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VOX.
0 Livro do 
Especialista
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Especialistai
Volume I
Organizadora
Mara Behlau
Fonoaudióloga Especialista em Voz pelo CFFa 
Diretora do Centro de Estudos da Voz (CEV), São Paulo 
Coordenadora Didático-Científica e Professora do Curso de Especialização em 
Voz do Centro de Estudos da Voz (CECEV), São Paulo 
Curso de Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela 
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 
Mestra e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela 
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM) 
Pós-Doutoramento na University of California San Francisco (UCSF), Califórnia - EUA
REVINTER
Voz: 0 Livro do Especialista - Volume 1
Copyright © 2001, reimpressões 2004 e 2008, by Livraria e Editora Revinter Ltda.
ISBN 85-7309-525-3
Todos os direitos reservados.
É expressamente proibida a reprodução 
deste livro, no seu todo ou em parte, 
por quaisquer meios, sem o consentimento 
por escrito da Editora.
Revisão Técnico-Científica
Marina Padovani
Fonoaudióloga
Denise Knopp
Fonoaudióloga
Mara Behlau
E-mail: mbehlau@uol.com.br
A responsabilidade civil e criminal, perante terceiros e perante a Editora Revinter, 
sobre a conteúdo total desta obra, incluindo as ilustrações e autorizações/créditos 
correspondentes, é do(s) seu(s) autor(es).
Livraria e Editora REVINTER Ltda.
Rua do Matoso, 170-Tijuca 
20270-135 - Rio de Janeiro - RJ 
Tel.: (21) 2563-9700- Fax: (21) 2563-9701 
livraria@revinter.com.br - www.revinter.com.br
Ao Reinaldo, 
amor da minha vida, 
um amor intocado, 
por me dar o que eu nunca tive.
mailto:mbehlau@uol.com.br
mailto:livraria@revinter.com.br
http://www.revinter.com.br
Indubitavelmente, não existe alguém melhor e nem mais qualificado que a Dra. Mara Behlau 
para escrever e editar em dois volumes a obra Voz: 0 Livro do Especialista. Em minha opinião, a 
Dra. Mara Behlau criou e desenvolveu o melhor curso de especialização do Brasil na área de voz. 
Sempre acompanhada por excelentes profissionais, médicos e fonoaudiólogos, formou um grupo 
de atuação clínica, ensino e pesquisa invejáveis.
Apesar de este livro ter sido escrito especialmente para o Curso de Especialização em Voz do 
Centro de Estudos da Voz - CECEV -, o conteúdo apresentado certamente será muito útil e enri- 
quecedor para todos os profissionais da área, especialmente para os otorrinolaringologistas, fo­
noaudiólogos e professores de técnica vocal, estudantes e profissionais experientes.
O Volume I foi organizado de forma a oferecer conceitos e informações básicas e essenciais 
sobre o funcionamento vocal, a fim de capacitar o leitor para estudos mais avançados na área de 
voz. Com o domínio destes conceitos e informações, o leitor estará preparado para compreender 
o real significado de uma disfonia, realizando uma avaliação vocal completa, explorando as mais 
diversas classificações e analisando as diferentes categorias etiológicas. Além disso, o leitor pode­
rá analisar aspectos extremamente importantes da clínica vocal, como, por exemplo, o comporta­
mento vocal e suas consequências. Já o Volume II trata das disfonias orgânicas, das vozes profis­
sionais, da fonocirurgia e, de modo particular, aprofunda os mais variados aspectos da reabilitação 
fonoaudiológica.
Cada capítulo é exaustivamente explorado, apresentando uma revisão bibliográfica densa e 
considerações específicas sobre a atuação fonoaudiológica na clínica vocal. Um outro aspecto a 
ser ressaltado é que, além da bibliografia absolutamente ampla e completa, este livro traz, tam­
bém, resumos das publicações mais importantes e interessantes de cada assunto explorado. Este 
perfil tão particular da Dra. Mara Behlau leva o leitor a compreender as complexas inter-relações 
da voz humana, na visão de outros autores.
Esta obra é uma contribuição singular para a literatura acadêmica da área de voz e, com certe­
za, fará parte da biblioteca dos profissionais que atuam na área, pois o seu conteúdo é completo, 
complexo, bem elaborado e, principalmente, de fácil compreensão. É uma honra e um enorme 
prazer, para mim, poder recomendar este livro. É uma pena que, infelizmente, ele não foi escrito 
em inglês!
Janina Casper, Ph.D.
Professora Livre-Docente do Otolaryngology & Communication 
Sciences Department, SUNNY Health Science Center, Upstate Medicai University, 
em Syracuse, New York, dos Estados Unidos da América
A formação do especialista é uma necessidade inquestionável na Fonoaudiologia e reflete o 
avanço desta ciência no Brasil. A formação profissional nos cursos de graduação, embora 
considerada uma das melhores do mundo, não preenche todas as necessidades do fonoaudiólogo 
que quer dedicar-se ao complexo estudo da laringe e da voz humana. As interfaces com a medici­
na, psicologia, acústica, informática e artes exigem uma formação multidisciplinar e um amadure­
cimento pessoal que somente o estudo e a vivência clínica podem oferecer.
O Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz - CECEV - vem formando 
especialistas desde o início da década de 1990, procurando favorecer a formação de profissionais 
competentes, atualizados e com mente crítica, qualidades que considero essenciais para a sobre­
vivência da nossa profissão. Em seu percurso, o CECEV sofreu profundas modificações, culminan­
do na elaboração de apostilas que pudessem refletir dois aspectos, em princípio controversos: a 
necessidade de obtenção de conhecimento e a dificuldade de atualização do fonoaudiólogo brasi­
leiro (considerando-se as questões particulares da nossa cultura e língua, assim como as especifi­
cidades da formação profissional em nosso País).
Desenvolver esta obra a partir do que é ensinado no CECEV foi meu eixo diretor. Ao mesmo 
tempo, possibilitar que os leitores tivessem acesso, de modo rápido e imediato, a outras publica­
ções, inclusive com idéias discordantes das minhas, era uma questão de honra. Sendo assim, cada 
capítulo foi desenvolvido apresentando um texto central e uma sessão complementar, denomina­
da De Boca em Boca. Para essa sessão foram elaborados resumos de textos, artigos, capítulos de 
livros, monografias e teses, os quais permitem ao leitor buscar dados do seu interesse, em outras 
fontes, e desenvolver uma inquietação básica que conduz ao avanço do conhecimento. Resolvi 
acrescentar, também, ao final de cada capítulo, uma sessão de leituras e sítios recomendados. 
Várias obras são insubstituíveis e, por mais que se procure passar a informação que nelas se 
encontra, a leitura do original é essencial. Quanto aos dados on-line, a enxurrada de páginas de 
pouco valor ou qualidade duvidosa faz com que o usuário da internet desanime ou não encontre 
sítios realmente úteis e atraentes. Assim sendo, os sítios recomendados são endereços extensiva 
e cuidadosamente selecionados.
Evidentemente, esta não é uma obra de um autor, mas o resultado de um trabalho conjunto de 
amor e dedicação, com longas e intermináveis reuniões, alternadas por sessões de discussão e es­
tresse geral.
Acredito que meu maior mérito está na seleção dos professores do CEV e co-autores deste 
livro. A eles o meu profundo reconhecimento e minha admiração eterna. Inicialmente, neste pri­
meiro volume, agradeço a dedicação dos médicos Paulo Pontes e Osiris do Brasil. Paulo é parceiro 
de longa data, professor e mestre querido, que, com sua capacidadee indignação, não poupou 
esforços para a reestruturação da otorrinolaringologia e da fonoaudiologia na área de laringe e 
voz. Osíris é um parceiro mais recente, que representa tudo o que um otorrinolaringologista 
moderno e sem medo de trabalhar em equipe deveria ter: conhecimento e respeito para com os 
colegas associados. Às queridas colegas e amigas, parceiras de lutas pessoais e na fonoaudiologia, 
meu inesgotável carinho e apoio total: Renata Azevedo, Glaucya Madazio e Deborah Andrade. 
Renata é especial em tudo o que faz, imprimindo sua marca de competência, absolutamente 
pessoal, com humor e sagacidade. Glaucya é incansável, energética e madura, representando o melhor 
da nova geração de fonoaudiólogos. Deborah é organizada, dedicada e extremamente capaz, reco­
nhecendo com precisão o que há de bom em cada texto, em cada conceito, em cada afirmação.
Além dos professores do CEV outros colaboradores foram essenciais na elaboração deste livro: o 
Dr. Hélio Kawakami, médico-cirurgião plástico, que realizou os desenhos anatômicos do capítulo 1 
com carinho e habilidade particulares, e o fonoaudiólogo Porfirio Jaques dos Passos, que navegou por 
incontáveis e frustrantes horas na busca dos sítios sugeridos para consulta do leitor. Aos dois o meu
agradecimento por seus esforços. Às revisoras técnico-científicas desta obra, muitas vezes mais críti­
cas que os próprios autores do texto, as fonoaudiólogas Marina Padovani e Denise Knopp, agradeço 
pela coragem e insistência em monitorarem o meu trabalho, tecendo críticas duras sobre aspectos 
que eu tentava relevar ou não ver. A elas a minha satisfação em ver o quanto cresceram profissional­
mente e o quanto, com certeza, serão destaques na Fonoaudiologia. Ao Prof. Dr. José Carlos Prates, 
meu mestre de anatomia, pelos ensinamentos e esclarecimentos quanto à nômina anatômica. À 
Profa. Dra. Eliane Maria Goldfeder, pela presteza em ter-me relembrado a embriologia humana e ter 
corrigido aspectos essenciais que eu, vergonhosamente, havia esquecido. De um modo todo parti­
cular, recebi o apoio e a inspiração do Dr. Pedro Bloch, o “querido pai”, cuja voz ilumina o meu cami­
nho. Contei, também, com o maravilhoso entusiasmo da ativa equipe de bolsistas e do corpo discen­
te do CEV, que durante esses dois últimos anos ajudaram com correções, sugestões e inserções e mui­
to carinho para comigo; a todos, o meu profundo reconhecimento.
Do outro lado da mesa, este livro foi produzido pela afinada e inesquecível equipe da Revinter, 
perfeitamente sintonizada com a equipe do CEV: ao querido Sergio Dortas, o meu agradecimento por 
seu investimento na fonoaudiologia e pelo carinho e atenção para comigo; ao incansável Laércio 
Dortas, por conseguir controlar tudo, de modo tão admirável; à Deusa Albuquerque, por tanta força e 
capacidade de trabalho, por debaixo de uma aparente fragilidade; à Aliçe Barducci, por pilotar tão 
agilmente as etapas do circuito científico São Paulo-Rio; e à doce Solange Andrade, por resolver 
problemas sorrindo, achando sempre as melhores soluções.
Finalmente, há uma pessoa muito especial por detrás de todas as 'questões decisivas desta 
obra: meu marido, Reinaldo Scalzaretto. A ele o meu agradecimento por ter insistido para que eu 
produzisse este livro, ensinando-me estratégias de editoração, desenvolvendo o esqueleto desta 
obra, subtraindo longas horas do seu trabalho como escritor para dedicar-se a este texto, traba­
lhando comigo nos finais de semana e sendo o meu mais absoluto incentivador e também o mais 
implacável crítico. Todo o meu amor, mesmo nos momentos em que eu detestei tudo o que você 
me dizia (embora sempre com razão!). Saiba que, com certeza, nenhum geógrafo entende mais de 
voz do que você, além do pequeno Thomas, sempre de plantão, que analisa vozes, acústica e audi­
tivamente, com cara de grande entendedor! A você, meu filho, obrigada por torcer por mim, mes­
mo quando isso significa estar longe de você.
Este é o livro que eu sempre quis escrever e, embora me tivesse, frustrado, por ele e com ele, 
tantas vezes, nada supera o prazer de fazer o que se gosta. Um privilégio!
Mara Behlau
, Diretora do Centro de Estudos da Voz - CEV
Coordenadora do Curso de Especialização em Voz - CECEV
DEBORAH FEIJÓ
Fonoaudióloga Especialista em Voz pelo CFFa, com Curso de Especialização no
Centro de Estudos da Voz - CEV, São Paulo
Mestra em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo -
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM
Professora do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz - CECEV, São Pauloi
GLAUCYA MADAZIO
Fonoaudióloga Especialista em Voz pelo CFFa, com Curso de Especialização no
Centro de Estudos da Voz - CEV, São Paulo
Curso de Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, UNIFESP-EPM
Mestra em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo -
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM
Professora do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz - CECEV,
OSÍRIS DO BRASIL
Médico-Otorrinolaringologista e Cirurgião de Cabeça e Pescoço
Mestre e Doutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM
Professor do Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
Professor do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz - CECEV, São Paulo
PAULO PONTES
Médico-Otorrinolaringologista e Cirurgião de Cabeça e Pescoço
Diretor do Instituto da Laringe - INLAR, São Paulo
Doutor em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM
Professor Titular e Livre-Docente do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da
Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo — Escola Paulista de Medicina - 
UNIFESP-EPM
Professor do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz - CECEV, São Paulo
RENATA AZEVEDO
Fonoaudióloga Especialista em Voz pelo CFFa
Curso de Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP-EPM
Mestra e Doutoranda em Distúrbios da Comunicação Humana pela
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Professora do Curso de Especialização em Voz do Centro de Estudos da Voz - CEV, São Paulo
Da esquerda para a direita: Deborah Feijó, Osiris do Brasil, Mara 
Behlau, Paulo Pontes, Renata Azevedo e Glaucya Madazio.
Capítulo 1 - Anatomia da Laringe e Fisiologia da Produção Vocal................................. 1
Mara Behlau, Renata Azevedo & Glaucya Madazio
OBJETIVOS, 1
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DA LARINGE, 2
ANATOMIA MACROSCÓPICA - OS COMPONENTES
DA LARINGE, 2
Cartilagens Laríngeas, 2
Músculos Laríngeos, 7
Ligamentos, Juntas e Membranas
Laríngeas, 12
ANATOMIA HISTOLÓGICA DA PREGA VOCAL, 14
Estrutura Anatômica da Prega Vocal, 15
Zona da Membrana Basal - ZMB, 17
ASPECTOS NEUROLÓGICOS BÁSICOS DA
PRODUÇÃO VOCAL, 19
Mecanismo Neurológico Central, 19
Aspectos do Mecanismo Neurológico
Periférico, 22
DRENAGEM ARTERIAL, VENOSA E LINFÁTICA, 25
FUNÇÕES DA LARINGE, 25
Função Respiratória, 25
Função Deglutitória, 25
Função Fonatória, 26
BASES RESPIRATÓRIAS DA VOZ, 28
Trato Respiratório, 28
- Tecidos de Conexão do Aparelho
1 Respiratório, 29
Musculatura Respiratória, 29
Fisiologia Respiratória, 31
TEORIAS DA PRODUÇÃO DA VOZ, 32
Teoria da Corda Vibrante, 34
Teoria da Palheta, 34
Teoria Mioelástica, 34
Teoria Neurocronáxica, 34
Teoria Aerodinâmica, 34
Teoria Mioelástica-Aerodinâmica, 34
Teoria Impulsionai, 35
Teoria Muco-Ondulatória, 35
Teoria Neuroscilatória, 35
Teoria Osciloimpedancional ou Teoria da
Resistência Negativa, 35
Teoria do Caos, 35
SÍNTESE, 37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, 38
LEITURAS RECOMENDADAS, 39
SÍTIOS RECOMENDADOS, 40
DE BOCA EM BOCA, 42
Capítulo 2 - Conceito de Voz Normal eClassificação das Disfonias.............................. 53
Mara Behlau, Renata Azevedo & Paulo Pontes
OBJETIVOS, 53
DESENVOLVIMENTO DA LARINGE, 54
DESENVOLVIMENTO ONTOGENÉTICO DA VOZ, 57
Voz no Bebê, 58
Voz na Adolescência, 60
Voz na Idade Adulta, 61
Voz na Senescência, 62
CONCEITO DE VOZ NORMAL E DISFONIA, 64
CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS, 66
Classificação pelo Tempo do Sintoma, 66
Classificação pela Dicotomia Orgânica e
Funcional, 66
Classificação pelo Achado da Avaliação
Clínica, 67
Classificação pela Cinesiologia Laríngea, 67
Classificação Etiológica das Desordens
Vocais, 68
SÍNTESE, 74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, 75
LEITURAS RECOMENDADAS, 77
SÍTIOS RECOMENDADOS, 78
DE BOCA EM BOCA, 79
Capítulo 3 - Avaliação de Voz.......................... 
Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó & Paulo Pontes
OBJETIVOS, 85
INTRODUÇÃO, 86
ANAMNESE, 86
Queixa e Duração, 86
História Pregressa da Disfonia, 89
Hábitos Inadequados, 90
Investigação Complementar, 90
Antecedentes Pessoais e Familiares, 91
Tratamentos Anteriores, 91
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO COMPORTAMENTO
VOCAL, 91
Qualidade Vocal, 91
Sistema de Ressonância, 104
Aspectos Temporais da Emissão
Sustentada, 105
Registros Vocais, 107
Gama Tonal, 109
Articulação e Pronúncia, 110
Aspectos Rítmicos da Emissão, 110
Resistência Vocal, 111
Dinâmica Respiratória, 111
Estruturas Fonoarticulatórias, 116
Funções Reflexovegetativas, 117
Avaliação Corporal, 117
Habilidades Gerais de Comunicação, 118
.85
Psicodinâmica Vocal, 118
Qualidade de Vida no Paciente com
Disfonia, 120
AVALIAÇÃO OTORRINOLARINGOLÓGICA, 121
Avaliação Laringológica Básica, 121
Semiologia Laríngea Avançada, 125
AVALIAÇÃO ACÚSTICA DO SINAL SONORO, 130
Cuidados Especiais na Avaliação Acústica, 133
Semiologia Acústica Avançada
Eletroglotografia (EGG), 135
Parâmetros Acústicos e Implicações
Clínicas, 138
Identificação Acústica dos Sons da Fala, 156
Pontos Importantes na Avaliação Vocal 
Acústica, 163 '
Treinamento dos Parâmetros Vocais Acústicos 
Básicos, 164 - ;
CORRELAÇÃO AVA: AUDITIVA, VISUAL E
ACÚSTICA, 171 -
SÍNTESE, 172
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, 172
LEITURAS RECOMENDADAS, 177
SÍTIOS RECOMENDADOS, 178
DE BOCA EM BOCA, 180
Capítulo 4 - Disfonias Funcionais..................
Mara Behlau, Renata Azevedo, Paulo Pontes & Osiris do Brasil
OBJETIVOS, 247
INTRODUÇÃO, 248
DISFONIAS FUNCIONAIS PRIMÁRIAS POR USO
INCORRETO DA VOZ, 248
Falta de Conhecimento Vocal, 248
Modelo Vocal Deficiente, 248
DISFONIAS FUNCIONAIS SECUNDÁRIAS POR
INADAPTAÇÕES VOCAIS, 250
Inadaptações Anatômicas, 250
Inadaptações Funcionais, 261
247
Conduta, 306
Prognóstico, 306
PÓLIPOS VOCAIS, 306
Definição, 306
Aspectos Histológicos, 307
Fatores Causais e Incidência, 307
Aspectos Psicológicos, 308
Características Vocais, 308
Características Laringológicas e
Fonoscópicas, 308
Notas Acústicas, 309
Conduta, 309
Prognóstico, 309
EDEMA DE REINKE, 309
Definição, 309
Aspectos Histológicos, 310
Fatores Causais e Incidência, 310
Aspectos Psicológicos, 311
Características Vocais, 311
Características Laringológicas e
Fonoscópicas, 311
Notas Acústicas, 311
Conduta, 311
Prognóstico, 312
ÚLCERA DE CONTATO, 312
Definição, 312
Aspectos Histológicos, 312
Fatores Causais e Incidência, 3/2
Aspectos Psicológicos, 314
Características Vocais, 314
Características Laringológicas e
Fonoscópicas, 314
Notas Acústicas, 3/4
Conduta, 314
Prognóstico, 315
GRANULOMAS, 3/5
Definição, 3/5
Aspectos Histológicos, 315
Fatores Causais e Incidência, 315
Aspectos Psicológicos, 316
Características Vocais, 316
Características Laringológicas e
Fonoscópicas, 316
Notas Acústicas, 317
Conduta, 317
Prognóstico, 318
LEUCOPLAS1A, 318
Definição, '318
Aspectos Histológicos, 318
Fatores Causais e Incidência, 3/9
Aspectos Psicológicos, 319
Características Vocais, 319
Características Laringológicas e
Fonoscópicas, 320
Notas Acústicas, 320
Conduta, 320
Prognóstico, 320
SÍNTESE, 322
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, 323
LEITURAS RECOMENDADAS, 327
SÍTIOS RECOMENDADOS, 328
DE BOCA EM BOCA, 329
DISFONIAS FUNCIONAIS POR ALTERAÇÕES 
PSICOGÊNICAS, 270
Formas Clínicas Definidas, 271
Desordens Vocais Volitivas, 277
Disfonias por Alterações da Muda Vocal, 278
SÍNTESE, 28/
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, 282
LEITURAS RECOMENDADAS, 285
SÍTIOS RECOMENDADOS, 286
DE BOCA EM BOCA, 287
índice Remissivo.................................................................................................................................................................. 343
Capítulo 5 - Disfonias Organofuncionais
Mara Behlau, Glaucya Madazio & Paulo Pontes
OBJETIVOS, 295
INTRODUÇÃO, 296
NÓDULOS VOCAIS EM ADULTOS, 298
Definição, 298
Aspectos Histológicos, 299
Fatores Causais e Incidência, 300
Aspectos Psicológicos, 300
Características Vocais, 300
Características Laringológicas e
Fonoscópicas, 301
Notas Acústicas, 302
Conduta, 302
Prognóstico, 304
NÓDULOS VOCAIS EM CRIANÇAS, 304
Definição, 304
Aspectos Histológicos, 304
Fatores Causais e Incidência, 304
Aspectos Psicológicos, 305
Características Vocais, 305
Características Laringológicas e
Fonoscópicas, 306
Notas Acústicas, 306
295
. ■
0 Livro do 
Especialista
(Ayrugnon@ do Larngje @ Rgfetego d@ 
Produçãó Vocal
Mara Behlau, Renata Azevedo & Glaucya Madazio
OBJETIVOS
^\aparelho fonador não existe enquanto unidade anatômica, mas deve se comportar 
W como unidade funcional. 0 foco do texto em questão é a anatomia macroscópica da 
laringe, com sua musculatura extrínseca e intrínseca; os aspectos neurológicos; drenagens 
arterial e venosa; as bases da fisiologia laríngea; e as bases da respiração para a produção 
vocal. As diferentes teorias da produção da voz são também apresentadas. 0 conhecimento 
I recente da estrutura mullilaminada da prega vocal e a descrição de seus componentes celu­
lares oferecem uma nova compreensão das implicações da arquitetura histológica na clínica 
vocal. 0 estudo da anatomia e fisiologia laríngeas permite compreender o processo da fona­
ção normal e patológica, reconhecer o impacto de lesões específicas na produção vocal, 
' interpretar os dados de avaliação do paciente, definir o planejamento terapêutico e reconhe-
l cer os limites da atuação fonoaudiológica.
2 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DA 
LARINGE
A laringe situa-se no pescoço, sendo conectada inferior- 
mente à traqueia e superiormente abre-se na faringe. A 
estrutura da laringe é extremamente complexa, o que é 
espelhado em seu desenvolvimento embrionário. Existem 
várias teorias sobre o desenvolvimento da laringe humana e 
a literatura disponível é geralmente complexa e controversa.
O sistema de classificação de Carnegie divide o desen­
volvimento embrionário em 23 estágios. O desenvolvimen­
to principal da laringe concentra-se entre o 9s e o 23a está­
gio, no período entre 20 e 51 dias de gestação (Henick & Sa- 
taloff, 1997) (Fig. 1-1).
O primórdio das vias aéreas inferiores aparece no em­
brião de 20 dias, no 9a estágio, sob a forma de evaginação 
mediana da parede ventral do intestino anterior. Num em­
brião de quatro semanas pode-se observar, pela primeira 
vez, um orifício laríngeo primitivo, entre o IV e o VI arco 
branquial. Na quinta e sexta semanas continua o crescimen­
to da laringe, observando-se rudimentos das cartilagens ari- 
tenóideas e da epiglote, com uma configuração laríngea em 
forma de “T”; entre a 7a e a 10a, a estrutura tubular é fecha­
da, mas na 10a semana ocorre a recanalização dos tecidos, 
abrindo-se novamente o adito à laringe, com o desenvolvi­
mento de dois recessos laterais, os ventrículos da laringe, 
que serão delimitados por pregas que se constituirão nas 
pregas vocais e vestibulares (Aronson, 1990). Ao redor da 
10a e 11a semanas de vida embrionária, a configuração to­
pográfica principal da laringe está formada, e as cartilagens, 
em fase de endurecimento.
Assim, a laringe forma-se entre’al4a e a 10a semana do de­
senvolvimento, e é nesse período' que podem ocorrer malfor­
mações nesta estrutura.
As estruturas da laringe são derivadas do 11, Ill, IV,V e VI. 
arcos branquiais (Tucker, 1993; Henick & Sataloff, 1997). 
Cada arco branquial é composto pelos três folhetos embrio­
nários: endoderma, mesoderma e ectoderma.
O epitélio da laringe, traquéia, brônquios e pulmões é 
de origem endodérmica. Entretanto os elementos esqueléti­
cos da cabeça e do pescoço, incluindo as cartilagens e os 
músculos, os sistemas vascular e linfático e, ainda, os nervos 
laríngeos, derivam do mesoderma. O osso hióide deriva em 
parte do II arco branquial, conhecido como arco hióideo, e 
que origina a parte superior do corpo do osso e seus cornos 
menores; já o III arco branquial dá origem à parte inferior do 
corpo do osso hióide e à porção posterior da língua (Zem- 
lim, 2000). O IV dá origem à cartilagem tireóidea; o IV e V 
arcos branquiais dão origem às cartilagens cricóidea e arite- 
nóideas, além dos anéis traqueais. As dilatações aritenói- 
deas diferenciam-se nas cartilagens aritenóideas e cornicu- 
ladas, e as pregas que as unem à epiglote passam a ser as 
pregas ariepiglóticas. As cartilagens cuneiformes desenvol- 
vem-se como derivados da epiglote. A musculatura intrínse­
ca da laringe e a musculatura faríngea derivam do IV e VI 
arcos branquiais; o nervo laríngeo superior vem do IV arco e 
o nervo laríngeo inferior desenvolve-se a partir do VI arco 
(Aronson, 1990).
A musculatura da laringe deriva do mesoderma do IV e VI 
arcos branquiais. Ao redor do 23a estágio de desenvolvimen­
to (51 dias) a maior parte dos músculos da laringe é identifi­
cável, o palato duro está se formando, o véu palatino está ain­
da aberto e o vestíbulo laríngeo conecta-se com a infraglote, 
quando se desenvolve então o ventrículo da laringe.
As principais características anatômicas da laringe es­
tão desenvolvidas ao redor do terceiro mês de vida embrio­
nária, entretanto esse desenvolvimento continua mesmo 
após o nascimento.
Ao nascimento, a laringe apresenta uma posição elevada 
no pescoço, ao redor da terceira e quarta vértebras cervicais 
(C3 e C4), com a cartilagem tireóidea encaixada no osso hiói­
de. As estruturas do esqueleto laríngeo começam, então, a se 
separar, o que ocorre paralelamente à ossificação das cartila­
gens, que são do tipo hialino, ocorrendo um processo poste­
rior de endurecimento total ao redor dos 65 anos, à exceção 
das cartilagens corniculadas e cuneiformes. O hióide começa 
a ser ossificado aos dois anos de idade, as cartilagens tireói­
dea e cricóidea são ossificadas no início da terceira década de 
vida (ao redor de 23 a 25 anos), enquanto que as aritenóideas 
são ossificadas no final da quarta década (ao redor dos 38 
anos de idade). A epiglote, em forma de ômega, apresenta a 
configuração dita infantil, com suas metades aproximadas e 
quase fechadas, até a puberdade, quando a laringe desce e 
atinge o nível da sexta e sétima vértebras cervicais (C6 e C7), 
continuando esse descenso gradual e lento por toda a vida. A 
cartilagem epiglote, as cartilagens cuneiformes e os ápices 
das cartilagens aritenóideas são fibrocartilagens amareladas, 
com pequena tendência à ossificação. As cartilagens cornicu­
ladas são fibrocartilagens brancas que se ossificam ao redor 
dos 70 anos de idade.
ANATOMIA MACROSCÓPICA — 
OS COMPONENTES DA LARINGE
O esqueleto da laringe é formado por cartilagens, mús­
culos, membranas e mucosa (Fig. 1-2). A laringe como um 
todo divide-se em três espaços: supraglote,'glote e infraglo­
te. A cavidade supraglótica é formada pelas estruturas que 
estão acima da glote, incluindo o ventrículo laríngeo (cavi­
dades pares localizadas lateralmente e logo acima das pre­
gas vocais), e tendo como limite superior o ádito laríngeo. A 
cavidade infraglótica inicia-se logo abaixo da glote, tendo 
como limite inferior o primeiro anel traqueal. A rima glótica, 
ou simplesmente glote, é o espaço entre as pregas vocais, 
com altura de cerca de 1 cm no adulto.O som da voz é pro­
duzido na glote, sendo imediatamente acrescido de resso- — 
nância na própria supraglote.
Cartilagens Laríngeas
As cartilagens laríngeas são em número de nove, sendo 
três ímpares, uma par principal e duas outras pares, consi­
deradas acessórias. As cartilagens ímpares são a tireóidea, a
Cartilagem 
epiglote Cartilagem
(Smm) Cartilagem (12mm)
epiglote
7 semanas 10 semanas
(16mm) (40mm)
Fig. 1-1. Estágios embriológicos do desenvolvimento da laringe.
4 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 5
Fig. 1-2. Desenho esquemático da laringe e da traquéia no pescoço.
cricóidea e a epiglote; a cartilagem par principal é a aritenói- 
dea; e as duas cartilagens acessórias, também pares, são as 
corniculadas e as cuneiformes (Fig. 1-3). Há ainda outras' 
duas cartilagens pares, de menor importância, nem sempre 
presentes e também consideradas acessórias, chamadas de 
tritíceas e sesamóides.
De todas as cartilagens laríngeas, as mais importantes 
são a tireóidea, a cricóidea e as aritenóideas. Tais cartila­
gens são constituídas principalmente por fibras hialinas, 
mas também há a participação de fibras colágenas-e elásti­
cas. Todas as cartilagens possuem tanto fibras-colágenas 
quanto elásticas distribuídas ao longo das estruturas, ha­
vendo predomínio de fibras elásticas em região de grande 
mobilidade laríngea em suas diferentes funções, com predo­
mínio de fibras colágenas na região de maior sustentação da 
cartilagem (Hirano, 1996).
