Técnica cirúrgica

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Técnica cirúrgica
)
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Introdução 
)
· A Técnica Cirúrgica, em seu conceito mais restrito e tradicional, significa a codificação de regras que presidem a realização de intervenções cirúrgicas.
· Itens indispensáveis para uma cirurgia:
· Rigoroso método nas manobras fundamentais, sem improvisações; 
· Obediência nas normas de sequência planejada; 
· Movimentos precisos e resolutos, nunca bruscos ou grosseiros; 
· O Tempo não pode ser desperdiçado, mas a pressa não se ajusta às operações eletivas; 
· Alterar o mínimo possível a Homeostase Biológica do organismo;
· Os avanços da Anestesiologia e da Hemoterapia deram margem à elaboração de novos e complexos procedimentos cirúrgicos. Entre eles: 
· Criação da circulação extracorpórea 
· Ventilação mecânica 
· Cirurgia laparoscópica 
· Antibióticos modernos e o uso profilático 
· Assepsia e antissepsia.
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Nomenclatura em cirurgia 
)Cirurgia experimental: “Fundamenta-se como toda pesquisa científica, em proposição de objetivos, planejamento de trabalho, sistematização na colheita de dados, análise crítica de resultados e judiciosa cautela na extrapolação de conclusões”. Adestramento manual para formação cirúrgica: Modelo com animais (vivi dissecção) e cadáveres — novo modelo
· A uniformização da nomenclatura em todos os ramos do conhecimento humano é de suma importância. 
· Facilita a comunicação dos médicos entre si e dos médicos com os demais profissionais não-médicos que auxiliam direta ou indiretamente no cuidado do paciente. 
· É dividido, didaticamente, em 3 sessões: Termos gerais, termos anatômicos e Abreviações e siglas
· Ablação: Remoção cirúrgica de uma estrutura orgânica, principalmente por secção dela. 
· Analgesia: Perda de sensibilidade a dor, sem que haja perda de consciência. 
· Apendicectomia: Extirpação do apêndice cecal. 
· Coledocolitíase: Presença de cálculo no ducto colédoco.
· Abreviaturas admitidas pela SBA:
· Terminologia Anatômica (TA): 
· A. = Artéria 
· Aa. = Artérias 
· V. = Veia 
· Vv. = Veias 
· N. = Nervo 
· M. = Músculo 
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O centro cirúrgico
)Abreviaturas amplamente utilizadas pelos médicos, consagradas pelo uso: EV: Endovenoso. PVC: Pressão Venosa Central. CTVA: Cirurgia Torácica Videoassistida. SF 0,9%: Soro Fisiológico a 0,9%.
· Ambiente cirúrgico: é a unidade hospitalar onde se realiza intervenções cirúrgicas. 
· Sala Cirúrgica: é um dos componentes do ambiente cirúrgico e onde se efetivamente se consuma o ato operatório.
· Constituído de uma área onde estão concentrados recursos representados por equipamentos e materiais que possam ser utilizados com eficiência e segurança pela equipe cirúrgica bem como pelo pessoal responsável pelos serviços auxiliares, em benefício do paciente que está sendo operado.
· A equipe cirúrgica: Cirurgião, Auxiliar Médico, Anestesiologista, Enfermeiro, Instrumentador, Circulante
· No centro cirúrgico - Atividades básicas para realização de procedimentos cirúrgicos e endoscópicos contemplando as atividades de: 
· Recepcionar e transferir pacientes;
· Assegurar a execução de procedimentos pré-anestésicos e executar procedimentos anestésicos nos pacientes; 
· Realizar a correta escovação das mãos; executar cirurgias e endoscopias em regime de rotina ou em situações de urgência;
· Proporcionar cuidados pós-anestésicos;
· Planejamento físico: Localização: Fácil acesso para pacientes críticos (emergência, UTI, internação); Próximo às áreas de suporte (farmácia, almoxarifado, lavanderia banco de sangue, laboratório, Rx, CME...)
· Dimensionamento
· Pequena: 20m² - dimensão mínima 3,45m 
· Média: 25m² - dimensão mínima 4,65m 
· Grande: 36m² - dimensão mínima 5,00m 
· Sala de recuperação anestésica: É a área destinada à permanência do paciente logo após o termino do ato anestésico cirúrgico até a recuperação da consciência, eliminação de anestésicos e estabilização dos sinais vitais; deve estar instalada dentro do CC ou nas suas proximidades, favorecendo o transporte rápido do paciente anestesiado para este local;
· Ar condicionado
· Função de exaustão 
· Remoção de odores, calor e gases anestésicos voláteis; 
· Controle bacteriológico 
· Filtragem do ar 
· Retirar e impedir entrada de partículas contaminantes
· Conforto térmico, 
· Controle da temperatura e umidade;
· Iluminação: Prevenção da fadiga visual; “A má iluminação pode provocar acarretar graves prejuízos ao profissional e ao paciente.”
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Técnica asséptica
)
· TODO ato cirúrgico é uma agressão ao organismo de intensidade variável, de acordo com a extensão e gravidade da intervenção.
· Os perigos variam com uma série interminável de circunstâncias ligadas a gravidade da operação em si. 
· Ao operando, com suas lesões e consequências diversas; 
· Ao médico, com seu preparo técnico, sua responsabilidade e experiência; 
· Ao próprio ambiente ou meio cirúrgico, com suas facilidades e deficiências de instalações e de equipamentos hospitalares.
· CONTAMINAÇÃO POR VIA DIRETA: Contato direto com o receptor, transmitindo microrganismo a partir da face, da pele, vias respiratórias, intestinais, genitais, ou através de qualquer outra lesão em atividade, como um furúnculo ou ferida contaminada. 
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Assepsia
)CONTAMINAÇÃO POR VIA INDIRETA Implica trajeto tríplice: parte do portador ou da lesão ativa, e através de um terceiro elemento (ar, poeira, roupas, utensílio, insetos), transmite-se ao receptor.
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Antissepsia
)Conjunto de medidas que utilizamos para impedir a penetração de microorganismos num ambiente que logicamente não os tem, logo um ambiente asséptico é aquele que está livre de infecção.
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Cuidados com o doente
)Conjunto de medidas propostas para inibir o crescimento de microorganismos ou removê-los de um determinado ambiente, podendo ou não destruí-los e para tal fim utilizamos antissépticos ou desinfetantes.
· Muitos são os fatores ligados ao doente que influem na maior ou menor possibilidade de contaminação: 
· A idade tem sido considerada predisponente; 
· Alterações metabólicas ou de nutrição; 
· Tratamentos prolongados com esteróides; 
· A duração da hospitalização; 
· O tempo de cirurgia; 
· Contaminação ambiental; 
· Uso de drenos ou sondas; 
· Tamanho da incisão, 
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Cuidados pré-operatórios
)Etc.
· Banho geral, lavagem de cabeça, axilas e genitais (véspera). 
· Trocar a roupa pessoal e de cama. 
· Tricotomia (no dia do ato cirúrgico e no próprio centro cirúrgico). 
· Cuidado especial deve ser dado à limpeza e esterilização do aparelho de tricotomia (navalhas, giletes). 
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Cuidados no campo operatório
)Introduzir o doente na sala de cirurgia sem os lençóis e cobertores com que saiu da enfermaria ou do quarto.
· Lavar cuidadosamente (10 minutos) o local a ser operado com sabão detergente antisséptico com formulações a base de hexaclorofeno. 
· Segue-se a antissepsia com álcool, merthiolate ou similar. 
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Cuidados com a equipe cirúrgica
)Bom antisséptico é a solução de álcool iodado, porém com possibilidade de desencadear processos alérgicos na pele.
· Precisa se adaptar a regime de absoluta assepsia (representa papel ímpar na gênese das infecções adquiridas). 
· Relação direta entre pessoal e infecção tem sido relatada. 
· O controle deve sempre ser feito principalmente com referência a trato respiratório, pele e períneo. 
· Deve sempre ser vedada a entrada de pessoas (médicos, enfermeiros, estudantes, etc.) com lesões abertas no centro cirúrgico. 
· Roupas: As roupas rotineiras devem ser trocadas antes de adentrar o centro cirúrgico, por calça e blusa esterilizadas.
· Gorros e toucas: Devem cobrir todo o cabelo, ser de tecido compacto e tamanho suficiente para cobrir totalmente a área pilosa da cabeça.
· Máscaras: 
· Seu uso generalizou-se logo após sua instituição por Von Mikulicz-Radecki (1986). 
· Deve abranger boca e nariz. 
· Máscaras impermeáveis são desaconselhadas. 
· Máscaras com dupla gaze de algodão com 12 tramas por cm² têm-se demonstrado satisfatórias.
· 1. Trocar repetidamente durante as operações duradouras (a eficiência decresce após ser usada por alguns minutos). 
· 2. Colocarjunto a face, de modo a melhor filtrar o ar eliminado; 
· 3. Evitar a expiração forçada – tosse, espirro, assim como a fala. 
· 4. Nunca sair da sala de operação com máscara.
· Mãos
· Antes de iniciar a lavagem, cortar, se necessário, as unhas e limpá-las. 
· Escovar rigorosamente, por pelo menos 7 minutos, com anti-séptico e água corrente (todas as partes das mãos e antebraços devem ser escovadas). 
· Retirar a espuma várias vezes. 
· Enxugá-las com toalha esterilizada, para remover a água e vestígios de sabão residual, sob pena de enfraquecer a solução anti-séptica. 
· Imergir as mãos e antebraços em recipiente com álcool a 95% para completar a remoção de água da pele. 
· Imergir as mãos e antebraços em álcool 70% durante 3 minutos. 
· Enxugar com toalha esterilizada, colocar avental e luvas.
· Aventais: Têm sido utilizados aventais de algodão com tramas densas e fibras longas, algumas impermeáveis à água, mas não ao vapor. São recomendáveis os aventais que têm possibilidade de oclusão nos punhos, tornozelos e golas, possuam malhas densas, com poros de 10 micra e sejam hidrófilos para reduzir a disseminação, sem serem impermeáveis ao vapor.
· Luvas: Embora a proteção conferida pelas luvas seja realmente importante, muitas infecções são causadas por furos eventualmente não percebidos, como facilmente ocorrem em operações torácicas, ortopédicas ou neurológicas
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Antissépticos líquidos
)
· Sabões 
· Sais de sódio ou de potássio de ácidos graxos de cadeia longa. 
· Atividade bactericida e bacteriostática especialmente contra bactérias gram-positivas e bacilos álcool-ácidos resistentes. 
· Atividade virucida é mínima. 
· Ação irritante para a pele é mínima, sendo por isto empregados para a escovagem de mãos e preparo da pele na área cirúrgica.
