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INSUFICIÊNCIA 
CARDÍACA
ACOMPANHAMENTO 
AMBULATORIAL DO PACIENTE COM
Como o médico pode fazer a 
diferença nessa jornada
Índice
Introdução
Diagnóstico
Tratamento modificador da doença
Monitorização e prognóstico
Comorbidades
Zona de transição: descompensações em nível 
ambulatorial e transição de cuidados após alta
Considerações finais
A artmed
Referências
2
5
13
21
25
29
35
37
39
Introdução
2
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, causada por alterações estruturais ou funcionais que interferem 
nas funções de enchimento e/ou ejeção de sangue dos ventrículos (1). Trata-se de uma condição comum; no Brasil, estima-se 
que cerca de 3 milhões de indivíduos sejam acometidos e os custos diretos e indiretos com a doença excederam a marca de 22 
bilhões de reais no ano de 2015 (2). Consequentemente, todos os médicos vão atender, direta ou indiretamente, pacientes com 
essa condição. Apesar das internações serem frequentes (1 a cada 3 pacientes internam ao longo de 1 ano) (1,3), a maioria dos 
indivíduos com IC recebem atendimento em nível ambulatorial (Figura 1).
IC, insuficiência cardíaca; TMD, tratamento modificador de doença.
Figura 1. Os diferentes cenários de atendimento na jornada do paciente com insuficiência cardíaca. Adaptado de (4).
3
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
O grande impacto na qualidade de vida e na capacidade 
funcional é uma das principais características desta 
síndrome multissistêmica. O efeito populacional é muito 
relevante: tomando o ano de 2015 como referência, em 
torno de 270 mil anos de vida com qualidade foram perdidos 
por IC no Brasil (2). Além das consequências da própria 
insuficiência cardíaca, a prevalência de comorbidades é 
elevada e impacta negativamente no curso da doença; 
comorbidades cardíacas comuns são cardiopatia 
isquêmica, arritmias atriais e valvulopatias e não-cardíacas 
são diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença 
renal crônica (5,6). Com o aumento da expectativa de vida 
e o incremento de tratamento modificador da doença 
(TMD), é esperado que as comorbidades sejam cada vez 
mais frequentes, e que o cuidado com os pacientes seja 
mais desafiador devido à interação entre as morbidades e 
a polifarmácia. Por isso, o acompanhamento longitudinal 
e a integração entre especialistas e generalistas que estão 
assistindo o paciente são fundamentais.
O atendimento de pacientes em nível ambulatorial com IC é 
muito importante para (a) implementar e manter cuidados 
que melhoram a qualidade e quantidade de vida, (b) evitar 
novas descompensações e (re)internações e (c) diminuir 
os custos e impacto populacional da doença. Reconhecer 
sinais e sintomas para diagnóstico precoce, avaliar 
possíveis etiologias (especialmente reversíveis) e iniciar 
TMD e sintomático são habilidades fundamentais ao 
clínico cuidando desses pacientes. Atualizar-se em um 
assunto com frequentes novidades e saber trabalhar em 
equipe (usualmente generalistas e cardiologistas precisam 
interagir com frequência) são desafios adicionais. Este 
e-book instrumenta o clínico para atingir esses objetivos. 
Boa leitura!
4
Diagnóstico
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
A IC é uma síndrome que envolve a presença de sintomas (Tabela 1) (principalmente fadiga, dispneia, edema periférico) causados 
por anormalidades funcionais ou estruturais do coração que levam a comprometimento do débito cardíaco ou a pressões 
intracardíacas aumentadas em repouso ou esforço (6). Não há um único teste capaz de diagnosticar a doença, ou seja, o seu 
diagnóstico é clínico, dependendo muito da entrevista e exame físico (7). A combinação de sintomas ou sinais compatíveis com a 
doença (Tabela 1) e a evidência objetiva de disfunção cardíaca são necessárias para o diagnóstico (6).
Tabela 1. Sintomas e sinais de IC. Adaptado de (6).