-O esqueleto cartilagíneo laríngeo é sustentado principal- 
mente pelo osso hióide, que também serve de apoio para os 
músculos da língua. Esse osso, o único do corpo humano que 
não se articula a nenhum outro, tem forma de uma ferradura 
deitada, situado superiormente na laringe, com as hastes vol­
tadas para o plano posterior, ou seja, a abertura da ferradura 
tem direção posterior; sua inclusão no esqueleto anatômico 
da laringe é bastante polêmica (Fig. 1-2). O osso hióide apre­
senta um corpo central e dois pares de cornos, mediais e late­
rais, que servem de pontos de inserção para os músculos e 
ligamentos da laringe e de outros órgãos.
e Cartilagem tireóidea
A cartilagem tireóidea é uma cartilagem única, a maior 
cartilagem da laringe, e possui o formato de um escudo,
Cartilagem cricóidea
Fig. 1-3. Desenho esquemático das cartilagens laríngeas em visão 
posterior.
sendo composta de duas lâminas laterais, de forma qua­
drangular, e dois pares de cornos posteriores. O limite supe­
rior externo, na junção das duas lâminas laterais, chama-se 
incisura tireóidea superior e, inferiormente, incisura tireói­
dea inferior. Na superfície externa de cada uma das lâminas, 
encontra-se uma depressão chamada linha oblíqua, local de 
inserção de alguns músculos (tíreo-hióideo, esterno-hióideo 
e o músculo constritor inferior da faringe). O ângulo de união 
entre as lâminas direita e esquerda, chamado de proeminên­
cia laríngea, varia de acordo com o sexo, sendo facilmente — 
observado como uma proeminência anterior de pescoço de 
alguns homens. Na população masculina, observa-se um 
ângulo ao redor de 90° e na população feminina o ângulo é 
mais aberto, com cerca de 120° Esta variação gera grande 
impacto entre os sexos na fisiologia vocal, como por exem­
plo na medida que define o tamanho das pregas vocais e 
contribui na definição da frequência vocal emitida (Fig. 1-4). V
Corno superior 
da cartilagem < 
tireóidea
Cartilagem
corniculada
Corno inferior 
da cartilagem 
tireóidea
Lâmina da 
cartilagem cricóidea
Cartilagem 
aritenóidea
Arco da 
cartilagem 
cricóidea
Ligamento 
vocal
> Primeiro anel 
traqueal
Cartilagem
7 tireóidea
Cartilagem
cricóidea
Fig. 1-4. Desenho esquemático das cartilagens laríngeas em visão 
lateral, indicando também a movimentação da cartilagem tireóidea 
(pontilhado).
(estiramento)
Os cornos posteriores da cartilagem tireóidea são os 
elementos de conexão dessa cartilagem com outras estrutu­
ras, sendo que os cornos superiores conectam-se ao osso 
hióide e os inferiores, à cartilagem cricóidea.
“Cartilagem cricóidea
A cartilagem cricóidea tambémé uma cartilagem única, 
a segunda maior da laringe, com formato circular de anel 
completo. Possui uma região anterior mais estreita, o arco, 
e uma região posterior mais larga e mais elevada, a lâmina, 
como se fosse um anel de dedo com a pedra virada para a 
região posterior.
De modo similar à tireóidea, observa-se uma acentuada 
variação entre os diâmetros ântero-posterior e lateral da 
cartilagem cricóidea de acordo com o sexo, 'apresentando 
um formato ovoide nos homens e circular nas mulheres?)
O possíverimpacto da variação anatômica da cartilagem 
cricóidea na fonação é desconhecido e pouco estudado, 
mas pode ter relação com a fenda glótica posterior constitu-— 
cional, devido a uma posição mais lateralizada das cartila­
gens aritenóideas, observada principalmente nas mulheres 
(Hg. 1-4) J
A cartilagem cricóidea articula-se com a cartilagem ti­
reóidea através dos cornos inferiores desta última, que se 
conectam por pequenos feixes musculares, na face superior 
da lâmina da cricóidea — superfície articular; recebe ainda a 
conexão das cartilagens aritenóideas na região póstero-su­
perior (sobre a pedra do anel), em uma região levemente 
convexa, a faceta articular.
a Cartilagens aritenóideas
As cartilagens aritenóideas são um par de pequenas car­
tilagens móveis, consideradas a unidade funcional da larin- 
ge pela sua importância nas funções fonatória e respirató- 
ria. Possuem forma geométrica piramidal, um-ápíce, três 
faces verticais e uma horizontal. A variabilidade dessas car­
tilagens entre os sexos é muito pequena,representando os 
elementos cartilaginosos de configuração -mais estável da 
laringe (Figs. 1-3 a 1-5). Na base de cada cartilagem aritenói­
dea encontramos três ângulos: o mais anterior projeta-se 
para dentro da laringe e é chamado de processo vocal, sen­
do o ponto de fixação posterior da prega vocal; o ângulo 
póstero-lateral projeta-se para fora da laringe e recebe o 
nome de processo muscular, por ser o local de fixação de 
vários músculos, tais como o cricoaritenóideo posterior 
(CAP), abdutor da laringe, e o cricoaritenóideo lateral (CAL), 
adutor da região anterior das pregas vocais; o ângulo póste­
ro-mediano não recebe nenhum nome.
As aritenóideas possuem dois movimentos básicos, fei­
tos na superfície articular convexa da cartilagem cricóidea 
(Fig. 1-5). Na verdade, a base horizontal da cartilagem arite­
nóidea apresenta forma côncava, o que facilita sua articula­
ção com a cricóidea e sua complexa movimentação.
Tradicionalmente os livros didáticos apontam esses 
dois movimentos básicos: rotação médio-lateral e desliza­
mento ântero-posterior, agindo na aproximação e no afasta­
mento das pregas vocais. Na verdade, tal descrição é sim­
plista e inadequada, como esclarecem Letsonjr. & Tatchell 
(1997). Pelo fato de a superfície articular da cricóidea ser 
curva e convexa, com forma elíptica, mantendo uma relação 
convexo-côncava com cada uma das aritenóideas, o movi-
mento cartilagíneo é bem mais complexo, semelhante ao 
que se observa em um cavalinho ou cadeira de balanço. Em 
outras palavras, ao se mover anteriormente, o processo vo­
cal descende e o processo muscular se eleva; ao se mover 
posteriormente, o processo muscular descende e o proces­
so vocal se eleva. Esta associação de movimentação ântero- 
posterior e vertical é o que dá a impressão do movimento de 
cadeira de balanço. Cada unidade de deslocamento vertical 
corresponde a duas unidades de deslocamento médio-la- 
. teral, dando a impressão de que as aritenóideas apresentam 
A um movimento real vertical) o que não é possível pela confi­
guração da junta cricoaritenóidea. O movimento vertical 
descrito, geralmente ignorado, é de muita importância na 
função fonatória. Quando as aritenóideas movem-se anteri­
ormente e inferiormente, as pregas vocais movem-se em 
direção à linha mediana, ou seja, em adução. Quando as ari­
tenóideas movem-se posteriormente e superiormente, tan­
to as aritenóideas como as pregas vocais movem-se lateral­
mente, em abdução. Desta forma, o movimento das cartila­
gens aritenóideas ocorre em três direções: ântero-posterior, 
vertical e médio-lateral.
* Cartilagem epiglote
A epiglote é uma cartilagem única em forma- de folha, 
sendo mais fechada na infância, passando a uma configura-
6 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 •/ ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL
Deslizamento 
ântero-posterior
Cartilagem epiglote
Fig. 1-6. Cartilagens laríngeas e musculatura intrínseca em visão 
posterior.
Fig. 1-5. Movimentos das cartilagens aritenóideas sobre a cartila­
gem cricóidea.
ção mais aberta na puberdade (Figs. 1-3 e 1-6). Fixa-se atra­
vés de um ligamento na superfície mesial da cartilagem ti- 
reóidea, na junção anterior de suas lâminas, o chamado pe- 
cíolo da epiglote. Conecta-se também às cartilagens arite-
nóideas através das pregas ariepiglóticas, uma dobra exten­
sa de tecido e músculo. Apresenta enorme variabilidade de 
forma e curvatura. Sua função é dè proteger as vias aéreas 
inferiores, através, de abaixamento e fechamento do ádito 
laríngeo.A epiglote movimenta-se bastante durante a pro­
dução dos sons da fala, acompanhando a direção do movi­
mento da língua; contudo participa muito pouco na produ­
ção vocal, embora seu deslocamento parcial sobre, a laringe 
pareça contribuir para o volume e projeção, em certos esti­
los e técnicas de canto. É formada principalmente por fibras 
elásticas.
Cartilagens acessórias
As principais cartilagens acessórias são as corniculadas 
e as cuneiformes. ambas de pequeno tamanho (Fig. 1-3). 
Além dessas, ainda temos outras duas, pares, de importân­
cia pouco definida, as cartilagens tritíceas e as sesamóides.
As cartilagens corniculadas, do tipo elástico-brancas, 
antes chamadas de cartilagens de Santorini, apresentam for­
ma de cone e localizam-se no ápice das cartilagens aritenói­
deas, as quais se ligam através de uma junta sinovial às arite­
nóideas, podendo aparecer totalmente fundidas. As cartila­
gens corniculadas servem para prolongar as aritenóideas 
para cima e para trás.
As cartilagens cuneiformes, antes chamadas de cartila­
gens de Wrisberg, têm forma de haste e estão mergulhadas 
nas pregas ariepiglóticas, com provável participação na 
constrição supraglótica ântero-posterior (fechamento do 
ádito da laringe pelo abaixamento da epiglote). Por vezes, 
observamos essas cartilagens na superfície interna da mem­
brana mucosa das pregas ariepiglóticas, como duas peque­
nas elevações esbranquiçadas, localizadas em frente às car­
tilagens aritenóideas.
Por sua vez, as cartilagens tritíceas estão situadas nos 
ligamentos e membranas que conectam o corno superior da 
cartilagem tireóidea e o corno maior do osso hióide. Final­
mente, as cartilagens sesamóides, nem sempre presentes 
no homem, situam-se nas bordas laterais das cartilagens ari­
tenóideas e conectam-se com as cartilagens corniculadas 
por ligamentos elásticos.
Músculos Laríngeos
A musculatura laríngea é dividida em dois grupamentos 
regionais, os músculos intrínsecos e os músculos extrínse­
cos. São denominados intrínsecos os músculos que têm ori­
gem e inserção na laringe, ao passo que os músculos extrín­
secos apresentam apenas uma das inserções na laringe e 
outra fora dela, como no tórax, mandíbula ou no crânio.
A) Musculatura intrínseca
A musculatura intrínseca possui relação direta com a 
função fonatória e é constituída por músculos esqueléticos 
que se originam e se inserem na laringe.
Os músculos esqueléticos são compostos primariamen- 
te por três tipos de fibras. Henick & Sataloff (1997) resumem 
as características desses três tipos da seguinte forma: tipo I - 
fibras altamente resistentes à fadiga, de diâmetro reduzido, 
com contração lenta e metabolismo aeróbio (oxidativo), 
apresentam baixos níveis de glicógeno e altos níveis de en­
zimas oxidativas; tipo IIA - fibras de contração rápida, mas 
também resistentes à fadiga, com metabolismo principal­
mente oxidativo, porém com altos níveis de enzimas oxida­
tivas e deglicógenos; tipo IIB - fibras de contração muito 
rápida, mas também de rápida fadiga, são as de maior diâ­
metro e utilizam primariamente um mecanismo aeróbio por 
glicose, contendo elevados níveis de glicógeno, mas baixos 
níveis de enzimas oxidativas. Os músculos da laringe têm , 
uma maior proporção de fibras IIA que os outros músculos , 
do corpo; o tireoaritenóideo e o cricoaritenóideo lateral são 
altamente especializados em contração rápida.
Os músculos intrínsecos, com exceção do músculo arite- 
nóideo, são todos pares. A musculatura intrínseca da laringe 
aproxima (aduz), afasta (abduz) e é responsável pela tensão 
das pregas vocais, nas funções laríngeas de respiração, esfínc- 
ter de proteção e fonação. Os músculos intrínsecos da laringe 
são: tireoaritenóideo (TA), cricoaritenóideo posterior (CAP), 
cricoaritenóideo lateral (CAL), aritenóideo (A), cricotireóideo 
(CT), ariepiglótico (AE) e tireoepiglótico (TE).
Músculo tireoaritenóideo — TA
O TA é um músculo par que compõe o corpo das pregas 
vocais (Fig. 1-7), cada um deles com a forma de um grosso 
feixe, originam-se no ângulo da cartilagem tireóidea e inser­
ção principalmente no processo vocal, mas com extensões 
em direção ao processo muscular. O TA aduz, abaixa, encur­
ta e espessa a prega vocal, deixando à borda da mucosa arre­
dondada. Possui dois feixes principais: um medial, interno, 
chamado de vocalis, vocal ou tireovocal; e outro lateral,
V
Cartilagem 
tireóidea
Fig. 1-7. Músculos intrínsecos da laringe em visão superior: TA-ti­
reoaritenóideo; CAL-cricoaritenóideo lateral; CAP-cricoaritenói­
deo posterior; A - aritenóideo.
externo, chamado de tireomuscular. Reconhece-se ainda 
um terceiro feixe do músculo tireoaritenóideo, conhecido 
como feixe superior, de poucas fibras e com inserção prová­
vel nas pregas vestibulares.
O músculo vocal apresenta suas fibras a partir do ti­
reomuscular até praticamente mergulhar no ligamento vo­
cal. Este feixe interno do TA insere-se diretamente no pro­
cesso vocal, apresenta fibras de contração rápida e tem par­
ticipação ativa na produção da fonação, ou seja, o vocal 
vibra 'de modo sincronizado com a vibração da mucosa, 
embora não tão ampla e vigorosamente como esta; sua ação 
é complexa e não está ainda bem definida. O vocal possui 
também, em sua contração, uma ação de tensão diferencial 
da prega vocal, envolvida no controle refinado da fonação, a 
fim de manter a prega rígida, independentemente de seu 
comprimento. Geralmente imagina-se que quanto mais lon­
gas ficam as pregas vocais, mais esticadas e tensas estarão. 
Porém, na verdade, quando os músculos ficam tensos eles 
estão contraídos e encurtados.
O feixe externo do TA insere-se no processo muscular e 
apresenta fibras de contração rápida, tem menor ação sobre 
as características da fonação e parece estar mais envolvido 
na adução das pregas vocais. Finalmente, o feixe superior é 
caracterizado pela presença de algumas fibras do TA que se 
dirigem para as pregas vestibulares e provavelmente estão 
envolvidas nos casos de fonação vestibular, através do des­
locamento das pregas vestibulares.
A ação principal do TA é encurtar e aduzir as pregas vo­
cais, diminuindo a distância entre as cartilagens aritenói-
8 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 9
deas e tireóidea, tornando-se um feixe mais largo e reduzin­
do a frequência da voz gerada.
Músculo cricoaritenóideo posterior — CAP
O CAP é um músculo par e constitui-se no único múscu­
lo abdutor das pregas vocais, permitindo a respiração e sen­
do, por isso, denominado músculo da vida. 0 CAP é um mús­
culo em forma de leque, com origem na lâmina da cartila­
gem cricóidea e inserção no processo muscular da cartila- 
gem aritenóidea.
O CAP abduz, eleva, alonga e afila a prega vocal, manten­
do todas as camadas da mucosa rígidas, porém a borda livre 
arredondada. A contração desse músculo desloca o processo 
muscular posteriormente, abduzindo as pregas vocais (Fig. 
1-8).
O CAP é ativado na respiração, mas é um engano acredi­
tar que sua ação é ausente no processo de produção de voz 
e fala. Ao contrário, observa-se a ativação do CAP já no final 
de uma emissão, a fim de abduzir rapidamente as pregas 
vocais, permitindo a inspiração. Além disso, na produção 
dos sons surdos durante a fala encadeada sua ação de dispa­
ro rápido permite a suspensão da vibração da mucosa para a 
produção correta desses sons.
Músculo cricoaritenóideo lateral — CAL
O CAL é um músculo par, representando os principais 
adutores das pregas vocais. O CAL aduz, abaixa e alonga a 
prega vocal, afilando sua borda livre, que fica mais angulada, 
deixando todas as camadas da mucosa rígidas. O CAL auxi­
lia, portanto, a coaptação glótica necessária para a fonação. 
Também possui forma de leque, com origem na margem su­
perior da cartilagem cricóidea e inserção no processo mus­
cular da cartilagem aritenóidea (Fig. 1-9). A contração desse
da cartilagem
aritenóidea
Processo muscular
Fig. 1-9. Ação do músculo cricoaritenóideo lateral.
músculo desloca o-processo muscular anteriormente, adu­
zindo as pregas vocais. |
O CAL é, portanto, ativado na fonação, sendo responsá­
vel pelo fechamento da glote anterior. Para que uma adução 
completa ocorra é necessária a ação do CAL e do músculo 
aritenóideo, responsável pelo fechamento da glote posteri­
or. Vale lembrar que a adução completa não é essencial para 
que a fonação se produza.
Músculo aritenóideo — A
O músculo aritenóideo é um músculo único, também 
com ação adutora. Possui dois feixes, um que corre em dire­
ção horizontal - chamado de transverso; e outro, mais super­
ficial, denominado oblíquo. Este músculo, como o nome indi­
ca, situa-se entre as duas cartilagens aritenóideas, sendo tam­
bém chamado de interaritenóideo ou ari-aritenóideo, embo-
Fig. 1-10. Ação do músculo aritenóideo, feixe oblíquo e feixe transverso em visão posterior.
ra a nômina anatômica indique unicamente o nome aritenói­
deo. O feixe transverso percorre horizontalmente o caminho 
de uma cartilagem aritenóidea a outra, inserindo-se nos pro­
cessos musculares bilateralmente; sua ação aproxima as ba­
ses dessas cartilagens. O feixe oblíquo estende-se da base de 
uma cartilagem aritenóidea, no processo muscular, ao ápice 
da outra cartilagem aritenóidea, bilateralmente; sua ação 
aproxima as pontas das cartilagens (Fig. 1-10). O efeito global 
da ação do músculo aritenóideo aproxima e aduz as cartila­
gens aritenóideas, oferecendo compressão medial glótica pa­
ra fechar a glote posterior.
Músculo cricotireóideo — CT
O CT é um músculo par, com ação adutora secundária 
das pregas vocais (Fig. 1-11). O CT é o maior músculo intrín­
seco da laringe, possuindo a forma de um leque, com ori-
Músculo 
cricoaritenóideo 
posterior - GAP Processo
Proeminência 
tireóidea
Fig. 1-8. Músculo cricoaritenóideo posterior em visão posterior e visão superior. Fig. 1-11. Ação do músculo cricotireóideo em visão anteriorizada e visão lateral.
10 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 11
gem no arco da cartilagem cricóidea, na região anterior, e 
inserção na borda inferior da cartilagem tireóidea. O CT 
aduz na posição paramediana, abaixa, estira, alonga e afila a 
prega vocal, enrijecendo todas as camadas e angulando a 
borda livre da prega vocal. O CT é largamente responsável 
pela tensão longitudinal da prega vocal, um fator importan­
te no controle da frequência. O CT apresenta dois feixes: um 
vertical, denominado parte reta, e outro mais horizontal, 
denominado parte oblíqua, cuja ação parece ser diferente, 
entre cantores treinados e não-treinados, no controle da 
frequência do som.
O CT é, portanto, o músculo do controle de frequência 
da voz, e sua contração produz elevação da frequência, ou 
seja, sons mais agudos. A ativação do CT aproxima as cartila­
gens cricóidea e tireóidea, através principalmente do deslo­
camento da cartilagem tireóidea para baixo, mas também da 
cricóideapara cima, em até 15°. Tal movimento, conhecido 
como movimento de báscula, alonga secundariamente as 
pregas vocais, do momento em que a diminuição do espaço 
entre as cartilagens tireóidea e cricóidea aumenta a distância 
entre a cartilagem tireóidea e as aritenóideas. O alongamen­
to das pregas vocais diminui a massa em vibração, aumenta a 
tensão e eleva a frequência fundamental. O CT também apre­
senta, portanto, uma ação de tensor secundário.
Músculo ariepiglótico — AE
O AE é um músculo par, composto por fibras esparsas, 
situando-se nas pregas ariepiglóticas. O AE é, na verdade, um 
músculo contínuo ao feixe oblíquo do músculo aritenóideo, 
inserindo-se abaixo da epiglote. A contração deste músculo 
abaixa a epiglote, aproximando-a das aritenóideas, promo­
vendo o fechamento do ádito da laringe (Fig. 1-12).
Músculo tireoepiglótico — TE
O TE é um músculo par, pequeno, que se estende da car­
tilagem tireóidea à epiglote, responsável pelo retorno da 
epiglote à posição original, depois da contração causada 
pela ação do AE (Fig. 1-12).
É importante ressaltar que, apesar de termos descrito a 
ação individual de cada um dos músculos intrínsecos da la­
ringe, raramente ocorre uma ação isolada, mas, ocorre uma 
combinação de ações múltiplas e interdependentes. O resu­
mo da ação dos principais músculos intrínsecos está no 
Quadro 1-1.
B) Musculatura extrínseca
A musculatura-extrínseca é composta por músculos in­
seridos nas cartilagens laríngeas, porém provenientes de 
estruturas não-laríngeas. Tais músculos não interferem de 
modo direto na fonação,mas sua ação indireta é de extrema 
importância, modificando a laringe, a ponto de constituí­
rem um mecanismo secundário no controle da frequência 
da voz. Além disso, a hipertonicidade desses músculos pode 
ser um fator muito importante nos casos de disfonia por 
tensão muscular, elevando a laringe no pescoço, aumentan­
do a massa muscular e tornando a palpação dolorosa.
A função básica da musculatura extrínseca é manter a 
laringe no pescoço, sendo crítica na manutenção da estabili­
dade laríngea, a fim de que a musculatura intrínseca possa
Quadro 1-1. Principais músculos intrínsecos da laringe, sua açao no corpo e na cobertura da prega vocal e inervação
Músculos Intrínsecos Ação Principal Inervação
TA
Tireoaritenóideo Aduz, abaixa, encurta e espessa a prega vocal 
corpo rígido e cobertura solta, margem livre arredondada 
Tireovocal - interno, fonação e tensão 
Tireomuscular- externo, adução da prega vocal
Nervo laríngeo inferior (X par) 
Ramo anterior
CAP
Cricoaritenóideo Abduz, eleva, alonga e afila a prega vocal; Nervo laríngeo inferior (X
posterior camadas rígidas e margem livre arredondada par)
Ramo posterior
CAL
Cricoaritenóideo lateral Aduz, abaixa, alonga e afila a prega vocal; 
camadas rígidas, margem livre angulada
Nervo laríngeo inferior (X par) 
Ramo anterior
A
--==============================
Aritenóideo Aduz a glote posterior Nervo laríngeo inferior (X par) 
Ramo posterior
CT
Cricotireóideo Aduz na posição paramediana, abaixa, alonga e afila a prega vocal, Nervo laríngeo superior
tensor longitudinal; camadas rígidas, margem livre angulada (X par) Ramo externo
Fig. 1-12. Ação do músculo ariepiglótico (AE) e do músculo tireoepiglótico (TE), em visão posterior e visão lateral.
trabalhar efetivamente. Através da elevação ou do abaixa­
mento da laringe no pescoço altera-se o ângulo entre as car­
tilagens e a tensão entre elas (Quadros 1-2 e 1-3). Os múscu­
los extrínsecos dividem-se em dois grupos musculares: mús­
culos supra-hióideos e infra-hióideos, de acordo com sua 
inserção no osso hióide e sua função principal (Figs. 1-13 e 
1-14).
Os músculos supra-hióideos (Fig. 1-13) elevam a laringe 
no pescoço; são eles: estilo-hióideo, digástrico, milo-hiói- 
deo, gênio-hióideo, genioglosso e hioglosso. 0 músculo es­
tilo-hióideo origina-se na base do crânio, no processo esti­
lo-hióideo do osso temporal, inserindo-se no corpo do osso 
hióide. 0 digástrico apresenta dois ventres com origens 
diferentes e uma mesma inserção: o ventre anterior tem sua 
origem na face interna da mandíbula, próximo à linha medi­
ana, e a posterior origina-se na face medial do processo 
mastóideo do osso temporal; sua inserção faz-se no tendão 
intermediário, logo acima do osso hióide, fazendo um loop, 
e insere-se no corpo e corno menor do osso hióide. 0 
milo-hióideo é um músculo em forma de folha, formando a 
base da boca; origina-se na mandíbula e insere-se no osso 
hióide. 0 genio-hióideo é um músculo par, origina-se na su-
Quadro 1-2. Principais músculos supra-hióideos da laringe, sua ação principal e inervação
Supra-Hióideos Ação Principal Inervação
Estilo-hióideo Eleva e retrai o osso hióideo VII par - nervo facial
Digástrico Eleva o hióideo e deprime a mandíbula V par - nervo trigêmeo, ventre anterior 
VII par - nervo facial, ventre posterior
Milo-hióideo Eleva e projeta o hióideo e a língua V par - nervo trigêmeo
Gênio-hióideo Puxa a língua e o hióideo para a frente XII par —nervo hipoglo-so
12 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 13
Quadro 1-3. Principais músculos infra-hióideos da laringe, sua 
________________ ação principal e inervação____________________
Infra-Hióidcos Ação Principal Inervação
Esterno-hióideo Abaixa o osso hióide XII par - nervo 
hipoglosso
Esternotireóideo Abaixa a cartilagem 
tireóidea
XII par - nervo 
hipoglosso
Tíreo-hióideo Aproxima a cartilagem 
tireóidea e o osso hióide
XII par - nervo 
hipoglosso
Omo-hióideo Abaixa c retrai o osso 
hióide
XII par - nervo 
hipoglosso
perficie interna da mandíbula, próximo à linha mediana, e 
insere-se na superfície anterior do osso hióide.
Por outro lado, os músculos infra-hióideos (Fig. 1-14) abai­
xam a laringe; são eles: esterno-hióideo, esternotireóideo, tí- 
reo-hióideo e omo-hióideo. O esterno-hióideo origina-se no 
limite superior do tórax, na extremidade medial da clavícu­
la, no manúbrio do osso esterno e no ligamento esternocla- 
vicular, inserindo-se na superfície inferior do corpo do osso 
hióide. O esternotireóideo situa-se próximo à linha mediana 
do pescoço, junto com o esterno-hióideo, priginando-se 
nas porções superior e posterior do esterno e na primeira 
cartilagem costal, inserindo-se na linha oblíqua da cartila­
gem tireóidea. O tíreo-hióideo parece ser uma continuação 
do esternotireóideo, com origem na linha oblíqua da cartila­
gem tireóidea e inserção no corpo e no corno maior do osso 
hióide. O omo-hióideo apresenta dois ventres, origina-se na 
margem superior da escápula e insere-se na margem inferi­
or do corpo do osso hióide.
Ligamentos, Juntas e Membranas Laríngeas
A laringe possui ligamentos intrínsecos e extrínsecos, 
além de membranas e tecidos com a função básica de inter­
ligação. Os ligamentos intrínsecos conectam as cartilagens 
laríngeas entre si; já os ligamentos extrínsecos conectam o 
osso hióide com a cartilagem tireóidea e a epiglote, e a car­
tilagem cricóidea com os anéis traqueais.
A) Ligamentos intrínsecos da laringe e juntas 
articulares
Os ligamentos intrínsecos da laringe apresentam suas 
duas inserções nesse órgão, auxiliando sua sustentação e 
flexibilidade. As juntas çricotireóidea e cricoaritenóidea es­
tão intimamente relacionadas à mecânica laríngea, favore­
cendo as mudanças de frequência e a adução das pregas vo­
cais. \
Ligamento cricotireóideo mediano e 
membrana cricotireóidea
O ligamento cricotireóideo mediano encontra-se ante- 
riormente na laringe, conectando a cartilagem tireóidea ao 
arco da cartilagem cricóidea. Este ligamento estende-se 
lateralmente através da membrana cricotireóidea.
Osso 
esterno
fíg. 1-14. Músculos laríngeos extrínsecos infra-hióideos.
fíg. 1-13. Músculos laríngeos extrínsecos supra-hióideos.
Ligamento cricoaritenóideo posterior
O ligamento cricoaritenóideo posterior conecta a car­
tilagem aritenóidea à cartilagem cricóidea, êm sua região pos­
terior.
Ligamento tireoepiglótico
O ligamento tireoepiglóticoinsere o pecíolo da cartila­
gem epiglótica no ângulo da cartilagem tireóidea, interna­
mente e logo acima da comissura anterior das pregas vocais.
Junta cricotireóidea
Ajunta cricotireóidea é uma articulação verdadeira, do 
tipo sinovial, com ligamentos capsulares, formada em cada 
lado pela interligação dos cornos inferiores da cartilagem 
tireóidea e pelas regiões laterais da cartilagem cricóidea. Tal 
junta é extremamente complexa e apresenta seis pares de 
pequenos músculos, o que permite que a cartilagem cricói­
dea mova-se para cima, elevando o arco em direção à cartila­
gem tireóidea, abaixando posteriormente a sua lâmina. Este 
movimento aumenta a distância entre a cartilagem tireóidea 
e as aritenóideas, alongando, desta forma, as pregas vocais.
Junta cricoaritenóidea
Ajunta cricoaritenóidea é também uma articulação ver­
dadeira, do tipo sinovial, reforçada por ligamentos capsula­
res, onde cada uma das cartilagens aritenóideas articula-se 
na face superior da cartilagem cricóidea, permitindo uma 
movimentação complexa, que é responsável pela adução 
das pregas vocais. Essa junta é crucial na mecânica laríngea.
Pregas ariepiglóticas
As pregas ariepiglóticas são formadas por músculo arie- 
piglótico (AE), tecido conectivo e mucosa, estendendo-se 
das pontas das cartilagens aritenóideas até a epiglote, for­
mando um vigoroso esfincter que permite o fechamento da 
laringe durante a deglutição e nas situações de proteção das 
vias aéreas inferiores. Durante a produção da voz, uma con­
tração parcial dessas pregas pode ocorrer em certos estilos 
de canto, como na emissão típica da Broadway e no repente 
nordestino; ou também em certas línguas, como o portu­
guês brasileiro e inglês australiano.
Membrana fíbroelástica
A membrana fíbroelástica é a maior membrana da larin­
ge e compreende duas porções: a porção superior, chamada 
membrana quadrangular, e a inferior, o cone elástico (Fig. 
1-15).
A membrana quadrangular é uma membrana elástica 
que recobre a região interna superior da laringe, conectan­
do as laterais da epiglote às cartilagens aritenóideas; assim,
14 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 15
V
Ligamento vocal
Fig. 1-15. Esquema das membranas e ligamentos laríngeos, em sec­
ção coronal.
a membrana quadrangular recobre a laringe interiormente, 
envolvendo toda a extensão da supraglote, incluindo as pre­
gas vestibulares e o ventrículo laríngeo.
0 cone elástico é uma membrana elástica que recobre 
toda a parede interna da laringe, a partir do limite do mús­
culo vocal até a cartilagem cricóidea; ou seja, o cone elástico 
localiza-se praticamente logo abaixo da superfície das pre­
gas vocais e atinge a cartilagem cricóidea. O cone elástico é 
recoberto por mucosa que se move independentemente 
dele, o que é essencial na região da borda livre para a produ­
ção da fonação.