· Álcool Etílico 
· O álcool etílico (70 a 90%) é o mais eficaz dos anti-sépticos. 
· Barato, não irritante para a pele e completamente inócuo para o organismo. 
· Ação anti-séptica se deve à atividade que exerce sobre as proteínas desnaturando-as. 
· Agentes oxidantes 
· Peróxido de hidrogênio, água oxigenada, a 10 ou 20 vol. 
· Não deve ser indicado ou recomendado como anti-séptico por ser ineficaz. 
· O permanganato de potássio, fraco agente bactericida, é usado na diluição de 1:1.000 e 1:10.000 para irrigações vesicais ou para embeber compressa em úlceras crônicas da pele.
· Compostos halogenados 
· A. Tintura de Iodo: 
· Tintura de iodo (1% a 2% de iodo e iodeto de potássio em álcool a 70%). 
· Um dos mais potentes e rápidos bactericidas. 
· Apesar de irritante é o melhor anti-séptico para a pele íntegra. 
· Germicida de largo espectro, eficaz mesmo contra germes anaeróbios esporulados e fungos. 
· Deve-se ter cuidado ao aplicá-lo a áreas extensas da pele, assim como em alérgicos. 
· Soluções mais concentradas podem até produzir sérias queimaduras.
· Cloro: 
· Se combina com a água para formar ácido hipocloroso (HOCL), sendo forte agente oxidante e bactericida de ação rápida. 
· Um seu derivado, o hipoclorito de sódio a 0,5% em solução aquosa (liquido de Dakin), foi e e amplamente usado como anti-séptico em curativos e mesmo em extensos ferimentos. É necessário, para maior atividade, que a solução seja recentemente preparada e trocada a cada 2 horas ou então ministrada por irrigação contínua.
· Hexaclorofeno 
· Composto bifenólico clorado com forte ação bacteriostática. 
· Eficaz contra Gram-positivas, especialmente estafilococos. 
· Seu resíduo é resistente à remoção durante vários dias. 
· Cloro de benzalcônio 
· Composto orgânico amoniacal quaternário ativo contra bactérias Gram-positivas e Gram-negativas, alguns fungos e certos protozoários.
· Gluconato de cloro-hexidina 
· Com pH entre 5 e 8 é muito ativo contra germes Gram-positivos, negativos e fungos. 
· Função esporicida apenas a elevadas temperaturas.
· Ions metálicos 
· Cloreto de mercúrio e nitrato de prata estão abandonados porque irritam a pele e não são eficazes desinfetantes. 
· Os mercuriais orgânicos são menos populares hoje. 
· Atividade resulta da afinidade que certas proteínas têm por estes íons, o que faz com que bactérias captem grande quantidade de íon a partir de soluções muito diluídas. 
· Formaldeído 
· Em solução aquosa a 37% é pouco usada em cirurgia a não ser para a anti-sepsia do ar ambiental. 
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Antissépticos voláteis
)Na forma sólida em pastilhas é muito usado para a esterilização de aparelhos com motor elétrico.
· Óxido de etileno 
· Substância altamente explosiva. 
· Só deve ser manuseada com equipamento próprio e com pessoal treinado. 
· Geralmente é utilizado na forma de misturas. 
· Mistura de oxido de etileno a 11% em Freon é preferível por ser mais facilmente manuseável. 
· Óxido de propileno 
· Menos eficiente que o óxido de etileno 
· Menos explosivo que o óxido de etileno. 
· Tem sido empregado na esterilização de material cirúrgico de pequeno porte. 
· O aparelho para seu emprego é simples.
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Esterilização do Instrumental Cirúrgico
)
· Feita por métodos que empregam calor e radiações. 
· Antes da esterilização propriamente dita três princípios gerais são de observação obrigatória: 
· 1. O instrumental, ao iniciar o ciclo de esterilização, deve possuir o menor número possível de microrganismos. 
· 2. Todas as suas partes componentes precisam estar dispostas de forma a serem facilmente acessíveis ao agente esterilizante. 
· 3. O empacotamento deve ser realizado de tal maneira que a esterilização seja mantida ate o uso dos instrumentos.
· São dois os processos utilizados na limpeza do instrumental: manual e por ultra-som. 
· No processo manual, os instrumentos são lavados em água fria, detergente, escovando-se cada instrumento com escova rígida sob água corrente. 
· No ultra-som, utilizado desde 1956, a limpeza decorre do efeito produzido pela passagem de alta frequência na água. 
· A operação de limpeza e feita em três fases: 
· 1. Imersão dos instrumentos no tanque com água e detergente, este último atuando como umidificante; 
· 2. Ação de alta freqüência, de 18 a 20 mil ciclos por segundo; 
· 3. Remoção de detritos pela água.
· Processo de esterilização depende de duas características essenciais: poder esterilizante e tempo de ação. ✓ Quanto maior o poder, menor o tempo e vice-versa. ✓ O tempo de ação é determinado por três fases ou tempos parciais: 
· 1. tempo de penetração, que e o período exigido para que todo material atinja a temperatura adequada para a esterilização; 
· 2. tempo de manutenção, período em que a temperatura é mantida para que se consiga completa esterilização; 
· 3. tempo de segurança, que é acrescido aos anteriores para completar o processo.
· A esterilização pode ser feita utilizando-se calor seco (fornos, estufas, infravermelho e flambagem) ou calor úmido (fervura e vapor sob pressão). 
· O calor seco é um processo eficiente e sua aplicação é regida pelo calor que pode causar ao material e ao tempo gasto para esterilização. 
· A flambagem não deve ser empregada pelos danos que causa ao instrumental e por não conferir completa segurança. 
· O calor úmido age coagulando as proteínas celulares.
· A fervura, apesar de amplamente utilizada, não é recomendável, uma vez que apresenta resultado incerto, mesmo após longo período de fervura. 
· O vapor sob pressão é o procedimento mais difundido e aceito para que se obtenha boa esterilização.
· O emprego do vapor é realizado em autoclaves horizontais que facilitam o arranjo de pacotes e materiais no seu interior. 
· Inicia-se o processo com o aparelho frio, sendo introduzida água no tambor, fecha-se hermeticamente a porta, iniciando-se o aquecimento que devera atingir a temperatura de 121ºC, compressão de 1,5 a 2,0 g/cm².
· O tempo de penetração dura cerca de 60 minutos. 
· Atingida a temperatura de esterilização, marca-se o tempo de manutenção (15 a 30 minutos). 
· Após este prazo, automaticamente vai sendo eliminado o vapor, a temperatura cai, e processa-se a secagem do material (aproximadamente 30 minutos).
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Tempos operatórios fundamentais
)
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Diérese
)
· Constitui manobra cirúrgicadestinada a criar uma via de acesso, através dos tecidos.
· 1.Incisão
· Feita com instrumento de corte, isto é, que secciona os tecidos moles por meio de uma lâmina produzindo ferimento inciso.
· A cicatrização dos tecidos se faz apenas com leve reação inflamatória quando a incisão é feita com bisturi ou com laser-dióxido de carbono, enquanto que ocorrem amplas áreas desvitalizadas quando é usada a dietermia. 
· 2.Secção
· Ato de cortar com tesoura, serra, lâmina afiada, bisturi elétrico, laser, ultra-som ou micro-ondas. 
· 3.Divulsão 
· Obtida através da separação dos tecidos com pinça, tesoura, tentacânula, afastadores, etc.
· 4.Punção
· Realizada por meio de um instrumento perfurante.
· Tem várias finalidades: drenagem de coleção líquida das cavidades ou do interior de órgãos, coleta de fragmento de tecido e de líquidos orgânicos para exame diagnóstico, injeção de contraste e de medicamentos.
· 5.Dilatação
· Usada para aumentar o diâmetro dos canais e orifícios naturais, ou de trajetos fistulosos. 
· É obtida pela rotura de fibras musculares ou de tecido fibroso.
· 6.Serração
· Realizada por meio de serra, especialmente em cirurgia óssea.
· Instrumentos de Corte
· Bisturi, serra, tesoura, rugina, cisalha, faca, costótomo, bisturi elétrico, osteótomo, goiva
· Instrumentos de Divulsão 
· Pinça hemostática, tesoura, afastador, tentacânula 
· Instrumentos de Punção 
· Trocarter, agulha de Veres, agulhas simples
· Instrumentos de Dilatação
· Velas de Hegar, benique 
· Instrumentos Auxiliares
· Pinças de dissecção, pinças de tração ou de preensão e afastadores (estáticos ou dinâmicos)
· Instrumentos de Preensão
· Kocher, Allis 
· Indicação e técnicas da via de acesso
· A via de acesso é fundamental para o ato cirúrgico e necessita de material adequado e treino do cirurgião. 
· São requisitos fundamentais:
· Ter extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório. 
· Ter bordas nítidas, favorecendo cicatrização estética e firme. 
· Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional, e um plano de cada vez. 
· Não comprometer grandes vasos e nervos da região. 
· Acompanhar de preferência as linhas de força da pele (paralelas às linhas de Kraissl) 
· Seccionar as aponeuroses na direção de suas fibras, para que ocorra boa cicatrização.
· Instrumentos auxiliares
· Em cirurgia, utiliza-se uma série de instrumentos que auxiliam na execução das operações fundamentais: pinças de dissecção, pinças de tração ou de preensão, afastadores dinâmicos e estáticos.
· Dentre os instrumentos de diérese destacam-se atualmente aqueles utilizados em cirurgia videoscópica, especialmente na laparoscopia.
· Permitem ao cirurgião efetuar cirurgias sobre as vísceras abdominais com mínima lesão sobre a parede abdominal.
· Para que as punções com trocarteres sejam realizados com maior segurança, evitando-se lesão em vísceras abdominais, recomenda-se a insuflação de gás no interior da cavidade abdominal, usualmente gás carbônico, que eleva a parede anterior do abdome, permitindo punções mais seguras.
· A punção para insuflação de gás é realizada com agulha de Veres, dotada de mecanismo de segurança retrátil que expõe a superfície cortante da agulha quando da perfuração da parede abdominal, envolvendo-a na ocasião em que o peritônio é perfurado, penetrando-se na cavidade peritoneal. Este mecanismo evita lesões de vísceras abdominais.
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Hemostasia
)
· Tem por objetivo impedir ou coibir a hemorragia. 
· O alcance da hemostasia eficiente ultrapassa a própria duração do ato cirúrgico. 
· Evita a perda excessiva de sangue, propicia melhores condições técnicas e aumenta o rendimento do trabalho (durante cirurgia). 
· Após a operação, favorece a evolução normal da ferida operatória, evita a infecção e a deiscência, afastando a necessidade de reoperação para drenagem de hematomas e abscessos.
