518369571-ficha-anamnese-extensao-de-cilios

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Ficha de anamnese Extensão de cílios 
Favor preencher todos os camp0s abaixo: 
Nome Completo_ 
End. Cidade: UF:_ 
Data: Telefone: U- 
Emalt:. 
Ficha de Avaliação 
Está de maquiagem/rimel? Sim ONão 
Realizou algum procedimento 
nos oihoS recentemente? Sim ON�o 
Sim ONão Está em tratamento oncológlco? Sim Não 
Dorme de Lado? S N Qual? Sim Não 
E gestante? 
Algum problema com tireóide? Sim Não 
Possui algum tipo de alergia à esmaltes, cosméticos ou alguma outra substáncia? Sim ONão 
Especifique. 
Possui glaucoma, blefarite ou algum outro problema ocular? 
Especifique. 
Sim Não 
Algum outro problema que seja necessário nos informa antes do procedimento? Sim IN�o 
Especifique. 
Confirmo a veracidade das Informações por mim prestadas e me comprometo a seguir as 
recomendações a mim apresentadas, e caso náo as cumpra toma para mim toda a responsabilidade 
caso o procedimento não se apresente da forma esperada. 
Ass /RG 
Técnica:() Fio a Fio ( )Volume Russo ( ) Permanente ( } Coloração 
Informações do procedimento: 
Aplicação( ) Manutenção Data: J- 
_Espessura:, 
Pele Oleosa: ( )S( )N Tempo de ação:- 
Cilios/produtos: Curvatura: 
Cola 
Sensibilidade: ( )S()N obs: 
Cor: 
Procedimento realizado: Fio a Fio( ) Volume russo() Permanente( Coloração() 
Data: Retorno: 
Cuidados com a sua Extensão 
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Os cuidados dianos prolongam a durabulidsde das extemsoes. arabilitade