CÂNCER DE PRÓSTATA

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Geovana Sanches, TXXIV 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 O câncer de próstata é o tumor mais 
prevalente, representando quase 20% dos novos 
casos quando consideradas as neoplasias em 
homens. 
 Ocupa o terceiro lugar em mortalidade, 
pois em geral é uma doença que evolui 
lentamente. Todavia, o espectro varia, podendo 
ser também uma doença avançada e rapidamente 
progressiva. 
 
 
FATORES DE RISCO 
Idade 
 A idade é o principal fator de risco para o 
desenvolvimento do câncer de próstata, sendo 
muitas vezes um achado incidental. 
 Foi realizado um estudo para avaliação da 
prevalência de câncer de próstata em autópsias 
como achado incidental, ou seja, que não foi 
diagnóstico antes do óbito do paciente. 
 
 
 
Isso demonstrou que muitas vezes a 
doença é assintomática nos idosos, nem sempre 
compensando o tratamento. 
Etnia 
 
A raça negra apresenta risco de 1,5 a 2x 
maior para o desenvolvimento do câncer de 
próstata. 
 
Fatores genéticos 
A mutação de BRCA1 e BRCA2, 
relacionadas também ao câncer de ovário e de 
mama, predispõe o câncer de próstata. 
Fatores alimentares 
• Baixa ingestão de vegetais 
• Alta ingestão de gordura animal 
• Alto consumo de álcool 
 
QUADRO CLÍNICO 
Sintomas iniciais 
• Urgência urinária (necessidade iminente 
de urinar) 
• Nictúria (aumento da diurese, sobretudo 
noturna) 
Sintomas de doença mais avançada 
• Hematúria (sangramento na urina) 
• Hematospermia (sangramento na 
ejaculação) 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 O quadro clínico do câncer de próstata é 
muito inespecífico. Sendo assim, outras condições 
– inclusive mais frequentes – podem ocasionar 
esses sintomas, tais como infecção urinária e a 
hiperplasia prostática benigna. 
Hiperplasia prostática benigna 
 
• Aumento do tamanho e do número de 
células da glândula prostática 
• Também muito relacionado com a idade 
o Quanto mais idoso, maior a chance 
de hiperplasia prostática 
• Provoca compressão (estenose) da uretra 
e “empurra” a bexiga para cima, de forma 
que o paciente evolui com urgência 
miccional e nictúria 
• NÃO é um fator de risco para o 
desenvolvimento do câncer de próstata e 
não tem capacidade de evoluir com 
metástases. Entretanto, ambas as 
condições podem coexistir. 
o É um fator de confusão 
Geovana Sanches, TXXIV 
DIAGNÓSTICO 
 Para fins diagnósticos, são utilizados o PSA, 
toque retal e a biópsia, sendo esse último o 
responsável pela confirmação 
 
sem anatomopatológico, não há câncer! 
 
Prostate Specific Antigen (PSA) 
 O PSA é uma glicoproteína produzida pelo 
epitélio prostático, cuja função é liquefazer o 
esperma. Na corrente sanguínea, pode estar livre 
ou conjugada com a albumina; em geral, ao 
fazermos o exame solicitamos a medida do PSA 
livre e total. 
 
Valor de referência 
Não existe valor normal para PSA, tendo 
em vista que ele varia com a idade e com diversas 
outras condições. 
• Valor normal: PSA < 4 ng/mL 
o Conceito antigo 
o Quando o PSA estava maior que 4, 
era feita a biópsia – problema, pois 
esse exame por si só não é 
fidedigno 
• Prevalência de CA de próstata de acordo 
com o PSA 
 
