canal radicular até o completo selamento. 
• Verificação da qualidade da vedação do canal com radiografia periapical. 
• Selamento da porção cervical do canal (2 a 3 mm abaixo da junção amelocemen-
tária) com Coltosol. 
• Restauração com resina composta do acesso coronário. 
• Controle clínico nas primeiras 48 horas. 
• Acompanhamento clínico e radiográfico depois de 30, 90, 180 e 360 dias. 
Durante o período de controle, se não houver reabsorção do material obturador temporá­
rio, não é necessária a troca da obturação por materiais definitivos. 
A Figura 17.8 mostra ilustrações histopatológicas de apicificação, e a Figura 17.9 
traz um caso clínico de apicificação. 
<Ili FIGURA 17.8 
A) Corte histológico de periápice de dente de cão, 
mostrando a formação de tecido mineralizado no 
ápice radicular após o período experimental de seis 
meses. B) Maior aumento da figura anterior, mos­
trando o selamento apical do canal radicular com 
cernente neoformado. 
Fonte: Marion. 
11 
174 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
FIGURA 17.9 .... 
A) Radiografia mostrando o dente 22 com 
ápice aberto e lesão periapical. B) Radiogra­
fia final após a obturação do canal radicular 
com a pasta SFS. 
REFERÊNCIAS 
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hydrohide pastes over differents periods of time. Braz Dent J. 
2009;20(5):382-8. 
• • 
Avaliacão dos resultados .. 
dos tratamentos de 
canais radiculares 
LUIZ VALDRIGHI E PATRICK BALTIERI 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
Em qualquer setor da saúde, o controle dos resultados clínicos é um valioso instrumen­
to de avaliação das estratégias utilizadas, além de permitir o arquivamento de dados 
fundamentais para a evolução de diversos níveis de estudos. O trabalho de avaliar e 
tabular resultados clínicos segue diretrizes estabelecidas de acordo com as áreas especí­
ficas - em Endodontia os critérios normativos para a detecção do sucesso e do insucesso 
no tratamento são baseados em aspectos clínicos, radiográficos e histológicos. 
Em geral, pressupõe-se que as decisões clinicas sejam fundamentadas no rigor do 
processo diagnóstico e na prática de procedimentos embasados por critérios técnicos 
claramente estabelecidos. Nos tratamentos de canais radiculares, vale salientar que o 
cumprimento de tais premissas permite assegurar uma previsibilidade de sucesso em 
torno de 95%. Por outro lado, o modelo convencional de avaliação de sucesso de qual­
quer tratamento tem como referência o clássico "ausência de sinais e sintomas': Dessa 
forma, é aceito que, em Endodontia, o sucesso dos tratamentos tem como parâmetro a 
ausência de doença nas regiões perirradicular e periapical, conforto e normalidade fun­
cional do dente tratado e avaliação clínica e radiográfica com controle mínimo de um 
ano. O processo de avaliação dessas condições é chamado de proservação* - a proserva­
ção clínica e radiográfica dos tratamentos realizados faz parte da rotina da Endodontia. 
FOLLOW-UP 
O follow-up deve ser realizado por exame clínico-radiográfico em média um ano 
após a realização do tratamento. O modelo de avaliação utiliza as imagens radiográfi­
cas iniciais (de diagnóstico) e as imagens da conclusão do tratamento - essas são ana-
• O termo proservação tem sido empregado em linguagem médica com o sentido de seguimento, acompanhamento. 
Corresponde à expressão inglesa follcw-up. 
176 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
lisadas comparativamente com as radiografias obtidas no momento da proservação. 
Vale enfatizar que as radiografias devem ser tomadas com o mesmo enquadramento 
e a mesma angulagem e processadas corretamente. 
Alguns fatores externos ao tratamento endodôntico em si, mas que podem in­
fluenciar ou interferir no resultado final dos tratamentos, devem ser cuidadosamente 
avaliados - esses fatores podem estar associados a uma significativa incidência de 
insucessos clínicos. Destacam-se, entre outros, os traumatismos oclusais derivados 
de prematuridades associadas a episódios de bruxismo. As consequências incluem 
microfraturas, mobilidades, etc. 
Cabe ainda mencionar que a queixa de dor no dente ou na área do dente pode 
estar associada a outras fontes próximas ou à distância. Vale enfatizar que a cavidade 
oral, bem como todos os seus componentes, apresentam uma complexa rede neural e 
que as diversas aferências trigeminais produzem dores referidas em todo o seu terri­
tório. O profissional deve estar atento e apto a realizar testes diferenciais para exclu­
são ou inclusão das fontes pulpares - na rotina clínica, o exemplo mais frequente são 
as sinusopatias que costumam referir sintomatologia para os dentes. 