Sintomas
Dispneia
Ortopneia
Dispneia paroxística noturna
Tolerância reduzida aos esforços/exercícios
Fadiga, cansaço, dificuldade para se recuperar de esforços
Edema de tornozelo
Tosse noturna
Sibilância
Estufamento
Inapetência
Confusão (idosos)
Depressão
Palpitações
Tontura
Síncope
Dispneia ao se inclinar para frente (bendopneia)
Turgência venosa jugular
Refluxo hepatojugular
Terceira bulha cardíaca
Impulso apical deslocado lateralmente
Ganho de > 2 kg por semana
Perda ponderal e caquexia
Sopro cardíaco
Edema periférico (tornozelos, sacro, escroto)
Crepitantes finos pulmonares
Derrame pleural
Taquicardia e/ou pulso irregular
Taquipneia e/ou respiração de Cheyne-Stokes
Hepatomegalia
Ascite
Má perfusão periférica
Oligúria
Pressão de pulso reduzida
Típicos
Menos típicos
Mais específicos
Menos específicos
Sinais
6
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
O mais comum é documentar a disfunção 
miocárdica com biomarcadores ou ecocardiograma. 
Entretanto, ressonância magnética nuclear, 
cintilografia e radiografia de tórax também 
podem indicar tal alteração. Apesar de ser pouco 
específico, eletrocardiograma pode mostrar 
ondas Q, fibrilação atrial, hipertrofia de ventrículo 
esquerdo; é improvável o diagnóstico de IC em um 
paciente com eletrocardiograma normal (6). Deve-se 
ressaltar que, na ausência de sintomas, alterações 
ecocardiográficas ou de peptídeo natriurético 
cerebral (BNP, do inglês brain natriuretic peptide) não 
são suficientes para o diagnóstico de IC (6). Outros 
exames como avaliação de função renal, hepática 
e tireoidiana, hemograma, glicemia e HbA1c são 
úteis para diagnóstico diferencial e identificação de 
comorbidades. 
Existem diferentes estratégias para diagnóstico de 
IC. Uma delas é a proposta pela Associação Europeia 
de Cardiologia, apresentada na Figura 2 (6). Ela tem 
como vantagem ser simples e utilizar testes disponí-
veis na maioria dos cenários, mas não foi formalmen-
te testada. Alternativamente, pode-se utilizar os crité-
rios de Framingham modificados para o diagnóstico 
de IC (Tabela 2); a vantagem deles é sua simplicida-
de e terem sido validados, porém alta especificidade 
é contrastada com baixa sensibilidade (7).
7
https://secad.artmed.com.br/blog/medicina/dosagem-do-peptideo-natriuretico-cerebral
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
ICFEp, insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada.
Figura 2. Abordagem diagnóstica no paciente com suspeita de IC. Adaptado de (6).
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Tabela 2. Critérios de Framingham modificados para o diagnóstico de IC. Adaptado de (7).
Maiores
Menores
Diagnóstico
Dispneia paroxística noturna
Ortopneia
Turgência jugular
Crepitantes pulmonares finos
Presença de terceira bulha cardíaca
Radiografia de tórax com cardiomegalia
Radiografia de tórax com edema pulmonar
Perda > 4,5 kg após tratamento de insuficiência cardíaca
Edema nas pernas bilateral
Tosse noturna
Dispneia a esforços usuais
Hepatomegalia
Derrame pleural
Frequência cardíaca > 120 batimentos por minuto
Perda ponderal > que 4,5 kg em 5 dias
O diagnóstico de insuficiência cardíaca necessita de 2 critérios maiores ou 1 critério 
menor e 2 critérios menores que não podem ser atribuídos a outra condição de saúde.
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Ainda na abordagem diagnóstica, é importante diferenciar o espectro de IC conforme a fração de 
ejeção do ventrículo esquerdo (FE) (Figura 3). Em pacientes com FE > 40%, é necessário docu-
mentar (de forma invasiva ou não invasiva) a presença depressões de enchimento intracardíacas 
elevadas (8). O diagnóstico de pacientes com IC de FE preservada (ICFEp) é um desafio adicional. 
Escores de predição podem auxiliar para este fim (H2FPEF e HFA-PEFF têm sido mais recomen-
dados): se o paciente for classificado como de alta probabilidade, recebe o diagnóstico de IC; pa-
cientes de probabilidade intermediária podem necessitar de investigação invasiva (6,9). Uma abor-
dagem alternativa simplificada é considerar como ICFEp pacientes com os três fatores abaixo (6):
Sinais de cardiopatia estrutural ou funcional –
incluindo elevação de peptídeos natriuréticos. Entram 
nesta categoria pacientes com massa do ventrículo 
esquerdo aumentada, aumento do diâmetro atrial, 
relação E/e’ aumentada e pressão sistólica na artéria 
pulmonar elevada.
FE preservada (>50%)
Sintomas compatíveis (Tabela 1)1
2
3
10
https://secad.artmed.com.br/blog/medicina/dosagem-do-peptideo-natriuretico-cerebral/
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Figura 3. Classificação da insuficiência cardíaca conforme o espectro de fração de ejeção. 
