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<p>Exame de Situação Estética Corporal ab DADOS PESSOAIS Data de nascimento: Endereço: Bairro: CEP: Cidade: Estado: Tel.Com ( ) Cel.: Profissão: Estado Civil: Indicação: E-mail: Em caso de emergência: ( ) HABITOS DIARIOS Tratamento estético Sim ( ) Não Qual: Usa lentes de contato: ( ) Sim M Utilização de ( ) Sim Não Qual: A Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro ( ) Sim / Qual Tabagismo: ( ) Sim Não / Quantidade de Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Funcionamento intestinal Bom ( ) Regular ( ) Péssimo. Qualidade do sono: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: Ingestão de água (copos / dia): / Alimentação: ( ) Boa ( )Regular ( ) Péssima Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não / Que Tipo: / Qual a frequência: Uso de anticoncepcional ( ) Sim ( ) Não / Qual: / Gestante: Sim ( ) Não HISTORICO CLINICO Tratamento médico ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em Antecedentes ( ) Sim ( ) Não Quais: Alterações ( ) Sim ( ) Não Quais: / Portador de ( ) Sim ( ) Não Hipo/hipertensão ( ) Sim Não / ( Sim ( ) Não Distúrbio renal: ( ) Sim Não / Distúrbio Sim Não / Distúrbio gastro- ( ) Sim ( ) Não Epilepsia- Sim ( ) Não/ Alterações ( ) Sim Não Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: Algum tipo de doença: TRATAMENTO DA MEDICINA ESTETICA E CIRURGICA Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Tratamentos ( ) Sim ( ) Não Qual: Cirurgia Plástica Estética e/ou Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual: 1/3</p><p>Objetivos para o tratamento: Qual seu objetivo, queixa principal? Exame físico visual e palpatório Disfunções Fibro Edema ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV ( ( )Dura ( )Edematosa Mista Flacidez tissular e/ou muscular: ( ) Sim ( ) Não Local: Gordura localizada: ( ) Sim ( ) Não Local: Estrias: ( ) Sim ( ) Não Local: Retenção edemas: ( ) Sim ( ) Não Local: Z Alterações posturais: ( ) Sim ( ) Não M Perimetria Corporal: Biotipo Corporal: Retangular ) Ampulheta ( ) Triangulo invertido ( Pera ( ) Maça Peso: Altura: IMC: Região Medidas Referência: / / / Classificação IMC Menor 18,0 Abaixo do peso Braço direito normal Braço esquerdo 18,5 a 24,9 Peso Normal kg/m2 Busto 25 a 29,9 Excesso de peso Torax Superior Kg/m2- 30 a 34,9 Obesidade grau I Torax Inferior Kg/m2- 35 a 39,9 Obesidade grau Cintura Abdômen Maior 40 Kg/m2 Obesidade grau III Flancos Gluteos Quadril Coxa direita Coxa esquerda Panturrilha direita UDE Panturrilha esquerda Relatorio/Observações 1: 2/3</p><p>TERMO DE CONSENTIMENTO Eu (nome portador(a) do RG n° inscrito no CPF sob n° estado de Minas Gerais, na condição de modelo/cliente do Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial SENAC em Minas: ASSEGURO que fui devidamente informado (a) sobre o processo que realizarei de livre e espontânea vontade e AUTORIZO a execução da técnica assinalada abaixo, por um aluno sendo supervisionado pelo orientador de curso do SENAC em Minas do Técnico em Estou de acordo com a veracidade das informações cedidas e consciente da técnica de assumindo a responsabilidade por fatos omitidos ou falsos junto à Unidade Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos em minha prescrição As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas. Estou ciente e aceito que, em caso de desmarcações com menos de 4 horas de antecedência será dado como sessão realizada. AUTORIZO expressamente a pelo SENAC em Minas, de minha imagem e destinadas à divulgação para o público em geral e para uso interno desta Instituição, bem como para uso do aluno para compor a divulgação e registro de seu por meio da internet (intranet, sites da instituição; redes sociais como Facebook, Instagram, entre outros canais que existam ou venham a existir), jornal (veículos de externos e publicações da rádio, carro de som, painéis fixos, painéis eletrônicos, folhetos em geral (encartes, mala-direta, programação de cursos dentre folders de anúncios em revistas e jornais em geral, back-light e eletrônica, bem como através de qualquer outro meio de divulgação e comunicação existente ou que venha a existir. o material será usado em conteúdos campanhas internas e divulgação de produtos e serviços, participação do Senac em eventos, ações e de marketing, entre outros meios de internos e externos. A presente autorização é concedida a título gratuito e por prazo indeterminado, abrangendo o uso de imagem e da voz acima mencionados, em todo território nacional e no Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso de minha imagem e de minha nada tendo a reclamas a título de direitos conexos à imagem ou a qualquer outro, e assino a presente Local: Data: / Assinatura do Responsável Legal: E BELEZA Informações Importantes: atendimento somente será iniciado após este termo devidamente preenchido e assinado. As páginas 1 e 2 deste documento deverão ser rubricadas pelo modelo/cliente e responsável legal, se Para realizar os procedimentos é necessário que modelo/cliente possua idade mínima de 18 anos, ou sendo menor de idade possua a autorização dos pais e/ou Esta ficha deve ser arquivada por 5 3/3</p>