Manejo da Sepse Pediátrica

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MANEJO DA SEPSE NO 
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SUMÁRIO 
1.SIGLAS................................................................................................................................................2 
2. OBJETIVOS.........................................................................................................................................3 
3. JUSTIFICATIVAS.................................................................................................................................3 
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO.........................................................................................3 
5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES.....................................................................3 
6. DEFINIÇÕES.......................................................................................................................................3 
7. CONDIÇÕES DE RISCO ELEVADO PARA SEPSE...................................................................................6 
8. RECONHECIMENTO DA SEPSE...........................................................................................................6 
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS...........................................................................................................7 
10. CONDUTAS......................................................................................................................................7 
10.1. PACOTE DE 1ª HORA....................................................................................................................7 
10.2. APÓS A 1ª HORA.........................................................................................................................11 
11. PROGNÓSTICO...............................................................................................................................12 
12. FLUXOGRAMA ...............................................................................................................................13 
12.1. ABORDAGEM DA SEPSE EM PEDIATRIA......................................................................................13 
13. REFERÊNCIAS ................................................................................................................................14 
14. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO.........................................................................................15 
 
1. SIGLAS 
ALT – Alanina aminotransferase 
AST – Aspartame aminotransferase 
BIPAP – Ventilação com pressão positiva em dois níveis 
bmp – batimentos por minuto 
CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas 
DMED – Divisão Médica 
ECG – Escala de coma de Glasgow 
FC – Frequência cardíaca 
FiO2 – Fração inspirada de O2 
FR – Frequência respiratória 
HC-UFTM – Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro 
MRSA - Staphylococcus aureus resistente à meticilina 
PA – Pressão arterial 
PaCO2 – Pressão parcial de CO2 em sangue arterial 
PAM – Pressão arterial média 
PaO2 – Pressão parcial de O2 em sangue arterial 
PAS – Pressão arterial sistólica 
PCR – Proteína C Reativa 
PRT - Protocolo 
RN – Recém-Nascido 
RNI – Razão Normalizada Internacional 
rpm – respirações por minuto 
SatO2 – Saturação de O2 
 
 
 
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SatO2: Saturação de oxigênio 
SvcO2 – Saturação venosa central de oxigênio 
SF 0,9% – Soro fisiológico 0,9% 
SIRS – Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
TEC – Tempo enchimento capilar 
UCA – Unidade da Criança e do Adolescente 
UPLAG – Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles Internos 
UTI – Unidade de Terapia Intensiva 
UTIPN – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal 
VM – Ventilação mecânica 
VNI – Ventilação não invasiva 
 
2. OBJETIVOS 
Reconhecimento precoce da sepse em paciente pediátrico e instituição do tratamento 
para minimizar a morbidade e reduzir a taxa de mortalidade. 
 
3. JUSTIFICATIVAS 
Sepse e choque séptico estão entre os principais problemas de saúde, afetando milhões 
de pessoas ao redor do mundo a cada ano e matando cerca de um a cada três a seis pessoas 
afetadas. Identificação precoce e manejo adequado nas horas iniciais após o desenvolvimento da 
sepse melhoram os resultados e reduzem a mortalidade. 
 
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO 
Pacientes pediátricos internados na Unidade da Criança e do Adolescente - UCA (Pronto 
Socorro Infantil e Enfermaria de Pediatria) e na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal 
– UTIPN, que inclui a Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal (Berçário). 
 
5. ATRIBUIÇÕES, COMPETÊNCIAS, RESPONSABILIDADES 
Conhecimento e aplicação das definições e do protocolo para tratamento de pacientes 
pediátricos com suspeita ou diagnóstico de sepse e choque séptico a fim de minimizar a morbidade 
e reduzir a mortalidade. 
 
6. DEFINIÇÕES 
 Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): é definida como presença de pelo menos 
dois dos seguintes critérios, sendo que um deles deve ser alteração da temperatura ou do número 
de leucócitos: 
 Alteração de temperatura corpórea - hipertermia ou hipotermia (> 38,5°C ou <36°C); 
 Taquicardia - definida como uma frequência cardíaca (FC) média - mais de dois desvios padrão 
acima do normal para a idade ou para crianças menores de um ano de idade, bradicardia definida 
como uma FC média <10º percentil para a idade; 
 
 
 
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 Taquipneia - frequência respiratória (FR) média mais de dois desvios padrão acima do normal 
para a idade ou ventilação mecânica (VM) para um processo pulmonar agudo não relacionado à 
doença neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral. 
 Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou 
presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico (>10% de neutrófilos imaturos). 
 