O último passo na abordagem diagnóstica é a identificação da etiologia da IC. Na maioria dos pacientes, ela é facilmente identificada 
na história e, se necessário, confirmada com exames complementares (6,7). As duas principais etiologias são cardiopatia isquêmica 
e hipertensão arterial sistêmica e, na maioria dos pacientes, esse diagnóstico pode ser feito com facilidade. Outras etiologias estão 
apresentadas na Tabela 3 e devem ser investigadas conforme julgamento clínico. Pacientes com extensa história familiar de IC 
devem ser considerados para testagem genética em centros especializados.
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Tabela 3. Etiologias menos comuns de insuficiência cardíaca. Adaptado de (8).
Quimioterapia e medicações cardiotóxicas
Cardiomiopatia periparto
Doenças reumatológicas e autoimunes
Cardiomiopatia relacionada ao stress - Takotsubo
Cardiomiopatia familiar e doenças genéticas hereditárias
Doenças endócrino-metabólicas
Relacionadas a arritmia
Doenças infiltrativas
Miocardites
Abuso de substâncias
Hipo ou hipertireoidismo
 Acromegalia
 Feocromocitoma
 Diabetes mellitus
 Obesidade
Taquicardiomiopatia
 Extrassístoles ventriculares
 Marca-passo ventricular
Amiloidose
 Sarcoidose
 Hemocromatose
Infecciosas (virais, parasitárias)
 Medicamentosas
 Hipersensibilidade
Álcool
 Cocaína
 Anfetaminas
Em pacientes em que a etiologia 
não é clara, a ressonância funcional 
cardíaca é potencialmente útil como 
forma adicional de investigação, 
pois permite a identificação de car-
diomiopatias primárias e secundá-
rias, além de documentar eventuais 
casos de cardiopatia isquêmica não 
diagnosticada por outros métodos. 
Assim, ela está indicada para (6):
Pacientes com janela 
acústica desfavorável no 
ecocardiograma.
Considerar (recomendação 
mais fraca que as duas 
acima) em pacientes com 
cardiomiopatia dilatada 
sem etiologia identificada.
Suspeita de doença 
infiltrativa cardíaca.
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Tratamento 
modificador 
de doença
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
O tratamento farmacológico tem o potencial de modificar a história natural da IC, diminuindo o risco de morte e hospitalização. 
Além disso, é útil para controle de sintomas, e a maior parte das intervenções baseada em evidência foi testada conforme a 
apresentação fenotípica (ou seja, conforme a fração de ejeção). É importante lembrar que promover educação sobre a doença e 
garantir a adesão ao tratamento são cuidados tão importantes quanto conhecer e prescrever os medicamentos que modificam 
desfechos.
Quando falamos do tratamento de pacientes com ICFEr, as diretrizes mais recentes apontam quatro classes de medicamentos 
como pilares do tratamento modificador de doença (Figura 4) em pacientes com classe funcional da New York Heart Association 
(NYHA) II ou maior (8). As classes de medicamentos, principais representantes, doses e efeitos adversos estão apresentados na 
Tabela 4. No paciente iniciando tratamento, tende-se a prescrever primeiro INRA, IECA ou BRA, seguido de um beta-bloqueador; 
depois, antagonistas da aldosterona e inibidores do SGLT-2 (do inglês sodium-glucose linked protein 2) são iniciados.
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Figura 4. Tratamento farmacológico orientado por diretrizes, indicações e principais 
evidências como base do tratamento de pacientes com ICFEr. Adaptado de (8).
A farmacoterapia deve ser revisada em todos os atendimentos, mesmo em pacientes estáveis, a fim de identificar dificuldades de 
adesão – posologia, nomes semelhantes, efeitos adversos e custo são pontos a serem avaliados. A dose de cada fármaco varia 
conforme o perfil clínico, especialmente considerando pressão arterial e frequência cardíaca. Tomando-se inibidores da enzima 
conversora de angiotensina (IECA) como exemplo, não há benefício em mortalidade e hospitalizações utilizando-se doses mais 
altas, entretanto há vantagem em controle de sintomas às custas de mais efeitos adversos (10).
BRA: bloqueadores do receptor da angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; INRA: inibidores 
da neprilisina e do receptor da angiotensina; NYHA: New York Heart Association; SGLT-2: sodium-glucose linked protein-2.
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Tabela 4. Principais classes e fármacos utilizados no manejo da insuficiência cardíaca.
