Terapia Cognitivo-Comportamental- TCC

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Terapia Cognitivo Comportamental - TCC
Wanessa
Historicamente...
... a TCC teve como precursor Aaron T. Beck em 1960.
Aaron Beck tinha a formação em psiquiatria e psicanálise. Sua trajetória profissional consistia em pesquisas científicas.
Primeiros estudos: depressão. A tríade cognitiva negativa: sobre si, o mundo e o futuro (1964).
“Ele identificou cognições negativas e distorcidas, principalmente pensamentos e crenças, como característica principal da depressão”. Tratamento de curta duração; teste de realidade em depressivos. (Judith Beck, 2023).
Aaron Beck chamou essa terapia de “Terapia Cognitiva”. Ao longo do tempo: Terapia Cognitiva Comportamental.
Objetivo: uma terapia direcionada aos (i) problemas atuais do cliente, (ii) modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais ou inadequados (Alford e Beck, 1997).
O tratamento considera cada paciente (crenças e padrões específicos de comportamento). E o resultado que o terapeuta tenta produzir é sobre a mudança cognitiva para mudança emocional e comportamental.
Principais teóricos que Beck considerou: Epiteto, Karen Horney, Alfred Adler, Albert Ellis e Bandura.
Em Epíteto, estoico grego, encontramos: “os homens não se perturbam pelas coisas que acontecem, mas sim pelas opiniões sobre as coisas”. 
No budismo, a cognição é a força primária para ação humana.
Beck afirma que até os filósofos europeus como Heidegger, Jaspers desenvolveram ideias sobre o pensamentos cognitivo consciente como fundamental na existência humana.
As experiências científicas mostram que a TCC alcança diferentes idades e classes socioeconômicas. 
Usada em escolas, serviços de saúde, orientação vocacional, instituições de reclusão, reabilitação.
Formatos de grupo, casa, família, individual.
Sessões geralmente são de 45 minutos, podendo ser menos.
QUAL O PRINCIPAL EMBASAMENTO DA TCC?
O MODELO COGNITVO
O que isso que dizer? Significa dizer que, o comportamento humano tem como base A COGNIÇÃO.
NÃO É A SITUAÇÃO QUE DETERMINA O QUE SENTIMOS E SIM A LEITURA QUE FAZEMOS DA SITUAÇÃO.
O pensamento disfuncional leva a transtornos psicológicos: altera o humor, prejudica o juízo de realidade, isolamentos e vários outros comportamentos patológicos.
Assim, o terapeuta na TCC atuam nos níveis mais profundos da cognição: as crenças básicas do cliente sobre si, sobre o mundo e outras pessoas.
Ou seja...
I) A COGNIÇÃO INFLUENCIA DE FORMA CONTROLADORA AS EMOÇÕES E COMPORTAMENTOS e
II) COMO O CLIENTE SE COMPORTA/AGE PODE INFLUENCIAR PADRÕES DE PENSAMENTOS E EMOÇÕES.
Modelo Cognitivo Comportamental
Fonte: WRIGHT, J. H. et al, 2019. Aprendendo a terapia cognitiva comportamental.
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Fonte: WRIGHT, J. H. et al, 2019. Aprendendo a terapia cognitiva comportamental.
RESUMINDO:
Atividade cognitiva influencia o comportamento.
Pode ser monitorada e alterada.
O comportamento esperado pode ser modificado mediante a mudança cognitiva.
OBJETIVO DO TRATAMENTO: produzir a mudança cognitiva (pensamento e sistema de crenças) visando promover mudança emocional e comportamental duradoura.
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA TCC (Becker, 2014)
1° PRINCÍPIO: A formulação do problema dos pacientes e a conceituação individual de cada um em termos cognitivos é uma continuidade, sempre em desenvolvimento. Sessão de avaliação.
	- Posso identificar em um paciente os comportamentos problemáticos (como se isolar), fatores precipitantes (como estar longe da família), o que paciente pensa disso, mas não é estático.