Quadro 1. Sinais vitais da síndrome da resposta inflamatória sistêmica pediátrica e valores 
laboratoriais por idade. 
Grupo Etário Temperatura 
(ºC) 
FC, bpmTaquicardia 
Bradicardia 
FR, rpm Contagem de 
leucócitos 
Leucócitos x 
103/mm3 
PAS, mmHg 
0 a 1 mês < 36 ou > 38 > 205 < 85 > 60 > 34 < 60 
≥1 a 3 meses < 36 ou > 38 > 205 < 85 > 60 > 19,5 ou < 5 < 70 
≥3 meses a 1 
ano 
< 36 ou > 38,5 > 190 < 100 > 60 > 19,5 ou < 5 < 70 
≥1 ano a 2 
anos 
< 36 ou > 38,5 > 190 - > 40 > 17,5 ou < 5 < 70 + (idade 
em anos x2) 
≥2 a 4 anos < 36 ou > 38,5 > 140 - > 40 > 15,5 ou < 6 < 70 + (idade 
em anos x2) 
≥4 a 6 anos < 36 ou > 38,5 > 140 - > 34 > 13,5 ou < 4,5 < 70 + (idade 
em anos x2) 
≥6 a 10 anos < 36 ou > 38,5 > 140 - > 30 > 11 ou < 4,5 < 70 + (idade 
em anos x2) 
≥10 a 13 anos < 36 ou > 38,5 > 100 - > 30 > 11 ou < 4,5 < 90 
≥13 anos < 36 ou > 38,5 > 100 - > 16 > 11 ou < 4,5 < 90 
FC: frequência cardíaca, FR: frequência respiratória, PAS: pressão arterial sistólica, bmp: batimentos por minuto, 
rpm: respirações por minuto. Valores inferiores de FC, nº de leucócitos e PAS são referentes ao Percentil 5 e valores 
superiores de FC, FR ou nº de leucócitos são referentes ao Percentil 95 
Fonte: (Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock – 2017). Em 
Instituto Latino Americano de Sepse. Campanha de Sobrevivência a Sepse - Protocolo Clínico Pediátrico. Versão 3 - 
Revisão: fevereiro de 2019. 
 
 Infecção: é a doença suspeita ou confirmada (com base em culturas positivas, anátomo-
patológico, testes de amplificação de RNA ou ainda por exame clínico, de imagem ou testes 
laboratoriais), causada por qualquer patógeno infeccioso ou a síndrome clínica associada com alta 
probabilidade de infecção. 
 Sepse: caracteriza-se pela presença de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um deles 
hipertermia/hipotermia e/ou alteração de leucócitos, concomitantemente à presença de quadro 
infeccioso confirmado ou suspeito. 
 Sepse grave: caracteriza-se pela presença de sepse e disfunção cardiovascular OU respiratória 
OU duas ou mais disfunções orgânicas. 
 
 
 
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 Choque séptico: o choque séptico refere-se à sepse com disfunção cardiovascular que persiste 
apesar da administração de ≥40 mL / kg de fluidos endovenosos em uma hora. 
 Choque séptico refratário: existem dois tipos de choque séptico refratário: o choque séptico 
refratário, quando a disfunção cardiovascular persiste apesar de pelo menos 60 mL/kg de 
reanimação com fluidos; e o choque séptico resistente às catecolaminas, quando o choque persiste, 
apesar da terapia com dopamina ≥10 mcg/kg por minuto e/ou catecolaminas de ação direta 
(epinefrina, norepinefrina). 
 Disfunção de múltiplos órgãos e sistemas: a identificação e quantificação confiável da disfunção 
orgânica é útil para rastrear alterações clínicas e a resposta à terapia em crianças com choque 
séptico. 
 
Quadro 2. Critérios para definição de disfunção orgânica em pediatria 
SISTEMAS DISFUNÇÕES 
CARDIOVASCULAR 
Apesar da administração de fluídos endovenosos ≥ 40mL/kg em uma hora, 
presença de: 
- hipotensão arterial, definida como pressão arterial sistólica (PAS) < 
percentil 5 para idade ou PAS < 2 desvios padrão abaixo do normal para a 
idade (quadro 2) OU 
- necessidade de medicação vasoativa para manter a PAS dentro dos valores 
normais (exceto dopamina ≤5 g/Kg/min) OU 
- dois dos seguintes parâmetros de perfusão orgânica inadequada: 
˚ tempo enchimento capilar (TEC) prolongado; 
˚ diferença entre a temperatura central e a periférica > 3ºC; 
˚ oligúria (débito urinário < 1,0 mL/kg/h) 
˚ acidose metabólica inexplicável: déficit de bases > 5,0mEq/L; 
˚ lactato acima de 2 vezes o valor de referência. 
 
