01 REFLUXO e Fisio resp

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Correspondencia
Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC).
Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID).
Rua Pascoal Simone, 358- Coqueiros
 CEP: 88080-350 - Florianópolis/SC
Artigo recebido em 28/04/2014
Aprovado para publicação em 14/11/2014
1. Mestranda em Fisioterapia pela Universidade do Estado de
Santa Catarina (UDESC), bolsista CAPES.
2. Mestre em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa
Catarina (UDESC).
3. Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculda-
de de Ciências Médicas da UNICAMP. Professora dos cursos
de graduação e pós-graduação em Fisioterapia pela UDESC.
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Gastroesophageal reflux and chest physiotherapy: review
Renata M. Gonçalves1, Maíra S. de Assumpção2, Camila I. S. Schivinski3
RESUMO
Objetivo: apresentar dados da literatura sobre a repercussão das técnicas de fisioterapia respiratória
(TRF) nos episódios de refluxo gastroesofágico (RGE) e na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
na população pediátrica, bem como, características das amostras estudadas, instrumentos de avaliação
utilizados, TFR aplicadas e os resultados obtidos. Método: revisão foi operacionalizada por meio de
busca eletrônica em três bases de dados: LILACS, Pubmed/MEDLINE e Science Direct, no período de
fevereiro a abril de 2014, utilizando os descritores e suas combinações: gastroesophageal reflux, gastro-
eosophageal reflux, respiratory, chest, physical therapy, physiotherapy. Foram selecionados os estudos
que avaliaram os efeitos de TFR (convencionais e modernas) em crianças com RGE e/ou com DRGE
diagnosticada. Resultados: foram identificados 74 artigos sobre o tema, e excluídos por um processo
sequencial aqueles que não corresponderam aos critérios de inclusão previamente estabelecidos. Ao
final da apuração incluíram-se nove artigos, sendo oito ensaios clínicos e um relato de série de casos.
Houve uma maior frequência na avaliação da repercussão de TFR convencionais sobre o RGE em crian-
ças com fibrose cística, a drenagem postural associada ou não a outras técnicas, aplicada na maioria
dos trabalhos, contudo, os efeitos descritos dessas TFR apresentam-se ainda controversos. Estudos
mais recentes analisaram outras TFR (aumento do fluxo expiratório e manuseios do método reequilíbrio
tóraco-abdominal) verificando sua potencialidade refluxogênica e a segurança na aplicação dos manu-
seios. Conclusões: observa-se carência de pesquisas sobre o tema, não havendo um consenso quanto
aos efeitos das TFR sobre o RGE na população pediátrica e em especial nas crianças com fibrose
cística. Nas presentes investigações verificou-se que a maior parte utilizaram exames de imagens para a
identificação dos episódios de RGE.
Palavras-chave: Refluxo Gastroesofágico . Fisioterapia. Criança.
ABSTRACT
Objective: to present data literature about the impact of respiratory physiotherapy techniques (RPT) in
episodes of gastroesophageal reflux (GER) and gastroesophageal reflux disease (GERD) in pediatric
population, as well as characteristics of the studied samples, evaluation tools, RPT applied and the re-
sults obtained. Method: Method: Systematic review operationalized through electronic search of three
databases: LILACS, Pubmed/MEDLINE and Science Direct, in the period February to April 2014, using
the keywords and combinations: gastroesophageal reflux, gastro-eosophageal reflux, respiratory, chest,
REVISÃO
Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(4): 392-400
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Gonçalves RM, Assumpção MS, Schivinski CIS.
Refluxo gastroesofágico e fisioterapia respiratória.
Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(4):392-400
http://revista.fmrp.usp.br/
O refluxo gastroesofágico (RGE) é uma mani-
festação rotineira na infância, especialmente no pri-
meiro ano de vida, e está diretamente relacionado à
ocorrência das regurgitações, sendo esta extremamen-
te frequente em lactentes, havendo um pico de sua
incidência aos quatro meses de idade.1
Esse retorno do conteúdo gástrico na faixa etá-
ria pediátrica é considerado fisiológico devido à ima-
turidade do sistema gástrico, no entanto, sua associa-
ção com outras complicações pode tornar esse meca-
nismo em patológico, além de um fator de risco para
ocorrência de infecções respiratórias de repetição, cri-
ses de asma e piora do quadro clínico de pacientes
com pneumopatias crônicas.2
A doença do RGE (DRGE) é considerada uma
doença multifatorial, na qual as manifestações inici-
ais ainda são desconhecidas, mas com uma prevalên-
cia aumentada dos episódios de RGE.2,3 Tal condição
está especialmente associada à presença de pneumo-
patias4, contudo, sem ser este o único fator indicativo
ou responsável por uma relação causal.2 O diagnósti-
co da DRGE envolve complexidade e dependência de
exames invasivos, uma vez que, a causa ou agravo da
doença respiratória ainda é controversa.1
Considerando que algumas disfunções respira-
tórias como asma, pneumonia aspirativa, fibrose pul-
monar, fibrose cística (FC), bronquiectasias e doen-
ças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC) estão
associadas à ocorrência de RGE, a fisioterapia respi-
ratória constitui uma das terapêuticas envolvidas no
tratamento.4
No entanto, a relação entre a fisioterapia e RGE
parece ainda não estar bem elucidada, principalmente
as repercussões que as técnicas de fisioterapia respi-
ratória (TFR) podem ter sobre esses episódios. Alguns
estudos sugerem que TFR tenham potencial refluxo-
gênico2,5, outros não confirmam esse evento.6,7,8 O
consensual é que a escolha da TFR a ser administrada
deve incluir uma avaliação individual da criança.6
Nessa linha, a influência das TFR sobre o RGE
tem sido frequentemente avaliada. Dentre as TFR, a
drenagem postural (DP) com a postura em declive é
discutida na literatura, por seu efeito em desencadear
ou aumentar os episódios de refluxo.6,9,10 Entretanto,
é reconhecido que algumas das TFR proporcionam
melhora significativa da função pulmonar11 e dimi-
nuição de internações hospitalares.9,12,13,14 Dentre elas,
a aplicação de exercícios com inspiração e expiração
lenta e a tosse na posição vertical10,15, indicadas como
capazes de beneficiar pacientes pediátricos sem au-
mentar os episódios de RGE.
Nesse contexto, a presente revisão teve como
objetivo reunir dados da literatura sobre a repercus-
são das TFR sobre os episódios de RGE na popula-
ção pediátrica, bem como, apresentar as característi-
cas das amostras estudadas, instrumentos de avalia-
ção utilizados e quais as TFR aplicadas e seus resul-
tados obtidos.
MétodoMétodoMétodoMétodoMétodo
A revisão sistemática foi operacionalizada por
meio de busca eletrônica em três bases de dados:
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe de
Informação em Ciências da Saúde), Pubmed/
MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval
physical therapy, physiotherapy. Studies evaluating the effects of RPT (conventional and modern) in chil-
dren with GER and / or diagnosed with GERD were selected. Results: 74 articles were identified on the
subject, and a sequential process excluded those who did not meet the inclusion criteria previously estab-
lished. At the end of the analysys we included nine articles, eight clinical trials and one report series of
cases. There was a higher frequency in the assessment of the impact on the conventional RPT about
GER in children with cystic fibrosis, and postural drainage, associated or not with other techniques, ap-
plied in most studies, however, the effects of the described RPT may be still controversial. More recent
studies have analyzed other RPT (increased expiratory flow handlings and method thoracoabdominal
rebalancing) verifying their capability of causing reflux and security in the application of handlings. Con-
clusions: there is lack of research on the subject, thereis no consensus as to the effect of RPT on GER
in the pediatric population, especially in children with cystic fibrosis. In these investigations it was found
that most of the examination of images used for the identification of GER.
Keywords: Gastroesophageal Reflux. Physical Therapy Specialty. Child.
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Gonçalves RM, Assumpção MS, Schivinski CIS.
Refluxo gastroesofágico e fisioterapia respiratória.
System Online) e Science Direct. As consultas inclu-
íram o período de fevereiro a abril de 2014.