• Incidência de CA de próstata de acordo 
com o PSA inicial 
 
o Mesmo com o PSA extremamente 
baixo (< 1 ng/mL), ainda é possível 
que o paciente tenha um câncer de 
próstata 
o Conclusão: faz-se necessário 
utilizar outros parâmetros 
Velocidade de aumento do PSA 
• PSA basal < 4 ng/mL 
o Velocidade de aumento aceitável 
até 0,35 ng/dL 
• PSA basal > 4 ng/mL 
o Velocidade de aumento aceitável 
até 0,75 ng/mL 
• Exemplo 
o Paciente com PSA basal de 5,0 
ng/mL chega ao consultório após 
um ano com novo exame indicando 
PSA de 5,5 ng/mL. 
§ Não é preocupante 
§ Velocidade de aumento foi 
menor que 0,75 ng/mL 
durante o último ano 
o Paciente tem PSA basal de 3 ng/mL 
e após um ano chega ao consultório 
com PSA de 3,8 ng/mL 
§ Preocupante 
§ Houve aumento de 0,8, 
enquanto o aceitável para 
esse paciente seria até 0,35 
ng/mL 
Fração do PSA 
• Medida da relação PSA livre/ PSA total 
 
< 10% Sugere neoplasia 
10% - 30% Zona de incerteza 
> 30% Sugere HPB 
 
• Não é muito utilizado na prática 
 
Valores de PSA de acordo com a idade 
 
Faixa etária Valores esperados 
de PSA 
40 – 49 anos 0 – 2,5 ng/mL 
 
50 – 59 anos 0 – 3,5 ng/mL 
 
60 – 69 anos 0 – 4,5 ng/mL 
 
70 – 79 anos 0 – 6,5 ng/mL 
 
Exemplo: um paciente de 75 anos chega ao 
consultório sem grandes queixas, mas apresenta 
PSA de 5,5. Não há motivos para se preocupar, 
considerando que por sua idade, um valor até 6,5 
é aceitável. 
Fatores que interferem na dosagem do PSA 
 Diversos fatores interferem nos níveis do 
PSA transitoriamente, os quais devem ser 
explicados ao paciente e questionados durante a 
anamnese, evitando assim resultados falseados. 
• Ejaculação 
Geovana Sanches, TXXIV 
o Não pode ocorrer nas 48h que 
antecedem a coleta 
• Toque retal 
o Não pode ocorrer nas 48h que 
antecedem a coleta 
• Massagem prostática 
o Não pode ocorrer nas 48h que 
antecedem a coleta 
o Ciclismo e outros exercícios em que 
há impacto na próstata 
• Medicamentos: Finasterida 
o Inibidor da 5-alfa redutase 
o Suspender 7 dias antes da coleta 
• Biópsia de próstata 
• Retenção urinária 
• Infecção urinária 
o Deve ser tratada e após alguns dias 
coletar o PSA 
• Prostatite 
o Inflamação da próstata 
o Sintomas semelhantes a HPV ou 
câncer de próstata 
o Pode aumentar o PSA 
Funções do PSA 
 
 
Rastreamento 
 
 Devemos lembrar que, para um método 
de rastreio ser eficaz, são necessários: 
• Doença de alta prevalência 
• Teste com boa sensibilidade e baixo 
custo 
• Resulta em diminuição da mortalidade 
 
 O PSA não diminui a mortalidade dos 
pacientes com câncer de próstata, apesar de 
promover o diagnóstico precoce. Sendo assim, 
ele NÃO apresenta esse papel, sendo ruim como 
método de rastreio. 
 
Diagnóstico 
 
• Velocidade de aumento do PSA 
• Fração do PSA 
 
Acompanhamento 
 
 O PSA auxilia no acompanhamento do 
paciente pois, após a retirada de um câncer de 
próstata, espera-se que seus níveis abaixem ou 
fiquem indetectáveis. Caso o PSA volte a subir, 
isso é um sinal vermelho, pois pode indicar 
recorrência da doença. 
Prognóstico 
 O prognóstico é um retrato do momento 
do diagnóstico que tenta prever o que ocorrerá 
posteriormente. Para o câncer de próstata, 
quanto maiores os níveis de PSA ao diagnóstico, 
pior será o prognóstico. 
• PSA > 20 ng/mL ao diagnóstico à alta 
chance de desenvolver metástases 
• PSA < 10 < 20 ng/mL à intermediário 
risco de desenvolver metástases 
• PSA < 10 ng/mL ao diagnóstico à baixo 
risco de desenvolver metástases 
 
 
Toque retal 
 
• Faz parte do exame urológico 
• Baixa sensibilidade (40%) 
• Permite estimar o tamanho da próstata e 
avaliar algumas alterações 
• Características clínicas 
o Assimetria 
o Nodulações 
o Áreas endurecidas 
Biópsia prostática 
Transretal 
 A biópsia prostática transretal é a mais 
utilizada, sendo o padrão ouro. É realizada a partir 
de um ultrassom transretal prostático com 
analgesia. 
 
