apostila_do_curso_triagem_urgencia_e_emergencia 180hs

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Este material é parte integrante do curso online " Atualização em Triagem, Urgência e 
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180 horas Atualização em Triagem, 
Urgência e Emergência 
Nice Dias Gonçalves 
 
 
 
 
 
 
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SUMÁRIO 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 5 
DEFINIÇÃO DE TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 10 
MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ................... 12 
PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO ............................................................................... 18 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO .............................................................................. 20 
5.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE ................................................................................ 21 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ........................................................................................ 22 
6.1 PRIORIDADE ZERO ............................................................................................... 22 
6.2 PRIORIDADE UM ................................................................................................... 22 
6.3 PRIORIDADE DOIS ................................................................................................. 23 
AVALIAÇÃO INICIAL ................................................................................................... 24 
7.1 COMPENSADO ........................................................................................................ 24 
7.2 DESCOMPENSADO ................................................................................................ 24 
7.3. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE ................................................ 25 
SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA .......................................................... 26 
ENTENDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PELA COR .......................................... 28 
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO ..................................................................................... 29 
CONCLUSÃO .................................................................................................................... 30 
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 32 
DEFINIÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ...................................................... 34 
2.1 DIFERENÇA ENTRE UBS E UPA .......................................................................... 39 
SITUAÇÕES QUE MOTIVAM À PROCURA DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA ................................................................................................................. 40 
ACESSO E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .. 42 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ........................................................................................ 49 
AVALIAÇÃO DAS SITUAÇÕES QUE ENVOLVEM URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA ................................................................................................................. 52 
ASSISTÊNCIA AS SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA ...................... 54 
7.1 SIGNIFICADO DAS LETRAS ABCDE .................................................................. 55 
7.1.1 (X) – Exsanguinação .......................................................................................... 55 
7.2 CHOQUE E SUAS CONSEQUENCIAS NO ORGANOSMO ................................ 57 
7.3 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA ................................................................... 59 
7.4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) ....................................................... 60 
7.5 TRAUMA CRANIO ENCEFALICO (TCE) ............................................................ 61 
O TRABALHO DA ENFERMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .............. 65 
CONCLUSÃO .................................................................................................................... 68 
INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 70 
1 DEFINIÇÃO ................................................................................................................. 70 
TEMPERATURA CORPORAL ...................................................................................... 72 
 
 
 
2.1 FATORES QUE AFETAM A TEMPERATURA CORPORAL .............................. 72 
2.2 LOCAIS DE AFERIÇÃO ......................................................................................... 74 
2.3 TIPOS DE TERMÔMETROS .................................................................................. 75 
2.4 MATERIAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA TEMPERATURA 
(MOZACHI, NELSON, 2011) ........................................................................................ 75 
2.5 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO ........................................................ 76 
PULSO ................................................................................................................................ 77 
3.1 FATORES QUE INFLUENCIAM (POTTER; PERRY, 2010) ................................ 77 
3.2 CARACTERÍSTICAS DO PULSO ARTERIAL ..................................................... 78 
3.2.1 Frequência e ritmo .............................................................................................. 78 
3.2.2 Amplitude e contorno ......................................................................................... 79 
3.3 TIPOS DE PULSOS .................................................................................................. 80 
3.3.1 Pulso de Pequena amplitude ............................................................................... 80 
3.3.2 Pulso de Grande Amplitude:............................................................................... 81 
3.3.3 Pulso de Duplo Pico: .......................................................................................... 81 
3.3.4 Pulso com Variação Rítmica da Amplitude ....................................................... 82 
3.4 LOCAIS DE AFERIÇÃO ......................................................................................... 83 
3.5 VARIAÇÕES ACEITÁVEIS DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ............................. 85 
3.6 TERMINOLOGIAS .................................................................................................. 85 
3.7 MATERIAL UTILIZADO PARA VERIFICAÇÃO DO PULSO (MOZACHI, 
NELSON, 2011) .............................................................................................................. 85 
3.8 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO ........................................................ 85 
RESPIRAÇÃO ................................................................................................................... 87 
4.1 RITMOS RESPIRATÓRIOS .................................................................................... 88 
PRESSÃO ARTERIAL ..................................................................................................... 92 
5.1 ATORES QUE AFETAM ......................................................................................... 93 
5.2 VARIAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL ..............................................................94 
5.3 LOCAIS DE AFERIÇÃO ......................................................................................... 95 
5.4 TIPOS DE MEDIDORES DE PRESSÃO ARTERIAL ............................................ 95 
5.5 MATERIAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 
(MOZACHI, NELSON, 2011) ........................................................................................ 96 
5.6 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO ........................................................ 96 
DOR .................................................................................................................................... 98 
CONCLUSÃO .................................................................................................................. 100 
AVALIAÇÃO .................................................................................................................. 101 
REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 105 
 
 
Unidade 1 – Introdução 
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5 
01 
INTRODUÇÃO 
 
 
 
 
Mundialmente, a procura pelos serviços de urgência tem aumentado durante as últimas 
décadas, levando à necessidade de modificação da organização da assistência. (JIMÉNES, 
2003). No Brasil, a transição demográfica, social e epidemiológica faz com que a procura e 
a oferta de serviços de saúde sejam fenômenos que se alteram constantemente, acarretando 
grande aumento na demanda dos serviços de atendimento às urgências e emergências que, 
por sua vez, exigem grande incremento de tecnologias criadas em diferentes áreas e formas. 
Os sistemas de saúde sofrem com condições insuficientes para tratar o elevado 
número de requisições, acarretando em filas cada vez mais extensas. O problema chega a se 
tornar uma mazela social, evidenciado pela baixa renda da maioria dos usuários, tornando o 
sistema público de saúde um serviço precário e por muitas vezes incapaz. 
O aumento crescente de pacientes que procuram os Serviços de Emergência (SE) nas 
últimas décadas e a consequente superlotação destes serviços é uma realidade mundial. Nos 
países em desenvolvimento, como o Brasil, este problema torna-se ainda mais grave, pois 
estes serviços se configuram muitas vezes como a principal porta de entrada ao sistema de 
saúde (DURAN, 2011; ANNEVELD et al., 2013). Estudos relacionam a superlotação a 
aumento dos custos, decréscimo na eficiência e na qualidade da assistência, aumento na 
incidência de efeitos adversos e na mortalidade, traduzindo em baixo desempenho do sistema 
de saúde (FOVERO, MCCARTHY, HILLMAN; 2011; MAHMOODIAN, EQTESADI, 
GHAREGHANI, 2014). 
No cenário que se encontram os sistemas de saúde atualmente, não existe mais 
possibilidade de trabalhar com atenção de urgências sem um sistema de triagem ou 
classificação de risco. 
Assim, foram elaborados sistemas de triagem para identificação da prioridade clínica 
de cada paciente que aguarda atendimento, visando facilitar a igualdade de acesso 
(JIMÉNES, 2003). 
Como forma de priorizar o atendimento aos pacientes mais graves os hospitais vêm 
instituindo nas últimas décadas sistemas de triagem com o objetivo principal de identificar 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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6 
os pacientes com condições mais urgentes e maior risco de morte, assegurando atendimento 
rápido, com tempo mínimo de espera (DURAN et al; 2011; VAN DER LINDEN et al, 2012; 
STORM-VERSLOOT, 2011). 
O primeiro atendimento realizado pela equipe multiprofissional aos usuários de 
saúde é a triagem que tem como objetivo classificar os pacientes de acordo com a decisão 
de prioridades e intervenções terapêuticas individualizadas. A triagem vem para contribuir 
no atendimento favorecendo na redução de aglomerações nas unidades de urgência e 
emergência. (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). 
A triagem é caracterizada por três categorias “emergente (doença ou lesão de risco 
de vida ou com risco potencial que exige o atendimento imediato), imediato (lesão ou doença 
não-aguda sem risco de vida) e urgente (doença ou lesão secundária que necessita de 
tratamento em nível de primeiros socorros)” (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). 
Observa-se que a maior parte dos casos que procuram o serviço de urgência e 
emergência não são graves causando a superlotação do setor. A falta de conhecimento dos 
usuários da saúde com relação à finalidade do setor de urgência e emergência, bem como a 
demora e a limitação dos agendamentos na rede pública de saúde, faz com que os usuários 
procurem este serviço por se tratar de um setor que irão encontrar médicos e enfermeiros 
durante todo o período e as pessoas buscam o atendimento de suas necessidades em curto 
espaço de tempo (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). 
O acolhimento nos serviços de saúde vem crescendo e ganhando importância, pois é 
um método que desenvolve os processos de trabalho em saúde a fim de atender os usuários 
que procuram os serviços de saúde, ouvindo os seus pedidos e assumindo uma postura capaz 
de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usuários (MORISHITA; SILVA; 
SOUZA, 2009). 
Constituem-se as seguintes fases para o atendimento na triagem: primeiro momento 
“A chamada do paciente”, trata-se do momento onde o enfermeiro pessoalmente o chama na 
recepção podendo observar o fluxo da sala e detectar situações de conflito ou urgência; no 
segundo momento “A apresentação” é realizada a apresentação do nome do profissional e 
sua função explicando esta fase do atendimento ao paciente assim como seu objetivo; 
terceiro momento “Coleta de dados” é o questionamento realizado ao paciente sobre a queixa 
atual e duração, antecedentes de real importância, alergias e medicamentos em uso; quarto 
momento “Verificação dos sinais vitais” neste momento é aferido a pressão arterial, a 
frequência cardíaca, a saturação de oxigênio e a temperatura; e no quinto momento 
“Solicitação de exames” de acordo com a avaliação, o enfermeiro pode solicitar a dosagem 
da glicemia capilar ou realização de eletrocardiograma, previamente à consulta médica. 
(GATTI, 2008). 
Os sistemas de triagem têm o objetivo de organizar a demanda de pacientes que 
chegam à procura de atendimentos em serviços de urgências da atenção hospitalar e pré-
hospitalar, identificando os que necessitam de atendimento imediato e reconhecendo aqueles 
que podem aguardar em segurança o atendimento, antes que haja a avaliação diagnóstica e 
terapêutica completa (JIMÉNES, 2003). 
A triagem estruturada faz referência a um protocolo de classificação válido, 
reproduzível e que permite a classificação dos pacientes, baseado nos diferentes níveis de 
Unidade 1 – Introdução 
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urgência e de priorização da assistência somado à estrutura física e organização profissional 
e tecnológica adequada (JIMÉNES, 2003; DIOGO, 2007). 
Os sistemas de triagem podem se distinguir em relação ao profissional que executa a 
atividade, quanto à existência de algoritmos de triagem (árvores decisionais), à existência de 
protocolos de atuação associados,ao número de categorias de urgência, ao ambiente e 
contexto onde se aplicam e os recursos, equipamentos e meios que envolvem essa atividade 
(DIOGO, 2007). Atualmente, os quatro sistemas de triagem estruturada mais utilizados são: 
National Triage Scale (NTS) da Austrália, Canadian Emergency Department Triage and 
Acuity Scale (CTAS) do Canadá, Manchester Triage System (MTS) do Reino Unido e 
Emergency Severity Index (ESI) dos Estados Unidos (DIOGO, 2007; DURO, LIMA, 2010). 
No Brasil, a triagem organizada assume a denominação de avaliação e classificação 
de risco, que ligada ao acolhimento tem por objetivo identificar os pacientes que precisam 
de tratamento rápido, de acordo com a situação de perigo, a partir de um atendimento usuário 
centrado, impedindo dessa forma práticas de exclusão (ACOSTA, DURO, LIMA, 2012). O 
acolhimento, como diretriz operacional da Política Nacional de Humanização (PNH) do 
Ministério da Saúde, associado à classificação de risco, tem por finalidade garantir a 
humanização da assistência nos serviços de saúde, ampliar o acesso e oferecer atendimento 
acolhedor e resolutivo (BRASIL, 2004). 
A avaliação da classificação de risco é geralmente realizada pelos enfermeiros. 
Autores afirmam que os enfermeiros reúnem as condições necessárias, as quais incluem 
linguagem clínica orientada para os sinais e sintomas, para a realização das escalas de 
avaliação e classificação de risco (JIMÉNES, 2003). 
Para organizar e normatizar os Serviços de Urgência e Emergência, diante da alta 
demanda de usuários, entrou em vigor no Brasil, em 2002, a Portaria do Ministério da Saúde 
nº 2.048 objetivando avaliar e determinar o grau de emergência e urgência e a prioridade 
nesse tipo de atendimento. Função está realizada por profissionais da área da saúde 
graduados e devidamente treinados para atuarem no processo de avaliação. (LAURA, 2016). 
Nas instituições hospitalares, as Unidades de Emergência são consideradas setores 
complexos; cotidianamente superlotados, habituadas à alta demanda, podendo haver, em 
decorrência, desordem e, consequentemente, influência negativa nos atendimentos prestados 
aos usuários. O Ministério da Saúde, baseando-se nesses fatos lançou a cartilha da “Política 
Nacional de Humanização - Humaniza SUS”, para acolher os usuários nas Unidades de 
Emergência e classifica-las pelo nível de gravidade e grau de prioridade do atendimento. 
Conceitualmente, na área da saúde, usa-se o termo acolhimento para definir a atitude 
de disponibilidade interna para o encontro com o outro e que permite e promove diálogo e 
compreensão mútua. Nesses termos conceituais, o acolhimento estaria presente nas 
interações de profissionais e pacientes desde o momento em que pacientes e familiares 
chegassem ao serviço de saúde até sua saída, passando necessariamente por todos os 
processos do cuidar. Também se refere às interações entre profissionais e equipe em todos 
os níveis de gestão. (LAURA, 2016). 
O acolhimento, a partir da análise dos processos de trabalho, favorece a construção 
de relação de confiança e compromisso entre as equipes e promove avanço na aliança entre 
usuários, profissionais da saúde e gestores da saúde. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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Para contemplar a humanização nos Serviços de Urgência/Emergência foi 
implantada a Portaria nº 2.395 de 2011, que prioriza o Acolhimento com Classificação de 
Risco, visando diminuir o tempo de espera, acolher a população e atender prioritariamente 
pacientes com maior grau de risco, independente da ordem de chegada. Assim, organiza a 
atenção às urgências, de modo atender a demanda espontânea e/ou referenciada. 
A Resolução 423/2012 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEM confere 
exigência legal ao enfermeiro na competência de execução da Classificação de Risco e 
Priorização da Assistência em Serviço de Urgência, ação a ser desenvolvida com 
conhecimento e habilidade técnico-cientifica. Dessa forma, atende às determinações da 
Resolução COFEN 358/20019d e os princípios da Política Nacional de Humanização 
(LAURA, 2016). 
A enfermagem tem respaldo para “realizar o acolhimento e a classificação de risco 
dos pacientes em qualquer unidade de saúde, seja em caráter hospitalar, pré-hospitalar na 
urgência ou da atenção básica”. (COFEN, 2015, p. 9). Essa função só é permitida à 
profissionais de nível superior, sendo assim, cabe somente ao enfermeiro a realização deste 
serviço na equipe de enfermagem. 
Classificação de Risco é um processo dinâmico embasado em conceitos e escalas 
internacionais que normalmente estratificam os riscos em cinco níveis, apresentando, desta 
forma, melhor confiabilidade na avaliação. Dentre os modelos de escalas destacam-se: a 
escala australiana – Australasian Triage Scale (ATS); o protocolo canadense Canadian 
Triage Acuity Scale (CTAS©); a escala norte-americana - Emergency Severity Index (ESI), 
e o protocolo inglês – Manchester Triage System – protocolo de Manchester (LAURA, 
2016). 
Destes, o Sistema de Triagem de Manchester é o mais utilizado e sua estratégia de 
classificação de risco define-se em cinco categorias diferenciadas em cores. Criado na 
Inglaterra em 1994 determina a prioridade de atendimento e estipula um tempo máximo de 
espera para que o cliente possa ser atendido. A categoria designada pela cor Vermelha 
classifica os casos emergenciais no atendimento imediato (risco de morte), sendo o tempo 
do atendimento de zero minuto; Laranja, para casos muito urgentes, atendimento também 
rápido, mas o tempo de espera para o atendimento é de no máximo dez minutos; Amarelo, 
para casos de urgência, estipulando o tempo de espera pelo atendimento em até 60 minutos; 
Verde, usado para casos de pouca urgência, com determinação de tempo de espera máxima 
de 120 minutos; e pôr fim a cor Azul, adotada em casos não urgentes, onde o tempo máximo 
que o cliente pode esperar para ser atendido é de 240 minutos. (LAURA, 2016). 
O protocolo é uma metodologia de trabalho implementada em Manchester, 
Inglaterra, em 1997, e tem como objetivo estabelecer um tempo de espera pela atenção 
médica e não de estabelecer diagnóstico. O método consiste identificar a queixa inicial, 
seguir o fluxograma de decisão e, por fim, estabelecer o tempo de espera, que varia de acordo 
com a gravidade do paciente. 
Apesar da triagem ser uma estratégia para que pacientes graves tenham prioridade no 
atendimento nos SE, impactando na qualidade do atendimento prestado ao usuário, poucos 
estudos associaram a gravidade estabelecida por esta classificação aos desfechos como alta, 
internação e óbito (DALLAIRE et al, 2012; VAN DER WULP, SCHRIJVERS, STEL, 
2009). 
Unidade 1 – Introdução 
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A associação entre as categorias de triagem e os desfechos é importante para avaliar 
se o protocolo utilizado garante a segurança dos pacientes em relação ao tempo de espera 
pelo atendimento médico, como também permite a adequada alocação dos recursos e 
cuidados posteriores visando à redução dos custos hospitalares. 
Na triagem é realizada uma consulta de enfermagem direcionada à queixa, onde o 
enfermeiro está inserido nesse contexto como o primeiro contato da equipe multidisciplinar 
com o paciente, pois ele coleta dados sobre a sintomatologia, início do quadro, antecedentes 
pessoais, medicações em uso, alergias, sinaisvitais são aferidos, e detecta possíveis déficits 
de conhecimento nesses aspectos, ou ainda relativos às questões de fluxo e especificidade 
de atendimento do setor. Quando da realização do registro, da entrevista e do exame físico, 
realizados com ênfase na observação do comportamento, expressão verbal e não verbal de 
dor, postura e sinais clínicos, determina-se a classificação da prioridade do atendimento. 
A consulta de enfermagem, por sua vez, tem como objetivo agilizar o atendimento, 
através da diminuição do tempo da consulta médica, cuidando a equipe de enfermagem de 
levantar as primeiras informações sobre o paciente, anotando seus dados antropomórficos, 
tomando sua temperatura e aferindo sua pressão arterial. 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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10 
02 
DEFINIÇÃO DE TRIAGEM EM SERVIÇOS 
DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
Triagem é o primeiro atendimento prestado pelo profissional aos usuários dos serviços de 
saúde. Tem por finalidade a avaliação inicial, seleção e encaminhamento dos clientes às 
unidades/especialidades adequadas à sua assistência. 
Nos departamentos de emergência, a triagem é desenhada para identificar os casos 
mais urgentes para o atendimento ou potencialmente mais sérios assegurando que estes 
receberão tratamento prioritário seguindo-se os casos menos urgentes. Por norma, os 
recursos são suficientes para tratar todos os pacientes, contudo, os que se encontram em 
estado menos urgentes poderão aguardar. 
O processo de triagem configura-se como elemento intuitivo da prática clínica de 
enfermeiros que atuam em serviços de urgência e emergência. Atribuir um grau de risco ao 
paciente é um complexo processo de tomada de decisão. Segundo a Teoria do Cotinuum 
Cognitivo, para tomar decisões, os enfermeiros utilizam-se do raciocínio clínico que envolve 
um pensamento ordenado e intencional, fundamentado nos conhecimentos teóricos e 
práticos e na experiência pessoal e profissional. Na triagem, a tomada de decisão é 
influenciada por sistemas de apoio ao julgamento clínico, pelo julgamento intuitivo e 
reflexivo e pela avaliação por pares envolvendo enfermeiro e paciente. 
Os sistemas de apoio ao julgamento referem-se ao uso das escalas ou sistemas de 
triagem que norteiam o enfermeiro na avaliação da queixa apresentada pelo paciente. Em 
um contexto de demanda por serviços maior que a oferta e com recursos limitados de 
atendimento, a triagem dos pacientes deve acontecer de forma acurada para garantir o 
cuidado de acordo com a real necessidade do paciente. Assim, a tomada de decisão do 
enfermeiro na classificação de risco deve ser guiada por um sistema de apoio confiável, 
capaz de mensurar com precisão o grau de prioridade do paciente. 
Entende-se que em qualquer lugar de uma instituição de saúde onde ocorre um 
contato entre trabalhador e usuário, existe a produção de um processo de trabalho em saúde 
por meio das relações de acolhimento, de vínculo, com forte conteúdo de intervenção 
Unidade 2 – Definição de Triagem em Serviços de Urgência e Emergência 
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terapêutica. O acolhimento é um modo de desenvolver os processos de trabalho em saúde de 
forma a atender os usuários que procuram os serviços de saúde, ouvindo os seus pedidos e 
assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos 
usuários. Esse processo inclui um atendimento com resolutividade e responsabilização, 
fazendo também as orientações para o paciente e sua família em relação ao atendimento e 
funcionamento dos demais serviços de saúde, estabelecendo meios para garantir o sucesso 
desse encaminhamento. 
A Portaria 2048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas unidades de 
atendimento de urgências o acolhimento e a “triagem classificatória de risco”. De acordo 
com esta Portaria, este processo “deve ser realizado por profissional de saúde, de nível 
superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem 
por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem 
de prioridade para o atendimento” (BRASIL, 2002). 
O Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR - se mostra como um 
instrumento reorganizador dos processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o 
Sistema Único de Saúde. Vai estabelecer mudanças na forma e no resultado do atendimento 
do usuário do SUS. Será um instrumento de humanização. A estratégia de implantação da 
sistemática do Acolhimento com Classificação de Risco possibilita abrir processos de 
reflexão e aprendizado institucional de modo a reestruturar as práticas assistenciais e 
construir novos sentidos e valores, avançando em ações humanizadas e compartilhadas, pois 
necessariamente é um trabalho coletivo e cooperativo. Possibilita a ampliação da 
resolutividade ao incorporar critérios de avaliação de riscos, que levam em conta toda a 
complexidade dos fenômenos saúde/ doença, o grau de sofrimento dos usuários e seus 
familiares, a priorização da atenção no tempo, diminuindo o número de mortes evitáveis, 
sequelas e internações. A Classificação de Risco deve ser um instrumento para melhor 
organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de entrada de urgência/emergência, 
gerando um atendimento resolutivo e humanizado. 
O Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco não é entendido como um 
processo de triagem, pois segundo o Ministério da Saúde, produz direcionamento à 
classificação de risco e não conduta. O protocolo é entendido como uma classificação e não 
pressupõe a exclusão. Todos os pacientes devem ser atendidos, respeitando a situação de 
gravidade e complexidade apresentada pelo usuário que procurou o serviço de saúde 
(BELLAGUARDA, 2009). 
A importância desse serviço está principalmente em prevenir complicações e 
identificar quadros agudos que implicam riscos de vida. Para o funcionamento adequado do 
Serviço de Triagem, é necessária a integração deste com outros serviços de saúde existentes 
no sistema, estabelecendo vínculos com os mesmos, de modo a permitir o adequado 
encaminhamento dos pacientes. 
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03 
MISSÕES DO ACOLHIMENTO COM 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
 
