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Necrose tecidual em procedimento de preenchimento com ácido 
hialurônico 
Tissue necrosis in a filler procedure with hyaluronic acid 
Tortora, Caroline Valle1 e Braga, Jessica Soares da Silva1 
¹Centro Universitário Faculdades Metropolitanas Unidas, Universidade de São Paulo. Avenida Santo Amaro, 1239 – Vila Nova Conceição – São Paulo – CEP: 04505-002 
Resumo 
O preenchimento com Ácido Hialurônico vem sendo procurado nos últimos anos afim de 
poder atingir padrões de beleza e se sentir melhor consigo mesmo, mediante a esta procura 
muitos profissionais passaram a realizar este procedimento, porém com a falta de 
conhecimento vem gerando muitas intercorrências onde podem ser irreversíveis ou que 
apresentam sequelas definitivas, assim como a necrose, onde caso o tratamento não seja de 
imediato poderá trazer danos estéticos ao paciente que tanto procurou trazer harmonização 
para o local desejado. A importância de ter conhecimento de anatomia tanto facial quanto 
corporal e ter conhecimento de variações anatômicas é muito importante para que o processo 
de aplicação seja finalizado com sucesso e eficácia. Com isso este trabalho de conclusão ao 
curso apresenta uma pesquisa de revisão ampla onde podemos identificar como a necrose 
ocorre na aplicação da injeção de ácido hialurônico e como podemos tratá-la. 
Palavras chaves: ácido hialurônico, necrose, preenchimento, hialuronidase. 
Abstract 
Filling with Hyaluronic Acid has been sought after in recent years in order to achieve beauty 
standards and feel better about oneself. irreversible or that present permanent sequelae, as 
well as necrosis, where if the treatment is not immediately, it can bring aesthetic damage to 
the patient who has tried so hard to bring harmonization to the desired location. The 
importance of having knowledge of both facial and body anatomy and having knowledge of 
anatomical variations is very important for the application process to be completed 
successfully and effectively. With that, this course completion work presents a broad review 
research where we can identify how necrosis occurs in the application of hyaluronic acid 
injection and how we can treat it. 
Keywords: hyaluronic acid, necrosis, fill, hyaluronidase. 
Introdução 
O ácido hialurônico é um composto que possui um papel importante nas condições 
fisiológicas e patológicas no corpo humano, visto que sua molécula é um 
polissacarídeo não ramificado composto por dissacarídeos repetidos de d-glucurônico 
e n-acetil-d-glucosamina. Faz parte de muitas cepas de bactérias e está presente em 
todos os vertebrados, em particular no tecido embrionário da MEC (matriz 
extracelular) ¹, processo inflamatório e cicatrização de feridas². 
Foi identificado que o ácido hialurônico está associado a reparação e remodelação 
do tecido da pele e de cicatrizes devido seu papel de provocar inflamação na região 
aplicada¹, auxiliando no fator de crescimento de queratinócito³ e induzindo 
fibroblastos a produzir elastina e colágeno¹. 
 O procedimento que mais se utiliza Ácido Hialurônico seria preenchimento e 
harmonização facial, onde é o dos processos mais procurados no ramo estético sendo 
considerado seguro e confiável4, além de que auxilia no rejuvenescimento e possui 
propriedades hidratantes². Porém, ao ser aplicado pode haver complicações como 
eritema ou equimose4, e em casos mais graves, isquemia5 gerando a necrose da pele, 
perda visual e acidente vascular cerebral4. 
Devido a demanda de procedimentos de preenchimento de Ácido Hialurônico vem 
crescendo, intercorrências como citados acima vêm sendo relatadas com frequência, 
sendo assim, tratamentos que possam reverter questões como necrose vem sendo 
uma das questões mais estudadas no ramo da Medicina Estética6. 
As intercorrências que podem ocorrer no procedimento de preenchimento se 
denominam como de início imediato (até 24 horas após o procedimento); início 
precoce (24 horas a 4 semanas); e início tardio (mais de 4 semanas) em eventos 
menores e maiores, sendo elas isquêmicas e não isquêmicas7. 
As complicações não isquêmicas dependem da técnica utilizada que pode ocasionar 
eritema, edema, pruridos, hematomas e endurecimento da região, muito comum entre 
as primeiras 72 horas pós procedimento e podem ser tratadas comumente com 
compressas frias/soro gelado no local, aplicar aloe vera ou cremes que contenham 
vitamina K para tratar a região. Há também outras complicações que seriam mais 
graves sendo despigmentação, nódulos, ulceração, irregularidade do contorno e 
reações inflamatórias, que se deve utilizar anti-inflamatório7. 
