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SUMÁRIO
1. Epidemiologia .............................................................. 3
2. Revisão de anatomia ................................................ 3
3. Fatores de risco .......................................................... 5
4. Etiologia ........................................................................ 7
5. Manifestações clínicas ............................................. 7
6. Detecção precoce versus rastreamento ........... 9
7. Como realizar a detecção precoce ....................10
8. Diagnóstico ................................................................13
9. Estadiamento.............................................................14
10. Estratificação de risco ..........................................19
11. Exames adicionais ................................................20
12. Abordagem geral ..................................................20
13. Tratamento ..............................................................24
14. Tratamento direcionado ......................................29
Referências bibliográficas ........................................33
3CÂNCER DE PRÓSTATA
1. EPIDEMIOLOGIA
O câncer de próstata é o segundo tipo 
de câncer mais comum entre homens 
no Brasil, atrás apenas do câncer de 
pele não-melanoma. Em ambos os 
sexos, em valores absolutos é consi-
derado o segundo tipo de câncer mais 
comum, atrás do CA de pulmão. A 
taxa de incidência é maior em países 
desenvolvidos do que em países em 
desenvolvimento. É considerado um 
câncer da terceira idade, já que em 
cerca de 75% ocorrem em pacientes 
com mais de 65 anos. O aumento das 
taxas de incidência no Brasil pode ser 
justificado pela evolução dos méto-
dos diagnósticos, pela melhoria na 
qualidade dos sistemas de informa-
ção do país e pelo aumento da expec-
tativa de vida. O Instituto Nacional de 
Câncer (INCA) estima que cada ano 
do triênio 2020 a 2022 sejam diag-
nosticados no Brasil 65.840 novos 
casos a cada 100 mil homens.
No mundo, também é o segundo tipo 
de câncer mais comum, sendo esti-
mado que 1 em cada 9 homens será 
diagnosticado com câncer de próstata 
durante sua vida. Já é registrado cer-
ca de 1,2 milhão de casos e 358 mil 
mortes anualmente, segundo a Orga-
nização Mundial da Saúde (OMS).
2. REVISÃO DE ANATOMIA
A próstata é a maior glândula aces-
sória do sistema genital masculino. 
Apresenta formato de cone invertido, 
possuindo, aproximadamente, 3 cm de 
comprimento, 4 cm de largura e 2 cm 
de profundidade, sendo do tamanho de 
uma noz, de consistência firme e locali-
zada ao redor da uretra prostática. 
Figura 1. DISPONÍVEL EM: https://www.mdsaude.com/
urologia/sintomas-da-prostata/
Essa glândula é composta por ácinos 
e um complexo sistema de dutos ra-
mificados, cujos produtos de excreção 
são lançados dentro da uretra pros-
tática. Assim sua função é produzir 
substâncias que, juntamente com a 
vesícula seminal e os testículos, vão 
formar o sêmen ou esperma. A divisão 
anatômica dessa glândula é impor-
tante, principalmente, para descrever 
a localização dos processos neoplási-
cos que ocorrem nesse órgão. A parte 
4CÂNCER DE PRÓSTATA
glandular representa cerca de dois 
terços da próstata, sendo composta 
pela zona periférica e uma pequena 
zona central que formam cerca de 
95% da próstata; enquanto o outro 
terço é fibromuscular, composto por 
zona muscular anterior, zona de tran-
sição e glândulas periuretrais. 
• Zona muscular anterior (AMZ): lo-
calizado anteriormente à uretra, é 
também chamada de istmo. Carac-
terística fibromuscular com pouco 
ou nenhum tecido glandular. Re-
presenta a continuação superior 
do músculo esfíncter externo da 
uretra para o colo da bexiga;
• Zona Central (ZC): localizado ao re-
dor da uretra, é uma zona glandular.
• Zona periférica (ZP): localizado 
posterior à uretra, corresponde a 
uma zona glandular.
• Zona de transição (ZT): por se tra-
tar de uma área de transição apre-
senta tanto característica glandu-
lar quanto fibromuscular.
A zona periférica e de transição, ape-
sar de anatomicamente distintas, 
apresentam uma origem embrionária 
comum (sino urogenital). As glândulas 
da zona central são morfologicamente 
distintas devido a origem embrioná-
ria diferente. Cerca de 60 a 70% dos 
tumores de próstata ocorrem na zona 
periférica e de 10 a 20% ocorrem na 
zona de transição. Apenas 5 a 10% 
dos tumores se originam na zona cen-
tral. Já a Hiperplasia Prostática Benig-
na decorre de um aumento no número 
das células musculares, principalmen-
te em região de AMZ, podendo ocorrer 
também em zona de transição.
Z on a Per i fér ica
Z on a Cen tr a l
Z on a Tr a n sicion a l
Uretra prostática
Ducto 
ejaculatório E- Região de glândula periuretral
A- Zona central
B- Zona 
fibromuscular
C- Zona de transição
D- Zona periférica
Figura 2. DISPONÍVEIS 
EM: Voll, 2014 e http://
www2.ebserh.gov.br/docu-
ments/1322127/4918693/
Cintilografia+%C3%93s-
sea+-+Ca+de+pr%-
C3%B3stata..pdf/
abba9bc4-0b60-4923-b-
896-e23242c7c97d 
5CÂNCER DE PRÓSTATA
Figura 3. DISPONÍVEIS EM: Moore, Anatomia Orientada para a Prática Clínica. 4ed e https://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842009000300012
Idade
Observa-se uma relação clara entre o 
aumento da idade e o aumento da in-
cidência de câncer de próstata. Rara-
mente o diagnóstico é feito antes dos 
40 anos, mas a incidência aumenta 
3. FATORES DE RISCO
Dos vários fatores de risco, os mais 
importantes são idade, etnia, fatores 
genéticos e, possivelmente, fatores 
alimentares. 
6CÂNCER DE PRÓSTATA
rapidamente a partir dessa idade, 
atingindo pico entre 65 e 74 anos. A 
frequência em autópsias é progressi-
vamente maior, conforme a idade do 
paciente, como registrado a baixo:
IDADE FREQUÊNCIA EM AUTÓPSIAS
20 a 30 anos 2 a 8% dos homens com câncer oculto
31 a 40 anos 9 a 31%
41 a 50 anos 3 a 43%
51 a 60 anos 5 a 46%
61 a 70 anos 14 a 70%
71 a 80 anos 31 a 83%
81 a 90 anos 40 a 73%
Em homens de 50 anos foi registra-
do em autópsias uma incidência de 
até 46%, enquanto o risco de doen-
ça significativa gira em torno de 9,5% 
e a mortalidade em torno de 2,9%. 
Portanto, muitos cânceres de prós-
tata são indolentes e seu tratamento 
merece ser cuidadosamente discuti-
do com o paciente.
Etnia
O câncer de próstata é mais comum 
em homens negros do que em bran-
cos ou hispânicos, talvez relacionado 
a fatores genéticos combinado a fa-
tores alimentares. Além das taxas de 
incidência mais altas, a idade de início 
nos homens afro-americanos é ante-
rior ao dos outros grupos, ocorrendo 
em menos de 50 anos em 8,3% dos 
negros e 3,3% dos brancos.
Muitos estudos descobriram que os 
homens afro-americanos também 
possuem níveis séricos mais altos de 
PSA, escores piores de Gleason e um 
estágio mais avançado da doença no 
momento do diagnóstico.
História familiar e fatores 
genéticos
O câncer de próstata tem um forte 
componente herdado. Homens com 
histórico familiar de câncer de prós-
tata em ambos lados da família, par-
ticularmente aquele com um parente 
de primeiro grau diagnosticado com 
idade < 65 anos possuem um risco 
maior. Além disso, apresentar histó-
ria familiar de outros tipos de câncer 
potencialmente herdados (como cân-
cer de mama com diagnóstico em < 
50 anos, câncer de mama masculino, 
câncer colorretal, de ovário, pâncre-
as e melanoma) também podem au-
mentar o risco de câncer de próstata.