 
 
Os objetivos do acolhimento com classificação de risco são "avaliar o paciente logo na sua 
chegada ao pronto-socorro, humanizando o atendimento; desbloquear o fluxo do pronto-
socorro; diminuir o tempo para o atendimento médico, fazendo com que o paciente seja visto 
prematuramente de acordo com a sua gravidade; determinar a área de atendimento primário, 
devendo o paciente ser encaminhado diretamente às especialidades, conforme protocolo". 
O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão nas unidades de 
saúde, a partir da análise dos processos de trabalho, favorece a construção de relação de 
confiança e compromisso entre as equipes e os serviços. Possibilita também avanços na 
aliança entre usuários, trabalhadores e gestores da saúde em defesa do SUS como uma 
política públicaessencial para a população brasileira. 
Apesar de o acolhimento ser constituinte de todas as práticas de atenção e gestão, 
elegemos os serviços de urgência como foco para este texto, por apresentarem alguns 
desafios a serem superados no atendimento em saúde: superlotação, processo de trabalho 
fragmentado, conflitos e assimetrias de poder, exclusão dos usuários na porta de entrada, 
desrespeito aos direitos desses usuários, pouca articulação com o restante da rede de 
serviços, entre outros. É preciso, portanto, repensar e criar novas formas de agir em saúde 
que levem a uma atenção resolutiva, humanizada e acolhedora a partir da compreensão da 
inserção dos serviços de urgência na rede local. 
Dessa forma o desafio dessa temática se ancora em: 
1. Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços 
de urgência/emergência; 
2. Humanizar o atendimento; 
3. Garantir um atendimento rápido e efetivo 
Unidade 3 – Missões do Acolhimento com Classificação de Risco 
Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência" do EAD 
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A palavra “acolher”, em seus vários sentidos, expressa “dar acolhida, admitir, aceitar, 
dar ouvidos, dar crédito a, agasalhar, receber, atender, admitir” (FERREIRA, 1975). O 
acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ação de aproximação, um “estar 
com” e “perto de”, ou seja, uma atitude de inclusão, de estar em relação com algo ou alguém. 
É exatamente no sentido da ação de “estar com” ou “próximo de” que queremos afirmar o 
acolhimento como uma das diretrizes de maior relevância política, ética e estética da Política 
Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. 
Política porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste “estar com”, 
potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros. Ética no que se refere ao 
compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, 
dores, alegrias, modos de viver, sentir e estar na vida. 
Essa política de acolhimento veio para reativar nossa capacidade de cuidar e de estar 
atentos para acolher, tendo como princípios norteadores o coletivo como plano de produção 
da vida, o cotidiano como plano ao mesmo tempo de reprodução, de experimentação e de 
invenção de modos de vida e a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como 
sujeitos e os modos de estarmos nos “verbos da vida” (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir 
saúde, etc). 
É preciso restabelecer no cotidiano o princípio da universalidade/equidade para o 
acesso e a responsabilização das instâncias públicas pela saúde dos cidadãos. 
Quando falamos em acesso, é preciso entende-lo em suas várias dimensões, quais 
sejam: acesso às unidades e serviços (garantia do cuidado); acesso à qualidade da/na 
assistência (escuta/vínculo/ responsabilização/resolutividade); acesso à continuidade do 
cuidado; acesso à participação nos projetos terapêuticos e de produção de saúde (autonomia 
e protagonismo do cidadão – usuário e sua rede social); acesso à saúde como bem com “valor 
de uso” e não como mercadoria (formas dignas/potentes de viver a vida com autonomia). 
O acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao mesmo tempo, como 
diretriz ético/estético/política constitutiva dos modos de se produzir saúde e como 
ferramenta tecnológica relacional de intervenção na escuta, na construção de vínculo, na 
garantia do acesso com responsabilização e na resolutividade dos serviços. 
Colocar em ação o acolhimento requer uma atitude de mudança que implica na 
análise e revisão cotidiana das práticas de atenção e gestão implementadas nas unidades do 
SUS, com: 
• Reconhecimento do protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produção 
de saúde; 
• Valorização e abertura para o encontro entre profissional de saúde, usuário e sua rede 
social como liga fundamental no processo de produção de saúde; 
• Reorganização do serviço de saúde a partir da problematização dos processos de 
trabalho, de modo a possibilitar a intervenção de toda a equipe multiprofissional 
encarregada da escuta e resolução do problema do usuário; 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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• Elaboração de projeto terapêutico individual e coletivo com horizontalização por 
linhas de cuidado; 
• Mudanças estruturais na forma de gestão do serviço de saúde, ampliando os espaços 
democráticos de discussão, de escuta, de trocas e de decisões coletivas. A equipe, 
neste processo, pode também garantir acolhimento para seus profissionais e para as 
dificuldades de seus componentes na acolhida à demanda da população; 
• Postura de escuta e compromisso em dar respostas às necessidades de saúde trazidas 
pelo usuário, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; 
• Construção coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de serviços e 
gerências de todos os níveis do sistema. O funcionamento do acolhimento se 
multiplica em inúmeras outras ações, e traz a possibilidade de analisar: 
• A adequação da área física, o dimensionamento das equipes e a compatibilização 
entre a oferta e a demanda por ações de saúde; 
• As formas de organização dos serviços e os processos de trabalho; 
• A governabilidade das equipes locais; 
• A humanização das relações em serviço; 
• Os modelos de gestão vigentes na unidade de saúde; 
• O ato da escuta e a produção de vínculo como ação terapêutica; 
• A multi/interdisciplinaridade nas práticas. 
Acolher com a intenção de resolver os problemas de saúde das pessoas que procuram 
uma unidade de urgência pressupõe que todos serão acolhidos por um profissional da equipe 
de saúde. Este profissional vai escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar risco 
e vulnerabilidade, e acolher também a avaliação do próprio usuário; vai se responsabilizar 
pela resposta ao usuário, a para isso vai necessariamente colocar em ação uma rede 
multidisciplinar de compromisso coletivo com essa resolução. 
Assim, o acolhimento deixa de ser um ato isolado para ser um dispositivo de 
acionamento de redes internas, externas, multidisciplinares, comprometidas com as 
respostas às necessidades dos cidadãos. 
Muitos serviços de atendimento às urgências convivem com grandes filas onde as 
pessoas disputam o atendimento sem critério algum a não ser a hora da chegada. A não-
distinção de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na fila, 
ocorrendo às vezes até a morte de pessoas pelo não-atendimento no tempo adequado. 
O acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos 
de operar a assistência, pois questiona a clínica no trabalho em saúde, os modelos de atenção 
e gestão e o acesso aos serviços. A avaliação de risco e vulnerabilidade não pode ser 
considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de saúde: o usuário e sua rede social 
Unidade 3 – Missões do Acolhimento com Classificação de Risco 
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devem também ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica 
estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico, pois muitas vezes o usuárioque chega andando, sem sinais visíveis de problemas físicos, mas muito angustiado, pode 
estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade. 
Sendo assim, os processos de acolhimento e triagem nos serviços de urgência 
objetivam: 
• A melhoria do acesso dos usuários, mudando a forma tradicional de entrada por filas 
e ordem de chegada; 
• A mudança das relações entre profissionais de saúde e usuários no que se refere à 
forma de escutar este usuário em seus problemas e demandas; 
• O aperfeiçoamento do trabalho em equipe com a integração e complementaridade 
das atividades exercidas pelas categorias profissionais; 
• O aumento da responsabilização dos profissionais de saúde em relação aos usuários 
e a elevação dos graus de vínculo e confiança entre eles; 
• A abordagem do usuário para além da doença e suas queixas; 
• A pactuação com o usuário da resposta possível à sua demanda, de acordo com a 
capacidade do serviço. 
É importante acentuar que todos os profissionais de saúde fazem acolhimento; 
entretanto, nas “portas de entrada”, os serviços de saúde podem demandar a necessidade de 
um grupo de profissionais de saúde preparado para promover o primeiro contato com o 
usuário, identificando sua demanda, orientando-o quanto aos fluxos internos do serviço e 
quanto ao funcionamento da rede de saúde local. 
A classificação de risco é uma ferramenta que, além de organizar a fila de espera e 
propor outra ordem de atendimento que não a ordem de chegada, tem também outros 
objetivos importantes, como: garantir o atendimento imediato do usuário com grau de risco 
elevado; informar o paciente que não corre risco imediato, assim como a seus familiares, 
sobre o tempo provável de espera; promover o trabalho em equipe por meio da avaliação 
contínua do processo; dar melhores condições de trabalho para os profissionais pela 
discussão da ambiência e implantação do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfação dos 
usuários e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuação e a construção de redes internas 
e externas de atendimento. 
É importante ressaltar que a realização da classificação de risco isoladamente não 
garante uma melhoria na qualidade da assistência. É necessário construir pactuações internas 
e externas para a viabilização do processo, com a construção de fluxos claros por grau de 
risco, e a tradução destes na rede de atenção. 
E nesse sentido, quando se tem o Acolhimento com Classificação de Risco como 
guia orientador para a atenção e gestão na urgência, outros modos de estar, ocupar e trabalhar 
se expressarão e solicitarão arranjos espaciais singulares, com fluxos adequados que 
favoreçam os processos de trabalho. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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Para a organização dos espaços e seus usos e para a clareza no entendimento, a 
composição espacial aqui sugerida é composta por eixos e áreas que evidenciam os níveis 
de risco dos pacientes. A proposta de desenho se desenvolve pelo menos em dois eixos: o 
do paciente grave, com risco de morte, que chamaremos de eixo vermelho, e o do paciente 
aparentemente não-grave, mas que necessita ou procura o atendimento de urgência, que 
chamaremos de eixo azul. 
Cada um desses eixos possui diferentes áreas, de acordo com a clínica do paciente e 
os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identificação também 
define a composição espacial por dois acessos diferentes. 
EIXO VERMELHO: Este eixo está relacionado à clínica do paciente grave, com 
risco de morte, sendo composto por um agrupamento de três áreas principais: a área 
vermelha, a área amarela e a área verde. 
a. Área Vermelha: é nesta área que está a sala de emergência, para atendimento 
imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de procedimentos especiais 
invasivos; 
b. Área Amarela: composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados, 
porém que ainda requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semicríticos). 
Hoje, na maioria das vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, criando 
dificuldades para o atendimento dos pacientes que chegam com risco de morte, assim 
como situações muito desagradáveis para os pacientes já estabilizados; 
c. Área Verde: composta pelas salas de observação, que devem ser divididas por sexo 
(feminino e masculino) e idade (crianças e adultos), a depender da demanda. 
Nas salas amarela e verde, além da adequação dos espaços e dos mobiliários a uma 
funcionalidade que facilite o processo de trabalho, é importante que se considere questões 
relativas a som, cheiro, cor, iluminação, etc., uma vez que o tempo de permanência do 
paciente nestas áreas é mais prolongado que na área vermelha. 
Na sala vermelha, mesmo o paciente não permanecendo por um período prolongado, 
também é importante observar os elementos acima apontados, modificadores e 
qualificadores do espaço, de modo a propiciar um ambiente confortável e agradável para os 
trabalhadores, além da funcionalidade necessária à realização do trabalho. 
É indispensável que o posto de enfermagem nestas salas possa propiciar uma visão 
ampla de todos os leitos e que áreas de apoio para os profissionais (conforto, copa, etc.) 
sejam planejadas na proximidade das áreas de trabalho. 
Questões relativas à privacidade e individualidade também devem ser observadas, 
pois repercutem positivamente no processo terapêutico do paciente. A privacidade diz 
respeito à proteção da intimidade do paciente e, muitas vezes, pode ser garantida com o uso 
de divisórias, cortinas ou outros elementos móveis que permitam tanto a integração e a 
facilidade de monitoramento pela equipe como momentos de privacidade dos pacientes e 
seus acompanhantes. 
Unidade 3 – Missões do Acolhimento com Classificação de Risco 
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EIXO AZUL: é o eixo dos pacientes aparentemente não graves. O arranjo do espaço 
deve favorecer o acolhimento do cidadão e a classificação do grau de risco. Esse eixo é 
composto por ao menos três planos de atendimento, sendo importante que tenha fluxos 
claros, informação e sinalização. 
a. Plano 1: espaços para acolhimento, espera, recepção, classificação do risco e 
atendimento administrativo. A diretriz principal, neste plano, é acolher, o que 
pressupõe a criação de espaços de encontros entre os sujeitos. Espaços de escuta e de 
recepção que proporcionem a interação entre usuários e trabalhadores, entre 
trabalhadores e trabalhadores – equipes – e entre os próprios usuários, que sejam 
acolhedores também no sentido de conforto, que pode ser produzido pelo uso de 
vegetação, iluminação e ventilação naturais, cores, artes, entre outros exemplos 
possíveis. 
b. Plano 2: área de atendimento médico, lugar onde os consultórios devem ser 
planejados de modo a possibilitar a presença do acompanhante e a individualidade 
do paciente. 
c. Plano 3: áreas de procedimentos médicos e de enfermagem (curativo, sutura, 
medicação, nebulização). É importante que as áreas de procedimentos estejam 
localizadas próximas aos consultórios, ao serviço de imagem e que favoreçam o 
trabalho em equipe. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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04 
PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO 
 
 
 
 
O protocolo de classificação de risco é uma ferramenta útil e necessária, porém não 
suficiente, uma vez que não pretende capturar os aspectos subjetivos, afetivos, sociais, 
culturais, cuja compreensão é fundamental para uma efetiva avaliação do risco e da 
vulnerabilidade de cada pessoa que procura o serviço de urgência. O protocolo não substitui 
a interação, o diálogo, a escuta, o respeito, enfim, o acolhimento do cidadão e de sua queixa 
para a avaliação do seu potencial de agravamento. 
É a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de cuidados 
de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, 
usando um processo de escuta qualificada e tomada de decisão baseada em protocolo e aliada 
à capacidade de julgamento crítico e experiência do enfermeiro. 
Para a análise e construção do protocolo de classificação de risco, deve-se levar em 
conta os seguintes fatores: 
• Capacidade instalada de acordo com o número de atendimentos diários a serem 
prestados nestas unidades; 
• Horários de pico de atendimentos; 
• Fluxos internos, movimentação dos usuários, locais de espera, de consulta, de 
procedimentos, de reavaliação e “caminhos” entre eles; 
• Análise da rede e do acesso aos diferentes níveis de complexidade; 
• Tipo de demanda, necessidades dos usuários, perfil epidemiológico local; 
• Pactuação interna e externa de consensos entre as equipes médicas, de enfermagem 
e outros profissionais; 
• Capacitação técnica dos profissionais. 
Unidade 4 – Processo de Classificação 
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19 
Sendo assim, a finalidade da classificação de risco é a definição da ordem do 
atendimento em função do potencial de gravidade ou de agravamento da queixa apresentada. 
O protocolo se configura como uma ferramenta para auxiliar a avaliação da gravidade e do 
risco de agravamento. 
A classificação de risco é atividade realizada por profissional de enfermagem de nível 
superior, preferencialmente com experiência em serviço de urgência, e após capacitação 
específica para a atividade proposta. Contudo o protocolo deve ser apropriado por toda a 
equipe que atua na urgência: enfermeiros, técnicos de enfermagem, médicos, psicólogos, 
assistentes sociais, funcionários administrativos; 
Recomenda-se que o protocolo tenha no mínimo quatro níveis de classificação de 
risco, realizando, preferencialmente, o sistema de cores, e não de números, para essa 
classificação de risco (exemplo no caso de quatro níveis de classificação, do mais grave ao 
menos grave: vermelho, amarelo, verde, azul). 
A identificação da classificação pode ser feita na ficha de atendimento, e não 
diretamente no usuário (pulseira, por exemplo), uma vez que a classificação não é 
permanente e pode mudar em função de alterações do estado clínico e de reavaliações 
sistemáticas. 
A classificação de risco é dinâmica, sendo necessário que, periodicamente, se 
reavalie o risco daqueles que ainda não foram atendidos ou mesmo daqueles cujo tempo de 
espera após a classificação é maior do que aquele que foi estabelecido no protocolo. É muito 
importante que a organização do atendimento na urgência por meio do acolhimento com 
classificação de risco seja divulgada com clareza para os usuários.
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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20 
05 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
 
 
 
 
Os critérios para a classificação de riscos estão relacionados com: 
• Apresentação usual da doença; 
• Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre alta, desmaio ou perda da 
consciência, desorientação, tipo de dor, etc.); 
• Situação – queixa principal; 
• Pontos importantes na avaliação inicial: 
• Sinais vitais 
• Saturação de oxigênio 
• Escala de dor 
• Escala de Glasgow 
• Doenças preexistentes 
• Idade 
• Dificuldade de comunicação (droga, álcool, retardo mental, etc.); 
• Reavaliar constantemente poderá mudar a classificação. 
 
 
Unidade 5 – Critérios de Classificação 
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21 
5.1 AVALIAÇÃO DO PACIENTE 
(Dados coletados em ficha de atendimento) 
• Queixa principal 
• Início (evolução e tempo de doença) 
• Estado físico do paciente 
• Escala de dor e de Glasgow 
• Classificação de gravidade 
• Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios 
• Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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22 
06 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
 
 
 
Segundo Nascimento et al, (2011), as dificuldades encontradas no setor de classificação de 
risco é a falta de conhecimento da sociedade, alta demanda, precariedade do setor público, 
recursos e número de profissionais insuficientes, falta de estrutura física, instalações e 
equipamentos hospitalares, e falhas na gestão do serviço. 
 
 
6.1 PRIORIDADE ZERO 
Prioridade zero (vermelha), deve-se: 
• Encaminhar diretamente para a sala de ressuscitação e avisar a equipe médica, 
acionamento de sinal sonoro. 
• Não perder tempo com classificação 
• Atendimento de imediato 
• Situação de morte iminente (exemplo: parada cardiorrespiratória, infarto, politrauma, 
choque hipovolêmico, etc.) 
 
 
6.2 PRIORIDADE UM 
Prioridade I (amarela), deve-se: 
• Encaminhar para consulta médica imediata; 
Unidade 6 – Classificação de Risco 
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23 
• Situação de urgência, avaliação em, no máximo, 30 minutos. 
• Elevado risco de morte (exemplo: trauma moderado ou leve, TCE sem perda da 
consciência, queimaduras menores, dispneia leve a moderada, dor abdominal, 
convulsão, cefaleias, idosos e grávidas sintomáticos, etc.) 
 
 
6.3 PRIORIDADE DOIS 
Prioridade II (verde), deve-se: 
• Encaminhar para consulta médica; 
• Situação com urgência menor; 
• Avaliação em, no máximo, 1 hora; 
• Reavaliar periodicamente. 
• Sem risco de morte (exemplo: ferimento craniano menor, dor abdominal difusa, 
cefaleia menor, doença psiquiátrica, diarreias, idosos e grávidas assintomáticos, etc.) 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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2407 
AVALIAÇÃO INICIAL 
 
 
 
 
Essa Avaliação requer uma postura rápida e dinâmica, ancorada no A, B, C, D, onde o A diz 
respeito a avaliação das VIAS AÉREAS; no B objetiva-se a visualização da RESPIRAÇÃO; 
o C determina os fatores que integram a CIRCULAÇÃO e o D direciona a avaliação 
NEUROLÓGICA do indivíduo. 
Diante dessa avaliação o paciente pode encontrar-se: 
 
 
7.1 COMPENSADO 
A. CONVERSA 
B. TAQUIPNÉIA LEVE FR: 20-30 IRPM 
C. TAQUICARDIA LEVE FC: 100-120 BPM, PULSO RADIAL NORMAL. 
D. NORMAL, CONFUSO, RESPONDE AO COMANDO VERBAL. 
 
 
7.2 DESCOMPENSADO 
A. ANSIOSO, CONVERSA POUCO. 
B. TAQUIPNÉIA LEVE FR: 30-35 IRPM, ESFORÇO RESPIRATÓRIO, CIANOSE. 
Unidade 7 – Avaliação Inicial 
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25 
C. TAQUICARDIA LEVE, FC: 120-140 BPM, PULSO RADIAL FINO, PULSO 
CAROTÍDEO NORMAL. 
D. NORMAL, CONFUSO, AGITADO, RESPONDE À DOR. 
 
 
7.3. PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE 
A. RESPIRAÇÃO COM RUÍDOS 
B. TAQUIPNÉIA OU BRADIPNÉIA, FR MAIOR 35 IRPM OU MENOR QUE 10 
IRPM, GRANDE ESFORÇO RESPIRATÓRIO, CIANOSE. 
C. TAQUICARDIA OU BRADICARDIA, FC MAIOR 140 BPM OU MENOR QUE 
60 BPM, PULSO RADIAL NÃO PALPÁVEL, PULSO CAROTIDEO FINO. 
D. LETÁRGICO, EM COMA, NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS. 
Nos casos relacionados a parada cardiorrespiratória deve-se iniciar prontamente as 
manobras de reanimação cardiopulmonar conforme protocolo especifico da unidade, não 
podendo perder tempo diante de tal situação. 
 
