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Ficha De Anamnese Facial Data:____/____/____ Nome:__________________________________________________ Data De Nasc _____/_____/________. Sexo: Fem.( ) Masc.( ) E-Mail__________________________________________________ Tel ( ) ___________________ Cel ( ) ________________________ Histórico Patológico Queixa Principal___________________________________________ Diabete? ( ) Sim ( ) Não______________________________________ Problemas Oncológicos? ( ) Sim ( ) Não___________________________ Problemas Cardíacos? ( ) Sim ( ) Não_____________________________ Faz Uso De Medicação?______________________________________ Faz Exame Periodicamente?____Última Vez?_______________________ Alergia A Medicamento Ou Produto Cosmético?( ) Sim ( ) Não____________ Como Funciona O Intestino?___________________________________ Ciclo Menstrual Normal?( ) Sim ( ) Não____________________________ Usa Anticoncepcional?( ) Sim ( ) Não_____________________________ Hipotensão Ou Hipertensão ( ) Sim ( ) Não_________________________ Trombose ( ) Sim ( ) Não_____________________________________ Outros__________________________________________________ Histórico Social Pratica Alguma Atividade Física?________________________________ Sua Alimentação É Saudável?__________________________________ Ingeri Bastante Líquido?______________________________________ Fuma? __________________________________________________ Faz Uso De Bebida Alcoólica?__________________________________ Já Fez Algum Procedimento Estético?_____ Qual?___________________ Já Fez Algum Tipo De Cirurgia _____Qual?________________________ No Momento Está Grávida Ou Com Suspeita? ( ) Sim ( ) Não ___________ Conteúdo licenciado para Sebastiana Moreira de Pinho - 797.230.203-00 Presença De Metais No Corpo? ( ) Sim ( ) Não. _____________________ (Protético, Fio Russo Ou Marca Passo). Existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar? _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Avaliação Facial Inspeção: Cicatrizes? ( ) Sim ( ) Não Manchas? ( ) Sim ( ) Não Que Tipo?____________________________ Tipo De Pele: ______________ Usa Lentes De Contato ( ) Sim ( ) Não Telangiectasias?_____________ Acne? ________________________ Outros__________________________________________________ _______________________________________________________ Tratamento Proposto: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ Conteúdo licenciado para Sebastiana Moreira de Pinho - 797.230.203-00 Termo De Responsabilidade A declarações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos. Comprometo-me a realizar meu tratamento com responsabilidade e pontualidade com meus horários escolhidos, e a realizar todas as precauções que me foi esclarecido referente ao uso de filtro solar e não exposição solar durante o período de meu tratamento, incluindo também o uso do procedimento home care que me foi indicado para a manutenção e eficácia do procedimento proposto. Ass. Cliente:______________________________________________ CPF____________________________________________________ _______________________________________________________ Profissional Conteúdo licenciado para Sebastiana Moreira de Pinho - 797.230.203-00
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