Os fatores hereditários que contri-
buem para o risco genético de câncer 
de próstata podem ser divididos em 
alterações deletérias raras que inter-
rompem a função do gene conhecido; 
e variantes mais comuns, geralmente 
polimorfismos de nucleotídeo único 
identificados, por exemplo, em regi-
ões reguladoras ou codificadoras de 
proteína de um gene.
7CÂNCER DE PRÓSTATA
Dieta
Todos os estudos que implicam die-
ta no risco de câncer de próstata são 
observacionais e não devem ser con-
siderados definitivos. Uma dieta rica 
em gordura animal pode ser um im-
portante fator no desenvolvimento 
de câncer de próstata, emparticular 
o ácido alfa-linolênico e baixas quan-
tidades de ácido linoleico. Além disso, 
uma dieta pobre em legumes e toma-
te pode ser outro fator de risco. Já em 
relação ao café parece estar associa-
do a um risco reduzido de câncer de 
próstata letal/metastático, principal-
mente naqueles que bebem seis ou 
mais xícaras por dia.
SE LIGA! Não são recomendadas me-
didas preventivas ou dietéticas especí-
ficas para reduzir o risco de desenvolver 
câncer de próstata.
4. ETIOLOGIA 
Basicamente podemos dividir os cân-
ceres de próstata em dois grupos: os 
de origem epitelial e os de os de origem 
estromal (não-epitelial). Quanto aos 
de origem epitelial podemos falar em 
adenocarcinoma acinar e não-acinar. 
Entre os adenocarcinomas não acina-
res temos o adenocarcinoma ductal, o 
qual apresenta um pior prognóstico. 
O tumor de próstata mais agressivo, 
no entanto, é o tumor de pequenas 
células. Tumores de bexiga podem 
também se alojar na próstata, porém 
são menos comuns. O adenocarcino-
ma multifocal corresponde a 95% dos 
cânceres de próstata, enquanto os ou-
tros 5% correspondem a sarcomas, 
linfomas e carcinomas uroteliais.
O câncer de próstata é único entre os 
tumores sólidos, pois existe em duas 
formas: uma forma histológica ou cli-
nicamente oculta que pode ser iden-
tificada em aproximadamente 30% 
dos homens com mais de 50 anos 
e em 60 a 70% daqueles com mais 
de 80 anos e uma forma clinicamen-
te evidente que afeta cerca de 1 em 
cada 6 homens norte- americanos. 
Acredita-se que o câncer de próstata 
latente tenha uma prevalência seme-
lhante em todo o mundo. A relação 
molecular exata entre os cânceres la-
tentes e clínicos não é conhecida. As-
sim, é provável que a progressão dos 
primeiros sintomas para os segun-
dos seja contínua com sobreposição 
dos eventos moleculares associados. 
Mutações, regulação negativa da ex-
pressão gênica por metilação e por 
outros mecanismos e modificação de 
proteínas parecem estar envolvidas 
na progressão do câncer de próstata. 
Os andrógenos têm atuação impor-
tante na carcinogênese da próstata.
5. MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS
Frequentemente estão ausentes no 
momento do diagnóstico do câncer. 
O comportamento clínico do câncer 
8CÂNCER DE PRÓSTATA
de próstata varia de um tumor de-
tectado, assintomático, microscópico 
e bem diferenciado, que pode nunca 
se tornar clinicamente significativo a 
um câncer significativo clinicamen-
te, sintomático, agressivo, que causa 
metástases, morbidade e morte.
No momento do diagnóstico 78% 
dos pacientes tem câncer localizado, 
o envolvimento de linfonodo regional 
está presente em 12% e 6% estão 
com metástases distantes. 
Assim, os sintomas associados a aco-
metimento da próstata são raros, mas 
podem se apresentar por sintomas 
urinários como hematúria ou hemato-
espermia. No entanto esses sintomas 
são mais comuns associados a con-
dições não malignas, como hiperpla-
sia prostática benigna (HPB). Entre os 
6% com doença metastática podem 
se apresentar com hematúria, incon-
tinência urinária, disfunção erétil, per-
da de peso, fraqueza ou dor devido à 
compressão da medula espinhal, dor 
devido a fraturas patológicas, fadiga 
causada por anemia ou sintomas as-
sociados a insuficiência renal crônica.
Os sinais clínicos associados ao cân-
cer de próstata incluem um antígeno 
prostático específico (PSA) elevado 
em testes laboratoriais e um resulta-
do anormal da próstata no exame do 
toque retal.
MAPA MENTAL – MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS
FREQUENTEMENTE AUSENTES NO MOMENTO DO DIAGNÓSTICO
78% Câncer localizado 12% Linfonodos regionais 6% Metástases à distância
SINTOMAS RELACIONADOS AO ACOMETIMENTO PROSTÁTICO
Hematúria Mais comuns em HPB Hematoespermia
SINTOMAS RELACIONADOS AO CÂNCER METASTÁTICO
Disfunção erétil Incontinência urinária
Perda de peso Fraqueza Dor óssea
9CÂNCER DE PRÓSTATA
6. DETECÇÃO PRECOCE 
VERSUS RASTREAMENTO
O rastreamento do câncer de prósta-
ta é a avaliação periódica e sistemática 
de uma população do sexo masculino 
saudável de uma determinada faixa 
etária, com objetivo de detectar doença 
curável, em homens com boa expec-
tativa de vida. Para que essa medida 
seja valiosa deve reduzir a morbida-
de e/ou mortalidade da doença, de-
tectando o câncer em estágio inicial. 
Recentemente há muitas incertezas 
em relação ao PSA, o diagnóstico e o 
tratamento do câncer de próstata de-
tectado em homens assintomáticos, 
não havendo evidências concretas 
que os benefícios de um programa de 
rastreamento para esse câncer seriam 
maiores do que os prejuízos. Dados 
mostram que cerca de 17% dos ho-
mens são diagnosticados com câncer 
de próstata, mas apenas 4% acabam 
morrendo da doença. Esses números 
chamam atenção para o número de 
pacientes que não necessitariam de 
tratamento. Atualmente a indicação 
para o rastreamento dos cânceres está 
restrita aos de mama, colo do útero e 
cólon e reto. Entretanto, exceto câncer 
de pulmão e esôfago, esses cânceres 
são passíveis de diagnóstico precoce 
mediante avaliação e encaminhamen-
to oportunos após os primeiros sinais 
e sintomas. Assim, em consonância 
com as evidências científicas dispo-
níveis e as recomendações da OMS, 
a organização de ações de rastrea-
mento para o câncer da próstata não é 
recomendada.
CARACTERÍSTiCAS DE UM 
RASTREAMENTO ADEQUADO
Deve haver alto nível de evidências indicando redução de 
mortalidade e morbidade obtidas com o rastreamento.
O rastreamento deve ser clínico, social e eticamente 
aceitável pelos profissionais de saúde e pelo público.
Os benefícios do rastreamento devem superar os danos físicos e psicológicos 
causados pelos testes, pelos procedimentos diagnósticos e pelo tratamento.
Economicamente os custos devem ser compatíveis com os benefícios obtidos.
O tratamento para a doença rastreada deve ser eficaz.
SAIBA MAIS! 
10CÂNCER DE PRÓSTATA
Entretanto, quando falamos de de-
tecção precoce, refere-se a uma ava-
liação em indivíduos em particular, e 
não a uma política de investigação 
ativa de pacientes saudáveis, influen-
ciando na sobrevida por esse tipo de 
câncer e melhorando a qualidade de 
vida dos portadores da doença. O 
câncer de próstata é uma doença que 
na fase inicial não apresenta sinais e 
sintomas. Sintomas urinários são mais 
relacionados ao crescimento benigno 
da próstata, em vez de doença ma-
ligna. Assim, tomar como base a in-
vestigação diagnóstica apenas pelos 
sintomas do paciente pode levar ao 
diagnóstico de lesões malignas ape-
nas em estágios avançados. O exame 
de PSA, juntamente com o exame de 
toque retal, trouxe a possibilidade de 
diagnóstico de lesões malignas en-
quanto ainda localizadas na próstata, 
o que permite, na maioria das vezes, 
um tratamento curativo. Após a in-
trodução do PSA, observou-se uma 
redução de 32,5% da mortalidade e 
75% do diagnóstico tardio do câncer 
de próstata nos Estados Unidos.