· Hemostasia temporária: executada no campo operatório ou a distância do mesmo
· 1. Pinçamento:
· E um método cruento.
· A hemostasia poderá se transformar posteriormente em definitiva por ligadura, cauterização;
· Em cirurgia vascular restauradora pratica-se rotineiramente a hemostasia preventiva temporária, usando pinças hemostáticas atraumáticas. O arsenal de instrumentos cirúrgicos da especialidade conta com grande número de modelos com diversas facilidades.
· Preventiva: quando se faz antecipadamente o pinçamento, a montante e a jusante, da secção vascular.
· Corretiva: quando o pinçamento é realizado após a lesão vascular, quando já se instalou o sangramento. 
· Instrumentos de hemostasia temporária
· Existe grande quantidade de pinças hemostáticas traumáticas usadas correntemente em cirurgia. Poucas têm a preferência da maioria dos cirurgiões.
· Todas, quando aplicadas, são logo substituídas por ligadura ou por eletrocoagulação
· 2. Compressão:
· Pode ser cruenta ou incruenta (feita sem prévia diérese, ou a distância do campo operatório). 
· Executa-se, geralmente pressionando com o polegar, o trajeto vascular contra uma superfície óssea. 
· No campo cirúrgico a compressão pode ser efetuada pelo pinçamento digital com o polegar e o indicador.
· 3. Garroteamento: 
· Geralmente um método incruento. 
· Existem maneiras para seu emprego (faixa de Esmarch, manguito pneumático). 
· É um método cruento quando se usam fios ou cadarços diretamente no vaso. 
· Há níveis de eleição para realizar o garroteamento dos membros (via de regra esses níveis situam-se na raiz dos membros ou nas diáfises ósseas onde não existam grandes massas musculares). 
· Sempre que possível é preferível usar o manguito de aparelho de pressão em lugar do garrote.
· O manguito exerce pressão mais distribuída do que o garrote, permitindo graduá-la em nível pouco acima do que o da pressão arterial. Além disso, nas operações demoradas, pode-se interromper temporariamente a hemostasia esvaziando o manguito pneumático. 
· A faixa de Smarch é uma fita elástica de borracha com 0,1 a 0,2 cm de espessura e com largura variável. Para os membros usam-se faixas de 6 a 8 cm de largura. 
· A aplicação da faixa se faz estando o membro elevado para que se esvazie o sangue venoso de estase. 
· A faixa, previamente enrolada como serpentina, é passada de modo espiral sob moderada tensão, desde a extremidade até a raiz do membro
· 4. Ação farmacológica: 
· É conseguida por via sistêmica ou local. 
· O exemplo típico da hemostasia por ação farmacológica sistêmica é a hipotensão controlada. 
· Os hemostáticos, ou qualquer outra droga ministrada no paciente para corrigir distúrbios de coagulação, não deixam de ser métodos de hemostasia, por ação farmacológica sistêmica.
· Se obtém por injeção de substância que diminui o sangramento por vasoconstrição na sede da cirurgia, ou fazendo-se aplicação tópica. 
· Pode se transformar em definitiva por ação do mecanismo natural do indivíduo ou por intervenção do cirurgião (ligadura). Quando isto não se dá e ocorre vasodilatação secundária, há serio risco de hemorragia tardia.
· 5. Parada Circulatória com Hipotermia: 
· Poder ser usada na intervenção sobre fístulas arteriovenosas de difícil acesso e grande débito, após instalação de circulação extracorpórea, com a finalidade de evitar sangramento. 
· Para que essa parada seja suportada por mais tempo, sem danos, associa-se a hipotermia. 
· Método sofisticado de hemostasia temporária, de aplicação limitada, porém, de indubitável valor.
· 6. Oclusão Endovascular:
· Conduta que está sendo utilizada na cirurgia vascular e que consiste na interrupção do fluxo sanguíneo por meio de balão introduzido na luz da artéria. 
· Utilizado principalmente nas reintervencões sobre artérias, para evitar pinçamentos externos em condições adversas.
· Hemostasia definitiva
· Quase sempre cruenta; 
· Interrompe para sempre a circulação do vaso sobre o qual é aplicada.
· 1. Ligadura:
· É a amarração dos vasos com fios cirúrgicos. Geralmente segue-se à hemostasia temporária, mais frequentemente ao pinçamento, mas pode ser primária, quando é executada previamente 
· 2. Cauterização: 
·Parada do sangramento de um vaso, provocada pela formação de um coágulo na extremidade sangrante, devido a aplicação de agentes físicos como calor, eletricidade ou substâncias químicas. 
· Em cirurgia usa-se mais frequentemente o eletrocautério. 
· O termocautério e o quimiocautério são mais usados para tratar pequenas hemorragias. 
· O desenvolvimento de eletrocautérios de corrente elétrica de alta frequência, que desvitalizam de forma muito menos acentuada a região ao redor do vaso a ser hemostasiado, devido a formação de uma onda de necrose de menor amplitude, propiciou que sua utilização fosse muito difundida. 
· Não é recomendado seu uso indiscriminado, em substituição ao pinçamento e ligadura, especialmente em locais ricos de estruturas vitais.
· O emprego de ultra-som e de microondas, através de ponteiros ou canetas, produz a coagulação de tecidos, servindo para a diérese e hemostasia de vísceras parenquimatosas.
· 3. Fotocoagulação:
· O uso de raio laser (Light Amplification By Stimulated Emission of Radiation) em cirurgia é uma aquisição recente. 
· Tem sido empregado sob várias formas e com diferentes finalidades, em especial para a realização da hemostasia. 
· A luz é monocromática, o que permite a seletividade de seu uso de acordo com a absorção ideal do tecido que se quer atingir, lesando-se minimamente o tecido ao redor. 
· 3.1 – Laser de argônio:
· Resulta da emissão monocromática da banda azul esverdeada entre 488 e 514 nm. 
· Esta energia – e cor – é melhor absorvida pelas células vermelhas, ricas em hemoglobina, que a transformam em calor. 
· O laser de argônio é usado em oftalmologia no tratamento e prevenção de hemorragias oculares.
· 3.2 – Nd – Yag Laser (Neodymium ytrium aluminium garnet): 
· Resulta da emissão de banda de 1.060 nm e promove efetiva fotocoagulação, podendo levar a destruição tecidual. 
· Pode ser transmitido através de fibra de quartzo, possibilitando seu uso em endoscópios flexíveis.
· 4. Sutura: 
· Certas suturas são feitas englobando vasos, com finalidade hemostática. 
· Constituem exemplos as suturas totais de anastomoses gastrintestinais e as suturas de lesões de grandes vasos. 
· 5. Grampeamento: 
· Pode-se proceder à hemostasia definitiva através do uso de grampos metálicos – aço inoxidável ou titânico – ou mesmo confeccionados de material absorvível, utilizando-se grampo adequado. 
· Facilita a hemostasia em territórios de espaço exíguo ou quando se deseja rapidez no procedimento e mínima lesão tecidual. 
· É muito utilizado hoje em dia em cirurgias videoscópicas, introduzindo-se o grampeador pelo canal de trabalho de 10 mm. 
· 6. Obturação: 
· Trata-se da aplicação de substância exógena, para ocluir a luz do vaso sangrante. 
· Nos sangramentos ósseos, como os vasos não podem se contrair devido a inelasticidade do tecido, procura-se estancar o sangramento com a aplicação de ceras, obturando-se os espaços de tecido ósseo esponjoso. 
· As esponjas de gelatina, celulose oxidada e congêneres, baseiam-se no mesmo princípio. 
· Usadas para combater hemorragia difusa e agem aderindo-se firmemente ao local, provocando obturação mecânica. 
· Podem ser embebidas em substâncias hemostáticas e são absorvidas posteriormente.
· 7. Tamponamento:
· Realiza-se pela compressão da área sangrante com compressa ou gaze.
· É medida excepcional a ser adotada em hemorragias venosas ou capilares de superfície, quando outros recursos foram infrutíferos
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Síntese
)
· Operação fundamental que consiste na aproximação das bordas dos tecidos seccionados ou ressecados 
· Visa facilitar as fases inicias do processo de cicatrização, a fim de que a continuidade tecidual possa ser restabelecida 
· Operação obrigatória na maioria dos procedimentos cirúrgicos 
· A aproximação das bordas dos tecidos ressecados ou seccionados deve ser mantida a custa de materiais que resistam as trações e tensões que se irão exercer sobre a ferida nas fases iniciais da formação da cicatriz 
· O material de síntese, representado geralmente pelos fios de sutura, a medida que a cicatrização se processa, tem sua função substituída pela própria cicatriz 
· Síntese e cicatrização se imbricam em seus respectivos papéis e a missão da primeira não deve terminar antes que a segunda já esteja em pleno curso 
· Sutura também pode ser feita com grampos metálicos 
· SUTURA MANUAL, quando bem feita, embora mais demorada, obtém resultados dificilmente superáveis 
· A SUTURA MECÂNICA com grampeadores automáticos tem sido adotada em centros desenvolvidos para variados fins como a cirurgia pulmonar, vascular e gastrintestinal, além de servir, também, para a síntese cutânea
· Agulhas 
· Utilizadas na reconstrução, com a finalidade de transfixar os tecidos, servindo de guia aos fios de sutura 
· Existem diversos tipos, usados para suturas diferentes 
· Deve favorecer a penetração adequada no tecido, com o mínimo de traumatismo 
· As pontas devem ser cilíndricas ou cortantes 
· Agulhas retas:
· Podem ser cilíndricas ou cortantes 
· Utilizadas principalmente na reconstrução de vísceras ocas, tendões, nervos e suturas intra-dérmicas 
· As que já trazem fio montado são, por isso, denominadas agulhas atraumáticas, proporcionando orifícios de entrada e de saída uniformes quando se realizam as suturas 
· Agulhas curvas: 
· Podem ser cilíndricas ou cortantes 
· Seu raio de curvatura é variável, adaptando-se a cada tipo de síntese, em tamanho adequado 
· As atraumáticas, isto é, aquelas que já trazem o fio montado, asseguram fácil penetração nos tecidos, sem deixar lacerações 
· A seleção da agulha é determinada por fatores:
· Acessibilidade do tecido a ser suturado 
· Tipo deste tecido, levando-se em consideração sua constituição histológica, que lhe confere maior facilidade em sua transecção ou maior dificuldade no afastamento dos tecidos, necessário ao ponto 
· Diâmetro do fio da sutura 
· A agulha é constituída por 3 partes: a ponta, o corpo e o olho, onde é colocado o material de síntese 
· O corte transversal do corpo da agulha apresenta perfil cilíndrico, plano ou triangular. Este perfil, associado ao tipo da ponta da agulha, que pode ser cortante, romba ou plana, confere a agulha sua capacidade de ultrapassar os tecidos, causando uma mínima lesão tecidual. 
