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Cuidados paliativos na doença renal crônica 
Aline Fátima Alves Teixeira 
Médica Horizontal da Equipe de Cuidados Paliativos do Hospital da Baleia
Introdução 
A doença renal crônica consiste na perda PROGRESSIVA e IRREVERSÍVEL da função dos rins.
Introdução 
Todos os pacientes com DRC tem indicação de CUIDADOS PALIATIVOS e a importância desse cuidado aumenta, proporcionalmente, com a progressão da doença.
Características epidemiológicas e clínicas 
Doença Renal Crônica 
SINTOMAS 
QUALIDADE DE VIDA 
Características epidemiológicas e clínicas 
PACIENTES 
DRC 
SINTOMAS FISICOS E PSICOSSOCIAIS 
ALTO CUSTO DE TRATAMENTO 
POBRES RESULTADOS DE MELHORA 
Declínio funcional e carga de sintomas na fase terminal nem sempre melhoram com a DIÁLISE, mas, na maioria das vezes podem, ser intensificados por esse método.
IDOSOS FRÁGEIS E COM ALTA MORBIDADE 
350.000 PACIENTES EM DIÁLISE NOS EUA  MORREM 80.000/ANO
POPULAÇÃO EM DIÁLISE NOS EUA 
> 100.000 pacientes em diálise  aumento de 10%/década
IDADE MÉDIA 64,5 ANOS
40% SÃO DIABÉTICOS
30% TEM IC OU DOENÇA CORONARIANA 
10 % TEM DOENÇA CEREBROVASCULAR 
9% NÃO APRESENTA COMORBIDADES 
AUMENTADO EXPECTATIVA DE VIDA 
TENDEM A PIORAR COM O INÍCIO DA DIÁLISE 
MÚLTIPLAS COMORBIDADES 
PACIENTES EM DIÁLISE 
BAIXA EXPECTATIVA DE VIDA 
IDOSOS
SOMATÓRIO DE FALÊNCIAS ORGÂNICAS COM PERDA EXPRESSIVA DA FUNCIONALIDADE 
POR ISSO...
Maior consciência sobre a gravidade das doenças e prognósticos, além dos riscos e malefícios associados a diálise nesse contexto
x
GARANTIR O ACESSO A CUIDADOS PALIATIVOS ADEQUADOS É PARTE INTEGRAL DA ASSISTÊNCIA CLÍNICA A PACIENTES COM DRC TERMINAL.
RECOMENDAÇÃO DA SOCIEDADE AMERICANA DE NEFROLOGIA
COMITÊ DE SUPORTE RENAL (2017)
MANEJO CONSERVADOR ABRANGENTE 
OTIMIZAR QUALIDADE DE VIDA 
TRATAR SINAIS E SINTOMAS DA DRC FINAL SEM DIÁLISE OU TRANSPLANTE
PRESERVAR A FRR PELO > TEMPO POSSÍVEL 
INDICAÇÕES DE MCA
Pergunta surpresa com resposta negativa
Queda de funcionalidade 
Admissões hospitalares repetidas no último ano 
Doença avançada, deterioração, piora dos sintomas
Multicomorbidades
Não indicação de SAV
Ausência ou falha do TMD
Perda ponderal > 10% /6 meses 
Desnutrição grave com albumina <2,5mg/dl
INDICADORES GERAIS 
Pergunta surpresa com resposta negativa
3 ou + internações no último ano 
Baixa tolerância ou aderência a diálise 
Pacientes que optam não iniciar TRS, são retirados da mesma ou escolhem não retornar à diálise após perda do enxerto renal 
Sintomas pioram com diálise
INDICADORES ESPECÍFICOS
QUEM SE BENEFICIA DO MCA?
x
Pacientes com baixa funcionalidade e/ou Síndrome de fragilidade 
Idosos com > 75 anos
REDUÇÃO DA TFG 
COMO INICIAR OS CUIDADOS AO PACIENTE COM DRC TERMINAL?
COMUNICAÇÃO 
Prognóstico SUPERESTIMADO pode levar a tratamentos inadequados e desproporcionais 
A maioria dos pacientes DESEJAM saber do seu prognóstico e trajetória futura da doença 
Portadores de DRC – PROGNÓSTICO limitado 
Esclarecer que a diálise pode ser interrompida, explicar o curso provável e oferecer assistência em CP
DIALISAR OU NÃO DIALISAR?
Em muitos casos a diálise passa a ser procedimento de difícil manutenção clínica e com mais malefícios do que benefícios ao paciente. 