Já as complicações isquêmicas dão-se a oclusão arterial ou venosa que pode gerar 
necrose e/ou perda visual dependendo da região aplicada sendo elas nasal, a 
temporal, a glabela, a testa e o sulco nasolabial8. A necrose é o resultado da injeção 
direta do produto na artéria/venosa. Os primeiros sinais apresentados são 
branqueamento, dor, manchas, formação de bolhas e coloração azulada7. A base 
principal para o tratamento imediato é a hialuronidase9 para diluir as partículas de gel, 
que por sua vez permite a recuperação de pequenos danos em pouco tempo, visto 
que age como uma ação proteica, agindo no ácido hialurônico degradando as 
enzimas glicosaminoglicanas10, porém se caso não retirar toda a necrose, terá de 
estender o tratamento11 e em casos mais graves são realizados protocolos como 
enxertos de pele, retalhos locais, desbridamento cirúrgico e curativos com diversos 
materiais7. 
Dada as regiões aplicadas pode-se observar que as maiores áreas de risco 
mencionadas estão ligadas a rede venosa anastomótica onde deve ser aplicado no 
plano supraperiosteal, já no caso da glabela pode ocorrer o risco de necrose por uma 
compressão ou oclusão do fluxo da artéria supratroclear e seus ramos, além de que 
há uma conexão com o sistema vascular ocular e junto a região da testa que está 
ligado a artéria supraorbital, corre o risco de perda de visão devido a obstrução dos 
vasos oculares. Lembrando sinais de isquemia são precoces, sempre podendo entrar 
com uma solução rápida, já os tardios formam biofilmes, granulomas e cicatrizes 
hipertróficas12. 
Intercorrências no procedimento de preenchimento se dá devido à técnica e prática 
devido a isso, o conhecimento de anatomia e vascularização facial é de extrema 
importância e diferencial para o profissional e ter consciência de que há também 
variações anatômicas que possam comprometer a aplicação trás segurança ao 
profissional. Métodos aplicados e associações de técnicas diferentes como por 
exemplo a aspiração antes da aplicação pode dar um retorno de um preenchimento 
sem danos e com eficácia12. 
Mesmo que o ácido hialurônico seja considerado seguro pela FDA (Food and Drug 
Administration)8 devido sua biocompatibilidade, e sua utilização está em crescimento 
nos últimos anos12 o mesmo deve ser utilizado por profissionais habilitados com 
extenso conhecimento capazes de identificar sinais primários de intercorrência e ter 
agilidade para o tratamento indicado8 e que compreenda o caso clínico individual11, 
para assim, evitar sequelas estéticas e permanentes no paciente8. 
Desenvolvimento 
Ácido hialurônico 
O ácido hialurônico é um polissacarídeo não ramificado composto por dois 
dissacarídeos repetidos de D-glucurônico e N -acetil-D-glucosamina e dá-se este 
nome por conta de seu pH fisiológico, onde atrai os cátions, devido a isso a molécula 
é carregada negativamente sendo altamente hidrofílico fica responsável pela 
hidratação da MEC¹, além de ser um componente presente nos tecidos conjuntivo, 
epitelial e neural². Diversos proteoglicanos, faz composição com o ácido hialurônico 
e ocupam grande parte da célula, dando origem ao gel, que por sua vez estabiliza a 
estrutura da MEC¹. 
Sua vida útil é rápida tendo em vista que pode ocorrer sua renovação entre 12 e 24 
horas na pele sendo degradadas pela hialuronidase¹.O ácido hialurônico tem um papel importante no tecido, além de estabilizar a estrutura 
da MEC, foi identificado que o mesmo tem propriedades diferentes devido sua 
diferenciação entre tamanhos moleculares, sendo que alto peso molecular tem ação 
anti-inflamatória, nesse é possível observar que o ácido hialurônico controla e recruta 
as células inflamatórias ¹ além de que hidrata o tecido² e o de baixo peso molecular é 
pró-inflamatória que promove a remodelação tecidual de cicatrizes ¹. 
O ácido hialurônico vem sendo um dos princípios ativos mais estudados e utilizado 
na cosmetologia devido sua ação em diversas áreas de aplicação para tratamento, 
além de que possui afinidades específicas que auxiliam na produção de cosméticos 
sendo eles: alta higroscopicidade; natureza viscoelástica; biocompatibilidade; não 
imunogenicidade². 
Utilizado principalmente em produtos antienvelhecimento, podemos observar que o 
ácido hialurônico facilita a absorção de ativos relacionado junto ao cosmético, é 
eficiente na proteção contra a irradiação de raios UV, tem ação na regeneração de 
feridas devido sua hidratação e por ser altamente hidrofílico ajuda a hidratar e 
melhorar a elasticidade da pele². 