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08 
SINAIS DE ALERTA EM CASO DE 
TRAUMA 
 
 
 
 
Em todos os casos, deve se manter alerta diante das possíveis alterações dos quadros de 
saúde do paciente, podendo haver piora no prognostico dos mesmos, principalmente, nas 
situações relacionadas a seguir: 
• Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h 
• Forças de desaceleração, tais como quedas ou explosões 
• Perdas de consciência, mesmo que momentâneas após acidentes 
• Acidentes com ejeção do veículo 
• Negação violenta das óbvias injúrias graves, pensamentos de fuga e alteração do 
discurso, respostas inapropriadas 
• Fraturas de 1ª e 2ª costelas 
• Fraturas da 9ª, 10ª e 11ª costela ou mais de 3 costelas 
• Possível aspiração 
• Possível contusão pulmonar 
• Acidentes com óbito no local 
• Atropelamento de pedestre ou ciclista 
• Acidente com motociclista 
Unidade 8 – Sinais de Alerta de em Caso de Trauma 
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27 
Estudos têm mostrado que o STM tem boa confiabilidade e validade para a triagem 
de pacientes em serviços de urgência e emergência, embora ainda existam episódios de 
subtriagem ou supertriagem (PARENTI, 2014; AZEREDO, 2015). 
Pesquisas realizadas no Brasil revelaram o STM como bom preditor para os 
desfechos clínicos de pacientes admitidos em serviços de urgência e emergência, uma vez 
que os pacientes evoluem com níveis de gravidade diferentes entre os grupos de cores de 
classificação (GUEDES, 2016; PINTO, 2012). Quando comparado com um protocolo 
institucional brasileiro, estudo mostrou que o STM aumentou o nível de prioridade dos 
pacientes, sendo esse sistema considerado mais inclusivo (SOUZA, 2011). 
Entretanto, mesmo com resultados satisfatórios em termos de validade e 
confiabilidade, o STM, por si só, parece não ser capaz de garantir qualidade e eficiência no 
serviço de urgência e emergência.11 A literatura constatou que o tempo de espera foi mais 
bem distribuído entre os níveis de urgência após a implantação do STM, porém sem redução 
no tempo para atendimento (STORM-VERSLOOT, 2014). 
Pesquisas demonstrando a performance do STM em relação ao tempo de espera por 
atendimento são escassas, principalmente abordando a realidade dos serviços de saúde 
brasileiros. 
Na explicação para o Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR), o Ministério 
da Saúde determina que esse instrumento constitui em uma diretriz operacional que uni as 
ações de acolhimento com as de classificação de risco do usuário. Isso significa que, no 
ACCR, o usuário que entra no Serviço Hospitalar de Emergência (SHE) é acolhido, ouvido, 
guiado à consulta de enfermagem, classificado de acordo com o grau de risco de seu agravo 
e atendido pelo médico segundo a urgência do caso (BELLUCCI JR, MATSUDA 2012). 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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09 
ENTENDA A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
PELA COR 
 
 
 
 
 
 
Unidade 10 – Atuação do Enfermeiro 
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10 
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO 
 
 
 
 
A atuação do enfermeiro no acolhimento “ultrapassados conhecimentos técnicos científicos 
à capacidade de liderança, ao mesmo tempo em que desenvolve o senso crítico para avaliar, 
ordenar e cuidar”. (ALBINO, GROSSEMAN, RIGGENBACH, 2010, p.72). 
No Brasil, o papel do enfermeiro no acolhimento com classificação de risco está 
previsto nas portarias do Ministério da Saúde que regulamentam os serviços de urgência e 
emergência (CAVALCANTE, RATES & SILVA, 2012) 
Segundo Mackaway-Jones (2010), o enfermeiro tem outras atividades previstas no 
STM, como a prestação dos primeiros atendimentos em casos de reanimação, administração 
de alguns medicamentos, conforme o protocolo individual de cada hospital, prestar 
informações sobre encaminhamentos do serviço, o direcionamento para especialidades 
conforme as conexões do serviço de emergência e a administração da sala de espera. 
Segundo Souza (2010), a função do enfermeiro vem se destacando das demais por 
sua autonomia nas tomadas de decisões, na capacidade de avaliar, ordenar e cuidar, tendo 
como meta o acolhimento e a satisfação do usuário, garantindo a assistência resolutiva e o 
comprometimento do bem-estar da equipe e do usuário. 
Oliveira et al(2013), afirmam que a carga de trabalho aumentada para os profissionais 
do serviço de emergência, em decorrência do número elevado de usuários não urgentes, 
também contribui para a má qualidade do atendimento oferecido. Esforços para triar usuários 
com pequenos agravos podem consumir o mesmo tempo gasto no seu tratamento, como 
também se ressalta que esta grande demanda na emergência pode expor a equipe a acidentes 
ocupacionais. 
Observa-se que o profissional enfermeiro mesmo sendo capacitado para o trabalho, 
encontra adversidades embutidas no cenário, dentre eles a dificuldade de adaptação dos 
usuários e profissionais médicos ao novo protocolo, quadro de profissionais diminuídos, 
falta de recursos, alta demanda, jornada de trabalho excessiva gerando estresse, desconforto 
e por vezes desentendimentospor parte dos usuários 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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11 
CONCLUSÃO 
 
 
 
 
Um serviço de triagem pode resgatar os princípios e diretrizes do SUS e também garantir o 
direito à cidadania, na medida em que realiza o acolhimento, orienta e encaminha o usuário 
para o serviço adequado, atende necessidades do indivíduo e da instituição, ou seja, triagem 
é muito mais que classificar doentes 
Prestar atendimento digno, por meio de política de saúde descentralizadora, 
estabelecendo as condições necessárias para melhorar o acesso, a qualidade da assistência, 
a participação e a equidade nos campos da saúde, deve ser visto como pressuposto básico 
para fazer valer os princípios do SUS. 
Promover assim a tão sonhada humanização e respeito ao usuário do serviço público 
de saúde faz parte de todo o processo de saúde como direito de todos. A satisfação do usuário 
quanto ao atendimento está relacionada com as características facilitadoras do atendimento 
e pela qualidade dos serviços prestados. A responsabilidade, vínculo e abordagem dos 
indivíduos como sujeitos participantes de todo o processo de recuperação, resolução e 
integração ao sistema de saúde são dimensões assistenciais que devem ser desenvolvidas no 
serviço com intuito de buscar a melhoria da qualidade de vida e resgatar a saúde como direito 
de todos. 
 
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Com certificado 
online 
Urgência e Emergência 
Nice Dias Gonçalves 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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01 
INTRODUÇÃO 
 
 
 
 
Os serviços de emergência / urgência prestam cuidados a milhões de pessoas por ano. As 
constantes mutações no atendimento são inúmeras e dependem da natureza de cuidados que 
os mesmos implicam e de muitas outras condições inerentes à condição humana. 
A utilização do Serviço Hospitalar de Urgência (SHU) no Brasil tem sido motivo de 
inquietação para gestores dos sistemas de saúde, profissionais e a sociedade em geral, pois 
o seu uso tem se tornado crescente. A maioria desses serviços funciona acima de sua 
capacidade instalada, com profissionais sem capacitação, gerenciamento inefetivo, ausência 
de planejamento, excesso de demanda e demanda inadequada (O’DWYER; OLIVEIRA; 
SETA, 2009). 
De acordo com Garlet et al. (2009), ressaltam-se ainda o crescente aumento do 
atendimento no SHU relacionado ao aumento dos acidentes e da violência urbana, às 
questões socioeconômicas, à falta de leitos para internação na rede pública, ao aumento da 
longevidade da população, assim como à falta de agilidade e de resolutividade dos serviços 
de saúde (VALENTIM; SANTOS, 2009). A crise no SHU é agravada, também, pela procura 
por pessoas em situação de urgência, juntamente com aquelas em condições de saúde não 
graves, dificultando o estabelecimento de prioridades (MARQUES; LIMA, 2008). 
As principais situações que envolve as urgências e emergências são as situações de 
traumas, se configurando estatisticamente como a principal causa de morte em pessoas entra 
1 a 44 anos de idade, sendo responsável por mais de 70% das mortes entre as idades de 18 e 
24 anos, e mais de 40% entre as idades de 1 a 14 anos. 
Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), os acidentes de trânsito são um 
enorme problema de saúde pública, ocasionando essas situações de traumas, e levando a 
1,24 milhão de óbitos por ano em todo o mundo. 
Sendo assim, é importante ajustar os serviços de urgência e emergência, com equipe 
multidisciplinar e tecnologias, associado a estratégias de gestão para intervir nessa situação 
exposta. 
Unidade 1 – Introdução 
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Para Bellucci Júnior e Matsuda (2012), quando se pensa em qualidade nos serviços 
hospitalares, surge a necessidade de discutir formas de gestão que deem suporte às 
instituições para que possam atender às necessidades e exigências do usuário em todas as 
suas dimensões. Nesse contexto é que o governo federal propõe a reorganização e a 
normatização do atendimento no SHU em todo território nacional, por meio da Política 
Nacional de Atenção às Urgências e da Política Nacional de Humanização, contemplando 
estratégias para o Acolhimento com Classificação de Risco (BRASIL, 2009). 
Essas políticas visam ampliar o acesso, reduzir as filas e o tempo de espera para o 
atendimento, diminuir o risco de mortes evitáveis, a extinção das triagens por profissional 
não qualificado e a priorização de acordo com critérios clínicos em vez da ordem de chegada 
(BRASIL, 2009). Configura-se como ação potencialmente decisiva na reorganização dos 
serviços de saúde em rede por propiciar assistência resolutiva e humanizada àqueles em 
situações de risco (SOUZA ET AL., 2011). 
No Brasil, o Ministério da Saúde propõe a implantação de um sistema com 
denominação de Acolhimento com Classificação de Risco (ACCR) em vez de triagem, por 
pressupor que o verbo triar exprime exclusão (DURO; LIMA, 2010). 
A identificação da demanda de acesso dos usuários aos serviços de saúde é 
fundamental no gerenciamento da capacidade de utilização dos recursos disponíveis, assim 
como a superlotação nos serviços de emergência com problemas de saúde não urgentes tem 
atraído atenção mundial e motivado vários estudos nesta área (VAN UDEN et al., 2005). 
Assim, ainda na década de 1960, nos Estados Unidos da América, iniciou-se a 
implantação de sistemas de triagens em serviços de atendimento às urgências. Paralelamente, 
no Canadá foi desenvolvido um sistema que somente em 1995 tornou-se realidade. Na 
Austrália, uma escala de classificação das urgências foi adotada em 2000, porém foi no 
Reino Unido que, em 1997, iniciou-se a triagem de Manchester, reconhecida 
internacionalmente e mais utilizada nos dias atuais, pois apresenta os critérios de gravidade, 
do tempo alvo de atendimento e de reavaliação do paciente. A partir de 2001, na Espanha, 
também foi introduzido um sistema classificatório de urgências hospitalares (DURO; LIMA, 
2010). 
As ações de acolhimento podem ser realizadas por qualquer profissional de saúde, 
desde que capacitado. Entretanto, cabe ao enfermeiro reunir as condições necessárias, as 
quais incluem linguagem clínica orientada para os sinais e sintomas, para a realização das 
escalas de avaliação e classificação de risco do usuário de acordo com o grau de urgência de 
seu agravo, com base em um sistema predefinido: emergência, urgência, menor urgência e 
baixa complexidade (BRASIL, 2009). 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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34 
02 
DEFINIÇÕES DE URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
A definição de urgência, segundo a Resolução 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, 
é "a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo 
portador necessita de assistência médica imediata", e emergência como "a constatação 
médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou 
sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (CONSELHO, 
2014). 
A área de Urgência e Emergência, segundo o Ministério da Saúde (2002), 
constitui-se em um importante componente da assistência à saúde, assim, é necessário 
definir esses termos utilizados cotidianamente. As definições são as mais diversas 
possíveis de vários autores, todavia todas concluem os mesmos significados. 
 
URGÊNCIA EMERGÊNCIA 
Dicionário 
Aurélio 
Do latim urgentia, que significa 
qualidade de urgente; caso ou 
situação de emergência, de 
urgência. 
Do latim emergentia, que 
significa ação de emergir; 
situação crítica, incidente; caso 
de urgência. 
Ministério da 
Saúde 
Quando há ocorrência 
imprevista de agravo à saúde, 
com ou sem risco potencial de 
morte, cujo portador necessite 
de assistência imediata. 
Constatação médica de 
condições de agravo à saúde que 
impliquem em risco iminente de 
morte ou sofrimento intenso, 
exigindo, portanto, tratamento 
médico imediato. 
Fonte: Dicionário Aurélio (2010) e Ministério da Saúde (2010). 
Unidade 2 – Definições de Urgência e Emergência 
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35 
De acordo com Ferreira (1988) Urgência e Emergência se configuram da seguinte 
maneira: ‘urgência’ faz referência a ‘urgente’ e ‘urgir’ que significa urgência. (do lat. 
urgentia) = Qualidade de urgente; Caso ou situação de emergência, de urgência; Urgência 
urgentíssima. Ao passo que ‘emergência’ é vista por essa ótica como sinônimo, se 
configurando com emergência (do lat. emergentia) = Ação de emergir; Nascimento (do 
Sol); Situação crítica; acontecimento perigoso ou fortuito; incidente; caso de urgência, de 
emergência: emergências médicas; emergências cardíacas. 
A literatura biomédica já traz um esclarecimento maior sobre essa discussão, a 
definição de urgência, segundo a Resolução 1451/95 do Conselho Federal de Medicina, 
é "a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou se risco potencial de vida, cujo 
portador necessita de assistência médica imediata", e emergência como "a constatação 
médica de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de vida ou 
sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato" (CONSELHO, 
2014). 
Os termos urgência e emergência geram muitas dúvidas no meio da saúde, por 
esta razão passou-se a utilizar somente o termo “urgência”, para os casos que necessitem 
de cuidados imediatos. Classificam-se os vários graus de urgência da seguinte forma: 
nível 1, emergência ou urgência de prioridade absoluta, casos em que há risco imediato 
de morte ou perda funcional grave; nível 2, urgência de prioridade moderada, casos de 
necessidade de atendimento médico não imediato, porém dentro de poucas horas; nível 
3, urgência de prioridade baixa, com necessidade de avaliação médica, podendo aguardar 
várias horas; nível 4, urgência de prioridade mínima, situações em que o médico pode 
fornecer orientações por telefone (MORISHITA; SILVA; SOUZA, 2009). 
A Portaria Nº 354, de 10 de Março de 2014, que relata sobre boas práticas para 
organização e funcionamento de serviços de urgência e emergência, traz como 
significado: 
Emergência: constatação médica de condições de agravo à 
saúde que impliquem sofrimento intenso ou risco iminente de 
morte, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. 
Urgência: Ocorrência imprevista de agravo à saúde como ou 
sem risco potencial a vida, cujo portador necessita de 
assistência médica imediata. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 
2014). 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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autor (Artigo 29). 
36 
 
Assim, entende-se por emergência entidades patológicas que acarretam risco de 
morte imediato ou debilitação relevante e devem ser tratadas em poucos minutos, 
enquanto que as urgências são aquelas que necessitam de tratamento em um tempo menor 
que 12 horas. 
Os serviços de urgência e emergência são caracterizados pelo atendimento a 
pacientes em situações agudas com risco de morte e/ou sofrimento intenso, porém a 
maioria dos usuários que procuram estes serviços poderiam ter seus problemas resolvidos 
na atenção primária “Unidade Básica de Saúde” – UBS (LOPES JB, 2011). 
O atendimento de urgência/emergência, na maior parte dos hospitais públicos do 
Brasil, é ineficaz, resultando num atendimento de pouca qualidade, demora na espera e 
acumulo de pacientes nos corredores das unidades de pronto atendimento. Esses fatos são 
concedidos pelas insuficiências do andamento da atenção básica e refletem na grande 
demanda das unidades de pronto atendimento (OLIVEIRA, 2013). 
O Enfermeiro destaca-se pelas suas características generalistas, que lhe permitem 
na realização de triagem no setor de emergência assumir a responsabilidade pela 
avaliação inicial do paciente, iniciar a obtenção do diagnóstico, encaminhar paciente para 
a área clínica adequada, supervisionar o fluxo de atendimento, ter autonomia e dirigir os 
demais membros da equipe. Sendo ainda prioritário um conjunto de conhecimentos, 
atitudes, capacidades e aptidões que habilitam o profissional a um atendimento 
humanizado (CORENDF, 2010). 
Unidade 2 – Definições de Urgência e Emergência 
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Urgência e emergência são termos usados na área da medicina, que muitas vezes 
são confundidos por usuários e também pelos profissionais de saúde. Urgência é uma 
situação que requer assistência rápida, no menor tempo possível que não ultrapasse a duas 
horas, a fim de evitar complicações e sofrimento emergência é toda situação em que há 
ameaça eminente à vida, sofrimento intenso ou risco de lesão permanente, havendo 
necessidade de atendimento imediato (OLIVEIRA GN et al., 2011). 
Os serviços de emergência hospitalares no Brasil são um fenômeno mundial 
caracterizado por todos os leitos da unidade de emergência ocupados, pacientes acamados 
nos corredores, tempo de espera para o atendimento acime de uma hora, alta tensão na 
equipe assistencial, grandes pressões na demanda do atendimento o que pode resultar em 
baixo desempenho do sistema de saúde (BITTENCOURT; HORTALE, 2009). 
O atendimento de urgência e emergência é essencial para manutenção da vida. Por 
tanto se torna necessário a capacitação das equipes de saúde em todos os âmbitos da 
assistência, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e 
atenção extra hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo 
profissionais de nível superior e de nível técnico, em comum acordo com as diretrizes do 
SUS e alicerçada nos polos de educaçãoonde deve estar estruturado o atendimento de 
urgência e emergência normatizado pelas leis vigentes do Ministério da SAÚDE 
(SOUSA; DIAS; OLIVEIRA, 2011). 
Nos últimos anos tem se estudado amplamente os Serviços de Urgência e 
Emergência o mundo, devido ao aumento exagerado na utilização deste serviço pelos 
usuários. Conforme Marques et.al. (2007): 
A falta de definições políticas, a baixa resolutividade e a 
qualidade oferecida nos serviços, aliada à dificuldade de 
mudança nos hábitos culturais e crenças da população tem 
levado o usuário a buscar a assistência médica onde exista a 
porta aberta. Algumas situações podem ser identificadas na 
maioria das unidades públicas de urgência do Brasil, 
interferindo consideravelmente o processo de trabalho e a 
qualidade do cuidado prestado à população, pois os serviços 
hospitalares de atendimento ficam abertos 24 horas e assim, 
apresentam situações que vão desde aquelas de sua estrita 
responsabilidade, até atendimentos com um volume 
considerável de ocorrências não urgentes que poderiam ser 
atendidos em estruturas de menor complexidade (GARLET et. 
al., 2009). 
Um estudo realizado por Furtado et. al. (2004), em um hospital geral de 
Pernambuco, constatou que 74,5% dos atendimentos poderiam ser realizados na atenção 
básica, por não se caracterizar como urgências, pois eram queixas típicas. Com esta 
demanda os casos graves e agudos acabam prejudicados, acarretando no acúmulo de 
tarefas e ainda no aumento de custos de atendimento e a sobrecarga da equipe dos 
profissionais de saúde. 
E ainda existem situações extremas que dificultam a capacidade de resolutividade 
dos serviços, com o encaminhamento dos pacientes para outros hospitais, tornando as 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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salas de observação, que deveriam ser de permanência temporária dos pacientes, em alas 
de internação, sem as devidas condições de estrutura e equipe para cuidados contínuos, 
expondo os pacientes a riscos (GIGLIO-JACQUEMOT 2005). 
Com base neste contexto, os usuários utilizam os serviços hospitalares de urgência 
e emergência por entenderem que esta alternativa é mais resolutiva, pois recebem um 
somatório e recursos, como: consultas, remédios, exames, procedimentos de enfermagem 
e internações (MARQUES et. al. 2007). 
Os serviços de atendimento as urgências e emergências seguem instituídos pela 
Política Nacional de Atenção as Urgências (PNAU), tendo como finalidade atender 
usuários em estado grave, como também casos não urgentes que deverão após ser 
encaminhados aos serviços ambulatoriais ou especializados da rede de atenção à saúde. 
O Ministério de Saúde (2002) define: 
Pronto atendimento: Unidade prestadora de atendimento dentro do horário de 
funcionamento do estabelecimento de saúde. 
Unidade de Atendimento de Emergência: Unidade prestadora de atendimento 
24 horas por dia, realizando o primeiro atendimento, e, após, encaminhados para os 
centros de especialidades. 
Pronto Socorro: Deverá prestar atendimento 24 horas do dia e dispõe apenas de 
leitos de observação. 
 
A rede de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) é estruturada de forma que 
cada tipo de atendimento tem um destino certo. A rede é dividida em atenção básica – 
UBS e equipes de Saúde da Família; nível intermediário feito pelo Serviço de 
Atendimento Móvel as Urgência (Samu) e UPAs; e o atendimento de média e alta 
complexidade é feito nos hospitais. 
As UBS são locais onde os usuários do SUS podem receber atendimento médico 
para diagnóstico e tratamento de cerca de 80% dos problemas de saúde dos usuários. É 
nessas unidades que a população tem acesso a medicamentos gratuitos e vacinas, faz 
atendimento pré-natal, acompanhamento de hipertensos e diabéticos e de outras doenças 
como tuberculose e hanseníase. As UBS são a porta de entrada do SUS, e contribuem 
para o aumento da qualidade de vida e para a redução dos encaminhamentos aos hospitais. 
Já as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) funcionam 24 horas por dia, sete 
dias por semana e podem resolver grande parte das urgências e emergências, como 
pressão e febre alta, fraturas, cortes, infarto e derrame. A estrutura simplificada, com 
Raio-X, eletrocardiografia, pediatria, laboratório de exames e leitos de observação, 
colabora para a diminuição das filas nos prontos-socorros. Quando o paciente chega às 
unidades, os médicos prestam socorro, controlam o problema e detalham o diagnóstico. 
Nas localidades em que estão em pleno atendimento, as unidades têm capacidade para 
atender sem necessidade de encaminhamento ao pronto-socorro hospitalar mais de 90% 
dos pacientes. 
 