Classe Fármacos Dose inicial Dose alvo Principais efeitos adversos 
e contraindicações
INRA
Beta-bloqueadores
IECA
Sacubitril/
Valsartana
Metoprolol succinato 
(preferido)
Enalapril
Ramipril
Metoprolol 
tartarato
Bisoprolol
Captopril
Carvedilol
49/51 mg
2 vezes ao dia
12,5 a 25 mg
1 vez ao dia
2,5 mg
2 vezes ao dia
2,5 mg
1 vez ao dia
25-50 mg
2 vezes ao dia
1,25 mg
1 vez ao dia
6,25 mg
3 vezes ao dia
3,125 mg
2 vezes ao dia
97/103 mg
2 vezes ao dia
200 mg
1 vez ao dia
20 mg
2 vezes ao dia
10 mg
1 vez ao dia
100 mg
2 vezes ao dia
10 mg
1 vez ao dia
50 mg
3 vezes ao dia
25 mg 2 vezes 
ao dia (50 mg 
se peso > 85 kg)
Realizar intervalo de pelo menos 
36 horas após suspenção de 
IECA. Atentar para hipercalemia, 
em especial com interações 
medicamentosas. 
Não utilizar em pacientes com 
história de angioedema, estenose 
de artéria renal bilateral, gravidez, 
filtração glomerular < 30 ml/min, 
pressão arterial sistólica < 90 
mmHg, alergia ao fármaco.
Iniciar com cuidado ou 
postergar início em pacientes 
com classe funcional IV ou 
internação recente. Atentar a 
bradicardia.
Não utilizar em paciente com 
bloqueio atrioventricular de 
segundo ou terceiro grau sem 
marca-passo, isquemia crítica 
de membros e alergia ao 
fármaco. Uso com cuidado em 
asmáticos (preferir seletivos).
Atentar ao risco de 
hipercalemia, perda de 
função renal, hipotensão.
Não utilizar em pacientes 
com história de 
angioedema, estenose 
de artéria renal bilateral, 
gravidez, alergia ao fármaco.
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Classe Fármacos Dose inicial Dose alvo Principais efeitos adversos 
e contraindicações
Antagonistas do 
receptor da aldosterona
Diuréticos de alça
Inibidores do SGLT-2
Espironolactona
Furosemida
25 mg
1 vez ao dia
20 a 40 mg 
ao dia
10 mg
1 vez ao dia
10 mg
1 vez ao dia
Empagliflozina
Dapagliflozina
50 mg
1 vez ao dia
Dose usual de 40 - 
240 mg ao dia
(1 - 4 vezes ao dia).
10 mg
1 vez ao dia
10 mg
1 vez ao dia
Atentar para perda de 
função renal, hipercalemia 
(especialmente com interação 
com outros medicamentos).Não utilizar em pacientes 
com alergia ao fármaco.
Atentar para hipocalemia, perda 
de função renal, interação com 
outros diuréticos.
Atentar ao risco de 
cetoacidose normoglicêmica 
(em especial em pacientes 
com diabetes mellitus tipo 
1) e diurese excessiva com 
outros diuréticos.
Não utilizar em gestantes, 
pacientes com filtração 
glomerular menor que 20 
ml/min, hipotensão, alergia 
ao fármaco.
BRA:bloqueadores do receptor da angiotensina; IECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; 
INRA: inibidores da neprilisina e do receptor da angiotensina; SGLT-2: sodium-glucose linked protein-2
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Em pacientes com ICFEr que permanecerem sintomáticos (NYHA II-IV) e tiverem frequência 
cardíaca de repouso persistente > 70 batimentos por minuto, mesmo em dose adequada de 
beta-bloqueador, pode-se considerar o uso de ivabradina com objetivo de controle de sintomas. 
A digoxina é outro recurso para pacientes sintomáticos sem impacto em mortalidade e estudada 
antes do amplo uso de beta-bloqueadores, mas que demonstrou redução de hospitalizações na 
época. Deve-se recordar que a faixa terapêutica da digoxina é estreita, e o monitoramento por 
nível sérico é fundamental; fatores de risco para intoxicação são função renal comprometida, 
idade avançada, fragilidade, sexo feminino, hipocalemia e má nutrição (11).
Para os demais perfis de pacientes, ou seja, aqueles com ICFEi e ICFEP, os recursos terapêuticos 
são menos diversos. Os principais medicamentos indicados para pacientes com ICFEi são 
os inibidores do SGLT2, com objetivo de reduzir hospitalizações e mortalidade cardiovascular. 