Estudos indicam que há a presença de ácido hialurônico principalmente na derme 
onde se encontra uma concentração maior, é armazenado quarto a nove vezes ácido 
hialurônico que auxilia na hidratação profunda da epiderme e é um grande 
componente para regeneração tecidual, já na epiderme sua sintetização ocorre quarto 
vezes a mais do que na derme na matriz intracelular das camadas basal e espinhosa, 
visto que tem o objetivo de reforçar as estruturas intercelulares e produzir a matriz 
fluida elastoviscosa que envolve firmemente as fibras de colágeno e elastina², além 
de que a mesma já foi localizada em articulações e outros tecidos³. 
No procedimento estético de preenchimento com ácido hialurônico, sua finalidade é 
preencher tecidos moles e harmonizar a área de aplicação com a finalização de 
rejuvenescimento facial, para poder realizar o processo é necessário aplicar a injeção 
com ácido hialurônico reticulado, onde sua obtenção é realizada através de um 
processo físico-químico resultando em uma molécula insolúvel em água, baixa 
percepção em para a degradação e melhor elasticidade, para afim conseguir moldar 
a região de aplicação 4. Além de que utilizamos o mesmo para outros tratamentos 
como microagulhamento para trazer mais viscosidade a pele, induzindo a produção 
de colágeno e elastina superficial, também podemos inclui-la em mesclas de 
tratamento como estrias, e de rejuvenescimento facial, visto que a mesma tem 
propriedades inflamatórias13. 
O ácido hialurônico como mencionado anteriormente tem uma vida útil de 12 a 24 
horas¹, visto que nesse período a mesma é degradada por enzimas como 
hialuronidase e HYALs que por sua vez realiza a ação de diluir a molécula² para torná-
la menor e assim realizar o processo de degradação 13. Em procedimentos de 
preenchimento com ácido hialurônico utilizamos a hialuronidase em caso de isquemia 
como um tratamento7. 
Intercorrência 
Mediante ao crescimento de procedimento estéticos, o preenchimento com ácido 
hialurônico vem tendo mais visibilidade e como consequência intercorrências vêm 
sendo relatadas com frequência e a principal dela, a necrose 6. Por mais que seja 
conhecido como seguro e eficaz, o conhecimento de para reverter complicações, 
reconhecer as mesmas e saber agir mediante tal situação é de extrema importância. 
Estudos apontam que intercorrências tratadas com agilidade tem uma recuperação 
melhor e na maior parte dos casos, recuperar 100% do tecido danificado7. 
Podemos classificar intercorrências sendo isquêmicas e não isquêmicas; as não 
isquêmicas apresentam sinais como eritema, edema, prurido, hematomas e 
endurecimento, muito comuns nas primeiras 72 horas após o procedimento. Outro 
grupo de complicações não isquêmicas consiste em eritema persistente, prurido, 
despigmentação, endurecimento, nódulos, reação de corpo estranho granulomatosa 
persistente, ulceração, irregularidades de contorno, descoloração azulada, efeito 
Tyndall, reações inflamatórias e infecção ou formação de biofilme. Podem ocorrer 
equimoses e hematomas se o paciente ingerir álcool, medicamentos antiagregantes 
plaquetários, ticlopidina, vitamina E ou medicamentos anti-inflamatórios não 
esteroides (AINEs) dias antes ou depois da implantação. Essas complicações 
geralmente são resolvidas naturalmente após 2 a 7 dias. Além de que pode ocorrer 
alguma infecção devido contaminação bacteriana no local da injeção e infecção 
bacteriana e resposta inflamatória ao preenchimento dérmico que pode apresentar 
abcessos, nódulos eritematosos únicos ou múltiplos ou granulomas infecciosos 7. 
Já as isquêmicas ocorrem devido a oclusão arterial e venosa, onde a irrigação 
sanguínea é cessada ou a via é interrompida, causando a necrose e/ou perda visual, 
podemos classificar como: início imediato (até 24 h após o procedimento); início 
precoce (24 h a 4 semanas); e início tardio (mais de 4 semanas). Podem ser divididas 
em complicações não isquêmicas e isquêmicas 7. 