 
RESPIRATÓRIA 
- PaCO2> 20 mmHg acima da PaCO2 basal OU 
- PaO2/FiO2< 300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doença pulmonar 
pré-existente OU 
- Necessidade de FiO2> 50% para manter SatO2≥ 92% OU 
- Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou VM. 
 
NEUROLÓGICA 
- Escala de coma de Glasgow ≤ 11 OU 
- Alteração aguda do nível de consciência com queda ≥ 3 do nível anormal 
da Escala de coma de Glasgow basal. 
HEPÁTICA 
- Aumento significativo de bilirrubinas totais (≥4 mg/dL) OU 
- ALT ≥2 vezes maior que o limite superior para idade. 
RENAL 
- Creatinina ≥ 2 vezes que o limite superior para idade OU 
- Aumento de creatinina de 2 vezes em relação ao basal. 
HEMATOLÓGICA 
- Plaquetas < 80.000/mm³ ou redução de 50% no número de plaquetas em 
relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias OU 
- Alteração significativa de RNI (> 2). 
PAS: pressão arterial sistólica, TEC: tempo enchimento capilar, ECG: escala de coma de Glasgow, PaCO2: 
pressão parcial de CO2 em sangue arterial, PaO2: pressão parcial de O2 em sangue arterial, FiO2:Fração 
 
 
 
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inspirada de O2, SatO2: Saturação de O2, VNI: ventilação não invasiva, VM: ventilação mecânica, ALT: alanina 
aminotransferase, RNI: Razão Normalizada Internacional. 
Fonte: Instituto Latino Americano de Sepse - Campanha de Sobrevivência a Sepse - Protocolo Clínico Pediátrico versão 
3 - revisão: fevereiro de 2019 
 
7. CONDIÇÕES DE RISCO ELEVADO PARA SEPSE 
 Lactentes jovens (< 1 ano) e recém-nascidos - RNs (principalmente prematuros de muito baixo 
peso); 
 Doença oncológica; 
 Asplenia; 
 Transplante de medula óssea e órgão sólidos; 
 Presença de cateter venoso central; 
 Imunodeficiência/Imunossupressão/Imunocomprometidos; 
 Idade menor que um mês; 
 Lesões graves (por exemplo, trauma grave, queimaduras ou feridas penetrantes); 
 Condição médica debilitante crônica (por exemplo, encefalopatia estática com tetraplegia e 
pneumonia por aspiração frequente, cardiopatia congênita não corrigida, síndrome do intestino 
curto); 
 Grandes incisões cirúrgicas; 
 Anormalidades do trato urinário com infecção frequente. 
 
8. RECONHECIMENTO DA SEPSE 
Deve ser rápido e antes que aconteça a hipotensão, através do exame clínico frequente 
e reavaliação após cada intervenção. O exame físico deve ser completo com atenção especial ao 
sistema cardiorrespiratório: SatO2, FR, FC, pressão arterial (PA), TEC, amplitude de pulsos, nível de 
consciência e diurese, observando alteração, de acordo com a idade. 
Alguns dos principais sinais clínicos de alerta para sepse grave e choque séptico são: 
 Taquicardia ou bradicardia em crianças < 1 ano; 
 Taquipneia; 
 Febre ou hipotermia; 
 Perfusão periférica: lentificada (TEC > 2 segundos) ou muito rápida (em flush); 
 Alteração do estado mental manifestada por irritabilidade, agitação, choro inapropriado, 
interação pobre com familiares, sonolência, letargia ou coma; 
 Pulsos periféricos diminuídos em comparação com os pulsos centrais; 
 Extremidades frias ou livedo; 
 Diurese diminuída (<1,0 mL/kg/h); 
 Hipotensão; 
 Púrpura em qualquer parte do corpo ou petéquias abaixo da linha do mamilo; 
 Eritema macular e alterações da mucosa sugestivo de síndrome do choque tóxico. 
Após a avaliação inicial, deve-se classificar o paciente em uma das categorias: 
 
 
 
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 Sepse (ainda sem disfunção clínica, necessita coleta de exames para descartar disfunção orgânica 
laboratorial); 
 Sepse grave ou choque séptico; 
 Afastado sepse/sepse grave/choque séptico; 
 Sepse /sepse grave/choque séptico em cuidados de fim de vida sem necessidade de seguimento 
do protocolo no momento. 
 
9. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 Abuso infantil (por exemplo, traumatismo cranioencefálico); 
 Hipoglicemia; 
 Hipertermia ambiental; 
 Convulsões; 
 Doença cardíaca congênita, particularmente lesões obstrutivas do lado esquerdo (por exemplo, 
coarctação da aorta, síndrome do coração esquerdo hipoplásico) que se manifestam em pacientes 
com menos de duas semanas de idade; 
 Arritmias cardíacas (principalmente taquicardia supraventricular); 
 Miocardite ou cardiomiopatia primária; 
 Erros inatos do metabolismo; 
 Hiperplasia adrenal congênita; 
 Má rotação com volvo; 
 Intussuscepção; 
 Estenose pilórica; 
 Válvulas uretrais posteriores; 
 Enterocolite necrosante; 
 Gastroenterite com desidratação; 
 Intoxicação exógena; 
 Exposições tóxicas (por exemplo, metemoglobinemia ou envenenamento por monóxido de 
carbono); 
 Encefalopatia aguda por bilirrubina; 
 Febre hemorrágica viral (por exemplo, hantavírus); 
 Covid-19/Síndrome Inflamatória Multissistêmica em Crianças. 
 
10. CONDUTAS 
10.1. Pacote de 1ª Hora 
O atendimento de primeira hora apresenta um grande impacto à morbidade e 
mortalidade ao paciente pediátrico. Por isso é preconizado o atendimento sistematizado. 
 
a) Monitorização: 
 Oximetria de pulso contínua; 
 Monitorização cardíaca; 
 Controle de PA (15/15minutos); 
 
 
 
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 Monitorização de temperatura; 
 Monitorização do débito urinário (h/h); 
 Ecocardiograma funcional; 
 Monitorização da glicemia e cálcio ionizado. 
 
b) Oxigenação: 
O objetivo é manter a saturação de oxigênio de 92% a 97% através de: 
 Máscara não reinalante; 
 Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP); 
 Ventilação com pressão positiva em dois níveis (BIPAP); 
 Cânula nasal de alto fluxo de oxigênio; 
 Intubação endotraqueal. 
 
Observação: na sequência rápida de intubação, recomenda-se o uso de cetamina se não houver 
contraindicação (pacientes com menos de três meses de idade ou com psicose) e baixa dose de 
benzodiazepínico. Etomidato não é recomendado. O fentanil administrado lentamente é 
sugerido para crianças menores de três meses de idade. 
 
c) Acesso Venoso: 
Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos e/ou acesso intraósseo 
imediatamente para ressuscitação volêmica e administração inicial de inotrópicos, até 
estabilização inicial da criança, até que um acesso venoso central seja obtido, se necessário. 
 
d) Coleta de Exames: 
 Gasometria e lactato arterial; 
 Hemograma completo; 
 Creatinina, ureia; 
 Bilirrubina total e frações 
 Alanina aminotransferase (ALT) e aspartame aminotransferase (AST) 
 Coagulograma; 
 Hemoculturas e culturas de sítios suspeitos; 
 Glicemia; 
 Eletrólitos (principalmente sódio, potássio e cálcio ionizado); 
 Proteina C Reativa (PCR); 
 Urinálise e cultura de urina. 
 
e) Correção de Hipoglicemia e Hipocalcemia: 
Contribuem significativamente para a disfunção miocárdica e a resposta insatisfatória 
às medidas de ressuscitação: 
 Se cálcio ionizado < 1,1 mmol/L, realizar infusão endovenosa ou intraóssea de Gluconato de 
Calcio 10% na dose de 50 mg/Kg (0,5 mL/kg), dose máxima de 2 g (20 mL) por infusão lenta em 
cinco minutos. 
 