2° PRINCÍPIO: A terapia cognitivo comportamental requer relação terapêutica sólida. Feedbacks entre terapeutas e clientes.
3° PRINCÍPIO: A terapia TCC enfatiza a colaboração do paciente e participação ativa. “Trabalho em equipe” (Beck, 2014). Encorajamento.
4° PRINCÍPIO: A TCC orienta objetivos e foca no problema. O paciente sinaliza quais seus problemas e, junto com o terapeuta, constroem estratégias. (Se me sinto isolada, será que posso encontrar meus amigos? E se eu estiver cansada? E se meus amigos não quiserem sair comigo? – avaliar e testar pensamentos). 
5° PRINCÍPIO: Ênfase no presente. O paciente se volta ao passado por preferência ou preso ao pensamento disfuncional.
6° PRINCÍPIO: A TCC é educativa, ensina o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a prevenção de recaída. O paciente pode identificar os problemas, avaliar pensamentos com a ajuda do terapeuta.
7° PRINCÍPIO: É limitada no tempo. Alguns casos de paciente depressivos podem levar de 6 a 14 sessões, mas podem levar anos. Sessões de “reforço” próximo da alta. Pacientes esquizofrênicos: demora na estabilização.
8° PRINCÍPIO: As sessões são estruturadas. Aumenta a eficiência das sessões e maximiza o vínculo.
9° PRINCÍPIO: A TCC ensina seus pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças disfuncionais. O terapeuta ajuda o paciente a perceber as principais cognições e utilizar perspectivas mais realistas e adaptativas (descoberta guiada). Experimentos comportamentais: testar a validez do pensamento automático.
10° PRINCÍPIO: Há uma variedade de técnicas para mudar pensamentos, humor e comportamento. Ou seja, apesar do modelo cognitivo, há técnicas comportamentais e solução de problemas e até de outras teorias. As técnicas são definidas a partir do que se conceitua sobre o paciente.
Esses princípios dependem:
		- Da vinculação entre terapeuta e paciente
		- Momento de vida, a problemática, nível intelectual e desenvolvimento, gênero, meio de origem (fatores pessoais)
		- Motivação do paciente
		- Do diagnóstico (aula do dia 16).
CONCEITOS BÁSICOS
1) Níveis de processamento cognitivo:
O nível mais alto de cognição é a CONSCIÊNCIA também chamada de “atenção consciente” (Beck et al, 1979). “Um estado de atenção no qual decisões podem ser tomadas racionalmente” (Wrigth et al, 2019). Funções:
Monitorar/avaliar as interações com o ambiente
Associar memórias passadas com experiências presentes
Controlar e planejar ações (Sternberg, 1996).
As ações clínicas são voltadas a processos “conscientes adaptativos de pensamento” como o pensamento racional e solução de problemas.
“Pensamentos automáticos” e “Esquemas” são os outros dois outros níveis de cognição (que no geral, são 3 níveis).
São responsáveis por “processamento de informações relativamente autônomo” (Beck, 2021).
PS:
Diferença na Psicanálise: a consciência faz parte de uma estrutura (topologia) e com funcionamento econômico baseado em defesas. Na TCC, há técnicas que enfatizam o seu papel em “detectar e modificar pensamentos profundos” (Wrigth et al, 2019).
2) Pensamentos automáticos:
“São cognições que passam rapidamente por nossas mentes quando estamos em meio a situações ou relembrando acontecimentos” (Clark et al, 2018). Todos temos pensamentos automáticos.
Podem estar disponíveis à análise racional cuidadosa ou não (Clark et al, 1999).
Acontece de forma rápida, na medida em que se significa uma situação.
=> Pessoas com depressão e t.ansiedade são “inundadas” por pensamentos automáticos desadaptativos, distorcidos com consequências emocionais dolorosas e comportamentos disfuncionais (Wrigth et al, 2019).
EXEMPLO: 
Situação: Mãe pergunta por que a filha esqueceu o aniversário dela.
Pensamento automático => “Poxa, fiz besteira de novo. Nunca vou conseguir agradá-la”. => Emoção: tristeza, raiva.