Neste subgrupo, outras classes de medicamentos, como inibidores da neprilisina e do receptor 
da angiotensina (INRA), IECA, bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) e antagonista do 
receptor da aldosterona (ARA), podem ser considerados com o objetivo de reduzir mortalidade e 
hospitalizações, mas com menor grau de recomendação. 
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Entre os pacientes com ICFEp, as 
principais evidências apontam para o uso 
de inibidores do SGLT2 com o objetivo 
reduzir hospitalizações e mortalidade 
cardiovascular; adicionalmente, INRA, IECA 
(ou BRA) e ARA podem ser considerados 
como estratégias terapêuticas. Uma 
forma de selecionar pacientes com maior 
chance de se beneficiar é utilizar esses 
tratamento em pacientes com fenótipo 
mais semelhante a ICFEr: aqueles com FE 
do ventrículo esquerdo mais baixa (8). 
O manejo da congestão se aplica a 
todas as classes de pacientes com IC e 
é fundamentado em diuréticos de alça 
furosemida. Apesar da sua utilidade 
para controle de sintomas, não é uma 
medicação classificada como TMD; dessa 
forma, sua suspensão parece segura 
e pode ser considerada em pacientes 
em uso de dose estável < 80mg/dia nos 
últimos 6 meses, sem descompensações 
recentes e sem sinais clínicos de 
congestão (12). Mais detalhes do manejo 
de congestão estão apresentados na 
sessão sobre descompensações (Zona de 
transição).
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Por fim, não existem muitos estu-
dos entre os pacientes com IC com 
FE recuperada. Os dados disponí-
veis até o momento indicam que 
não se deve descalonar terapia 
farmacológica, ou seja, pacientes 
com FE recuperada ou melhora-
da devem continuar o tratamento 
modificador de doença e não de-
vem ser considerados semelhantes 
a pacientes com ICFEp ou ICFEi (8).
Além da terapia medicamentosa, há-
bitos de vida saudáveis e a prática de 
exercício físico devem ser recomen-
dados. A atividade física é indicada 
para pacientes estáveis com IC, desde 
que com terapia otimizada, com obje-
tivo de melhorar a qualidade de vida 
e a capacidade funcional. Deve-se dar 
preferência para atividades modera-
das; atividades intensas e competiti-
vas devem ser liberadas apenas para 
pacientes selecionados. Idealmente, 
deve ser realizada avaliação com teste 
de esforço cardiopulmonar para iden-
tificar se há risco de indução de arrit-
mias ou instabilidade hemodinâmica. 
São contraindicações ao início de ati-
vidades físicas hipertensão ou hipo-
tensão em repouso ou aos esforços, 
condições cardíacas instáveis, sinto-
mas em piora, bem como condições 
pulmonares não controladas (11).
Em casos selecionados, deve-se 
considerar terapias com dispositi-
vos como cardiodesfibrilador im-
plantável (para prevenção primária 
ou secundária) e ressincronização 
cardíaca com objetivo de prolongar 
a sobrevida e, no caso do último, me-
lhorar sintomas (8,11). Alternativas 
como transplante cardíaco e dispo-
sitivos de assistência ventricular de 
longa duração são indicadas para pa-
cientes com IC avançada sem outra 
opção terapêutica e sem contraindi-
cações; nesse caso, a avaliação por 
especialista é necessária (vide seção 
Monitorização e prognóstico) (8).
20
Monitorização 
e prognóstico
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
A principal avaliação no acompanhamento dos pacientes é a avaliação 
da classe funcional, pois ela permite guiar terapia e identificar pacientes 
em piora ou muito limitados. Em IC, a classificação de NYHA é utilizada, 
conforme a Tabela 5. Essa classificação é útil por ser simples, amplamente 
utilizada, definir início de TMDs e ter utilidade prognóstica. Além da avaliação 
funcional, deve-se atentar ao surgimento de outros sintomas, bem como 
monitorar pressão arterial, frequência e ritmo cardíaco (fibrilação atrial é 
evento comum - vide Comorbidades), eletrólitos e função renal (6). Uma vez 
ao ano, deve-se realizar eletrocardiograma para identificar prolongamento 
do intervalo QRS (6). O intervalo entre consultas é incerto; recomenda-se 
no máximo 6 meses para pacientes estáveis e intervalos menores para 
pacientes com internações ou sinais de piora progressiva (6).
Tabela 5. Classificação de classe funcional da 
New York Heart Association. Adaptado de (6).
Classe Descrição
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Sem limitações para atividades físicas. Atividades 
usuais não causam fadiga, palpitações ou dispneia 
excessiva.