· Para tecidos densos como a pele, devem ser utilizadas agulhas triangulares com ponta cortante. Estruturas mais delicadas, como a parede de uma artéria, necessitam da escolha de agulhas cilíndricas com ponta romba. A sutura da córnea ocular requer uma agulha plana com ponta também plana. 
· PORTA-AGULHA 
· Necessário na reconstrução 
· Principalmente em cavidades, oferece conforto ao cirurgião e melhor condução da agulha curva 
· A agulha deve ser mantida firme, realizando uma passagem única pelos tecidos 
· São de uso corrente os porta-agulhas de cabo tipo pinça – Mayo e Hegar e os que se fixam em cremalheiras colocadas nos extremos dos ramos longos 
· Fios 
· Usados para ligaduras vasculares que garantem uma hemostasia perfeita e para aproximação dos tecidos 
· São empregados isoladamente ou montados em agulhas 
· Fatores diversos devem ser considerados na escolha do fio ideal: baixo custo, adequada resistência tênsil, facilidade de esterilização, maleabilidade e mínima reação tecidual 
· As características do fio ideal são: 
· a. Manter a força tênsil por tempo suficiente, até que a cicatriz adquira sua própria resistência frente aos estímulos mecânicos habituais 
· b. Portar-se com material inerte, provocando o mínimo de reação tecidual 
· Deve levar em consideração suas características de comportamento físico e biológico em relação ao processo de cicatrização do tecido a ser suturado 
· Inabsorvível > força tênsil / absorvível < força tensil
· Orgânicos: muita reação / sintéticos: pouca reação
· Monofilamentares: / Multifilamentares
· Calibre: quanto maior o número de zeros, menor o diâmetro. Quanto maior o diâmetro maior o aumento da força tênsil
· Fios absorvíveis
· Categute: 
· Conforme o tempo de absorção, os categutes podem ser simples (absorçãomais rápida – 8 dias) ou cromados (absorção mais lenta – 20 dias) 
· A espessura dos categutes é dada por seu diâmetro externo, em décimos de milímetros, podendo as agulhas ser retas ou curvas 
· Fácil manipulação 
· Não devem ser empregados na suturas superficiais, em vista de sua grande permeabilidade 
· Comportam-se biologicamente como um corpo estranho, desencadeando uma reação inflamatória intensa ao seu redor, mais evidente no categute simples 
· Muito utilizados em suturas gastrintestinais, amarraduras de vasos na tela subcutânea, cirurgias ginecológicas e urológicas 
· Ácido Poliglicólico: 
· Fio sintético, obtido pela polimerização do ácido glicólico (Dexon) 
· Possui uma resistência tênsil maior que a do categute 
· A reabsorção ocorre por hidrólise entre 60 e 90 dias após sua utilização. Entretanto, a resistência tênsil efetiva de seus nós é perdida muito antes, em torno da terceira semana 
· Muito usado na sutura de músculos, fáscias, tecido celular subcutâneo, ocasiona pouca reação inflamatória 
· É multifilamentado, podendo, como qualquer fio com esta característica, albergar em seu interior bactérias que escapam da fagocitose 
· Ácido Poligaláctico: VICRYL
· Fio sintético (Vicryl), semelhante em seu comportamento ao ácido poliglicólico 
· Hidrolisa-se e é completamente absorvido em torno de 60 dias 
· Comumente encontrado na cor violeta, pode também ser branco, o que evita a formação de indesejáveis tatuagens de subcutâneo, ocorrência rara 
· É utilizado em cirurgias ortopédicas, gastrintestinais, urológicas, ginecológicas, oftalmológicas e na aproximação do tecido celular subcutâneo
· Polidioxanona: 
· Fio sintético, polímero de poliparadioxanona (PDS, Maxon) 
· É um fio que tem a vantagem de ser monofilamentado e possuir uma absorção lenta com manutenção da resistência tênsil por longo período 
· Utilizado na sutura de tendões, cápsulas articulares e fechamento da parede abdominal 
· Fios Inabsorvíveis
· Seda: 
· Suas fibras são retorcidas ou trançadas, tratadas com polibutilato 
· Fácil de ser manuseado, produz nós firmes 
· Apesar de classificado como não absorvível, é degradado ao longo dos anos, perdendo sua resistência tênsil 
· Algodão:
· Processado a partir das fibras do algodão 
· É multifilamentar, proporcionando um fio maleável e agradável ao tato, o que propicia um nó forte 
· Devido ao fato de ser multifilamentado pode perpetuar um processo infeccioso caso utilizado em território contaminado 
· É semelhante a seda em termos de reação tecidual, o que ocorre com a formação de granuloma de corpo estranho 
· Poliéster:
· Sintético, multifilamentado, e fabricado a partir de fibras de poliéster 
· São fios resistentes e de grande durabilidade 
· Excelentes para suturas de aponeuroses, tendões e vasos 
· Podem apresentar-se sem cobertura (Mersilene, Surgilene) 
· Os fios de poliéster requerem um mínimo de cinco nós para uma fixação segura 
· Os fios de poliéster causam pouca reação tecidual, com pouca resposta inflamatória 
· Devem ser evitados quando houver infecção no local da sutura devido ao fato de serem multifilamentados 
· Nylon: 
· Derivado das poliamidas, tem sido empregado desde 1938 e, mais amplamente, depois dos trabalhos experimentais de Nichols e col. (1940) 
· Caracteriza-se pela elasticidade e resistência a água 
· Pode ser mono ou multifilamentar 
· Fio de pouca reação, mas de difícil manipulação, duro e corrediço, não produz nó firme 
· Perde resistência tênsil ao longo do tempo, podendo ser degradado e absorvido ao longo de dois anos, apesar de ser considerado inabsorvível 
· Os fios monofilamentados, negros ou incolores, são os preferidos para as suturas de pele 
· Causam pouca reação tecidual 
· Polipropileno:
· Sintético e monofilamentado (Prolene) produz pouca reação tecidual 
· Incolor ou azul, mantém sua resistência tênsil vários anos após sua utilização 
· Muito usado em sutura vascular 
· Facilmente removível e ideal para sutura intradérmica 
· Tipos de sutura
· 1. Sutura em pontos separados: 
· Apresenta vantagens, como: o afrouxamento de um nó, ou a queda do mesmo, não interfere no restante da sutura; há menor quantidade de corpo estranho no interior do ferimento cirúrgico; os pontos são menos isquemiantes do que na sutura contínua 
· Apresenta como desvantagem relativa o fato de ser mais trabalhosa e mais demorada 
· Os tipos de sutura em pontos separados são: ponto simples; ponto simples com nó para o interior da ferida; ponto em “U” horizontal; ponto em “U’ vertical; ponto em “X” horizontal; ponto em “X” horizontal com nó para o interior da ferida; ponto recorrente; ponto helicoidal duplo 
· Simples – maioria das suturas, mais prático, quase sem contra indicações 
· X - ponto hemostático, área sangrante ativamente 
· U ponto de fixação 
· Donnatti área de tensão aproximação de bordas 
· 2. Sutura contínua: 
· Deve-se considerar o nó inicial, a sutura propriamente dita, e o nó terminal 
· Tipos: chuleio simples; chuleio ancorado; sutura em barra grega; sutura intratecidual, sutura em pontos recorrentes 
· 3.Suturas da pele: 
· As suturas de feridas do tegumento cutâneo e de incisões operatórias constituem a apresentação do cirurgião 
· Devem ser utilizados fios inabsorvíveis, tipo nylon ou poliéster que, por promoverem menor reação tecidual, propiciam cicatrizes estéticas 
· 4. Sutura da tela subcutânea:
· A tela subcutânea deve ser aproximada em uma ferida para evitar a formação de espaço morto e de consequentes coleções serosas e hemáticas, que favorecem a infecção 
· Deve ser suturada com pontos separados com fio absorvível tipo categute ou poliglicólico
· 6. Sutura muscular: 
· Em geral, quando a aponeurose que recebe o músculo é delicada, utilizam-se, conjuntamente, as miorrafias, feitas mais frequentemente com fios absorvíveis, evitando pontos isquemiantes 
· 7. Sutura de vasos e nervos: 
· Utilizam-se suturas separadas ou contínuas, mas sempre com fios inabsorvíveis, como prolene 
· Na neurorrafia emprega-se fio inabsorvível de nylon ou prolene 
· 8. Sutura de tubo digestivo: 
· A partir da publicação de Gambee e col. (1951) apresentando bons resultados com anastomoses gastrintestinais em dois planos, uma série crescente de publicações com estudos clínicos e experimentais vêm confirmando o comportamento satisfatório deste tipo de anastomose (Gambee, 1965; Getzen, 1966; Hamilton, 1967) 
· 9.Sutura através de grampeadores: 
· Propicia a aproximação dos tecidos através de mecanismos que, pelo uso de grampos metálicos e diferentes formatos de grampeamento, promove uma síntese adequada, rápida, segura e com pequena reação tecidual 
· Atualmente, o cirurgião dispõe de uma grande variedade de grampeadores 
· Nós manuais
· O nó cirúrgico deve ser de fácil execução e tem por finalidade evitar que o fio entrelaçado se solte 
· O principal é que não se afrouxe, permitindo perfeito ajuste das bordas a serem afrontadas 
· Para que isso ocorra devem ser levados em consideração o tipo de nó, o treino do cirurgião, o grau de tensão dos tecidos a serem suturados e a natureza do fio 
· Os fios sintéticos monofilamentares, como o Nylon e o poliéster, tendem a se afrouxar 
· O nó cirúrgico, em geral, consta de uma primeira laçada, que aperta, e uma segunda fixadora, que impede o afrouxamento da primeira 
· Quando há necessidade de maior segurança acrescenta-se um terceiro nó, também utilizado quando existe tendência de os anteriores afrouxarem-se 
· (
Anestesiologia
)Cada laçada deve ser feita no sentido oposto ao do anterior; caso contrário, o nó tende a se afrouxar 
· É considerada tradicionalmente um procedimento empregado para supressão de três funções orgânicas:
· A consciência
· A dor
· O movimento
· No entanto, como advento dos procedimentos regionais, como bloqueios do neuro-eixo e bloqueios de nervos periféricos, muitas cirurgias são realizadas com total inibição da dor e do movimento do segmento operado, estando o indivíduo consciente ou apenas sedado durante todo o procedimento.
