Cirurgia urologica I e II (1)

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Urolitíase
Tratamento Urológico Atual
Paulo Marcelo Accioly, TiSBU
Serviço de Urologia, Hospital Geral de Fortaleza
Faculdade de Medicina Christus
Clínica Urológica Dr. Paulo Marcelo Accioly
A Importância do Problema
 risco de 5 a 20% - prevalência 9% (2010)
 população ativa: 20-40a; 2 ♂ : 1♀
 3a condição urológica mais freqüente
 recorrência de até 50% em 5-10 anos
 U$ 1,7 bilhão/ano (EUA)
PMAccioly
Os últimos 6800 anos
 4800aC cálculos em múmias egípcias
 1200aC 1a litotomia,Susruta
 400aC “não cortarei, nem para o cálculo” Hipócrates
 1871 1a nefrectomia por litíase, Simon
 1879 1a pielolitotomia, Heinecke
 1941 remoção de cálculo por trato de nefrostomia, Rupel
 1968 1a nefrolitotomia anatrófica, Smith e Boyce
 1972 1os estudos dos efeitos de ondas de choque em 
cálculos, Dornier e Dep Urologia Univ. Munich
PMAccioly
Os últimos 28 anos
 1976 1a NLP, Fernstrom e Johansson
 1978 ureterosc. em adulto com cistoscópio infantil, Lyon
 1980 1a litotripsia extracorpórea (LECO), Chaussy
 1981 manipulação de cálculos por ureteroscopia, Das
 1993 ureterolitotomia laparoscópica, Lipsky e Wuernschimmel
 90’s ureteroscopia flexível
 1998-2000 estudos randomizados (ureteroscopia x 
LECO, NLP x LECO)
PMAccioly
Ontem
 cirurgias de > morbidade  conduta mais 
expectante
 cirurgias abertas 
> tempo de internação reintervenção difícil
> afastamento do trabalho > dano à função renal
 perda renal 
 IR pela doença ou pelo tratamento
 < custo ?
PMAccioly
Hoje
 procedimentos < morbidade  conduta ativa 
 intervenções minimamente invasivas
 extracorpóreas endoscópicas
 laparoscópicas percutâneas
 < tempo de internação e de afastamento
 facilidade para reintervenção
 dano inexistente ou mínimo à função renal
 < dor pós-operatória
 > custo 
 equipamento + formação e treinamento do urologista
Opções Atuais
 tratamento clínico/conservador
 acesso extracorpóreo
 LECO (litotripsia extracorpórea p/ ondas de choque)
 acesso renal percutâneo (NLP)
 acesso cisto ou ureteroscópico (URS)
 acesso laparoscópico
 cirurgia aberta
PMAccioly
Uma rápida evolução ...
 ‘Endourology’ Arthur Smith, 1979
 até os 70’s : cirurgias abertas
 80’s : LECO e NLP
 90’s : URS
 incrementos tecnológicos
 fibras óticas
 imagem radiológica
métodos de litotripsia
Tratamento urológico da litíase hoje...
URS
LECO
NLP
Considerar:
 eficácia do procedimento
 risco/gravidade das 
complicações
 necessidade de proced. 
secundários
 custo
 estado de saúde do pte
 variações anatômicas
 obesidade, deformidades
 experiência do urologista
 anatomia do sist. coletor
 cirurgias prévias
 coagulopatia
 localiz., tamanho e 
composição do cálculo
 grau de obstrução
algoritmo complexo para esta
decisão
 ambulatorial
 < morbidade
 < custo
 < tempo de afastamento
“Litotripsia Extracorpórea (LECO) seria 
teoricamente o tratamento de escolha para os 
cálculos do trato urinário superior”
(Chaussy CG, 1988)
PMAccioly
Limitações da LECO:
 cálculos
 volumosos/coraliformes
 duros (> 1000HU)
 pólo inferior do rim
 divertículos caliceais
 pacientes
 obesos (SSD, IMC)
 gestantes
 malformações esqueléticas
 obstrução distal
 aneurismas próximos
PMAccioly
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
 1976 - proposta como tto litíase renal
 vantagens óbvias p/ pte sobre cirurgia aberta
 “a LECO quase matou a percutânea no berço”
 curva de aprendizado longa
 várias utilidades
 contra-indic. formal: distúrbios de coagulação
 pré-op habitual +/- antibióticos prévios
 TC préop essencial
 opacificação do sist. coletor  Radioscopia
 punção do cálice
 dilatação do trajeto
 nefroscopia rígida ou flexível
 nefrolitotripsia ultrassônica, balística, laser
 drenagem do sist. coletor: nefrostomia/duplo J
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
PMA, 2004
Cirurgia Percutânea
PMA, 2004
PMAccioly
PMAccioly
PMAccioly
NLP com Balão Dilatador
 contraindicações:
coagulopatia
anatomia caliceal desfavorável
obesidade mórbida
infecção urinária não controlada
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
 Indicações:
cálculos > 2,5cm
cálculos de cálice inferior
cálculos refratários a LECO
cálculos coraliformes
cálculos de cistina
anormalidades anatômicas