Pregas vestibulares
As pregas vestibulares, antes chamadas de falsas pregas 
vocais ou bandas ventriculares, são duas dobras de tecido 
localizadas acima das pregas vocais (Fig. 1-15). As pregas 
vestibulares são formadas por um tecido espesso e mole, 
com inúmeras glândulas em seu interior. São constituídas 
pelos ligamentos vestibulares e recobertas por mucosa. Em 
sua região inferior podem ser encontradas algumas fibras 
do chamado feixe superior do músculo tireoaritenóideo, às 
vezes referido como músculo ventricular. Em situações 
habituais, as pregas vestibulares não participam do proces­
so fonatório, ficando lateralizadas em relação às pregas 
vocais; observa-se porém que, em frequências muito graves, 
como as do registro basal, elas podem ser envolvidas passi­
vamente, vibrando durante a produção do som ou abafando 
sua ressonância. Uma constrição mediana dessas pregas 
pode ser também observada durante a produção do sussur­
ro em alguns indivíduos. Contudo a maior ativação dessas 
estruturas ocorre nas situações em que é requerido o sela- 
mento laríngeo, como na execução de atividades de esfor­
ço, tais como a defecação e a ação de levantar ou empurrar 
pesos.
Ventrículo laríngeo
O ventrículo laríngeo (Fig. 1-15), anteriormente deno­
minado de ventrículo de Morgagni, situa-se entre as pregas 
vestibulares e as pregas vocais, bilateralmente, sendo tam­
bém uma membrana mucosa, possuindo comprimento se­
melhante ao tamanho das pregas vocais. Conjuntamente 
com as pregas vestibulares, possui importante suprimento 
de glândulas, com função de lubrificar a laringe, especial­
mente as pregas vocais. Além da função de lubrificação, a 
presença do ventrículo laríngeo permite que as pregas vo­
cais vibrem livremente. Uma função secundária é a resso­
nância dos componentes graves do espectro.
Ligamento vocal
O ligamento vocal\é, na verdade, parte da mucosa que 
recobre o músculo vocal, constituindo a camada interme­
diária e profunda da lâmina própria, paralelo à borda livre da 
prega vocal e aderido aos feixes musculares em suas regiões 
mais profundas. Em outras palavras, o ligamento vocal é o 
cone elástico junto à borda livre das pregas vocais (Fig. 
1-15).
B) Ligamentos extrínsecos da laringe
Os ligamentos .extrínsecos da laringe apresentam uma 
inserção neste órgão e outra fora dele.
Ligamento hioepiglótico
A cartilagem epiglote é também ligada ao osso hióide 
através de sua superfície anterior pelo ligamento hioepigló­
tico, que se conecta ao corpo do osso hióide.
Ligamentos e membrana tireo-hióidea
Existem dois ligamentos tireo-hióideos; o lateral e o 
mediano. O lateral estende-se do final do corno maior do 
hióide até a ponta do corno superior da cartilagem tireói- 
dea, sendo que a membrana tireohióidea corre, em toda a 
extensão, da margem inferior do osso hióide à margem 
superior da cartilagem tireóidea. Junto à linha mediana ante­
rior, tal membrana se espessa, formando o ligamento 
tireo-hióideo mediano.
Ligamento cricovocal
Este ligamento conecta a cartilagem cricóidea ao primei­
ro anel traqueal.
ANATOMIA HISTOLÓGICA DA PREGA VOCAL
Neste item vamos discutir a estrutura anatômica da prega 
vocal, seguida pela apresentação da zona da membrana basal.
Estrutura Anatômica da Prega Vocal
Para a compreensão da estrutura anatômica da prega 
vocal, vamos nos ater particularmente ao modelo anatômico 
proposto por Minoru Hirano, no início dos anos 70 (Hirano, 
1993 e 1996), conhecido como Modelo Corpo-Cobertura das 
pregas vocais (Fig. 1-16 e Quadro 1-4).
As pregas vocais são duas dobras de músculo e mucosa. 
que se estendem horizontalmente na laringe, fixando-se an­
teriormente na face interna da cartilagem tireóidea, forman­
do a comissura anterior, a região de convergência de ambas 
as pregas vocais. Posteriormente, cada prega vocal conec­
ta-se à cartilagem aritenóidea, cobrindo-a de mucosa. A re­
gião anterior das pregas vocais, da comissura anterior ao 
processo vocal das cartilagens aritenóideas, é chamada de 
parte intermembranácea da prega vocal; a partir do processo 
vocal até a região posterior da laringe denomina-se parte 
intercartilagínea da prega vocal. A região entre as duas carti­
lagens aritenóideas é denominada região interaritenóidea.
Para a função fonatória, o conceito mais importante é 
que as pregas vocais são uma estrutura multilaminada, onde 
cada camada apresenta propriedades mecânicas diferentes.
De modo geral, podemos dizer que a prega vocal é com­
posta de mucosa e músculo. A mucosa divide-se em epitélio 
e lâmina própria. O epitélio pode ser visto como um fino pa­
pel plástico, resistente, cuja função é cobrir e manter a for­
ma da prega vocal. O epitélio é formado por tecido escamo­
so estratificado.
A lâmina própria, por sua vez, subdivide-se em três ca­
madas: superficial, intermediária e profunda, com diferença 
crescente em rigidez, respectivamente. A camada superfici­
al da lâmina própria (CSLP), freqúentemente chamada de 
espaço de Reinke, é uma camada solta, flexível e com pou­
cos elementos, como se fosse uma leve gelatina. A CSLP é a 
que vibra mais intensamente durante a fonação,deslocan- 
do-se acentuadamente. A camada intermediária da lâmina
Quadro 1-4. Divisão das camadas da prega vocal
Mucosa
Epitélio Cobertura
Lâmina própria
Camada superficial
Camada intermediária Transição
Camada profunda
Músculo Músculo vocal Corpo
i
própria (CILP), logo abaixo da superficial, é mais densa, sen­
do composta de fibras elásticas, semelhantes a elásticos 
moles. Finalmente, a camada profunda da lâmina própria 
(CPLP) é composta de fibras de colágeno, mais rígidas, com­
paradas às linhas de algodão.
A CSLP separa-se nitidamente das outras duas, já a CILP 
e a CPLP não possuem limites definidos entre si. Desta for­
ma, dá-se o nome de ligamento vocal à junção das camadas 
intermediária e profunda da lâmina própria, sendo que o 
número de fibras elásticas diminui e as de colágeno aumen­
tam, em direção ao corpo da prega vocal.
O corpo da prega vocal é composto basicamente pelo 
músculo vocal e, do ponto de vista mecânico, quando se 
contrai, funciona como um feixe de elásticos muito rígidos. 
Também não se observa um limite nítido entre as fibras co- 
lágenas da camada profunda da lâmina própria e as fibras 
mais superficiais do músculo vocal, sendo que algumas fi­
bras da camada profunda inserem-se no próprio músculo.
As fibras elásticas, as de colágeno e as fibras musculares 
do vocal apresentam uma distribuição longitudinal, paralela 
à borda livre da prega vocal. Do mesmo modo, os delicados
Músculo 
vocal
Camada profunda da 
lâmina própria
Camada superficial 
da lâmina própria
Camada intermediária < 
da lâmina própria
Epitélio
cooOEEEgd
Cone 
elástico
Fig. 1-16. Desenho esquemático da arquitetura histológica da prega vocal do adulto, em secção coronal.
16 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 17
capilares sanguíneos da mucosa da borda livre também apre­
sentam uma disposição longitudinal e paralela à das fibras. 
Este arranjo de fibras e vasos sanguíneos é uma vantagem 
adicional para a vibração glótica, por sua disposição seme­
lhante. Além disso, a não-existência, ou a existência ocasio­
nal, de glândulas na prega vocal não oferece resistência aos 
movimentos vibratórios da mucosa.
Assim, as cinco camadas inicialmente descritas podem 
ser agrupadas em três seções: cobertura (epitélio e CSLP), 
transição (CILP e CPLP) e corpo (músculo vocal).
Durante a fonação, a cobertura desloca-se, de modo 
muito intenso e fluido, em direção contrária à da gravidade, 
imagem esta observada durante a estroboscopia laríngea, 
enquanto o corpo oferece a.estabilidade e o tono muscular 
de base. A camada de transição, por sua vez, serve de aco­
plamento entre a camada superficial da lâmina própria e o 
músculo vocal. A teoria de vibração corpo-cobertura indica 
exatamente esta estabilidade do músculo e da camada pro- 
Tunda da lâmina própria versus a flexibilidade das camadas 
elásticas da lâmina própria e do epitélio. Observe a distribui­
ção das camadas da prega vocal através dos esquemas ilus­
trativos.
Por outro lado, a estrutura laminada da borda livre da 
prega vocal varia ao longo de seu comprimento (Fig. 1-17).
Na região anterior da prega vocal, a camada intermediária 
da lâmina própria torna-se mais espessa, formando um eno­
velamento de fibras, uma massa oval denominada mácula 
flava, composta de fibras elásticas, fibroblasto e estroma. 
Anteriormente à mácula flava observa-se uma outra massa 
de fibras de colágeno, que formam o tendão da comissura 
anterior, tendão este com conexão múltipla, interligando-se 
à cartilagem tireóidea, à mácula flava e à camada profunda 
da lâmina própria. Também na região posterior da prega vo­
cal observamos que a camada intermediária forma um outro 
novelo de fibras, uma segunda massa oval chamada de má­
cula flava posterior, conectada ao processo vocal da cartila­
gem aritenóidea.
As máculas flavas provavelmente exercem função de 
proteção de lesões mecânicas por exigências fonatórias ou 
situações déTonotrauma, oferecendo estabilidade à porção 
membranosa das pregas vocais.
Finalmente,*é importante ressaltar que a estrutura da 
prega vocal do recém-nascido difere bastante da do adulto, 
principalmente quanto à composição da lâmina própria da 
mucosa (Fig. 1-18). O epitélio escamoso celular é pratica- 
mente o mesmo; porém a lâmina própria na infância é mais 
espessa e praticamente uniforme, não se observando o liga­
mento vocal e havendo apenas uma formação rudimentar
Fig. 1-18. Desenhos esquemáticos da arquitetura histológica da prega vocal da criança, em secção horizontal e coronal.
> Cartilagem tireóidea
Epitélio
Mácula flava posterior
Músculo vocal
Cartilagem aritenóidea
Camada profunda 
da lâmina própria
Camada superficial 
da lâmina própria
Mácula flava 
anterior
Camada intermediária 
da lâmina própria
> Tendão da cartilagem 
tireóidea
Fig. 1-17. Desenho esquemático da arquitetura histológica da prega vocal do adulto em secção horizontal.
das máculas flavas anteriores e posteriores. Um ligamento 
vocal imaturo aparece entre 1 e 4 anos de idade, não haven­
do, ainda, fibras de interligação entre este e o músculo 
vocal. A diferenciação entre as camadas intermediária e pro­
funda da lâmina própria começa entre os 6 e 12 anos de ida­
de, sendo que somente após os 15 anos pode-se observar a 
estrutura completa de três camadas da lâmina própria. Os 
motivos que justificam um processo de maturação tão lento 
e longo, mais demorado que a própria maturação dos ór­
gãos sexuais para a reprodução, não são ainda claros.
Com o passar dos anos, praticamente não se observam 
mudanças no epitélio, porém a camada superficial da lâmina 
própria — o espaço de Reinke-tende a ficar mais edematosa e 
espessa. Observa-se também atrofia das fibras elásticas da 
camada intermediária, mais acentuada nas mulheres, deixan­
do esta camada mais fina, o que pode deteriorar o contorno 
da prega vocal, produzindo áreas atróficas na mucosa, seme­
lhantes às imagens de sulco vocal do tipo estria. A camada 
profunda, por sua vez, torna-se mais larga, pelas fibras de co­
lágeno ficarem mais espessas e densas. Em alguns casos ocor­
re aumento localizado das fibras de colágeno, que passam a 
correr em diferentes direções, produzindo fibrose. As fibras 
do músculo vocal também diminuem e atrofiam-se com o 
passar da idade. Dá-se o nome de presbilaringe ao envelheci­
mento laríngeo inerente à idade, o que gera o envelhecimen­
to vocal, chamado de presbifonia.
Zona da Membrana Basal — ZMB
Investigações recentes sobre a composição histoquími- 
ca das pregas vocais identificaram uma área de transição en­
tre o epitélio e a camada superficial da lâmina própria. Essa 
região, conhecida como zona da membrana basal (Fig. 
1-19), foi observada através da microscopia eletrónica com 
o uso de técnicas especiais de coloração. Desta forma, além 
das cinco camadas descritas na anatomia microscópica da 
prega vocal, no início dos anos 90, Gray (1991) apresentou a 
descrição dessa região complexa, multilaminada, com uma 
rica estrutura química, situada logo abaixo do epitélio.
Embora a ZMB seja uma área muito reduzida, a impor­
tância de sua função é extrema e não totalmente conheci­
da. Gray, Hirano & Sato (1993) revisaram os aspectos espe­
cíficos dessa estrutura. A ZMB é composta por fibras mem- 
branosas e proteínas. A ZMB apresenta uma lâmina lúcida e 
uma lâmina densa. Na lâmina densa encontramos duas pro­
teínas essenciais para dar resistência à ZMB, o colágeno ti­
po IV e o antígeno KF-l. Para compreendermos a importân­
cia dessas proteínas, vale lembrar que o KF-l é a proteína 
que faz a ligação do epitélio na derme, antígeno da epider- 
mólise bolhosa adquirida (EBA). Na EBA ocorre a formação 
incompleta ou a ausência total da ZMB, portanto o epitélio 
não fica aderido à LP, o que, em grau severo, leva à morte, 
pois a pele não fica aderida ao corpo. A duplicação da ZMB
18 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 19
LP
A
B
Membrana basal
Lâmina lúcidaLâmina densa
ene
Camada superficial 
da lâmina própria
Membrana . 
plasmática '
Camada 
intermediária
Camada 
superficial
Músculo 
tireoaritenóideo
Área da membrana 
sub-basal
Camada 
— profunda
Epiderme
Hebee
Fig. 1-19. Desenhos esquemáticos da zona da membrana basal. A. Desenho da relação da membrana basal com o epitélio e a lâmina pró­
pria; B. Desenho do arranjo das células basais da epiderme à camada superficial da lâmina própria (baseado em Gray, 1991).
Célula basal-da epiderme
nos nódulos vocais e a não duplicação nos pólipos sugere 
uma forte relação entre alterações dessa zona e o uso da 
voz.
Outras proteínas são também responsáveis pela aderên­
cia da epiderme à camada superficial da lâmina própria, co­
mo a laminina e a glicoproteína sulfato de heparina.
Na lâmina própria também encontramos muitas proteí­
nas, como uma rede de fibras de colágeno tipo 111, a elastina 
e a fibronectina. O colágeno tipo III é o mais frequente na 
lâmina própria e parece ser o responsável pelas fibras cola- 
genosas. Tais fibras não se inserem diretamente na ZMB, 
deixando uma conexão muito frágil entre a ZMB e a LP. Para 
reforçar essa conexão existem as fibras de ancoragem, pro­
teínas que seguram a ZMB à CSLP, fazendo um loop da lâmi­
na densa à CSLP e de' volta novamente à lâmina densa, rece­
bendo, nesses loops, as fibras de colágeno tipo III. As fibras 
de ancoragem são compostas basicamente por colágeno do 
tipo VIL Essa rede de arranjo protéico permite a movimenta­
ção exuberante dessa camada, sem rupturas.
A fibronectina é uma glicoproteína que também apre­
senta diversas funções adesivas, como a aderência célula a 
célula e aderência das células à ZMB, sendo também impor­
tante no processo de cicatrização dos tecidos. Após uma 
lesão de tecido, a fibronectina é depositada sobre o colágeno 
danificado, aumentando a migração de fibroblastos e o pro­
cesso de reparação celular. Uma presença acentuada de fibro­
nectina indica área sujeita a repetidas lesões e reparação, de­
vido a fatores agressivos, como o fonotrauma.
O conhecimento sobre a arquitetura histológica da pre­
ga vocal, acrescentado pelas pesquisas relacionadas à zona 
da membrana basal, modificou muitos princípios e técnicas 
cirúrgicas empregados em laringologia. Não se sabe ainda 
qual o impacto dos exercícios vocais sobre as diferentes 
camadas da lâmina própria e sobre a ZMB, mas com certeza 
há alterações induzidas pelo treinamento vocal.
ASPECTOS NEUROLÓGICOS BÁSICOS DA 
PRODUÇÃO VOCAL
O mecanismo neurofisiológico da laringe ainda não é 
completamente compreendido, embora os estudos em neu- 
rolaringologia tenham acrescentado informações valiosas e 
numerosas na última década.
0 controle da função laríngea evoluiu filogeneticamen- 
te de um simples reflexo para uma rede complexa e interde­
pendente, em diversos níveis do sistema nervoso.
0 sistema nervoso pode ser dividido em central (SNC) e 
periférico (SNP). O SNC inclui o cérebro e a medula, enquan­
to o SNP inclui os receptores sensoriais e os nervos. Altera­
ções vocais neurológicas podem ter origem central, como a 
doença de Parkinson, ou periférica, como a paralisia do ner­
vo laríngeo recorrente.
Mecanismo Neurológico Central
A aquisição de produção vocal voluntária exigiu o de­
senvolvimento de uma série de vias que conectam a muscu­
latura laríngea e as áreas cerebrais correspondentes. Tal ati­
vidade complexa depende da interação dos diversos níveis 
do sistema nervoso central e do periférico, além da ação 
programada e coordenada dos receptores sensoriais.
A atividade motora dos músculos estriados é derivada 
do chamado sistema motor. O sistema motor, formado por 
vias, estruturas e nervos, está presente nos diversos níveis 
do sistema nervoso central e periférico, e é responsável 
também pela produção motora da voz.
. O controle volitivo da voz inicia-se no sistema nervoso 
cehtral, mais especificamente no córtex cerebral (Fig. 1-20). 
A região cortical é a porção do cérebro responsável pela 
conceituação, planejamento e execução do ato da fala, in­
cluindo a fonação. Os estudos pioneiros de Penfield & 
Roberts (1959) identificaram três áreas principais da região 
cortical diretamente responsáveis pela vocalização: giro 
pré-central (área 4 de Broadmann) e pós-central, área ante­
rior (ou de Broca, área 44 de Broadmann) e a área motora su­
plementar, localizada na superfície medial do hemisfério 
esquerdo ou dominante.
A inervação motora da laringe inicia-se no giro pré- 
central. Os conjuntos de fibras nervosas do sistema nervoso 
central são geralmente chamados tratos ou vias, e transmi­
tem impulsos para outros neurônios; já no sistema nervoso 
periférico esses grupos de fibras são chamados apenas de 
nervos, e transmitem impulsos para os órgãos do corpo.
Daube, Reagan & Sandok (1986) reconhecem quatro di­
visões principais do sistema motor denominadas, pelos au­
tores, como: as vias finais comuns, as vias de ativação dire­
ta, as vias de ativação indireta e os circuitos de controle.
As vias finais comuns, denominadas neurônio motor 
inferior, correspondem ao mecanismo periférico pelo qual 
a atividade motora é mediada, ou seja, é a finalização da 
cadeia dos eventos neurais. Sua função básica é estimular a 
contração e os movimentos do órgão em questão através 
dos nervos cranianos e espinais. As vias finais comuns do 
sistema motor para a voz são formadas pelos nervos larín- 
geos. Alterações nessas vias produzem fraqueza muscular, 
paralisia e consequente atrofia muscular.
As vias de ativação direta são também chamadas de vias 
do sistema voluntário, sistema motor direto, tratos pirami­
dais, vias piramidais ou neurônio motor superior, e constitu- 
em-se nas vias motoras diretas do córtex, com função excita- 
tória. Essas vias influenciam os movimentos conscientemen­
te controlados, distintos e rápidos, e suas principais estrutu­
ras são os tratos corticobulbar e corticoespinal. Sua princi­
pal ação é sobre as vias finais comuns, ou seja, no neurônio 
motor inferior; contudo, além dessas fibras, outras também 
são dirigidas ao sistema de ativação indireta (extrapirami- 
dal). O trato corticobulbar influencia as atividades dos ner­
vos cranianos, enquanto o trato corticoespinal influencia a 
atividade dos nervos espinais. Os componentes corticais do 
sistema de ativação direta incluem o córtex motor primário
VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 2120
Medula espinhal
Osso hióide
Anel traqueal <
Cartilagem 
cricóidea
Cortéx 
cerebral
Cartilagem 
tireóidea
Artéria 
subclávia
Núcleo ambíguo
Cérebro
Medula oblonga
Nervo laríngeo superior
Arco da aorta
Célula 
de origem
Nervo laríngeo 
recorrente
Nervo laríngeo superior, 
ramo externo
Nervo laríngeo superior, 
ramo interno
> Decussação de 
fibras eferentes
. Nervo vago
7 (Xpar)
Fig. 1-20. Representação esquemática da topografia neural para a produção da voz, do córtex à laringe.
(área 4 de Broadmann, ou giro pré-central, no lobo frontal), 
o córtex pré-motor (área anterior ao córtex primário, no 
lobo frontal) e a área motora suplementar (uma região parti­
cular da área pré-motora); além disso, algumas fibras do 
neurônio motor superior também se originam no lobo tem­
poral, em uma área chamada de área motora secundária.
0 neurônio motor superior, originado em cada um dos 
hemisférios, ou seja, com representação bilateral, inerva o 
neurônio motor inferior, em ambos os lados do corpo. 
Lesões nesse componente produzem perda ou redução de 
movimentos voluntários, porém de modo não tão profundo 
como as lesões no neurônio motor inferior.
As vias de ativação indireta são extremamente comple­
xas e não são completamente descritas e compreendidas. O 
sistema de ativação indireta também é conhecido por via ou 
trato extrapiramidal, ou sistema motor indireto. O termo 
indireto aqui se refere às inúmeras e múltiplas sinapses en­
tre sua origem no córtex e a ativação das vias finais comuns. 
O sistema extrapiramidal tem origemdifusa no córtex cere­
bral, mas seu maior componente situa-se na área motora do 
lobo frontal, incluindo a área suplementar, a área pré-mo- 
tora, o giro pré-central e o giro pós-central. O giro pós-cen- 
tral é a área do processamento dos vários tipos de inputs 
sensoriais, como, por exemplo, a informação da contração e 
movimentação dos músculos da laringe, através de uma via 
direta entre o córtex e o sistema sensorial laríngeo. O circui­
to extrapiramidal projeta-se para os gânglios da base e para 
o tálamo, retornando ao córtex, tendo a função de modular 
o funcionamento da via piramidal. A principal função da via 
extrapiramidal é agir como mecanismo modelador das vias 
motoras finais, mas também está associada indiretamente 
aos movimentos voluntários, ao equilíbrio e à postura. As­
sim, as vias do sistema de ativação indireta apresentam-se 
intrinsecamente ligadas aos gânglios da base e aos circuitos 
de controle cerebelar. As principais estruturas das vias de 
ativação indireta são os tratos corticorrubral, corticorreticu- 
lar, rubroespinal, reticuloespinal, vestibuloespinal e outros 
tratos para os nervos cranianos. Lesões nesse sistema mani­
festam-se de diversas formas, mas geralmente afetam o 
tono muscular e os reflexos.
Os circuitos de controle são os circuitos de integração 
e coordenação das informações sensoriais e das vias de ati­
vação direta e indireta. Ao contrário das vias de ativação 
direta e indireta, os circuitos de controle não têm contato 
com o neurônio motor inferior. Há dois principais circuitos 
de controle motor: os circuitos de controle dos gânglios da 
base, intimamente relacionados com o sistema extrapirami­
dal, e os circuitos de controle do cerebelo.
Os gânglios da base são os responsáveis pela programa­
ção da postura do corpo e pelos componentes de suporte 
das atividades motoras. Os gânglios da base incluem: o 
núcleo caudado, o putâmen e o globo pálido. Os gânglios da 
base têm conexões com a substância negra, o núcleo subta- 
lâmico e o córtex cerebral. As funções dos gânglios da base 
não são totalmente compreendidas, mas são importantes 
no controle da postura e do tono muscular sobre o qual os 
movimentos voluntários são superpostos, regulando a am­
plitude, a velocidade e, provavelmente, o disparo dos movi­
mentos. Em muitos textos, os gânglios da base aparecem 
como parte do sistema extrapiramidal, pelo fato de estarem 
fora das pirâmides da medula, mas Daube, Reagan & Sandok 
(1986) ressaltam que essa razão é insuficiente, já que o cere­
belo também se localiza fora da medula, e nem por isso é 
categorizado como parte do sistema extrapiramidal. Por­
tanto parece ser fácil aceitar a categorização dos gânglios 
da base como um dos circuitos de controle motor e não 
como um trato descendente da atividade motora. Os princi­
pais efeitos das lesões nos gânglios da base podem aparecer 
de dois modos: redução de mobilidade, ou hipocinesia 
(como na doença de Parkinson); e movimentos involuntá­
rios ou hipercinesia, como na distonia focal laríngea e 
coréia, entre outros (Duffy, 1995).
Os circuitos de controle do cerebelo integram e coorde­
nam a execução de movimentos finos e dirigidos, e são 
constituídos pelo cerebelo e suas conexões com a formação 
reticular, núcleo rubro, núcleos da ponte, núcleo olivar infe­
rior, tálamo e córtex cerebral. O cerebelo está profunda- 
mente relacionado ao controle do movimento, principal­
mente no que diz respeito ao planejamento de padrões de 
movimento, ou seja, à sintonia da coordenação dos movi­
mentos rápidos, como no ritmo da fala. O cerebelo é ainda 
capaz de introduzir modificações corretivas para melhorar a 
coordenação dos movimentos dos músculos agonistas e 
antagonistas, produzindo, no caso da fala, uma emissão 
bem coordenada. Lesões no cerebelo provocam marcha atá- 
xica, nistagmo, hipotonia, tremor de movimentos e incoor- 
denação ipsilateral ao lado da lesão.
Assim, a partir do cérebro, a informação desce através 
das vias motoras voluntárias e involuntárias; e quando de­
terminados pontos nas áreas corticais são estimulados, em 
qualquer um dos hemisférios, ocorre a vocalização. Desta 
forma, percebe-se que a laringe possui representação dupla 
no córtex cerebral.
Muitas estruturas do sistema límbico estão envolvidas 
em comportamentos afetivos e são capazes de estimular a 
vocalização específica que acompanha as emoções. 0 tála­
mo, em particular, tem vias que se ligam ao córtex motor e à 
área de Broca; além disso, faz diversas conexões com o cere­
belo, mesencéfalo e outras estruturas do diencéfalo. 0 tála­
mo está envolvido na manutenção da consciência, alerta e 
atenção e também integra a emoção a um ato motor com­
plexo. Sendo assim, possui a capacidade de permitir a inter­
ferência da emoção na voz e na fala.
Uma outra estrutura relacionada à vocalização é a subs­
tância cinzenta periaquedutal (SCPA). Essa é uma zona es­
pessa de substância cinzenta, posicionada no mesencéfalo, 
logo abaixo do tálamo, envolvendo o aqueduto cerebral de 
Sylvius. A SCPA é conhecida por interferir na atividade de 
alguns músculos da laringe, incluindo a vocalização. Botez 
& Barbeau (1971) também relacionaram a SCPA em distúr­
bios envolvendo o mutismo. Embora a atividade dessa área 
seja muito importante, não se sabe precisamente como os
22 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 23
seus neurônios estão relacionados à vocalização, apesar de, 
aparentemente, desempenhar um papel relevante na coor­
denação entre a musculatura respiratória e a laríngea na 
vocalização, ativando a musculatura adutora.
A informação originada no giro pré-central é transmiti­
da para os núcleos motores do tronco e da medula. No tron­
co cerebral, as estruturas relacionadas com o controle neu­
ral da fonação incluem o núcleo ambíguo, o núcleo do trato 
solitário e o núcleo parabraquial.
0 núcleo ambíguo é um agrupamento complexo de cor­
pos celulares que contém fibras do IX, X e parte das fibras do 
XI par craniano. Assim, uma pequena parte do núcleo ambí­
guo fornece fibras motoras para o X par craniano, formando 
o nervo laríngeo. A estimulação das fibras do nervo laríngeo 
superior ativa respostas a partir dos centros respiratórios na 
medula. Estes são importantes para interromper a respira­
ção durante o reflexo da deglutição. A estimulação do nervo 
laríngeo superior também causa um fechamento reflexo da 
laringe e produção aumentada de muco. Desta forma, a 
informação que chega aos núcleos é enviada para a coorde­
nação da atividade da laringe, musculatura torácica, abdo­
minal e para os articuladores da fala, entretanto não se tem 
conhecimento sobre a exata conexão entre SCPA e o núcleo 
ambíguo.
É importante ressaltar que, além das conexões das vias 
piramidais e extrapiramidal, um refinamento adicional da 
atividade motora é realizado pelo sistema nervoso autóno­
mo, que é dividido em dois subsistemas: simpático e paras- 
simpático. 0 sistema nervoso simpático prepara o organis­
mo para suportar situações de estresse através do aumento 
da pressão sanguínea, da dilatação das pupilas e do aumen­
to do fluxo respiratório, entre outras reações. Já o parassim- 
pático produz efeitos opostos aos do sistema simpático, 
apresentando um relaxamento global, com diminuição da 
pressão sanguínea e do fluxo respiratório, gerando assim 
sensação de bem-estar. A relação desses dois sistemas com a 
voz é indireta, influenciando principalmente a qualidade 
vocal.
Aspectos do Mecanismo Neurológico Periférico
Há doze pares de nervos cranianos que recebem seus 
nomes de acordo com sua função, estrutura que inerva ou 
localização, sendo numerados de acordo com a localização 
de sua conexão no tronco cerebral. Desta forma, o primeiro 
par craniano, o olfatório, é o mais alto e anterior dos 12 
pares, enquanto o XII, o hipoglosso, é o mais baixo, quase 
na junção com a medula. Tais nervos são motores, sensitivos 
ou mistos, sendo que a maior parte deles está envolvida no 
controle da voze da fala.
Os nervos cranianos associados à produção da voz e da 
fala são: V ou trigêmeo (misto), VII ou facial (misto), VIII ou 
vestibulococlear (sensitivo), IX ou glossofaríngeo (misto), X 
ou vago (misto), XI ou acessório (motor), e XII ou hipoglosso 
(motor).
O V par, o trigêmeo, é um nervo misto, o maior de todos 
os nervos cranianos, cuja porção sensitiva inerva as estrutu­
ras superficiais e profundas da face, boca e mandíbula; seu 
componente motor principal responde pela mastigação e 
pelo palato mole, inervando também o músculo milo-hiói- 
deo e o ventre anterior do digástrico. Sua lesão pode gerar 
vários sintomas, como redução na sensibilidade homolateral 
da face, dificuldade mastigatória, nevralgia do trigêmeo, 
maior sensibilidade sonora (por paralisia do tensor do tímpa­
no), entre outros.
O VII par, o facial, é um nervo misto, que supre princi­
palmente a musculatura da expressão facial, levando tam­
bém informação aferente global e específica. Uma caracte- 
rística desse nervo é a comunicação com outros pares crani­
anos, entre eles os pares V, VIII, IX e X, função ainda pouco 
compreendida. Sua lesão pode gerar vários efeitos, entre 
eles paralisia dos músculos faciais ipsilaterais, perda do 
paladar, aumento do tamanho da fissura palpebral e incapa­
cidade de fechar o olho, com perda do reflexo córneo- 
palpebral, com redução de produção de lágrimas e saliva.
O VIII par, o vestibulococlear, é um nervo sensitivo, for­
mado por duas partes distintas, conhecidas como nervo 
coclear e nervo vestibular, com um importante papel sensiti­
vo na monitorização da faia. Sua lesão pode resultar em 
deficiência auditiva neurosensorial parcial ou total, zumbi­
do, vertigem, desvios posturais e nistagmo.