Leve limitações para atividades físicas. Confortável 
em repouso, mas atividades usuais podem causar 
fadiga, palpitações ou dispneia excessiva.
Marcadas limitações para atividades físicas. 
Confortável em repouso, mas atividades mais 
leves que as usuais causam fadiga, palpitações ou 
dispneia excessiva. 
Incapaz de realizar atividades físicas sem desconforto. 
Sintomas em repouso. Quando se realiza atividades 
físicas, há aumento do desconforto.
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Além da avaliação de classe funcional, a pesquisa de sinais e/ou sintomas de congestão deve ser rotina no acompanhamento de 
pacientes com IC; muitas vezes, essa avaliação é desafiadora. Os principais recursos diagnósticos no cenário ambulatorial são o 
exame físico (muitas vezes específico, mas pouco sensível) e a radiografia de tórax. Peptídeos natriuréticos devem ser considera-
dos para diagnóstico de quadros de descompensação aguda; quando elevados em pacientes crônicos e estáveis, indicam prog-
nóstico pior. Infelizmente, o uso de peptídeos natriuréticos não é útil como guia para o tratamento de pacientes ambulatoriais es-
táveis (13). Apesar de pouco disponível em 
nível ambulatorial, o ultrassom pulmonar é 
mais acurado para avaliação de congestão 
e deve ser utilizado sempre que possível 
(4,8). Ecocardiograma rotineiro não costu-
ma ser necessário, um novo exame deve 
ser solicitado em pacientes com piora clí-
nica ou 3 a 6 meses após novas terapias 
farmacológicas ou dispositivos (6). 
A avaliação prognóstica é desafiadorado 
ponto de vista individual, mas a progres-
são de classe funcional NYHA está atrela-
da a piores desfechos: enquanto pacientes 
oligossintomáticos (NYHA 2) têm mortali-
dade estimada em 5-10% ao ano, aqueles 
com sintomas ao repouso (NYHA 4) po-
dem apresentar até 70% de mortalidade ao 
fim do primeiro ano de acompanhamento 
(14). Entretanto, nem todos os pacientes com limitação funcional grave (NYHA 3-4) têm evolução semelhante – escores apresen-
tados em formato de calculadora on-line como o Seattle Heart Failure Model podem auxiliar na identificação de pacientes de maior 
risco. Por fim, pacientes classificados como IC avançada (Figura 5) e devem ser acompanhados por cardiologista (de preferência 
especialista em IC) e considerados para terapias avançadas ou cuidados paliativos (15). 
23
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Tabela 5. Identificação de pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Adaptado de (15).
BNP: brain natriuretic peptide; FE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ICFEi: insuficiência cardíaca de fração de ejeção 
intermediária; ICFEp: insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada; NYHA, New York Heart Association; VD: ventrículo direito.
24
Comorbidades
25
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Com o aumento de TMDs e da expectativa de vida, as comorbidades são cada vez mais frequentes em pacientes com insufici-
ência cardíaca (Figura 6), assim como as repercussões orgânicas da falha de bomba cardíaca em longo prazo. Mais de 85% dos 
pacientes têm > 2 comorbidades crônicas (8). O tratamento se torna mais desafiador devido à interação entre as morbidades e a 
polifarmácia, e este é um dos principais pontos em que especialistas e generalistas devem interagir em prol do paciente.
Tabela 6. Comorbidades em pacientes com insuficiência cardíaca.
26
Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Dentre as repercussões sistêmicas da IC, des-
taca-se o prejuízo cognitivo, que está presente 
em cerca de 40% dos pacientes e se apresen-
ta como dificuldades de memória, atenção e 
concentração (16). Por exemplo, o surgimento 
de descaso com o tratamento e dificuldade de 
adesão podem ser sintomas iniciais de doença 
orgânica. Esses indivíduos podem precisar de 
recursos adicionais para favorecer a adesão, 
como auxílio de cuidador, diário de sintomas e 
lembretes para uso de medicamentos. Os prin-
cipais mecanismos de dano são a hipoperfu-
são global devido ao baixo débito crônico, even-
tos isquêmicos agudos, disfunção endotelial e 
inflamação sistêmica. Mesmo entre pacientes 
estáveis com doença leve, já foi documentada 
a redução marcada do volume do hipocampo e 
sua relação com piora cognitiva (16,17).