7. COMO REALIZAR A 
DETECÇÃO PRECOCE
Antes de submeter o paciente a de-
tecção precoce, deve-se analisar suas 
comorbidades, seu estado de saúde 
atual, expectativa de vida e outros fa-
tores de risco como diabetes que po-
dem estar associados. Pacientes com 
expectativa de vida inferior a 10 anos, 
com comorbidades mal controladas 
ou com doenças graves não se bene-
ficiaram do tratamento. Já indivíduos 
negros, com história familiar presen-
te ou com ascendentes jovens com 
câncer de próstata devem ser enco-
rajados a realizar avaliação anual com 
exame de toque retal e PSA, já que 
esses indivíduos tem um alto risco 
de apresentar doença e em estágios 
mais avançados. Vale ressaltar que a 
detecção precoce também deve ser 
oferecida a pacientes que desejam a 
investigação da doença, mesmo que 
não apresentem nenhum dos fatores 
de risco acima citados. A diretriz de 
câncer de próstata de 2006, apesar 
de trazer o conflito em relação a rea-
lizar ou não o rastreamento, se apoia 
no American Cancer Society (ACS), 
definindo um rastreio anual dos indi-
víduos ou a cada 2 anos quando PSA 
inicial < 2 ng/ml. Quanto à idadede 
início do rastreamento, devido a es-
sas questões entre risco e benefício, 
ainda não foi precisamente definida. 
A maioria dos autores indica 50 anos, 
apesar de haver referências a 45 anos 
e 55 anos. Homens de raça negra ou 
que tenham dois ou mais parentes 
de primeiro grau afetados devem ser 
avaliados a partir de 45 anos.
• EXAME DE TOQUE RETAL: A 
maioria dos cânceres de prósta-
ta estão localizados na zona pe-
riférica e pode ser detectado por 
meio do exame de toque com um 
11CÂNCER DE PRÓSTATA
volume ≥ 0,2 ml, podendo-se per-
ceber a presença de nódulos, en-
durecimentos e assimetrias. Cerca 
de 18% dos casos são detectados 
a partir de um exame de toque su-
gestivo de câncer, independente-
mente do valor do PSA. Um toque 
suspeito com um valor de PSA ≤ 
2 ng/ml tem valor preditivo positivo 
de 5 a 30%. Um exame de toque 
anormal está associado a um risco 
aumentado de um grau ISUP mais 
alto e é uma indicação de biópsia.
Figura 4. DISPONÍVEL EM: https://bit.ly/3gSZb7U
• PSA: O exame de PSA é um maior 
preditor de câncer que o exame de 
toque. Quando o paciente apre-
sentar um PSA elevado deve-se 
repetir o teste em algumas sema-
nas. Se o PSA repetido estiver den-
tro dos valores normais esperados 
para a idade e não for aumentado 
mais de 0,75 ng/ml em compara-
ção com o valor do ano anterior, 
nenhuma avaliação adicional será 
necessária naquele momento, a 
menos que haja um nódulo palpá-
vel, endurecido e assimétrico no 
exame de toque. Os valores mé-
dios de PSA por faixa etária estão 
descritos abaixo:
IDADE (ANOS)
VALOR MÉDIO 
(PSA)
VALOR MÁXI-
MO (PSA)
40 a 50 0,7 2,5
50 a 60 1,0 3,5
60 a 70 1,4 4,5
70 a 80 2,0 6,5
Tabela 1. ADAPTADO DE: EAU Guidelines, Prostate 
Cancer, 2020.
O PSA trouxe uma possibilidade da 
detecção laboratorial precoce e tem 
grande especificidade (94%) quan-
do apresenta valores acima de 4 ng/
ml, porém baixa sensibilidade e mui-
tos exames falso-negativos. Utilizan-
do-se o valor de 2,4 ng/ml obtêm-se 
valores intermediários de ambos, di-
minuindo-se os falsos negativos, po-
rém com aumento dos falso-positivos 
e consequentemente mais biópsias 
desnecessárias. Ou seja, o PSA se 
correlaciona com o câncer de próstata 
de forma progressiva e quanto maior 
o seu valor diagnóstico, maior o ris-
co de câncer assim como de doenças 
mais agressivas.
12CÂNCER DE PRÓSTATA
PSA SÉRICO 
(NG/ML)
RISCO DE CAP
RISCO DE CAP 
GLEASON > 7
0 – 0,5 7% 0,8%
0,6 – 1 10% 1,0%
1,1 – 2 17% 2,0%
2,1 – 3 24% 4,6%
3,1 – 4 27% 67%
O teste de PSA pode identificar o 
câncer de próstata localizado. Porém 
existem limitações que dificultam a 
sua utilização como marcador des-
se câncer. Suas principais limitações 
são: 
• O PSA ser tecido-específico, mas 
não tumor-específico; assim, con-
dições como aumento benigno da 
próstata, prostatite e infecções do 
trato urinário inferior podem elevar 
o nível de PSA. Cerca de 2/3 dos 
homens com PSA elevado NÃO 
apresentam câncer de próstata 
detectado em biópsia.
• Até 20% de todos os homens com 
câncer de próstata clinicamente 
significativo têm PSA normal; 
• O valor preditivo positivo desse 
teste está em torno de 33%, o que 
significa que 67% dos homens 
com PSA positivo serão submeti-
dos desnecessariamente à biópsia 
para confirmação do diagnóstico; 
• O teste de PSA leva à identifica-
ção de cânceres de próstata que 
não teriam se tornado clinicamen-
te evidentes durante a vida do 
paciente. O teste de PSA não vai, 
por si só, distinguir entre tumores 
agressivos que estejam em fase 
inicial (e que se desenvolverão ra-
pidamente) e aqueles que não são 
agressivos.
SE LIGA! Acredita-se que a partir de 75 
anos os pacientes não devem ser sub-
metidos a detecção precoce, já que não 
se beneficiarão das intervenções. O exa-
me de toque retal adiciona sensibilidade 
ao uso do PSA e deve ser oferecido aos 
pacientes acima de 40 anos. A biópsia 
transretal da próstata será solicita com 
base no valor do PSA, alterações nodu-
lares de endurecimento no exame do to-
que retal ou alterações em ambos.
Outros métodos também são utiliza-
dos para aumentar o valor preditivo 
na investigação:
Relação PSA livre/total
Tem sido útil na diferenciação entre 
câncer de próstata e hiperplasia pros-
tática benigna. Caso está relação es-
teja acima de 25%, o risco de câncer 
na biópsia é de apenas 8%, porém se 
a relação estiver abaixo de 10% o ris-
co poderá chegar em até 56%, espe-
cialmente em homens com PSA entre 
4 e 10 ng/ml.
13CÂNCER DE PRÓSTATA
8. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de câncer de próstata 
definitivo requer um diagnóstico te-
cidual. Para partir para a biópsia, os 
resultados dos testes de PSA e/ou 
de toque retal devem estar alterados. 
Deve-se realizar a biópsia, após uma 
decisão compartilhada, se:
• Expectativa de vida é de, pelo me-
nos, 10 anos (alguns atribuem uma 
expectativa de vida para biópsia 
de, pelo menos, 5 anos)
• O PSA está elevado acima da faixa 
normal da faixa etária do paciente ou 
o PSA aumentou mais de 0,75 ng/
ml ao longo de um ano ou anorma-
lidade palpável em exame de toque.
Para o diagnóstico utiliza-se a biópsia 
transretal da próstata guiada por ul-
trassonografia, que permite a obten-
ção de, pelo menos, 12 fragmentos 
submetidos a exame anatomopatoló-
gico. A partir desse exame será de-
terminado o grau histológico, o qual 
será importante na especificação do 
Escore de Gleason, estadiamento e 
prognóstico do câncer.
SAIBA MAIS! 