Método: introduz-se o ultrassom para 
análise anatômica, verifica áreas de alteração e, 
em seguida, introduz-se a agulha da biópsia para 
coleta do material. 
A agulha inicialmente é introduzida na 
periferia (mais fácil acesso), mas também é 
possível introduzi-la mais profundamente, 
acessando a porção anterior da próstata. 
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Ambos os lados da próstata devem ser 
biopsiados para que a coleta seja adequada. Além 
disso, o número mínimo de amostras é 12, sendo 
seis de cada lado. Caso isso não seja seguido, a 
sensibilidade do exame diminui muito e dizemos 
que o exame é inconclusivo, indicando-se a 
realização de uma nova biópsia adequada. 
Outra indicação de repetir o exame é 
quando a biópsia vem normal, mas a suspeita 
clínica persiste. Nesses casos, se disponível, é 
adequado que a biópsia seja guiada por 
ressonância magnética. 
Transuretral 
 
 
 Outra opçãopara realização da biópsia é 
via transuretral, mas esta não é a via de mais fácil 
acesso. Além disso, outro problema é que permite 
a biópsia apenas da região central, a qual 
corresponde a cerca de 40% do todo. 
 Sendo assim, não é a forma mais adequada 
para realizar biópsia prostática. 
Todavia, muitas vezes, a uretrocistocospia 
não é realizada com intuito diagnóstico de CA de 
próstata, mas sim em um paciente admitido no PS 
com obstrução urinária. Nesses casos, são colhidos 
fragmentos da próstata e pode ser feito um 
diagnóstico incidental. 
 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
Adenocarcinoma 
• Tipo histológico mais frequente 
• Corresponde a cerca de 99% dos cânceres 
de próstata 
Tipos histológicos raros 
 Além das glândulas, a próstata é 
constituída por outras células, como as células 
mesenquimais, células neuroendócrinas e células 
linfohematopoiéticas. Todavia, o acometimento 
dessas são raras. 
• Linfomas 
• Tumores neuroendócrinos 
• Sarcomas 
FATORES PROGNÓSTICOS 
 O prognóstico do câncer de próstata se 
baseia no estadiamento, o qual inclui parâmetros 
como o PSA e na classificação de Gleason. 
A partir disso, classificamos o tumor em 
baixo, intermediário ou alto risco para 
desenvolvimento de metástases. 
Classificação de Gleason 
 A escala de Gleason baseia-se na análise 
dos padrões glandulares, classificando os graus de 
proliferação celular – quanto maior a nota, mais 
indiferenciado é o tumor e maior a chance de 
metástase. 
 
• Padrão 1: bem diferenciado e organizado 
• Padrão 5: menos diferenciado e mais 
propenso a se multiplicar, aumentando a 
chance de metástase 
 
Há duas notas, sendo a primeira referente 
ao padrão glandular mais frequente (primeira nota 
de Gleason) e o segundo padrão glandular mais 
frequente (segunda nota de Gleason). Assim, 
temos: 
• 4 + 3 
o Padrão mais frequente é o 4 
o Segundo padrão mais frequente é o 
3 
o Apresenta pior prognóstico que 3 + 
4, pois nesse o padrão 3 que 
predomina 
Na classificação tradicional, a nota variava 
de 1 + 1 (que seria 2) até 5 + 5 (que seria 10). 
Todavia, com o tempo, observou-se que todos os 
indivíduos com Gleason 2, 3, 4, 5 e 6 apresentavam 
o mesmo prognóstico. 
Sendo assim, hoje em dia, quando um 
adenocarcinoma de próstata é identificado com 
grau baixo de diferenciação, ele receberá a nota 3 
+ 3 (ou seja, 6). 
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Classificação 
 