DECISÃO COMPLEXA OBJETIVA E SUBJETIVA 
A DECISÃO DE NÃO INICIAR OU DE INTERROMPER A DIÁLISE É ÉTICA? 
DESDE 2006 O CFM RECONHECE QUE O FATO DE TERMOS UM RECURSO NÃO NOS OBRIGA A UTILIZA-LO E SUGERE QUE:
Artigo 1: É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente, em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.
Artigo 2:  O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar.
É ético e legal 
E seguem também os princípios da BIOÉTICA:
AUTONOMIA 
BENEFICÊNCIA 
NÃO MALEFICÊNCIA 
JUSTIÇA 
MANUTENÇÃO DA VIDA?
QUALIDADE DE SOBREVIDA?
PROLONGAMENTO TERAPÊUTICO INÚTIL?
(DISTANÁSIA)
JUNTOS DEVEMOS ENTÃO REVER OS OBJETIVOS DO TRATAMENTO ....
	RECOMENDAÇÕES PARA INTERRUPÇÃO DE DIÁLISE 
	Pacientes com capacidade decisória que recusam ou solicitam interrupção da diálise 
	Pacientes que não tem mais capacidade de tomada de decisão e que já expressaram recusa em seguir com diálise ou exigem que a mesma seja interrompida 
	Pacientes incapazes de tomar decisões e representes legais recusam continuar com a diálise ou exigem que a mesma seja interrompida
	Pacientes com profundos distúrbios neurológicos graves e irreversíveis 
	Pacientes com DETERIORAÇÃO CLÍNICA E FUNCIONAL, com evidência de intolerabilidade com a diálise
	Condição médica impede o processo técnico porque o paciente não é capaz de cooperar ou porque está muito instável
	Aqueles com doenças terminais de causas não renais 
	Aqueles com DRC 5, >75 anos e preencham dois ou mais dos seguintes critérios de mau prognóstico:
 - Resposta de NÃO ficaria surpreso se o paciente falecer em 6m a 1 ano 
 - Escore de comorbidade alto 
 - Funcionalidade prejudicada
 - Desnutrição crônica grave com albumina sérica < 2,5 mg/dl
PACIENTES DE MAU PROGNÓSTICO OU PARA QUEM A DIÁLISE NÃO PODE SER FORNECIDA DE FORMA SEGURA 
E APÓS INTERROMPER A DIÁLISE OU OPTAR POR NÃO INICIAR O PROCEDIMENTO?
GARANTIR AO PACIENTE ACESSO AOS CUIDADOS PALIATIVOS 
INFORMAR A PACIENTE E FAMILIARES O PROGNÓSTICO 
SOBREVIDA APÓS SUSPENSÃO TRS 
Média de 6-8 dias (30 dias)
SOBREVIDA ESTIMADA DOS QUE DECIDIRAM NÃO INICIAR TRS
Média de 6 meses (24 meses)
Sintomas a paliar 
HIPERVOLEMIA 
Controle de ingesta de líquidos e sódio 
Diuréticos de alça 
(Se FRR, mesmo com baixa TFG)
DISPNÉIA
SOBRECARGA DE VOLUME
(Diuréticos e restrição de fluidos )
ANSIEDADE 
(Psicoterapia e ansiolíticos como Midazolam)
ACIDOSE METABÓLICA 
(Bicarbornato oral 1-2 mEq/dia de 12/12h)
DISFUNÇÃO CARDIOPULMONAR
EAP 
(VNI) 
DOR 
NOCICEPTIVA 
E 
NEUROPÁTICA 
PARACETAMOL (3G/DIA)
DIPIRONA (6G/DIA)
TRAMADOL (CORRIGIDO)
METADONA E FENTANIL 
PREGABALINA E GABAPENTINA
(CORRIGIDAS)
ADT OU ISRSN
MORFINA  COM CAUTELA, DOSES REDUZIDAS E MAIORES INTERVALOSS 
CODEÍNA NÃO É INDICADA NA DRC
FAGIDA 
DEXAMETASONA 2 – 4 MG/DIA 
IBP 
ORIGEM MULTIFATORIAL E DE MANEJO DIFÍCIL 
PRURIDO
UM DOS SINTOMAS MAIS DESCONFORTÁVEIS E ASSOCIA-SE A REDUÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA , INSÔNIA E DEPRESSÃO 
VIAS NÃO HISTAMINÉRGICAS 
ANTIHISTAMÍNICOS SÃO POUCO EFETIVOS 
HIDRATAÇÃO DA PELE (ÓLEOS DE BEBÊ E CREMES EMOLIENTES )
CAPSAICINA CREME 0.025 A 0,03% (2-4X/DIA)
GABAPENTINA ATÉ 300 MG/DIA 
PREGABALINA ATÉ 75 MG/DIA 
MIRTAZAPINA ATÉ 15 MG/DIA
**Quelantes de fósforo e análogos VIT D podem ajudar 
ANOREXIA 
MIRTAZAPINA 15MG A NOITE 
DEXAMETASONA 2-4 MG DE MANHÃ 
DISGEUSIA , XEROSTOMIA E DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE INTESTINAL 
NÁUSEAS E VÔMITOS 
ZONA DE GATILHO 
UREMIA 
VIA DOPAMINÉRGICA 
ANTIDOPAMINÉRGICOS 
HALOPERIDOL (ATÉ 10 MG/DIA ORAL OU 5MG/DIA SC)
METOCLOPRAMIDA 60 MG/DIA
REFEIÇÕES REGULARES E FRACIONADAS
LÍQUIDOS GELADOS 
ENXAGUAR CAVIDADE ORAL COM BICARBONATO DE SÓDIO E GENGIBRE 
DEPRESSÃO 
Psicoterapia 
Tempo hábil? 