Unidade 2 – Definições de Urgência e Emergência 
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2.1 DIFERENÇA ENTRE UBS E UPA 
 
 
Segundo o Ministério da Saúde, os serviços de urgência e emergência têm como 
objetivo diminuir a morbi-mortalidade e as sequelas incapacitantes. Para tanto, é preciso 
garantir os elementos necessários para um sistema de atenção de emergência, 
considerando recursos humanos, infraestrutura, equipamentos e materiais, de modo a 
assegurar uma assistência integral, com qualidade adequada e contínua (BRASIL, 2009). 
NASCIMENTO et al(2011), complementa informando que a grande procura por 
atendimento nos serviços de urgência hospitalar tem inúmeras causas que podem estar 
associadas ao aumento de acidentes e da violência urbana, as questões socioeconômicas, 
a falta de leitos para internação na rede pública, o aumento da longevidade da população. 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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40 
03 
SITUAÇÕES QUE MOTIVAM À PROCURA 
DO SERVIÇO DE URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
No Brasil as Unidades de Urgência e Emergência, contrariando o que para elas havia sido 
planejado tornaram-se, principalmente a partir da última década do século passado, as 
principais portas de entrada no sistema de atenção à saúde, eleitas pela população como 
o melhor local para a obtenção de diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde, 
independentemente do nível de urgência e da gravidade destas ocorrências (GALLO, 
MELLO, 2009). 
Assim um grande número de pacientes prefere abrir mão do atendimento 
oferecido nos postos de saúde, apesar de sua maior acessibilidade, para se dirigir às 
Unidades de Urgências e Emergências que oferecem, em geral, atendimento de 24 horas, 
maior oferta de clínicas especializadas, exames de maior complexidade e, caso 
necessário, a possibilidade de internação (PAIVA et al., 2010). 
Segundo Giglio-Jacquemot (2005), as percepções de profissionais e usuários do 
Sistema de Saúde sobre urgências são distintas. Para os profissionais, situações de 
urgências são aquelas em que há o risco de vida a partir de definições biomédicas. Em 
contrapartida, os usuários julgam como urgências problemas que atrapalham gravemente 
sua vida cotidiana. 
A mesma autora cita que os Serviços de Urgência e Emergência, quando 
observados, podem ser um panorama do funcionamento do Sistema de Saúde da região 
onde estão inseridos. A irritação frequente de usuários pode ser resultado de obstáculos 
na utilização da rede de serviços, taiscomo a dificuldade no acesso e/ou pouca 
resolutividade nos Serviços da Rede Básica. 
A procura frequente por parte de alguns usuários pode estar relacionado à 
condição crônica de saúde. E essa condição necessita de um gerenciamento contínuo por 
anos, exigindo esforço do Sistema de Saúde, pois requer ações tanto de caráter continuado 
Unidade 3 – Situações quem Motivam à Procura do Serviço de Urgência e Emergência 
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quanto de pronto atendimento, no qual o uso de Serviços de Emergência se torna 
imprescindível (MATTOS, 2008). 
No entanto, as exacerbações e agudizações de condições crônicas, poderiam ser 
evitadas com um bom manejo e assistência da Rede Básica (SCHULL, 2005), retomando 
a hipótese de que os Serviços de Urgência estão atendendo pacientes com problemas que 
seriam resolvidos na Atenção Primária. 
De acordo com Dallari et al(2009), a atenção em urgência, o crescimento do 
número de acidentes, a violência urbana e a insuficiente estruturação da rede de serviços 
de saúde são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga dos serviços 
hospitalares. O conhecimento desta realidade em nosso meio é de importância 
fundamental, no sentido de evidenciar a necessidade de reestruturação do atual sistema 
de saúde, na perspectiva de consolidação dos princípios do Sistema Único de Saúde 
(SUS). 
A Portaria GM 2048/2012 alerta para uma preocupante realidade, na necessidade 
de escoar a demanda não absorvida pela atenção básica, com um crescente número de 
Pronto Atendimento (PA), com atendimento médico, mas sem estrutura e apoio de 
diagnósticos, sem elucidação diagnóstica, sem equipamento, sem estrutura e fora da rede 
de assistência, colaborando para um atendimento de baixa qualidade sem resolutividade, 
oportunizando um retorno para estas unidades de saúde. 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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autor (Artigo 29). 
42 
04 
ACESSO E UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS 
DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
Superlotação, demora no atendimento e custos cada vez mais altos são apenas algumas 
das consequências causadas pelo uso inadequado do serviço dos prontos atendimentos. 
A área de urgência e emergência sempre foi considerada uma área crítica na 
implementação do SUS, tendo em vista que a falta ou mesmo a desorganização da atenção 
nesta área provoca crises envolvendo gestores, prestadores de serviços e os usuários, estes 
os mais prejudicados. (SILVA, 2011). 
De acordo com Marques (2010) e Pasarín (2006), a utilização do Serviço de 
Urgência e Emergência se inicia pela percepção que o usuário tem quanto aos Sinais e 
Sintomas que são valorizados por eles, como perda ou comprometimento da saúde. A 
partir disso, as pessoas utilizam mecanismos simbólicos que os levam à decisão do que 
poderá ser feito para investigar o problema ou para recuperar a normalidade perdida. 
De um modo geral, a utilização é descrita pela soma dos fatores relacionados à 
necessidade de saúde, ao usuário, ao prestador de serviços, à organização e a política. A 
necessidade de saúde diz respeito à morbidade, gravidade e urgência da doença de quem 
procura o Serviço. A escolha quanto ao serviço que deverá ser procurado, é, também, 
fortemente influenciada pela busca por profissionais competentes para o atendimento e 
pela confiança na experiência e capacidade dos membros da equipe de saúde. A satisfação 
do usuário com o serviço é determinante para a sua reutilização. 
No entanto, conforme descrito por Batistela et. al. (2008), o conhecimento da 
população sobre a qualidade da assistência, pode ser confundida pela crença de que em 
hospitais serão mais bem atendidos do que em outros Serviços de Saúde. Essa crença é 
voltada para o modelo assistencial biomédico, em que os hospitais são a peça central do 
sistema de saúde e a rede básica é considerada desqualificada. 
Atualmente em nosso país, o acesso aos serviços de saúde é articulado e 
complementado pelo Acolhimento, que foi implantado em 2003 pela Política Nacional 
Unidade 4 – Acesso e Utilização dos Serviços de Urgência e Emergência 
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autor (Artigo 29). 
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de Humanização (PNH), que trata de uma proposta de reorganização da lógica e 
funcionamento dos serviços de saúde, em que o serviço garante o acesso assumindo a 
função de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usuários. E dentre as 
propostas de acolhimento, está a avaliação e classificação de risco para os Serviços de 
Urgência e Emergência (BRASIL, 2004). 
Porém, esse modelo de atendimento, requer uma melhora em nossa Atenção 
Básica de Saúde, pois prepara o usuário que não tem necessidade de estar utilizando os 
serviços de Pronto Atendimento, para que procure a rede básica de saúde. Mas, de nada 
vai adiantar se o usuário procurar esse serviço primário e este não funcionar de acordo 
com a sua necessidade, que com certeza da próxima vez procurará o Pronto Atendimento, 
pois a seu ver “resolve o seu problema”. 
Considerando a importância da área de Urgência e Emergência enquanto 
componente da assistência à saúde, o crescimento da demanda por serviços nesta área e a 
insuficiente estruturação da rede assistencial o Ministério da Saúde em parceria com as 
Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, em novembro de 
2002, editou a Portaria 2048/GM que dispõe sobre o regulamento técnico dos sistemas 
estaduais de urgências e emergências, estabelecendo normas e critérios de funcionamento 
para o atendimento pré-hospitalar, atendimento pré-hospitalar móvel, atendimento 
hospitalar, transporte inter-hospitalar, prevê a criação de Núcleos de Educação em 
Urgências e a proposição de grades curriculares para capacitação de recursos humanos 
nesta área (BRASIL, 2006). 
A Política Nacional de Atenção às Urgências foi instituída pela Portaria 1863/GM, 
de setembro de 2003, para garantir a organização dos sistemas regionalizados, a 
universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, 
gineco obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas 
(BRASIL, 2006). 
A necessidade de reordenar os fluxos de referência e contra referência de pacientes 
no SUS, de integrar os serviços de urgência hospitalar aos demais níveis de atenção, seja 
por meio da regulação médica das urgências ou de outras centrais do complexo regulador 
da atenção no SUS, justificou em setembro de 2004, a publicação da Portaria 1828/GM, 
que estabeleceu as atribuições gerais e específicas das Centrais de Regulação Médica de 
Urgências e o respectivo dimensionamento técnico para estruturação e operacionalização 
destas centrais (BRASIL, 2006). 
Não é possível organizar hospitais terciários de urgência e emergência sem retirar 
deles o grande número de pessoas portadoras de urgências menores. Por outro lado, para 
que as pessoas com situações de urgências que requerem menor densidade tecnológica 
possam ser atendidas na atenção primária à saúde, faz-se necessário implantar um modelo 
de atenção adequado às demandas das condições crônicas para que assim possa atender 
às urgências menores e, no médio e longo prazos, diminuir a demanda às unidadesde 
urgência e emergência maiores (MENDES, 2009). 
De acordo com o Ministério da Saúde, os principais problemas da assistência às 
urgências e emergências no Brasil são: estrutura física e tecnológica inadequada, 
insuficiência de equipamentos, recursos humanos limitados e com capacitação 
insuficiente para trabalhar em emergências, baixa cobertura do atendimento pré-
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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hospitalar móvel, número insuficiente de unidades de pronto atendimento não-
hospitalares e que têm baixa resolutividade, insuficiente retaguarda para transferência de 
doentes, entre outros (BRASIL, 2005). 
A assistência às urgências e emergências há muitas décadas é um dilema para o 
sistema público de saúde. Considerando as mudanças do perfil demográfico e de 
morbimortalidade ocorridas no país nos últimos anos, tendo como um dos principais 
destaques o aumento dos casos de acidentes e violência, podemos afirmar que hoje os 
serviços de UE exercem um papel muito relevante dentro da assistência à saúde no Brasil. 
O aumento desse tipo de demanda assistencial começou a pautar fortemente o Sistema 
Único de Saúde e cada vez mais tornou-se latente a necessidade de se pensar políticas que 
possibilitassem a organização, qualificação e consolidação da atenção às urgências e 
emergências. Embora continuasse a priorizar a Estratégia da Saúde da Família enquanto 
proposta de reorientação do modelo assistencial, o Ministério da Saúde, a partir da década 
de 2000, começa a se dedicar a organizar a atenção às urgências e emergências no país 
(MACHADO; BAPTISTA; NOGUEIRA, 2011). 
Segundo Machado et al. 2001 o processo de construção da política federal de 
atenção às urgências pode ser dividido em três momentos. Um primeiro período envolveu 
as primeiras iniciativas de regulamentação, localizado entre 1998 e 2002. No período 
seguinte, entre 2003 e 2008, identifica-se a formulação e implantação da Política Nacional 
de Atenção às Urgências, com priorização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência 
(SAMU) e, por fim, desde 2008 temos como foco a continuidade do SAMU e a 
implantação das Unidades de Pronto Atendimento. Essas iniciativas visaram organizar e 
direcionar a atenção às urgências e emergências no país e, apesar das dificuldades, 
alcançaram alguns avanços no que tange à definição de conceitos, organização do sistema 
em rede, incorporação de novas tecnologias e financiamento dos serviços. Através delas 
foi possível reorganizar os serviços e a assistência de forma a envolver todos os níveis de 
atenção à saúde, desde a atenção básica até os hospitais de grande porte, definindo assim 
a competência de cada um dos serviços pertencentes à rede assistencial do SUS, não 
ficando mais restrito somente às unidades de pronto socorro e hospitalares. 
Além disso, foi instituído que as unidades de UE também funcionassem como 
uma das portas de entrada do SUS, com possibilidade de reordenamento do fluxo de 
referência e contrarreferência e de integrá-las através da regulação médica (ODWYER, 
2009). 
A Política Nacional de Atenção às Urgências está estruturada em: componente 
Pré-Hospitalar Fixo, componente Pré-Hospitalar Móvel, componente Hospitalar e 
componente pós-hospitalar (BRASIL, 2003). 
O componente Pré-Hospitalar Fixo é composto por unidades básicas de saúde e 
unidades de saúde da família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios 
especializados, serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de 
atendimento às urgências, como as UPA’s (Unidades de Pronto Atendimento), por 
exemplo. O componente Pré-Hospitalar Móvel é composto pelo SAMU (Serviço de 
Atendimento Móvel de Urgências) e os serviços associados de salvamento e resgate. O 
componente Hospitalar são os hospitais gerais de pequeno, médio e grande porte, bem 
como todos os leitos de internação, passando pelos leitos gerais e especializados de 
retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e intensiva, mesmo que 
Unidade 4 – Acesso e Utilização dos Serviços de Urgência e Emergência 
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autor (Artigo 29). 
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esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem sem porta aberta às 
urgências. O componente Pós-Hospitalar é composto pela atenção domiciliar, hospitais-
dia e projetos de reabilitação integral com componente de reabilitação de base 
comunitária. A atual Política Nacional de Atenção às Urgências (PNAU) tem como 
principais focos o SAMU e as UPA’s. 
O SAMU é um componente fundamental dentro da PNAU, pois tem como 
objetivo chegar precocemente à vítima de um agravo à saúde (de natureza clínica, 
cirúrgica, traumática, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica e entre outras) e possa prestar os 
primeiros atendimentos o mais rápido possível. O SAMU tem unidades de suporte básico 
de vida (equipe composta por técnicas de enfermagem) e unidades de suporte avançado 
de vida (equipe composta por médico e enfermeira), sendo ambas coordenadas por uma 
central de regulação. O atendimento deste serviço pode ser tanto primário, quando o 
pedido de socorro for oriundo de um cidadão, quanto secundário, quando a solicitação 
parte de um serviço de saúde no qual o paciente já tenha recebido o primeiro atendimento 
(BRASIL, 2011). 
No início da implantação da PNAU esse componente foi eleito como prioridade. 
Isso foi justificado pelo Ministério da Saúde devido aos índices de morbimortalidade 
relativa ao trauma e a violência no país e também pela insuficiência na oferta de serviços 
de atendimento pré-hospitalar móvel22. Com a consolidação do SAMU o próximo passo 
foi a implantação/adequação das UPA’s e Salas de Estabilização (BRASIL, 2008). 
O projeto das UPA’s 24h integra a Política Nacional de Urgência e Emergência, 
lançada pelo Ministério da Saúde em 2003, e baseou-se em experiências de cidades como 
Campinas (SP), Curitiba (PR) e Belo Horizonte (MG). Mesmo sendo criado em 2003, a 
denominação UPA 24 h só começa a se tornar usual a partir de 2008 e, quando há um 
maior esforço por parte do Governo Federal em normatizar esse tipo de serviço de saúde. 
Nos anos subsequentes foram publicadas mais sete portarias sobre o tema estabelecendo 
uma nova prioridade para o Governo Federal, que disponibilizou recursos financeiros 
para sua implementação (BRASIL, 2011). 
A implantação da UPA é feita de acordo com a população da região a ser coberta, 
o que irá condicionar a capacidade instalada (área física, número de leitos disponíveis, 
recursos humanos e capacidade diária de atendimentos médicos). A partir desses critérios, 
as UPA’s são classificadas em três diferentes portes (BRASIL, 2009). 
• UPA Porte I: tem de 5 a 8 leitos de observação. No mínimo 2 médicos por plantão 
(um pediatra e um clínico geral). Capacidade de atender até 150 pacientes por dia. 
População na área de abrangência de 50 mil a 100 mil habitantes. 
• UPA Porte II: 9 a 12 leitos de observação. No mínimo 4 médicos por plantão 
(distribuídos entre pediatras e clínicos gerais). Capacidade de atender até 300 
pacientes por dia. População na área de abrangência de 100 mil a 200 mil 
habitantes. 
• UPA Porte III: 13 a 20 leitos de observação. No mínimo 6 médicos por plantão 
(distribuídos entre pediatras e clínicos gerais). Capacidade de atender até 450 
pacientes por dia. População na área de abrangência de 200 mil a 300 mil 
habitantes. 
Atualização em Triagem, Urgência e EmergênciaEste material é parte integrante do curso online "Urgência e Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a 
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autor (Artigo 29). 
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As UPA’s são unidades não-hospitalares de atendimento às urgências. Elas 
podem ser compreendidas como estabelecimentos de saúde de complexidade 
intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde/Saúde da Família e a Rede Hospitalar. 
As principais competências das UPA’s são (BRASIL, 2011): 
• Funcionar de modo ininterrupto nas 24 horas, em todos os dias da semana, 
incluídos feriados e pontos facultativos; 
• Acolher todos os pacientes e seus familiares sempre que buscarem atendimento; 
• Implantar processo de Acolhimento com Classificação de Risco, em ambiente 
específico; 
• Prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por 
quadros agudos ou agudizados de natureza clínica, e prestar primeiro atendimento 
aos casos de natureza cirúrgica e de trauma, estabilizando os pacientes e 
realizando a investigação diagnóstica inicial, de modo a definir, em todos os casos, 
a necessidade ou não de encaminhamento a serviços hospitalares de maior 
complexidade; 
• Fornecer retaguarda às urgências atendidas pela Rede de Atenção Básica; 
• Funcionar como local de estabilização de pacientes atendidos pelo SAMU 192; 
• Realizar consulta médica em regime de pronto atendimento aos casos de menor 
gravidade; 
• Manter pacientes em observação, por período de até 24 horas, para elucidação 
diagnóstica e/ou estabilização clínica; 
• Encaminhar para internação em serviços hospitalares os pacientes que não tiverem 
suas queixas resolvidas nas 24 horas de observação, por meio das centrais 
reguladoras; 
Essas competências atribuídas às UPA’s demonstram o seu caráter assistencial, 
sobretudo sua natureza de pronto atendimento, ao definir o acolhimento de todos os 
pacientes que buscarem atendimento, mesmo os casos de menor gravidade. Desse modo, 
temos uma lógica de trabalho mais permeável às demandas consideradas não urgentes, 
operando assim como um contraponto às expectativas dos profissionais que esperam 
atender somente casos urgentes na unidade (KONDER, 2013). 
A atuação das UPA’s em rede se expressa na obrigatoriedade dessas unidades se 
articularem com outros componentes da rede, sendo retaguarda para SAMU e atenção 
básica e recorrendo aos hospitais e centrais de regulação, através da pactuação de grades 
de referência e contrarreferência. Essa articulação entre os níveis de atenção é 
fundamental, pois como se sabe, não cabe a essas unidades, considerando tanto seus 
objetivos, quanto sua estrutura física, permanecer com pacientes por mais de 24 horas 
(BRASIL, 2011). Também destacamos entre as competências atribuídas as UPA’s a 
implantação do acolhimento com Classificação de Risco. Em consideração a Política 
Unidade 4 – Acesso e Utilização dos Serviços de Urgência e Emergência 
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autor (Artigo 29). 
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Nacional de Humanização (PNH), editada em 2004, essa estratégia deve fazer parte do 
funcionamento de todas as UPA’s. 
O acolhimento com classificação de risco baseia-se em um processo dinâmico que 
visa identificar os usuários que necessitam de tratamento imediato de acordo com o 
potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, proporcionando atenção 
centrada na complexidade da demanda e não na ordem de chegada. Para tanto, preconiza 
a agilidade no atendimento com base em uma análise sob a ótica de protocolos clínicos 
pré-estabelecidos e do grau da necessidade de acesso ao serviço de saúde do usuário 
(BRASIL, 2004). 
A terminologia Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco foi proposta 
em substituição ao termo triagem, empregado no Brasil, historicamente, com o objetivo 
de classificar as necessidades de cuidados dos usuários visando à exclusão, ou seja, 
decidir quem será ou não atendido. Essa nova nomenclatura remete à ideia de 
estratificação dos pacientes entre aqueles que necessitam ser atendidos primeiro, aqueles 
que podem aguardar, e até mesmo os que podem ser encaminhado a outros serviços, sendo 
necessário realizar efetivamente o encaminhamento, de modo a garantir o atendimento ao 
usuário (SANTOS, 2010). 
Quando falamos de acolhimento não estamos falando de um espaço ou de um 
local, mas de uma postura ética, que não pressupõe hora ou profissional específico. Todos 
os profissionais de saúde devem fazer o acolhimento, tomando para si a responsabilidade 
de “abrigar e agasalhar” as demandas dos outros com a resolutividade necessária para 
cada caso em questão. Todavia, nas “portas de entrada”, os serviços de saúde podem 
demandar a necessidade de um grupo de profissionais de saúde preparado para promover 
o primeiro contato com o usuário, identificando sua demanda, orientando-o quanto aos 
fluxos internos do serviço e quanto ao funcionamento da rede de saúde local. Esse 
processo denominado classificação de risco é uma ferramenta que ajuda a organizar a fila 
de espera e propor outra ordem de atendimento que não a ordem de chegada. Além disso, 
tem outros objetivos importantes como, por exemplo, garantir o atendimento imediato do 
usuário com grau de risco elevado e informar o paciente que não corre risco imediato, 
assim como a seus familiares, sobre o tempo provável de espera (BRASIL, 2009). 
Geralmente, os serviços de saúde dispõem de uma técnica de enfermagem já na 
porta de entrada para realizar um primeiro contato com o usuário, que a depender da 
unidade pode consistir em atividades variáveis, como uma orientação, uma avaliação de 
sinais vitais, entre outras. Após isso, esses usuários são identificados e passam pela 
classificação de risco, executada por enfermeiras, sendo que algumas unidades funcionam 
com uma enfermeira e outras com duas (KONDER, 2013). 
A classificação de risco ocorre de acordo com um protocolo elaborado pelo 
Ministério da Saúde, oriundo da modificação de um protocolo internacionalmente 
conhecido, denominado Manchester. Esse protocolo é composto de quatro estratos de 
gravidade, identificados por cores: azul, verde, amarelo e vermelho, representando 
gravidade progressivamente maior (KONDER, 2013). 
Considerando a lógica do acolhimento com classificação de risco, o próprio 
espaço físico das unidades deve ser pensado tendo como base a diversidade e os níveis de 
complexidade da assistência prestada nos serviços de UE. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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A construção do acolhimento com classificação de risco significou um avanço no 
sentido de humanizar a assistência e priorizar os casos mais graves. Também serviu para 
normatizar e orientar as unidades em relação às adequações necessárias dos espaços 
físicos quanto ao atendimento das demandas assistenciais das urgências e emergências.
Unidade 5 – Classificação de Risco 
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05 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
 