O IX par, o glossofaríngeo, é um nervo misto, responsável 
pelas sensações da região posterior da cavidade oral e da 
faringe, e também pelo suprimento motor dé alguns múscu­
los da faringe e do véu palatino. Sua lesão pode produzir 
diversas reações, como perda de sensação e paladar na região 
posterior da língua, perda unilateral de reflexo nauseoso e 
desvio da úvula contralateral à lesão, associado à disfagia.
O X par, o vago, é um nervo misto que desempenha fun­
ções sensitivas e motoras em todo o trato faringolaringoe- 
sofágico, tendo estreita relação com o nervo glossofarín­
geo, principalmente na formação do plexo faríngeo. Este é o 
nervo mais importante na fonação e será descrito com deta­
lhes posteriormente. Sua lesão pode incluir paralisia do véu, 
com desvio da úvula contralateralmente, disfagia e disfonia, 
entre outros.
O XI par, o acessório, é um nervo motor, que supre os 
músculos trapézio e o esternocleidomastóideo. Algumas 
fibras deste nervo continuam no tronco cerebral e são dis­
tribuídas conjuntamente com o nervo recorrente. Sua lesão 
resulta em paralisia do músculo esternocleidomastóideo, 
dificultando a mobilidade do pescoço e produzindo fraque­
za geral do pescoço, além de alterações vocais.
O XII par, o hipoglosso, é um nervo motor, responsável 
pelo suprimento dos músculos extrínsecos e intrínsecos da lín­
gua, distribuindo-se ainda para alguns músculos do pescoço, 
como o esterno-hióideo, esternotireóideo, tireo-hióideo, esti- 
loglosso, hipoglosso, genioglosso, gênio-hióideo, milo-hióideo 
e o ventre anterior do omo-hióideo. Sua lesão resulta em para­
lisia da língua e fasciculação muscular.
Especificamente, os músculos da laringe desempenham 
funções coordenadas, precisas e diversas, algumas delas 
cruciais para a sobrevivência. A inervação responsável pela 
ação muscular da laringe garante um desempenho de alta 
qualidade, com contrações rápidas e reduzido nível de fadi­
ga. Para a compreensão do padrão de normalidade das fun­
ções da laringe e interpretação correta dos dados neurológi­
cos da avaliação de um paciente disfônico, é fundamental 
que conheçamos as principais características do trajeto da 
inervação laríngea.
O nervo laríngeo é um dos poucos ramos do nervo vago 
(X par), que tem este nome devido aos longos e tortuosos 
caminhos que percorre no corpo (Fig. 1-20), sendo respon­
sável por todas as atividades motoras iaríngeas envolvidas 
na fonação e na deglutição. Os corpos celulares do nervo va­
go originam-se principalmente do núcleo ambíguo do tron­
co, sendo que outras fibras vêm de níveis mais altos.
O nervo vago deixa o crânio através do forame jugular, 
dividindo-se em muitas ramificações que suprem a inerva­
ção de toda a cabeça (ramificação meníngea), do pescoço 
(nervos laríngeos superiores e inferiores), do tórax (ramifi­
cações brônquicas e esofágicas) e do abdome (nervos gástri­
co, celíaco e hepático).
O nervo vago dirige-se verticalmente para baixo e medi­
almente à artéria carótida, podendo sofrer lesão em qual­
Plexo 
faríngeo
Artéria 
subclávia
Nervo laríngeo < 
recorrente
Ramo interno do nervo < 
laríngeo superior
Ramo externo do nervo 
laríngeo superior
Nervo laríngeo superior<
> Gânglio inferior
Fig. 1-21. Desenho esquemático do caminho do nervo vago e suas ramificações na inervação laríngea.
Artéria 
aorta
> Nervo laríngeo 
recorrente
Ramo interno do nervo 
laríngeo superior
Nervo laríngeo 
superior
Ramo externo do nervo 
laríngeo superior
> Nervo laríngeo 
inferior
quer ponto de seu trajeto. Particularmente, quanto aos as­
pectos vocais, as lesões originadas no trajeto entre o núcleo 
ambíguo e a musculatura laríngea provocam diferentes ma­
nifestações. De acordo com o nível da lesão, as consequên­
cias vocais e seus tratamentos serão diversos.
Uma lesão alta, acima do forame jugular, produz parali­
sia de todos os músculos da laringe e também do véu palati­
no; desta forma, a prega vocal fica afastada da linha mediana 
e há escape nasal. Assim sendo, sempre que uma paralisia 
laríngea envolver qualidade vocal com hipernasalidade de- 
ve-se pensar em lesão acima da saída do plexo faríngeo, e 
não apenas numa alteração periférica. Tais lesões envolvem, 
ainda, maior ou menor grau de refluxo nasal de líquidos.
1 Quando as lesões ocorrem após a saída do plexo farín­
geo, podemos ter paralisia envolvendo o nervo laríngeo 
superior, o nervo laríngeo inferior ou ambos. Uma lesão to­
tal, que envolva os nervos laríngeos superiores e inferiores, 
tem que ocorrer no nível ou acima do gânglio nodoso.
O nervo laríngeo divide-se em superior e inferior. O ner­
vo laríngeo superior (Figs. 1-21 e 1-22) é o principal nervo 
sensorial da laringe e é uma ramificação que ocorre no nível 
do gânglio nodoso do vago (gânglios inferiores), abaixo do 
forame jugular, subdividindo-se em dois ramos, um interno 
e outro externo.
24 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 ✓ ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 25
0 ramo interno do nervo laríngeo superior (NLS) desce 
e penetra na laringe através de uma abertura na membrana 
tireo-hióidea; consiste em fibras sensoriais e secretomoto- 
ras, suprindo a mucosa da epiglote, as pregas ariepiglóticas 
e toda a cavidade da laringe até as pregas vocais. O ramo ex­
terno do nervo laríngeo superior, exclusivamente motor, 
desce ao longo da laringe, paralelamente à sua região exter­
na, apoiado no músculo constritor inferior, terminando no 
músculo cricotireóideo (CT), ao qual provê inervação moto­
ra por seu ramo interno.
O nervo laríngeo inferior (Fig. 1-21) é uma outra ramifi­
cação no nível do gânglio nodoso do vago (gânglio inferior), 
abaixo do forame jugular. Os nervos laríngeos inferiores 
descem paralelamente à laringe, entrando no tórax e retor­
nando em direção à laringe, quando então se inserem nos 
músculos peia região posterior desta. O trecho terminai 
•ascendente dos nervos laríngeos inferiores denomina-se re- 
; corrente. Os nervos recorrentes direito e esquerdo ascen- 
■ dem à laringe entre a traquéia e o esófago e suprem os mús­
culos intrínsecos da laringe, com exceção do CT, inervado 
pelo ramo externo do nervo laríngeo superior. Todos os 
músculos da laringe são inervados pelo nervo recorrente 
ipsilateral, com exceção do músculo aritenóideo que recebeinervação bilateral. Os nervos recorrentes direito e esquer­
do apresentam origem, extensão e trajetos diferentes.
O nervo laríngeo recorrente direito é mais curto que o 
esquerdo, iniciando-se após a passagem do nervo laríngeo 
inferior pela artéria subclávia, logo abaixo da clavícula. O 
nervo recorrente esquerdo é mais longo e inicia seu trajeto 
após o nervo laríngeo inferior passar pelo arco da aorta, no 
tórax, subindo então ao lado da traquéia, até atingir a larin­
ge. A entrada de ambos os recorrentes na laringe faz-se pela 
região mais posteripr da membrana cricotireóidea, próximo 
à junta cricotireóidea. Pelo seu maior percurso, o nervo 
laríngeo recorrente esquerdo é mais vulnerável a lesões, 
particularmente devido à pressão de aneurismas da aorta ou 
tumores do mediastino.
Quadro 1-5. Principais nervos da laringe, seus trajetos e funções
Nervo Trajeto Função
Laríngeo superior Ramificação do gânglio nodoso do vago, abaixo do forâme 
jugular
Principal nervo sensorial da laringe
Ramo inferno Penetra na laringe através de uma abertura na membrana ■ 
tireo-hióidea
Fibras sensoriais e secretomotoras; supre : 
a mucosa da epiglote, das pregas 
ariepiglóticas e da cavidade da laringe até : 
as pregas vocais ;
Ramo externo Desce paralelamente à região externa da laringe, apoiado no 
músculo constritor inferior, terminando no músculo CT
Exclusivamente motor e inerva o músculo
CT
Laríngeo inferior Outra ramificação do gânglio nodoso do vago; desce paralelo à 
laringe, entra no tórax e retorna à laringe por sua região posterior
Músculos intrínsecos da laringe, menos o : 
CT: inervação sensorial e secretória da 
mucosa
Nervo direito Mais curto que o esquerdo; inicia após a passagem pela artéria 
subclávia, logo abaixo da clavícula
Ramo anterior: CAL e IA. Ramo posterior: 
CAPeA
Nervo esquerdo Mais longo; inicia após passar pelo arco da aorta, no tórax, 
subindo ao lado da traquéia, até atingir a laringe
Ramo anterior: CAL e TA. Ramo posterior:
CAPeA
Nervo laríngeo 
recorrente
Alça<
cervical 1
Ramo interno < 
do nervo laríngeo 
superior
Ramo externo _ 
do nervo laríngeo 
superior
Músculo < 
constritor inferior 
“ da faringe
Nervo laríngeo < 
superior
Fig. 1-22. Desenho esquemático do caminho do nervo laríngeo 
superior, ramos interno e externo.
Após a entrada pela membrana cricotireóidea, ambos 
os nervos laríngeos recorrentes dividem-se em dois ramos: 
anterior e posterior. O ramo anterior supre o músculo crico- 
aritenóideo lateral e o tireoaritenóideo, enquanto que o ra­
mo posterior supre o cricoaritenóideo posterior e o arite­
nóideo. A mucosa da subglote recebe inervação sensorial e 
secretória dos nervos laríngeos recorrentes. Existe ainda, 
em alguns indivíduos, uma comunicação neural entre o 
ramo externo do nervo laríngeo superior e o nervo recor­
rente, chamada de anastomose de Galeno.
-Pela diferença de comprimento entre os dois nervos re­
correntes, tem sido sugerido que o recorrente esquerdo 
apresenta fibras de mielina de maior diâmetro que o direito, 
o que lhe confere maior velocidade de condução para que o 
estímulo nervoso chegue ao mesmo tempo em ambas as 
pregas vocais.
Um resumo didático dos nervos laríngeos, seus ramos e 
suas funções é apresentado no Quadro 1-5.
Além das inervações motora e sensorial descritas, exis­
te um sistema de reflexos laríngeos altamente complexo, 
com a finalidade de preservar a coluna aérea. A laringe pos­
sui receptores sensoriais ao toque, vibração, diferenças de 
pressão e estímulos por líquidos, o que possibilita um fecha­
mento esfincteriano poderoso para isolar a traquéia e os 
pulmões da possibilidade de entrada de algum elemento es­
tranho. Quando o estímulo atinge níveis elevados, pode-se 
desencadear um reflexo ainda mais forte, chamado laringo- 
espasmo. Há também um reflexo laríngeo respiratório, que 
abre as pregas vocais de modo rítmico e em contração coor­
denada com o diafragma.
A laringe apresenta ainda uma grande variedade de re­
ceptores sensoriais capazes de detectar mudanças na muco­
sa, nos movimentos das articulações e nos tamanhos dos 
músculos. Tais receptores são utilizados em diversos refle­
xos, como proteção das vias aéreas inferiores e no controle 
da fonação. Não se conhece precisamente como ocorre a 
conexão desses receptores com o SNC, embora saibamos 
que sua origem situa-se nas fibras do neurônio motor (Gar­
rett & Larson, 1991).
DRENAGEM ARTERIAL, VENOSA E LINFÁTICA
A laringe situa-se entre duas artérias carótidas comuns, 
mas esses vasos não enviam ramos ao pescoço. Por essa 
razão, a laringe depende do que ela pode receber superior­
mente da artéria carótida externa e inferiormente da artéria 
subclávia. As artérias da laringe são as tireóideas superiores 
e inferiores e seus ramos laríngeos, também superiores e 
inferiores.
As artérias laríngeas superiores e as artérias cricotireói- 
deas são ramos das artérias tireóideas superiores. A artéria 
laríngea superior penetra na membrana tireo-hióidea, acom­
panhada pelo ramo interno do nervo laríngeo superior. As 
artérias cricotireóideas formam uma arcada diante da larin­
ge, próximo da borda superior da glândula tireóidea; origi­
nam-se dos vasos tireóideos superiores sob os músculos 
esternotireóideos e arqueiam-se transversalmente diante do 
ligamento cricotireóideo, emitindo anastomoses múltiplas 
para os triângulos cricotireóideos e um vaso minúsculo cons­
tante de linha mediana que perfura o próprio ligamento.
As artérias laríngeas inferiores originam-se das artérias 
tireóideas inferiores, advindas do tronco tireocervical. A arté­
ria laríngea inferior penetra na laringe posteriormente, pela 
junta cricotireóidea, ao lado do nervo laríngeo recorrente, ra- 
mificando-se sobre o GAP e o CAL, formando ainda anasto­
moses com as conexões arteriais entre a artéria laríngea su­
perior e os vasos cricotireóideos no espaço paraglótico.
As veias que acompanham o suprimento arterial for­
mam tributárias que drenam o sangue de volta para as veias 
tireóideas superior e média e finalmente para o sistema ju­
gular interno.
As artérias e veias entram e saem da laringe, superior e 
inferiormente, através das mesmas vias que os nervos larín­
geos. Entretanto elas também enviam ramos e recebem tri­
butárias anteriormente através de uma área desprovida de 
nervos, o triângulo cricotireóideo. Este triângulo localiza-se 
lateral ao ligamento cricotireóideo, inferior à cartilagem ti­
reóidea e medial ao músculo cricotireóideo.
t A laringe é muito rica quanto à drenagem linfática, à ex­
ceção da borda livre das pregas vocais. A drenagem linfática 
é realizada ao longo dos vasos sanguíneos, tanto na parte 
superior como na inferior da laringe, em direção aos nódu­
los cervicais.
* FUNÇÕES DA LARINGE
A laringe possui uma série extensa de funções, das 
quais as mais importantes são a função respiratória, a de- 
glutitória e a fonatória.
Função Respiratória
A laringe apresenta uma fantástica evolução filogenéti- 
ca, de modo que a função mais antiga, a respiração, é a que 
requer menos energia e a que ocupa a maior parte do tempo 
desse órgão. A abertura da laringe garante a entrada e a saí­
da livre do ar, sendo garantida pela ação potente do GAP.
Durante a inspiração a laringe é fracionada ligeiramen­
te para baixo, passando a ser tracionada ligeiramente para 
cima durante a expiração; a dimensão desse deslocamento é 
proporcional à intensidade da respiração. A traquéia e o dia­
fragma participam da descida da laringe, contribuindo, jun­
tamente com o músculo cricoaritenóideo posterior, para o 
afastamento das aritenóides e das pregas vocais. Além dis­
so, os músculos infra-hióideos e esternotireóideos contri­
buem para a descida da cartilagem tireóidea e, conseqúen- 
temente, para a abertura da laringe.
Função Deglutitória
O fechamento máximo da laringe ocorre durante a fase 
faríngea da deglutição. O selamento conseguido é essencial 
para que não ocorra a entrada de alimentos na árvore respi­
ratória. A sequência de eventos ocorreda seguinte maneira: 
a laringe é elevada, anteriorizada e fechada, de baixo para 
cima, pela aproximação tanto das estruturas glóticas como 
das supraglóticas, envolvendo uma contração mediana fir­
me das pregas vocais e pregas vestibulares. O esfincter ve- 
lo-faríngeo também se fecha nesse momento. A base da lín­
gua é então empurrada posteriormente. A cartilagem epi­
glote é fletida sobre o ádito laríngeo, à medida que a laringe 
se eleva, pela ação das pregas ariepiglóticas. Quando a epi­
glote está completamente abaixada, ocorrem contrações 
sucessivas dos músculos constritores inferiores da faringe.
26 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 27
A cartilagem cricóidea afasta-se da coluna cervical e o mús­
culo cricofaríngeo relaxa-se.
O bolo alimentar passa para a região superior do esófa­
go, com retorno da base da língua à posição inicial. A epiglo- 
te retorna à sua posição normal e a laringe descende e rea­
bre. A respiração é automaticamente interrompida durante 
a deglutição, sendo toda esta sequência dependente da esti­
mulação neural aferente, realizada através dos nervos glos- 
sofaríngeos e nervos laríngeos inferiores.
Desta forma, durante a deglutição a luz laríngea vai se 
fechando de baixo para cima. O músculo tireoepiglótico 
protege a mucosa supraglótica sensível no ádito da laringe, 
de modo que ela não é estimulada. As pregas vocais pare­
cem funcionar como uma válvula obturadora, de modo mais 
eficiente do que um esfíncter circular simples faria. A epiglo- 
te é um acréscimo adicional, porém não é essencial para o 
fechamento da laringe, como se vê nos pacientes que foram 
submetidos à sua ablação.
A função de deglutição consome muita energia durante 
curto espaço de tempo. Entre as funções da laringe, a de 
deglutição é a que ocupa o menor tempo (Lopes & Campos, 
1994).
Função Fonatória
A fonação é uma função neurofisiológica inata, mas a 
voz vai se formando ao longo da vida, de acordo com as 
características anatomofuncionais do indivíduo e os aspec­
tos emocionais de sua história pessoal.
A laringe produz a fonação, enquanto que o trato vocal 
produz a voz. Voz é fonação acrescida de ressonância. Assim 
sendo, do ponto de vista físico, a voz é o som produzido pela 
vibração das pregas vocais, modificado pelas cavidades situa­
das abaixo e acima dela, ditas cavidades de ressonância. Estas 
modificações podem ocorrer de diversas formas e em associa­
ções, tais como reforço ou abafamento dos harmónicos, além 
de acréscimos de ruídos gerados em pontos de estreitamento 
ao longo do trato vocal, ou ainda interrupção momentânea do 
fluxo de ar, formando alguns dos sons consonantais.
Para a produção da voz há a necessidade da interação de 
órgãos de diferentes sistemas do corpo humano. Este con­
junto anatômico tem recebido inadequadamente o nome de 
aparelho fonador, uma expressão consagrada e de uso cor­
rente, aparelho este que não existe enquanto unidade física, 
mas que deve funcionar de modo harmónico.
Para a compreensão detalhada da fisiologia envolvida 
na produção da voz, é importante que alguns dos principais 
conceitos envolvidos nesse processo sejam discutidos: 
mecanismo de vibração glótica, controle de frequência, con­
trole de intensidade e controle de qualidade vocal.
A) Mecanismo de vibração glótica
A compreensão do mecanismo vibratório envolvido na 
produção do som envolve o conhecimento anatômico e o uso 
de alta tecnologia. A mucosa da prega vocal vibra em uma 
velocidade muito acelerada que impede a observação dos 
ciclos glóticos individuais a olho nu. A frequência da vibração 
da mucosa ocorre em cerca de 100 Hz (ciclos por segundo) no 
homem, enquanto que na mulher esta frequência é, em mé­
dia, o dobro, ao redor de 200 Hz (ciclos por segundo).
Cada ciclo glótico é formado por quatro etapas: fase 
aberta, fase de fechamento, fase fechada e fase de abertura 
(Fig. 1-23). O ciclo glótico inicia-se quando a pressão subgló- 
tica é maior do que a resistência glótica e dá início ao pro­
cesso vibratório.
Fig. 1-23. Representação esquemática das quatro fases do ciclo gló­
tico e da expansão da abertura (de trás para frente e de baixo para 
cima) e do fechamento glótico (de frente para trás e de baixo para 
cima), evidenciando a diferença vertical de fase.
Os ciclos glóticos sucessivos não são exatamente iguais, 
podendo ser observadas perturbações mínimas tanto no 
período como na amplitude desses ciclos, o que é conhe­
cido, respectivamente, por jitter e shimmer. Além dessas 
perturbações nos ciclos glóticos sucessivos, podem exis­
tir diferenças na duração de cada fase do ciclo, sendo que 
em casos de fase fechada curta observam-se fadiga vocal e 
disfonia, e em casos de fase fechada mais longa, verifi­
ca-se um padrão fonatório mais saudável, com melhor 
absorção do impacto gerado durante a fonação.
O movimento ondulatório da prega vocal é um mecanis­
mo vibratório complexo, como explicado por similaridade 
na figura elaborada por Perkins (Fig. 1-24). O movimento 
ondulatório envolve tanto as características da mucosa das 
pregas vocais como o aspecto muscular, podendo apresen­
tar variações individuais (Perkins & Kent, 1986).
Fig. 1-24. Representação esquemática do movimento complexo 
das pregas vocais através da comparação com os efeitos da com- 
pliância no encontro de duas bolas de borracha (baseado em Per­
kins & Kent, 1987).
A camada superficial da lâmina própria (CSLP) ondula de 
forma bastante exuberante, de três modos combinados: 
horizontalmente, longitudinalmente e verticalmente. O mo­
vimento no plano horizontal indica o deslocamento da mu­
cosa por movimentos mediais e laterais; o movimento longi­
tudinal é o deslocamento da mucosa por movimentos ante­
riores e posteriores, sendo que as pregas vocais abrem-se 
de trás para frente e fecham-se de frente para trás. Final­
mente, o movimento vertical da mucosa ocorre por diferen­
ça vertical de fáse (Fig. 1-23), em movimentos de baixo para 
cima, sendo que as pregas vocais abrem-se e fecham-se nes­
te mesmo sentido, ou seja, de baixo para cima. Clinicamen- 
te observamos apenas os movimentos horizontais e os lon­
gitudinais da mucosa, porém, com a introdução recente da 
videoquimografia, essa tão importante análise vertical da 
onda da mucosa passa a ser possível.
As forças vibratórias envolvidas no processo fonatório 
determinam no ciclo glótico a sua velocidade, a ocorrência 
das fases de abertura e fechamento, além de definir quando 
e como cada uma destas etapas ocorre. A teoria mioelásti- 
ca-aerodinâmica da fonação auxilia na compreensão deste 
processo. A essência desta teoria é que a vibração glótica é 
o resultado da interação e do equilíbrio entre as forças aero­
dinâmicas — basicamente advindas do efeito Bernoulli, e 
forças mioelásticas — principalmente da resistência glótica, 
ou seja, da resistência dos músculos da laringe à passagem 
do fluxo de ar.
Para compreender as forças aerodinâmicas, torna-se im­
prescindível lembrarmos do efeito Bernoulli. Este princípio 
afirma que à medida que ocorre um aumento da velocidade 
de um gás ou de um líquido passado pelas paredes de um tu­
bo flexível, ocorre uma redução da pressão ao longo das pare­
des desse tubo, o que aproxima essas paredes entre si. 
Alguns exemplos no dia-a-dia podem ser lembrados para a 
melhor compreensão desse fenômeno. Por exemplo, ao to­
marmos banho em box com cortina plástica, ao ligarmos rapi­
damente o chuveiro, observa-se o movimento imediato da 
cortina em direção ao nosso corpo, à medida que à água pas­
sa, ou seja, a pressão negativa criada pela passagem do líqui­
do em alta velocidade aproximou a parede flexível, no caso a 
cortina, da parede do fundo do box. Ao tomarmos rapidamen­
te um líquido com canudinho plástico, podemos também 
observar o colabamento de suas paredes durante a sucção, 
também em função da pressão negativa criada. Um carro 
parado pode ser facilmente puxado em direção a um cami­
nhão passando em alta velocidade, principalmentese estiver­
mos dentro de um túnel. Papéis podem voar por uma janela 
aberta, em um carro em alta velocidade. Finalmente, temos o 
processo de decolagem dos aviões, quando a ação das turbi­
nas cria uma diferença de pressão entre a parte superior e 
inferior das asas, facilitando a decolagem da aeronave:
O mesmo princípio aplica-se na laringe. Imaginemos que 
o aparelho fonador é um tubo no qual há passagem de ar em 
alta velocidade, criando uma pressão negativa em suas pare­
des, pressão esta que aproxima estruturas flexíveis entre si. 
Na laringe, a estrutura mais flexível é a mucosa das pregas 
vocais, sugadas pela passagem do ar expiratório, o que ocor­
re assim que as pregas vocais são aproximadas pela açãò da 
musculatura adutora. Dessa forma, a pressão negativa gerada 
nas paredes da laringe suga a mucosa e faz com que elas se 
toquem algumas vezes, antes mesmo das pregas vocais en- 
costarem-se pela ação da musculatura adutora.
B) Controle de frequência
Existe uma variação muito grande na frequência funda­
mental das vozes entre indivíduos de diferentes idades e 
sexos, muitas vezes superiores a três oitavas. Quanto menor 
o tamanho da prega vocal, mais aguda será a frequência fún- 
28 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 29
damental do indivíduo. Assim sendo, à proporção que o 
comprimento natural das pregas vocais aumenta, o som fica 
mais grave. Desta forma, nos bebés recém-nascidos a fre- 
qiiência fundamental é bastante aguda, ao redor de 400 Hz; 
em mulheres adultas a frequência média situa-se ao redor 
de 200 Hz; e em homens adultos, cerca de 100 Hz.
Quanto ao controle de frequência da voz — produção 
de um som mais agudo ou mais grave-— podemos utilizar 
uma série de recursos. A principal estratégia envolvida na 
prôdução de um som mais agudo é alongar as pregas vocais, 
mas também podemos fazer as pregas vocais vibrarem mais 
rapidamente, reduzir a massa colocada em vibração ou ele­
var a tensão do sistema; na verdade, usamos todos esses 
fatores de forma interdependente, mas aparentemente a 
massa colocada em vibração por unidade de comprimento 
parece ser o fator preponderante.
> C) Controle de intensidade
A variação de intensidade que o ser humano pode pro­
duzir é também muito ampla, podendo chegar a sons de 
140 dBNA, nas vozes treinadas de grande ópera.
A intensidade de um som produzido pelas pregas vocais 
depende diretamente da resistência que a glote oferece à 
passagem do ar; em outras palavras, uma glote eficiente gera 
um aumento da pressão subglótica, responsável pela variação 
da intensidade. Para que haja aumento da pressão subglótica, 
será importante uma boa coaptação glótica no ajuste pré- 
fonatório. Coaptação glótica deficiente produz vozes fracas e 
com variação limitada da extensão dinâmica. Em um exemplo 
oposto, podemos pensar na emissão em forte intensidade, 
como o grito, que exige um padrão eficiente de coaptação 
glótica. Fatores como velocidade da emissão do ar e quanti­
dade de ar emitido também interferem na intensidade a ser 
emitida, e são diretamente relacionados à pressão subglóti­
ca, ou seja, quanto maior for a pressão subglótica, maior se­
rão a velocidade e a quantidade do ar emitido. Em um exem­
plo prático, podemos perceber essas variações na emissão do 
som “p", colocando as mãos sobre a boca e variando a inten­
sidade da emissão (Perkins &, Kent 1986).
Portanto também utilizamos mecanismos diversos na 
variação da intensidade, sendo o principal o aumento da 
pressão de ar subglótica, controlando sua saída por um mai­
or fechamento glótico.
D) Controle de qualidade vocal
Enquanto os mecanismos anteriores são envolvidos 
diretamente na produção da fonação, as variações na quali­
dade vocal dizem respeito à produção da voz como um 
todo. Quando produzimos uma voz mais rouca, mais clara, 
mais nasal, mais enérgica ou mais melosa, modificamos to­
do o trato vocal, e não somente o mecanismo de produção 
fonatória em nível laríngeo, ou seja, na produção das dife­
rentes qualidades vocais envolvemos aspectos ressonantais, 
modificando a curva espectral do som. Por exemplo, em 
uma voz rouca ocorre ruído entre os harmónicos e em subs­
tituição a esses; já em uma voz soprosa ocorre uma acentua­
da queda espectral, ou seja, a série de harmónicos é peque­
na e com acentuada queda de amplitude.
BASES RESPIRATÓRIAS DA VOZ
A função primária da respiração é efetuar trocas gaso­
sas entre o meio ambiente e o organismo, ou seja, oferecer 
oxigénio ao organismo e eliminar dióxido de carbono. Além 
desta função vital, o sistema respiratório fornece fluxo e 
pressão de ar necessários para a produção da voz e da fala.
De acordo com Palmer (1984), a respiração envolve três 
aspectos,.a saber: a ventilação, que compreende a entrada 
do ar atmosférico para dentro dos pulmões; a respiração ex­
terna, ou seja, a troca de gases entre as paredes dos pul­
mões e o sangue; e a respiração interna, a troca de gases en­
tre o sangue e as células do organismo.
O sistema respiratório funciona como uma bomba, pro­
duzindo fluxo e pressão de ar para excitar o mecanismo vi­
bratório das pregas vocais. Sem ar não há som laríngeo. Tal 
fato pode ser facilmente verificado se a boca e as narinas 
forem simultaneamente, ocluídas, enquanto se procura so­
norizar em nível glótico.)Por vezes percebe-se um som mui­
to fraco, apenas nas primeiras frações de segundo, quando 
há um mínimo fluxo aéreo transglótico; a partir desse mo­
mento, não se é mais capaz de excitar o mecanismo vibrató­
rio glótico.
Trato Respiratório
O trato respiratório começa nas narinas e vai até os al­
véolos pulmonares; O espaço entre o nariz e os brônquios 
constitui-se em um espaço respiratório morto, no sentido 
em que a troca gasosa somente ocorre nos capilares sangiií- 
neos dos alvéolos pulmonares.
O nariz influi significativamente no volume e na quali­
dade da corrente respiratória. A mucosa nasal é úmida e cili- 
ada, o que permite a captura de resíduos e o transporte do 
ar para a faringe. Quando a inspiração é feita via nasal, o ar é 
purificado, aquecido e umedecido pela mucosa nasal, prin­
cipalmente após a passagem, em alta velocidade, pelos cor­
netos nasais. Quando ocorre a penetração de corpos estra­
nhos nas narinas, ocorre uma parada respiratória reflexa, 
seguida de espirro, caracterizando a função nasal protetora.
A maior parte do trato respiratório é formada pelo sis­
tema pulmonar, que engloba a traquéia, os brônquios e as 
estruturas dos pulmões. O sistema pulmonar é revestido 
por uma caixa muscular e óssea, também denominada caixa 
torácica, intimamente associada ao abdome. Os tecidos de 
conexão do trato respiratório englobam principalmente os 
ossos e estruturas cartilaginosas do tórax, que o protegem 
internamente e favorecem as transformações necessárias- 
para a respiração. Embora os chamados tecidos de conexão 
da caixa torácica e os ossos da própria caixa tenham impor­
tância primária no tipo e qualidade da respiração realizada, 
são considerados órgãos respiratórios somente as estrutu­
ras que recebem diretamente o ar respirado, ou seja: a cavi­
dade nasal, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios e os 
pulmões.
O trato respiratório é extenso e variável intra e intersu- 
jeitos. O ar é puxado através das narinas, ou pela boca, 
chegando à faringe, laringe e traquéia. A traquéia se divide 
em dois brônquios e estes em bronquíolos, que penetram 
nos pulmões.
A traquéia é um tubo retilíneo composta por anéis carti­
laginosos e porções musculomembranáceas, situado abaixo 
da cartilagem cricóidea. A traquéia divide-se em dois brôn­
quios, direito e esquerdo, na altura da 5a vértebra torácica. 