 
 
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 Se glicemia < 60 mg/ dL, administrar glicose endovenosa na dose de 0,5 a 1 g/Kg de soro 
glicosado 25% 2 a 4ml/ Kg ou soro glicosado 10% 5 a 10 ml/Kg. 
 Manter a glicemia ≤180 mg/dl. Se glicemia mantiver acima de 180 mg/dL por 12 horas ou 
mais, considerar insulinoterapia. 
 
f) Antibioticoterapia: 
A antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, conforme o foco sob suspeita, deve 
começar dentro de uma hora após a apresentação, de preferência após a obtenção das culturas 
apropriadas. A obtenção de culturas não deve atrasar o início da antiboticoterapia. 
 Para crianças oriundas da comunidade, sugere-se: Ceftriaxona; 
 Adicionar Oxacilina se risco de infecção por estafilococos; 
 Para pacientes com uma possível origem geniturinária, adicionar aminoglicosídeo; 
 Para uma possível fonte gastrointestinal, adicionar Clindamicina ou Metronidazol; 
 Na presença de choque séptico em ambientes com organismos resistentes ou em pacientes 
de risco, adicionar terapia combinada (usando pelo menos dois antibióticos de classes 
antimicrobianas diferentes) com o objetivo de cobrir microrganismos resistentes; 
 Crianças imunossuprimidas ou em risco de infecção por Pseudomonas, utilizar Cefepime ou 
Carbapenêmicos; 
 Adicionar Vancomicina se fatores de risco para MRSA estiverem presentes; 
 Para pacientes com risco aumentado de infecção fúngica (por exemplo, fonte fúngica 
identificada, imunocomprometidos com febre persistente com antibióticos de amplo espectro) 
adicionar Anfotericina B. 
 
g) Ressuscitação Volêmica: 
A hipovolemia intravascular relativa é comum no choque séptico devido à vasodilatação 
e vazamento capilar e pode ser grave. O principal objetivo para o tratamento inicial do choque 
séptico consiste na ressuscitação rápida com fluidos para restaurar a perfusão tecidual. A 
ressuscitação volêmica está indicada para pacientes com alteração do TEC e/ou alteração do nível 
de consciência: 
 Ringer Lactato ou Soro Fisiológico (SF) 0,9%: 10 a 20 /kg em bolus (5-10 minutos). Pacientes 
com choque séptico podem requerer volumes de até 60 mL/kg na primeira hora. Após cada 
alíquota de volume, é recomendada a avaliação do paciente, com o objetivo de avaliar a 
normalização dos sinais de hipoperfusão e atentar para os sinais de sobrecarga volêmica como: 
estertores pulmonares, ritmo de galope e hepatomegalia; 
 Pacientes que são refratários a fluidos, ou seja, sem melhora ou que evoluem com piora, 
apesar da ressuscitação 40 a 60 mL/kg de fluido, requerem terapia vasoativa; 
 Na presença de hipervolemia recomenda-se suspender a infusão de fluidos se perfusão 
adequada restabelecida ou substituir os fluidos por agentes inotrópicos se choque persistente; 
 Em situações como cardiopatia congênita, suspeita de disfunção miocárdica ou RNs, devem 
ser utilizadas alíquotas de volume menores, em torno de 5 a 10mL/kg, com reavaliações mais 
frequentes. Em crianças com anemia hemolítica grave que não estejam hipotensas, a transfusão 
sanguínea é considerada superior à administração de cristaloides. 
 
 
 
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Observação: 
1) Volume de fluido deve ser calculado com base no peso corporal ideal (por exemplo, 50° 
percentil para a idade). 
2) O uso de solução cristaloide balanceada (Ringer Lactato) em vez de solução salina normal 
está associado a menor taxa de mortalidade. 
 
h) Drogas Vasoativas: 
O início da terapia vasoativa está indicado para pacientes que permanecem com 
evidência de disfunção circulatória mesmo após 40 a 60 mL/kg de ressuscitação com fluido 
cristaloide, podendo iniciar a infusão por via periférica até que o acesso central seja obtido. 
A necessidade de medicamentos vasoativos deve ser identificada e a administração 
iniciada nos primeiros 60 minutos da reanimação. 
É recomendado o uso de variáveis hemodinâmicas avançadas (por exemplo, medidas 
diretas de débito cardíaco/índice cardíaco, resistência vascular sistêmica e Saturação venosa 
central de oxigênio - SvcO2), além do exame físico para orientar a reanimação contínua de 
crianças com choque séptico ou outra disfunção orgânica associada à sepse. 
 
 Pacientes Hipotensos: 
Para pacientes hipotensos, a terapia vasoativa pode ser iniciada com infusão de 
Epinefrina ou norepinefrina. A escolha entre ambas as drogas é guiada pela preferência do 
médico, fisiologia do paciente e fatores do sistema local. Normalmente, a epinefrina é usada em 
pacientes com sinais de disfunção miocárdica e a norepinefrina é usada em pacientes com sinais 
de baixa resistência vascular sistêmica ou vasodilatação. Tanto a epinefrina quanto a 
norepinefrina são preferidas à dopamina. 
 Epinefrina - Dose inicial de 0,05 a 0,1 mcg/kg/minuto; titular para resposta até 1,5 
mcg/kg/minuto; 
 Norepinefrina - Dose inicial de 0,05 a 0,1 mcg/kg/minuto; titular para o efeito desejado até 
2 mcg/kg/minuto. 
 