 (
Anestesia geral
)
· Hipnose e Amnésia: inconsciênciatotal do ato operatório
· Analgesia: bloqueio total de percepção da dor e atenuação da resposta autonômica ao estímulo álgico
· Relaxamento Muscular: movimentos de todos os segmentos corporais inibidos e não somente o local a ser operado
· Anestésico Inalatório (Volátil)
· Mais potentes: 
· Halotana
· Enflurano
· Isoflurano
· Desflurano
· Sevoflurano
· Fraco:
· Óxido nitroso
· Óxido nitroso:
· Fornece apenas anestesia parcial, não tendo influencia nas condições hemodinâmicas e respiratórias do paciente.
· É administrado combinado com outros anestésicos voláteis potentes, o que permite uma redução da dose destes últimos, medida que diminui a probabilidade de efeitos colaterais indesejáveis.
· Halotano:
· Maior potência
· Droga antiga
· Possui alguns efeitos cardiovasculares graves como depressão da função miocárdica e sensibilização do miocárdio as catecolaminas (predispondo a arritmias) 
· Há descrição de uma forma grave e rara de hepatite aguda pós-operatória causada por metabólitos da droga (1 a cada 35.000 pacientes)
· Isoflorano:
· Um dos mais utilizados
· Vantagens: metabolismo mínimo no organismo, menor redução do débito cardíaco e menor sensibilização do miocárdio as catecolaminas (embora possa causar taquicardia)
· Mais barato em relação ao sevoflurano
· Desvantagem: odor
· Sevoflurano:
· Induz rapidamente a anestesia
· Menor duração e menor incidência de sonolência e náuseas
· Usado em pacientes asmáticos ou com DPOC
· Anestésico Venoso
· Estão relacionados à um menor desconforto durante a indução anestésica
· Tiopental, Midazolam, Opióides, Propofol, Etomidato e Ketamina
· Essas drogas quando combinadas aos anestésicos voláteis oferecem uma anestesia geral de risco mais baixo (doses menores)
· Tiopental
· Um dos agentes mais antigos empregados na indução anestésica
· Classe dos barbitúricos, possuindo potente efeito hipnótico e também sedativo
· Efeitos indesejáveis incluem depressão da função miocárdica, depressão da ventilação e vasodilatação intensa, levando a hipotensão
· Midazolam
· Pertence a classe dos benzodiazepínicos
· Pode ser empregada tanto como medicação pré-anestésica (em doses baixas) como indutora da anestesia (em muitas cirurgias cardíacas)
· Possui ação rápida
· Depósito em tecido adiposo
· Etomidato
· Altera minimamente a hemodinâmica
· Não provoca depressão respiratória
· Principais efeitos colaterais: sensação local de queimação no momento da infusão, mioclonia e insuficiência suprarrenal quando administrado em infusão contínua nos pacientes em Terapia Intensiva
· Propofol
· Ideal em asmáticos e em pacientes com DPOC, pois induz bronco dilatação
· Reduz a resistência da via aérea em fumantes
· Os efeitos colaterais mais importantes incluem depressão da função miocárdica, hipotensão arterial por vasoplegia e hipertrigliceridemia
· Opióides
· Fentanil, Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil, Morfina e Meperidina
· O fentanil é um opioide sintético (100 a 150 vezes mais potente do que a morfina) de ação rápida empregado comumente na manutenção da anestesia
· Bloqueadores Neuromusculares (Curares)
· Fundamentais, pois levam ao relaxamento muscular profundo
· Garantem a flacidez e imobilidade para que o procedimento cirúrgico possa ser realizado
· Relaxamento da musculatura da laringe permite que o paciente seja intubado com probabilidade menor de complicações
· Agentes Despolarizantes
· Succinilcolina
· Droga muito popular entre os anestesistas
· Empregada antes da intubação endotraqueal
· Início e término de ação muito rápidos (a duração de seu efeito e em torno de 5 minutos)
· Agentes não despolarizantes
· Pancurônico, atracúrio, mivacúrio e rocurônio
· Ação mais prolongada
· Anestesia Geral
· A anestesia geral tem como característica a perda de consciência, sendo o paciente ventilado mecanicamente com ventiladores anestésicos durante toda a cirurgia.
· O procedimento é dividido em 3 fases:
· (1) Indução
· (2) Manutenção
· (3) Recuperação
· Indução: A fase de indução e precedida pelo emprego de medicação pré-anestésica, usualmente um benzodiazepínico de ação rápida como o midazolam, propofol ou etomidado (sedação venosa inicial), e pré-oxigenação com oxigênio a 100% sob máscara facial
· Manutenção: Quando o plano anestésico-cirúrgico é alcançado, cabe ao anestesista apenas manter o paciente neste estágio durante toda a operação; para isso, são administrados anestésicos inalatórios e novas doses de agentes intravenosos e bloqueadores neuromusculares
· Recuperação: O paciente se recupera da anestesia e é extubado
· Anestesia Local
· Infiltração local de anestésicos locais em regiões a serem manipuladas pelo médico
· São substâncias que, em contato com a fibra nervosa, interrompem transitoriamente o desenvolvimento e progressão do impulso nervoso
· Tipos de ALs
· Efeitos Colaterais
· Quando utilizar? 
· Infiltrações locais para a realização de um procedimento pequeno (sutura)
· Em bloqueios de nervos periféricos ou plexos nervosos (muito comum em ortopedia)
· Em soluções para serem injetadas em espaços na coluna vertebral (peridural e raquianestesia)
· Mecanismo de Ação
· Tem como base a inativação dos canais de sódio da membrana neuronal;
· A despolarização toma-se mais lenta, fenômeno que inibe a propagação do potencial de ação e, portanto, o reconhecimento do estimulo álgico;
· Os principais “alvos” incluem os nervos periféricos e as raízes nervosas que deixam a medula espinhal.
· BLOQUEIO DOS DEDOS DA MÃO e PÉ
· São facilmente anestesiados com pequeno volume de anestésicos
· Grandes volumes podem ocasionar lesões isquêmicas devido à compressão dos vasos sanguíneos
· Nunca se usam soluções anestésicas com adrenalina!
· A técnica é simples e consiste de injeção de 2 a 3 ml do anestésico em ambos os lados da base do dedo
· Usualmente são suficientes de 5 a 10 ml de lidocaína a 2,0%
· ANESTESIA RAQUIDIANA E PERIDURAL 
· QUAL FAZER?
· Tempo de duração da cirurgia 
· A extensão necessária do bloqueio 
· A massa de anestésico permitida 
· A necessidade de analgesia pós-operatória
· Preferência do anestesiologista
· Para a realização dos bloqueios:
· O tipo e a dose de anestésico a ser utilizado
· A natureza da cirurgia
· A inervação da área a ser operada
· A relação risco/benefício para o paciente
· Contra-indicações absolutas: recusa do paciente, infecção no local da punção, instabilidade hemodinâmica e coagulopatia
· Contra-indicações relativas: impossibilidade de o paciente permanecer imóvel e tranquilo durante o procedimento, inexperiência do anestesiologista, relato de doença neurológica preexistente, presença de infecção que possa acometer o SNC, como a toxoplasmose e a causada pelo HIV
· Raquianestesia
· Bloqueio de raízes nervosas e seus gânglios, dentro do espaço subaracnóideo
· O anestésico local também penetra na medula e, aí, interrompe o influxo nervoso
· Fácil execução e necessita de doses pequenas
· Lidocaína: 
· Concentração de 2% associada a glicose a 7,5%
· Início do bloqueio motor e sensitivo é rápido e intenso, com duração de 90 minutos, em média
· Bupivacaína:
· Concentração de 0,5% em soluções hiperbáricas ou isobáricas
· Bloqueio motor e sensitivo intenso, mas com início de ação mais rápido que a lidocaína
· A solução hiperbárica tem glicose a 8% (muito usada em cirurgias abdominais, ortopédicas e ginecológicas)
· RAQUIANESTESIA - ADITIVOS
· Adrenalina: associada a anestésicos locais prolonga a ação deles, provavelmente por vasoconstrição ao nível da dura-máter e da medula espinal, resultando na diminuição da absorção vascular do anestésico injetado, criando, assim, um bloqueio nervoso mais intenso e prolongado
· Opióides: melhoram a qualidade do bloqueio quando injetados no espaço subaracnóideo
· RAQUIANESTESIA - TÉCNICA
· A. Posição do paciente:
· B. Procedimento:
· Estabelecimento de um acesso venoso confiável
· Paciente posicionado
· Antissepsia e colocação de campos esterilizados
· Uma agulha de raquianestesia é introduzida perpendicularmente ou ligeiramente inclinada, companhando a direção das apófises espinhosas, num ponto médio entreduas apófises lombares
· Em seu percurso ela atravessa a pele, o tecido celular subcutâneo, o ligamento supra-espinhoso, o ligamento interespinhoso, o ligamento amarelo e a dura-máter
· Neste momento, percebe-se a perfuração de um tecido resistente e a retirada do mandril revela o escoamento do líquor, que comprova ter a agulha penetrado no espaço subaracnóideo
· Complicações
· Dores lombares pós-operatórias: Traumatismo do periósteo e dos ligamentos, em punções difíceis, como também do relaxamento muscular com estiramento ligamentar, proveniente do decúbito dorsal prolongado
· Cefaléia pós-punção:
· Complicação mais comum
· Relaciona-se com o calibre da agulha usada na punção
· Quanto maior o calibre da agulha maior é a incidência de cefaléia, pois há mais vazamento de líquor para o espaço peridural, diminuindo a pressão liquórica no encéfalo, causa da cefaléia
· Localização bifrontal, aparecimento por volta do segundo dia
· Tratamento com analgésicos, sedativos, hidratação e repouso
· ANESTESIA PERIDURAL
· Obtida por meio da colocação de anestésico local no espaço peridural, seja em nível lombar ou sacral
· O material para a punção peridural é basicamente o mesmo utilizado na raquianestesia: bandeja estéril contendo gazes, compressas, cuba metálica para a colocação de solução anti-séptica, pinça para anti-sepsia e seringas de 5, 10 e 20 ml, além de agulhas próprias para a punção peridural
· A agulha mais usada na punção é a de Tuohy ou agulha com abertura em sua face lateral (dificulta a punção acidental da dura-máter e facilita passagem do catéter)
· MECANISMO DE AÇÃO:
· O anestésico que, a partir do espaço peridural, atravessa orifícios (”buracos” de conjugação), penetra nos troncos nervosos e produz uma anestesia troncular
· Parte deste anestésico dirige-se ao espaço subaracnóideo por via retrógrada, caminhando pelos espaços subperineurais. No espaço subaracnóideo o anestésico mistura-se com o líquor, banha as raízes nervosas e a medula, originando uma raquianestesia
· Os usualmente empregados são a lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína
· Lidocaína – 1% a 2%
· Bupivacaína – 0,5% a 0,75% ou 0,125% a 0,25%.