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
 Indicações:
cálculos > 2,5cm
cálculos de cálice inferior
cálculos refratários a LECO
cálculos coraliformes
cálculos de cistina
anormalidades anatômicas
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
 Indicações:
cálculos > 2,5cm
cálculos de cálice inferior
cálculos coraliformes
cálculos refratários a LECO
cálculos de cistina
anormalidades anatômicas
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
 Indicações:
cálculos > 2,5cm
cálculos de cálice inferior
cálculos coraliformes
cálculos refratários a LECO
cálculos de cistina
anormalidades anatômicas
divertículo caliceal
estenose JUP
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
 coagulopatia
 anatomia caliceal desfavorável 
 obesidade mórbida (relativa) 
 infecção urinária não controlada
PMAccioly
Contraindicações da NLP:
Insucesso da LECO nos CPI
 Lingeman e Siegel, J Urol, 1994
meta-análise de 13 estudos
101 casos NLP x 2927 casos LECO
Sucesso da LECO cai com tamanho do cálculo
< 10mm 10 – 20mm > 20mm média
LECO 74% 56% 33% 59%
NLP 100% 89% 94% 90%
 Indicações:
cálculos > 2,5cm
cálculos de cálice inferior
cálculos coraliformes
cálculos refratários a LECO
cálculos de cistina
anormalidades anatômicas
divertículo caliceal
estenose JUP
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
Cirurgia Percutânea
PMAccioly
 resultados
> 90% de sucesso em mãos experientes
 incidência de complicações
< dor, tempo de internação e afastamento 
sem efeito deletério sobre função renal
Cirurgia Percutânea
hemorragia 
 fístula arteriocalicial
sepse
 lesão de via 
excretora
 lesão da JUP
 lesão visceral
 lesão pleuro-
pulmonar
 lesão ureteral
PMAccioly
 principais complicações
Ureteroscopia
 aparelhos de menor calibre, semirígidos 
ou flexíveis, ativamente defletíveis
 métodos de litotripsia intracorpórea mais 
efetivos (Holmium laser)
 melhoria dos equipamentos de apreensão
 avanço na habilidade dos endourologistas
Evolução na ureterorrenoscopia
 diâmetro 13Fr → 6,9Fr
 ótico → fibra ótica → digital
 semirrígido → flexível
 deflexão passiva → ativa (até 270º)
 canais de trabalho e irrigação
Ureterorrenoscopia hoje
↓ invasividade
eficiência 
(SFR)
 busca pelo equilíbrio
melhores SFR que LECO
 < morbidade que NLP
URETEROSCÓPIO FLEXÍVEL DIGITAL
Patented 210 
degrees 
deflection up
Distal Tip
8.7Fr
Patented 160 
degrees 
deflection down
Patented Rotating Irrigation Port
3.6 Fr Working Channel
Patented Deflection 
Control
3 Accessory Buttons
Integrated Leak 
Tester Valve
The DUR-D Invisio Flexible Ureteroscope 
integrates the endoscope, digital camera, and light source 
in a simple Plug and Play device
ILUMINAÇÃO POR LEDs
LEDs
CHIP
CHIP
CANAL DE TRABALHO
URETEROSCÓPIO FLEXÍVEL DIGITAL DESCARTÁVEL
Litotripsia a Laser
 Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
 energia transmitida de forma concentrada, cavitação
 1968 rubi laser, gerava calor
 1986 pulsed-dye laser, pouca energia para cistina ou Ox 
Ca Mono, caro
 1998 holmium:YAG laser, 
 lesão em até 0,5mm, mec. fototérmico → vaporização
 + seguro e eficiente que eletrohidráulico, fragmenta qq pedra
 melhor forma de litotripsia da atualidade
 fragmentos menores, menos debris, menos retropulsão, custo ?
Fibra de Quartzo
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 pré-op. de procedimento endourológico
 avaliação clínica do pte
 excluir ITU
 profilaxia ATB
 imagem prévia
 TC multislice
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 radioscopia transoperatória / pielografia irrigação transoperatória
menor possível
manter baixa pressão no sist. coletor renal
 drenagem transoperatória
 drenagem pós-op
 duplo J
 cateter vesical
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 dificuldades potenciais
 cálculo muito volumoso
 cálculo impactado
 ureter estreito / Rtx / cirurgia aberta prévia
 obesidade não é fator limitante
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 descartáveis:
 fio(s) guia(s) hidrofílico(s)
 dilatador ureteral
 bainha(s) de acesso
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 descartáveis:
 fibra de laser - diâmetro
 baskets especiais
 cateter duplo J
Ureterorrenolitotripsia a Laser
delicadeza !
trate o ureter e o equipamento com carinho !