Pacientes com crescimento prostático benigno podem possuir um PSA total grande o sufi-
ciente para diluir o valor do PSA livre, dificultando o diagnóstico de câncer de próstata. Por-
tanto, pacientes com PSA acima de 10 ng/ml, não se deve levar em consideração a relação 
PSA livre/total.
Velocidade de aumento do PSA
O uso da velocidade de crescimento 
ou duplicação do PSA é mais utilizada 
para acompanhamento de um câncer 
já diagnosticado, do que para uma 
avaliação inicial. Essa velocidade é 
influenciada pelo crescimento benig-
no da próstata. Estudos apontam que 
sua utilização não aumenta o poder 
de detecção do PSA, apesar de apre-
sentar algum valor na evolução após 
tratamento e na doença metastática.
Marcador urinário PCA3
O PCA3 é um gene hiperexpresso 
no câncer de próstata e o RNA men-
sageiro (RNAm) desse gene pode 
ser dosado na urina após massa-
gem prostática. A avaliação é feita 
por meio do resultado da relação do 
RNAm do PCA3 e do PSA encontra-
dos na urina. Estudos vem mostran-
do uma superioridade desse exame 
para o diagnóstico em relação ao uso 
do PSA livre/total em pacientes com 
PSA elevado.
14CÂNCER DE PRÓSTATA
Figura 5. DISPONÍVEL EM: Aula sanar e https://www.uptodate.com/contents/image?ima-
geKey=SURG%2F76064&topicKey=SURG%2F8097&search=cancer%20de%20
prostata&source=see_link
(M). O estadiamento T do TNM ain-
da é dividido em estadiamento clíni-
co e patológico. O clínico é baseado 
no exame físico (toque retal), biópsia 
guiada por ultrassonografia transre-
tal (TRRE) ou em exames de imagem, 
particularmente a varredura óssea e 
a ressonância magnética. É de gran-
de importância na avaliação do risco 
da doença, assim como na recomen-
dação do tratamento. O estadiamen-
to patológico T é feito com base no 
exame histológico da amostra de res-
secção cirúrgica após prostatectomia 
radical. Pacientes não submetidos a 
essa intervenção não terão um esta-
diamento patológico definido e as de-
cisões de tratamento serão baseadas 
no estágio clínico. O estadiamento 
clínico pode subestimar ou superes-
timar a extensão da doença quando 
comparado com os resultados base-
ados no exame patológico de uma 
amostra de ressecção. 
Para o exame anatomopatológico, 
normalmente utiliza-se uma orienta-
ção por imagem, como a ultrassono-
grafia transretal (TRUSG) ou RM. A 
biópsia por TRUSG é a mais comu-
mente realizada. Assim, posiciona-se 
o paciente em decúbito lateral com jo-
elho e quadril fletidos à 90° e o trans-
dutor lubrificado é inserido no reto. A 
próstata é visualizada e seu volume 
é determinado. Uma agulhade bióp-
sia é avançada no reto adjacente ao 
transdutor e guiada para a próstata 
para obter amostras do núcleo, uma 
de cada vez. As amostras são rotula-
das uma de cada vez de acordo com 
a localização da extração antes de 
serem enviadas para análise.
9. ESTADIAMENTO
O estadiamento TNM é uma forma 
de identificar o estágio do câncer com 
base no tumor (T), acometimento lin-
fonodal (N) e metástases à distância 
15CÂNCER DE PRÓSTATA
Estadiamento clínico T
Esse estadiamento fornece a base para decisões iniciais sobre ex-
tensão das opções de avaliação e tratamento. É classificado em:
TUMOR PRIMÁRIO (T)
CLÍNICO (CT)
Tx Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Ausência de evidência tumoral
T1 Tumor clinicamente não identificável ao toque ou com exames de imagem
T1a Tumor incidental histológico identificado em 5% ou menos do tecido ressecado
T1b Tumor incidental histológico identificado em mais de 5% do tecido ressecado
T1c Tumor identificado por biópsia por aumento do PSA
T2 Tumor confinado à próstata
T2a Tumor acomete metade de um lobo prostático ou menos
T2b Tumor acomete mais de metade de um lobo prostático
T2c Tumor acomete ambos os lobos prostáticos
T3 Tumor se estende além da cápsula prostática
T3a Extensão extracapsular uni ou bilateral
T3b Tumor acomete as vesículas seminais
T4
Tumor é fixo e acomete estruturas adjacentes (esfíncter externo, bexiga, reto, mus-
culatura/parede pélvica).
Tabela 3. ADAPTADO DE: Urologia Brasil. Editora Planmark.
Estadiamento patológico T
É uma avaliação mais precisa da extensão da doença em pacien-
tes submetidos a prostatectomia radical. É classificado em:
TUMOR PRIMÁRIO (T)
PATOLÓGICO (PT)
pT2 Tumor confinado à próstata
pT2a Tumor unilateral em menos de 50% do lobo prostático
pT2b Tumor unilateral em mais de 50% do lobo prostático
pT2c Tumor bilateral
pT3 Tumor se estende além da cápsula prostática
pT3a Tumor invade a cápsula prostática ou envolve microscopicamente o colo vesical
pT3b Tumor acomete as vesículas seminais
pT4 Invasão do reto, musculo elevador do ânus ou parede pélvica
Tabela 4. ADAPTADO DE: Urologia Brasil. Editora Planmark.
16CÂNCER DE PRÓSTATA
Estadiamento N
Determinação do acometimento lin-
fonodal. Classificado em três tipos: 
LINFONODOS (N)
Nx Linfonodos regionais não avaliados
N0 Linfondos negativos
N1 Linfonodos positivos
Tabela 5. ADAPTADO DE: Urologia Brasil. Editora 
Planmark.
Estadiamento M
Determinação de metástases à dis-
tância. Classificado em:
METÁSTASES (M)
M0 Ausência de metástases
M1 Metástases à distância
M1a Linfonodos regionais
M1b Óssea
M1c Outros sítios com ou sem acometi-
mento ósseo
Tabela 6. ADAPTADO DE: Urologia Brasil. Editora 
Planmark.
Tumor Próstat
a
Figura 6. Estágios do tumor. DISPONÍVEL EM: https://bit.ly/2CSiKie 
Próstata
17CÂNCER DE PRÓSTATA
A oitava edição (2017) do manual da 
American Joint Committee on Cancer 
(AJCC), combina informações sobre a 
extensão do tumor (T), número de lin-
fonodos acometidos (N), presença de 
metástases à distância (M), com nível 
sérico do PSA e o grupo histológico do 
tumor primário para classificação des-
ses pacientes em grupos prognósticos 
de acordo com o risco de recorrência.
PSA: O nível sérico do PSA fornece 
informações prognósticas importan-
tes que são uteis para determinar a 
extensão do trabalho necessário pós 
biópsia inicial e planejar o tratamento 
subsequente. Um PSA sérico basal 
mais alto está associado a um risco 
aumentado de doenças mais avança-
das, bem como de subsequente pro-
gressão dessa doença. 
Grupo histológico: É a partir desse 
grau que se determina o escore de 
Gleason. Baseia-se nas característi-
cas arquitetônicas e de diferenciação 
das células do câncer, comparando 
às células prostáticas normais. O ob-
jetivo dessa classificação é informar 
sobre a provável taxa de crescimen-
to e tendência a disseminação. Um 
grau histológico mais alto fala mais a 
favor de uma doença não confinada 
ao órgão. A biópsia obtida da doença 
extraprostática não vai receber essa 
classificação histológica. O grau his-
tológico varia de 1 a 5, com o grau 1 
sendo a forma menos agressiva. 
• Grau 1 - As células são, geralmen-
te, uniformes e pequenas e formam 
glândulas regulares, com pouca 
variação de tamanho e forma, com 
bordos bem definidos, densamen-
te agrupadas, distribuídas homo-
geneamente e com muito pouco 
estroma em si.
• Grau 2 - As células variam mais em 
tamanho e forma e as glândulas, 
ainda uniformes, mostram-se frou-
xamente agrupadas e com bordos 
irregulares.