 Pacientes Normotensos: 
Pacientes com sinais persistentes de choque, mas com PA normal após a ressuscitação 
inicial com fluidos, devem receber infusões de epinefrina em baixas doses (por exemplo, 0,03 a 
0,05 mcg/kg/minuto). Esses pacientes também devem continuar a receber reanimação com 
fluidos, a menos que haja sinais de sobrecarga de volume. Se não responder à ressuscitação com 
fluidos e infusão de epinefrina em baixas doses, agentes vasodilatadores (por exemplo, 
dobutamina ou milrinona) são normalmente empregados. 
 
 Pacientes com Choque Resistente às Catecolaminas: 
Pacientes com choque resistente às catecolaminas justificam a avaliação para 
morbidades não reconhecidas. Algumas etiologias a serem avaliadas durante o manejo inicial 
 
 
 
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incluem pneumotórax, derrame pericárdico, hipertensão intra-abdominal, perda contínua de 
sangue e insuficiência adrenal. 
Para pacientes previamente saudáveis que persistem com choque, apesar da 
administração rápida de fluidos e infusão vasoativa, considerar o uso de hidrocortisona em doses 
de estresse (50 a 100 mg/m2/dia ou aproximadamente 2 a 4 mg/kg/dia, infusão intermitente ou 
contínua, dose máxima 200 mg/dia), pois esses pacientes podem ter insuficiência adrenal 
relativa, ou "insuficiência de corticosteroide relacionada à doença crítica". 
Em pacientes que requerem catecolaminas em altas doses, também é razoável adicionar 
vasopressina. 
 
i) Alvos Terapêuticos: 
 Objetivos da 1ª hora: 
 TEC menor ou igual a 2 segundos; 
 FC dentro da normalidade para a idade; 
 PA normal para idade (PAM entre o percentil 5º e 50º ou maior que percentil 50º para a 
idade); 
 Diurese presente; 
 Níveis seriados de lactato no sangue em redução. 
 
Quadro 3. Métodos para reavaliação do estado de perfusão e alvos terapêuticos na sepse 
pediátrica. 
MÉTODO DE AVALIAÇÃO ALVOS TERAPÊUTICOS DESEJÁVEIS DA 1ª HORA 
Tempo de enchimento capilar ≤ 2 segundos 
Pressão arterial sistólica Normal para a faixa etária 
Avaliação de pulso Ausência de diferença entre pulso central e periférico 
Presença de diurese >1mL/kg/h 
Extremidades Aquecidas 
Estado neurológico Estado mental normal 
Saturação venosa central* SvcO2 ≥ 70% 
Índice cardíaco* 3,3-6,0 L/min/m2 
Pressão de perfusão* Normal para a faixa etária 
*Se paciente em uso de cateter venoso central ou monitorização invasiva 
Fonte: Instituto Latino Americano de Sepse. Campanha de Sobrevivência a Sepse - Protocolo Clínico Pediátrico. 
Versão 3 - Revisão: fevereiro de 2019. 
 
10.2. Após a 1ª Hora 
 Monitorização da pressão arterial invasiva através da cateterização arterial; 
 Monitorização da Pressão venosa central através da cateterização venosa central; 
 Monitorização da SvcO2: coleta de gasometria venosa central seriada ou monitorização 
contínua da SvcO2; 
 Ecocardiograma funcional: avaliação do débito cardíaco e complacência da veia cava inferior 
– deve ser realizado após o paciente ter recebido 40ml/kg de SF0,9%; 
 
 
 