A busca dos artigos foi determinada a partir de
uma análise preliminar sobre o tema utilizando des-
critores estabelecidos pelo DeCS (Descritores em Ci-
ências da Saúde) da Biblioteca Virtual em Saúde. Es-
tes e a estratégia de busca estão descritos na Tabela 1,
a qual apresenta palavras-chave e alguns sinônimos.
A amostra compreendeu trabalhos que adota-
ram os seguintes critérios de inclusão: ensaios clíni-
cos, revisões e relatos de caso publicados em revistas
indexadas nos idiomas inglês e português, sem restri-
ção temporal, cujo objetivo dos estudos foi avaliar os
efeitos das TFR (convencionais e modernas) em crian-
ças com RGE e/ou com DRGE diagnosticada. Foram
excluídos da amostra aqueles que não se encaixaram
nos critérios de inclusão, além de capítulos de livros,
teses e dissertações. Para seleção dos trabalhos incluí-
dos, dois avaliadores cegos conduziram as análises
de forma independente, sendo encaminhado a um ter-
ceiro os casos duvidosos. Foram lidos na íntegra os
estudos que não apresentaram subsídios suficientes
para exclusão pela análise primária do título e secun-
dária do resumo.
Dados referentes aos artigos selecionados foram
tabulados em uma planilha do Excel (Microsoft Office,
2010®), como título, autores, ano e revista científica.
Tal procedimento foi adotado a fim de identificar pu-
blicações repetidas e facilitar o processo de análise.
RRRRResultadosesultadosesultadosesultadosesultados
No total, a pesquisa identificou 74 artigos nas
bases de dados consultadas. Conforme o diagrama (fi-
gura 1) foram excluídos por um processo sequencial
aqueles que não corresponderam aos critérios de in-
clusão estabelecidos. Ao final da apuração, apenas
nove artigos cumpriram a totalidade dos critérios. Dos
selecionados, oito foram ensaios clínicos e um relato
de série de casos.
Tabela 1: Estratégias de busca.
Descritores Operadores booleanos
Gastroesophageal reflux OR Gastro-oesophageal reflux
AND
Respiratory OR Chest
AND
Physiotherapy OR Physical Therapy
Figura 1- Descrição do processo realizado para a seleção dos estudos analisados.
74 artigos encontrados nas bases de dados: 
PubMed/MEDLINE, Lilacs, Science Direct 
49 artigos excluídos pelo títul o 
25 artigos restantes para análise do resumo 
12 artigos restantes para análise na íntegra 
9 artigos incluídos na presente revisão 
13 artigos excluídos pelo resumo 
3 artigos excluídos pela leitura na íntegra 
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Refluxo gastroesofágico e fisioterapia respiratória.
Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(4):392-400
http://revista.fmrp.usp.br/
Durante a avaliação do conteúdo dos estudos
foram elaborados dois quadros. O primeiro (quadro
1) com informações sobre a característica do estudo,
contendo: ano, autores, método, tamanho amostral e
idade da amostra. O quadro 2 apresenta o detalha-
mento da TFR, como o tipo e o tempo de intervenção,
bem como, as variáveis estudadas com relação ao RGE
– número e o tempo dos episódios de RGE, dados de
pHmetria e outros resultados.
 Sintetizando os nove trabalhos elencados, cin-
co artigos6,8,9,10,16 apresentaram dados sobre investi-
gações dos efeitos das TFR sobre o RGE de crianças
com FC. Destes, quatro foram descritos como ensai-
os clínicos randomizados cegos6,8,9,16 – um estudo de
coorte10 e outro crossover.7 Dentre as TFR avaliadas
nos estudos observa-se maior frequência na avalia-
ção das convencionais, como a DP associada ou não
à inclinação, tapotagem/percussão e vibrocompres-
são. A DP com inclinação para baixo foi o foco da
maioria dos estudos selecionados totalizando seis ar-
tigos.5,6,8,9,10,16 As publicações mais recentes analisa-
ram outras intervenções, como a técnica de aumento
do fluxo expiratório (AFE)2,7 e manuseios do método
do reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA)17, de acordo
com a descrição nos quadros 1 e 2.
DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussão
Considerando que episódios recorrentes de
RGE podem gerar complicações de gravidade variá-
vel ao longo do seu percurso clínico, a importância
da investigação das possíveis causas para o seu agra-
vamento foi abordada nesta revisão.
Quadro 1: Síntese dos estudos selecionados para revisão, quanto ao desenho do estudo, características
da amostra e TFR analisada.
Estudo Ano Desenho Amostra Média de idade Nº
Vandenplas et al. 1991 Ensaio clínico Lactentes 1 a 4 63
randomizado meses
Button et al. 1997 Ensaio clínico Lactentes com FC 12 meses 20
randomizado cego
Phillips et al. 1998 Ensaio clínico Lactentes com distúrbios 8 meses 21
randomizado cego respiratórios (FC, sibilância)
Ribeiro et al. 2001 Ensaio clínico Lactentes com 9,8 meses 13
e sem RGE
Button et al. 2003 Ensaio clínico Lactentes com FC 2,1 meses 20
coorte de cinco anos,
longitudinal
Button et al. 2004 Ensaio clínico Lactentes com FC 2,1 meses 20
randomizado cego
Camy e Mezzacappa 2011 Cross-over Recém-nascidos 28,33 meses / 18
prematuros com DBP 29,89 meses
Doumit et al. 2012 Ensaio clínico Crianças com FC 12 meses 20
randomizado cego
Ajambuja et al. 2012 Relato de séries Crianças com DRGE 15,01 meses 10
de casos
Legenda: FC= fibrose cística; RGE= refluxo gastroesofágico; DBP= displasia broncopulmonar; DRGE= doença do refluxo gastroesofágico.
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Gonçalves RM, Assumpção MS, Schivinski CIS.
Refluxo gastroesofágico e fisioterapia respiratória.
Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(4):392-400
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Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(4):392-400
http://revista.fmrp.usp.br/
Gonçalves RM, Assumpção MS, Schivinski CIS.
Refluxo gastroesofágico e fisioterapia respiratória.
Discute-se na literatura o papel das TFR sobre
os episódios de RGE, principalmente pelo fato da fi-
sioterapia ser empregada em crianças com histórico
de doença pulmonar. Essas crianças se beneficiam dos
efeitos das TFR do ponto de vista respiratório, mas
pouco se sabe sobre a repercussão dessa terapêutica
sobre o sistemagástrico e digestório. Nessa linha, a
presente revisão confirma a falta de evidências cien-
tíficas quanto a esses questionamentos e aponta para
necessidade de investigações mais aprofundadas.
Dos referidos estudos aqui analisados, Button
et al. realizaram três pesquisas com essa temática.9,10,16
A primeira delas, um ensaio clínico com avaliadores
cegos, outro é o único ensaio randomizado de coorte
acompanhados por um período de cinco anos(10) e a
terceira também um ensaio clínico. Da mesma forma,
demais estudos como de Doumit et al.8 Phillps et al.6
avaliaram o RGE em lactentes com FC, verificando
inclusive a sibilância e infecções respiratórias de re-
petição através da aplicação de técnicas descritas no
quadro 2.
Outros dois artigos também apresentam dados
de pesquisas envolvendo lactentes, não necessaria-
mente com FC. O de Vandenplas5, um ensaio clínico
randomizado com 63 lactentes entre um a quatro me-
ses de idade, constatou que a DP aumentou a incidên-
cia de episódios de RGE. Já Ribeiro et al.2, avaliaram
dois grupos de lactentes chiadores, um com DRGE
confirmada (n=13, média de idade de 9,8 meses) e
outro grupo sem DRGE (n=12, média de 8,7 anos),
verificando relativo potencial refluxogênico da téc-
nica fisioterapêutica de AFE aplicada nesses grupos.
O trabalho mais recente selecionado trata-se de
uma série de casos de pré-escolares de até cinco anos
de idade com diagnóstico de DRGE, publicado por
Ajambuja et al.17, no qual não foram observados epi-
sódios de RGE e intercorrências após a aplicação dos
manuseios do método RTA.