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 indicações (EAU 2019)
 falha LECO 
 coagulopatia / anticoagulação
 litiase ureteral sintomática / obstrutiva / ITU / ↓GFR
 litíase renal sintomática / ativa / obstrutiva < 2cm
 litíase renal múltipla / situação social (profissão, viagem) 
 litíase renal > 2cm (qdo NLP não recomendada)
 litíase renal cálie inferior
 litíase em rins em ferradura (SFR + adequadas) 
 obesos (1a escolha em uretero ou nefrolitíase)
EAU 2019
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 táticas
técnica de deslocamento do CPI
FIG. 3. Static radiographic images of ureterorenoscope in lower pole calix (A), 
with calculus repositioned into middle calix (B), and with calculus after holmium 
laser fragmentation (C).
Preminger et al, J Endourol, 2001
técnica do deslocamento melhora 
resultados
Ureteroscopic treatment of lower pole calculi: Comparison of lithotripsy in situ 
and after displacement
SCHUSTER Timothy G; HOLLENBECK Brent K.; FAERBER Gary J.; WOLF J. 
Stuart; 
Department of Urology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
J Urol 168,43-45, 2002 
 95 ptes com CPI solitário, 1-2cm
 stone-free: 
71% in situ x 94% após deslocam.
drenagem transoperatória
Does a ureteral access sheath facilitates ureteroscopy ? 
Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. 
J Urol 2001, 165:789-793
 uso da bainha ureteral
menor tempo operatório, múltiplas passagens
 fragmentos já descem durante o procedimento
mantém pressão baixa no sistema coletor
 opção em cálculos volumosos
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 complicações:
 ITU / sepse
 hematúria
 lesão via excretora (pouco comuns)
 lesão da mucosa
 perfuração do ureter
 falso trajeto
 avulsão
 coleção periureteral
 estenose
 refluxo (?)
Post-Ureteroscopic Lesion Scale - PULS
Obrigado !
Obrigado !
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://heincomoassim.blig.ig.com.br/imagens/britadeira.jpg&imgrefurl=http://heincomoassim.blig.ig.com.br/&h=179&w=180&sz=15&hl=pt-BR&start=5&tbnid=0dtQw8MIHrdfpM:&tbnh=100&tbnw=101&prev=/images%3Fq%3Dbritadeira%26svnum%3D10%26hl%3Dpt-BR%26lr%3D
Ureteroscopia Flexível
 1964 Marshall
 fibroscópio por dentro de um cistoscópio
 sem irrigação ou deflexão ativa
 1978 Takagi
 ureteroscópio 2mm
 tubos PTFE
 irrigação com diurético
 sem canal de trabalho
técnica do deslocamento 
melhora resultados
Does a ureteral access sheath facilitates ureteroscopy ? 
Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. 
J Urol 2001, 165:789-793
 uso da bainha ureteral
menor tempo operatório, múltiplas passagens
 fragmentos já descem durante o procedimento
mantém pressão baixa no sistema coletor
 opção em cálculos volumosos
extratores de nitinol prejudicam menos que a fibra
FIG. 1. A 7.5 F flexible ureterorenoscope at full deflection (A), with 3.2F Nitinol 
basket (B), and with 200-mm holmium laser fiber (C). Note loss of deflection 
with laser fiber protruding through tip of ureteroscope
Preminger et al, J Endourol, 2001
Ureteroscopia Flexível
 atualmente:
 feixes de fibra ótica ou totalmente digital
 canais de trabalho
 deflexão ativa e passiva, simples ou dupla
 usado com litotripsia a laser 
Eficiência da LECO depende:
biotipo do paciente
 tamanho do cálculo
composição do cálculo
 tipo de equipamento
clearance de fragmentos
PMAccioly
Sucesso da LECO questionado:
cálculos renais volumosos/coraliformes
cálculos em divertículos caliceais
cálculos em pólo inferior do rim
PMAccioly
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 indicações:
 cálculos ureterais (com uretero semi-rígido)
 < morbidade que balística
 < fragmentos residuais
 cálculos renais piélicos < 2,5cm, refratários à LECO
 NLP é mais resolutiva nos > 2,5cm
 cálculos renais caliceais múltiplos
 cálculos de cálice inferior 
 stone-free rate em < 2cm: URS téc. de deslocamento 94% x LECO ~ 
50%
 < morbidade que NLP
 considerar custo
Ureterorrenolitotripsia a Laser
 descartáveis:
 fio guia hidrofílico
 dilatador ureteral
 bainha de acesso
 fibra de laser
 baskets especiais
 cateter duplo J
Nefrolitotripsia com Laser 
e Percutânea: indicações e 
complicações
Paulo Marcelo Accioly, TiSBU
Serviço de Urologia, Hospital Geral de Fortaleza
Faculdade de Medicina Christus
Clínica Urológica Dr. Paulo Marcelo Accioly