As áreas que tem maior risco de ocorrer a intercorrência seriam glabela, área nasal, 
lábio, sulco nasolabial e têmpora. Os principais sinais são: branqueamento ou 
branqueamento na injeção, dor, manchas, formação de bolhas, descoloração azulada 
e, posteriormente, necrose do tecido. Porém nem em todos os casos são 
apresentados estes sinais, devido a isso, a simples dor não pode ser desconsiderada 
num procedimento tão importante7. Nas complicações de perda visual ocorre na 
aplicação da injeção de ácido hialurônico nas áreas glabela, a testa, a região nasal, 
os sulcos nasolabiais e as têmporas, por conta de sua ligação direta com a artéria 
oftálmica13, nestes casos podemos identificar sintomas iniciais como: dor orbital, 
tontura, dilatação da pupila, diplopia e isquemia parcial da retina na fundoscopia onde 
pode acarretar a perda de visão, diminuição do movimento ocular ou oftalmoplegia, 
pálpebra caída ou ptose e infarto cerebral7. 
Em casos de cegueira podemos classificar como: tipo I (cegueira sem ptose ou 
oftalmoplegia), tipo II (cegueira e ptose sem oftalmoplegia), tipo III (cegueira e 
oftalmoplegia sem ptose) e tipo IV (cegueira com ptose e oftalmoplegia)7. 
Necrose 
A principal intercorrência que vem sendo apresentada nos últimos anos8 é a necrose7, 
onde vem sendo um dos temas mais abordados pela medicina estética6. A mesma 
ocorre devido a oclusão arterial/venosa a partir da injeção com ácido hialurônico, onde 
cessa a passagem sanguínea e não ocorre a oxigenação do local, fazendo com que 
o ocorra a morte celular gerando a necrose6. Além de que pode ocorrer a migração 
por regiões de anastomoses e atingir outras áreas de menor calibre e causar a 
isquemia 12. 
Na necrose podemos citar 4 tipos sendo elas: necrose gordurosa, de coagulação, 
liquefação e a caseosa. Onde na medicina estética vemos a de coagulação, visto que 
é devido a obstrução arterial 6. 
Prevenção 
Podemos caracterizar as complicações isquêmicas e não isquêmicas em três fatores, 
sendo elas: relacionadas ao paciente, produto e ao procedimento 7. 
Intercorrências relacionados ao paciente podemos orientar a evitar o consumo de 
álcool, exposição solar e exercícios físicos por 7 dias após procedimento 7. 
Já em relação ao produto podemos observar que é necessário realizar a injeção 
adequada ao protocolo indiciado e a quantidade ideal, visto que a aplicação em alta 
quantidade do produto pode causar danos estéticos 7. 
Em procedimento, precisa ser dividida em três partes, anamnese, protocolo 
personalizado, orientação pós procedimento. Para podermos evitar quaisquer tipos 
de intercorrência, ter conhecimento e uma ficha de anamnese completa é 
indispensável, além da orientação pós procedimento e deixar o paciente ciente sobreo que deve realizar 7. Na ficha precisamos de dados como condições da pele, alergias, 
doenças cutâneas e/ou sistêmicas, medicação atual, procedimentos estéticos já feitos 
e se já fez alguma cirurgia. O procedimento com ácido hialurônico é contraindicado 
em doenças autoimunes ativas, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, 
doença mista do tecido conjuntivo e tireoidite de Hashimoto 7. Também deve ser 
questionado sobre tabagismo, radioterapia prévia, bem como rinoplastia e 
preenchimento recentes, enxertos ou preenchimentos definitivos, uso de 
entorpecentes, pele nasal fina, presença de cicatrizes, diabetes mellitus e 
granulomatose, visto que essas condições predispõe o desenvolvimento de 
complicações imediatas e tardias12. 
Além das informações citadas acima, o protocolo correto a ser aplicado é 
imprescindível, necessário uma assepsia correta que pode ser efetuado com 
clorexidina, cloroxilenol, iodóforos, álcool e iodo são antissépticos tópicos; técnicas 
de aplicação e se certificar se que não está muito profundo nem superficial 7; aplicar 
volume adequado para a região mediante avaliação facial e necessidade do paciente 
14. 
Há também especialistas que realizam ultrassom antes de realizar o procedimento de 
preenchimento para poder se certificar que não está com risco de isquemia no local 
de aplicação15 e em casos de isquemia, é utilizada para identificar onde está o ácido 
hialurônico para realizar um protocolo de tratamento mais eficaz 16. 
Necessário citar os cuidados no procedimento no momento de aplicação, como 
passado, realizar a assepsia do local, no momento da injeção sempre realizar a 
aspiração, para poder verificar se não está atingindo alguma artéria, se caso der 
aspiração positiva, ou seja, veio com sangue para a seringa, necessário a remoção 
da agulha/cânula, realizar a troca dos mesmos e repetir o processo em um outro local 
atingindo a área de preenchimento, visto que muitas complicações podem estar 
relacionadas ao método de aplicação9. 