Comorbidades cardíacas com frequência são 
identificadas no paciente com IC, e uma das 
mais relevantes e prevalentes é a fibrilação 
atrial (FA). A perda da contração atrial eficaz 
pode causar ou exacerbar doença cardíaca es-
trutural, e ao mesmo tempo que a FA é mais 
prevalente em estágios avançados da IC, a 
incidência da arritmia piora o prognóstico da 
doença de base (6,8). As principais recomen-
dações conforme diretrizes são (6,8):
Identificar e remover fatores 
desencadeantes: hipertireoidismo, 
hipertensão não-controlada, valvulopatia 
mitral, distúrbios eletrolíticos.
Iniciar anticoagulação quando 
apropriado: escore CHA2DS2VASc > 
1 para homens e > 2 para mulheres 
(ou mesmo com menor limiar).
Considerar controle de ritmo em 
pacientes que persistem sintomáticos, 
especialmente em contexto de 
fibrilação atrial aguda ou recente.
Preferir DOAC (do inglês direct oral 
anticoagulants) a varfarina, mas lembrar 
que os DOACs são contraindicados em 
caso de estenose mitral moderada/
grave ou prótese valvar mecânica.
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
O diabetes é uma condição crônica frequente, com relevância especial em cardiopatas isquêmicos. O 
tratamento em si não é diferente do que em um paciente que não tenha IC, mas deve-se atentar para o 
uso de medicações que sejam seguras e, se possível, que melhorem os desfechos nessa população (6). A 
metformina, considerada primeira linha de tratamento muitas vezes, é segura em pacientes com IC (apesar de 
recomendações antigas de bula recomendarem suspender seu uso); a limitação principal é a perda de função 
renal (contraindicada se taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73m2) (11). O uso de inibidores 
do SGLT-2 é recomendado em pacientes com IC com ou sem diabetes (vide seção Tratamento modificador de 
doença), e seu uso deve ser preconizado; atualmente, há protocolo do Ministério da Saúde disponibilizando o 
medicamento para uma parcela da população (presença de diabetes e idade maior que 65 anos). Por outro 
lado, os inibidores da dipeptidil-peptidase 4 devem ser evitados; apesar de as metanálises não confirmarem 
o efeito de classe, houve aumento de internações por IC relacionada ao uso de saxagliptina (11).
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Descompensações em nível 
ambulatorial e transição de 
cuidados após alta
Zona de 
transição
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
A história natural da IC é marcada por períodos de rela-
tiva estabilidade e por descompensações: ao longo de 
um ano de acompanhamento, um entre três pacientes 
necessitará de internação hospitalar (1); eventualmente, 
essa será a primeira manifestação da doença. Identifi-
car os sinais de piora – muitas vezes sutis – e prevenir 
as descompensações e hospitalizações é um dos prin-
cipais objetivos do acompanhamento clínico.
O paciente com IC descompensada apresentará sinais e 
sintomas que devem direcionar o clínico à classificação 
hemodinâmica, que guiará o tratamento (Figura 7). De-
ve-se avaliar sinais de congestão e a perfusão periférica:
Tontura, náusea, hipotensão, 
redução de débito urinário e redução 
do tempo de enchimento capilar.
Ortopneia, dispneia paroxística noturna, 
edema periférico, turgência jugular, 
refluxo hepato-jugular, crepitantes 
pulmonares finos e aumento de peso.
São sinais de má perfusão (baixo débito):
São sinais de congestão:
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
O objetivo é manter os pacientes no modo seco e aquecido. Pacientes com descompensações do perfil seco e frio (mal perfundido) 
terão indicação de avaliação em emergência; são quadro raros e de mau prognóstico, felizmente representam a menor parcela dos 
pacientes. O quadro típico de descompensação com congestão pulmonar pode ser acompanhado de perfusão adequada (úmido 
e aquecido) ou inadequada (úmido e frio). No primeiro grupo, pode-se tentar manejo ambulatorial; para o segundo, o atendimento 
hospitalar é mandatório (18). Quando estiverem presentes sinais de alerta (Figura 8), deve-se encaminhar o paciente à emergência. 
Tabela 7. Perfis de descompensação do paciente com insuficiência cardíaca. Adaptado de (6).
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
Como o exame físico é pouco sensível (apesar de bastante específico), pode-se lançar mão de recursos como radiografia de tórax e 
BNP para melhorar a capacidade de identificação de congestão. Quando disponível, pode ser utilizado o ultrassom pulmonar beira-
leito (11). Exames adicionais como função renal e eletrólitos são necessários para o uso de diuréticos e seus efeitos adversos – é 
necessária a monitorização frequente (pelo menos 1 cada 7-10 dias) para manejo de descompensação em pacientes ambulatoriais.