• Grau 3 - As células variam ainda 
mais em tamanho e forma, consti-
tuindo glândulas muito pequenas, 
uniformes, anguladas ou alongadas, 
individualizadas e anarquicamente 
espalhadas pelo estroma. Podem 
formar também massas fusiformes 
ou papilíferas, com bordas lisas.
• Grau 4 - Muitas das células estão 
fusionadas em grandes massas 
amorfas ou formando glândulas 
irregulares, que são distribuídas 
anarquicamente, exibindo infiltra-
ção irregular e invadindo tecidos 
adjacentes. As glândulas podem 
apresentar, ainda, células pálidas e 
grandes, com padrão hipernefroide.
• Grau 5 - Tumor anaplásico. A 
maioria das células estão agrupa-
das em grandes massas que inva-
dem os órgãos e tecidos vizinhos. 
As massas de células podem exi-
bir necrose central. Muitas vezes, a 
diferenciação glandular pode não 
existir: padrão de crescimento infil-
trativos do tipo células soltas.
18CÂNCER DE PRÓSTATA
GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3
GRAU 4 GRAU 5
Figura 7. DISPONÍVEIS EM: Campbell-Walsh Urologia. 2018
O escore de Gleason varia de 2 a 10, 
sendo que o patologista determina de 
1 a 5 o grau histológico das duas áre-
as mais frequentes do tumor e soma 
os resultados. Quanto mais baixo o 
escore melhor será o prognóstico.
• Gleason de 2 a 4- existe cerca de 
25% de chance de o câncer disse-
minar-se para fora da próstata em 
10 anos, com dano em outros ór-
gãos, afetando a sobrevida.
• Gleason de 5 a 7- existe cerca de 
50% de chance de o câncer disse-
minar-se para fora da próstata em 
10 anos, com dano em outros ór-
gãos, afetando a sobrevida.
• Gleason de 8 a 10- existe cerca de 
75% de chance de o câncer disse-
minar-se para fora da próstata em 
10 anos, com dano em outros ór-
gãos, afetando a sobrevida.
Padr ão de Gleason
Figura 8. DISPONÍVEL EM: Aula sanar
19CÂNCER DE PRÓSTATA
SE LIGA! Existe uma diferença de um 
Gleason de 7 formando por (3 + 4) e 
formado por (4 + 3). Essa diferenciação 
vai repercutir em diferentes graus de 
correspondência nos graus ISUP (Socie-
dade Internacional de Patologia Uroló-
gica) e em diferentes categorizações na 
estratificação, dependendo do sistema 
utilizado.
A partir do Escore de Gleason, a So-
ciedade Internacional de Patologia 
Urológica (ISUP) enquadrou os indiví-
duos em cinco grupos de risco (Grau 
ISUP), de acordo com o padrão pri-
mário e secundário, o que irá determi-
nar se corresponde a um baixo, inter-
mediário ou alto risco, de acordo com 
outras informações de estadiamento, 
como veremos mais adiante na abor-
dagem desse paciente.
• ISUP 1 = Escore de Gleason (3 + 3)
• ISUP 2 = Escore de Gleason (3 + 4)
• ISUP 3 = Escore de Gleason (4 + 3)
• ISUP 4 = Escore de Gleason (4 + 
4), (3 + 5) ou (5 + 3)
• ISUP 5 = Escore de Gleason (4 + 
5), (5 + 4) ou (5 + 5)
10. ESTRATIFICAÇÃO DE 
RISCO
Para ser classificado como baixo, in-
termediário e alto risco, utiliza-se in-
formações do estadiamento TNM, 
juntamente com PSA sérico e o gru-
po histológico definido. Assim, é pos-
sível determinar o grupo de risco do 
paciente; entretanto essa determina-
ção varia de acordo com o sistema 
utilizado.
GRUPO DE RISCO PSA (NG/ML) ISUP ESTÁDIO
Baixo < 10 e 1 e T1 – T2a 
Intermediário 10 a 20 ou 2/3 ou T2b
Alto > 20 ou 4/5 ou T2c
Tabela 7. ADAPTADO DE: American Joint Committee on Cancer.
SE LIGA! Mesmo dentre de um próprio grupo existe uma heterogeneidade substan-
cial, que pode ter implicações importantes para o gerenciamento do paciente. Por 
isso, outras características dotumor são muito importantes, como número e exten-
são do envolvimento do câncer no núcleo das biópsias, a presença de invasão peri-
neural do tumor, presença de invasão linfovascular e arquitetura cribiforme/histologia 
intraductal. Embora a 8ª edição do manual da AJCC não considere essas caracterís-
ticas, outros modelos prognósticos podem incorporar alguns desses recursos. O uso 
rotineiro desses e sua incorporação no sistema de estadiamento aguarda validação 
adicional, apesar disso devem ser levados em consideração na avaliação do paciente.
20CÂNCER DE PRÓSTATA
SAIBA MAIS! 
O sistema NCNN é outra forma de categorizar todos esses homens com base nas infor-
mações obtidas como exame de toque retal, PSA, grupo histológico, número e extensão do 
envolvimento do câncer no núcleo das biópsias. Essa categorização foi definida pela National 
Comprehensive Cancer Network (NCNN). Esse é um sistema importante para a definição de 
uma abordagem para cada paciente. Apresenta 6 categorias de grupos de risco: muito baixo, 
baixo, intermediário favorável, intermediário desfavorável, alto e muito alto. 
doenças de alto e muito alto risco. Es-
ses indivíduos, incluindo aqueles com 
tumor localmente avançado, possuem 
uma alta probabilidade de abrigar do-
enças metastáticas. Normalmente, os 
linfonodos pélvicos regionais e ossos 
são os locais mais comuns de metás-
tases, sendo os locais mais distantes 
condições mais raras.
A avaliação das metástases pode ser 
feita por meio de exames comple-
mentares de imagem, como varredu-
ra óssea, tomografia computadoriza-
da com emissão de pósitrons (PET/
TC) ou ressonância magnética (RM) 
do abdome e pelve, além da RM mul-
tiparamétrica da próstata. 
12. ABORDAGEM GERAL
Avaliação da extensão da doença 
A avaliação da extensão deve ser re-
alizada em todos os pacientes e pode 
ser feita a partir do exame de toque 
e RM multiparamétrica. O exame 
de toque é mandatório na avaliação, 
porém, pelo caráter subjetivo, apre-
senta limitações na determinação da 
11. EXAMES ADICIONAIS
Depois que o diagnóstico de câncer de 
próstata é estabelecido, por biópsia do 
tecido, o estadiamento deve ser rea-
lizado baseando-se em vários outros 
fatores como expectativa de vida, co-
morbidade, presença ou ausência de 
sintomas e a categoria de risco.
Nenhuma avaliação adicional
Pacientes assintomáticos com câncer 
de baixo risco ou muito baixo risco e 
com expectativa inferior a 10 anos, 
geralmente o tratamento definitivo é 
negado, a menos que haja progres-
são da doença ou desenvolvimento 
de sintomas. Nesses casos, nenhuma 
preparação adicional, além da biópsia 
inicial, é indicada. 
Avaliação adicional
Pacientes com características de 
maior risco ou homens com doença 
de menor risco e maior expectativa 
de vida pode ser necessária uma ava-
liação adicional, especialmente em 
21CÂNCER DE PRÓSTATA
extensão da doença. Esse é um exa-
me que localiza tumores que ocorrem 
na parte posterior da próstata, não 
sendo possível palpar tumores locali-
zados na parte anterior. Já a RM mul-
tiparamétrica vem apresentando um 
uso crescente, porém ainda não há 
um consenso sobre quais pacientes 
devem ser submetidos a esse exa-
me. Pacientes de alto e baixo risco 
apresentam benefícios. Para os de 
baixo risco é indicado para vigilância 
ativa do câncer e para guiar novas 
biópsias e para os de alto risco para 
o estadiamento e avaliação das ve-
sículas seminais e linfonodos. Quan-
to aos pacientes categorizados em 
risco intermediário, fica a critério de 
cada médico a solicitação do exame. 