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 Monitorização da pressão de perfusão; 
 Transfusão de hemoderivados: em pacientes instáveis com choque séptico (por exemplo, 
hipotensão, persistência de lactato> 2 mmol/L, disfunção de órgão-alvo progressiva/persistente 
e/ou SvcO2<70% apesar do suporte de vasopressor ou hipóxia), manter hemoglobina maior que 
10 g/dL. Para crianças com sepse ou choque séptico hemodinamicamente estáveis transfundir 
concentrado de hemácias se hemoglobina menor que 7 g/dL; 
 Iniciar a nutrição enteral (por sonda gástrica) precocemente (48 horas da admissão), quando 
não houver contraindicações; 
 Nutrição enteral não é contraindicada em crianças com choque séptico após ressuscitação 
hemodinâmica adequada e nos pacientes nos quais não é preciso doses progressivas de agentes 
vasoativos ou nos quais o desmame dos agentes vasoativos tenha sido iniciado; 
 Se a nutrição parenteral for utilizada, deve-se suspender nos primeiros 7 dias de admissão; 
 A terapia de substituição renal contínua deve ser instituída para evitar ou tratar a sobrecarga 
de fluidos em crianças com choque séptico ou sepse que não respondem à restrição de fluidos e 
terapia diurética; 
 Não se deve usar rotineiramente imunoglobulina intravenosa em crianças com choque 
séptico. Pacientes selecionados podem se beneficiar, como por exemplo: síndrome de choque 
tóxico, principalmente causado por estreptococos; fasceíte necrosante; imunodeficiências 
humorais primárias; crianças imunocomprometidas com baixos níveis de Imunoglobulinas 
documentados; 
 Não se deve usar rotineiramente profilaxia de úlcera gástrica por estresse e de trombose 
venosa profunda mecânica ou farmacológica. 
 
11. PROGNÓSTICO 
Fatores relacionados ao hospedeiro, local das infecções e microbiologia podem 
influenciar a progressão da síndrome da resposta inflamatória sistêmica para sepse grave, parachoque séptico e fornecer preditores de mortalidade. Gravidade da doença, progressão para 
falência de múltiplos órgãos e necessidades de tratamento também são indicadores prognósticos 
importantes. 
As taxas de letalidade são mais altas para bebês de 1 a 12 meses de idade e em crianças 
com comorbidades. 
Crianças com endocardite, infecção do sistema nervoso central e bacteremia primária 
têm altas taxas de letalidade. 
 A letalidade é aumentada em crianças com infecções pneumocócicas e fúngicas. A 
infecção por organismos resistentes a antibióticos (por exemplo, MRSA ou espécies de Enterococcus 
resistentes à vancomicina) também está associada a um aumento acentuado da mortalidade por 
sepse. 
A mortalidade aumenta significativamente dependendo da gravidade da doença. 
O desenvolvimento de disfunção de múltiplos órgãos indica um aumento da gravidade 
da doença em pacientes com sepse e está associada a uma mortalidade mais alta. 
A necessidade de múltiplas infusões vasoativas prediz um mau prognóstico. 
 
 
 
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Choque persistente 
12. FLUXOGRAMA 
12.1. Abordagem da Sepse em Pediatria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Adaptado de: UpTpDatte. Septi shock in children: Rapid recognition and initial resuscitation (first hour). Oct 
25, 2021. 
Outras terapias de emergência (pacientes selecionados) 
 Tratar hipoglicemia ou hipocalcemia sintomática (Calcio iônico < 1,1 mmol/L) 
 
Reavaliações: 
Examinar a criança e avaliar sinais de choque e sobrecarga hídrica 
Choque persistente? 
Sem sobrecarga hídrica 
Choque persistente? 
 Iniciar terapia vasoativa 
endovenosa (ex. Epinefrina) 
 Avaliação cardíaca funcional 
(ecocardiograma) 
 Transferir para UTI 
Com sobrecarga hídrica 
 Parar a ressuscitação volêmica 
 Avaliação cardíaca funcional 
(ecocardiograma) 
 Monitorar sinais e sintomas de 
choque recorrente 
 
 Repetir infusão endovenosa 
rápida (10 a 20 ml/Kg, Ringer 
Lactato ou SF0,9%) 
 Reavaliar após cada bolus até 
que 40 a 60 ml/Kg de 
cristaloide balanceado tenha 
sido administrado 
Choque resolvido 
Tratar choque resistente a fluidos 
com drogas vasoativas baseado 
em: 
 Hipotensão: epinefrina ou 
norepinefrina 
 PA normal com perfusão 
anormal: baixas doses de 
epinefrina 
 Transferir para UTI 
 