O paciente pode apresentar melhoras e os pensamentos automáticos excessivamente críticos continuarem em pessoas com diagnósticos de depressão.
Desesperança, baixa autoestima, fracasso na depressão são comuns.
Previsões de perigo, prejuízo, falta de controle, vulnerável a ameaças na ansiedaed.
Fonte: Wrigth et al, 2019.
AVISO:
Às vezes, os pensamentos automáticos podem ser logicamente verdadeiros e podem ser uma percepção adequada da realidade. 
Ex: algum risco real como possibilidade de perder emprego, possibilidade de acidente.
Logo: a importância do diagnóstico. Pessoas com transtornos estão susceptíveis a pensamentos automáticos distorcidos e, consequentemente, comportamentos e emoções disfuncionais.Video 2 Modificando os pensamentos automaticos (youtube.com)
3) Erros cognitivos:
É possível que pensamentos automáticos levem a equívocos nos transtornos emocionais.
Pode haver superposição de erros cognitivos (mais de um).
A ação clínica da TCC é tentar dirimir esses erros.
“Os terapeutas normalmente ensinam os pacientes que o objetivo mais importante é simplesmente reconhecer que se está cometendo erros cognitivos – e não identificar todo e qualquer erro de lógica que esteja ocorrendo” (Beck et al, 1989).
Fonte: Beck
4) Esquemas:
“São crenças nucleares que agem como matrizes ou regras subjacentes para o processamento de informações” (Beck, 2018). 
Função: selecionar, filtrar, codificar e atribuir significado às informações vindas do meio ambiente.
Estão “abaixo” das camadas do pensamento automático.
Duradouros.
Infância, experiências pessoas, educação, pais, traumas, sucessos.
Os termos “esquemas” e “crenças nucleares” são, muitas vezes, utilizados como sinônimos nos artigos científicos.
A ação clínica foca em ensinar ao paciente que todas as pessoas têm uma mistura de esquemas adaptativos (saudáveis) e crenças nucleares desadaptativas. 
O terapeuta da TCC tem o objetivo de identificar e desenvolver os esquemas adaptativos e, ao mesmo tempo, tentar modificar ou reduzir a influência dos esquemas desadaptativos.
	TIPOS DE ESQUEMAS	DEFINIÇÃO	Exemplos
	Esquemas simples	Regras sobre ambiente, gerenciamento prático das
atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou nenhum efeito
sobre a psicopatologia.	“Seja um motorista defensivo” ou “uma boa educação é o que vale”.
	Crenças e pressupostos intermediários	Regras condicionais como afirmações do tipo “se-então”, que influenciam a autoestima e a regulação emocional.	“Tenho de ser perfeito para ser
aceito” ou “se eu trabalhar duro, conseguirei ter sucesso”.
	Crenças nucleares sobre si	Regras globais e absolutas para
interpretar as informações ambientais relativas
à autoestima.	“Não sou digna de amor”; “sou
burra”; “sou um fracasso”; “sou uma boa amiga”; “posso confiar nos outros”.
Fonte: Clarck et al, 1999.
VISÃO GERAL DOS MÉTODOS TERAPÊUTICOS
Antes de escolher e aplicar as técnicas, é preciso:
			- desenvolver uma conceitualização individualizada
 			- compreender a estrutura psicológica única do 				paciente e seus problemas
			- articular essa organização psíquica à TCC
			- considerar a relação terapêutica
			- e quais técnicas para atingir resultados.
Duração e o foco na terapia
O foco da terapia é voltado para o problema. Questões atuais.
Formato de curto prazo. Varia com comorbidades, doenças crônicas.
Caso o paciente conclua a terapia no tempo esperado: sessões em “reforço intermitente”.
Podem durar 45 a 50 minutos a sessão. Em pessoas internadas ou psicoses, recomenda-se tempo mais curto (Kingdon e Turkington, 2004).
2) Conceitualização de caso
Norteia diretamente cada pergunta, intervenção, ajustes, planejamento das sessões.