· Ropivacaína – derivado da Bupivacaína; menor toxicidade e ação mais prolongada; em concentração adequada, produz menor bloqueio motor
· Os efeitos fisiológicos dos anestésicos empregados na anestesia peridural sobre os sistemas circulatório, respiratório, digestório e urinário são os mesmos já relatados na anestesia raquidiana, porém, se instalam de maneira insidiosa e com menor repercussão hemodinâmica.
· Complicações
· Injeção intravascular: Pode levar a intoxicação, convulsões e parada cardíaca. É uma complicação temível e de prognóstico sombrio, na dependência do anestésico usado
· Hematoma peridural: É incomum. O paciente pode apresentar sinais de compressão medular e está geralmente associado a coagulopatias
· Anestesia raquidiana total: Consequente à punção acidental da dura-máter e injeção de dose elevada de anestésico no espaço subaracnóideo, com o bloqueio atingindo até a região cervical, inclusive. O tratamento consiste em manter o adequado suporte ventilatório e hemodinâmico, até o término da metabolização do anestésico
· O posicionamento do paciente é o mesmo da anestesia subaracnóidea.
· Pode ser realizada em qualquer nível da coluna.
· Se refluir sangue ou líquor durante as aspirações do espaço peridural, antes ou no período de injeção de anestésico, o espaço puncionado deve ser abandonado, para que não tenha complicações graves.
· (
REMIT
)Ao contrário do que ocorre na raquianestesia, a extensão do bloqueio não se altera com a posição do paciente.
· REMIT é a designação dada ao conjunto de al terações neuroendócr inas e imunológicas que ocorrem no nosso organismo após a injúria, com objetivo de reestabelecer a homeostase. 
· Condição fisiológica e adaptativa frente a um trauma 
· Magnitude da resposta diretamente proporcional a magnitude do trauma 
· Objetivos:
· CONJUNTO DE ALTERAÇÕES METABÓLICAS FRENTE AO TRAUMA
· O estado metabólico prévio do paciente modula a intensidade da resposta ao trauma (reserva funcional)
· Existe necessidade de resposta endócrina normal para a recuperação do paciente vítima de trauma
· O corpo responde ao aumento de demanda de energia aumentando Cortisol/catecolaminas, ADH/Aldostrerona, Glucagon/GH
 (
1ª etapa
)
· Catabólica
· Pico ~2-3 dias após a lesão
· Objetivo da insulina = glicose dentro da célula 
· Objetivo da remit = glicose circulante
 (
2ª etapa
)
· Anabólica 
· ~5 dias após a lesão
 (
Resumo
)
· Ativação dos mecanismos de coagulação
· Desvio de líquidos do intra para o extravascular
· Redistribuição do fluxo sanguíneo 
· Manutenção do equilíbrio ácido/básico e eletrolítico 
· Mobilização dos leucócitos 
· Produção de macrófagos e linfócitos T 
· Aumento do débito cardíaco
· Lipólise e proteólise 
· (
Modulação
)Aumento da glicogenólise e gliconeogênese
· Avaliação pré-op 
· Trauma X Eletiva
· Redução da FO
· Bloqueio anestésico funcional
· Preparo
· Ansiedade
· Anestesia
· Geral X Locorregional
· RESPOSTA AO JEJUM
· TERAPIA NUTRICIONAL
 (
Infecções em cirurgia
)
· Infecção cirúrgica é infecção relacionada diretamente ao ato cirúrgico ou as medidas a ele relacionadas 
· (
Tipos de Infecção
)Muito frequentemente este tipo de infecção só se manifestará após a alta do paciente, sendo necessário conhecimento do tipo de infecção e seu período de incubação para sua correta identificação A idade tem sido considerada predisponente; 
· Infecção pós operatória:
· Constitui um dos maiores riscos para os pacientes hospitalizados 
· ↑ morbimortalidade, 
· ↑ permanência hospitalar, 
· ↑ custo serviços em saúde 
· A infecção da ferida operatória corresponde a maior incidência de infecção no pacientes cirúrgicos 
· Frequências de infecção no contexto hospitalar: 1° infecção urinária, 2° infecção respiratória, 3° ferida cirúrgica
· Infecção da Ferida Operatória 
· Elevada incidência, custo e morbidade consideráveis 
· Maior dificuldade de registro – manifestação frequentemente após alta hospitalar 
· Classificação da ferida cirúrgica de acordo com o grau de contaminação em 4 grupos
· ISC: infecção de sítio cirúrgico
· Infecção Urinária 
· Presença de > 100.000 colônias de bact./ml + queixas urinárias 
· Estreita relação com o tempo de duração do cateter vesical 
· Incidência de 5% a 8% por dia de cateterismo 
· Incidência de 40% a 50% após 10 dias de cateterismo
· Infecção Respiratória 
· Infecções altas: traqueobronquites, bronquites e bronquiolites – caracterizados por tosse produtiva com/sem febre, broncoespasmo, roncos e sibilos à ausculta, sem evidência radiológica de pneumonia 
· Pneumonia: tosse produtiva, febre + alterações radiológicas – associada a ↑ mortalidade em pacientes pos Op
· Abscesso pulmonar ou empiema: Coleção purulenta no parênquima pulmonar ou cavidade pleural - ↑ gravidade, ↑mortalidade
· Abscesso abdominal e Peritonite – coleções purulentas intra-abdominais localizadas ou difusas decorrentes a processos inflamatórios de órgãos abdominais 
· Abscesso – sintomas abdominais mais brandos, sendo necessário exames complementares de imagem para fechar o diagnóstico 
· (
Etiologia
)Peritonite – sintomas abdominais mais significativos, dor difusa – irritação peritoneal
· Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes – principais agentes etiológicos prevalentes relacionados a infecção cirúrgica 
· Variações dos agentes etiológicos: local da cirurgia, instituição hospitalar
 (
Resposta orgânica a infecção
)
· INFECÇÃO – produto de 3 componentes: 
· 1) microrganismo infectante 
· 2) meio no qual a infecção se desenvolverá 
· (
Fatores predisponentes a infecção
)3) mecanismo de defesa do paciente
· Fatores relacionados à bactéria: 
· Virulência – capacidade de produzir efeitos lesivos através da produção de toxinas e capacidade de multiplicação 
· ↑ virulência, ↓N de bactérias necessárias para infecção 
· ↓ de tempo de internação previne o aumento da virulência ↓ colonização por flora bacteriana altamenteselecionada
· Nº de bactérias - quantidade necessária para que uma infecção se estabeleça 
· 1.000u/ml de fluido orgânico – geralmente não gera alterações clínicas 
· 10.000u/ml – condição de risco
· Fatores relacionados ao Hospedeiro e operação: 
· Diabetes 
· Higiene precária 
· Preparação pre op inadequada (anti-sepsia, tricotomia, preparo de cólon...) 
· Desnutrição 
· Hepatopatia 
· Idosos 
· Corticoterapia 
· Caterização vesical, acesso venoso central 
· Radio/quimioterapia 
· Hipo/hipertermia 
· Tabagismo 
· (
Diagnóstico
)Hipóxia
· Aspectos clínicos sugestivos 
· Hiporexia 
· Febre 
· Calafrios 
· Náuseas e vômitos 
· Taquicardia 
· Taquipnéia 
· Distensão abdominal 
· Oligúria
· Dados laboratoriais Sugestivos:
· Leucocitose 
· Plaquetopenia 
· ↓ HT e ↓ HB
· ↑ lactato sérico
· ↑ glicemia
· ↓ albumina
· Hemocultura 
· Urinocultura 
· Cultura de secreções, da ferida e biomateriais (cateteres)
· (
Antibióticos
)Exames radiológicos de Imagem podem ser úteis e dar subsídios indiretos ou até mesmo confirmar diagnóstico do processo infeccioso
· O uso inadvertido e demasiado de ATB deve ser evitado A utilização inadequada do ATB profilático 
· ↑ índice de infecção 
· ↑ custo do tratamento 
· (
Antibióticoprofilaxia
)↑ resistência bacteriana
· Está indicada nas cirurgias em que a ocorrência de complicações é elevada ou grave e a literatura demonstra a eficácia do uso 
· Quando indicada deve ser feita 30 min antes do início da cirurgia, geralmente, coincidindo com o momento da indução anestésica 
· A extensão da profilaxia, por períodos superiores a 24/48h pós-op, não reduz a incidência de infecção da ferida operatória 
· A antibioticoprofilaxia cirúrgica não previne infecções pulmonares e/ou urinárias
· Cirurgia Limpa – Não precisa, com exceções: 
· Cirurgia limpa mas tem febre reumática e/ou com próteses 
· Operações vasculares, oftalmológicas, ortopédicas e neurocirurgia em que infecção poderia implicar em disfunção permanente, infecção grave ou risco de vida 
· Pacientes imunodeprimidos 
· Pacientes que serão submetidos a cirurgias para colocação de prótese
· Cirurgia Potencialmente contaminada – sim, precisa 
· Cirurgia contaminada e infectada = antibioticoterapia
· Antibiótico de escolha 
· Cirurgia Limpa- Germe mais frequente de pele - S. aureus., S. pyogenes ! cefalosporina de 1 geração 
· Cirurgia Potencialmente Contaminada
· SUPRADIAFRAGMÁTICA Germes mais frequente: aeróbios Gram + anaeróbios da cavidade oral ! Amoxicilina/Clavulanato; Cefalosporina 1ª Geração + Metronidazol ou Clindamicina
· INFRADIAFRAGMÁTICA – GRAM-NEGATIVOS 
· Risco de abrir TGU – próstata e vias urinárias, Germe: enterobactérias urinárias → ciprofloxacino 
· Risco de abrir mucosa TGI – Germe: enterobactérias; quanto mais distal no TGI, também considerar anaeróbios → cefalosporina de 2 geração – cefoxitina + metronidazol
· Antibioticoprofilaxia ATB iniciado na indução anestésica IV em dose única na maiora dos casos 
· Exceções: Cirurgias > 3h ou período superior a duas vezes a meia-vida da droga – doses de reforço de ATB devem ser consideradas Ex. Cefalotina (meia-vida de 1h): 2g na indução anestésica, seguida de 1g 2/2h enquanto durar a cirurgia Cefazolina (meia-vida de 2h) 2g na indução, seguida de 1g 4/4h enquanto durar a cirurgia 
· Hemorragia significativa no intra-op
 (
Ferimentos e cicatrização
)
 (
Ferimentos de partes moles
)
· FERIMENTOS → traumatismo + solução de continuidade com ou sem perda de substância 
· CONTUSÃO → traumatismo sem solução de continuidade 
· Traumatismo superficial → envolvimento de pele, subcutâneo, aponeuroses ou músculos 
· Traumatismo profundo → acometimento de nervos, vasos calibrosos, ossos, vísceras, tendões
· QUANTO AO EFEITO LESIVO: 
· Incisas – produzidas por força cortante, desvitalização pouco significativa – bordas regulares e lineares 
· Perfurantes – produzidas por agente fino e pontiagudo; lesão de estruturas profundas – punhal 
· Contusas – produzida por forças de compressão levando a edema, isquemia, equimoses e hematomas 
· Corto-contusas – pressão + corte; bordas irregulares; 
· Abrasivas – produzida por atrito da pele e superfícies ásperas; perda da epiderme e parte da derme 
· TODA FERIDA TRAUMÁTICA TEM CERTO GRAU DE CONTAMINAÇÃO
· FATORES SISTÊMICOS/RELACIONADO AO INDIVÍDUO - ↑ INFECÇÃO da ferida 
· Idade avançada 
· Diabetes 
· Obesidade 
· Desnutrição 
· Terapia esteróide 
· Choque 
· Infecção à distância 
· Deficiências imunológicas 
· Aterosclerose 
· Doença maligna
· FATORES LOCAIS - ↑ INFECÇÃO da ferida 
· Presença de corpos estranhos
· Tecidos necrosados / isquemiados 
· Tecidos macerados com perda de substância 
· Edema 
· Tecidos irradiados 
· Hematoma 
· Espaços de descolamento traumáticos
· TRATAMENTO – OBJETIVOS: Restabelecer a integridade anatômica, funcional e estética dos tecidos lesados – estimular cicatrização 
· FECHAMENTO PRIMÁRIO, PRIMÁRIO RETARDADO (3 ͣ intenção), SECUNDÁRIO
· CONTRA-INDICAÇÕES AO FECHAMENTO PRIMÁRIO 
· Tempo decorrido > 6h 
· Tecido com suprimento sanguíneo inadequado 
· Perda de substância 
· Feridas muito contaminadas 
· Feridas lacerantes produzidas por mordeduras humana, animais
· Ordem de ação
a) Avaliação inicial e retirar corpos estranhos grosseiros 
b) Tamponar o ferimento e preparar a pele adjacente – antissepsia e tricotomia S/N 
c) Colocar campos estéreis 
d) Anestesiar 
e) Controlar a hemostasia 
f) Explorar o ferimento 
g) Desbridamento completo 
h) Irrigação copiosa 
i) Avaliar e executar ou não o fechamento da ferida 
j) Curativo
· ANTIBIOTICOPROFILAXIA – INDICAÇÕES 
· Feridas penetrantes em articulações ou associadas a fraturas 
· Feridas com alta contaminação, extensas 
· Quando o desbridamento não foi adequado ou realizou de forma tardia 
· Ferimentos em membros com insuficiência vascular ou edema linfático 
· Pacientes portadores de endocardite 
· Pacientes portadores de próteses (ortopédicas, cardíacas...) 