No que concernem os objetivos dos estudos e
os instrumentos utilizados como método de avalia-
ção, observa-se que Button et al.9,16, Phillips et al.6 e
Vandenplas et al.5 tiveram o intuito de avaliar os efei-
tos de TFR diretamente no RGE utilizando principal-
mente a pHmetria de 20 horas6, 245e 30 horas.9,10 Já
no estudo de Doumit et al.8, a pHmetria foi aplicada
para quantificar e caracterizar o RGE de crianças com
FC, classificando-os em ácido e não ácido, durante
DP em declive e sem a inclinação, não havendo dife-
rença entre os episódios de RGE nas duas posturas
adotadas. Ainda nessa linha de análise da repercus-
são de posicionamentos em declive, o estudo de coorte
de Button et al.10 objetivou comparar a eficácia da
técnica de DP padrão, com um regime de fisioterapia
modificada sem inclinação de cabeça para baixo. Para
isso, crianças com FC foram divididas em dois gru-
pos: com DP em declive e DP sem declive. Os dados
de avaliação incluíram relatos dos pais sobre sinto-
mas detalhados da criança e um diário de tratamento
durante 12 meses de seguimento, além de radiografi-
as seriadas de tórax realizadas no momento do diag-
nóstico da FC, aos 12 meses, dois anos e meio e cinco
anos após constatação da doença. Os autores conclu-
íram que o regime sem inclinação foi associado a
menos complicações respiratórias em comparação a
DP na posição de cabeça para baixo a 30 graus, pois
esta resultou em um aumento no número de episódi-
os de RGE. Do mesmo modo, um estudo de 200416
verificou que a DP padrão foi associada à episódios
de RGE, estado de alerta, baixa saturação de oxigê-
nio e choro durante a fisioterapia, quando comparada
a DP sem inclinação.
A cintilografia foi outro recurso identificado
nas pesquisas sobre TFR e RGE. Ribeiro et al.2 anali-
saram o efeito da cisaprida e da fisioterapia respira-
tória em lactentes chiadores com DRGE. Foram
contabilizados os tempos totais de episódios de RGE,
primeiramente durante a cintilografia basal e, em se-
guida durante a técnica de AFE. Os episódios de RGE
foram analisados e somados para cada topografia
esofágica, verificou-se que essa técnica fisioterapêu-
tica foi potencialmente refluxogênica.
Além dos exames de imagens mencionados, a
aplicação de escalas também foi identificada como
ferramenta de controle de possíveis repercussões res-
piratórias e gástricas durante TFR em crianças com
RGE. Nesse contexto, Ajambuja et al.17 avaliaram os
efeitos dos manuseios do método RTA em lactentes e
pré-escolares com DRGE, sobre os parâmetros
cardiorrespiratórios, sinais de desconforto respirató-
rio, dor, comportamento e sintomatologia da doença,
através de escalas específicas como Boletim de
Silvermann e Andersen (BSA), Neonatal Infantil Pain
Scale (NIPS) e Escala de Prechtl e Beintema (EPB).
Os autores observaram que a aplicação dos manusei-
os do RTA apresentou benefícios para essa popula-
ção, sem induzir intercorrências e nem alterações ne-
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Gonçalves RM, Assumpção MS, Schivinski CIS.
Refluxo gastroesofágico e fisioterapia respiratória.
Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(4):392-400
http://revista.fmrp.usp.br/
gativas nos parâmetros das escalas analisados, apesar
de algumas escalas utilizadas não serem específicas
para faixa etária estudada.
Considerando as TFR avaliadas nos estudos
selecionados nota-se que a DP foi à técnica mais uti-
lizada.6,8,9,10,16 Porém, a técnica sofreu algumas adap-
tações na sua forma de aplicação na tentativa de se
amenizar os efeitos do decúbito inclinado para baixo
nos lactentes e crianças.5,6,8,9,10,16 Alguns trabalhos
apresentam essa técnica associada a outras, como nos
estudos de Phillips et al.6 e Doumit et al.8 que acres-
centaram a percussão e vibração ao posicionamento
corporal a fim de potencializar ainda mais a
desobstrução das vias aéreas. Vandreplas et al.5 in-
clusive, associou a tosse provocada. Além das asso-
ciações e adaptações nas técnicas convencionais
verificadas nessas publicações, observa-se que não
há uma padronização principalmente quanto ao nú-
mero de repetições e tempo de aplicação. O procedi-
mento de aplicação das outras TFR está bem descrito
nos trabalhos. Ribeiro et al.2 submeteram os lactentes
a técnica de AFE passiva durante o tempo de 15 mi-
nutos. O estudo envolvendo RTA17 consistiu de três
manuseios do método (apoios tóraco-abdominais,
abdominal inferior e íleocostal), aplicados durante o
tempo de cinco minutos cada, totalizando 15 minutos
de terapia, em uma única sessão.