Além disso, a RM também possui o 
valor agregado de predizer o estágio 
patológico na prostatectomia radical, 
além de fornecer a localização anatô-
mica do tumor. Pode também auxiliar 
no planejamento do tratamento cirúr-
gico, melhorando a preservação do 
feixe vasculonervoso e reduzindo as 
margens cirúrgicas positivas.
SE LIGA! Um grupo de trabalho interna-
cional de RM da próstata desenvolveu 
um Sistema de Relatórios de Dados 
de Imagem da Próstata (PI-RADS) 
a fim de categorizar lesões da próstata 
com base na probabilidade de câncer de 
acordo com uma escala de 5 pontos. A 
versão mais recente (2019) do PI-RADS 
revisa os parâmetros técnicos para aqui-
sição de imagens e modifica os critérios 
de interpretação dos dados:
• PI-RADS 1- É altamente improvável 
que um câncer clinicamente signifi-
cativo esteja presente - PI-RADS 2- 
É improvável que um câncer clinica-
mente significativo esteja presente
• PI-RADS 3- A presença de um cân-
cer significativo é ambígua
• PI-RADS 4- É provável que um cân-
cer clinicamente significativo esteja 
presente
• PI-RADS 5- É altamente provável 
que o câncer clinicamente esteja 
presente.
O câncer clinicamente significativo foi 
definido como uma lesão corresponden-
te, pelo menos, ao grupo 2, com volume 
≥ 0,5 mL ou extensão extraprostática. 
Dois estudos determinaram a probabi-
lidade de encontrar câncer com lesões 
de PI-RADS de 3, 4 e 5 sendo, respec-
tivamente de 12 e 23, 60 e 72 e 83 e 
91%. A biópsia dessas lesões de PI-
-RADS 4 e 5 são indicadas, enquanto a 
biópsia em lesões de PI-RADS 3 ainda é 
controversa.
Avaliação de linfonodos regionais
A dissecção dos linfonodos pélvi-
cos é o método padrão-ouro na ava-
liação do estágio nodal no câncer de 
próstata. É geralmente realizada jun-
tamente com a prostatectomia radi-
cal. Como pode adicionar morbidade 
à cirurgia, essa dissecção será limita-
da a pacientes com risco significativo 
de envolvimento linfonodal com base 
na extensão da doença, PSA sérico 
e grupo histológico (geralmente ris-
co intermediário ou alto). Pacientes 
22CÂNCER DE PRÓSTATA
que serão tratados com radioterapia, 
ao invés de cirurgia, a dissecção dos 
linfonodos, geralmente, não é apro-
priada. A decisão será baseada na 
probabilidade estimada de envolvi-
mento nodal regional ou suspeita clí-
nica de envolvimento nodal com base 
em imagens transversais.
SAIBA MAIS! 
As biópsias de linfonodos sentinelas não são indicadas devido à alta variabilidade na drena-
gem linfática primária da próstata.
PET/TC é outro método que pode ser 
utilizado para avaliação de linfono-
dos, em conjunto com radionuclídeos 
mais novos e mais sensíveis. A fluo-
rodeoxiglucose (FDG) é o radiotraça-
dor usual para PET, sendo excretado 
pelo rim. Entretanto, seu acumulo na 
bexiga impede a visualização do lei-
to prostático e pelve. Radiotraçado-
res como fluciclovina (F-18) e colina 
(F-18/C-11) podem ser melhores 
para uso em câncer de próstata, em-
bora a sensibilidade varie de acordo 
com o nível de PSA. Para avaliação 
dos linfonodos pélvicos, o uso de flu-
ciclovina apresenta alta especificida-
de, mas baixa sensibilidade para de-
tecção de metástases linfonodais em 
câncer de próstata.
Avaliação de metástases à 
distância
Metástases ósseas são as mais co-
muns, porém uma busca por esse 
tipo de metástase é indicada para 
doenças de risco intermediário, alto 
e muito alto e para qualquer paciente 
com sintomas sugestivos de metás-
tases ósseas. A varredura óssea por 
radionuclídeos é o exame para ava-
liação inicial.
Teste de linha germinativa
Homens com risco muito baixo, baixo 
e intermediário, com história familiar 
positiva para uma síndrome de pre-
disposição ao câncer hereditário ou 
se o tumor da próstata mostrar his-
tologia intraductal, o teste de linha 
germinativa pode ser realizado. A 
histologia intraductal é enriquecida 
para mutações nos genes de reparo 
do DNA de recombinação homóloga 
(por exemplo o BRCA2). Os resulta-
dos genéticos podem influenciar o 
tratamento de homens com câncer 
de próstata em estágio inicial.
23CÂNCER DE PRÓSTATA
SAIBA MAIS! 
Mutações nas linhas germinativas em BRCA1, BRCA2, ATM e CHEK2 têm sido associadas 
ao câncer de próstata letal;
Homens com mutações BRCA ou ATM apresentam maior risco de reclassificação de grau 
entre homens submetidos à vigilância ativa.
MAPA MENTAL – ABORDAGEM GERAL
BRCA1
PI-RADS
Exame de toque RM multiparamétrica da próstata
BRCA2 ATM CHEK2
+
AVALIAÇÃODA EXTENSÃO DA DOENÇA
AVALIAÇÃO DE LINFONODOS REGIONAIS
PET/TC + fluciclovina ou colinaDissecção dos linfonodos pélvicos
AVALIAÇÃO DE METÁSTASES A DISTÂNCIA
Varredura óssea com radionuclídeos
TESTE DE LINHA GERMINATIVA
ABORDAGEM 
GERAL
24CÂNCER DE PRÓSTATA
13. TRATAMENTO
A escolha do tratamento para um 
paciente depende de uma decisão 
informada desse, incorporando co-
nhecimento sobre risco e benefícios 
potenciais associados a cada abor-
dagem, além de preferências pesso-
ais. As opções básicas relacionadas 
ao tratamento de adenocarcinoma, o 
tipo mais comum, corresponde a vigi-
lância ativa, radioterapia por feixe ex-
terno (EBRT) com ou sem braquitera-
pia, prostatectomia radical e terapias 
hormonais adjuvantes.
As recomendações gerais para tra-
tamento determinam que uma ex-
pectativa de vida de, pelo menos, 10 
anos deve ser garantida com a inter-
venção. Caso a expectativa seja < 10 
anos, a conduta é de espera vigilante, 
acompanhando a progressão da do-
ença e fornecendo tratamento paliati-
vo para as queixas do paciente, a fim 
de promover uma melhor qualidade 
de vida para esse. Quando a expec-
tativa de vida com o tratamento seja 
≥ 10 anos, o tratamento vai se basear 
no risco do paciente. As possíveis in-
tervenções são descritas abaixo:
Vigilância ativa
A vigilância ativa visa evitar trata-
mento desnecessário em homens 
com câncer de próstata clinicamen-
te localizado que não necessitam de 
tratamento imediato, mas, ao mesmo 
tempo, atingem o momento correto 
para o tratamento curativo naqueles 
que eventualmente o fazem. Os pa-
cientes permanecem sob vigilância 
rigorosa por meio de programas de 
vigilância estruturados com acompa-
nhamento regular. O PSA deve ser 
acompanhando a cada 6 meses, o 
toque retal a cada 12 meses e RM e 
biópsias a cada 2 a 5 anos.
A espera vigilante refere-se ao tra-
tamento conservador de pacientes 
considerados inadequados para o 
tratamento curativo desde o início, e 
os pacientes são vigiados pelo de-
senvolvimento de progressão local 
ou sistêmica com queixas (iminentes) 
relacionadas a doenças, em que es-
tágio são tratados paliativamente de 
acordo com seus sintomas.