 
 
Diante das peculiaridades da população que busca assistência e, também, dos problemas 
vivenciados nas UPAs, a priorização dos atendimentos, de acordo coma ordem de 
chegada, não é efetiva, tornando-se premente estabelecer critérios clínicos de 
classificação e avaliação dos usuários a serem atendidos. Destarte, no ano de 2004, o 
Ministério da Saúde estabeleceu a Política Nacional de Humanização (HumanizaSUS), a 
qual, dentre as suas diretrizes, propõe a reestruturação dos Serviços de 
Urgência/Emergência, com a implantação do Acolhimento com Classificação e 
Avaliação de Risco (ACCR). 
A classificação de risco é uma ferramenta que, além de organizar a fila de espera 
e propor outra ordem de atendimento que não a ordem de chegada, tem também como 
objetivo garantir o atendimento imediato do usuário com grau de risco elevado; informar 
o paciente que não corre risco imediato, sobre o tempo provável de espera; promover o 
trabalho em equipe; dar melhores condições de trabalho para os profissionais; aumentar 
a satisfação dos usuários e principalmente, possibilitar e instigar a pactuação e a 
construção de redes internas e externas de atendimento (BRASIL, 2010). 
O protocolo de Manchester como guia orientador na gestão do atendimento 
favorece um fluxo adequado no processo de trabalho, na organização e uso do espaço e 
clareza no atendimento. Este protocolo é composto por dois extremos e áreas que 
evidenciam os níveis de risco dos pacientes. Sendo um denominado vermelho que 
identifica o paciente grave com risco de morte e o outro denominado azul que identifica 
o paciente aparentemente não grave, mas que necessita ou procura o atendimento de 
urgência (BRASIL, 2010). 
Cada uma destas áreas possui atuações diferente, de acordo com a clínica do 
paciente e os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identificação 
também define a composição espacial por dois acessos diferentes (BRASIL, 2010). 
A área vermelha está relacionada a clínica do paciente grave com risco de morte 
e é composta pelo o seguinte agrupamento: vermelha, laranja, amarela e verde de acordo 
com a gravidade, sendo a vermelha a mais grave e necessita de intervenção imediata e a 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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autor (Artigo 29). 
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verde a menos grave, mas não necessariamente sem importância. E a área azul que 
representa os pacientes não graves, mas que necessitam de acolhimento e classificação 
do grau de risco para facilitar o fluxo de atendimento (BRASIL, 2010). 
O Sistema de Triagem por Prioridades foi implantado na cidade de Manchester na 
Inglaterra em 1997. Esse método consiste em promover um atendimento de acordo com 
o critério clinico definindo qual o tempo recomendado para o atendimento médico. O 
protocolo de Manchester norteia uma triagem baseada nos sintomas do doente e o 
classifica por cores, que representa o grau de gravidade e o tempo de espera recomendado 
para o atendimento (MADEIRA; LOUREIRO; NORA, 2010). 
O acolhimento com classificação de risco pelo sistema de triagem é apresentado 
na figura 1 encontramos o sistema de cores cuja classificação corresponde à priorização 
no atendimento ao paciente, lembrando que para cada uma delas será delimitado o tempo 
de espera no atendimento (COREN-SP, 2012, 2012). 
O protocolo de Manchester só pode ser realizado por enfermeiros ou médicos e 
tem como finalidade garantir critérios uniformes com as diferentes equipes, acabar com 
a triagem sem fundamentação científica, garantir a segurança do paciente e profissional 
de saúde, aumentar o nível de prioridades dos pacientes, oferecer maior segurança e 
neutralidade nos processos de classificação feita pelo enfermeiro (LOPES, 2011). 
É importante ressaltar que para utilização de protocolos de avaliação com 
classificação de risco enfermeiros e médicos devem ser certificados por meio de 
capacitação proporcionada pelo Grupo Brasileiro de Classificação de Risco 
(GONÇALVES, 2011). 
Figura 1. Classificação de Risco – Protocolo de Manchester 
 
Unidade 5 – Classificação de Risco 
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Assim o acolhimento com avaliação e classificação de risco pode resultar em um 
processo dinâmico de identificação das condições dos usuários que necessitam de 
tratamento imediato, de acordo com o seu potencial de risco, agravos à saúde ou grau de 
sofrimento; o profissional de saúde deverá ser capacitado para ouvir as queixas, medos e 
expectativas do usuário, humanizando o atendimento e oferecendo resolutividade para o 
problema apresentado. 
A triagem de Manchester também prevê a re-triagem do doente quando o seu 
estado clínico se agrava durante o tempo de espera para o atendimento médico devendo 
nestas situações ser re-triado para prioridade superior à anterior. Contudo, a re-triagem 
também poderá ser efetuada quando um doente refere melhoria da dor após analgesia, 
implementada segundo protocolo na triagem, mas ainda aguarda pela observação clínica. 
Neste caso específico visto existir melhoria da dor o mesmo poderá ser re-triado para 
prioridade inferior à atribuída anteriormente. 
A escala de Manchester prevê uma prática fiável, uniforme e objectiva ao longo 
do tempo sendo passível de ser auditada quer interna ou externamente. Todos os termos 
encontram-se definidos de uma forma precisa a fim de garantir a uniformidade do 
entendimento e aplicação dos conceitos. 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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06 
AVALIAÇÃO DAS SITUAÇÕES QUE 
ENVOLVEM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
Os sinais vitais (SSVV) são os principais indicadores do estado de saúde e da garantia 
das funções circulatórias, respiratória, neural e endócrina do corpo. Podem servir como 
mecanismos de comunicação universal sobre o estado do paciente e da gravidade da 
doença. Esses parâmetros, medidos de forma seriada, contribuem para que o profissional 
identifique a gravidade da situação, avalie as intervenções implementadas e tome decisões 
sobre a resposta do paciente à terapêutica e classifique a necessidade de assistência desse 
paciente. 
As medições estão ancoradas na verificação da temperatura, do pulso, da pressão 
arterial, da frequência respiratória, seguida da avaliação da dor, se configurando como o 
5º sinal vital. 
TEMPERATURA: A temperatura reflete o balanceamento entre o calor 
produzido e o calor perdido pelo corpo. 
RESPIRAÇÃO: A finalidade é a troca gasosa entre o sangue e o ar dos pulmões. 
A avaliação da respiração como sinal vital inclui: a frequência (movimentos respiratórios 
por minuto), caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Método de 
verificação: ver, ouvir e sentir. 
PULSO: O pulso é causado pela pressão do sangue contra a parede arterial em 
cada batimento cardíaco. O pulso é tomado onde uma artéria possa ser comprimida contra 
um osso. Verifica-se a: Frequência, ritmo e volume. 
PRESSÃO ARTERIAL: é a força exercida sobre a parede de uma artéria pelo 
sangue pulsante sob a pressão do coração. O pico máximo da pressão no momento em 
que a ejeção ocorre é a pressão sistólica. Quando os ventrículos relaxam, o sangue que 
permanece nas artérias exerce uma pressão mínima ou pressão diastólica, ela é a pressão 
mínima exercida contra as paredes arteriais. A pressão arterial reflete as inter-relações do 
débitocardíaco, resistência vascular periférica, volume do sangue, viscosidade do sangue 
Unidade 6 – Avaliação das Situações que Envolvem Urgência e Emergência 
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53 
e elasticidade da artéria. A unidade padrão para medir a pressão arterial é dada em 
milímetros de mercúrio (mmHg). 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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autor (Artigo 29). 
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07 
ASSISTÊNCIA AS SITUAÇÕES DE 
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
Todos esses fatores que compõe os sinais vitais são considerados essências e base na 
assistências as urgências e emergências. 
Contudo algumas analises ainda são fundamentais para determinar a criticidade 
do paciente. Em pacientes traumáticos o atendimento deve ser de imediato, realizado por 
meio de uma sequência denominada A, B, C, D, E do trauma, onde o controle da cervical 
faz-se de grande importância nessa assistência, prevenindo possíveis agravamentos e 
lesões de coluna cervical, contudo, também seguindo um padrão de prioridades vitais na 
avalição do ser humano. 
Esse famoso mnemônico do trauma "abcde" guia o socorrista que padroniza o 
atendimento inicial ao paciente politraumatizado e define prioridades na abordagem ao 
trauma, no sentido de agilizar o atendimento. Ou seja, é uma forma rápida e fácil de 
memorizar todos os passos que devem ser seguidos com o paciente em politrauma. 
Ele foi pensado para identificar lesões potencialmente fatais ao indivíduo, e é 
aplicável a todos as vítimas com quadro crítico, independentemente da idade. O protocolo 
tem como principal objetivo reduzir índices de mortalidade e morbidade em vítimas de 
qualquer tipo de trauma. 
Antes de iniciar a abordagem ABCDE, é relevante ressaltar que a última 
atualização do PHTLS, na sua na 9ª edição trouxe uma nova letrinha para esse mnemônico 
do trauma. O "x' de hemorragia exsanguinante ou seja hemorragia externa grave. Ainda 
não publicado oficialmente e não traduzido, mas já fica aqui registrado essa alteração, a 
qual vai dá ênfase às grandes hemorragias externas, antes mesmo do controle cervical ou 
da abertura das vias aéreas. 
 
Unidade 7 – Assistência as Situações de Urgência e Emergência 
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7.1 SIGNIFICADO DAS LETRAS ABCDE 
 
7.1.1 (X) – Exsanguinação 
Contenção de hemorragia externa grave, a abordagem a esta, deve ser antes mesmo do 
manejo das vias aérea uma vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de vias 
aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de tempo, o que mais mata no 
trauma são as hemorragias graves. 
A. Vias aéreas e proteção da coluna vertebral 
No A, deve-se realizar a avaliação das vias aéreas. No atendimento pré-hospitalar, 66-
85% das mortes evitáveis ocorrem por obstrução de vias aéreas. Para manutenção das 
vias aéreas utiliza-se das técnicas “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula. 
 
Fig. Manobra de chin Lift Fig. Manobra de Jaw Thrust 
A manobra de “chin Lift” também é uma técnica muito utilizada para a abertura 
de vias aéreas, contudo nos pacientes vítimas de trauma é contra indicada por 
hiperextender o pescoço, e gerar maior dano na cervical. 
No A também, realiza-se a proteção da coluna cervical. Em vítimas conscientes, 
a equipe de socorro deve se aproximar da vítima pela frente, para evitar que mova a 
cabeça para os lados durante o olhar, podendo causar lesões medulares. 
A imobilização deve ser de toda a coluna, não se limitando a coluna cervical. Para 
isso, uma prancha rígida deve ser utilizada. 
Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos 
multissistêmicos. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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B. Boa Ventilação e Respiração 
No B, o socorrista deve analisar se a respiração está adequada. A frequência respiratória, 
inspeção dos movimentos torácicos, cianose, desvio de traqueia e observação da 
musculatura acessória são parâmetros analisados nessa fase. 
Para tal, é necessário expor o tórax do paciente, realizar inspeção, palpação, 
ausculta e percussão. Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado. 
C. Circulação com Controle de Hemorragias 
No C, a circulação e a pesquisa por hemorragia são os principais parâmetros de análise. 
A maioria das hemorragias é estancada pela compressão direta do foco. A Hemorragia é 
a principal causa de morte no trauma. 
Essa parte refere-se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de 
volume sanguíneo não visível, analisando os principais pontos de hemorragia interna no 
trauma (pelve, abdomem e membros inferiores), avaliando sinais clínicos de hemorragia 
como tempo de enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa e comprometimento 
do nível e qualidade de consciência. 
D. Disfunção Neurológica 
No D, a análise do nível de consciência, tamanho e reatividade das pupilas, presença de 
hérnia cerebral, sinais de lateralização e o nível de lesão medular são medidas realizadas. 
Nessa fase, o objetivo principal é minimizar as chances de lesão secundária pela 
manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral. Importante aplicar a escala de goma 
de Glasgow atualizada. 
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Fig. Escala de Coma de Glasgow 
E. Exposição Total do Paciente 
No E, a análise da extensão das lesões e o controle do ambiente com prevenção da 
hipotermia são as principais medidas realizadas. O socorrista deve analisar sinais de 
trauma, sangramento, manchas na pele etc. 
A parte do corpo que não está exposta pode esconder a lesão mais grave que 
acomete o paciente. 
 
 
7.2 CHOQUE E SUAS CONSEQUENCIAS NO ORGANOSMO 
Nas situações de intensa gravidade do paciente politraumatizado, apesar da execução de 
todas as manobras para minimizar os danos gerados pelo trauma, é imprescindível ficar 
atento a situações que podem ocorrer, as quais exigem condutas emergências para 
salvaguardar a vida. 
Nesse atendimento é essencial a identificação de risco iminente de morte, causado, 
principalmente por fatores externos e imediatos, mas quando exercidas as devidas atitudes 
pode não só evitar graves danos a vida como também evitar fatalidades. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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Um fator muito constante encontrado em muitas emergências é a presença do 
choque. Sendo este uma manifestação clínica de profundadesorganização celular, que 
por sua vez pode ser causado por inúmeros fatores subjacentes que acarreta um distúrbio 
funcional e se não tratado de imediato pode acarretar a morte. 
O choque também pode ser definido como uma síndrome que gera anormalidades 
no sistema circulatório, resultando em inadequada perfusão orgânica e oxigenação 
tecidual. Outras definições abordam também a síndrome do choque como uma sequência 
de eventos iniciada por um fator agressor, seguida de respostas endócrino-metabólicas e 
falência na manutenção dos mecanismos de homeostasia, com decréscimo da perfusão 
tecidual. 
Esta síndrome atinge todos os sistemas corporais, podendo desenvolver-se de 
forma acelerada ou muito lenta, dependendo da causa subjacente. Durante o processo de 
choque, o organismo esforça-se para sobreviver, exigindo que todos os mecanismos 
homeostáticos restaurem o fluxo sanguíneo e a perfusão tecidual. 
A problemática do choque está na hipoperfusão dos tecidos vitais. Após a 
diminuição da perfusão, o oxigênio (O²) torna-se insuficiente para o metabolismo aeróbio, 
as células mudam para o metabolismo anaeróbio com aumento do dióxido de carbono 
(CO²) e acúmulo de ácido lático. Com a diminuição da função celular e persistência do 
choque, podem ocorrer danos irreversíveis e morte celular. A isquemia em qualquer 
região do organismo irá disparar uma resposta inflamatória que terá um impacto sobre 
órgãos não-isquêmicos, mesmo após ter sido restaurada a adequada perfusão sistêmica. 
Comumente a causa do choque é mal definida num primeiro momento. O 
diagnóstico do choque é eminentemente clinico, sendo assim, a história clinica deve ser 
evidenciada para que seja direcionada à procura da etiologia, fornecendo assim subsídios 
para a terapêutica mais adequada e eficaz dessa síndrome clínica. 
As manifestações clínicas resultam, por um lado, da resposta neuroendócrina à 
hipoperfusão, e, por outro, da disfunção orgânica induzida pela lesão celular. Deste modo, 
o choque caracteriza-se clinicamente pela combinação de hipotensão (PAM<60 mmHg), 
podendo a pressão arterial estar normal ou mesmo aumentada na fase inicial do choque, 
taquicardia, taquipneia, hipersudorese e sinais de hipoperfusão periférica caracterizando-
se por palidez, cianose, extremidades frias e húmidas, oligúria, acidose metabólica, 
alterações sensoriais e do estado de consciência. 
Quando o choque é persistente ou muito grave, o transporte inadequado de O² 
causa lesão irreversível; assim a rápida restauração do transporte de O² pode reverter a 
progressão do estado de choque. Por isso, a abordagem terapêutica fundamental é 
reconhecer o choque e intervir de forma emergencial para restaurar a perfusão, o que 
frequentemente requer a expansão ou reexpansão do volume sanguíneo intravascular. 
Simultaneamente, deve ocorrer o controle de qualquer processo patológico que 
desencadeou essa ação. 
Atualmente a compreensão da fisiopatologia do choque em que a falência 
circulatória promove resposta sistêmica compensatória que gera metabolismo anaeróbio, 
aumento do consumo de oxigênio, liberação de substâncias de efeito deletério para o 
organismo e risco de colapso de múltiplos órgãos e sistemas, tem sido primordial para o 
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fornecimento da assistência adequada e manejo destes pacientes, usando de intervenções 
rápidas para reverter essa situação de tanto risco ao organismo. 
Então, se houver um diagnóstico precoce acompanhada a uma boa assistência, 
onde haja os subsídios necessários para cessar o mecanismo que gera toda essa disfunção 
orgânica, estabilizando-se hemodinamicamente e combatendo o fator que gera esse 
estresse celular, seja ele uma bactéria, como acontece no choque séptico ou perda de 
líquido por hemorragia, como no hipovolêmico, é totalmente viável a recuperação do 
indivíduo. 
 
 
7.3 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA 
Uma das principais consequências do choque é a parada cardiorrespiratória (PCR), sendo 
assim, está também se configura como uma relevante emergência. 
O Sistema Cardiovascular é responsável por fornecer e manter o fluxo sanguíneo 
adequado aos diversos tecidos do organismo. E o coração se configura como protagonista 
desse sistema, ficando apoiado sobre o diafragma, perto da linha média da cavidade 
torácica, no mediastino, entre os pulmões, sendo a força motriz para que a circulação 
ocorra e leve nutrientes para toda a parte do corpo. 
Na ocorrência de um distúrbio nesse sistema ocorre essa parada cardíaca, se 
configurando como ausência de bombeamento cardíaco para garantir a circulação 
sanguínea do indivíduo e de respiração adequada para promover a oxigenação. Tendo 
como característica a irresponsividade, ausência de respiração e de pulso. 
Assim, faz-se uso da corrente da sobrevivência, isto é, reconhecimento imediato 
da PCR e acionamento do serviço especializado de emergência, ressuscitação 
cardiopulmonar (RCP) precoce com ênfase nas compressões torácicas, rápida 
desfibrilação, suporte avançado de vida eficaz e cuidados pós PCR integrados. 
O objetivo da RCP é dar suporte ou restabelecer a circulação e a boa oxigenação 
e ventilação até que se possa restabelecer a circulação espontânea ou iniciar as 
intervenções de suporte avançado. 
A Ressuscitação Cardiorrespiratória se dá: 
• Avaliar responsividade e presença de respiração 
• Na vítima irresponsiva com respiração ausente, lenta ou agônica: Suspeitar de 
PCR 
• Solicitar DEA 
• Verificar a presença de pulso central 
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• Se pulso central ausente, caracteriza-se a PCR. Iniciar 30 compressões torácicas. 
• Abrir vias aéreas e realizar 2 ventilações 
• Manter 30:2 por 2 minutos. Reavaliar responsividade, respiração e pulso. 
• Se ausentes, reiniciar 30:2 por 2 minutos 
OBS: Em crianças usa-se somente uma das mãos na massagem cardíaca, 
mantendo-se 15:2 por 2 minutos, se houver dois socorristas. 
 
 
7.4 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) 
São sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal ou global com 
duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa aparente que não a de 
origem vascular. Se caracteriza uma situação de urgência e emergência, sendo um grave 
problema de saúde pública. 
É de imensa relevância por estar entre as principais causas de morte no país, a 
maior em idosos. Daqueles que conseguem sair da emergência 8% dos permanecem 
inválidos. 
O AVC pode ser causado por uma trombose aterosclerótica, um ataque isquêmico 
transitório, embolias cerebrais, arterites, tromboflebite cerebral, distúrbios 
hematológicos, traumas, hipotensão associada a estenose arterial, enxaqueca com déficit 
persistente além de causas indeterminadas. 
O AVC pode ser isquêmico ou hemorrágico, o primeiro se caracteriza pela 
obstrução de um vaso no cérebro, impossibilitando a passagem de sangue para a região 
subsequente. No hemorrágico há um rompimento do vaso, gerando uma grave hemorragia 
no cérebro. 
Os sinais de alerta para a suspeita de AVC incluem quaisquer déficits neurológicos 
de início súbito, especialmente os localizados, destacando a fraqueza muscular súbita ou 
alteração sensitiva súbita unilaterais; dificuldade repentina para falar ou compreender; 
perda visual súbita, especialmente se unilateral; perda súbita do equilíbrio ou 
incoordenaçãomotora repentina, rebaixamento súbito do nível de consciência e cefaleia 
súbita. 
Sendo assim, no AVC isquêmico vai ocorrer diminuição do fluxo sanguíneo 
cerebral, diminuição da oferta de oxigênio, de glicose e do pH intracelular, podendo haver 
edema cerebral. 
A apresentação clássica dos AVC hemorrágico é um déficit neurológico focal 
súbito que progride em minutos ou horas, com rebaixamento do nível de consciência, 
acompanhado por cefaleia, náusea, vômitos e elevação da pressão arterial. As principais 
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alterações fisiopatológicas para a gênese do AVCH ocorrem nas pequenas artérias e 
arteríolas por efeito da hipertensão arterial. No entanto, outras causas podem ser 
encontradas em AVCs hemorrágicos. 
Medidas terapêuticas gerais visam favorecer a viabilidade do tecido cerebral, 
através da adequação e estabilização de certos parâmetros fisiológicos. Como realizar 
monitoramento multiparamétrico contínuo pelo menos durante as primeiras 24 horas de 
evolução do AVC; manter o paciente em decúbito elevado a 30 graus; manter a saturação 
de oxigênio 95% da maneira menos invasiva possível (cateter nasal, máscara, CPAP ou 
BIPAP); considerar intubação orotraqueal (IOT) para proteção de vias aéreas em 
pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou disfunção bulbar que traga risco 
de broncoaspiração; manter a temperatura corpórea; corrigir hipotensão e hipovolemia 
para manter os níveis sistêmicos de perfusão necessários para suportar a função orgânica, 
utilizando solução salina isotônica e, se necessário, infusão de aminas vasoativas 
(dopamina 2 – 20 µg/kg/min ou noradrenalina 0,05 – 0,2 µg/kg/min). Evitar o uso das 
soluções glicosadas conhecidas como soro de manutenção, reduzindo assim o risco de 
hiperglicemia e distúrbios do sódio. 
Dessa forma, as melhores evidências clínicas disponíveis no momento 
demonstram que o atendimento adequado, rápido e bem estruturado aos pacientes com 
AVC reduz a mortalidade e a morbidade dos mesmos. 
 