Do 16a ao 20a anel traqueal, a traquéia apresenta anéis 
incompletos de cartilagem hialina, que se diferem em largu­
ra e espessura. A região dorsal dos anéis traqueais, musculo- 
membranácea, é contígua à parede do esófago.
Os brônquios dividem-se em bronquíolos, cada brônquio 
serve um lobo pulmonar. Os bronquíolossubdividem-se em 
alvéolos pulmonares, que apresentam relação .íntima com as 
paredes dos capilares sanguíneos, local onde ocorrem as tro­
cas gasosas.
Os pulmões são altamente elásticos, formados por uma 
base, um ápice e duas superfícies. A base é larga e côncava 
para acomodar o diafragma. O ápice é pequeno e com proje­
ção arredondada e pode alcançar as proximidades da claví­
cula. As superfícies pulmonares são chamadas de costais e 
mediastinais. A superfície costal é convexa e geralmente de­
monstra a posição das costelas flutuantes. A superfície me­
diastinal é côncava e irregular, próxima ao coração e cobre a 
maior parte da traquéia e dos brônquios, provavelmente 
acomodando o pericárdio.
O pulmão direito possui três lobos e, o esquerdo, dois. 
A diferença do número de lobos é devida à localização do 
coração e das outras estruturas do mediastino. A pleura é 
uma membrana aquosa que envolve os pulmões e lobos pul­
monares.
Tecidos de Conexão do Aparelho Respiratório
Os tecidos de conexão do aparelho respiratório são for­
mados principalmente por estruturas ósseas, a saber: as vér­
tebras, a clavícula, as costelas, o osso esterno, a escápula, 
além de cartilagens que também servem de suporte para o 
sistema respiratório. As principais estruturas da caixa toráci­
ca estão esquematizadas na Fig. 1-25, onde também está 
indicada a movimentação vertical e transversal da caixa.
A coluna vertebral é uma estrutura óssea flexível com­
posta por um grupo de vértebras. As sete primeiras vérte­
bras são denominadas vértebras cervicais, sendo que a pri­
meira vértebra cervical (Cl) recebe o nome de atlas e supor­
ta o crânio, e a segunda vértebra cervical (C2) é chamada de 
áxis. Além das vértebras cervicais, existem 12 vértebras 
torácicas, que tomam parte integrante do sistema respirató­
rio, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais e 4 ou 5 vérte­
bras coccígeas.
A clavícula localiza-se acima da primeira costela e arti- 
cula-se ventralmente com o manúbrio do esterno. Partindo 
deste ponto, estende-se lateralmente e alcança a escápula. 
Vários músculos que têm sua origem ou inserção no osso da 
clavícula participam da respiração: o esternocleidomastói- 
deo, o peitoral maior e outros músculos extrínsecos da
Fig. 1-25. Representação esquemática da caixa torácica, com indi­
cação de sua movimentação vertical e transversal.
laringe. A escápula une-se à clavícula para formar a articula­
ção do ombro.
As costelas são pares de ossos que formam a caixa torá­
cica, protegendo os pulmões. Geralmente são em número 
de 12, embora possa haver costelas extras. Existe um entre­
laçamento muscular que conecta as costelas entre si e com 
outras estruturas do corpo, como, por exemplo, com o osso 
esterno e as vértebras. As costelas terminam nas cartilagens 
costais, que atuam como apoio do mecanismo elástico, que 
é responsável pela flexibilidade natural da caixa torácica.
O esterno é um osso ímpar, localizado na linha mediana 
do tórax, e auxilia na fixação da terminação ventral das carti­
lagens costais, protegendo o conteúdo da caixa torácica. O 
osso esterno é composto por três regiões anatômicas: o 
manúbrio (seu terminal superior), o corpo e o processo 
xifóide (sua ponta inferior).
Musculatura Respiratória
A respiração é o resultado de uma ação propulsora. Os 
músculos envolvidos neste processo são vários, dependen­
do da demanda respiratória. Durante o repouso, poucos 
músculos são requisitados, e a respiração é chamada silen­
te, passiva ou de repouso. Quanto maior a necessidade de 
obter oxigénio, ou quanto maior a quantidade de ar neces­
sária para a atividade fonatória, maior o número de múscu­
los em atividade. Quando a respiração é forçada, a ação 
muscular aumenta o volume e diminui a pressão dentro do 
tórax, promovendo a entrada de ar nos pulmões. Durante a 
expiração, há uma compressão desta bomba propulsora e, 
conseqiientemente, uma diminuição no volume e aumento 
na pressão dos pulmões, suficiente para expulsar o ar.
Os músculos da respiração podem ser didaticamente 
divididos em torácicos e abdominais.
Os músculos respiratórios torácicos são: o diafragma, 
os intercostais internos, os intercostais externos, o escale­
no, o torácico transverso, o quadrado lombar, o peitoral 
maior e o peitoral menor. Os principais dados quanto à ori­
gem, inserção, ação e inervação de cada um desses múscu­
los respiratórios torácicos estão no Quadro 1-6.
30 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 ✓ ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 31
Quadro 1-6. Músculos torácicos da respiração (adaptado de Palmer, 1984)
Músculo Origem Inserção Ação Nervo
Diafragma Circunferência interna do 
tórax; processo xifóide; 6a e 
7a costelas; vértebra lombar
Tendões centrais Principal músculo da 
respiração; eleva as costelas; 
deprime o tendão central; maior 
dimensão vertical .
Nervo frênico 
(C3,4e5)
Intercostais 
externos
Face ínfero-exterior de cada 
costela
Face súpero-exterior de cada 
costela
Eleva as costelas na inspiração N. intercostal 
(T1 a 11)
Intercostais 
internos
Face súpero-interna de cada 
costela
Face ínfero-interna de cada 
costela
Deprime as costelas na 
expiração
N. intercostal 
(T1 a 11)
Escaleno Conexão variada de C3 a
C7
Face superior das costelas Eleva e fixa as costelas Fibras dc CA a Ca
Torácico 
Transverso
Face interna do osso esterno 
e processo xifóide
Cartilagem costal e terminação 
das costelas de 2 a 6
Deprime as costelas N. intercostal. 
(T2 a T6)
Quadrado 
lombar
Crista ilíaca; vértebra 
lombar; ligamento 
íleolombar
Borda inferior da costela; 
músculos abdominais
Empurra a costela! 2 e fixa o 
diafragma :
Fibras de T12,
L1 a L2
Peitoral maior Úmero Clavícula; esterno; carts, 
costais de 2 a 6
Eleva as costelas Fibras de C5 e T1
Peitoral menor Escápula Costelas de 2 a 5
===== 
Eleva as costelas Fibras de C7 a C8
Os músculos respiratórios abdominais são: o reto abdo­
minal, o oblíquo externo, o oblíquo interno e o abdominal 
transverso. Os principais dados quanto à origem, inserção, 
ação e inervação de cada um desses músculos respiratórios 
abdominais estão no Quadro 1-7.
O diafragma é o maior e mais importante músculo da 
respiração, e sua ação determina o nível de profundidade 
respiratória que o indivíduo realiza. O diafragma é formado 
por dois tendões centrais, que suportam o coração e os pul­
mões, conectando-se com a borda inferior da caixa torácica. 
Em repouso, os tendões do diafragma formam dois semicír­
culos nas bases dos pulmões, o que dá uma imagem de guar­
da-chuva aberto. Na inspiração, durante sua contração, o 
diafragma retifica-se, devido à origem inferior das fibras 
musculares, eleva as costelas e aumenta a dimensão vertical 
do tórax. Um espaço potencial é criado entre o diafragma e 
os pulmões, que é então preenchido por tecido pulmonar.
Quadro 1-7. Músculos abdominais cia respiração (adaptado de Palmer, 1984)
Músculo Origem Inserção Ação Nervo
Reto Abdominal Crista e sínfise pubianas Processo xifóide; cart, 
costais 5, 6 e 7
Sustenta e comprime as 
vísceras
Nervos intercostais 
inferiores (T7 a 12)
Oblíquo externo Bordas externas das costelas 5 a
12_ Crista ilíaca; linha alba 
e ligamento inguinal
Sustenta e comprime as 
vísceras; deprime o tórax
Nervos intercostais 
inferiores (T8 a 12, L1)
Oblíquo interno Crista ilíaca; fáscia lombar; 
ligamento inguinal
Linha alba; cart, das 
cost. 8, 9 e 10; 
aponeurose abdominal
Sustenta e comprime as 
vísceras
Nervos intercostais 
inferiores (T9 a 12, L1)
Abdominal 
transverso
Ligamento inguinal; crista ilíaca; 
costelas 6 a 12; fáscia lombar
Processo xifóide; linha 
alba; crista ilíaca
Sustenta e comprime as 
vísceras
Nervos intercostais 
inferiores (T7 a 12, L1) ;
Com isto, há uma mudança de pressão aérea, que força a 
entrada do ar para dentro dos pulmões. O diafragma é iner- 
vado pelo nervo frênico, ramo do nervo cervical.
Os músculos intercostais externos situam-se superfici­
almente ao longo das costelas, unindo uma à outra em dire­
ção oblíqua. São consideradosimportantes para a respira­
ção, elevando as costelas na inspiração. Os músculos inter­
costais internos também apresentam fibras oblíquas, e são 
considerados músculos da expiração, pois são responsáveis 
pelo abaixamento da caixa torácica. Ambos os músculos 
intercostais são inervados pelos nervos intercostais.
Conforme já foi mencionado, dependendo da demanda 
e do tipo de respiração, quer seja mais ativa ou passiva, um 
maior ou menor número de músculos é acionado. Os mús­
culos considerados auxiliares na respiração são: o escaleno, 
o torácico transverso, o quadrado lombar, o peitoral maior, 
o peitoral menor e o abdominal.
Para controlar as atividades voluntárias e involuntárias 
da respiração são necessárias fibras nervosas de natureza 
sensitiva e motora.
Fisiologia Respiratória
Muitas mudanças ocorrem na anatomia e fisiologia res­
piratória desde a infância até a idade adulta. A capacidade 
vital, ou seja, o volume de ar inspirado após expiração máxi­
ma, aumenta e alcança seu pico por volta dos 20 anos de 
idade e volta a decrescer com a diminuição da movimenta­
ção diafragmática, em idades mais avançadas. Há um au­
mento do volume residual, considerado o volume de ar res­
tante após expiração máxima, o que significa que uma 
menor quantidade de ar é necessária para a troca gasosa 
(Perkins & Kent, 1986).
Uma outra mudança significativa ocorre no número de 
respirações por minuto. Enquanto um neonato respira 30 a 
90 vezes por minuto, um padrão de 10 a 22 respirações por 
minuto é estabelecido no final da infância, início da adoles­
cência. A frequência respiratória é determinada pela capaci­
dade pulmonar e pela eficiência das trocas respiratórias. 
Irregularidades do padrão respiratório são muito comuns 
em crianças. Tal fato deve ser levado em consideração quan­
do da avaliação de crianças disfônicas, do momento em que 
as irregularidades respiratórias observadas geralmente não 
caracterizam a alteração vocal, mas, sim, fazem parte do 
processo de desenvolvimento respiratório.
A última mudança fisiológica observada com o desen­
volvimento ontogenético corresponde ao aumento do ta­
manho das estruturas respiratórias, incluindo a laringe e a 
traquéia, além dos pulmões.
O tórax pode ser expandido em três dimensões: verti­
cal, transversal e ântero-posteriormente.
O ciclo respiratório apresenta duas fases, separadas 
entre si por um pequeno intervalo: a inspiração e a expira­
ção. Na respiração em repouso, o tempo da fase inspiratória 
é, em média, três vezes maior que a fase expiratória (Behlau 
& Pontes, 1995). A respiração para a fala é muito diferente 
da respiração vital ou silente.
Durante a respiração silente, a utilização de uma peque­
na quantidade de volume de ar permite que se estabeleça 
um equilíbrio entre a tendência do tórax expandir e dos pul­
mões de colabar. Na inspiração, a musculatura ativa expan­
de o tórax diminuindo a pressão interna e o ar entra nos pul­
mões; a inspiração silente reflete o volume de ar que pode 
ser inalado com a contração do diafragma e dos intercostais 
externos. O relaxamento dos músculos inspiratórios e a for­
ça elástica de recuo da caixa torácica diminuem o volume de 
ar dos pulmões, aumentando a pressão aérea e forçando o 
ar para sair. Portanto a expiração silente é um processo pas­
sivo, resultante da força elástica dos pulmões e do abdome. 
Neste caso, a duração da inspiração e da expiração silente 
não é muito diferente, já que a inspiração ocupa 40% do ci­
clo e a expiração, 60%. O volume de ar movimentado é cha­
mado volume tidal. .
Quando a quantidade de energia requer maior quanti­
dade de ar, há um recrutamento de suporte muscular, tanto 
para a inspiração quanto para a expiração. A inspiração for­
çada é acompanhada dos músculos acessórios da inspira­
ção, além do diafragma e intercostais externos. Na expira­
ção forçada, os músculos expiratórios participam ativamen­
te, suportando a movimentação passiva do processo expira- 
tório e aumentando a pressão aérea. Evidentemente, quan­
to mais profundamente a pessoa inspira, maior será o recru­
tamento de músculos acessórios. Em casos de inspiração 
forçada extrema, como no grito, aciona-se inclusive o ester- 
nocleidomastóideo, músculo extrínseco da laringe que atua 
como acessório da respiração. Observa-se que alguns paci- 
entes disfônicos mantêm sempre a caixa torácica elevada, 
com contração forçada do esternocleidomastóideo, o que 
produz um alargamento do pescoço.
Quando o objetivo da respiração é a fala, é necessário 
que se forme pressão aérea capaz de fazer vibrar a mucosa 
das pregas vocais, ou que se expulse uma quantidade de ar 
suficiente para a produção, por exemplo, de uma consoante 
plosiva. A pressão de ar necessária para a fala pode ser 
alcançada de duas maneiras: a primeira, quando se estabele­
ce um ajuste entre a força expiratória e a ação propulsora; e 
a segunda, através do ajuste da resistência aérea. A pressão 
resultante que se inicia na traquéia, abaixo das pregas vo­
cais, é usualmente chamada de pressão subglótica. A varia­
ção na resistência aérea da força expiratória determina a 
pressão subglótica. A fala ocorre durante a expiração pro­
longada, que se deve ao relaxamento controlado dos mús­
culos inspiratórios, os quais reprimem a ação elástica, prin­
cipal responsável pelo retorno dos pulmões e caixa torácica 
à posição de repouso, o que é chamado pressão de relaxa­
mento ou de retorno. Segundo Aronson (1990), utilizamos 
para a fala cerca de 20% do volume total dos pulmões, o que 
corresponde de 1,2 a 1,5 litro de ar; já a respiração vital utili­
za apenas de 10 a 15% desse volume, ou seja, meio litro de 
ar. Outro aspecto importante apontado pelo autor é a dife­
rença na velocidade respiratória nas duas situações referi­
das. Na respiração vital realizamos de 16 a 18 ciclos por 
minuto, com duração média de 2 a 3 segundos por ciclo. Já 
na fala a velocidade respiratória é enormemente reduzida, 
podendo-se chegar a uma média de oito ciclos por minuto, 
com uma expiração que se estende por até 40 segundos. A 
proporção entre a duração das fases inspiratória e expirató­
ria é de aproximadamente um na respiração silente, en­
quanto na fala essa proporção chega a um décimo, o que in­
dica que a inspiração passa a ocupar apenas 10% da duração 
total do ciclo respiratório. Desta forma, a fala requer maior 
quantidade de ar, menor velocidade respiratória e uma fase 
expiratória alongada.
De forma bastante simplificada, a inspiração é a fase 
eminentemente ativa do ciclo respiratório. Nesse processo, 
o diafragma, que tem sua posição natural em cúpula, retifi­
ca-se. Concomitantemente, com auxílio da ação dos múscu­
los intercostais internos, procede um aumento do volume 
da caixa torácica. Toda essa fase é regulada de forma reflexa 
32 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 33
do centro pneumotáxico bulbar, porém uma série de inter­
ferências podem ocorrer na inspiração, como as provocadas 
pelas emoções. Já a expiração é um processo passivo, resul­
tante do relaxamento do diafragma e da elasticidade das 
paredes musculares da caixa torácica, o que provoca a 
expulsão do ar armazenado. Durante a fonação há também 
a solicitação da contração dos músculos intercostais exter­
nos e de toda árvore traqueobrônquica.
Para uma fonação normal, é essencial que as forças 
aerodinâmicas estejam equilibradas com as forças mioelás- 
ticas da laringe, de modo que o resultado não seja uma fona­
ção demasiadamente soprosa ou excessivamente tensa.
Para a produção de voz e fala normais é essencial a coor­
denação da respiração. Aspectos como momento de recarga 
e quantidade de ar, profundidade da inspiração e controle 
da expiração devem ser considerados. O controle do timing 
respiratório é básico. Enquanto a respiração silenciosa é 
automaticamente controlada pelos centros respiratórios do 
tronco cerebral, durante a fala esse controle passa a ocorrer 
em nível superior, cortical, dominado pelo planejamentoda 
emissão (Smith & Deny, 1990).
O planejamento respiratório de uma emissão envolve 
considerações sobre o tipo de enunciado, sua estrutura sin­
tática, a qualidade vocal utilizada, a intensidade e a proje­
ção requeridas.
Em geral, a respiração para a fala é programada de tal 
forma que iniciamos a maioria de nossas emissões com 40 a 
60% de nossa capacidade vital e terminamos nossas emis­
sões entre 50 a 30% da capacidade vital (Hixon, Goldman & 
Mead, 1973). Dentro desta faixa, o volume pulmonar varia 
de acordo com uma série de fatores, tais como: a idade do 
sujeito (Hoit & Hixon, 1987), sua conformação física (Hoit & 
Hixon, 1986), a posição do corpo (Hoit, 1995), fatores mecâ­
nicos (Hixon, Goldmand & Mead, 1973), a intensidade da 
fala, sendo que uma emissão forte é precedida por um nível 
de volume pulmonar mais elevado (Winkworth, Davis, Ellis 
& Adams, 1994) e o estado de humor.(Winkworth, Davis, 
Adams & Ellis, 1995). Além disso, a respiração para a fala 
também envolve maiores volumes da caixa torácica e meno­
res volumes abdominais, ao contrário do que acontece no 
relaxamento (Hixon, Goldman & Mead, 1973; Hoit & Hixon, 
1987; Russell & Stathopoulos, 1988; Mitchell, Hoit & Wat­
son, 1996).
Apesar de se reconhecer que o tipo de enunciado tem 
uma grande influência sobre a inspiração que o precede, 
com maiores volumes sendo utilizados em maiores intensi­
dades e para enunciados mais longos (Winkworth, Davis, 
Ellis & Adams, 1994), estudos recentes demonstram que há 
também outras influências, como a dos mecanismos utiliza­
dos pelo indivíduo na respiração silenciosa (Deny, 2000).
A postura corporal define grande parte do comporta­
mento respiratório; se o corpo encontra-se em desequilí­
brio em relação à gravidade, as relações mecânicas e as for­
ças elásticas inerentes ao sistema respiratório estarão con- 
seqiientemente alteradas. Nas situações de gravidade próxi­
ma a zero, como no espaço sideral, a postura corporal passa 
a ser praticamente irrelevante para a respiração. Também 
nos bebés a influência da postura corporal é bastante limita­
da, neste caso devido à pequena massa abdominal (Hoit, 
1995).
Crianças e adultos apresentam diferentes comporta­
mentos respiratórios durante a produção de fala, principal­
mente devido a aspectos maturacionais, apesar das similari­
dades encontradas quando se considera apenas o nível con­
fortável de emissão. Russel & Stathopoulos (1988) conside­
ram que fatores neurológicos e mecânicos são determinan­
tes no padrão de respiração para a fala encontrado em crian­
ças. Os dados de pesquisa apontam que as crianças, produ­
zem um maior número de inspirações por minuto e um 
menor número de sílabas por segundo de emissão; nas cri­
anças, o volume pulmonar utilizado para a fala está situado 
em níveis mais baixos da capacidade vital nos adultos; em 
alta intensidade,-os adultos utilizam uma maior porcenta­
gem de sua capacidade vital que as crianças; os adultos tam­
bém utilizam ar da capacidade funcional residual nas emis­
sões fortes, o que não é observado nas crianças; na tarefa de 
leitura em voz alta, as crianças usam maior porcentagem de 
sua capacidade vital quando o texto é carregado de conso­
antes plosivas, influência que não é observada na idade 
adulta. Tais fatores sugerem que a respiração na criança é 
influenciada primariamente por questões articulatórias, 
enquanto que no adulto é a demanda de intensidade que 
controla a respiração. As autoras .concluíram que crianças 
apresentam uma unidade torácico-pulmonar mais compli- 
ante, com maior uso do mecanismo laríngeo para controlar 
o fluxo e a pressão de ar, e com reflexos respiratórios mais 
ativos, associados a músculos respiratórios mais fracos que 
os adultos.
Alterações respiratórias são sinal e sintoma direto de 
alterações vocais neurológicas, sendo um importante com­
ponente nas disartrias. Nas desordens psicogênicas também 
são frequentes as queixas respiratórias, contudo, neste caso 
o sintoma típico é de que “o ar não chega ao fundo dos pul­
mões", como se algo estivesse bloqueando, no peito, a sua 
passagem.
TEORIAS DA PRODUÇÃO DA VOZ
A evolução e o desenvolvimento do conceito da produ­
ção da voz passaram por quatro principais fases culturais, 
de acordo com Von Leden (1997). Na primeira, denominada 
mística, os homens procuravam explicar os fenômenos 
naturais através da magia, da religião ou pela ação do sobre­
natural. Na segunda fase, denominada metafísica, o conhe­
cimento existente era baseado na observação, embora fosse 
puramente especulativo. Já na terceira fase, denominada 
tradicional, toda informação era baseada em tradição ou 
revelação, nas grandes autoridades políticas e religiosas da 
época. A última fase, denominada realista, iniciou-se com o 
Renascimento, quando a medicina passou a ser considerada 
uma ciência, sendo esperado que os médicos fossem habili­
dosos tanto em arte quanto em ciência.
Algumas informações do texto de Von Leden (1997) são 
particularmente interessantes. E, desta forma, transcritas 
aqui. Hipocrates (460-377 a.C.) citava o volume e a força do ar 
como fundamentais na produção da voz na laringe; foi ele 
quem percebeu que consoantes e vogais eram formadas de 
modo diverso. Por sua vez, Aristóteles (384-322 a.C.) compa­
rou a laringe a uma flauta e a traquéia ao corpo de um instru­
mento. No século II, Galeno, um grego nascido em Pergamon, 
formado em filosofia e ciências naturais, serviu ao imperador 
romano Marco Aurélio e demonstrou interesse especial pela 
laringe, descrevendo as principais cartilagens e músculos, ad­
quirindo conhecimento prático a partir do atendimento aos 
gladiadores feridos. Galeno escreveu mais de 300 livros e foi 
considerado um intelectual da época. Dentre os médicos ára­
bes, o autor cita Avicenna, o persa, (980-1037), como o mais 
famoso deste período, tendo escrito mais de 100 livros, inclu­
indo uma descrição da anatomia e fisiologia da laringe, além 
de um capítulo sobre a produção da voz e seus distúrbios. 
Durante o Renascimento, um dos maiores estudiosos de ana­
tomia, Leonardo Da Vinci (1452-1519), contribuiu com impor­
tantes informações sobre a anatomofisiologia e a patologia da 
voz humana. A contribuição de Da Vinci foi visionária em mui­
tas áreas do conhecimento humano, além de ter realizado 
diversos experimentos, como o de apertar os pulmões de um 
ganso e observar que se produziam sons de tons variados. Fal­
lopio (1523-1563) foi considerado um dos principais anato­
mistas de sua época, responsável por ter cunhado o termo cri- 
cóide para identificar a segunda maior cartilagem laríngea. 
Morgagni (1682-1771), professor de anatomia em Pádova, for­
neceu valiosas contribuições, tais como a descrição das fibras 
oblíquas do tireoaritenóideo, as cartilagens cuneiformes, as 
glândulas da epiglote, os ligamentos faringo-epiglóticos, os 
ventrículos, as pregas vestibulares, entre outros. Bem mais 
Quadro 1-8. Principais teorias da produção vocal, com seu conceito central
Teoria de Produção da Voz Conceito Central
Teoria da Corda Vibrante Cordas musculares vibram pela passagem da corrente de ar
Teoria da Palheta O ar que escapa no afastamento temporário das pregas vocais produz o som
Teoria Mioelástica A tensão dos tecidos produz os ciclos vibratórios repetidos
: Teoria Neurocronáxica Os impulso.-, nervosos vibram as pregas vocais na mesma frequência do som-
Teoria Aerodinâmica O processo aerodinâmico produz o som laríngeo
Teoria Mioelástica-aerodinâmica A elasticidade dos músculos (? a pressão do ar produzem o som
Teoria Impulsionai A oscilação relaxada das pregas vocais produz o som
Teoria Muco-ondulatória A mucosa define a vibração das pregas vocais
Teoria Neuroscilatória A voz é um fenômeno direto da atividade assincrônica do músculo vocal
Teoria Osciloimpedancional ou Teoria da
Resistência Negativa
A laringe é um oscilador complexo com amoni/ac ao reduzida
Teoria do Caos A laringe é um sistema caótico, não-linear e altamente sensível
recentemente, no século XVIII,Ferrein (1741) concluiu que no 
interior da laringe existiam formações comparáveis às cordas 
do violino, denominando-as de cordas vocais, que vibravam 
sob a ação da corrente de ar pulmonar, podendo-se produzir 
sons mais graves ou mais agudos. No século XIX, Liskovius 
(1814) demonstrou que o movimento vibratório da prega 
vocal era realizado principalmente no eixo horizontal. Em 
seguida, Múller(1837) concluiu que a supraglote modificava o 
som produzido pelas pregas vocais, percebendo ainda que se 
a tensão das pregas fosse mantida enquanto se aumentasse a 
pressão do fluxo subglótico, haveria um aumento na frequên­
cia resultante. Míiller definiu, a partir destes dados, a 
chamada Teoria Mioelástica da fonação, em 1839, por vezes 
attibuída a Edwald (1898), como afirma Le Huche & Allali 
(1993). Em 1863, Helmholtz explicou que a fonação seria o 
produto da pressão do ar que passa pela glote. Dois anos mais 
tarde, em 1865, Garcia observou, através de um espelho, suas 
próprias cordas vocais, pela primeira vez, em ação.
Apresentaremos, a seguir, um breve relato das mais divul­
gadas teorias de produção da voz, resumidas no Quadro 1-8.
A discussão básica na época era sobre o que vibrava: as 
pregas vocais ou o ar na laringe. Com o passar das décadas, 
várias teorias foram sendo formuladas, complementadas ou 
refutadas, procurando-se explicar a produção da voz dentro 
de uma visão científica. Na realidade ainda não temos ne­
nhuma que dê conta das diferentes possibilidades de produ­
ção vocal. Embora a maior parte dos textos clínicos na área 
de voz exponha a oposição entre as teorias mioelásti- 
ca-aerodinâmica e neurocronáxica, há uma série de contri­
buições outras que nos fazem refletir sobre os mecanismos 
envolvidos na produção da voz humana, desde a histórica 
teoria da corda vibrante até a recente proposta de aplicação 
da teoria do caos à laringe.
34 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 35
Teoria da Corda Vibrante
De modo simplista, essa teoria explicava que a corrente 
de ar, ao passar entre as pregas vocais, provocaria sua vibra­
ção e a produção do som. As pregas vocais seriam denomi­
nadas cordas ou cordões, sendo consideradas fibras de mús­
culo, com capacidade de vibração em partes ou como um 
todo. A teoria preconizava que a vibração total da prega 
vocal produziria a frequência fundamental, enquanto que 
sua vibração por partes produziria os harmónicos. Os estu­
dos anatômicos refutaram totalmente essa teoria.
2
Teoria da Palheta
Nesta teoria a laringe era comparada a um instrumento 
de palheta, com as pregas vocais aproximando-se tempora­
riamente e separando-se a seguir, deixando o ar escapar em 
lufadas, que produziriam o som. A frequência do som 
dependeria do tamanho, forma, rigidez, abertura da glote e 
também da força do ar expirado. Embora muitas das rela­
ções apresentadas por essa teoria sejam verdadeiras, o con­
ceito de palhetas que se aproximam e separam é inadequa­
do, já que a aproximação das pregas vocais mantêm-se por 
toda a emissão, variando-se a vibração da cobertura.
Teoria Mioelástica
A teoria mioelástica descreveu a vibração das pregas 
vocais como um processo passivo, que dependia basica­
mente da relação entre a pressão subglótica e a tensão das 
pregas vocais, sendo que a redução da pressão e as modifi­
cações na tensão produziriam os ciclos vibratórios repeti­
dos. Desta forma, a frequência dos pulsos de ar determina­
ria a frequência do som emitido. Apesar desta teoria ter tido 
seus fundamentos apresentados no século XIX, várias modi­
ficações foram inseridas ao longo do tempo, e alguns dos 
conceitos envolvidos perduram até nossos dias. Uma crítica 
a essa teoria é que o processo de produção vocal não é pas­
sivo e estanque, como o preconizado. Além disso, por este 
modelo não se consegue explicar a variação de intensidade 
independente de uma variação de frequência. Apesar desses 
aspectos, a teoria mioelástica nunca foi refutada totalmen­
te, embora seja vista como insuficiente.
Teoria Neurocronáxica
A teoria neurocronáxica foi descrita por Raoul Husson, 
que questionou radicalmente a visão tradicional da produ­
ção da voz, a partir de vários estudos na década de 50. 
HUSSON (1962) apresentou a laringe como um sistema de 
ativação periódica, provocando reações científicas interna­
cionais e uma enorme quantidade de pesquisas, principal- 
mente de grupos opositores, ocasionando grande avanço 
no conhecimento sobre as características de vibração das 
pregas vocais.
Segundo o autor, a fonação seria um fenômeno neuro­
muscular ativo, e os movimentos periódicos das pregas vocais 
originados por estímulos do nervo laríngeo na mesma fre­
quência do som emitido, controlados por um centro cerebral 
que regularia a velocidade de vibração de cada uma das pre­
gas vocais, ciclo a ciclo. Desta forma, os impulsos elétricos 
provocariam contrações de mesma frequência nas pregas 
vocais, que se abririam rapidamente deixando passar o ar; 
portanto a frequência produzida seria correspondente à fre­
quência das aberturas glóticas, determinadas pelos impulsos 
do nervo recorrente. De acordo com essa teoria, não haveria 
influência importante da pressão subglótica, e nem do fluxo 
aéreo. Essa teoria apresenta dificuldades para explicar a pro­
dução de sons mais agudos, já que o regime de vibração des­
crito permitiria que se produzisse um som de no máximo 500 
Hz. O •autor desenvolve, então, o conceito de regime de vibra­
ção monofásico para as frequências graves, e bifásico, trifásico 
ou até mesmo tetrafásico, para frequências de até 2.000 Hz, 
sugerindo que as fibras do nervo laríngeo atuariam em dife­
rentes grupos na produção desses sons.