Com relação aos achados das pesquisas anali-
sadas, Vandenplas et al.5 demonstrou uma incidência
significativa de RGE durante 30 minutos de DP, per-
cussão e vibração em quatro posições (prono, supino,
lateral direito e esquerdo), quando comparado ao pe-
ríodo sem fisioterapia (30 minutos de repouso), em
três grupos distintos (controle, com histórico de re-
gurgitação e com vômitos), o que induziu aos autores
indicarem que a terapia serestrinja a períodos de je-
jum. Apesar desses achados, não houve correlação
entre o RGE e a tosse provocada durante a terapia.
Ribeiro et al.2 constataram que os lactentes chiadores
estudados apresentaram maior números de episódios
de RGE durante a técnica AFE, mas não houve aspi-
ração pulmonar ou outras repercussões clínicas. Ain-
da sobre esta técnica, Camy e Mezzacappa7 não evi-
denciaram aumento de episódios de RGE em 18 re-
cém-nascidos prematuros com displasia broncopul-
monar submetidos à sua aplicação de forma modifi-
cada. Os neonatos foram randomizados em dois gru-
pos e receberam duas sessões de AFE com a “técnica
ponte”. Um grupo foi tratado duas horas após a ali-
mentação e o outro grupo após três horas. O RGE foi
avaliado pelo índice de refluxo durante a execução
da AFE, e 20 minutos após por meio da pHmetria
esofágica sem diferença entre os dois grupos, confor-
me apresentado nos quadros 1 e 2.
Apesar de alguns estudos apontarem para o
aumento dos episódios de RGE com a aplicação de
TF2,5,9,10 e sugerirem mudanças na suas formas de apli-
cação em especial em lactentes9, outros trabalhos não
compactuam dessa intenção. Doumit et al.8 não evi-
denciaram diferença no número total de episódios de
RGE, bem como, em sua característica ácida ou não,
comparando crianças com FC durante a fisioterapia e
ao repouso. A TFR consistiu de percussão, vibração e
DP, um grupo com e outro sem inclinação da cabeça,
sendo que esse segundo posicionamento não agravou
o RGE. No estudo de Phillips et al.6, as TFR elencadas:
DP e tapotagem tambémnão induziram ao RGE,
monitorado através de pHmetria. Diante desse resul-
tado, esses autores discordam das recomendações de
Button et al.9 não sugerindo modificação na aplica-
ção das TFR nos casos de RGE.
Diante do exposto observa-se que a avaliação
fisioterapêutica individual e rotineira nas crianças que
apresentam menor controle esofágico deve ser cuida-
dosamente realizada. Apesar dos benefícios das TFR
nas doenças respiratórias pediátricas, principalmente
crônicas como a FC que frequentemente são acompa-
nhadas pelo RGE, a repercussão das técnicas sobre os
episódios de RGE ainda merecem investigações, se-
jam elas as técnicas convencionais ou as modernas.
ConcConcConcConcConclusãolusãolusãolusãolusão
A partir da revisão apresentada, verificou-se
carência de pesquisas sobre a repercussão das TFR
sobre o RGE na população pediátrica. A influência
de TFR convencionais ainda tem efeito e benefícios
descritos de forma controversa, sendo a DP associa-
da ou não à outras TFR, foi o procedimento analisado
na maioria dos trabalhos descritos.
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Medicina (Ribeirão Preto) 2015;48(4):392-400
http://revista.fmrp.usp.br/
Gonçalves RM, Assumpção MS, Schivinski CIS.
Refluxo gastroesofágico e fisioterapia respiratória.
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