 
7.5 TRAUMA CRANIO ENCEFALICO (TCE) 
O TCE é uma das causas mais frequentes de morbidade e mortalidade em todo o mundo, 
com impacto importante na qualidade de vida. Embora ocorra em questão de segundos, 
seus efeitos perduram por longos períodos sobre a pessoa, seus familiares e a sociedade. 
Esse trauma se configura como qualquer lesão decorrente de um trauma externo, 
que tenha como consequência alterações anatômicas do crânio, como fratura ou laceração 
do couro cabeludo, bem como o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou 
seus vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de 
natureza cognitiva ou funcional. 
Múltiplos são os fatores que determinam as lesões causadas pelo TCE. Há 
mecanismos que começam a agir tão logo o TCE ocorre, bem como outros que vão se 
estender por dias, semanas ou meses após o evento. Há ainda fatores sistêmicos que 
podem agravar o quadro neurológico, levando a um pior prognóstico. Assim, pode-se 
dividir as lesões cerebrais em primárias e secundárias. 
As lesões primárias são aquelas que ocorrem como resultado imediato e direto do 
trauma. Exemplo: em um ferimento por arma branca que penetra o crânio, a lesão 
primária é aquela que vem em decorrência do trauma direto ao parênquima cerebral. 
As lesões secundárias são aquelas que se iniciam após o momento da agressão. 
Podem decorrer da interação de fatores intra e extracerebrais, levando à morte de células 
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que não foram afetadas no momento exato do acidente, mas que sofrem consequências 
posteriores. 
O atendimento aos pacientes vítimas de TCE grave deve ter enfoque na prevenção 
das lesões secundárias, uma vez que as lesões primárias, causadas pelo choque mecânico 
direto, não sofrem influência da terapêutica. As lesões secundárias, entretanto, podem ser 
prevenidas, se o atendimento for conduzido corretamente, proporcionando oxigenação 
adequada, equilíbrio hemodinâmico e tratamento da hipertensão intracraniana, 
permitindo perfusão cerebral adequada. O cuidado deve ser contínuo, pois a 
desestabilização de quaisquer destes parâmetros pode causar ou aumentar, em qualquer 
momento, a lesão secundária. 
A prevenção do agravamento da lesão cerebral inicial requer atendimento 
imediato e a rápida estabilização cardiopulmonar. A parada respiratória transitória e a 
hipóxia são comuns e podem causar lesão cerebral secundária. A intubação endotraqueal 
precoce, portanto, deve ser feita em doentes comatosos. 
A hipotensão arterial sistêmica precisa ser evitada, uma vez que pode causar 
redução no fluxo sanguíneo cerebral. De maneira geral, ela não representa consequência 
isolada da lesão cerebral, desde que a hemorragia intracraniana não determine choque 
hemorrágico. A reposição volêmica deve ser feita enquanto se tenta determinar a causa 
da hipotensão. 
O exame neurológico necessita ser feito de forma rápida e objetiva, após a 
estabilização do estado cardiopulmonar do doente. É fundamental a avaliação do valor da 
Escala de Coma de Glasgow e a resposta pupilar ao estímulo luminoso. Exames 
neurológicos seriados devem ser realizados para detectar piora neurológica, logo que 
possível. 
Para a classificação de gravidade do TCE utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow 
– ECG. Esta é uma escala mundialmente aceita, já que constitui um método fácil para 
avaliar não só a gravidade do TCE, mas também da deterioração do quadro neurológico 
à medida que se deve repetir a aplicação da escala ao longo do atendimento clínico. 
Permite, portanto, a construção de um parâmetro mensurável sobre a evolução do quadro 
clínico do paciente. Além disso, esta escala uniformiza o atendimento, dando aos 
profissionais uma maneira simples e rápida de comunicação ao citar a “nota” dada ao 
paciente após cada avaliação. 
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Fig. Escala de Coma de Glasgow 
Seguindo esta escala, o TCE pode ser classificado como leve (13 a 15 pontos), 
moderado (9 a12 pontos) ou grave (3 a 8 pontos). Pela gradação obtida com a aplicação 
da Escala de Glasgow, pode-se ter uma indicação dos cuidados assistenciais requeridos 
pela pessoa com TCE. Assim, sabe-se, por exemplo, que todo o paciente com ECG < 8 
deve ser intubado para proteção de vias aéreas e manutenção da ventilação. Os demais 
cuidados preconizados serão descritos mais detalhadamente no item de cuidados à pessoa 
com TCE. 
Após a avaliação inicial do paciente, podem ser acrescentados dados referentes à 
manutenção ou não da consciência e da memória, assim como a duração destes sintomas. 
Isso permite um refinamento da classificação e, consequentemente, do atendimento ao 
TCE, com a utilização ainda da ECG com algumas modificações baseadas na 
sintomatologia apresentada. 
O suporte hemodinâmico se configura pela implementação de estratégias para a 
manutenção da pressão arterial sistêmica, baseado na forte associação entre hipotensão 
arterial sistêmica e prognóstico ruim. As soluções salinas intravenosasprecisam ser 
administradas, conforme a necessidade. Recomenda-se o uso de solução NaCl 0,9% ou 
de Ringer lactato. Não devem ser usadas soluções hipotônicas. As aminas vasoativas 
podem ser utilizadas no choque associado. 
Deve ser realizada a tomografia computadorizada de crânio-encéfalo (TCC) de 
urgência, como forma de confirmação do diagnóstica, tão logo seja possível, após a 
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normalização hemodinâmica. Deve ser repetida sempre que houver mudança no estado 
clínico do doente e rotineiramente 12 e 24 horas após o trauma, quando há contusão ou 
hematoma, identificado a tomografia computadorizada inicial. 
Algumas medidas são consideradas para neuroproteção, tais como: elevação da 
cabeceira a 30° (se PAM > 65 mmHg) e posição centrada da cabeça, controle glicêmico 
– máx. 150 mg%, profilaxia de trombose venosa profunda, profilaxia de úlceras de 
pressão, profilaxia de hemorragia digestiva alta, balanço hídrico rigoroso, cuidados com 
cateteres e sondas e fisioterapia respiratória e motora precoces. 
Outras posturas básicas também devem ser relevantes como a correção de 
distúrbios ácido-básicos e hidroeletrolíticos, nutrição precoce adequada, monitorização 
não-invasiva e controle rigoroso da temperatura. 
Apesar de todos esses cuidados, o TCE pode resultar em algumas incapacidades, 
podendo ser divididas em três categorias: físicas, cognitivas e 
emocionais/comportamentais. As físicas são diversificadas, podendo ser motoras, visuais, 
táteis, entre outras. As cognitivas frequentemente incluem principalmente problemas de 
atenção, memória, e funções executivas. As incapacidades comportamentais/emocionais 
são, em geral, a perda de autoconfiança, motivação diminuída, depressão, ansiedade, 
dificuldade de autocontrole, está representada mais comumente por desinibição, 
irritabilidade e agressão. Os prejuízos físicos são os mais aparentes, mas, a longo prazo, 
os problemas com cognição, personalidade e comportamento são mais importantes para 
a qualidade de vida da pessoa acometida. 
 
Unidade 8 – O Trabalho da Enfermagem em Urgência e Emergência 
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08 
O TRABALHO DA ENFERMAGEM EM 
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
Durante o ato de classificação de risco o enfermeiro pode avaliar sinais vitais e dosagem 
de glicemia, realizar exame físico, estabelecendo a gravidade do paciente que procura o 
serviço de urgência e emergência da instituição (BELLAGUARDA, 2009). 
O profissional enfermeiro considera-se capacitado para a função, pois em sua 
formação é enfatizada a valorização das necessidades do paciente, as biológicas, as 
sociais e psicológicas. Além disso, o enfermeiro está habituado a ser líder, o que o leva a 
ter uma visão abrangente do setor incluindo recursos humanos, área física e fluxo de 
pacientes. (GATTI, 2008). 
Para ser um enfermeiro de triagem devem-se apresentar três habilidades 
consideradas fundamentais: avaliação, conhecimento e intuição. A intuição se desenvolve 
com experiência, sensibilidade e o uso da observação. (GATTI, 2008). O enfermeiro é o 
primeiro contato da equipe multidisciplinar com o paciente, pois ele coleta dados sobre a 
sintomatologia, medicações em uso e detecta possíveis déficits de conhecimento nesses 
aspectos, ou ainda relativos à questões de fluxo e especificidade de atendimento do setor. 
Quando da realização do registro, da entrevista e do exame físico, realizados com ênfase 
na observação do comportamento, expressão verbal e não verbal de dor, postura e sinais 
clínicos, determina-se a classificação da prioridade do atendimento. (GATTI, 2008). 
A enfermagem organiza-se e expressa sua ação no cuidado ou na assistência ao 
indivíduo em vários ambientes, nas suas condições de saúde. A saúde é definida como 
um fenômeno multidimensional, com características individuais e coletivas, que envolve, 
de forma dialética, aspectos físicos, psicológicos e sociais da natureza humana. Todo o 
contexto, as multiplicidades de fatores que condicionam o bem-estar, o estado de saúde 
das pessoas, são objetos de preocupação do profissional de enfermagem. O exercício 
desta profissão tem significado, alcança sua finalidade, ao voltar a atenção ao agir 
especificamente em favor das pessoas (JORDI et al., 2015). 
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A abundante demanda nas emergências é um problema importante e tem como 
resultado o estresse dos profissionais, a sobrecarga de trabalho, a insuficiência de recursos 
humanos, materiais e tecnológicos para satisfazer a demanda, pacientes mal atendidos, 
enormes filas de espera por atendimento, entre outros problemas. Percebeu-se que um dos 
mais importantes determinadores da superlotação dessas unidades é a carência da 
assistência prestada pela rede de atenção primária (OLIVEIRA, SILVA, COSTA, 2012). 
É fundamental apontar quanto à qualidade da assistência prestada ao paciente pela 
profissional enfermeira, pois esta, se associa diretamente com a condição de saúde/doença 
da população já carente de tais serviços. Entretanto, essa profissional precisa de condições 
de trabalho que beneficiam a melhor execução possível de suas práticas, a diminuição da 
sobrecarga de trabalho, a realização dos programas de capacitação e reconhecimento 
profissional. Diversos estudos já foram realizados com a finalidade de apresentar soluções 
para o problema, mas não se mostraram efetivos. Frente a esses desafios, na tentativa de 
reduzir as incoerências entres os testes realizados, esse estudo busca agregar 
conhecimento de como as variáveis podem influenciar nos resultados obtidos 
(OLIVEIRA, SILVA, COSTA, 2012). 
Segundo Azevedo et al (2010), nos serviços hospitalares de atenção à urgência e 
emergência, a atuação do enfermeiro envolve especificidades e articulações 
indispensáveis à gerência do cuidado a pacientes com necessidades complexas, que 
requerem aprimoramento científico, manejo tecnológico e humanização extensiva aos 
familiares pelo impacto inesperado de uma situação que coloca em risco a vida de um 
ente querido. Esse conjunto de elementos justifica um olhar pormenorizado para a 
organização desses serviços. 
De acordo com o Conselho Regional de Enfermagem (2013) cabe ao enfermeiro 
à direção do serviço de enfermagem em instituições de saúde e de ensino, públicos, 
privados e a prestação de serviço, as atividades de gestão como planejamento da 
assistência de enfermagem, consultoria, auditoria, consulta de enfermagem, a prescrição 
da assistência de enfermagem, os cuidados diretos a pacientes com risco de morte e todos 
os cuidados de maior complexidade técnica. De acordo com Galvão & Wehbe (apud 
Fincke, 2011), o papel do enfermeiro na unidade de emergência consiste em obter a 
história do paciente, fazer exame físico, executar tratamento, aconselhando e ensinando 
a manutenção da saúde e orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e 
medidas vitais. 
O enfermeiro que atua nesta unidade necessita ter conhecimento científico, prático 
e técnico, a fim de tomar decisões rápidas e concretas, transmitindo segurança a todaequipe e principalmente diminuindo os riscos que ameaçam a vida do paciente. 
Segundo Galvão & Wehbe (2006) dentre as atividades assistências exercidas pelo 
enfermeiro no setor de emergência as principais são: 
a. Fornecer cuidado ao paciente juntamente com o médico; 
b. Preparar e administrar medicamentos; 
c. Proporcionar a realização de exames especiais procedendo à coleta; 
Unidade 8 – O Trabalho da Enfermagem em Urgência e Emergência 
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autor (Artigo 29). 
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d. Instalar sondas nasoenterais e vesicais em clientes; 
e. Realizar troca de traqueostomia, punção venosa com cateter, punção arterial entre 
outros; 
f. Realizar curativos de maior complexidade; 
g. Dispor instrumentos para intubação, aspiração, monitoramento cardíaco e 
desfibrilação, auxiliando a equipe médica na execução dos procedimentos 
diversos; 
h. Aferir sinais vitais; 
i. Realizar a sistematização da assistência de enfermagem e evolução dos pacientes, 
fazer anotações em prontuários; 
j. Fiscalizar as ações dos profissionais da equipe de enfermagem; 
k. Conferir os materiais permanentes e psicotrópicos do setor; 
l. Priorizar o atendimento aos pacientes dependendo do grau de complexidade; 
m. Realizar relato em livro de ordens e ocorrências; 
n. Liderar a equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes críticos e não 
críticos; 
o. Observar as deficiências da equipe e realizar educação continuada. 
Segundo Thompson (apud Galvão & Wehbe,2006, p. 01), a Associação 
Americana de Enfermagem (ANA), em 1983, estabeleceu os "Padrões da Prática de 
Enfermagem em Emergência", classificando os enfermeiros de emergência em três níveis 
de competência: 
a. Primeiro nível: requer competência mínima para o enfermeiro prestar atendimento 
ao paciente traumatizado; 
b. Segundo nível: o profissional necessita de formação específica em enfermagem 
de emergência; 
c. Terceiro nível: o enfermeiro deve ser especialista em área bem delimitada e atuar 
no âmbito pré e intra hospitalar. 
Para Coutinho, Cecílio e Mota (2012), nos serviços hospitalares de atenção à 
urgência e emergência, a atuação do enfermeiro envolve especificidades e articulações 
indispensáveis a gerencia do cuidado a pacientes com necessidades complexas, que 
requerem aprimoramento científico, manejo tecnológico e humanização extensiva aos 
familiares pelo impacto inesperado de uma situação que coloca em risco a vida de um 
ente querido. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
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68 
09 
CONCLUSÃO 
 
 
 
 
A assistência às urgências e emergências forma um importante componente da rede de 
saúde, sendo de forma costumeira realizada por serviços de Pronto Socorro e de 
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Esses, por sua vez, se apresentam pela 
prestação contínua de serviço nas 24 horas, pela ordem dos atendimentos segundo a 
procura dos usuários e pelo foco no imediato da atenção. 
A alta quantidade de pacientes que almeja por atendimento nas filas de espera é 
uns dos principais motivos que interferem de maneira negativa a qualidade do 
atendimento. O cliente, muitas vezes, não é atendido com presteza, de forma humanizada 
e acolhedora, devido ao grande número por serviços, da ausência de profissionais 
qualificados e pela falta de sistematização no ambiente de trabalho. Nesse sentido, os 
danos aos usuários podem ser incalculáveis, pois “muitos serviços de atendimento às 
urgências vivem com grandes filas onde as pessoas disputam o atendimento sem nenhuma 
norma, a não ser à hora da chegada. 
Acredita-se que o Acolhimento com Classificação de Risco seja um dos 
instrumentos fundamentais de auxílio para alcance da qualidade no atendimento “de 
porta” dos serviços de emergências dos hospitais brasileiros. O Ministério da Saúde 
ressalta que cabe ao profissional enfermeiro, fazer, por meio da Consulta de Enfermagem, 
a Classificação de Risco que resulta na organização dos usuários para o atendimento, 
segundo o nível de prioridade de cada caso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Com certificado 
online 
Avaliação dos Sinais Vitais 
Nice Dias Gonçalves 
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expressa do autor (Artigo 29). 
01 
INTRODUÇÃO 
 
 
 
 
A atenção especial aos sinais vitais foi estabelecida, desde a antiguidade, por Hipócrates, 
como um dos mais importantes dados do exame físico. Essas medidas são indicadores do 
estado de saúde, devido a sua importância elas são referidas como sinais vitais, porém, nos 
dias atuais, são frequentemente tratados com negligência. Os sinais vitais permitem 
diagnosticar doenças como hipertensão arterial, choque, entre outras, assim como 
monitorizar diariamente a evolução das doenças (SOUZA e MOZACHI, 2005). 
 
 
1 DEFINIÇÃO 
Os sinais vitais (SSVV) são indicadores do estado de saúde e da garantia das funções 
circulatórias, respiratória, neural e endócrina do corpo. Podem servir como mecanismos de 
comunicação universal sobre o estado do paciente e da gravidade da doença. Esses 
parâmetros, medidos de forma seriada, contribuem para que o enfermeiro identifique os 
diagnósticos de enfermagem, avalie as intervenções implementadas e tome decisões sobre a 
resposta do paciente à terapêutica. 
As observações dos sinais vitais são algumas das ações mais comuns e frequentes 
que a equipe de enfermagem realiza em relação ao cuidado do cliente/paciente. Eles são 
indicadores do estado de saúde, pois revelam a eficácia das funções corporais circulatória, 
respiratória, renal e endócrina. 
São definidos como sinais vitais: Temperatura -T, Respiração –R, Pulsação –P, 
Pressão Arterial – PA e atualmente a Dor, que tem sido considerada como o 5º sinal vital, 
devido à sua importância e por seus parâmetros serem regulados por órgão vitais, revelando, 
assim, o estado de funcionamento deles (SANTOS e VIANA, 2008; MURTA et al., 2009). 
Os sinais vitais são um modo eficiente e rápido de monitorar a condição do cliente 
ou de identificar problemas e avaliar a resposta do cliente a uma intervenção. Como 
Unidade 01 - Introdução 
 
 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
indicadores do estado de saúde, essas medidas indicam a eficiência das funções circulatória, 
respiratória, neural e endócrina do corpo. Os sinais vitais devem ser medidos (POTTER; 
PERRY, 2010): 
• Na admissão aos serviços de cuidados da saúde; 
• Quando avaliar o cliente em visitas domiciliares; 
• No hospital, em esquema de rotina conforme prescrições do prestador de cuidado ou 
os padrões de prática do hospital; 
• Antes e após um procedimento cirúrgico ou um procedimento diagnóstico invasivo; 
• Antes, durantee após uma transfusão de sangue e hemoderivados; 
• Antes, durante e após a administração de medicamentos ou terapias que afetam as 
funções de controle cardiovascular, respiratório ou de temperatura; 
• Quando as condições físicas gerais do cliente são alteradas; 
• Antes e após intervenções de enfermagem que influenciam os sinais vitais; 
• Quando o paciente informa sintomas inespecíficos de aflição física. 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
02 
TEMPERATURA CORPORAL 
 
 
 
 
O ser humano é mantido em uma temperatura constante em torno de 37ºC, sendo que as 
extremidades do corpo podem se apresentar em menor temperatura. Os limites de 
temperatura em que o metabolismo pode apresentar falhas são de menos que 21ºC e maior 
que 42ºC. Perda ou ganho excessivo de calor pode levar a morte. 
Temperatura corpórea externa refere-se ao calor produzido pelo organismo para 
manter a homeostase corporal, tendo como centro de regulação da temperatura o hipotálamo. 
A temperatura do corpo humano varia entre 35,8 e 37,2ºC. Em média, consideram-se 
temperaturas normais: a oral de 37ºC, a axilar de 36,4ºC e a retal de 37,6ºC. (POTTER; 
PERRY, 2010). 
A termorregulação consiste em mecanismos fisiológicos ou comportamentais que 
regulam o equilíbrio entre calor perdido e calor produzido, sendo o hipotálamo que controla 
a temperatura corporal do mesmo modo como um termostato funciona (POTTER; PERRY, 
2010). 
 