As principais críticas à teoria neurocronáxica dizem res­
peito exatamente ao fato de que, se a vibração da prega 
vocal fosse numericamente correspondente ao impulso neu­
ral, o sistema entraria em tetania. Além disso, a teoria neuro­
cronáxica não consegue explicar a aprendizagem da voz eso­
fágica, já que neste caso os nervos laríngeos não poderiam 
mais conduzir os impulsos neurocronáxicos; não consegue 
explicar a produção vocal nas paralisias uni e bilaterais; e 
também não dá conta do fato de podermos produzir som em 
uma laringe de cadáver, ou mesmo totalmente excisada, ape­
nas pela passagem de uma corrente aérea. A neurocronaxia 
foi, então, absolutamente refutada, embora se reconheça 
que o autor tenha trazido a noção de controle neural para a 
produção da voz. Se essa teoria fosse verdadeira, a maior 
parte das disfonias seria de natureza neurológica, tendo-se 
que rejeitar a participação da mucosa na produção das dife­
rentes qualidades vocais. Ademais, a reabilitação vocal seria 
baseada no controle mental.
Teoria Aerodinâmica
De acordo com esta teoria, a vibração das pregas vocais 
seria produzida por um processo aerodinâmico, resultante 
da pressão do ar expirado. A fúnçãò dos músculos laríngeos 
seria apenas secundária, promovendo os ajustes necessá­
rios para manter as pregas vocais em posição, com determi­
nada tensão e configuração. Essa teoria não reconhece a 
função muscular nem a importância da mucosa, não expli­
cando as variações conjugadas e independentes de frequên­
cia e intensidade. Se considerarmos essa teoria, a maior par­
te das disfonias ocorreria por problemas respiratórios e a 
reabilitação vocal deveria focalizar o controle do processo 
aerodinâmico.
Teoria Mioelástica-Aerodinâmica
Van Den Berg (1954) estabeleceu uma teoria conjunta 
mioelástica-aerodinâmica que parecia solucionar a proble­
mática da modulação vocal pelo controle neural do estira­
mento, espessura e rigidez das pregas vocais, associando 
esses fatores à energia cinética fornecida pelo fluxo aéreo 
subglótico. Essa teoria combina a interrelação de forças de 
duas naturezas: a da elasticidade dos músculos laríngeos e 
as forças físicas aerodinâmicas da respiração. A descrição 
original sofreu algumas modificações e complementações 
posteriores, como o fato deque a produção de frequências 
graves e agudas é realizada pela contração dos músculos 
tensores, enquanto a intensidade é produzida pela contra­
ção dos músculos adutores, concomitantes às variações do 
fluxo aéreo. Desta forma, a teoria mioelástica-aerodinâmica 
desvincula a frequência da intensidade, conseguindo lidar 
adequadamente com esses dois parâmetros. A compreen­
são desta teoria está intimamente relacionada à descrição 
do efeito de Bernoulli, cuja aplicação à laringe refere-se ao 
fato de que o aumento da velocidade das partículas de ar, 
quando passam pela laringe, reduz a pressão entre as pre­
gas vocais, desencadeando esse efeito de sucção, que apro­
xima as pregas vocais entre si, seguidas por um retrocesso 
elástico, que promove nova adução glótica e o recomeço de 
um novo ciclo vibratório. Essa teoria, bastante divulgada e 
apresentada até hoje, não dá conta, porém, da diversidade 
das produções vocais humanas, particularmente das emis­
sões disfônicas e aperiódicas..
Teoria Impulsionai
Cornut & Lafon (1960) desenvolveram a teoria impulsio­
nai, na qual as pregas vocais não estão em vibração, mas, sim, 
em oscilação relaxada.Os autores explicam a fonação por três 
elementos: força do fechamento glótico, pressão subglótica e 
oscilação relaxada, pelo efeito Bernoulli. A laringe produziria 
impulsos rítmicos, sem que fossem necessários impulsos 
motores recorrenciais, como era advogado na teoria neuro­
cronáxica. Embora interessante, o conceito de oscilação rela­
xada é muito limitado e insuficiente em face dos mecanismos 
conhecidos de controle neurológico.
Teoria Muco-Ondulatória
Perellò (1962) apresentou sua teoria muco-ondulatória, 
reforçando a importância da mucosa que reveste as pregas 
vocais no processo de vibração. Esta teoria representa, na 
verdade, praticamente uma complementação da teoria mio­
elástica-aerodinâmica, anteriormente proposta, acrescen­
tando-se a importância do movimento muco-ondulatório 
da mucosa. O autor baseia sua teoria em observações clíni­
cas das diferentes qualidades vocais em relação às caracte­
rísticas da mucosa das pregas vocais, utilizando a estrobos- 
copia e cinematografia ultra-rápida. Analisa a vibração da 
mucosa no edema, nas laringites, na síndrome pré-mens- 
trual e nas alterações climáticas que ocasionam secura de 
mucosa, entre outras situações, fazendo uma ponte clínico- 
científica e criticando a teoria neurocronáxica por não con­
siderar a importância da mucosa. De acordo com a teoria 
muco-ondulatória, a intensidade do som emitido depende 
de um maior ou menor grau de adução glótica; já a frequên­
cia vocal é dependente da contração dos músculos cricoti- 
reóideo e tireoaritenóideo, os quais modificam a forma e o 
volume das pregas vocais. Por ser considerada uma comple­
mentação da mioelástica-aerodinâmica, esta teoria é muito 
aceita e empregada na descrição da produção vocal básica; 
contudo essa proposta se mostra insuficiente para explicar 
as variações vocais súbitas e imprevisíveis, assim como as 
emissões extremamente desviadas.
Teoria Neuroscilatória
A teoria neuroscilatória foi descrita por Silvestre & Mac 
Leod (1968), que afirmaram ser a vibração das pregas vocais 
um fenômeno direto da atividade do músculo vocal. Para os 
autores, a movimentação dos músculos das pregas vocais 
seria assincrônica e o impulso nervoso propiciaria inúmeras 
4 contrações das pregas vocais. As críticas feitas são seme­
lhantes às da teoria neurocronáxica, embora os autores te­
nham conseguido avanços no que diz respeito à quantidade 
de energia necessária para produzir a voz, esta teoria não 
consegue aprofundar a analogia utilizada pelos autores en­
tre o músculo vocal e a vibração das asas dos insetos.
Teoria Osciloimpedancional ou Teoria da 
Resistência Negativa
Descrita por Conrad (1980) e também por Dejonckere 
(1987), consiste em uma teoria moderna alternativa à teoria 
mioelástica-aerodinâmica, na tentativa de explicar a movi­
mentação das pregas vocais. Essa teoria considera a laringe 
um oscilador complexo, com múltiplos componentes, com 
amortização reduzida de forma muito lenta. O fluxo de ar 
passa em alta velocidade pela laringe, até que alcança uma 
pressão negativa, o que propicia que o sistema entre em vi­
bração. Essa teoria consegue explicar as vibrações da larin­
ge na presença de lesões de massa, através da formação de 
subosciladores assimétricos e sobrepostos; todavia não con­
segue descrever adequadamente os diferentes tipos de 
vozes e as produções aperiódicas.
Teoria do Caos
É pouco conhecida em nossa área, porém muito utiliza­
da em outros fenômenos, como os meteorológicos. A cardi­
ologia tem empregado suas bases no estudo das arritmias, 
assim como a neurologia na análise dos eletroencefalogra­
mas. A análise da produção vocal sob o conhecimento da 
teoria do caos oferece um paradigma totalmente diverso na 
análise da função fonatória.
Titze, Baken & Herzel (1993) defendem a teoria do caos 
na produção da voz, acreditando que a laringe, particular- 
mente as pregas vocais e o fluxo aéreo transglótico, repre­
sentariam um sistema adequado à análise com base nessa 
teoria. Um sistema, para ser considerado caótico, deve 
apresentar as seguintes propriedades: ser um sistema 
não-linear; determinístico; imprevisível; com baixa dimensi­
onalidade, ou seja, apresentar poucas variáveis; sendo alta­
mente sensível aos fatores de controle, o que significa que 
uma mínima alteração em suas condições pode provocar 
enormes mudanças conseqúenciais. A teoria do caos ofere­
ceria um instrumento necessário para descrever as mais
36 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 37
variadas produções vocais, de uma emissão quase periódica 
à total aperiodicidade vocal, o que incluiria bifurcações, am­
plitudes irregulares e formas de onda instáveis. Evidências 
do caos na laringe, além das situações extremas, como na 
disfonia espasmódica, podem ser observadas auditivamen­
te quando um indivíduo perde o controle vocal momentâ­
neo da voz, pela presença de um simples muco nas pregas 
vocais, ou ainda através da análise de espectrogramas, onde 
as características de uma dinâmica não-linear podem ser 
facilmente identificadas. Os autores acreditam que as cau­
sas mais prováveis da irregularidade na vibração das pregas 
vocais seriam a oscilação na contração muscular da laringe e 
do sistema respiratório, a turbulência no fluxo do ar trans- 
glótico, as assimetrias nas propriedades mecânicas e geo­
métricas das pregas vocais, a não-linearidade nas proprieda­
des dos tecidos da laringe e a movimentação do muco sobre 
a mucosa das pregas vocais. Os autores afirmaram que as 
propriedades mecânicas das pregas vocais e do fluxo aéreo 
translaríngeo poderiam produzir sons oscilantes de alta
dimensão de caos. A proposta recente dessa teoria ainda 
não permitiu que estudos suficientes fossem desenvolvidos 
para se verificar a real possibilidade de sua aplicação.
Cada vez mais são descritos fatores extremamente com­
plexos da mecânica laríngea, que devem ser testados à luz 
de uma nova teoria. Na verdade, o fato de se considerar a 
laringe um sistema de baixa dimensionalidade talvez seja 
uma visão muito simplificada da produção vocal; além disso, 
outros aspectos como a falta de identificação das não- 
linearidades relevantes e as dificuldades de unificação entre 
a análise e a síntese vocais ainda estão em aberto.
Desta forma, embora os avanços no conhecimento da 
laringe tenham sido absolutamente surpreendentes, não 
existe ainda hoje uma teoria abrangente que contemple a 
variedade da produção vocal humana normal e alterada, 
embora certas circunstâncias privilegiem um determinado 
conceito, como as vozes das lesões de massa da teoria 
muco-ondulatória e as vozes das distonias laríngeas da teo­
ria do caos. i
SÍNTESE
1. As vias aéreas inferiores surgem no embrião ao redor de quatro semanas e as principais características larín­
geas estão formadas no terceiro mês de vida intra-uterina.2. As principais cartilagens da laringe são a tireóidea, a.cricóidea e as aritenóideas.
3. A musculatura intrínseca da laringe atua diretamente na fonação, sendo formada por grupos musculares 
com origem e inserção na própria laringe, composta principalmente pelos músculos TA, CAP, CAL, A e CT; já 
a musculatura extrínseca da laringe possui inserção fora desta e interfere de modo indireto na fonação.
4. As membranas e ligamentos que conectam as cartilagens laríngeas permitem que elas se movam e realizem 
ajustes refinados. .
5. A prega vocal é composta por cinco camadas que apresentam propriedades mecânicas diferentes entre si, 
promovendo a possibilidade de uma expressão vocal muito rica.
6. A zona da membrana basal, recentemente descrita, é uma zona de transição entre o epitélio e a camada 
superficial da lâmina própria, composta basicamente de proteínas, com função de preservar a aderência da 
cobertura da prega vocal durante os movimentos exuberantes da fonação.
7. A teoria de vibração corpo-cobertura baseia-se na noção de um corpo estável (músculo vocal), sobre o qual 
a mucosa desliza durante o movimento ondulatório.
8. Os dois principais nervos responsáveis pela inervação da laringe são ramos do nervo vagò (X par craniano): 
o nervo laríngeo superior é um nervo misto, sensório e motor, que se divide em dois ramos - o ramo inter­
no do nervo laríngeo superior oferece — sensibilidade à laringe, enquanto que o ramo externo do laríngeo 
superior inerva o músculo cricotireóideo -já o nervo laríngeo recorrente (porção terminai do laríngeo infe­
rior) é um nervo exclusivamente motor, com trajeto distinto entre os lados direito e esquerdo do corpo; 
esses nervos oferecem suprimento nervoso a todos os músculos da laringe, com exceção do CT.
9. As principais funções da laringe são três: respiração, deglutição e fonação; o efeito Bernoulli é um dos prin­
cipais responsáveis pela função fonatória, sugando a mucosa das pregas vocais entre si e produzindo o som 
laríngeo básico.
10. A frequência de uma emissão depende do comprimento da prega vocal, de sua tensão e da massa colocada 
em vibração; a intensidade depende principalmente da resistência glótica; finalmente, a qualidade vocal 
depende das modificações realizadas em todo o trato vocal.
11. A respiração para a produção vocal é adaptada a partir da respiração vital, sendo ativa na inspiração e passi­
va na expiração; o número de músculos envolvidos nesse processo depende da demanda da tarefa fonató- 
ria.
12. Existem várias teorias para explicar a produção da voz, sendo a teoria mioelástica-aerodinâmica a mais aceita 
mundialmente; contudo, recentemente, a descrição da laringe como um sistema caótico, regido pela teoria 
do caos, parece oferecer explicações bastante interessantes e adequadas sobre as produções vocais alteradas 
e aperiódicas, normais ou disfônicas.
38 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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BENNINGER MS, JACOBSON BH, JOHNSON AF (Eds.): 
Vocal Arts Medicine. New York: Thieme, 1994.
TUCKER H. Anatomy of the Larynx. In TUCKER H: The Larynx. 
New York: Thieme, 1993.
VAN DEN BERG J. Sur les teories mioelastique et neurocronaxique 
de la phonation. Rev Layngol 1954;75:492-512.
VON LEDEN H. Acultural history of the larynx and voice. In 
SATALLOF RT (Ed.): Professional Voice The science and Art of 
Clinical Care. 2nd ed. San Diego: Singular, 1997, pp 7-86.
WINKWORTH A, DAVIS P, ADAMS R, ELLIS E. Breathing pattern 
during spontaneous speech. J Speech Hear Res 38:124-44, 
1995.
WINKWORTH A, DAVIS P, ELLIS E, ADAMS R. Variability and 
consistency in speech beating during reading: lung volumes, 
speech intensity, and linguistic factors. J Speech Hear Res 
37:535-56, 1994.
ZEMLIN WR. Embriologia do mecanismo da fala e da audição. In 
ZEMLIN WR: Princípios de Anatomia e Fisiologia em _ 
Fonoaudiologia. 4a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000, pp 
530-66.
LEITURAS
RECOMENDADAS
PERKINS W, KENT R. Functional Anatomy of Speech Language 
and Hearing. 2nd ed. Boston: College-Hill, 1986, pp 65-117.
Os Capítulos 4 e 5 descrevem, de modo didático, com uma linguagem 
acessível e com inúmeros exemplos práticos, a anatomia e fisiologia da 
laringe. Possui testes no final de cada capítulo para avaliar o aprendiza­
do, assim como resumos abrangentes do que foi discutido em cada ca­
pítulo.
TUCKER H. Anatomy of the Larynx. In The Larynx. New York: 
Thieme, 1993, pp 1-18.
Este Capítulo apresenta um texto atual, ricamente ilustrado, contendo 
informações claras e atualizadas sobre a anatomia da laringe, com inú­
meras correlações fisiológicas.
HIRANO M. Laryngeal histopathology. In COLTON R, CASPER J: 
Understanding Voice Problems. A Physiological Perspective for 
the Diagnosis and Treatment. 2nd ed. Baltimore: Williams & 
Wilkins, 1996, pp 58-77.
0 Capítulo mencionado aborda aspectos anatômicos da macro e mi- 
croestrutura de laringe, apresentando quadros com resumos dos dife­
rentes aspectos histológicos de alterações variadas que incluem: le­
sões benignas, malignas e lesões neuromusculares de laringe.
HIRANO M. Histological Color Atlas of the Human larynx. San 
Diego: Singular, 1993.
0 atlas histológico do professor Hirano apresenta a mais bonita e ex­
plicativa coleção de cortes laríngeos de diferentes idades e sexo, um 
material de várias décadas de análise da Kurume University.
ZEMLIN WR. Princípios de Anatomia e Fisiologia em 
Fopoaudiologia. 4th ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2000.
0 livro do professor Zemlin, recentemente traduzido para o portu­
guês, é o resultado de sua extensiva carreira como professor da Univer­
sity of Illinois, representando a transcrição de apostilas empregadas em 
sala de aula, adaptadas para as necessidades do fonoaudiólogo. É um 
livro básico para a compreensão dos distúrbios da comunicação huma­
na, abordando aspectos como respiração, fonação, articulação, audi­
ção e sistema nervoso, além de embriologia e circulação. Ressaltamos 
os Capítulos 3 - Fonação; 5 - Sistema nervoso e 7 - Embriologia do me­
canismo da fala e da audição.
VON LEDEN H. A Cultural History of the Larynx and Voice. In 
SATALLOF RT (Ed.): Professional Voice The Science and Art of 
Clinical Care. 2nd. San Diego: Singular, 1997, pp 7-86.
Esse capítulo, escrito pelo Prof. Dr. Hans Von Leden, reúne de modo ab- 
solutamente elegante, com inúmeras ilustrações clássicas, a história 
do conhecimento em laringe e voz, identificando as contribuições in­
dividuais, desde os tempos dos gregos e romanos até Manuel Garcia. A 
leitura sugerida mostra como muito do nosso conhecimento tem suas 
raízes em observações empíricas, analisando a evolução científica des­
ta área até o século XIX.
40 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 41
SÍTIOS
RECOMENDADOS
"8 http://www.bartleby.com/107/236.html
" Atlas anatômico clássico
0 atlas desenvolvido por Henry Gray (1821-1865), Ana­
tomy of the Human Body, na edição de 1918, pode ser acessa- 
do virtualmente pela internet, com informações sobre a 
anatomia humana. Inclui um capítulo sobre o sistema respi­
ratório, com desenhos e texto sobre as estruturas muscula­
res, cartilaginosas, glandulares e neurais, relacionadas à la­
ringe e à produção vocal. O texto é completo e mais comple- 
xo quando comparado a sítios similares, e as imagens em bi­
co de pena podem não ser tão atraentes, porém, são clássi­
cos para consulta, revisão e estudo.
Idioma: Inglês
Sítio visitado em 5/1/2001
13 http://salud.bayer.eS//laringe-atlas/contenido.html 
Atlas anatômico com imagens de cortes de laringes 
excisadas
Este sítio é um Atlas anatômico da laringe, criado pelo 
médico de Barcelona, Ferran Tolosa i Cobani, disponibiliza- 
do pela Bayer Farmacêutica. 0 Atlas virtual apresenta fotos 
de laringes dissecadas, com explicações sobre as estruturas 
laríngeas e suas disposições. As fotos são de ótima qualida­
de e o texto é preciso e resumido. Apresenta também uma 
bibliografia básica sobre anatomia da laringe.
Idioma: Espanhol
Sítio visitado em 5/1/2001
DS http://www.upmc.edu/upmcvoice/anatomy.htm 
Anatomia básica da laringe
0 sítio da University of Pittsburgh Voice Center apresenta 
um texto básico com informações sobre anatomia e fisiolo­
gia laríngea, funções da laringe, fluxo aéreo transglótico, 
fonação e articulação, acompanhado de ilustrações simplifi­
cadas. Oferece a possibilidade de acessar, na página inicial, 
o atlas de fotos e vídeos da laringe (encontrados na barra de 
rolagem logo abaixo do título da página). É ideal para ser 
usado com pacientes, para fins educacionais.
Idioma: Inglês
Sítio visitado em 5/1/2001
D8 http://www.voice-center.com/larynx.html
Anatomia básica da laringe
O sítio da The Voice Center at Eastern Virginia Medical Scho­
ol, criado por Randall L. Plant, médico e diretor do centro, 
traz um leque de informações básicas desde tópicos de ana­
tomia até questões gerais de otorrinolaringologia, incluin­
do um fórum de discussões. Apresenta desenhos em preto 
& branco e coloridos, com explicações e fotos das diferen­
tes possibilidades de avaliação laríngea e vocal, incluindo a 
acústica. Há explicações sucintas acompanhando as ima­
gens. Quanto-à anatomia e fisiologia laríngea, há esquemas 
sobre a respiração e a fonação que incluem a estrutura 
microscópica da prega vocal e a onda de mucosa.
Idioma: Inglês 4
Sítio visitado em 5/1/2001
D3 http://users.ren.com/jsherry/airwaymap.html
Imagens clínicas de laringe normal e com alterações
Sítio americano de imagens, criado pelo Dr.John Sherry 
entre os anos de 1999 e 2000, com fotos em tamanho redu­
zido, porém bem selecionadas e de boa qualidade, das es­
truturas laríngeas normais e com alterações. As melhores 
fotos são de lesões laríngeas no adulto, mas apresenta tam­
bém um arquivo com imagens da laringe infantil, normal e 
alterada, além de fotos de algumas anomalias faciais e dos 
diferentes laringoscópios para semiologia laríngea. Não 
inclui texto explicativo.
Idioma: Inglês
Sítio visitado em 5/1/2001
•S http://www.bem.tme.edu/oto/studs/anat.html 
Anatomia do ouvido, nariz e laringe, com infor­
mações clínicas
O sítio é apresentado pelo The Bobby R. Alford Depart­
ment of Otorhinolaryngology and Communicative Sciences do 
Baylor College of Medicine e funciona como um tutorial bási­
co, com informações que vão desde uma introdução à otor­
rinolaringologia, passando por anatomia da orelha, nariz, 
seios paranasais, cavidade oral, faringe e laringe, até as mais 
diversas alterações, concluindo com tumores em cabeça e 
pescoço. A linguagem é simples, as informações básicas, 
com eficaz mecanismo de busca virtual relacionada à anato­
mia e assuntos correlates. As imagens por vezes não são tão 
claras e a simplificação excessiva pode dificultar a visualiza­
ção das regiões e estruturas. Apresenta ainda uma lista de 
livros e revistas recomendadas.
Idioma: Inglês
Sítio visitado em 5/1/2001
“ST http://www.visembryo.com/baby/
Embriologia básica
Sítio didático excepcionalmente bem desenhado sobre 
a embriologia humana, apresentando uma espiral do desen­
volvimento embrionário humano desde o primeiro trimes­
tre da gravidez até a 40a semana, com desenhos e informa­
ções sobre o desenvolvimento de semana a semana. Possui 
também um glossáriobásico em embriologia e uma página 
com diversos links correlates. É patrocinado pelo National 
Institute of Health - NIH.
Idioma: Inglês
Sítio visitado em 5/1/2001
•S http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.html
Atlas do cérebro
Sítio com um Atlas de anatomia do cérebro, realizado 
com imagens de ressonância magnética e PET scan pelos 
professores Keith A. Johnson e Alex Becker da Harvard Medi­
cal School. Inclui as 100 principais estruturas cerebrais, ima­
gens para exercícios de nomeação, itens como o cérebro 
normal e imagens de pacientes com desordens vasculares, 
neoplásicas, degenerativas, infecciosas e inflamatórias, além 
de pequenas excursões on-line por estruturas cerebrais. Há 
um texto introdutório explicativo sobre neuroimagem, com 
conceito e exemplos de avaliação por tomografia, ressonân- 
cia magnética e SPEC/PET.
Idioma: Inglês
Sítio visitado em: 5/1/2001
http://www.bartleby.com/107/236.html
http://salud.bayer.eS//laringe-atlas/contenido.html
http://www.upmc.edu/upmcvoice/anatomy.htm
http://www.voice-center.com/larynx.html
http://users.ren.com/jsherry/airwaymap.html
http://www.bem.tme.edu/oto/studs/anat.html
http://www.visembryo.com/baby/
http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.html
42 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 ✓ ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 43
DE BOCA
EM BOCA
Drenagem Linfática
- Laringe tem grande quantidade de vasos linfáticos, 
com exceção das pregas vocais.
- Supraglótica: cruza de um lado para o outro livre­
mente.
- Infraglótica: não cruza e é independente.
Inervação
- Nervo laríngeo superior (ramos interno e externo) => 
sensitivo e motor.
- Nervo laríngeo recorrente (ramos anterior e poste­
rior) => ramo do nervo vago.
1 TUCKER H. Gross and microscopic anatomy of the larynx. In: BENNINGER MS, JACOBSON BH, 
JOHNSON AF (eds.). Vocal arts medicine. New York: Thieme, 1994.
HIRANO M. Laryngeal hystopathology. In: COLTON R, CASPER J. Understanding voice problems. A 
physiological perspective for the diagnosis and treatment. 2 nd Baltimore: Williams & Wilkins, 1996.
ANATOMIA DA LARINGE => seis cartilagens 
mais o osso hióide
Osso Hióide
- Localização: 3a vértebra cervical.
: - Corpo.
- Cornos maiores e menores.
- Inserções: músculos constritores + infra-hióideos; 
ligamentos estilo-hióideo.
Cartilagens
- ímpares: tireóidea, cricóidea e epiglote.
- Pares: aritenóideas, çorniculadas e cuneiformes.
Articulações, Membranas e Ligamentos da 
Laringe
- Articulação cricotireóidea: sinovial.
- Articulação cricoaritenóidea: sinovial.
- Membrana tíreo-hióidea: origina-se da borda superior 
da cartilagem tireóidea, passa por baixo do osso hióide 
e insere-se na face superior do mesmo. Medialmente, 
esta membrana é espessa e pode ser identificada como 
ligamento tíreo-hióideo mediano e lateral. A cartila­
gem tritícea, uma pequena cartilagem, é eventualmen­
te observada na membrana tíreo-hióidea.
- Membrana cricovocal ou cone elástico => origina-se 
da face interna da cricóidea, passando medialmente 
e superiormente, inserindo-se no ligamento vocal 
= > processo vocal das aritenóideas e face interna da 
tireóidea.
- Membrana quadrangular => pouco definida: posteri- 
ormente origina-se da prega ariepiglótica e insere-se 
nas corniculadas; inferiormente une-se ao ligamento 
vestibular e se estende ao redor do ventrículo à parte 
superior das pregas vocais.
Cavidades e Membrana Mucosa
- Vestíbulo => da epiglote à margem inferior da prega 
vestibular.
- Glote => espaço entre as pregas vocais.
- Subglote => da borda livre da prega vocal para baixo.
- Seio piriforme => recesso bilateral profundo; fecha­
do anteriormente e aberto posteriormente; superfí­
cie interna da porção superior da cartilagem tireói­
dea e superfície lateral das pregas ariepiglóticas.
- A presença dei membranas, ligamentos e esqueleto 
cartilagíneo dailaringe auxilia na formação de espa­
ços e compartimentos variados. Espaços laríngeos: 
pré-epiglótico, paraglótico e subglótico
Musculatura
A) Extrínseca - músculos estriados:
- Músculos infra-hióideos - abaixadores da laringe: 
omo-hióideo, esternotireóideo, tíreo-hióideo, ester- 
no-hióideo.
- Músculos supra-hióideos - elevadores da laringe: 
gênio-hioídeo, milohóideo, estilofaríngeo, tíreo-hiói­
deo, digástrico e estilo-hióideo.
B) Intrínseca:
- Músculo cricoaritenóideo posterior => abdutor + 
antagonista.
- Músculo cricoaritenóideo lateral => adutor.
- Músculos aritenóideos: feixe transverso => adutor; 
feixe oblíquo => ação também esfincteriana.
- Músculo tireoaritenóideo => adutor + tensor.
- Músculo cricotireóideo => tensor.
- Músculo ariepiglótico => esfincter.
- Músculo tireoepiglótico => esfincter.
Irrigação Arterial
- Suprimento arterial da laringe => ramos das artérias 
tireóideas superior e inferior. _
Drenagem Venosa
- Veias laríngeas superiores e inferiores => seguem o 
percurso das artérias:
=> veia jugular;
=> veia cava superior.
Histologicamente, a laringe é constituída de cartilagem, 
músculo e membrana mucosa.
Cartilagens
- Quatro principais: cricóidea, tireóidea, aritenóidea e 
epiglote.
- Duas acessórias: corniculada e cuneiforme.
- Cartilagem: hialina (fibras colágenas) e elástica (fibras 
elásticas).
- Células => condrócitos + substância intracelular.
Músculos
- Cinco principais: cricotireóideo, tireoaritenóideo, 
cricoaritenóideo lateral, aritenóideo, cricoaritenói­
deo posterior, tireoepiglótico e ariepiglótico.
Mucosa
- É constituída, em geral, de quatro camadas: epitélio, 
lâmina própria, lâmina muscular, tela submucosa. A 
mucosa laríngea não apresenta a lâmina muscular. A 
lâmina própria e a tela submucosa não podem ser di­
ferenciadas.
1. Epitélio + lâmina própria: o epitélio é ciliado, pseudo-es- 
tratificado, com exceção das pregas vocais; a estrutura 
histológica da mucosa varia entre as estruturas da larin­
ge.
2. Membrana basal: entre o epitélio e a camada superficial. 
Composta de proteínas, susceptível a lesões que podem 
comprometer a ligação entre o epitélio e a membrana 
basal, causando nódulos e outras patologias.
3. Fibronectina: proteína presente na cicatrização de le­
sões e encontrada na membrana basal.
Epiglote
- Epitélio ciliado pseudo-estratificado.
- Fibras elásticas.
Prega Vestibular
- Epitélio ciliado pseudo-estratificado.
- Muitas glândulas.
Parede Posterior da Glote
i - Epitélio ciliado pseudo-estratificado.
- Tecido frouxo e fino na superfície.
- Tecido denso e grosso, com glândulas nas camadas 
mais profundas.
Subglote
- Epitélio ciliado pseudo-estratificado.
- Lâmina própria é frouxa e com glândulas.
PREGA VOCAL NO ADULTO
- Vibrador com várias camadas.
- Composta por mucosa e músculo.
- Mucosa: epitélio e lâmina própria (LP).
- Lâmina própria: camada superficial (CS): conhecida 
como espaço de Reinke, solta e flexível, grande vibra­
ção durante a fonação; se tensa, pode provocar gran­
des desvios vocais.
- Ligamento vocal: camada intermediária (Cl) + camada 
profunda (CP); Cl: constituída principalmente de 
fibras elásticas; CP: constituída principalmente de 
fibras colágenas.
- A definição entre a CS e a Cl é clara; entre a Cl e a CP 
não é nítida.
- A margem entre CP e músculo não é nítida.
- Do ponto de vista mecânico, podemos ter a seguinte 
classificação:
o cobertura: epitélio + camada superficial;
o transição: camadas intermediária e profunda;
o corpo: músculo.
- Vasos sanguíneos: vêm das regiões anterior e poste­
rior das pregas vocais e correm paralelamente à bor­
da livre das pregas vocais, muito pequenos e poucos 
entram na mucosa propriamente dita.
- Glândulas: não há glândulas que ofereçam resistência 
para a vibração.
VARIAÇÃO DA ESTRUTURA AO LONGO DA 
PREGA VOCAL, DE ACORDO COM A IDADE
Observação das seguintes estruturas: tendão da comis­
sura anterior, mácula flava anterior e posterior, epitélio, ca­
madas superficial intermediária e profunda, músculo vocal.
44 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 ✓ ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 45
Recém-Nascidos
- Diferem muito do adulto.
- Epitélio na pregavocal é escamoso = adulto.
- Lâmina própria é espessa em relação ao comprimen­
to, uniforme, solta e flexível.
- Desenvolvimento da prega vocal:
o 1 a 4 anos: ligamento vocal imaturo, não há dife­
renciação entre fibras elásticas e colágenas;
o 6 a 12 anos: ligamento vocal mais espesso, com 
, maior diferenciação das camadas;
o após os 15 anos: diferenciação nítida; término ao 
final da adolescência.
Modificações com a Idade
- Existem muitas diferenças individuais.