É composta por: (i) formulações resultado das (ii) informações da avaliação diagnóstica do paciente, (iii) observações sobre o histórico específico do paciente e (iv) um plano de tratamento detalhado.
3) Relação terapêutica
Confiança
Alto grau de colaboração
“Empirismo colaborativo” (Beck et al, 1979).
Terapeuta ativo.
Fluxo de conceitualização de caso (Wrigth et al, 2019).
4) Questionamento socrático
Consiste em fazer perguntas ao paciente que estimulem a curiosidade e a vontade de inquirir (Costa, 2017). 
Em vez de uma apresentação didática dos conceitos da terapia, o terapeuta tenta fazer com que o paciente se envolva no processo de aprendizagem.
Objetivo é ajudar os pacientes a reconhecerem e modificarem os pensamentos desadaptativos.
“Descoberta guiada” (Wrigth et al, 2019).
5) Estruturação e Psicoeducação 
A estruturação é pensada por meio de agenda e feedback para (i) maximizar a eficiência das sessões de tratamento, (ii) ajudar os pacientes a organizar seus esforços em direção à recuperação e (iii) intensificar o aprendizado. 
A agenda da sessão direciona de forma clara à sessão e permiti a mensuração do progresso. Ex: “desenvolver um plano para voltar ao trabalho”, “reduzir a tensão no relacionamento com meu filho”. Tópicos importantes ligados ao problema. Sem digressão.
Tanto o paciente quanto o terapeuta dão e recebem feedback para confirmar a compreensão e para moldar o direcionamento da sessão.
Tarefas de casa. Estabelecimento de metas.
As experiências de ensino (psicoeducação) nas sessões envolvem usar situações da vida do paciente para ilustrar os conceitos.
Dessa forma, o terapeuta dá breves explicações e as acompanha com perguntas que promovam o envolvimento do paciente no processo de aprendizagem (Costa, 2017).
Alguns exemplos estratégicos de psicoeducação são a leitura de livros de autoajuda, apostilas, questionários de avaliação e programas de computador.
Miniaulas. Caderno de notas do paciente. Prescrever exercícios.
6) Reestruturação cognitiva
Objetivo de identificação de pensamentos automáticos desadaptativos, e/ou erros cognitivos e crenças disfuncionais. Reconhecer e modificar esses padrões.
Questionamento socrático, registros de pensamento. 
Identificar pensamentos automáticos sob a forma escrita incita um estilo racional de pensamento.
Identificar erros cognitivos, examinar as evidências (análise pró e contra), reatribuição (modificar o estilo atributivo), listar alternativas racionais e ensaio cognitivo (nova maneira de pensar por ensaio com geração de imagens ou role-play).
Prática repetitiva.
7) Prevenção de Recaídas:
 Proposta para finalização do tratamento.
O terapeuta ajuda o paciente a identificar problemas em potencial, os quais têm uma alta probabilidade de causar dificuldades. 
Depois, são utilizadas técnicas de treinamento para praticar maneiras eficazes de enfrentamento, considerando as habilidades aprendidas.
Por exemplo, uma pessoa que aprende a reconhecer erros cognitivos nos pensamentos automáticos pode ser mais capaz de evitar o pensamento catastrófico em situações estressantes com as quais poderá se deparar após o término da terapia.
REFERÊNCIAS:
COSTA, Nazaré. Terapia: sofrimento necessário? Rev. Bras. de Terapia Comportamental e Cognitiva, V nº 1, p. 1-10, 2017.
WRIGTH, J. H., BROWN, G., THASE, K., BASCO, M. Aprendendo a terapia cognitiva comportamental. Artmed, 2019.
REIS, Priscila Pereira, MAZONI, Cláudia Galvão. Prática e Pressupostos Teóricos da Terapia Cognitivo- Comportamental. 2021.
BECKER, Judith S. Terapia cognitvo comportamental: teoria e prática. Porto Alegra, Artmed, 2014. 
ANDRETTA, Ilana, OLIVEIRA, Margareth S. Manual prático de terapia cognitivo comportamental. Casa do Psicólogo, 2011.
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