· (
Tipos de cicatrização de feridas
)Cefalosporinas 1 ͣ geração são usualmente mais utilizados
 (
Ferimentos de partes moles
) (
Ferimentos de partes moles
)
· 1a intenção: - Fechamento primário através da junção das bordas da ferida 
· 2a intenção: - Ferida permanece aberta - Cicatrização sem fechamento primário 
· 3a intenção ou fechamento primário retardado: - Ferida mantida temporariamente aberta para controle de infecção - Após 3 a 5 dias: fechamento por sutura primária A
· Tentativa biológica do organismo de restaurar sua integridade. Cicatriz: resultado de uma cascata ordenada de eventos mediados por fatores de crescimento específicos
· Visão Geral 
· Eventos dinâmicos que se sobrepõem 
· 1a fase: INFLAMATÓRIA 
· Hemostasia 
· Remoção de tecidos desvitalizados e bactérias 
· Exsudato →tumor, calor, rubor e dor
· 2a fase: FIBROPLASIA 
· Afluxo e multiplicação de fibroblastos 
· Da mec e colágeno " proliferação endotelial (angiogênese)
· Crescimento epitelial (epitelização) 
· Tecido de granulação
· 3a fase: MATURAÇÃO 
· Remodelação do colágeno 
· Contração da ferida 
· Cicatriz propriamente dita 
· Fase Inflamatória – Resposta Vascular 
· Agregação plaquetária → degranulação → Liberação mediadores químicos e fatores de crescimento 
· Formação da malha de fibrina aumento da permeabilidade capilar 
· Quimiotaxia
· Vasoconstrição é substituída por vasodilatação 
· e aumento da permeabilidade capilar 
· extravasamento de plasma e eritrócitos marginação e migração de leucócitos → resposta celular 
· Fase Inflamatória – Resposta Celular 
· Leucócitos: neutrófilos, linfócitos e monócitos 
· Neutrófilos: infiltram o local nas primeiras horas após a lesão, predominam no 1o e 2o dias e desaparecem após 72 horas 
· Atraídos pela fibronectina e fatores de crescimento 
· Desbridamento dos tecidos desvitalizados
· Fagocitose e hidrólise enzimática de bactérias (radicais OH-) 
· 1/2 vida efêmera: apoptose, fagocitose e degradação pelos macrófagos
· Não são indispensáveis p/ a cicatrização
· linfócitos T helper 
· secreção citocinas (INTγ, TNF e IL-1) 
· Mitogênicas 
· Estímulo da inflamação:↑ vasodilatação e permebeabilidade capilar ↑ atividade dos macrófagos
· Monócitos tecido / inflamatório macrófago 
· Predominam entre o 2o e 3o dias ! Atraídos por fatores de crescimento 
· Essenciais para o processo de cicatrização 
· Auxílio aos neutrófilos (fagocitose bacteriana e dos tecidos desvitalizados) 
· Produção e liberação de fatores que influenciam a angiogênese e estimulam a migração e proliferação de fibroblastos 
· São imprescindíveis para a transição de fase do processo de reparo
· Mediadores químicos: 
· Histamina 
· Descarboxilação da histidina nos mastócitos e plaquetas 
· Ação sobre a permeabilidade capilar 
· Serotonina
· Sintetizada a partir do triptofano 
· Captada e liberada pelas plaquetas e mastócitos
· Junto com a histamina, ação efêmera (30 min.) Sobre a permeabilidade capilar
· Anafilotoxinas (C3a e C5a) 
· fatores do complemento ativado 
· ↑ permeabilidade vascular
· quimiotaxia para neutrófilos e monócitos 
· Bradicinina 
· sistema plasmático das cininas 
· ação da calicreína sobre a α2-globulina
· Ação na permeabilidade capilar
· Linfocinas 
· Produzidas pelos linfócitos 
· Aspectos imunológicos da cicatrização 
· Fibroplasia
· Interleucina-1 
· Peptídeo sintetizado pelo complexo monócito / macrófago 
· Estimula produção de prostaglandinas e de outras proteínas do tecido de granulação 
· Mitogênica para os fibroblastos 
· ativa as colagenases
· Prostaglandinas e tromboxanos 
· fosfolípides fosfolipases ácidos graxos insaturados 
· ácido aracdônico cicloxigenase PG e TX
· mediadores químicos mais importantes da cicatrização 
· inflamatória: ermeabilidade capilar 
· fibroplasia: migração e proliferação fibroblástica e endotelial 
· maturação: contração do tecido de granulação
· Fase de Fibroplasia 
· Neovascularização 
· Chegada de fibroblastos 
· Produção do colágeno 
· Crescimento epitelial
· Proliferaração de fibroblastos: 
· 2o ao 5o dia pós-trauma 
· Pico em 1 a 2 semanas 
· Término em 2 a 4 semanas 
· Macrófagos: agentes quimiotáticos e estimuladores 
· Após hiperplasia: secreção dos componentes da substância fundamental e colágeno 
· Miofibroblastos: 1 semana após a lesão 
· Fibroblasto + célula muscular lisa; 
· Capacidade contrátil 
· Da força tênsil da cicatriz
· Substância fundamental: 
· água + eletrólitos + glicosaminoglicanos 
· produção, orientação e comprimento colágena 
· ácido hialurônico 
· acúmulo nos 3 primeiros dias da cicatrização 
· Colágeno:
· Após o 3o dia 
· Pico em 1 a 3 semanas 
· Balanço entre síntese e degradação
· Epitelização 
· Após poucas horas: migração de células epiteliais das margens da ferida, folículos pilosos e outros anexos 
· Necessidade de tecido viável: remoção coágulos, debris e partes da MEC lesadas 
· Inibição por contato 
· Estímulo pelo fator de crescimento epidérmico (EGF) 
· Maturação das células epidérmicas: por volta do 10o dia
· Fase de Maturação 
· Deposição, agrupamento e remodelação do colágeno 
· Regressão endotelial (“clareamento” da cicatriz) 
· Digestão do colágeno pela colagenase e outras proteases
· vasos neoformados e dos fibroblastos 
· Substituição do colágeno tipo III pelo I 
· Substituição do ácido hialurônico pelos outros PTG 
· Agregação e rearranjo das fibras colágenas 
· Reabsorção de água 
· (
Fatores gerais de cicatrização
)Cicatriz definitiva: menor e constituída apenas por céls colágenas.