- Observamos algumas tendências, como;
o epitélio: pouca modificação;
• o camada superficial: edematosa e mais espessa, di­
minui a densidade das células;
© camada profunda: modificação maior em homens 
que mulheres, fibras colágenas mais grossas;
° músculo: atrofia muscular.
HISTOPATOLOGIA DAS LESÕES BENIGNAS
DA MUCOSA
Hiperplasia e Displasia Epitelial
- O termo hiperplasia epitelial = espessamento do 
epitélio.
- Quando a hiperplasia é associada a lesões atípicas, é 
chamada de displasia.
- As displasias podem ser: leucoplasias, hiperquerato- 
se, paquidermia e acantose.
- Carcinoma pode se desenvolver a partir dessas le­
sões.
- Originam-se do epitélio para a camada superficial da 
lâmina própria.
- Nunca invadem o ligamento vocal, a não ser quando 
malignas.
- Podem ser uni ou bilaterais.
- Em geral são assimétricas e comprometem a coapta- 
ção das pregas vocais.
- Podem interferir na vibração da prega vocal oposta.
Nódulos de Pregas Vocais
- Desenvolvem-se na borda livre das pregas vocais.
- Esbranquiçados e bilaterais. _
- Localizam-se na camada superficial.
- Constituem-se de tecido edematoso e fibras coláge­
nas.
- Podem ser simétricos.
- Coaptação glótica incompleta.
- Aumento de massa e tensão.
Pólipo de Prega Vocal
- Desenvolvem-se na borda livre da prega vocal.
- Podem ser avermelhados ou esbranquiçados.
- Pequenos ou grandes.
- Sésseis ou pediculados.
- Uni ou bilaterais, em geral assimétricos.
- Histopatologicamente: sangramento, degeneração 
hialina, trombose, proliferação de colágeno.
- Coaptação glótica incompleta.
Edema de Reinke
- Vários termos: degeneração polipóide, cordite poli- 
poidal crónica, hipertrofia edematosa crónica.
- Histopatologicamente: edema na camada superficial.
- Em geral é bilateral.
- Assimétrico.
- Aumento de massa.
Cisto Epidermóide
- Localiza-se basicamente na camada superficial.
- Pode ter abertura para a glote.
- Pode estar inserido no ligamento vocal.
- Contém material caseoso e parece um “balão cheio 
de fluido."
- Uni ou bilateral.
- Vibração assimétrica.
- Coaptação glótica incompleta.
- Aumento de massa e tensão.
Granuloma Não-Específico
- Três tipos: por intubação, de contato e por refluxo 
gastresofágico.
- Uni ou bilateral.
- Encontrado no processo vocal, na parede lateral da 
glote posterior.
- Histologicamente: proliferação de capilares, fibro- 
blastos, colágeno, leucócitos.
- Coaptação glótica incompleta.
Sulco Vocal
- Reentrância ao longo da borda livre da porção mem- 
branosa da prega vocal.
- Há abaulamento da prega vocal.
- Uni ou bilateral, maioria é bilateral.
- Levemente simétrico.
- Coaptação glótica incompleta.
- Histologicamente: localiza-se na camada superficial 
da lâmina própria, epitélio espessado, fibras coláge­
nas aumentadas, diminuição de capilares.
- Diminuição de massa e aumento da tensão. ~
Cicatriz de Prega Vocal
- Pode ocorrer em qualquer local da prega vocal.
- Resultado de trauma, cirurgia, queimadura ou infla­
mação.
- Constituída por fibras colágenas densas.
HISTOPATOLOGIA DE LESÕES NEOPLASICAS
Carcinoma
- Maior parte é de carcinoma escamoso; origina-se do 
epitélio e invade estruturas mais profundas (lâmina 
própria e músculo).
- Unilateral, pode se estender contralateralmente.
- Aumento de massa e tensão.
- Compromete a vibração contralateral.
Papiloma
- Origina-se no epitélio e pode invadir a lâmina própria 
e o músculo.
- Uni ou bilateral.
- Em geral assimétrico.
- Coaptação glótica incompleta.
- Aumento de massa e tensão.
- Histologicamente: proliferação de célula epitelial neo- 
plásica em forma de papiloma.
3 COLTON R. Physiology of phonation. In: BENNINGER MS, JACOBSON BH, JOHNSON AF (eds.). Vocal 
arts medicine. New York: Thieme, 1994.
- Grande interesse em voz nos últimos 20 anos.
- Muitos congressos — > expansão de pesquisa.
- Cobrança de cantores e professores de canto.
- Desenvolvimento significativo no conhecimento so­
bre voz.
- Discussão sobre alguns conceitos acerca do funciona­
mento básico da fonação: conceitos básicos, controle 
de frequência e mecanismos fisiológicos para contro­
le de intensidade e qualidade vocal.
INÍCIO DO SOM GLÓTICO
1. Modelo corpo-cobertura e sua implicação na fonação:
- Pregas vocais apresentam estrutura multilaminar: 
corpo (músculo) e cobertura (mucosa).
- Mucosa: epitélio e lâmina própria: camada superfici­
al, camada intermediária e camada profunda.
- Modelo corpo-cobertura => ajuda na compreensão 
da fisiologia normal e da fisiopatologia.
- Exemplo de diferenças entre frequência: falsete ver­
sus modal.
® frequências mais baixas: cobertura solta e mais 
independente do corpo;
0 frequências mais altas: cobertura menos solta, mo­
vimento corpo-cobertura, vibração mais simples 
com menos harmónicos.
2. Efeito Bernoulli:
- Ajuste pré-fonatório => aproximação das pregas 
vocais.
- Cria resistência à saída do fluxo aéreo.
- Tensão de pregas vocais também ajuda a criar resis­
tência do fluxo aéreo.
= > A frequência é determinada pela massa e tensão 
das pregas vocais.
HISTOPATOLOGIA DE LESÕES 
NEUROMUSCULARES
Paralisia de Prega Vocal
- A mais frequente lesão neural.
- São de três tipos, do ponto de vista neuropatológico:
0 neuropraxia: a condução dos impulsos nervosos é 
temporariamente bloqueada; não há atrofia mus­
cular. Ex.: aplicação de anestésico;
® axonimesis: secção dos axônios dos neurônios; 
causa denervação;
® neuromesis: secção de toda a fibra nervosa; causa 
2 denervação muscular.
- Nas axonimeses e neuromesis, quando o músculo 
não é reinervado, ocorre atrofia muscular.
- Em casos de paralisia associada à atrofia muscular há 
diminuição de massa e tensão.
- Daniel Bernoulli — nascido em 1783, era matemático. 
A fórmula por ele criada explica como a energia de um 
fluido se distribui durante a passagem em um condu­
tor. Esta fórmula serve para compreender como as 
PREGAS VOCAIS iniciam e mantêm sua oscilação. Se 
há aumento da velocidade, há aumento da energia 
cinética e diminui a pressão ou energia potencial para 
que a energia total se mantenha constante.
Equação de Bernoulli: PE + 1/2MV2 = k
PE = energia potencial ou pressão 
1/2MV2 = energia cinética (movimento) 
V = velocidade 
k = constante
3. Modelo de Resistência Negativa:
- Modelo proposto por Conrad e por Conrad McQueen 
para explicar o início e a manutenção de vibração das 
pregas vocais. Este modelo depende da existência de 
uma resistência laríngea. Os autores acreditam que 
tal resistência, quando grande o suficiente, vai esta­
belecer condições para uma vibração.
Aerodinamicamente, R (resistência) = 
razão entre pressão e fluxo
Resistência = pressão/fluxo ou pressão = 
resistência x fluxo
- Em um sistema dinâmico, a presença de uma diferen­
ça de pressão vai ser de grande importância, pois vai 
gerar uma diferença de resistência, o que é uma con­
tribuição energética para o sistema:
0 normalmente, o que ocorre nos sistemas físicos é 
que, quando temos uma associação de uma resis­
46 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 47
tência a um fluxo grande, há um aumento da pres­
são, que é associado a uma perda energética. Ex.: 
água em mangueira;
o mas suponha que exista uma situação onde o 
aumento do fluxo provoque uma pressão menor, 
fazendo, portanto, que a resistência não aumente 
e sim, diminua (R = P/FI), e, além disso, ocorra um 
ganho de energia, e não perda de energia. E possí­
vel que ocorra essa resistência negativa associada 
à diferença de pressão criada no trato vocal;
o resistência negativa = > estápresente em várias 
situações. Ex.: nas artérias e veias, nas tubulações 
etc.
- Como é possível pensar nesta resistência no trato vocal 
do ser humano?
Para se criar a resistência negativa é importante criar 
uma resistência sobre as pregas vocais, que pode ser qual­
quer estrutura do trato vocal (pregas vestibulares, parede 
posterior da faringe, língua etc.), inclusive as próprias pre­
gas vocais.
Sabe-se que as pregas vocais vibram em partes, e não 
como um bloco único. O primeiro contato entre as pregas 
vocais no início do ciclo glótico é da borda inferior de cada 
prega vocal e, depois, há o contato da borda superior. O 
ciclo glótico inicia-se de baixo para cima, com quatro fases: 
fechada, em abertura, aberta e em fechamento.
Quando a parte inferior está iniciando a abertura, a par­
te superior, que está totalmente ou parcialmente fechada, 
gera uma resistência negativa em relação à parte inferior 
que, segundo esta teoria, é necessária para a vibração.
- Como o modelo acima descrito pode explicar a vibração 
das pregas vocais?
Teoricamente, há, ná laringe, todos os componentes 
necessários do modelo:
o oscilador (pregas vocais);
« fluxo aéreo (ar expirado);
« resistência (oferecida pelas pregas vocais durante a 
fonação).
As pregas vocais criam resistência à passagem do ar; a 
pressão subglótica é maior que a pressão supraglótica (no 
ajuste pré-fonatório), e quando as pregas vocais se abrem, 
há mudança de pressão, com modificação da pressão sub­
glótica e supraglótica. Portanto a diferença de pressões é 
responsável pela vibração.
Ajuste pré-fonatório: aumento de pressão subglótica. 
No início da fonação, a pressão supraglótica começa a 
aumentar devagar. Com a continuidade do ciclo glótico e 
aumento do fluxo aéreo, a pressão subglótica pode se man­
ter inalterada em função da abertura das pregas vocais. No 
entanto a pressão supraglótica continua aumentando cri­
ando uma diferença de pressão que cada vez é menor e 
conseqiientemente gerando diminuição de resistência. 
Esta região de resistência negativa cria uma condição aero­
dinâmica instável que resulta na vibração das pregas vocais.
4. Mecanismos de Variação de Frequência:
- A voz humana pode chegar a até sete oitavas. A varia­
ção de frequência em indivíduos não-cantores é ge­
ralmente de duas oitavas; no canto pode-se atingir 
quatro oitavas.
Modelo Corda de Instrumento
No passado foi comum a comparação entre as pregas 
vocais e os instrumentos de corda. Nos casos de instrumen­
tos, três propriedades são relacionadas ao ajuste de fre- 
qiiência:
1. Massa.
2. Comprimento.
3. Tensão.
Quanto maior for o comprimento e a massa, e menor a 
tensão, mais grãye o som emitido. A prega vocal também 
possui os três elementos acima. A tensão é alterada pela 
musculatura envolvida.
Comprimento das Pregas Vocais e Variação da 
Frequência do Som
No instrumento musical de corda, quanto maior for a 
corda, menor será a frequência de vibração e vice-versa. 
Vários estudos foram feitos sobre o comprimento da prega 
vocal e emissão em diversos registros. Todos os indivíduos 
aumentam o comprimento das pregas vocais, no registro 
modal, quando emitem sons agudos, o que é uma relação 
exatamente oposta da observada nos instrumentos. Já no 
registro de falsete, o comprimento reduz à medida que a 
frequência aumenta.
Espessura das Pregas Vocais, e Variação da 
Frequência do Som
A relação entre comprimento e frequência nas pregas 
vocais faz sentido se as considerarmos como em um elásti­
co, no qual a frequência depende da massa e da tensão. Nas 
pregas vocais, o aumento de comprimento gera diminuição 
da massa/espessura => ocorre vibração em frequências 
mais altas.
No falsete a massa se mantém constante. É como esticar 
um elástico ao máximo. Neste ponto, o comprimento e a 
espessura se mantêm os mesmos. No caso do elástico, se 
forçar um pouco mais, arrebenta. Obviamente, no caso das 
pregas vocais, esta possibilidade não ocorre.
Tensão das Pregas Vocais e Variação de 
Frequência
A tensão pode variar muito e é responsável pela varia- 
ção da frequência fundamental no registro de falsete. No 
registro modal (sub-registro de peito), uma pequena quanti­
dade de tensão gera um grande efeito muscular = > alonga­
mento. No sub-registro de cabeça, uma quantidade modera­
da de tensão gera um pequeno efeito de alongamento, 
enquanto que, no falsete, o grande aumento de tensão gera 
um alongamento muito pequeno.
Estudos sugerem que a variação de frequência produzi­
da tanto no dia-a-dia como na emissão sustentada de indiví­
duos cantores pode ser explicada por mudança de tensão 
que ocorre nas pregas vocais. Esta leve diminuição na fre- 
qiiência do som ao longo da sustentação é explicada pela 
diminuição de tensão que ocorre após a aplicação inicial de 
força a uma estrutura. Durante a fonação, muitas outras 
interferências podem contribuir para alterar a frequência 
fundamental produzida.
5. Mecanismo de Variação de Intensidade
A loudness de um som é determinada por vários fatores, 
sendo um atributo perceptivo do som. O correlato físico é o 
nível de pressão sonora (NPS). Aqui se considera apenas a 
contribuição das pregas vocais à intensidade da voz.
Pressão do Ar e Nível de Pressão Sonora
Som é a variação de pressão do ar em um nível audível. 
O nível de pressão sonora produzido pela laringe é direta­
mente dependente da pressão do ar que leva as pregas vo­
cais a vibrar; quanto maior a pressão do ar, maior é o nível 
de pressão sonora. Dois mecanismos podem ser usados 
para produzir um aumento da pressão do ar:
1. Aumentar o fluxo de ar.
2. Aumentar a pressão subglótica.
Resistência Glótica e Intensidade Vocal
As pregas vocais, ficando mais tempo fechadas, produ­
zem aumento de resistência, o que, aparentemente, é o 
parâmetro fisiológico mais importante no controle de inten­
sidade. Para aumentar a resistência glótica é necessário 
aumento da contração da musculatura laríngea, que tam­
bém ajuda a aumentar a pressão subglótica. No início da 
fonação, a pressão do ar no trato vocal é maior, produzindo 
um aumento do nível de pressão sonora. No falsete há varia­
ção deste mecanismo.
KURITA S, NAGATA K, HIRANO M. A comparative study of the layer structure of the vocal fold. In: 
BLESS, DM, ABBS JH (eds.). Vocal fold physiology— contemporary research and clinical issues. San 
Diego: Singular, 1995.
- As pregas vocais apresentam uma estrutura multila- 
minar.
- As propriedades mecânicas são diferentes para cada 
uma de suas camadas.
- Essa diferença provavelmente contribui de maneira 
diferente para o padrão vibratório.
- As laringes animais são similares o suficiente às larin­
ges humanas para que seja possível a comparação?
- Há vantagens em se usar laringe animal para estudo: 
fácil obtenção e possibilidade de controlar o tempo 
do estudo.
- Estudos demonstram variações anatômicas grossei­
ras nas estruturas laríngeas entre os animais.
- Modal = 60 a llOdB.
- Falsete = 60 a 75/80 dB.
Três mecanismos fisiológicos estão envolvidos no con­
trole de intensidade: fluxo aéreo, pressão subglótica e resis­
tência glótica.
6 . Mecanismos de Variação da Qualidade Vocal
A qualidade vocal não é determinada somente pelas 
pregas vocais; os aspectos ressonantais também são impor­
tantes.
Espectro Acústico e Qualidade Vocal
- O principal correlato acústico da qualidade vocal é o
2 espectro acústico.
- Espectro => relação entre amplitude e frequência.
- Pode ser modificado de acordo com o desejo do fa­
lante (cantor ou ator).
- Qualidades vocais diferentes geram espectros distintos.
- Dentro de uma mesma qualidade vocal há menor 
diferença entre os espectros, embora o formato do 
mesmo possa variar de acordo com a frequência fun­
damental.
Espectro do Som Glótico e o Ciclo Vibratório
- É possível variar o espectro variando-se a qualidade 
vocal.
- É necessário conhecer os detalhes do ciclo vibratório.
- O aumento do tempo da fase fechada produz um 
aumento de intensidade.
O Trato Vocal como Determinante da 
Qualidade Vocal- O trato vocal é determinante da qualidade vocal.
- O trato vocal interfere nas características globais de 
uma emissão.
- Poucos estudos foram feitos comparando-se as ca­
madas da mucosa.
- As diferenças podem ser intrigantes: podem ser úteis 
para elucidação da função fonatória, podem oferecer 
mais dados sobre a função fonatória e auxiliar na de­
finição sobre quais animais seriam mais apropriados 
para estudos experimentais sobre a fonação.
Material e Método
- Cinco laringes de dez espécies animais diferentes: ca­
chorro, macaco, cavalo, porco, coelho, gato, porqui- 
nho-da-índia, boi, rato e ovelha.
- Cortes histológicos das pregas vocais observados ao 
microscópio.
48 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL 49
- Uma laringe humana do sexo masculino, de 27 anos, 
foi usada como referência.
- A densidade de fibras elásticas na camada interme­
diária (Cl) e a densidade de fibras colágenas na cama­
da profunda (CP) desta laringe humana foram classifi­
cadas como 6.
- Todas as outras laringes foram comparadas a este 
valor - níveis 1 a 7. Exemplos:
o densidade das fibras elásticas e colágenas da ove­
lha foi 7, a maior;
o densidade das fibras elásticas e colágenas do coe­
lho foi 1, a menor.
Resultados
- Em todos os animais a borda livre das pregas vocais é 
revestida por epitélio escamoso.
- Resumindo e relembrando a estrutura das PREGAS 
VOCAIS em humanos:
o comprimento médio: 15 mm.
° mucosa (epitélio e lâmina própria): 1,1 mm de es­
pessura lâmina própria (LP) => camadas: superfi­
cial (CS), intermediária (Cl) e profunda (CP).
- Dos animais estudados, somente cinco possuem ven­
trículo laríngeo: cachorro, cavalo, macaco, porco e 
coelho.
Principais Características das Laringes dos
Animais Estudados
Animais que possuem ventrículo laríngeo
Cachorro
- Comprimento da porção membranosa: média de 15 
mm.
- Espessura da mucosa: 3,0 mm.
- Lâmina própria (LP): limite não é nítido.
- Componentes fibrosos diminuem da CS para a CP.
Cavalo
- Comprimento da porção membranosa: média de 40 
mm.
- Espessura da mucosa: 5,1 mm.
- LP: três camadas, com limites mais nítidos.
Macaco
- Comprimento da porção membranosa: média 7,0 
mm.
- Espessura da mucosa: 1,1 mm.
- Diferença entre partes superior e inferior das pregas 
vocais.
e parte superior: LP = a três camadas; Cl contém gor­
dura.
0 parte inferior: LP = a três camadas; Cl contém gor- 
dura e também componentes fibróticos.
- Limites nítidos.
Porco
- Comprimento da porção membranosa: média de 18 
mm.
- Espessura da mucosa: 0,9 mm.
- LP: duas camadas; os limites não são nítidos.
- Não há cone elástico.
- Presença de muitas glândulas.
Coelho
- Comprimento da porção membranosa: média de 4,0 
mm.
- Espessura da mucosa: 0,3 mm.
- LP: duas camadas com limites nítidos.
Animais qiie não possuem ventrículo 
laríngeo
Gato
- Comprimento da porção membranosa: média de 4,0 
mm. 1
- Espessura da mucosa: 1,4 mm.
- Tireoaritenóideo é dividido em duas partes:
0 prega vocal: prega vestibular e prega vocal propria­
mente dita.
- LP parece bastante uniforme na estrutura.
Porco-da-índia
- Comprimento da porção membranosa: média de 3,0 
mm.
- Espessura da mucosa: 0,3 mm.
- LP: três camadas.
Boi
- Comprimento da porção membranosa: média de 27 
mm.
- Espessura da mucosa: 1,6 mm.
- LP: três camadas com limites nítidos.
© CS densa com fibras elásticas + colágenas;
® Cl é pobre em componentes.
Rato
- Comprimento da porção membranosa: média de 1,0 
mm.
- Espessura da mucosa: 0, 2 mm.
- LP: três camadas.
° limite entre CS e Cl não é nítido;
0 entre Cl e CP é nítido.
Ovelha ~
- Comprimento da porção membranosa: média de 14 
mm.
- Espessura da mucosa: 1,2 mm.
- LP: duas camadas.
© CS é abundante em fibras elásticas e colágenas;
0 limite nítido.
Discussão — Principais Observações
- Na laringe humana:
0 a densidade de fibras colágenas aumenta ao se 
aproximar do músculo vocal;
0 a densidade de fibras elásticas é maior na Cl da LP e 
diminui em direção ao epitélio e ao músculo vocal;
® a tensão das fibras colágenas é maior do que as 
fibras elásticas;
- Curva de tensão similar é encontrada em: porcos, 
coelhos, gatos e ratos.
- Em coelhos e ratos a LP é muito fina => torna-se 
tensa como um todo.
HAMMOND T, ZHOU R, HAMMOND E, PAWLAK A, GRAY S. The intermediate layer: a morphologic 
5 study of the elastin and hyaluronic acid constituents of normal human vocal folds. J. Voice,
7 7:59-66, 1997.
Trata-se de um .texto muito interessante sobre dois 
componentes da lâmina própria da prega vocal e seu impac­
to na fisiologia fonatória. Tais observações são importantes 
porque a mecânica da prega vocal depende do tamanho e da 
composição da lâmina própria. As alterações na lâmina pró­
pria afetam a performance e a elasticidade da prega vocal, 
produzindo vibrações não-sincrônicas.
Os componentes estudados foram a proteína elastina 
e o ácido hialurônico, dois constituintes principais da lâ­
mina própria. Analisaram-se 30 pregas vocais, obtidas em 
necropsia de indivíduos falecidos por causas traumáticas, 
mas sem lesão de laringe. As pregas vocais foram submeti­
das à análise histológica e ultra-estrutural, com o auxílio 
de técnicas histológicas de coloração altamente específi­
cas.
O ácido hialurônico é um dos maiores GAG (glicosami- 
noglicanos) dos sistemas biológicos. GAG são moléculas hi- 
drofílicas, relativamente não-flexíveis, que dão a caracterís- 
tica de preenchimento de espaço na formação do gel extra- 
celular. São moléculas osmoticamente ativas, que têm o 
papel de resistir às forças de compressão. Homens apresen­
tam três vezes mais ácido hialurônico que mulheres, o que 
provavelmente faz com que o sexo feminino seja mais sensí­
vel aos efeitos do fonotrauma. Do mesmo modo que as mu­
lheres, as crianças apresentam menor quantidade de ácido 
hialurônico que os adultos. A elastina é um componente da 
matriz celular com um importante papel na vibração das 
pregas vocais. Pode ser encontrada nas formas de: oxitala- 
no, elaunina e fibras elásticas maduras.
- Prega vocal do gato é curta.
- Porcos têm dimensões de pregas vocais similares às 
dos humanos, inclusive quanto às propriedades 
mecânicas. Não significa, necessariamente, que os 
porcos sejam os melhores animais para estudo expe­
rimental. Outros fatores como cartilagem e músculo 
devem ser considerados.
- Muitos cães são usados para estudo, embora possuam 
características histológicas de mucosa diferentes dos 
humanos.
- Estudos posteriores são necessários para esclarecer a 
evolução da função fonatória e suas propriedades 
mecânicas.
Os resultados obtidos demonstraram grande variação da 
elastina nas várias camadas da lâmina própria e quanto ao 
sexo. A elastina é escassa na camada superficial e abundante 
nas camadas intermediária e profunda, apresentando uma 
composição menos elástica nas proximidades do músculo 
vocal. Os resultados quanto ao sexo foram inconclusivos.
Em relação ao ácido hialurônico, concluiu-se que as lâmi­
nas próprias do homem e da mulher são morfologicamente 
distintas. A lâmina própria do homem é mais espessa que a 
da mulher, o que a torna mais maleável. O ácido hialurônico 
concentra-se mais predominantemente na porção mediana 
da prega vocal, e em maior quantidade no sexo masculino.
A discussão do artigo aborda aspectos morfológicos e sua 
associação com a fisiologia durante a vibração da mucosa e a 
produção do som. Em relação à elastina, o artigo menciona a 
importância de se definir sua localização, tipo e quantidade 
nas diferentes camadas da mucosa, pois acredita-se em sua in­
terferência direta no padrão vibratório das pregas vocais.
Quanto ao impacto histológico e fisiológico do ácido 
hialurônico, os autores associam, entre outros fatores, a 
diferença da espessura da mucosa da prega vocal entre 
homens e mulheres à presença de maior ou menor quanti­
dade de ácido hialurônico. A ocorrência de lesões como 
nódulos na população feminina também encontra uma 
possível explicação na diferençada quantidade desse áci­
do, muito menor nas mulheres. Desta forma, os homens 
teriam maior absorção do impacto durante a fonação, por 
apresentarem uma lâmina própria mais rica em ácido hia­
lurônico.
50 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 1 • ANATOMIA DA LARINGE E FISIOLOGIA DA PRODUÇÃO VOCAL - 51
6 SAXON K, SCHNEIDER CM. Muscular strength and endurance development. In:---------------- Vocal
exercise physiology. San Diego: Singular, 1995.
- O cálculo da força muscular ocorre quando se pressi­
ona um grupo muscular contra uma resistência.
- A resistência muscular, por outro lado, é a habilidade 
de um grupo muscular de desempenhar contrações 
repetidas por um longo período de tempo.
- A falta de força muscular não é ameaça à vida => 
importante componente para se sentir saudável. Há 
perda de qualidade de vida quando frente a proble­
mas musculares como dor nas costas e perda de mas­
sa muscular.
- Estudo indica atrofia de 0,13 a 0,36 kg ao ano.
- Com melhora de força muscular e da resistência, os 
músculos obtêm melhor desempenho.
- Musculatura do canto e fala também pode se benefi­
ciar com programas de treinamento. Para este pro­
grama de treinamento é importante incorporar os se­
guintes princípios: sobrecarga, especificidade, resis­
tência progressiva e ordem de exercícios.
Princípios de Treinamento com Peso
- Princípio da sobrecarga (overload): aumento de força e 
de tamanho musculares ocorre quando músculos tra­
balham com cargas de peso maiores que as habituais.
- Programas de treinamento de peso devem incluir 
exercício progressivo de resistência.
- Estudo com atletas usando pesos equivalentes a 13% 
de seu peso corporal diariamente mostrou aumento 
significativo'de força da perna, Quatro semanas de­
pois de ter tirado o peso => perderam massa muscu­
lar.
- 1 RM => uma repetição máxima = maior quantidade 
de peso que um atleta pode levantar após aqueci­
mento. O treinamento de peso do atleta costuma ser 
baseado em uma porcentagem deste 1 RM = > repe­
tições múltiplas em trabalho de condicionamento.
- Regiões de ganho de força: abdome + partes superior 
e inferior de corpo.
- 30% de 1 R.M. aumentam força e resistência. Para ga­
nhos mais importantes => 60 a 80% de 1 RM.
- Não há correlação de RM no treinamento vocal. Este 
método pode, no entanto, ser útil para treinar gru­
pos musculares específicos.
- Força máxima => peso máximo e poucas repetições.
- Resistência => pouco peso e muitas repetições.
- O princípio de sobrecarga aplica-se a cantores e paci­
entes de voz.
- Musculatura envolvida no canto tem que sofrer so­
brecarga para desenvolver força e resistência.
- Treinamento respiratório + vocal é de grande ajuda.
Princípio da Especificidade
- Musculatura usada no treinamento de canto => adap­
ta-se à sobrecarga e ganha resistência e força.
- Tipos de treinamentos musculares diferentes geram 
resultados variados em ganho de força, usando os 
mesmos grupos musculares (barbell => 75%; isometric 
[eg press -> 30%).
- É importante compreender musculatura envolvida no 
canto e na fala para o treino de grupos antagonistas. 
Programas de treinamento exercitam musculaturas 
antagonistas. Com esta abordagem, a musculatura 
pode ser treinada de modo simétrico (forma ou tono) 
ou assimétrico (focando em atividades específicas). 
Ex.: ao trabalhar com pacientes hipercinéticos 
(STME, laringe fixa etc.), o terapeuta pode criar um 
programa de trabalho que enfatize grupos muscula­
res opostos => relaxa e diminui a hipertrofia.
- Componente importante no princípio da especifici­
dade => treinar musculatura de acordo com a compo­
sição de fibras musculares.
- Atividade repetitiva de baixa demanda -> envolve 
fibras musculares do tipo I
- Atividade pouco repetitiva, com alta demanda => 
fibras do tipo II.
- Músculos do tipo I -> baixa capacidade de sobrecar­
ga, mas não entra em fadiga muscular tão rapidamen­
te como o tipo II.
Princípio da Resistência Progressiva
- Treinamento deve ser gradual => evitar lesões.
- Aumento de carga quando o paciente consegue com­
pletar a série facilmente.
- Aumento da carga segue a porcentagem de 1 RM.
- Resistência progressiva é adquirida a partir de um 
treinamento razoavelmente longo => 4 anos, por 
exemplo, para o cantor.
- Partir de uma voz não-treinada e desenvolver seu po­
tencial máximo exige excelente professor de canto: 
treinar o repertório e selecionar o repertório.
Princípio de Ordem dos Exercícios -
- Os exercícios no programa de treinamento não de­
vem envolver os mesmos grupos musculares seguida­
mente = > alternar!
- No treinamento vocal (ou ensaio de canto), conside­
rar: intensidade, duração e tessitura exigida pelo 
repertório => benefício máximo e lesão mínima!
Tipos de Programas de Treinamento de Peso
- O grau de melhora de força e de resistência muscular 
depende de: frequência, duração e intensidade do 
programa de treinamento.
- Grande variação de desempenho de força e de resis­
tência.
- Homens possuem maior força que as mulheres.
- Programas de treinamento devem ter objetivos espe­
cíficos. Ex.: pacientes que tiveram AVC precisam de 
treinamento para hipertrofia ou peso para muscula­
tura atrofiada. Cantores, não! Eles precisam de flexi­
bilidade e eficiência.
- Três categorias de métodos de exercícios para desen­
volver força e resistência: 
o isométricos (estáticos);
o isotônicos (dinâmico, concêntrico e excêntrico);
o isocinético.
Isométricos
- Envolvem resistência sem movimentos. Ex.: empur­
rar uma parede de tijolos.
- Desenvolve tensão nos elementos contráteis muscu­
lares, mas o músculo não contrai ou estira. Ex.: na 
laringe: manobra de Valsalva.
- Melhor treinamento implica contração máxima segu­
rando por 6 s, repetição diária por 5-10 vezes.
- Vantagens: não precisa de equipamento e é fácil de 
fazer; desvantagem: ganho de força ocorre somente 
no ângulo da articulação onde a força é aplicada.
Isotônicos
- Envolvem resistência com movimentos — Ex.: elevar 
5 kg através de flexão e extensão de cotovelo.
- Criam tensão muscular por toda a extensão da articu­
lação em movimento. Ocorrem: contração concêntri­
ca (encurtamento do músculo) e contração excêntrica 
(alongamento do músculo).