 
2.1 FATORES QUE AFETAM A TEMPERATURA CORPORAL 
• Recém-nascido: mecanismos de controle de temperatura são imaturos. 
• Idoso: possui uma faixa de regulação mais estreita, temperatura oral normal em dias 
frios 35ºC, corporal 36ºC, deterioração dos mecanismos de controle. 
• Exercício: aumenta o metabolismo, atividade muscular (exercícios enérgicos de 
longo período) ex.: corrida delonga distância, podem elevar a temperatura corporal 
em até 41ºC temporariamente. 
Unidade 02 – Temperatura Corporal 
 
 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
• Nível hormonal: variações hormonais durante o ciclo menstrual. Quando o nível de 
progesterona está baixo, a temperatura da mulher se encontra mais baixa do que o 
valor basal até que ovulação ocorra aumentando o nível de progesterona subindo a 
temperatura para o nível basal ou superior. Ocorrem também na menopausa (“ondas 
de calor”) devido à instabilidade dos controles de vasodilatação e vasoconstrição. 
• Estresse: estresse físico ou emocional eleva a temperatura do corpo através de 
estímulos hormonal e neural. Aumento do metabolismo. 
• Ambiente: ambientes muito frio ou muito quentes influenciam na nossa regulação. 
Lactantes e idosos são mais afetados, pois seus mecanismos reguladores estão menos 
eficientes. 
• Febre ou pirexia: ocorre devido à incapacidade dos mecanismos de perda de calor 
acompanhar o ritmo de uma produção excessiva de calor, resultando em aumento 
anormal da temperatura. Geralmente, uma febre não é perigosa se permanece abaixo 
de 39 ºC. Uma febre verdadeira resulta da alteração do ponto de ajuste hipotalâmico. 
Os padrões de febre diferem dependendo do pirógeno (POTTER; PERRY, 2010): 
• Febre sustentada: uma temperatura corporal constante, continuamente acima de 38 
ºC e com pouca flutuação; 
• Febre intermitente: picos de febre intercalados com temperatura em níveis usuais. 
A temperatura retorna a níveis aceitáveis pelo menos uma vez em 24h; 
• Febre remitente: picos e quedas de febre sem retorno à temperatura normal; 
• Recidivante: períodos de episódios febris e períodos com valores de temperatura 
aceitáveis. Períodos de episódios febris e períodos de normotermia muitas vezes 
duram mais de 24h. 
• Hipertermia: elevação da temperatura corporal acima do ponto de regulação térmica, 
relacionada com a incapacidade do organismo de promover perda de calor ou de 
reduzir sua produção. A hipertermia maligna é uma condição hereditária em que há 
produção incontrolada de calor, ocorrendo quando pessoas suscetíveis recebem 
certas drogas anestésicas (POTTER; PERRY, 2010). 
• Hipotermia: redução da temperatura corporal para valores ↓35°C, classificada em 
acidental (primária) ou devido disfunção do centro regulador hipotalâmico 
(secundária). 
A perda de calor durante a exposição prolongada ao frio sobrepuja a capacidade do 
organismo de produzir calor, causando hipotermia. A hipotermia é classificada por meio de 
mensurações da temperatura central em: (POTTER; PERRY, 2010): 
• Leve: 36-34 ºC; 
• Moderada: 34-30 ºC; 
• Grave:< 30 ºC. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
 
 
2.2 LOCAIS DE AFERIÇÃO 
O local onde a temperatura é mensurada (oral, retal, axilar, membrana timpânica), é um fator 
que determina a temperatura do paciente (POTTER; PERRY, 2010). 
Oral: 37ºC - leitura lenta (cerca de 7 min.) risco de contaminação por fluidos, não 
indicado para pacientes que não colaboram ou inconsciente. 
Retal: 37,5ºC - maior precisão, método desagradável, risco de exposição a fluidos, 
risco de lesão, contra indicado para RN e pacientes com doenças retal. 
Axilar: 36.5ºC - local menos preciso, sudorese pode interferir, longo período de 
mensuração. 
Timpânica: 37ºC - aferição rápida, custo elevado, presença de cerume pode interferir 
na leitura, contra indicado para paciente submetidos a cirurgia auditiva (POTTER; PERRY 
2009). 
 
VALORES NORMAIS E SUAS VARIAÇÕES 
Temperatura axilar 35.5ºC – 37.0ºC 
Temperatura bucal 36.0ºC – 37.4ºC 
Temperatura inguinal 35.5ºC – 37.0ºC 
Temperatura retal 36.0ºC – 38.0ºC 
Temperatura timpânica 36.0ºC – 38.2ºC 
Febrícula (Taxilar) 37.1ºC – 37.5ºC 
 
 
Unidade 02 – Temperatura Corporal 
 
 
 
 
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2.3 TIPOS DE TERMÔMETROS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.4 MATERIAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA 
TEMPERATURA (MOZACHI, NELSON, 2011) 
• Bandeja 
• Termômetro 
• Algodão 
• Álcool 
 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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2.5 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO 
1. Higienizar as mãos antes e após o procedimento; 
2. Selecionar a via e os aparatos corretos; 
3. Avaliar fatores que possam interferir na determinação da T (ambiente, atividade 
prévia do paciente); 
4. Cumprimente e explicar o procedimento ao paciente; 
5. Posicionar o paciente em posição confortável e adequada; 
6. Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool (haste para bulbo) antes e 
após a realização do procedimento; 
7. Certificar-se que a coluna de mercúrio está igual ou inferior a 35ºC; 
8. Retirar o termômetro após 5 min; 
9. Comparar o valor obtido com a temperaturabasal e com a variação de T apresentada 
pelo paciente; 
10. Registrar corretamente o procedimento no prontuário. 
O paciente/cliente que apresenta alterações na temperatura, em relação ao seu 
aumento ou à sua diminuição, pode indicar ao técnico de enfermagem diversas situações não 
fisiológicas, como por exemplo: infecções, diversos tipos de choque e outros. Ao possuir 
esses dados, o cuidado de enfermagem pode ser realizado mais rapidamente para que se tente 
reestabelecer o padrão fisiológico do paciente/cliente. A temperatura, assim como o pulso, é 
essencial na monitorização fisiológica do paciente/cliente. 
 
Unidade 03 – Pulso 
 
 
 
 
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03 
PULSO 
 
 
 
 
O exame do pulso arterial é muito importante na avaliação do sistema cardiocirculatório, 
pois pode fornecer informações valiosas sobre o estado funcional da circulação, a frequência 
e o ritmo cardíaco. 
A frequência da pulsação é número de pulsações em 1min. De acordo com Porto e 
Viana (2010); Silva e Silva (2010) e Murta et al., (2009), o pulso é a contração e dilatação 
de uma artéria que corresponde aos batimentos cardíacos. Ele indica dados da estabilidade 
cardíaca do paciente e pode ser controlado com frequência por esse profissional. 
O pulso arterial deve ser palpado de maneira sistematizada, seguindo-se a sequência: 
artérias radiais, braquiais, carótidas, aorta, femorais, tibiais posteriores e dorsais dos pés, 
sempre que possível em ambientes aquecidos, para evitar vasoconstrição. Em alguns casos, 
pode-se também palpar as artérias poplíteas e pesquisar pulsações e sopros em outras 
regiões. Desses, o que mais representa fielmente o pulso aórtico central é o carotídeo. 
 
 
3.1 FATORES QUE INFLUENCIAM (POTTER; PERRY, 2010) 
• Exercício; 
• Temperatura; 
• Emoções; 
• Drogas; 
• Hemorragia; 
• Mudanças posturais; 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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• Distúrbios pulmonares. 
 
FATOR ↑ FREQ. PULSO ↓ FREQ. PULSO 
Exercício Curta duração Atleta condicionado 
Temperatura Febre e calor Hipotermia 
Emoções 
Dor aguda e ansiedade ↑ 
estímulo simpático 
Dor intensa ↑ estímulo 
parassimpático 
Drogas 
Medicamentos 
cronotrópicos + 
(epinefrina) 
Medicamentos 
cronotrópicos –(digitálicos) 
Hemorragia ↑ atividade simpática 
Mudanças posturais Levantar e sentar Deitar-se 
Distúrbios pulmonares Precária oxigenação 
Qualquer artéria pode ser acessada para tomar a pulsação, mas geralmente as mais 
escolhidas são as artérias radiais ou carótidas porque elas permitem uma palpação mais fácil 
(POTTER; PERRY, 2010). 
 
 
3.2 CARACTERÍSTICAS DO PULSO ARTERIAL 
As características do pulso arterial podem ser descritas em relação à frequência, ritmo, 
amplitude e contorno. 
 
3.2.1 Frequência e ritmo 
Unidade 03 – Pulso 
 
 
 
 
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Em um adulto sadio em repouso, a frequência cardíaca encontra-se na maioria das vezes, 
entre 70 e 80 batimentos/min. Denomina-se taquicardia quando a frequência é igual ou maior 
que 100 e bradicardia quando é igual ou inferior a 60. 
A palpação dos pulsos arteriais também permite que se façam inferências sobre o 
ritmo cardíaco, ou seja, se esse é regular ou se há arritmias. Porém, frequências consideradas 
normais e sucessão regular do pulso não excluem arritmias cardíacas, o que pode ocorrer por 
diversos motivos, como: distúrbios na condução intraventricular do estímulo, como os 
bloqueios de ramo; extra-sístoles ventriculares bigeminadas resultando em contrações 
miocárdicas ineficazes para produzirem uma onda de pulso detectável; ritmo idioventricular 
acelerado; taquicardia atrial paroxística com bloqueio atrioventricular e ritmo funcional 
acelerado. Da mesma forma, o achado de frequência anormal ou irregularidade na sucessão 
dos pulsos são dados insuficientes para esclarecer o tipo ou significado clínico de 
determinada arritmia cardíaca, sendo necessários exames complementares para investigação 
das arritmias. 
É possível ocorrer dissociação entre a frequência cardíaca palpada pelo examinador 
no pulso arterial e pela ausculta cardíaca, num fenômeno denominado dissociação pulso-
frequência. Isto pode ocorrer por batimentos (pulsos) não sentidos pelo examinador, pelo 
fato de serem fracos, em geral consequentes à taquiarritmias de ritmo irregular (fibrilação 
atrial mais comumente) 
 
3.2.2 Amplitude e contorno 
Os fatores que definem a amplitude e contorno do pulso arterial são: volume de ejeção do 
ventrículo esquerdo, velocidade de ejeção, complacência e capacidade do sistema arterial, 
ondas depressão que resultam do fluxo anterógrado do sangue e reflexo do pulso de pressão 
arterial que retorna da circulação periférica. O pulso normal pode ser representado pela 
figura: 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
A transmissão rápida da ejeção ventricular esquerda resulta em um pico na sístole precoce, 
que corresponde à onda de percussão, que é palpada. O segundo pico representa a representa 
a onda refletida pela periferia, chamada onda de refluxo, que normalmente não é palpada. À 
medida que a onda de pulso vai para a periferia, a porção ascendente torna-se mais 
espiculada, seguida pela onda dicrótica, mas o pulso geralmente demonstra um único pico 
evidente. 
Quando há maior rigidez dos vasos arteriais, como em idosos ou na aterosclerose, ou um 
aumento da resistência vascular periférica, a onda de pulso fica maior e mais rápida. 
Ao palpar o pulso arterial, deve-se sempre comparar o pulso de uma artéria com sua 
contralateral, buscando-se determinar se os pulsos são simétricos, ou seja, têm a mesma 
amplitude e contorno, ou são assimétricos. É possível encontrar os pulsos dos membros 
superiores reduzidos ou assimétricos em diversas situações: êmbolo arterial, trombose, na 
estenose aórtica supravalvar e na dissecção de aorta. Assimetria de pulsos poplíteos indica 
obstruções iliofemorais, enquanto pulsos finos em territórios radial, tibial posterior e pedioso 
indicam insuficiência arterial. Na coarctação de aorta os pulsos dos MMSS são amplos e os 
dos MMII são reduzidos. 
 
 
3.3 TIPOS DE PULSOS 
 
3.3.1 Pulso de Pequena amplitude 
É percebido como uma elevação pequena, um impacto suave, pulso parvus com pico mal 
definido, às vezes retardado, prolongado (tardus). Quando em uma única artéria, significa 
Unidade 03 – Pulso 
 
 
 
 
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processo obstrutivo nela localizado. Quando presente em todas as artérias, indica 
cardiopatia, como: estenose aórtica, estenose ou regurgitação mitral, comunicação interatrialou interventricular, derrame pericárdico, pericardite constritiva, miocardiopatias restritivas 
e insuficiência circulatória. 
 
3.3.2 Pulso de Grande Amplitude: 
Esse tipo de pulso arterial normalmente está relacionado com o aumento do volume sistólico 
ou redução da resistência vascular periférica ou da distensibilidade arterial. É encontrado em 
estados hiperdinâmicos, fisiológicos patológicos. O exemplo mais importante é o pulso de 
Corrigan ou pulso em martelo d’água, encontrado na regurgitação aórtica. É reconhecido 
pela elevação muito rápida e de grande amplitude, seguida de descida também rápida (pulso 
colapsante). 
 
3.3.3 Pulso de Duplo Pico: 
É um tipo de pulso em que duas ondas são palpadas durante cada ciclo cardíaco. Quando 
essas duas ondas de pulso ocorrem na sístole, o pulso é denominado de bisferiens ou de 
bífido, se uma das ondas ocorre na sístole e outra na diástole, é denominado dicrótico: 
Pulso Bisferiens: as duas elevações acontecem antes de B2, o que pode ser percebido 
quando se palpa o pulso de modo simultâneo com a ausculta cardíaca. É encontrado em 
condições onde grande volume sistólico é ejetado rapidamente na aorta, sendo mais comum 
quando existe associação de regurgitação aórtica grave e estenose aórtica discreta, mas 
também regurgitação aórtica grave isolada. O primeiro pico corresponde a onda de 
percussão, relacionada com a ejeção de sangue na aorta, a depressão que se segue é 
decorrente do efeito Bernoulli nas paredes da aorta ascendente, causando redução súbita da 
pressão lateral. Essa redução se deve a ejeção rápida de sangue na aorta, o que significa que 
a contratilidade do VE é normal. Após a depressão do contorno do pulso arterial que reflete 
a redução da pressão, observa-se o segundo pico devido a onda maré (refletida). 
Pulso Bífido: A onda de percussão acentuada é também causada pela rápida ejeção 
de sangue na aorta, imediatamente ao se iniciar a sístole. O declínio do contorno do pulso, 
na mesossístole, coincide com o instante em que ocorre a obstrução ao fluxo de sangue 
causado pela estenose subvalvar. Esse declínio é seguido pela segunda onda refletida. 
Pulso Anacrótico: O duplo pico sistólico causado por entalhe acentuado no ramo 
ascendente da onda de pulso (entalhe anacrótico). Distingue-se do pulso bisferiens por ser 
um pulso de pequena amplitude, de elevação lenta. É reconhecido em alguns pacientes com 
estenose aórtica. 
Pulso Dicrótico: Há um pico na sístole e o segundo na diástole (onda dicrótica após 
B2). Pode acontecer em indivíduos normais com resistência periférica reduzida por 
condições como a febre. É também reconhecido na insuficiência circulatória devido a 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
insuficiência cardíaca grave, choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco em indivíduos 
jovens. 
 
3.3.4 Pulso com Variação Rítmica da Amplitude 
Existem três tipos de pulso arterial em que esse fenômeno acontece, são denominados pulso 
paradoxal, alternante e bigeminal. 
Pulso Paradoxal: constitui um exagero da redução fisiológica da diminuição da 
pressão arterial sistólica durante a inspiração. É característico de tamponamento cardíaco, 
mas também pode ser detectado em pacientes com enfisema, asma, pericardite constritiva, 
embolia pulmonar, ICC, cardiopatias entre outros. 
Pulso alternante: os batimentos ocorrem a intervalos constantes mas com uma 
alternância regular do pico depressão de pulso. Ocorre em função de uma contração 
ventricular prematura e indica depressão grave da função do ventrículo. 
Pulso Bigeminal: é provocado por batimentos prematuros ventriculares, ocorrendo 
uma vez a cada dois batimentos. Após o batimento prematuro vem uma pausa 
compensatória, a qual é seguida por um pulso mais forte. O primeiro batimento, mais forte, 
se deve à contração ventricular em resposta ao ritmo sinusal e o segundo, mais fraco, ao 
ritmo ectópico. 
 
 
Unidade 03 – Pulso 
 
 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
3.4 LOCAIS DE AFERIÇÃO 
Os locais utilizados para mensuração da frequência de pulso são: (POTTER; PERRY, 2010). 
• Temporal: acima do osso temporal da cabeça, acima do e lateral ao olho; 
• Carótida: ao longo da extremidade medial do músculo esternocleido mastoideo no 
pescoço; 
• Apical: 4º a 5º espaços intercostais na linha clavicular média esquerda (com 
estetoscópio); 
• Braquial: sulco entre os músculos bíceps e tríceps na fossa antecubital; 
• Radial: no pulso do antebraço, na lateral radial ou no lado do polegar; 
• Ulnar: no lado ulnar do pulso do antebraço; 
• Femoral: abaixo do ligamento inguinal, a meio caminho entre a sínfise púbica e a 
espinha ilíaca anterossuperior; 
• Poplíteo: atrás do joelho na fossa poplítea; 
• Tibial posterior: lado interno do tornozelo, abaixo do maléolo medial; 
• Artéria dorsal do pé: ao longo da parte de cima do pé, entre a extensão dos tendões 
do dedo maior. 
Uma avaliação do pulso radial inclui a medida de sua frequência, ritmo, força e 
igualdade. Ao auscultar o pulso apical, avalia-se apenas a frequência e o ritmo (POTTER; 
PERRY, 2010). 
Normalmente ocorre um intervalo regular entre cada pulso ou batimento cardíaco. 
Um intervalo interrompido por um batimento precoce ou tardio, ou por um batimento 
perdido, indica um ritmo anormal ou disritmia (POTTER; PERRY, 2010). 
A força ou amplitude de um pulso reflete o volume de sangue ejetado contra a parede 
arterial a cada contração cardíaca e a condição do sistema vascular arterial levando ao local 
de pulsação. Pode ser fraca, forte, imperceptível ou limitada (POTTER; PERRY, 2010). 
O pulso de ambos os lados do sistema vascular periférico devem ser acessados para 
avaliar a sua igualdade, onde se comparam as suas características (POTTER; PERRY, 2010). 
O técnico de enfermagem deve possuir conhecimentos sobre os limites de 
normalidade do pulso para cada idade, pois assim saberá intervir em cada procedimento que 
o paciente/cliente necessitar. 
Para uma correta palpação dos pulsos, pode-se seguir tal roteiro: 
a. Usar a polpa digital do 2º e 3º dedo de uma das mãos. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
b. Evitar usar a polpa do polegar pela possibilidade da percepção do próprio 
pulso oriundo das artérias que irrigam esta extremidade. 
c. De início, deve-se procurar o pulso radial, pela maior facilidade e praticidade. 
Avaliar: 
d. Frequência cardíaca – em 1 min u t o co ns ec u t i vo ( ev i t a r p a l p ar p o r 
poucos segundos e fazer multiplicações para estimativa em 1 minuto) 
e. Regularidade – regular, irregularmente regular, irregularmente irregular 
f. Formato da onda de pulso 
g. Avaliar simetria dos pulsos, palpando-os bilateralmente simultaneamente. 
Palpar os pulsos periféricos: temporal, braquial, radial, ulnar, poplíteo, tibial posterior e 
pedioso. 
a. Palpar os pulsos centrais: carotídeo e femoral. 
b. O pulso carotídeo é o que mais representa o pulso aórtico. 
c. Atentar para o formato do pulso normal: 
d. O pico é facilmente sentido, a incisura dicrótica raramente é percebida. 
e. Palpar simultaneamente pulso radial e femoralf. Palpar pulso simultaneamente à avaliação de pulso venoso jugular, ictuse ausculta 
cardíaca. 
 
 
Unidade 03 – Pulso 
 
 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
3.5 VARIAÇÕES ACEITÁVEIS DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 
VARIAÇÕES ACEITÁVEIS DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 
Idade Frequência cardíaca (bpm) 
Lactente 
Infante (Toddler) 
Pré-escolar 
Escolar 
Adolescente 
Adulto 
120 - 160 
90 - 140 
80 - 110 
75 - 100 
60 - 90 
60 - 100 
 
 
3.6 TERMINOLOGIAS 
• Normocardia: frequência cardíaca normal; 
• Bradicardia: frequência cardíaca abaixo do normal; 
• Taquicardia: frequência cardíaca acima do normal; 
• Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico; 
• Raquisfigmia: pulso fino e taquicárdico. 
 
 
3.7 MATERIAL UTILIZADO PARA VERIFICAÇÃO DO PULSO 
(MOZACHI, NELSON, 2011) 
• Relógio 
 
3.8 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO 
• Mãos previamente lavadas; 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
• Cumprimente e explique o procedimento ao paciente; 
• Colocar o paciente em posição confortável, sentado ou deitado, porém sempre com 
o braço apoiado e com a palma da mão voltada para baixo; 
• Com os dois dedos (indicador e médio) da mão, localizar a artéria radial na face 
interna do punho, do lado do polegar; 
• Quando sentir a artéria, pressionar levemente contra o osso (rádio) e contar os 
batimentos durante um minuto inteiro; 
• Registrar os valores no prontuário. 
De acordo com estudos, a frequência cardíaca é avaliada pela sensação ondular 
palpada em artérias periféricas, produzida pelas contrações ventriculares em um minuto. No 
adulto, encontra-se normalmente na faixa de 60-100 batimentos por minuto. Conforme 
proposto, a observação, pelo enfermeiro, de aspectos comportamentais e fisiológicos é 
imprescindível para a identificação de alterações patológicas. Mesmo diante dos empecilhos 
verbais para uma ampla interpretação dos sintomas relatados pelo paciente, a análise de 
sinais fisiológicos associados, na forma de taquicardia, aumento da pressão arterial, 
taquipneia, palidez, sudorese ou alterações da tensão muscular pode ser sugestiva de 
respostas pós-operatórias inadequadas. 
 
Unidade 04 – Respiração 
 
 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
04 
RESPIRAÇÃO 
 
 
 
 
Outro sinal vital relevante é a respiração, mecanismo que o corpo utiliza para trocar gases 
entre a atmosfera e o sangue e entre o sangue e as células, definida como a troca gasosa 
(oxigênio e gás carbônico) efetuada entre o organismo e o meio externo, verificada pelos 
movimentos respiratórios de inspiração e expiração (PORTO e VIANA, 2010; SANTOS e 
VIANA, 2008). 
Ao se verificar a respiração de qualquer cliente/paciente, o técnico de enfermagem 
consegue realizar assistência quando ocorre qualquer alteração, com cuidados simples, como 
a elevação da cabeceira do paciente em posição de Fowle (posição semi-sentada, 45º), com 
o objetivo de proporcionar uma melhor ventilação ao paciente, facilitando a realização da 
troca gasosa. Este mecanismo envolve (POTTER; PERRY, 2010): 
• Ventilação: a movimentação de gases para dentro e para fora dos pulmões; 
• Difusão: a movimentação do oxigênio e do dióxido de carbono entre os alvéolos e as 
hemácias; 
• Perfusão: a distribuição das hemácias para os capilares sanguíneos e a partir deles. 
Durante a avaliação da frequência respiratória, não se deve permitir que o paciente 
saiba, pois a consciência da avaliação pode alterar a frequência e profundidade deste 
parâmetro. Alguns fatores influenciam a característica da respiração (POTTER; PERRY, 
2010): 
• Exercício; 
• Dor aguda; 
• Ansiedade; 
• Tabagismo; 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
• Posição corporal; 
• Medicações; 
• Lesão neurológica; 
• Função da hemoglobina. 
A avaliação dos valores de frequência respiratória é baseada na quantidade de 
ventilações apresentadas na pessoa durante um minuto. Tais valores são aceitáveis quando, 
no adulto, esses resultados se mostram na faixa de 14-18 movimentos respiratórios por 
minuto (mrpm) para homens e 16-20 (mrpm) para mulheres. 
 