Tratamento de intercorrência 
Em complicações não isquêmicas precisamos avaliar os sinais para poder abordar o 
tratamento correto; em caso de hematomas o tratamento deve ser feito com 
compressas frias após o procedimento, arnica, aloe vera ou cremes de vitamina K, 
para poder acalmar a pele e poder estimular a circulação sanguínea da região; edema 
e hematomas transitórios geralmente ocorre após a aplicação da injeção com ácido 
hialurônico, porém pode ser evitada com o uso de anticoagulantes 2 semanas antes 
do procedimento; pruridos e eritemas são complicações frequentes e pode ser tratado 
com aplicações tópicas ou intradérmicas de corticosteroides; eritema pode ser evitada 
não consumindo álcool, exposição solar e exercícios fisicos por 7 dias após 
procedimento; em caso de cicatriz hipertrófica o tratamento é feito com injeções de 
triancinolona e um laser de corante pulsado 7. 
Em caso de infecções podemos observar duas vias, sendo elas contaminação 
bacteriana no local da injeção e infecção bacteriana e resposta inflamatória ao 
preenchimento dérmico, onde pode ser evitada com a higienização adequada do 
local, caso não, ocorre a formação de biofilmes e infecções com potencial formação 
de abscesso secundário. Poder caracterizar as infecções como precoce e tardia, onde 
a precoce ocorre em até uma semana após a aplicação e a tardia que pode vir após 
4 semanas depois da injeção 7. 
Após a confirmação de uma infecção no local o tratamento consiste em a 
administração de antibióticos de amplo espectro por 7 dias e a injeção intralesionais 
de corticosteroides. Em caso de suspeita de biofilme, necessário realizar a coleta e 
mesmo que resultado seja negativo, deve realizar o tratamento com Antibióticos de 
amplo espectro como ciprofloxacina, amoxicilina ou claritromicina devem ser usados 
por até 6 semanas, visto que o mesmo é dificil de realizar a coleta e conseguir 
identificar nos testes. Seus sintomas são de infecção como dor, vermelhidão, inchaço, 
calor no local ou pus e fístula aparecem tardiamente, mesmo meses após a injeção 
de ácido hialurônico, visto que é coberto por uma substância polimérica que trás a 
resistência antibióticos e após algum trauma como outras infecções, pode acabar 
desencadeando o biofilme que está em estado dormente e atingir sua próxima fase 
de adesão inicial 7. 
Em complicações isquemicas, durante a aplicação precisamos nos atentar aos 
primeiros sinais de isquemia para realizar um tratamento rápido e com eficiencia, 
como mencionado, principais sinais dos tecidos moles são: branqueamento ou 
branqueamento na injeção, dor, manchas, formação de bolhas, descoloração 
azulada7. Após a aparição dos sinais deve ser feito muita massagem e compressa 
quente na região17 e em caso de não melhorar a injeção da enzima hialuronidase 
mediante necessidade18 para a degradação do ácido hialurônico19; terapias 
vasodilatadoras também são utilizadas parar melhorar a circulação sanguínea da área 
afetada, além de que é necessário o uso de antibióticos para evitar infecções 
secundárias20. Durante o tratamento o uso de creme de óxido de zinco para melhorar 
a perfusão sanguínea9. 
Se caso os sinais forem descartados ou a identificação tardia, pode ocorrer a necrose, 
onde o tratamento consiste em enxertos de pele, retalhos locais, desbridamento 
cirúrgico e curativos com diversos materiais. Alguns estudos associaram o tratamento 
com oxigenoterapia hiperbárica sistêmica, onde consiste em oxigenar o tecido 
saudável e conseguir realizar a diferenciação com o tecido danificado 6, seja estágio 
inicial ou tardio9, para posteriormente, conseguir realizar o desbridamento cirúrgico e 
consequentemente retirar uma região menor do tecido necrosado visto que com a 
oxigenoterapia conseguiu aumentar a área saudável6. 
Considerações finais 
O preenchimento com ácido hialurônico é um procedimento considerado seguro, 
porém, mediante o crescimento, intercorrências vem ocorrendo com frequência, 
devido o protocolo ser realizado por profissionais não capacitados. Devido a isso, ter 
o conhecimento de anatomia facial é indispensável para tratamento estético citado 
além de saber reconhecer intercorrências e estar preparado é um diferencial. 
A importância deste trabalho de conclusão de curso visa trazer estudos já feitos e 
poder trazer uma pesquisa mais ampla de tratamentos que podem ser aplicados em 
caso de necrose em preenchimento com Ácido Hialurônico. 
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	Necrose tecidual em procedimento de preenchimento com ácido hialurônico
	Resumo