SIM NÃO SIM NÃO 
Estabilização inicial (todos os pacientes) 
 Oxigênio suplementar, conforme necessidade, para evitar hipoxemia 
 Para pacientes com falência respiratória, instalar cateter de alto fluxo, ventilação não invasiva ou ventilação 
mecânica, conforme necessidade 
 Obter acesso venoso (2 acessos venosos periféricos calibrosos, acesso intraósseo ou acesso venoso central) 
 Coletar exames laboratoriais, incluindo hemoculturas, glicemia capilar, cálcio iônico e lactato sérico 
 Se não houver sinais de sobrecarga hídrica, administrar infusão de Ringer Lactato (ou SF0,9%), 10 a 20 ml/Kg, 
endovenoso, em 5 a 10 minutos 
 Iniciar antibioticoterapia empírica 
 Parar a ressuscitação 
volêmica 
 Iniciar soroterapia de 
manutenção 
 Monitorar sinais e 
sintomas de choque 
recorrente 
 
Choque resistente a catecolaminas: 
Se risco de Insuficiência Adrenal 
Absoluta - considerar Hidrocortisona 
 
 
 
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13. REFERÊNCIAS 
1) Campanha de Sobrevivência a Sepse. Protocolo clínico pediátrico. Atendimento ao paciente 
pediátrico com sepse, sepse grave e choque séptico. Instituto Latino Americano de Sepe. Versão 3 - 
Revisão: fevereiro de 2019. 
2) Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. The American College of Critical Care Medicine Clinical 
Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock: Executive 
Summary. Pediatr Crit Care Med, 2017 Sep;18(9):884-890. 
3) Evasn,L, Rhodes A, Alhazzani, W, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines 
for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021. 
4) Fioretto JR. Novas diretrizes do Surviving Sepsis Campaign 2020 para o tratamento da Sepse e 
Choque Séptico em Pediatria. Documento Científico. Departamento Científico de Terapia Intensiva 
(2019-2021). Sociedade Brasileira de Pediatria. Nº 6, 12 de fevereiro de 2021. 
5) Pomerantz WJ, Weiss SL. Septic shock in children: Ongoing management after resuscitation. 
UpToDate. Oct 25, 2021. 
6) Pomerantz WJ, Weiss SL. Septic shock in children: Rapid recognition and initial resuscitation (first 
hour). UpToDate. Oct 25, 2021. 
7) Pomerantz WJ, Weiss SL. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in children: 
Definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. May 29, 2020. 
8) Stapleton RD, Heyland K. Glycemic control in critical illness. UpToDate. Sep 30, 2021. 
9) Suporte Avançado de vida em Pediatria. American Heart Association. American Academy of 
Pediatrics. 2017. 
10) Suporte Avançado de vida em Pediatria. American Heart Association. 2017. 
11) Waltzman M. Initial evaluation of shock in children. UpToDate. Feb 17, 2021. 
12) Waltzman M. Initial management of shock in children. UpToDate. Nov 10, 2020. 
13) Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign international guidelines 
for the management of septic shock and sepsisassociated organ dysfunction in children. Intensive 
Care Med. 2020;46 (Sup. 1): S10–S67. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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14. HISTÓRICO DE ELABORAÇÃO/REVISÃO 
VERSÃO DATA DESCRIÇÃO DA AÇÃO/ALTERAÇÃO 
2 18/2/2022 Revisão/Atualização do Protocolo (PRT) 
 
 
 
Elaboração – versão 1 
Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, médica intensivista em UTI/Pediátrica 
Validadores 
Pavila Virgínia O. Nabuco, médica diarista em UTI/Pediátrica, 
Valéria C.A. Cunali, médica diarista em UTI Pediátrica. 
Revisores 
Cristina Hueb Barata, médica e chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente. 
Anália Oliveira Soares, médica intensivista em UTI/Pediátrica 
Validação 
Eliene Machado Freitas Felix, chefe da Divisão Médica 
Registro, análise e revisão 
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da Unidade de Planejamento 
Aprovação final 
Colegiado Executivo 
Data: 17/7/2019 
Revisão – versão 2 
Andrezza Rodrigues Afonso Alvim, médica pediatra, intensivista pediátrica da UTIPN. 
Validação 
Pávila Virgínia de Oliveira Nabuco, Eliene Machado Freitas Felix, Anália Oliveira Soares, médicas 
diaristas da UTIPN 
Fabiana Jorge Bueno Galdino Barsam, chefe da UTIPN 
Cintia Machado Dutra, chefe do Setor de Paciente Crítico 
Valéria Cardoso Alves Cunali, chefe da UCA 
Registro, análisee revisão 
Maria Aparecida Ferreira, enfermeira da Unidade de Planejamento, Gestão de Riscos e Controles 
Internos (UPLAG) 
Ana Paula Corrêa Gomes, chefe da UPLAG 
Aprovação 
Andreia Duarte de Resende, gerente de atenção à saúde 
Data: 26/4/2022