 
4.1 RITMOS RESPIRATÓRIOS 
Taquipnéia: respiração rápida e superficial. Diversas condições podem cursar com 
taquipnéia, tais como síndromes restritivas pulmonares (derrames pleurais, doenças 
intersticiais, edema pulmonar), febre, ansiedade, etc. 
 
 
 
Hiperpnéia: aumento da frequência respiratória com ao aumento da amplitude dos 
movimentos respiratórios. Pode estar presente em diferentes situações tais como acidose 
metabólica, febre, ansiedade. 
 
 
 
Bradipnéia: redução do número dos movimentos respiratórios, geralmente abaixo 
de oito incursões por minuto. Pode surgir em inúmeras situações, tais como presença de 
lesões neurológicas, depressão dos centros respiratórios por drogas. Pode preceder a parada 
respiratória. 
 
 
Apnéia: interrupção dos movimentos respiratórios por um período de tempo 
prolongado. Pacientes com síndrome da apnéia do sono podem permanecer sem respirar 
Unidade 04 – Respiração 
 
 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
durante minutos, cursando com hipoxemia acentuada e riscos de arritmias cardíacas e morte. 
Indivíduos em apnéia necessitam de suporte respiratório ou progredirão para óbito. 
 
Respiração suspirosa: entrecortada por suspiros freqüentes, promovendo 
desconforto e fadiga ao paciente. Origem relacionada a conflitos emocionais. 
 
As mensurações objetivas do estado respiratório incluem a frequência e a 
profundidade da respiração e o ritmo dos movimentos ventilatórios (POTTER; PERRY, 
2010). 
 
VARIAÇÕES ACEITÁVEIS DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA 
Idade Frequência (irpm) 
Recém-nascido 
Lactente 
Criança pequena (2 anos) 
Criança 
Adolescente 
Adulto 
30-60 
30-50 
25-32 
20-30 
16-19 
12-20 
 
 
 
 
 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
Alterações no padrão respiratório (POTTER; PERRY, 2010) 
Alteração Descrição 
Bradipneia FR é regular, porém anormalmente lenta (< 12 irpm). 
Taquipneia FR é regular, porém anormalmente rápida (> 20 irpm). 
Hiperpneia A respiração é difícil, com profundidade e frequência aumentadas (> 20 irpm). Normalmente ocorre com o exercício. 
Apneia A respiração cessa durante vários segundos. Quando está para é persistente, resulta em retardo respiratório. 
Hiperventilação Afrequência e a profundidade respiratórias aumentam. Algumas vezes ocorre hipocapnia. 
Hipoventilação FR é anormalmente lenta e a profundidade da ventilação está deprimida. Algumas vezes ocorre hipercapnia. 
Respiração de Cheyne-Stokes 
A frequência e a profundidade respiratórias são irregulares, caracterizadas pelas alternações de períodos de apneia e 
hiperventilação. 
O ciclo respiratório começa com respiração lenta e superficial que aumenta gradualmente a um frequência e 
profundidade anormais. 
O padrão se reverte, a respiração se torna lenta e superficial, chegando ao clímax com uma apneia antes do recomeço 
da respiração. 
Respiração de Kussmaul A respiração é anormalmente profunda, regular e de alta frequência. 
Respiração de Biot A respiração é anormalmente superficial para duas ou três respirações seguidas de um período irregular de apneia. 
Unidade 04 – Respiração 
 
 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
 
Material utilizado para verificação da Frequência Respiração (MOZACHI, Nelson, 
2011): 
1. Relógio 
2. Técnica: 
3. Mãos previamente lavadas; 
4. Reunir o material; 
5. Não deixar o paciente perceber que está observando seu movimento respiratório. 
Contar visualmente ou colocando-se a mão sobre o tórax (pegue o pulso do paciente 
como uma maneira de simular a tomada de pulso, mas na realidade olhe para o tórax 
do paciente para contar o número de respirações durante um minuto); 
6. Contar quantas incursões respiratórias por minuto (irpm); 
7. Lavar as mãos; 
8. Registrar os valores no prontuário. 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
05 
PRESSÃO ARTERIAL 
 
 
 
 
A temperatura, o pulso e a respiração são essenciais, assim como a pressão arterial, para a 
verificação dos sinais vitais. Denominam-se pressão arterial a força exercida pelo sangue 
circulante sobre as paredes das artérias, que depende da força de contração do coração, da 
quantidade de sangue circulante e da resistência das paredes dos vasos sanguíneos. O pico 
máximo de pressão no momento em que a ejeção ocorre é a pressão sistólica. Quando os 
ventrículos relaxam, o sangue que permanece nas artérias exerce uma pressão mínima ou 
pressão diastólica. A diferença entre as pressões sistólica e diastólica é a pressão de pulso. 
A unidade padrão para medir a PA é dada em milímetros de mercúrio (mmHg) (POTTER; 
PERRY, 2010). 
Os valores da pressão arterial podem ser tecnicamente mensuráveis com o auxílio de 
esfignomanômetros e estetoscópios. Conforme consta na VI Diretrizes Brasileiras de 
Hipertensão Arterial, as medidas de PA, em pessoas a partir de 18 anos, são satisfatórias 
quando a pressão arterial sistólica (PAS), que demonstra a contração miocárdica, apresenta-
se em valores entre 130-139 mmHg e a pressão arterial diastólica (PAD), que representa o 
relaxamento cardíaco no enchimento de sangue pelo coração, oscila em até 85-89 mmHg. 
Segundo Portela e Correa (2007); Santos e Viana (2008), Porto e Viana (2010) e 
Silva e Silva (2010), essa pressão é obtida por meio de valores, como a pressão sistólica ou 
máxima (é o pico máximo da pressão devido à ejeção sanguínea), e pressão diastólica ou 
mínima (quando os ventrículos relaxam, o sangue permanece nas artérias exercendo uma 
pressão mínima contra as paredes arteriais em todos os momentos). 
Ao se realizar a aferição da pressão arterial, podem-se observar alterações 
fisiológicas correspondentes a cada situação que o individuo apresente. Algumas alterações 
levam ao aumento da pressão arterial e são comuns conforme o hábito de vida de cada 
pessoa, como o sedentarismo, o fumo, o uso contínuo do álcool, má alimentação, ansiedade, 
dor, entre outros. Ocorre com menor frequência, a sua diminuição como, por exemplo, em 
casos de desnutrição, de jejum prolongado, de calor excessivo, entre outros. Outro dado 
importante para o técnico de enfermagem, ao se verificar esse parâmetro, é perceber se o 
paciente/cliente está realizando a autoadministração de anti-hipertensivos, ou se necessita 
Unidade 05 – Pressão Arterial 
 
 
 
 
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expressa do autor (Artigo 29). 
iniciar o tratamento para hipertensão arterial, devendo, assim ser orientado a procurar um 
médico. 
A alteração mais comum da PA é a hipertensão, que muitas vezes é assintomática, 
sendo a principal fator por trás das mortes por acidente vascular encefálico e é um fator 
contribuinte para o infarto agudo do miocárdio (POTTER; PERRY, 2010). 
Ocorre hipotensão quando a pressão sistólica cai para 90 mmHg ou menos. Apesar 
de alguns adultos terem PA normalmente baixa, para a maioria das pessoas pode ser um 
achado anormal associado à doença. A hipotensão ortostática ou postural ocorre quando uma 
pessoa normotensa apresenta sintomas e pressão baixa ao se mover para uma posição mais 
elevada (POTTER; PERRY, 2010). 
 
 
5.1 ATORES QUE AFETAM 
A pressão arterial não é constante e muitos fatores influenciam-na como, por exemplo 
(POTTER; PERRY, 2010): 
• Idade; 
• Estresse; 
• Etnia; 
• Sexo; 
• Ritmo circadiano; 
• Medicações; 
• Atividade e peso; 
• Tabagismo. 
Os procedimentos de medida da pressão são simples e de fácil realização, contudo, 
nem sempre são realizados de forma adequada. Pode ser realizada pelo método indireto com 
técnica auscultatória com uso de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneroide 
devidamente calibrados, ou com técnica oscilométrica pelos aparelhos semiautomáticos 
digitais de braço validados estando também calibrados (POTTER; PERRY, 2010). 
 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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5.2 VARIAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL 
 
CLASSIFICAÇÃO DA PA (> 18 anos) 
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 (SBC, SBN, SBH) 
CLASSIFICAÇÃO PAS (mmHg) PAD (mmHg) 
Ótima 120 80 
Normal 130 < 85 
Limítrofe 130 – 139 85 – 89 
 
HIPERTENSÃO 
Estágio I (leve) 140 – 159 90 – 99 
Estágio II (moderado) 160 – 179 100 – 109 
Estágio II (grave) ≥ 180 ≥ 110 
Sistólica isolada 140 90 
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o quadro hipertensivo. Quando 
as pressões sistólicas situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para 
classificação do estágio. 
 
 
Unidade 05 – Pressão Arterial 
 
 
 
 
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5.3 LOCAIS DE AFERIÇÃO 
 
 
 
5.4 TIPOS DE MEDIDORES DE PRESSÃO ARTERIAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(ESFIGMOMANOMETRO) MISSOURI 
ANEROIDE - COM APOIO PARA MESA, 
INSTALAÇÃO EM PAREDES OU COM 
PEDESTAL SOBRE BASE COM RODÍZIOS 
DESLIZANTES DE BAIXO RUIDO. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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5.5 MATERIAIS UTILIZADOS PARA VERIFICAÇÃO DA PRESSÃO 
ARTERIAL (MOZACHI, NELSON, 2011) 
• Esfigmomanômetro 
• Estetoscópio 
• Algodão com álcool 
• Caneta (é necessário em todos os procedimentos em que se vai anotar o valor no 
prontuário) 
 
 
5.6 TÉCNICA PARA REALIZAR A AFERIÇÃO 
1. Mãos previamente lavadas; 
APARELHO DE P.A. 
ESFIGMOMANÔMETRO ANERÓIDE - 
VERIFICADO E APROVADO PELO 
INMETRO - MANGUITO COM PERA 
EM PVC DE QUALIDADE SUPERIOR 
- DISPONIBILIDADE DE 
BRAÇADEIRAS EM NYLON OU 
ALGODÃO E COM FECHOS DE 
VELCRO. 
Unidade 05 – Pressão Arterial 
 
 
 
 
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2. Cumprimente e explique o procedimento ao paciente; 
3. Ambiente calmo e agradável; 
4. Certifique-se de que o paciente não praticou atividade física, não fumou, não ingeriu 
bebida alcoólica, café, ou qualquer coisa que possa alterar o exame; 
5. Localizar a artéria braquial; 
6. Colocar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de 
borracha sobre a artéria braquial; 
7. Manter o braço relaxado na altura do coração; 
8. Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para estimar 
o nível da pressão sistólica. (Método Palpatório); 
9. Colocar o estetoscópio no ouvido com a curva virada para cima; 
10. Posicionar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria na fossa antecubital; 
11. Inflar o manguito até ultrapassar 20 a 30 mmHg do nível estimado da pressão 
sistólica; 
12. Proceder a deflação (soltar o ar devagar); 
13. Aparecimento do primeiro som: valor da pressão sistólica; 
14. Desaparecimento do som: valor da pressão diastólica; 
15. Registrar os valores no prontuário. 
 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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06 
DOR 
 
 
 
 
A dor, ao lado da temperatura, pulso, respiração e pressão arterial, é considerada como o 5º 
sinal vital pela Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade 
Americana de Dor (APS) (PORTO e VIANA, 2010; BOTTEGA e FONTANA, 2012; 
SOUZA, 2012). 
Desde janeiro de 2000, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare 
Organizations (JCAHO) - Comissão de Credenciamento e Classificação das Organizações 
de Cuidadores de Saúde - publicou norma que descreve a dor como quinto sinal vital. 
Portanto, ela deve ser sempre avaliada e registrada ao mesmo tempo em que são verificados 
os outros sinais vitais (PEDROSO e CELICH, 2006; FONTES e JAQUES, 2007; PORTO e 
VIANA, 2010). 
Vale ressaltar que a equipe de enfermagem é quem efetivamente convive mais tempo 
com cliente; dessa forma, faz-se necessário que saiba conhecer os sinais de dor para, assim, 
buscar intervir corretamente no seu alívio. A queixa de dor deve ser sempre valorizada e 
respeitada devido ao desconforto que manifesta (PEDROSO e CELICH, 2006). 
A dor é uma condição extremamente complexa. Não se trata apenas de uma forma 
de sensação, mas também de reações reflexas, aprendizado, memorização, respostas 
emocionais e comportamentais frente a uma situação dolorosa (PORTO, 2008; SILVA e 
SILVA, 2010). É uma das principais causas do sofrimento humano, suscitando 
incapacidades, comprometimento da qualidade de vida e imensuráveis repercussões 
psicossociais e econômicas, o que a torna um problema de saúde pública (BOTTEGA e 
FONTANA, 2010). 
A dor deve ser sistematicamente avaliada, levando-se em consideração as suas 
características semiológicas: localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade, 
duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes, 
fatores atenuantes e manifestações concomitantes (PORTO, 2008). 
Podemos citar alguns tipos de dor, são elas: aguda (protetora e rápida), crônica (dura 
mais de 6 meses, constante ou recorrente), episódica crônica (esporádica durante um período 
Unidade 06 – Dor 
 
 
 
 
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prolongado de tempo), oncológica, idiopática, dor por inferência de processo patológico. 
Podendo ainda ser classificada segundo sua localização em: superficial (cutânea), profunda 
(visceral), referida ou irradiada (POTTER; PERRY, 2013). 
No entanto, é importante considerar que temperatura, pulso, respiração e pressão 
arterial podem ser mensurados objetivamente por meio de instrumentos físicos, 
distinguindo-se da dor, que é inerentemente subjetiva, portanto, o relato do paciente é o 
indicador mais seguro da sua intensidade (SOUSA, 2002; FONTES e JAQUES, 2007; 
PORTO, 2008). 
Avaliar a dor e empenhar medidas para seu alívio, proporcionando conforto e bem 
estar ao sujeito, podem ser considerados como dispositivos capazes de promover a saúde 
durante a internação hospitalar ou em cuidados domiciliares (BOTTEGA e FONTANA, 
2010). 
A dor é avaliada por meio de escalas, vejamos algumas delas: 
 
Mesmo acontecendo iniciativas a partir de vários estudos, citados no trabalho de 
Fontes e Jaques (2007) e considerando-se a dor como 5º sinal vital nas instituições 
hospitalares, conceito este elaborado pela Sociedade Americana de Dor que já completou 
dez anos, a dor ainda não é prioridade para os pacientes internados. Em nosso cotidiano, 
observa-se o convívio dos profissionais com a dor do outro, resultando em uma negativa 
identificação e observação para possíveis tratamentos (FONTES e JAQUES, 2007). 
 
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07 
CONCLUSÃO 
 
 
 
 
A aferição dos SSVV parece simples, mas pode interferir na evolução e desfecho do quadro 
clínico e cirúrgico dos pacientes. É uma atividade independente e rotineira da enfermagem, 
pois não requer aparelhagem específica e o seu produto é utilizado por todos os demais 
profissionais da equipe de saúde. 
Cabe à enfermagem o controle ou monitoração dos dados referentes aos sinais vitais, 
de modo que as alterações sejam comunicadas para realização das intervenções necessárias 
(PORTO e VIANA, 2010). 
A aferição de SSVV constitui em importante indicador de resultado do cuidado 
seguro, sendo seu efetivo controle influenciado por uma cultura organizacional de segurança 
ativa, que deve estar em consonância com a revisão dos processos de trabalho, da 
acessibilidade de materiais básicos e, especialmente, considerar os profissionais de saúde os 
principais parceiros da qualidade da assistência.
Avaliação 
 
 
 
 
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1. O acolhimento com classificação de risco vem sendo cada vez mais realizada nos 
serviços de saúde que prestam atendimentos de urgência e que organizam o atendimento 
com base nos níveis de prioridade. O modelo proposto pelo Ministério da Saúde divide o 
serviço em eixos e áreas, identificados por cores que irão determinar o tipo de atendimento 
prestado. Com base nesse modelo assinale a alternativa que corresponde às características 
da área amarela. 
a. Área na qual está a sala de emergência para atendimento imediato dos pacientes com 
risco de morte e a sala de procedimentos especiais invasivos. 
b. Área das salas de observação, que devem ser divididas por sexo (feminino e 
masculino) e idade (crianças e adultos), a depender da demanda. 
c. Área de consultas, procedimentos médicos e de enfermagem (curativo, sutura, 
medicação e nebulização). 
d. Área composta por uma sala de retaguarda para pacientes já estabilizados, mas que 
ainda requerem cuidados especiais (pacientes críticos ou semicríticos). 
 
2. Analise as afirmativas relacionadas aos objetivos da classificação de risco: 
I. Avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto socorro humanizando o 
atendimento. 
II. Determinar a área de atendimento primário, devendo o paciente ser encaminhado 
diretamente às especialidades. 
III. Informar o tempo de espera. 
IV. Retornar informações a familiares. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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São verdadeiras: 
a. I e II 
b. I, III e IV 
c. SOMENTE III 
d. Todas As Alternativas 
 
3. São pacientes que recebem classificação verde segundo o protocolo humaniza SUS 
do Sistema Único de Saúde, exceto: 
a. Retorno inferior a 24 horas devido a não melhora do quadro 
b. Deficientes físicos 
c. Atendimento imediato 
d. Situação com menor urgência 
 
4. A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que 
necessitam de tratamento imediato, de acordo como potencial de risco, agravos à saúde ou 
grau de sofrimento. Dessa maneira assinale a alternativa que justifique a utilização da 
Classificação de Risco: 
a. Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das 
ações, e sem transformar o serviço de saúde em excelente produtor de procedimentos. 
b. Superar a prática tradicional, centrada na exclusividade da dimensão biológica, de 
modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na interação entre 
profissionais de saúde e usuários. 
c. Reconfigurar o trabalho médico no sentido de superar o papel central que ele vem 
ocupando e integrá-lo no trabalho da equipe. 
d. Reorganização do fluxo de circulação dos usuários de forma humanizada e resolutiva 
nas diversas áreas dos serviços de saúde, principalmente nos Pronto-Socorro devido 
à crescente demanda e procura dos serviços de urgência e emergência. 
5. Há muitas condições e sinais de alerta, chamadas “bandeiras vermelhas”, que deverão 
ser levados em consideração, pois podem representar condições em que o paciente 
poderá piorar repentinamente. Assinale abaixo a alternativa que não caracteriza bandeira 
vermelha: 
a. Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h. 
b. Forças de desaceleração tais como quedas ou em explosões. 
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c. Fraturas fechadas de MMSS e MMII. 
d. Perda de consciência, mesmo que momentânea, após acidente. 
 
6. Em situações de urgência e emergência, uma das ações do profissional de enfermagem 
deve ser a verificação dos sinais vitais da vítima. Quanto aos parâmetros considerados 
como sinais vitais, assinale a alternativa correta. 
a. Temperatura corporal, pulso, respiração e pressão arterial. 
b. Temperatura corporal, pulso, transpiração, respiração e pressão arterial. 
c. Temperatura corporal, pulso, dilatação pupilar, respiração e pressão arterial. 
d. Temperatura corporal, resposta a estímulo doloroso, pulso, respiração e pressão 
arterial. 
 
7. Nas ações de urgência e emergência deve-se levar em consideração os princípios éticos. 
Um desses princípios é o da: 
a. Autonomia: deve ser respeitado, sempre que possível, o direito do paciente em 
aceitar ou recusar o tratamento proposto. 
b. Justiça: cabe à equipe médica decidir quais ações serão desenvolvidas por cada 
profissional da saúde, supervisionar e avaliar as ações desenvolvidas por cada um 
deles. 
c. Empatia: cabe ao profissional de enfermagem estabelecer as prioridades no 
tratamento de acordo com a gravidade do caso. 
d. Maleficência: diz respeito a reduzir ao máximo os efeitos negativos impostos pela 
urgência, ou seja, evitar os riscos de iatrogenia que tendem a aumentar quando os 
procedimentos são realizados em caráter de urgência. 
 
8. Suspeita-se de traumatismo cranioencefálico (TCE) em uma vítima de atropelamento. 
Neste caso, na unidade de Pronto-Socorro, uma das medidas prioritárias no atendimento 
imediato é: 
a. Considerar a presença de anisocoria como sinal de normalidade neurológica. 
b. Considerar TCE grave quando a pontuação na escala de coma de Glasgow situar-se 
entre 13 e 15. 
c. Monitorar sinais vitais, avaliar a necessidade de oxigênio complementar e 
encaminhar para exames. 
Atualização em Triagem, Urgência e Emergência 
 
 
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d. Atendimento imediato e a rápida estabilização cardiopulmonar, para evitar lesões 
secundárias. 
 
9. Quanto a sinais vitais e cuidados de enfermagem, assinale a alternativa correta. 
a. O pulso é contado utilizando a polpa do dedo polegar no intervalo ideal de 15 
segundos. 
b. A frequência cardíaca no adulto varia de 50 a 90 batimentos, sendo considerado 
taquicardia abaixo de 50 batimentos e bradicardia acima de 90 batimentos. 
c. Antes da verificação da frequência respiratória, o paciente deve ser avisado para que 
ele respire de forma mais natural e espontânea. 
d. A verificação da pressão arterial permite saber a pressão diastólica, a sistólica e a 
pressão de pulso. 
 
10. Estancar hemorragias é essencial para o cuidado e a sobrevivência de pacientes em uma 
circunstância de emergência. Uma hemorragia que acarreta a redução do volume 
sanguíneo circulante é causa primária de choque, situação clínica que exige do 
enfermeiro conhecimentos para avaliar sinais e sintomas. Com relação a esses sinais e 
sintomas, assinale a alternativa correta. 
a. Pele fria e úmida, aumento da pressão arterial, bradicardia, retardo do enchimento 
capilar e volume urinário aumentado. 
b. Poliúria, hipertensão, bradipneia e alcalose metabólica. 
c. Alteração da consciência, poliúria, polifagia e dislalia 
d. Pele fria e úmida, pressão arterial em queda, frequência cardíaca em elevação, retardo 
do enchimento capilar e volume urinário diminuído. 
 
 
Referências 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
 
 
 
 
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