25CÂNCER DE PRÓSTATA
VIGILÂNCIA ATIVA ESPERA VIGILANTE
Intenção de tratamento Curativa Paliativa
Acompanhamento Agenda predefinida Específico do paciente
Avaliação/marcadores 
utilizados
Toque retal, PSA, RM multiparamétrica e 
re-biópsia
Não predefinido
Expectativa de vida > 10 anos < 10 anos
Alvo
Minimiza a toxicidade relacionada ao tratamento 
sem comprometer a sobrevivência
Minimiza a toxicidade relaciona-
da ao tratamento 
Faixa de risco Principalmente pacientes de baixo risco
Pode-se aplicar a pacientes de 
qualquer faixa de risco
Tabela 8. ADAPATADO DE: EAU Guidelines, Prostate Cancer, 2020
devem ser usados, no entanto ne-
nhuma evidência de alto nível está 
disponível para antibióticos específi-
cos. A prostatectomia pode ser rea-
lizada por abordagens abertas, lapa-
roscópicas ou assistidas por robôs 
(RARP). Caso a linfadenectomia seja 
necessária durante a PR perineal, ela 
deve ser feita por meio de uma abor-
dagem retropúbica aberta separa-
da (RRP) ou laparoscópica. Durante 
a prostatectomia, a preservação dos 
feixes vasculonervosos com ramos 
nervosos parassimpáticos do plexo 
pélvico pode poupar a função erétil. 
Apesar da idade, a função pré-ope-
ratória é o preditor mais importante 
da função erétil pós-operatória, pou-
par feixe vasculonervoso também foi 
associada a melhores resultados de 
continência e, portanto, ainda pode 
ser relevante para homens com fun-
ção erétil deficiente. As formas mais 
agressivas de câncer de próstata po-
dem se espalhar diretamente para 
as vesículas seminais, assim, tradi-
cionalmente, são removidas intactas, 
Prostatectomia radical (PR)
Figura 8. DISPONÍVEL EM: Aula Sanar
O objetivo dessa intervenção é a er-
radicação do câncer e, sempre que 
possível, preservar a função dos ór-
gãos pélvicos. O procedimento en-
volve a remoção de toda a próstata 
com sua cápsula intacta e vesículas 
seminais, seguida pela realização de 
anastomose vesicouretral. Para essa 
intervenção antibióticos profiláticos 
26CÂNCER DE PRÓSTATA
junto com a próstata. O maior risco 
desse procedimento é que os ner-
vos cavernosos passam pelas pontas 
das vesículas seminais e uma dissec-
ção indiscriminada pode levar a uma 
disfunção erétil. Assim, em casos de 
baixo risco de envolvimento das ve-
sículas seminais, pode-se realizar a 
dissecção da estrutura com preserva-
ção das pontas. Quanto a técnica de 
anastomose vesicouretral, após a re-
moção da próstata, o colo da bexiga é 
anastomosado na uretra membrano-
sa. O objetivo é criar uma anastomo-
se precisamente alinhada, estanque, 
livre de tensão e livre de estenoses 
que preserve a integridade do meca-
nismo do esfíncter intrínseco. Duran-
te a PR, rotineiramente coloca-se um 
cateter urinário por, cerca de, 1 sema-
na de pós-operatório, a fim de permi-
tir o repouso da bexiga e a drenagem 
da urina enquanto a anastomose ve-
sico-uretral se estabelece.
Radioterapia (RT)
A radioterapia com intensidade modu-
lada (IMRT), com ou sem radioterapia 
guiada por imagem (IGRT) é o padrão 
ouro de terapia de radiação com fei-
xes externos (EBRT). A radioterapia 
por feixe externo com arco volumé-
trico (VMAT) possui como vantagem 
acima do IMRT o menor tempo de 
tratamento, geralmente de 2 a 3 mi-
nutos. A radioterapia quando combi-
nada com a terapia de privação an-
drogênica mostrou uma superioridade 
quando comparada com a RT isolada. 
Para riscos intermediários é ideal uma 
curta duração de cerca de 6 meses, 
enquanto uma longa de cerca de 3 
anos é necessária para pacientes de 
alto risco.
A braquiterapia de baixa dose é uma 
radioterapia que utiliza sementes 
radioativas permanentemente im-
plantadas na próstata e as doses de 
radiação são administradas duran-
te semanas e meses. Há também a 
braquiterapia de alta dose, em que 
são introduzidas temporariamente na 
próstata e são administradas doses 
de radiações em minutos. A braquite-
rapia pode ser realizada em monote-
rapia em pacientes de baixo e médio 
risco de forma isolada.
27CÂNCER DE PRÓSTATA
Os efeitos colaterais mais comuns 
da radioterapia são efeitos gastroin-
testinais e urinários, incluindo disúria, 
frequência urinária, retenção urinária, 
hematúria, diarreia, sangramento re-
tal e proctite. Além disso, efeitos co-
laterais gerais como fadiga também 
são comuns.
Terapia hormonal
A privação androgênica pode ser al-
cançada suprimindo a secreção de 
andrógenos testiculares ou inibindo 
a ação de andrógenos circulantes no 
nível dos seus receptores. Assim di-
ferentes tipos de terapias hormonais 
são possíveis, dentre elas, a castra-
ção por terapia com testosterona, te-
rapia com estrogênios, agonistas ou 
antagonistas do hormônio liberador 
de hormônio luteinizante, orquiecto-
mia bilateral.
Terapias em investigação
Outras terapias que não a PR, RT e 
terapia hormonal estão são desenvol-
vidas, dentre elas a ultrassom focali-
zada e, principalmente, a crioterapia. A 
crioterapia é uma intervenção que uti-
liza técnicas de congelamento para in-
duzir a morte celular por desidratação, 
resultando em desnaturação proteica, 
ruptura direta da membrana celulares 
por cristais de gelo e estase vascular e 
microtrombos, resultando em estagna-
ção da microcirculação com apoptose 
isquêmica consecutiva. É garantida a 
partir da introdução de agulhas criogê-
nicas com colocação de termossenso-
res no nível do esfíncter externo e da 
parede retal e inserção de um aquece-
dor uretral. Uma temperatura de -40°C 
na glândula e no feixe vasculonervo-
so. Os principais efeitos adversos da 
crioterapia são disfunção erétil (18%), 
incontinência urinária (2-20%), dor e 
sangramento retais (3%) e formação 
de fístulas retouretral (0-6%).
Figura 9. Funcionamento da braquiterapia. DISPONÍVEIS EM: https://www.radioterapiamaterdei.com.br/tratamentos/
braquiterapia/ e https://www.aapm.org/meetings/2017SS/documents/ButlerLDRTreatmentPlanningAAPMSS17.pdf28CÂNCER DE PRÓSTATA
MAPA MENTAL – TRATAMENTO
VIGILÂNCIA ATIVA ESPERA VIGILANTE
Curativa 
Predefinida
Para EV > 10 anos
Paliativa
Conforme sintomas
Para EV < 10 anos
PROSTATECTOMIA RADICAL (PR)
Curativa + preservação dos órgãos pélvicos 
Cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica
Remoção da toda a próstata + 
cápsula + vesículas seminais
Antibioticoterapia profilática
Anastomoses vesico-uretrais + cateter temporário
Dissecção de linfonodos? *
Preservação do feixe vasculonervoso? *
RADIOTERAPIA (RT)
Terapia de radiação com feixes externos (EBRT)
Radioterapia com intensidade 
modulada (IMRT)
Radioterapia guiada 
por imagem (IGRT)
Radioterapia com arco 
volumétrico (VMAT)
Braquiterapia
TRATAMENTO
Baixas doses Altas doses
TERAPIA DE PRIVAÇÃO ANDROGÊNICA (ADT)
Terapia com testosterona 
Terapia com estrógenos 
Agonistas/antagonistas do 
hormônio liberador de LTH
Orquiectomia bilateral
PRINCIPAIS TERAPIAS ALTERNATIVAS EM INVESTIGAÇÃO
Crioterapia Ultrassom focalizada
29CÂNCER DE PRÓSTATA
14. TRATAMENTO 
DIRECIONADO
Baixo risco
O principal risco para homens com 
doença de baixo risco é o excesso de 
tratamento e, portanto, a vigilância 
ativa deve ser considerada para es-
ses pacientes. Os estudos apontam 
para um benefício maior para ISUP 
grau 1, T1c ou T2a clínico e PSA < 
10 ng/ml. Para ISUP grau 2 favorável 
(PSA < 10 ng/ml) essa conduta tam-
bém pode ser considerada, devendo 
dentro de 6 a 12 meses, obrigato-
riamente, realizar nova biópsia. Essa 
conduta não deve ser adotada para 
ISUP grau 3 a 5, carcinoma ductal 
predominante, carcinoma sarcoma-
toide, carcinoma de pequenas células 
e em invasão perineal.