EXAME RADIOGRÁFICO 
As lesões periapicais costumam ser os achados mais frequentes no follow-up - as 
radiografias convencionais, em função de alguns fatores, como maior facilidade de 
aquisição e baixo custo, têm sido consideradas suficientes para as necessidades dos 
profissionais da prática endodôntica. Entretanto, os modernos estudos de imageo­
logia convergem sistematicamente para o uso das imagens digitais, claramente um 
método mais apurado para definir reparos ou presença de lesões periapicais. 
É preciso considerar que a tecnologia digital é uma nova fronteira alcançada pela 
radiologia odontológica. Método seguro, de alta eficácia e de fácil execução, o sistema 
oferece uma gama de benefícios, como a diminuição da dose de exposição, a elimina­
ção do processamento e a possibilidade de manipulação das imagens. A correção do 
contraste e brilho e a verificação de densidade óptica são alternativas viáveis com a 
aplicação de softwares específicos para o tratamento de imagens. O uso de subtração 
radiográfica digital possibilita o estudo e acompanhamento da evolução das lesões 
ósseas a partir de imagens digitais obtidas de forma padronizada em diferentes pe­
ríodos de tempo. 
Vantagens da radiografia digital 
• Possibilidade de manipulação da imagem para que as informações nela contidas tomem­
-se mais facilmente detectáveis. 
• Facilidade para mensurações e cálculos a respeito de dimensões e variações de densida­
de. 
• Eliminação da necessidade de câmara escura e do processamento químico, a segunda 
maior causa de repetição de radiografias convencionais. 
• Redução de até 80% da dose de radiação utilizada para obtenção da imagem. 
• Agilização dos processos de arquivamento, comparações, obtenção de cópias e transmis­
são da imagem à distância. 
• A imagem aparece instantaneamente na tela do computador. 
Endodontia passo a passo 177 
Além dessas considerações, as referências para julgar o sucesso do tratamento 
baseadas na interpretação do exame radiográfico devem contemplar as seguintes ob­
servações: 
• Continuidade da lâmina dura alveolar em toda a extensão do contorno radicular. 
• Espessura uniforme da imagem radiolúcida do espaço do ligamento periodontal 
menor que 1 mm. 
• Desaparecimento da imagem radiolúcida de lesões periapicais crônicas preexisten­
tes ao tratamento, substituída pela reposição da arquitetura do trabeculado ósseo 
(radiopaco ). 
• Ausência de reabsorção óssea e/ou radicular. 
Em complementação ao exame radiográfico, deve-se, clinicamente, atentar para 
alguns dados que podem ser considerados como referências indicativas de insucesso 
dos tratamentos, a saber: 
• Presença de dor e/ou edema. 
• Continuidade ou aparecimento de fístula. 
• Perda de função: o paciente não usa mais o dente na mastigação. 
• Imagem de radiolucência periapical igual ou maior do que a imagem prévia. 
• Aparecimento de radiolucência periapical pós-tratamento endodôntico. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
No contexto da expectativa clínico-científica da Endodontia, cada vez mais centrada 
no rigor da precisão, vale mencionar o frequente aperfeiçoamento do processo das 
imagens - a tecnologia associada ao aprofundamento do conhecimento científico 
disponibilizou para o uso odontológico as imagens tridimensionais. 
A tomografiacomputadorizada (TC) oferece imagens com alto padrão de defi­
nição, sem sobreposições, e elimina as distorções geométricas e volumétricas dos re­
paros anatômicos investigados. Contudo, aspectos como o deslocamento do paciente 
para centros radiológicos que oferecem os serviços e sobretudo fatores econômicos 
limitam de maneira significativa a sua utilização na rotina da clínica. Dessa forma, a 
sua indicação pode ser considerada mais seletiva, por vezes diante de casos excepcio­
nalmente complexos, relacionada às tomadas de decisão diagnóstica ou terapêutica. 
Observa-se que essa modalidade de imagem, em função dos vários fatores já mencio­
nados, tem sido mais usada em estudos do que no dia-a-dia clínico. 
CAUSAS DO INSUCESSO 
Alguns aspectos importantes devem ser considerados ao analisar os percentuais de 
sucesso ou insucesso das avaliações relatadas na literatura, atinando para a época, as 
técnicas empregadas, os critérios de avaliação e o nível de capacitação do operador, a 
fim de dar validade a parâmetros comparativos. Nesse contexto, deve ser ressaltado 
que, com o passar do tempo, foi se consolidando uma inquestionável correlação entre 
insucesso e falta de qualidade dos tratamentos de canais radiculares. 
178 Francisco José de Souza Filho (Organizador) 
Vale dizer que a principal causa dos insucessos dos tratamentos endodônticos 
não são as bactérias - como equivocadamente e com frequência é mencionado na 
introdução dos trabalhos de interesse microbiológico -, mas sim os tratamentos de 
baixa qualidade. Assim, por dedução lógica, a principal causa dos insucessos dos tra­
tamentos de canais radiculares deve ser atribuída ao responsável por sua execução. 
LITERATURA RECOMENDADA 
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