Tabela 8. Sinais de alerta em que se deve considerar internação hospitalar. Adaptado de(19).
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
O tratamento da congestão deve iniciar por identi-
ficar e remover fatores que promovam a descom-
pensação. As principais causas de descompensa-
ção são falha na adesão ao tratamento, infecções 
(pele, tratos respiratório e urinário, gastrointestinal), 
aumento da ingesta de sal e líquidos, arritmias 
e embolia pulmonar; em cerca de um terço dos 
casos, nenhum fator claro é identificado (3). Na 
consulta, sinais/sintomas que direcionem a es-
sas etiologias devem ser ativamente buscados, e 
a suspeita clínica orienta a solicitação de exames 
complementares que podem ajudar no diagnós-
tico (eletrocardiograma, hemograma, proteína C 
reativa, culturas). 
O principal fármaco no manejo das descompen-
sações quente e úmida (que serão manejadas 
ambulatorialmente) é o diurético de alça – sendo 
a furosemida o representante no Brasil (Tabela 4). 
A furosemida permite controlar a hipervolemia e, 
portanto, diminuir sintomas; deve-se atentar para 
os efeitos adversos. Além dela, aumento de dose 
de vasodilatadores (IECA, BRA ou mesmo uso adi-
cional de hidralazina e nitrato) podem auxiliar no 
controle sintomático e melhorar o funcionamento 
cardíaco. Lembrar de reavaliar o paciente com fre-
quência (a cada 2-5 dias) e considerar encaminha-
mento à emergência se falha (Figura 8) (18).
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
A necessidade de internação, por sua vez, denota gravidade da doença, e a mortalidade intrahospitalar chega a 12%. Esses dados 
ressaltam a importância da conversa sobre objetivos de tratamento e diretivas antecipadas de vontade, regulamentadas pelo 
Conselho Federal de Medicina com a resolução 1995/2012, antes, durante e depois de uma descompensação (20). Essa discus-
são é ainda mais importante em pacientes com múltiplas internações e descompensações. Como essa conversa deve acontecer 
idealmente quando o paciente estiver pleno de sua autonomia e em ambiente tranquilo, o cenário ambulatorial se torna propício 
para tal (1). Além disso, a abordagem de cuidados paliativos tem sido oferecida cada vez mais em paralelo com TMD no conceito 
contemporâneo de paliação, com o objetivo de reduzir sofrimento e melhorar qualidade de vida durante a trajetória de uma enfer-
midade crônica (e não como uma decisão estanque de sim ou não) (21).
Durante a internação, busca-se melhora da congestão, revisão da farmacoterapia com instituição adicional de TMD e tratamento 
de comorbidades (deficiência de ferro, arritmias). Dentre estas, garantir que o paciente receba o tratamento preconizado por dire-
triz é uma das intervenções mais importantes e que reduz reinternações em 30 dias (11). É recomendado que a consulta pós-alta 
aconteça entre 1 e 2 semanas após a desospitalização, e os principais itens a serem avaliados estão descritos na Tabela 6 (11).
Tabela 6. Comorbidades em pacientes com insuficiência cardíaca.
*Quando não forem avaliados durante a internação.
IC, insuficiência cardíaca.
Sinais e sintomas de IC (dispneia, edema periférico, turgência jugular, estertores pulmonares, peso)
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Função renal
Eletrólitos (sódio, potássio, magnésio)
Perfil de ferro*
Função hepática*
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Considerações 
finais
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
A insuficiência cardíaca é 
uma síndrome complexa, 
multissistêmica, e o manejo 
destes pacientes em nível 
ambulatorial é acompanhado de 
diversas peculiaridades e exige 
atenção dos médicos envolvidos, 
sejam eles especialistas, sejam 
generalistas. O processo de 
diagnóstico é clínico e pode 
ser realizado na maioria dos 
contextos de atendimento para os 
casos clássicos; o diagnóstico de 
ICFEp por vezes é mais desafiador 
e exames adicionais (e tempo) 
podem ser necessários. Apesar 
dos desafios, trata-se de um 
cuidado muito recompensador, 
uma vez que há um bom arsenal 
terapêutico e os pacientes 
podem ficar longos anos estáveis 
e funcionais. Um bom vínculo 
com os médicos pode evitar 
descompensações, e permitir 
sua identificação precoce e 
reduzir internações, assim como 
favorecer a qualidade de vida ao 
longo do curso da doença.
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Acompanhamento ambulatorial do paciente com insuficiência cardíaca: como o médico pode fazer a diferença nessa jornada
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