Como alternativa para a vigilância 
ativa, a cirurgia e a radioterapia são 
intervenções adequadas para esses 
pacientes que não se enquadraram, 
promovendo uma prevenção da pro-
gressão da doença em detrimento do 
risco de toxicidade. A braquiterapia 
em baixa dose é o tratamento radio-
terápico mais indicado, sem ressec-
ção transuretral anterior da próstata, 
além disso o uso de radioterapia com 
intensidade modulada, sem terapia 
de privação de androgênio. A dis-
secção de linfonodos pélvicos não é 
indicada para esses pacientes. Tera-
pias alternativas também podem ser 
recomendadas, como a crioterapia e 
ultrassom focalizada, quando em um 
cenário de estudo bem projetado.
Intermediário risco
A Sociedade Americana de Onco-
logia Clínica (ASCO) sustenta que a 
recomendação que podem ser ele-
gíveis para vigilância ativa pacien-
tes com ISUP grau 2 com < 10% de 
células com padrão Gleason 4. Para 
pacientes com maior expectativa de 
vida, deve-se ter muito cuidado para 
a adoção dessa estratégia, sem con-
tar que nas biópsias sistemáticas po-
dem ser perdidos pequenos focos 
de câncer de Gleason 4, devendo-se 
adotar biópsias direcionadas ou RM 
multiparamétricas.
As principais intervenções para esses 
pacientes são intervenção cirúrgica e 
tratamento radioterápico. A prosta-
tectomia radical deve ser oferecida 
para esses pacientes com risco inter-
mediário e com expectativa de vida > 
10 anos. A cirurgia poupadora de 
nervos deve ser oferecida para pa-
cientes com baixo risco de doença 
extracapsular. A linfadenectomia é 
recomendada quando o risco estima-
do de linfonodos positivos exceder 5 
%. Quanto ao tratamento radioterá-
pico, braquiterapia de altas doses, 
sem ressecção transuretral anterior 
da próstata ou EBRT com terapia 
neoadjuvante de privação androgêni-
ca (ADT) de curto prazo (4 a 6 me-
ses). Em pacientes que não querem 
30CÂNCER DE PRÓSTATA
se submeter a ADT, utilizar dose es-
calonada de EBRT ou combinação 
com braquiterapia. Outras opções te-
rapêuticas como terapia ablativa da 
glândula inteira por meio crioterapia 
ou ultrassom focalizada de alta in-
tensidade, quando em um cenário de 
estudo bem projetado também pode 
ser utilizadas. Não oferecer ADT em 
monoterapia para homens assinto-
máticos de risco intermediário que 
não possam receber tratamento local.
Alto risco com doença localizada
Não há um consenso sobre o trata-
mento ideal de homens com câncer 
de próstata de alto risco. São pacien-
tes que apresentam risco aumentado 
de falha do PSA, necessidade de te-
rapia secundária, progressão metas-
tática e morte por câncer de próstata. 
No entanto, nem todos esses pacien-
tes apresentam prognóstico unifor-
memente ruim após a prostatectomia 
radical. Quando gerenciado com in-
tenção não curativa esses pacientes 
podem apresentar expectativa de 
vida de 10 e 15 anos de, respectiva-
mente, cerca de 30 e 35%. 
Desde que o tumor não esteja fixo à 
parede pélvica ou não haja invasão 
do esfíncter uretral e seja de baixo vo-
lume, a prostatectomia radical é uma 
opção razoável. A dissecção linfono-
dal deve ser sempre realizada, já que 
o risco estimado de linfonodo positivo 
é > 5%. O tratamento radioterápico 
EBRT deve ser utilizado em pacien-
tes com doença localizada de alto 
risco em combinação com terapia 
de privação androgênica de longo 
prazo 2 a 3 anos. Uma outra opção 
radioterápica com evidência mais fra-
ca é a utilização de EBRT com bra-
quiterapia (em dose alta ou baixa) em 
combinação com ADT de longo prazo 
(2 a 3 anos). Opções fora da cirurgia e 
da radioterapia não devem ser ofere-
cidas a esses pacientes de alto risco. 
SE LIGA! O tratamento adjuvante pós 
prostatectomia é adicional à terapia pri-
mária com o objetivo de diminuir o risco 
de recaída. Um PSA detectável no pós-
-operatório é uma indicação de células 
prostáticas persistentes. Os fatores de 
risco para recaída que podem chegar até 
50% em 5 anos são: ISUP grau ≥ 2, pT3 
pN0 após PR devido as margens positi-
vas, ruptura de cápsula e/ou invasão das 
vesículas seminais. 
Alto risco com doença avançada
Nenhum tratamento padrão pode ser 
definido na ausência de evidências 
de alto nível, entretanto um tratamen-
to local combinado com um sistêmico 
fornece melhor resultado, desde que 
o paciente esteja pronto e apto o sufi-
ciente para receber os dois. 
A prostatectomia radical deve ser 
oferecida para pacientes com T3b-
-T4 N0 ou qualquer N1. Deve ser 
realizado junto a PR uma dissecção 
linfonodal. Quanto aos tratamentos 
radioterápicos deve ser oferecido 
31CÂNCER DE PRÓSTATA
em combinação com ADT de longo 
prazo, por, pelo menos, 2 anos. As 
terapias alternativas como ADT em 
monoterapia só deve ser oferecida 
para pacientes que não desejem ou 
não possam receber tratamento local.
MAPA MENTAL – TRATAMENTO DIRECIONADO
TRATAMENTO 
DIRECIONADO
BAIXO RISCO
1. Vigilância ativa + rebiópsias
INTERMEDIÁRIO RISCO ALTO RISCO
1. Vigilância ativa + rebiópsias 1. Prostatectomia radical + 
dissecção linfonodal
ISUP grau 1, T1c ou 
T2a clínico e PSA < 10 ng/ml 
(*ISUP grau 2 favorável)
ISUP grau 2 com < 
10% de células com 
padrão Gleason 4
2. EBRT com ADT 
de longo prazo
2. Prostatectomia radical 2. Prostatectomia radical
Opções fora da 
cirurgia e radioterapia não 
devem ser oferecidas
3. Braquiterapia 
em baixas doses
Poupar feixe 
vasculonervoso quando baixo 
risco de doença extracapsular
Dissecção de linfonodos 
quando risco > 5%
3. Braquiterapia 
em altas doses
4. EBRT com ADT 
de curto prazo
32CÂNCER DE PRÓSTATA
MAPA MENTAL - GERAL
FATORES DE RISCO
Idade
História familiar
Hábitos alimentares
ETIOLOGIA
95% adenocarcinoma multifocal
5% sarcoma, linfoma, 
carcinoma urotelial
DETECCÃO PRECOCE
Fatores de risco
Exame 
 de toque
DIAGNÓSTICO
Biópsia
QUADRO CLÍNICO
Hematúria
Disfunção 
erétil
Perda de peso
ANATOMIA
2/3 glandular
ZC, ZP
Neoplasias
TRATAMENTO
Prostatectomia 
radical
Radioterapia
ESTADIAMENTO
TNM
Tumor
Metástase à distância
PSA sérico
Grau histológico
Escore de 
Gleason
ESTRATIFICAÇÃO 
DE RISCO
BAIXO
PSA < 10 + ISUP 1 + T1-T2a
INTERMEDIÁRIO
PSA 10-20 OU 
ISUP 2-3 OU T2b
Etnia
PSA
Hemato-
espermia
Fraqueza
Dor óssea
Vigilância ativa
2/3 
fibromuscular
Zona muscular 
anterior
HPB
Linfonodos
ISUP
ALTO
PSA > 20 OU ISUP 4-5 OU T2c
33CÂNCER DE PRÓSTATAREFERÊNCIAS 
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34CÂNCER DE PRÓSTATA