Gleason Risco de desenvolver 
metástase 
< 6 Baixo 
 
7 (3 + 4) Intermediário 
 
7 (4+ 3) Intermediário alto 
 
8 Alto 
 
9 ou 10 Muito alto 
 
 
Principais sítios de metástase 
• Ossos 
o Principal sítio de metástase 
o Necessário cintilografia óssea para 
fazer o estadiamento 
 
o Acometimento difuso em todas as 
regiões marcadas com preto 
(escápula, coluna, pelve) – doença 
metastática estadio IV 
• Linfonodos 
o Locorregionais e Retroperitoniais 
o Avaliação com RNM de abdome e 
pelve 
• Bexiga 
o Avaliação com RNM ou, se não 
disponível, com TC 
 
 
o Lesão expansiva nodular da 
próstata, sem acometimento 
periprostático 
PSA 
Quanto maior o PSA ao diagnóstico, maior 
a chance de metástases ao já presentes ou de 
desenvolver metástase no futuro. 
• Baixo risco 
o PSA < 10 ao diagnostico 
• Médio risco 
o PSA entre 10 e 20 ao diagnóstico 
• Alto risco 
o PSA > 20 ao diagnóstico 
Estadiamento 
 No estadiamento do câncer de próstata, 
estão inclusos os valores do PSA e a classificação 
de Gleason além do sistema TNM padrão. 
 Pelo sistema TNM, o risco de metástase é 
baixo se o tumor está confinado a um lobo 
prostático (T2a). Sendo assim, temos: 
• Bom prognóstico 
o < T2a bom prognostico 
• Prognóstico intermediário 
o T2b intermediário 
• Prognóstico ruim 
o > T3 
o Maior risco de metástase 
 
TRATAMENTO 
Doença localizada 
Cirurgia 
• Padrão ouro: prostatectomia radical com 
linfadenectomia pélvica 
o Retirada em monobloco de todo o 
órgão acometido, com margens 
livres 
• Alta chance de cura 
• Pode ser realizada com incisão aberta, por 
via videolaparoscópica ou robótica 
o Aberto < vídeo < robótica 
o O tempo de recuperação e a 
necessidade de transfusão 
reduzem nessa ordem, mas a 
chance de cura é semelhante 
Radioterapia 
• Apresenta eficácia semelhante à cirurgia 
• Efeitos adversos, principalmente nas 
regiões próximas à exposição da radiação 
(ausentes na cirurgia) 
o Ciscite actínica 
§ Disúria 
§ Hematúria 
o Retite actínica 
§ Tenesmo 
§ Diarreia 
Acompanhamento 
 A ausência do tratamento do câncer de 
próstata é uma exceção. 
Pode ser realizado quando a expectativa de 
vida do paciente é < 10 anos e o câncer de próstata 
é de baixo risco. Nesses casos, o indivíduo irá a 
óbito por outras causas, pois o câncer é muito 
indolente. 
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Por outro lado, em indivíduos jovens, há 
tempo suficiente para desenvolvimento de 
neoplasia mais avançada. Então, nesses casos, 
sempre será feito o tratamento. 
Efeitos adversos 
 Tanto a radioterapia, quanto a cirurgia, 
podem ocasionar disfunção sexual (acomete até 
70% dos pacientes) e incontinência urinária. 
Doença metastática 
 Quando o paciente apresenta lesão 
metastática, não há sentido em realizar 
tratamento local. Nesses casos, a principal forma 
de tratamento é o bloqueio hormonal, tendo em 
vista que a testosterona é o principal fator de 
crescimento do câncer de próstata). 
• Castração cirúrgica 
o Orquiectomia bilateral 
o Padrão-ouro 
o Estigma muito grande sobre a 
cirurgia 
• Castração cirúrgica 
o 2ª opção 
o Inibidores do GnRH 
 
Nenhum dos dois tratamentos é suficiente, 
tendo em vista que há produção de testosterona 
também na glândula adrenal. Sendo assim, faz-se 
necessário utilizar concomitantemente um 
bloqueador periférico da testosterona, como a 
abiraterona. 
Efeitos adversos da castração 
• Diminuição da libido 
• Impotência sexual 
• Déficit cognitivo 
• Aumenta risco Cardiovascular e de 
osteoporose