Sertralina 
INSÔNIA 
HIGIENE DO SONO 
ATIVIDADES FÍSICAS REGULARES, QUANDO POSSÍVEL.
HIPNÓTICOS DE CURTA DURAÇÃO : 
LORAZEPAM E ZOLPIDEM 
CASOS CLÍNICOS 
IVOC , 49 ANOS , PEDREIRO, RIBEIRÃO DAS NEVES
IRC em diálise desde 2014 
 Hipertenso 
Tx renal em 2017 
Diálise peritoneal desde abril de 2019 
Dezembro: Quadro de Peritonite sem melhora com antibioticoterapia (terceiro quadro no ano)
Falência de acesso venoso 
Solicitado avaliação pela equipe de Cuidados Paliativos
Admitido em 03/02/2021 – Anasarcado, Fadiga extrema, mantendo diálise peritoneal, anoréxico, prurido generalizado e em intenso sofrimento psíquico; familiares comdiscurso religioso intenso e pendulando entre cuidados intensivos e paliativos. 
Evoluiu com dispnéia franca e redução do nível de consciência
Reabordagens familiares – redução do tempo de diálise – manejo de dor, dispneia, fadiga. 
Paciente com pouca consciência do processo de terminalidade, porém muito cansado das intervenções. 
Dispnéia refratária e hipervolemia – iniciado sedação paliativa e manejo de hipersecreção 
RBS, 44 ANOS , nascido e residente em Belo Horizonte, técnico de enfermagem 
IRC em diálise desde 2018 com CDL– etiologia não esclarecida 
Paciente se recusou a fazer FAV e evoluiu com múltiplas trocas de cateter por infecções 
Evoluiu com FALÊNCIA TOTAL DE ACESSO VENOSO
Tx renal em 24/11/20 – doador vivo relacionado – complicações no pós operatório com não funcionamento do enxerto 
Colocado cateter na urgência para diálise peritoneal mas devido a extravasamento paciente solicitou a retirada 
Colocado CDL em VFD mas retirado por não funcionamento
Solicitado avaliação pela equipe de Cuidados Paliativos
Paciente em profundo sofrimento psíquico
Quadro de dor generalizada, fadiga, humor deprimido, angustia intensa, tristeza intensa, anorexia 
Diurese franca, mas sem filtração de escórias renais  UREMIA IMPORTANTE 
>20 dias de internação 
Não aceitava conversar sobre seus sofrimentos e angústias , passava a maior parte do tempo calado e embotado
Evoluiu com lesão sacral extensa e dor intensa associada 
Não permitia higienização local 
Evoluiu com rebaixamento de sensório e hematoquezia franca 
Indicado sedação paliativa devido ao intenso sofrimento psíquico
Óbito em 02/03 – confortável ; familiares conscientes e tranquilos 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Pacientes com DRC tem intensa necessidade de CUIDADOS PALIATIVOS e esses devem ser fornecidos precocemente.
A avaliação prognóstica, o planejamento de cuidados com antecedência, o desenvolvimento de DAV, o manejo farmacológico de sintomas, além da abordagem de aspectos sociais, sofrimento psicológico e espiritual que podem desenvolver, são ESSENCIAIS para a assistência de qualidade desses pacientes.
Deixar de oferecer cuidados paliativos a esses pacientes e familiares é promover uma assistência incompleta e insuficiente. 
Obrigada 
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