· Idade: 
· Idoso tem cicatrização mais lenta 
· Macrófagos diminuem com a idade 
· Retardo na resposta inflamatória
· Infecção: 
· Prolongamento da fase inflamatória 
· Interferência na epitelização, contração
· Colágeno endotoxinas fagocitose e liberação de colagenases, que degradam colágeno do tecido lesado e normal 
· Tabagismo: vasoconstrição e hipoperfusão tecidual
· Hipóxia: 
· Oxigenação: fundamental para a divisão celular e síntese do colágeno 
· Retardo da migração celular e menor menor resistência das fibras colágenas 
· Abaixo de 35 mmhg: fibroblastos não replicam 
· Causas: aterosclerose, ICC, tensão a ferida operatória 
· Oxigênio no pós-operatório: melhora a cicatrização 
· Desnutrição: 
· Catabolismo proteico retarda a cicatrização "albumina < 2g/dl 
· Reversão com suplemento proteico
· Deficiências vitamínicas e de minerais: 
· Vitaminas e minerais agem como cofatores 
· Vit. C: destruição de bactérias; produção de fibroblastos 
· Se menor, o colágeno sem hidrólise 
· Vit. A: estabiliza membrana dos lisossomos 
· Se menor, monócito sem ativação / deposição de fibronectina / alteração da adesão celular
· Vit. B: ibroblastos no tecido cicatricial 
· Vit. E: melhora a resistência da cicatriz e destrói radicais livres 
· Vit. K: se ¯, altera fatores ii, vii, ix e x e síntese de protrombina 
· Zinco: cofator de metaloenzimas p/ crescimento cel. E síntese protéica "ferro: é cofator p/ conversão de hidroxiprolina em prolina 
· Feridas Crônicas: 
· Deficientes em fatores de crescimento 
· Tnf e il-1 aumentados 
· Microambiente hostil à reparação: 
· Turnover de mec menor adesão celular 
· Colagenase 
· Diabetes Mellitus: 
· Menor função dos leucócitos / fagocitose e migração das células inflamatórias 
· Diminuição da proliferação fibroblástica e das células endoteliais 
· Diminuição da¯ epitelização / ¯ deposição do colágeno 
· (
Fatores locais de cicatrização
)Insulina exógena pode melhorar a cicatrização
· Vascularização das bordas da ferida
· Grau de contaminação da ferida
· Aspectos técnicos: 
· Suturas sob tensão 
· Distorções anatômicas 
· Condições próprias do paciente e/ou da lesão como história prévia de má cicatrização 
· Regiões anatômicas (como deltóide e esterno cicatrizes hipertróficas ou alargadas)
· Cuidados obtenção de boa cicatriz: 
· Feridas cirúrgicas: 
· Agressão tecidual previsível 
· Local escolhido 
· Paciente preparado para a agressão 
· Incisão a favor das linhas de tensão
· Sutura por planos: 
· Retirar espaço morto 
· Retirar tensão na sutura das camadas superficiais 
· Pontos sub ou justadérmicos 
· suturas intradérmicas: fios mais grossos (4-0 ou 3-0)
· Tempo adequado para a retirada dos pontos 
· Pálpebra = 3 dias 
· Couro cabeludo = 10 dias 
· Face = 5 dias 
· Mmss e tronco sem tensão = 7 a 10 dias 
· (
Complicações
)Mmii = 10 a 15 dias
· Agudas: 
· Necrose 
· Hematoma 
· Seroma: grande mobilização de tecido adiposo 
· Infecção: em torno do PO7 
· Tardias: 
· Cicatriz hipertrófica e queloide 
· Úlcera de Marjolin: 
· Carcinoma em ferida crônica (CEC) 
· ↑ agressividade 
· Longo tempo de trauma
· Cicatrização Excessiva 
· Queloide: Tecido cicatricial espesso de pele, que ultrapassa os limites da ferida. Desequilíbrio entre síntese e degradação de colágeno. Mulher = Homem. Cicatrização Excessiva - Suscetibilidade Regional. Tórax anterior, Região pré-esternal, Deltóide, Lóbulo orelha
· Fatores Lesionais: Tensão aumentada. Fibroblastos produzem mais colágeno. Fibrilas orientadas na direção da tensão. Cicatrizes contra linhas de força. Lesão dérmica extensa e cicatrização por 2a intenção
· Tratamento: Métodos Físicos
· Pressão - profilática 
· Fita de silicone - profilática 
· Crioterapia 
· Laser 
· Radioterapia: 
· Raios β do estrôncio 90 
· Raios x (↑ incidência de neoplasias)
· Tratamento Farmacológico: corticóide 
· ↑ degradação do colágeno (↓ inibidores da colagenase) 
· Ação sobre DNA (↓ celularidade) 
· Tratamento Cirúrgico 
· (
Vias aéreas
)Recorrência: 55% "sempre associado
· As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmões (alvéolos pulmonares), participando assim do processo da respiração.
· Dividem-se em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores:
· Superiores:
· Cavidade nasal
· Cavidade oral
· Faringe
· Inferiores:
· Laringe.
· Traquéia;
· Brônquios/bronquíolos e alvéolos pulmonares
· Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares.
· A restauração e manutenção da permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de maneira rápida e prioritária.
· Distribuiçãotrimodal de óbitos:
· 1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos) — Prevenção
· 2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas) Potencial de cura!!! Conduzir de forma correta — ATLS + qualidade sistema saúde
· 3º pico dias a semanas do trauma — Atendimento medico-hospitalar
· Atendimento Inicial
· A: Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL
· B: Respiração e ventilação
· C: Circulação com controle da hemorragia
· D: Incapacidade, estado neurológico
· E: Exposição/controle do ambiente
· Vias Aéreas
· A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:
· 1) Inconsciência
· 2) Trauma direto
· 3) Queimaduras
· Manutenção das vias aéreas
· Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos:
· Manual
· Mecânico
· Cirúrgico.
· Ainda podem ser artificiais: Definitivos X temporários
· Manual
· Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust): Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando também a língua.
· Manobra de Inclinação da Cabeça elevação do Mento (Chin Lift): Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada à manobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra sem perder o controle cervical.
· Mecânicos
· 1-Básicos: Cânula Orofaríngea ou Guedel - temporario
· Máscara laríngea - temporário
· Via Aérea Definitiva
· Apnéia
· Glasgow menor ou igual a 8
· Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos
· Proteção das vias aéreas contra aspirações
· Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas
· TCE necessitando de hiperventilação
· TRM
· Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical
· Via Aérea Avançada
· Intubação Orotraqueal e nasotraqueal: Procedimento médico que se define como via aérea definitiva, através da inserção de cânula endotraqueal por via oral ou nasal. É o meio mais efetivo de proteção de vias aéreas contra aspiração e permite uma ventilação pulmonar adequada.
· Método mais rápido (64 segundos)
· Estabilização cervical
· Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada.
· Materiais para IOT: Cânulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0); Laringoscópio (cabo e lâminas de nos 0 a 4); Guia; Cadarço (para fixação da cânula); Seringa (para insuflar o ".cuff‘)
· Técnica para IOT: Laringoscopia
· Complicações da IOT
· Intubação esofágica
· ntubação seletiva
· Incapacidade para intubar
· Indução ao vômito, levando a aspiração
· Luxação da mandíbula.
· Laceração de partes moles das vias aéreas, faringe posterior, epiglote e/ou laringe.
· Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração.
· Fratura ou arrancamento de dentes
· Ruptura ou vazamento do balonete do tubo
· Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento, convertendo uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico.
· Intubação Nasotraqueal
· Indicações
· Fratura de coluna cervical
· Impossibilidade de Rx coluna cervical
· CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia:
· 276 segundos x 64 segundos - IOT
· Via aérea cirúrgica
· Indicações: 
· Impossibilidade na intubação orotraqueal
· Edema de glote
· Fratura de laringe
· Hemorragia copiosa
· Lesões faciais extensas
· Tipos :
· Cricotireoidosmia por punção (temporaria)
· Cricotiroidostomia cirúrgica
· Traqueostomia
· Cricotireoidostomia: A cricotireoidostomia consiste no acesso cirúrgico das vias aéreas através da membrana cricotireóidea.
· Indicações: Seu maior uso é no acesso emergencial das vias aéreas, particularmente no paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves, onde a intubação translaríngea não foi possível ou é contra-indicada.
· Contra – indicações: Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas e também não deve ser utilizada no grupo pediátrico ( traqueomalacia…);
· Cricotireoidostomia por punção
· Cânula plástica calibrosa
· Conector em “Y” - 1 / 4 segundos
· 30 a 45 minutos
· 15 l/min O2
· Cricotireoidostomia cirúrgica
· Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm)
· Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide
· Traqueostomia: Traqueostomia é o procedimento cirúrgico que consiste na abertura da traquéia para o meio externo possibilitando a ventilação pulmonar através dessa via, e também facilitando a eliminação de secreção traqueobrônquica em excesso.
· Classificação das Traqueostomias
· Finalidade: Preventiva; Curativa; Paliativa
· Quanto ao tempo: Urgente; Eletiva
· Quanto a altura: alta; média (2º e 3º anéis); Baixa (4º e 5º anéis)
· Tempo de permanência: temporárias; definitivas
· Contra-indicações
· Crianças abaixo dos 12 anos
· Trauma laríngeo
· Laceração traqueal extensa
· Indicações de Traqueostomia
· Obstrução Aguda das Vias Aéreas Superiores;
· Indicações de Traqueostomia
· Neoplasias malignas;
· Intubação prolongada, paralisia de cordas vocais;
· Cânulas de Traqueostomia
· Metálicas: Jackson, Krishaber, Luf;
· Plásticas: Portex, Shiley, Aaron;
· Silicone: Rush
· Técnica Operatória
· Cuidados gerais;
· Posicionamento;
· Incisão;
· Abertura da rafe mediana;
· Abertura da traquéia;
· Introdução da cânula traqueal;
· Fechamento e Curativo.
· Complicações das Traqueostomias
· Intra-Operatórias:
· Obstrução prematura de vias aéreas;
· Falso trajeto;
· Hemorragia;
· Broncoaspiração;
· Lesão do nervo laríngeo recorrente;
· Lesão do esôfago.
· Penumotórax
· Complicações tardias
· Estenose traqueal e subglótica
· Fístula traqueoinominada
· Fístula traqueoesofágica
· Fístula traqueocutânea
· (
Acessos venosos
)Dificuldade de extubação
· Os acessos venosos são utilizados na prática clínica para permitir ao médico uma via de acesso ao sistema circulatório. 
· (
Principais indicações
)Acesso venoso é o procedimento que consiste na introdução de uma agulha ou de um cateter na luz de uma veia, seja esta superficial ou profunda, periférica ou central.
· 1. monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco) 
· 2. acesso vascular para a infusão de soluções e coleta de exames laboratoriais. 
· 3. terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise);
· 4. acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia; 
· 5. reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; 
· 6. estimulação cardíaca artificial temporária; 
· (
Dispositivos para acesso venoso profundo e técnicas de punção
)7. acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.
· 1. Dispositivos “plástico sobre a agulha”: O cateter veste uma agulha de menor calibre e mais longa.
· 2. Dispositivos “plástico por dentro da agulha” (IntracathR). O vaso é puncionado com uma agulha longa, de grosso calibre, por dentro da qual o cateter é avançado até a posição desejada. Os riscos de complicações são relativamente elevados, além do fato de que o orifício feito na parede vascular é maior do que o calibre do cateter, o que facilita vazamentos em torno do mesmo.
· 3. Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia”. São de custo mais elevado, porém permitem a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. Utiliza-se a técnica de Seldinger para o seu posicionamento.
· Locais de inserção: A escolhas da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção.
 (
Acesso venoso central
)
· Posicionamento de um dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior, independente do local da inserção periférica. 
· Escolha da técnica: 
· Clínica do paciente 
· (
Indicações
)Experiência do executor
· Cirurgias com previsões de grandes