- A Universidade Americana de Medicina Esportiva 
recomenda: usar os principais grupos musculares ao 
menos duas vezes por semana com 8 a 12 repetições; 
deve gerar fadiga muscular ao final de cada série e ser 
feito ao menos três vezes por semana.
- Desafio para o fonoaudiólogo: desenvolver exercí­
cios que isolem e trabalhem grupos musculares espe­
cíficos.
Isocinéticos
- Envolvem resistência a uma velocidade constante.
- O músculo encurta contra uma resistência acomoda­
da que é igual à força produzida pela musculatura 
durante a movimentação. Ex.: máquina de força Cybex 
ou um parceiro, que poderá aplicar resistência aco­
modada enquanto flexiona os braços.
- Exercícios realizados com velocidade diminuída pro- 
. duzem maiores ganhos de força.
1 - Exercícios vocais: uso de escalas, onde o cantor pro­
duz sons mais e menos intensos, enquanto modifica a 
frequência. Ocorre mudança na resistência quando um 
cantor faz uma escala em um volume e então aumenta 
este volume. Isto é exercitar com sobrecarga.
Programa Específico para Musculatura 
Respiratória
- Expirar e inspirar = > responsabilidade da muscula­
tura respiratória localizada na cavidade torácica, e 
não nos pulmões.
- Pulmões não são músculos respiratórios => são pas­
sivos!
- Principal músculo respiratório = > diafragma; contri­
bui com 1/4 a 3/4 do ar que se inspira.
- Músculos adicionais: músculos intercostais externos 
= > facilitam a inspiração e estão entre as costelas; 
quando se contraem, as costelas se elevam e rodam.
- Musculatura expiratória —> músculos abdominais 
+ músculos intercostais internos.
- Fadiga de musculatura respiratória limita seriamente 
uma performance]
- Exercícios que visam a aumentar a resistência da 
musculatura respiratória podem garantir melhor de­
sempenho vocal.
- Estudo com ciclistas: 16 aulasde treinamento por 
várias semanas; aumento de resistência respiratória 
em 12% em comparação com o grupo-controle.
- A musculatura respiratória treinada contribui para 
melhor desempenho vocal.
Goncelo d3 Voz Novjol G GlossfcÇõ© 
dais Dssfonlas
Mara Behlau, Renata Azevedo & Paulo Pontes
OBJETIVOS
desenvolvimenlo da laringe c da voz ocorre de maneira intensa e contínua desde o nas­
cimento do bebê. As trans formações sofridas pelo aparelho fonador ao longo dos anos 
ficam claras à medida que o resulLado vocal produzido sofre modificações facilmente percep-
0
tíveis auditivamente. O foco inicial desse texto é o desenvolvimento ontogenético da voz, da 
infância à terceira idade. Conhecer e identificar a produção vocal esperada nas várias etapas 
da vida nos permite uma melhor compreensão da qualidade vocal esperada, embasando a a- 
ção terapêutica.
A partir da análise do desenvolvimento da voz, o presente capítulo também explora os 
conceitos de voz normal, neutra, adaptada, esperada, preferida, desviada, alterada e disfônica. 
0 conceito de voz normal c altamente negociável e dependente da cultura na qual o indivíduo 
está inserido. Alguns desvios vocais são aceitos socialmente, enquanto outros se constituem 
verdadeiras alterações de voz, as chamadas disfonias. Do momento em que o vocábulo normal é 
passível de tantas análises, prefere-se utilizar o termo voz adaptada. Por outro lado, disfonia é 
conceituada como toda e qualquer dificuldade que impede a produção natural da voz.
Finalmente, pela pluridimensionalidade do fenômeno voz, há diferentes modelos de clas­
sificação de disfonias, com uma ampla taxonomia que pode contemplar diversos aspectos de 
análise vocal, de acordo com o interesse e o tipo de avaliação do paciente. Compreender a 
filosofia subjacente às classificações vocais oferece um outro nível de conhecimento das dis­
fonias.
2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 5554 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA
DESENVOLVIMENTO DA LARINGE
Embriologicamente, sabemos que a laringe surge na ter­
ceira semana de vida intra-uterina, a partir de um prolonga­
mento da faringe, como uma dobra do endoderma, e já no 
terceiro mês intra-uterino apresenta as mesmas característi- 
cas encontradas ao nascimento.
É importante ressaltar que, após o nascimento, além do 
crescimento do trato vocal, ocorrerá uma série de modifica­
ções nas configurações geométricas desse tubo, de modo 
que a estrutura vocal do bebê não corresponde a uma minia­
tura da estrutura do adulto, diferindo tanto na forma quan­
to nas relações com as outras partes do corpo. As principais 
diferenças anatômicas nas estruturas do aparelho vocal da 
criança, do adulto e do idoso estão reunidas no Quadro 2-1.
Ao nascimento a laringe apresenta-se muito alta, o que 
pode ser facilmente constatado em recém-nascidos durante 
a deglutição, quando se observa a elevação da laringe no 
pescoço. Há, inclusive, algumas evidências de que a epiglo- 
te pode se deslocar até a nasofaringe, sob o véu palatino, 
quando os bebés deglutem. Se abrirmos a boca de um bebê 
e pressionarmos a língua para baixo, facilmente visualizare­
mos o adito à laringe. Sua posição alta e praticamente encai­
xada no osso hióide permite a manutenção de um sistema 
de dois tubos que assegura a alternância da sucção prolon­
gada e da respiração, com segurança fisiológica para o bebê. 
Ao nascimento, a laringe inicia sua descida no pescoço e há 
sinais fisiológicos de que esse descenso continua ocorrendo 
ao longo de toda a vida. Como referência no recém-nascido, 
a epiglote situa-se na altura da primeira vértebra cervical 
(Cl), e o limite inferior da cartilagem cricóidea está em tor­
no da terceira e quarta vértebras cervicais (C3 e C4). Ao 
redor dos cinco anos de idade, a cartilagem cricóidea está 
posicionada na aítura da sétima vértebra cervical (C7), onde 
ficará até os 20 anos, descendo lenta e continuamente até a 
senescência (Aronson, 1990). É interessante comentar que o 
grande descenso na primeira infância se completa ao redor 
dos cinco anos de idade, quando também é esperada a mo­
dificação do padrão de deglutição infantil, com o crescimen­
to da porção faríngea da língua e o reposicionamento da lín­
gua na cavidade da boca. A consequência direta da descida 
da laringe é que o tubo de ressonância fica mais longo, po­
dendo amplificar melhor as frequências graves.
Quanto à forma, o esqueleto laríngeo na infância é de 
configuração cónica, como um funil de diâmetro menor em 
direção à traquéia, perdendo essa forma no adulto, onde se 
observa um estreitamento na região glótica e uma infraglo- 
te mais ampla. Com o crescimento, a luz laríngea é ampliada 
gradualmente, passando de uma forma inicial em “T” à for­
ma de um círculo, já nos primeiros anos de vida.
As cartilagens da laringe infantil são delicadas e possu­
em ligamentos frouxos; os tecidos epiteliais são abundantes 
e mais vascularizados, com tendência a edema e obstrução. 
A cartilagem tireóidea é contígua ao osso hióide, numa 
posição submentoniana, não sendo possível a palpação da 
membrana tíreo-hióidea. Apresenta forma arredondada e 
ângulo aproximado de 110° no sexo masculino e 120° no 
sexo feminino, e somente na adolescência assumirá sua 
configuração de escudo, havendo a definição da linha média 
anterior e a redução do ângulo para 90° nos meninos e 110° 
nas meninas. A cartilagem cricóidea, em forma circular, aos 
poucos adquire uma forma oval nos homens, ficando, 
porém, sempre mais circular nas mulheres.
As cartilagens aritenóideas na criança são comparativa­
mente maiores que no adulto, com inserção bastante anteri- 
orizada na prega vocal. A glote divide-se em duas metades 
praticamente iguais: uma porção membranosa de aproxima- 
damênte 3 mm ao nascimento e uma porção cartilagínea de 
mesmo tamanho, formada pelas cartilagens aritenóideas.
Do momento em que as cartilagens aritenóideas consti­
tuem a unidade funcional da laringe, provavelmente essa 
disposição anatómica tem suas razões na manutenção da 
integridade da respiração, já que os bebés apresentam teci­
dos subepitetiais menos densos e mais abundantes, facil­
mente susceptíveis a edemas.
A porção membranosa das pregas vocais quase dobra 
no primeiro ano de vida, chegando à fase adulta com uma 
variação de 11,5 a 16 mm, no homem, e de 8 a 11,5 mm, na 
mulher. Já a porção cartilagínea tem um crescimento menor, 
e apresenta uma variação de 5,5 a 7 mm, no homem, e de 
4,5 a 5,5 mm, na mulher (Aronson, 1990). Como as cartila­
gens aritenóideas não aumentam de modo significativo, as 
modificações no comprimento das pregas vocais devem-se 
ao desenvolvimento da porção membranosa, que no adulto - 
será o dobro da porção cartilagínea. A cónseqiiência direta 
desse crescimento é uma fonte de som com maiores possi­
bilidades de produção vocal. Imagens da laringe infantil, do 
adulto e do idoso encontram-se, respectivamente, nas Figs. 
2-1 a 2-3.
Além da diferença no comprimento, as pregas vocais in­
fantis também apresentam diferenças fisiológicas em relação 
às do adulto, por não mostrarem um ligamento vocal maduro 
(diferenciação das camadas intermediária e profunda da lâmi­
na própria), conferindo à túnica mucosa uma característica 
ainda mais gelatinosa e uma produção sonora semelhante à 
do gato, que não apresenta ligamento vocal maduro (Kurita, 
Nagata & Hirano, 1985), como vimos ho Capítulo 1.
Outro dado interessante refere-se à chamada propor­
ção glótica - PG (Pontes, Behlau & Kyrillos, 1994; Pontes, 
Behlau, Crespo, Pedroso, Kyrillos & Pontes, 1995). Esta pro­
porção relaciona as dimensões ântero-posteriores da glote 
cartilagínea e membranácea, ou seja, entre as regiões fona- 
tória e respiratória da laringe (Figs. 2-4 e 2-5). Os valores da 
PG em crianças são aproximadamente iguais, ao redor de 1, 
levemente maiores para as meninas, o que explica a fre- 
qiiente imagem de fenda triangular posterior encontrada 
na infância. Nas mulheres adultas a PG também mantém um 
valor ao redor de 1, enquanto noshomens esse valor situa-se 
ao redor de 1,3, favorecendo, desta forma, o fechamento 
glótico completo. Na terceira idade, a PG no sexo feminino 
parece se modificar, aumentando seus valores em direção ao 
sexo masculino, entretanto não apresenta diferenças estatis-
Quadro 2-1. Quadro comparativo das principais diferenças anatômicas em aspectos selecionados do trato vocal na infância 
na idade adulta e na terceira idade
Aspectos Anatômicos Infância Idade Adulta Terceira Idade
Trato vocal Bom para respiração, deglutição e 
proteção das vias aéreas; pobre 
para a fonação
Bom para respiração, deglutição, 
proteção das vias aéreas e fonação
Bom para respiração, pode 
haver problemas de 
deglutição, protero das 
vias aéreas o fonação
Forma do trato vocal Mais curto e em funil Mais longo e em trapézio Tendência a alongar
Pertuito aéreo Curvo Retificado Inalterado
Tubo de ressonância Mais curto e estreito Mais longo e amplo Tendência a menos amplo
Epiglote Ereta e em ômega Deitada sobre a língua e alargada Mais deitada e apoiada na 
língua
Laringe Alta no pescoço, cartilagem 
cricóidea em C3
Mais baixa no pescoço, cari, cricóidea 
emC7gegm
Descenso discreto
Estrutura da laringe Mais compacta, com cartilagens 
muito próximas
Mais difusa, cartilagens separadas por 
membranas e ligamentos
Inalterada
Luz laríngea Em forma de "T" Em círculo Inalterada
Cartilagens Frouxas Calcificadas e ossificadas Mais calcificadas e 
ossificadas
Cartilagem tireóidea Contígua ao osso hióide Separaro por membrana tireo-hióided 
evidento
Inalterada
Ângulo da cartilagem 
tireóidea
110° nos meninos
120° nas meninas
90° nos homens
110° nas mulheres
Inalterados
Cartilagem cricóidea Forma circular Forma oval nos homens 
e circular nas mulheres
Inalterada
Cartilagem aritenóidea Processo vocal 
anteriorizado
Processo vocal 
Posteriorizado
Inalterado
Pregas vocais Curtas e grossas l ongas e afiladas Atrofiadas, menor massa o 
edema
Estrutura da mucosa Mucosa espessa, camadas pouco 
diferenciadas, ligamento vocal 
imaturo
Mucosa menos espessa, arquitetura 
histológica definida, ligamento vocal 
maduro, fibras com distribuição paralela
Mucosa mais espessa, 
redução de fibras elásticas 
e colágenas;
desorganização das fibras 
colágenas da camada 
profunda
Proporção entre glote 
membranosa e glote 
cartilagínea
1:1 / 2:1 2:1, leve aumento da 
porção membranácea
Porção membranosa Meninos: 5,7 a 7 mm ' Homens: 11,5 a 16 mm Inalterados, aumento em
da prega vocal Meninas: 4,5 a 5,5 mm Mulheres: 8 a 11,5 mm algumas mulheres
Músculos Imaturos e indiferenciados Maduros e diferenciados Atrofia variável
Músculo vocal Fibras finas Fibras desenvolvidas Fibras atrofiadas
Mandíbula Retror edida <■ clevada Desenvolvida e em oclusão cêntrca Cápsula articular frouxa, 
redução do deslizamento 
da AIM e reabsorção dos 
alvéolos dentais
Língua Volumosa, alargada, curta e 
na cavidade da boca
Estreita e com longa 
porção faríngea
Aumento de volume; tono 
e mobilidade reduzidos
Palato duro e véu 
palatino
Mais cefálicos e musculatura 
somente tensora
Mais caudais e com 
musculatura elevadora
Redução da mobilidade da ; 
musculatura elevador.)
Fechamento velar Fechamento em nível 
velo-adenoidiano
Fechamento velofaríngeo Fechamento velofaríngeo 
com menor tensão
56 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 •/ CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS, 57
Fig. 2-1. Imagens de laringe infantil, obtidas por nasolaringoscopia. A. Durante a respiração B. Durante a fonação.
Fit;. 2-4. Imagem de laringe, mostrando a proporção glótica (PG), 
no sexo feminino; observe a medida aproximadamente igual das 
dimensões respiratória (R) e fonatória (F), o que produz uma PG 
com valor 1.
Fig. 2-2. Imagens de laringe de adulto, obtidas por telelaringoscopia. A. Durante a respiração. B. Durante a fonação.
Fig. 2-3. Imagens de laringe de idoso, obtidas por telelaringoscopia. A. Durante a respiração. B. Durante a fonação.
Fig. 2-5. Imagem de laringe, mostrando a proporção glótica (PG), 
no sexo masculino; observe a medida maior da dimensão fonatória 
(F), em relação à dimensão respiratória (R), o que produz uma PG 
com valor 1,3.
ticamente significativas. Tais dados parecem estar relacio­
nados às questões de predisposição anatomofuncional 
para o desenvolvimento de disfonias com nódulos vocais.
No que diz respeito à cavidade oral, seu tamanho é acen- 
tuadamente menor no bebê do que no adulto. No bebê, a 
mandíbula está retrocedida e elevada, e apresentará um 
crescimento acentuado para baixo e para frente, juntamen­
te com o desenvolvimento dos alvéolos dentais. Ao contrá­
rio da mandíbula, a língua apresenta-se volumosa na cavida­
de oral, sendo curta no sentido ântero-posterior e mais lar­
ga lateralmente, o que auxilia no vedamento para a sucção. 
A porção faríngea da língua ainda não se desenvolveu, o que 
contribui para que a laringe encontre-se em posição alta, 
como já comentado anteriormente. 0 palato duro e o véu 
palatino são mais cefálicos, e o funcionamento velar é limi­
tado, atuando essencialmente como tensor. No momento 
emque praticamente toda a cavidade oral é preenchida pela 
língua, as condições de ressonância são muito pobres. O 
bebê tem uma forte preferência pela respiração nasal, e 
quando há séria obstrução da via aérea superior, as dificul­
dades encontradas para se estabelecer uma respiração bu­
cal são muito mais severas que nos adultos. O pertuito aé­
reo da nasofaringe aos pulmões é curvo na criança, ao con­
trário do tubo praticamente reto que se observa no adulto.
Evidentemente, essa geometria do trato vocal do bebê 
traz uma série de implicações fisiológicas, especialmente a 
constatação de que o trato vocal infantil é um excelente 
instrumento de respiração, deglutição e proteção de vias 
aéreas inferiores, mas não um bom instrumento para a fona­
ção, devido a sua dimensão vertical encurtada, reduzida ca­
pacidade de ressonância e uma laringe com a possibilidade 
apenas de movimentos verticais amplos e grosseiros.
DESENVOLVIMENTO ONTOGENÉTICO DA 
VOZ
Quase nenhum espaço é oferecido à discussão do de­
senvolvimento normal da voz nos livros especializados, ape­
sar de a voz ser uma das características mais individualiza­
das do ser humano, cujos desvios podem ser facilmente 
identificados pelo ouvinte.
0 desenvolvimento da voz acompanha e representa o 
desenvolvimento do indivíduo, tanto do ponto de vista físi­
co como psicológico e social.
Não existem estudos longitudinais completos sobre os 
períodos de evolução vocal, mas encontramos uma tentati­
va de classificação feita por Schrager (1966), adaptada, que 
apresenta seis fases de evolução de acordo com característi­
cas vocais:
1. Neonatal: do nascimento aos 40 dias de idade, obser- 
vam-se emissões com frequências elevadas, ataque vocal 
brusco e forte intensidade, com modulações reduzidas; 
a frequência ao nascimento está ao redor de 400 Hz 
(Lá3), as emissões chegam a 784 Hz (Sol4) e o grito pode 
chegar a 1.318 Hz (Mi5).
2. Primeira infância: do primeiro mês de vida até os seis 
anos, observa-se uma redução na presença do ataque 
vocal brusco e a modulação vocal é mais evidente, o que
58 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 59
coincide com a ação hormonal; aos 18 meses aparece a 
modulação vocal entre 523 e 784 Hz (de DÓ4 a Sol4).
3. Segunda infância: dos seis anos ao início da puberdade, 
as variações vocais chegam a uma oitava e meia de ex­
tensão.
4. Puberdade: estabelecem-se as características vocais de 
diferenciação sexual, mais notáveis no menino; ocorre a 
muda vocal fisiológica ao redor dos 13-14 anos, com 
redução da freqência fundamental e predomínio do 
» registro de peito; a voz do menino nessa fase pode ser 
rouca, diplofônica, áspera e soprosa; na menina, a fre- 
qiiência fundamental não se modifica de modo acentua­
do, porém, paulatinamente, ocorre um decréscimo em 
seu valor, acompanhado por modificações nas caracte­
rísticas espectrais do som.
5. Estabilização:do jovem ao adulto; nesta etapa a voz é 
estável e apresenta características próprias de cada 
sexo.
6. Senescência: período da menopausa e do envelhecimen­
to; a senilidade vocal é mais precoce na mulher e pode 
apresentar um impacto maior na voz cantada; ocorre 
perda de potência e diminuição dos harmónicos em am­
bos os sexos, com a diminuição da extensão vocal.
As principais diferenças dos parâmetros vocais na infân­
cia, idade adulta e terceira idade encontram-se no Quadro 
2-2. Convém ressaltar que os dados dos indivíduos idosos 
representam tendências de alteração, e não a realidade 
vocal de todos os indivíduos nessa faixa etária.
Quadro 2-2. Comparação dos principais parâmetros vocais na infância, na idade adulta e na terceira idade (Behlau, 1999)
1’arâmctros Vocais • Infância Idade Adulta Terceira Idade
Qualidade vocal Delgada Plena Tendência a instável e trémula
Fo média A ima do 250 11/ Mulheres: 20-1 I Iz Mulheres: 180 I Iz
I lomens: I 13 I Iz l lomens: 10 I iz
Pitch Agudo Adequado para o sexo Mulheres: tendência a grave 
Homens: tendência a agudo
Extensão vocal Reduzida, com picos extremos ocasionais Ampla Perda nos extremos
Gama tonal Rica à exagerada, mais nos primeiros anos 3 a 5 semitons Tendência a reduzida
Identificação do sexo Indiferenciada na vogal sustentada Nitidamente diferenciada Pode ser comprometida
Intensidade Moderada para elevada Extensão ampla Tendência a reduzida
Loudness Tendência a elevada Adequada Tendência a reduzida
Estabilidade vocal llK onslante <1 ieduzida Adequada Reduzida
Ataque vocal Brusco fsocrônico lendência a soproso
Padrão respiratório Superior Médio Superficial
Coordenação
Pneumofonoarticulatória
Tendência à incoordenação por 
imaturidade neurológica
Adequada lendência à incoordenação 
por falia de suporte respiratório
Tempos máximos de Abaixo de 12 s Mulheres: acima de 15 s Mulheres: acima de 10 s
fonação Homens.: acima de 20 s Homens: acima de 15 s
Voz no Bebê
Um dos mais esperados eventos do nascimento é o 
choro do bebê. Segundo Kant (1789), a única espécie que 
emite som ao nascimento é a espécie humana, e a possibili­
dade de chorar nesse momento indica um certo grau de 
organização social para a defesa da mãe e da prole.
O choro, de acordo com Kant, representa a revolta da 
criança ao nascimento. Fisiologicamente o fato é menos ro­
mântico, e destina-se à desobstrução das vias aéreas, a fim 
de pôr em ação um novo padrão respiratório. Esse sinal de 
vida e de saúde demonstra a capacidade fisiológica da so- 
brevivência. A laringe precisa comprovar imediatamente sua 
eficiência nas funções respiratória e protetora, para não pôr 
em risco a vida do bebê. Além disso, também desde o nasci­
mento a laringe se manifesta como órgão das emoções, 
comportando-se dé modo específico para expressar estados 
emocionais de diferentes manifestações vocais.
Apesar do trato, vocal infantil não ser um instrumento 
sonoro ideal, o choro ao nascimento é uma manifestação de 
extrema importância) e estudos com bebés indicam uso di­
ferencial da voz de acordo com diferentes situações e emo­
ções (Wasz-Hkert, Lind Vuorenkoski, Partanem & Vallane, 
1968). Uma avaliação acústica das vozes de 180 bebés e cri­
anças, de até quatro anos, com diversas doenças ou anoma­
lias, foi realizada por Hirschberg & Szende (1982). Os auto­
res concluíram que o choro do bebê auxiliou a elucidar a 
localização da alteração vocal, sendo uma análise com obje­
tivo diagnóstico e um instrumento de avaliação do progres­
so terapêutico, com inquestionável valor de'documentação.
Particularmente no diagnóstico de lesões cerebrais, o choro 
infantil muitas vezes auxilia no diagnóstico topográfico da 
desordem.
Desde os primeiros meses de vida as emissões do bebê 
fluem diretamente do corpo para o ambiente e são suas pró­
prias sensações manifestadas em sons. A voz é o veículo pri­
mário de transporte do pequeno ser que, embora ainda não 
se locomova, faz-se presente no ambiente por meio dela, 
solicitando, implorando e deslocando-se, chegando à mãe, 
por exemplo, numa outra sala. Ao contrário do que geral­
mente se pensa, o bebê possui uma emissão sonora muito 
rica. Mães atentas, perceptivas e não-ansiosas desenvolvem 
a capacidade de interpretar corretamente as emissões de 
seu bebê. Mães ansiosas tendem a interpretar o choro como 
sinal de fome, restringindo a uma opção de significado toda 
uma gama de emoções. A voz do bebê é geralmente caracte- 
rizada por uma qualidade vocal descrita como delgada, re­
sultado do trato vocal encurtado e da reduzida possibilida­
de de ressonância. Provavelmente, o mais detalhado estudo 
com choros de bebés é o de Wasz-Hõkert, Lind Vuorenkoski, 
Partanem & Vallane (1968), que analisaram 419 choros de 
351 bebés normais, do nascimento ao sétimo mês de vida, 
indicando a possibilidade de o choro infantil discriminar 
diferentes estados emocionais, tanto do ponto de vista da 
percepção auditiva, como da análise do traçado espectro- 
gráfico acústico. Os autores identificaram quatro sinais vo­
cais característicos:
o Sinal do nascimento: com uma média de um segundo de 
duração, o sinal de nascimento é geralmente um som sur­
do, em torno de 440 Hz, tenso ou estridente, contendo 
sons plosivos, pela expulsão do líquido amniótico (Gráfico 
2-1).
o Sinal de dor: é o sinal vocal de mais longa duração do bebê, 
agudo, em torno de 530 Hz, estridente e com queda de 
frequência na sustentação; há ação esfincteriana de toda a 
laringe, com forte fechamento das pregas vocais e vestibu­
lares (Gráfico 2-2).
o Sinal de fome: aparece com pequenas unidades vocais, 
com frequência fundamental variável, passando de grave a 
agudo rapidamente, também apresentando sons plosivos 
(Gráfico 2-3).
Gráfíco 2-1. Exemplo de espectrograma de emissão ao nascimento, 
tensa, ruidosa e curta, ao redor de 457 Hz (GRAM 5.1).
Gráfico 2-2. Exemplo de espectrograma de emissão de dor, aos três 
meses de idade, de longa duração, com ataques bruscos e modula- 
çãb descente, variando de 393 a 263 Hz (GRAM 5.1).
Gráfico 2-3. Exemplo de espectrograma de emissão de fome, aos 
três meses de idade, apresentando curta duração, com sons respira­
tórios e plosivos, variando de 382 a 414 Hz (GRAM 5.1).
o Sinal de prazer: a principal característica vocal deste sinal é 
a hipernasalidade, seguida pela grande variedade de tons, 
com total sonoridade glótica, sendo o resultado apenas da 
vibração das pregas vocais. O sinal de prazer nunca é sur­
do, tenso ou estridente; há um relaxamento de todo o tra­
to, inclusive do véu palatino, que se encontra fortemente 
tenso nos outros sinais vocais (Gráfico 2-4).
Gráfico 2-4. Exemplo de espectrograma de emissão de prazer, aos 
três meses de idade, com curta duração, suave e sem ruído, com 
ataques isocrônicos e ampla variação de frequência, de 306 a 468 
Hz (GRAM 5.1).
60 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 61
Essa possibilidade de uma resposta diferenciada de acor­
do com a emoção desde o nascimento ilustra o fato de que 
nossa dinâmica vocal é o reflexo de nossa psicodinâmica.
Nos primeiros meses de vida o bebê depende de suas 
modulações vocais expressivas, às vezes em momentos cru­
ciais. Com o passar dos meses, mas ainda no primeiro ano 
de vida, a articulação dos sons vai se impor à fonação. O 
ambiente determinará a aquisição de um código linguístico 
específico, com regras morfossintáticas inerentes a esse 
código, passando a voz para um segundo plano. Porém, ao 
* longo de nossa vida, a voz sempre oferecerá um rico materi­
al acerca de nosso estado interior e da intenção de nosso 
discurso.
Embora a plasticidade vocal seja muito ampla e nossa 
voz mude constantemente de acordo com inúmeros fatores, 
cada indivíduo virá a apresentar uma qualidade vocal nucle­
ar que fará parte de sua identidade e, assim, a partir dos 
sinais vocais básicos, vamos agregando elementos informa­
tivos em nossa voz, de acordo com nossa constituição e his­
tória de vida.
Voz na AdolescênciaAté a puberdade a laringe é bastante semelhante no me­
nino e na menina, e é difícil fazer a discriminação quanto ao 
sexo do falante com base apenas em uma emissão sustenta­
da (Gráficos 2-5 e 2-6). Evidentemente, a fala encadeada per­
mite tal diferenciação, devido às diferenças já presentes no 
trato vocal, sem contarmos os aspectos morfossintáticos e 
semânticos relacionados ao sexo.
A muda vocal nos homens ocorre ao redor dos 13 aos!5 
anos, enquanto nas mulheres é ao redor dos 12 aos!4 anos; 
nos climas quentes esse evento pode ser antecipado em até 
dois anos, pela vida sedentária e pelos hábitos alimentares; 
e nos climas frios, próximos aos pólos, pode-se atrasar em 
mais de um ano. Um estudo realizado na cidade de Bauru 
(Ruiz, 1993), com 300 jovens do sexo masculino entre 12 e 
18 anos de idade, indicou que as mudanças vocais mais evi-
Cráfico 2-5. Exemplo de espectrograma de emissão de vogal sus­
tentada de uma menina com 5 anos de idade, frequência ao redor 
de 263 Hz (GRAM 5.1).
Gráfico 2-6. Exemplo de espectrograma de emissão de vogal sus­
tentada de um menino com 11 anos de idade, frequência ao redor 
de 226 Hz (GRAM 5.1).
dentes ocorrem dós 13 aos 15 anos, sendo que a maior inci­
dência de indivíduos na muda vocal está na faixa entre 13 e 
14 anos (88% dos 50 adolescentes nessa faixa); além disso, a 
ocorrência da mudai vocal mostrou-se diretamente relacio­
nada ao aumento da estatura física. Já no sexo feminino, um 
outro estudo indicou que as mudanças na frequência funda­
mental não têm um ápice de idade definido e também não 
se observam descontroles de frequência, como nos rapazes. 
Embora haja um decréscimo no valor absoluto da freqiiên- 
cia, quando comparamos meninas de 9 anos (fo média de 
245 Hz) a meninas de 15 anos (fo média de 227 Hz), não se 
observou uma progressão clara e gradativa ao longo desta 
faixa etária (Defina, 2000). Provavelmente outros fatores, 
como as dimensões do próprio trato vocal, além do valor da 
frequência em si, interferem na transformação da qualidade 
vocal feminina, de infantil para adulta.
Na adolescência ocorre um crescimento evidente da 
laringe acompanhando o crescimento corporal, mais acen­
tuado nos rapazes. As pregas vocais dos meninos podem 
alongar-se em até 1 cm, enquanto nas meninas esse cresci­
mento dificilmente passa de 4 mm. Funcionalmente, é ne­
cessária uma adaptação às novas condições anatômicas, o 
que se traduz num abaixamento médio da frequência funda­
mental em uma oitava para os meninos e de 2 a 4 semitons 
para as meninas; essa adaptação funcional leva um período 
de alguns meses a um ano. A voz torna-se levemente rouca e 
instável, com várias flutuações, mas tendendo aos sons gra­
ves. Com o passar dos dias os sons agudos tornam-se menos 
presentes e os graves mais estáveis.
Esse crescimento, associado à ação dos novos níveis 
hormonais, transforma a laringe infantil em laringe adulta, 
com um consequente impacto vocal, a chamada mutação 
fisiológica ou, simplesmente, muda vocal — um fenômeno 
fisiológico rotineiro para a maioria das pessoas (Gráfico 
2-7).
A maior alteração observada na laringe diz respeito ao 
aumento em seu diâmetro ântero-posterior.
A muda vocal é apenas um aspecto das alterações glo­
bais que ocorrem no período da adolescência, mais particu-
Gráfico 2-7. Exemplo de espectrograma de emissão de vogal com 
quebra de frequência, durante a muda vocal em rapaz de 14 anos, 
com frequência inicial de 231 Hz e após a quebra, atingindo um 
valor sobrepassado, em 91 Hz (GRAM 5.1).
larmente dos 9 aos 15 anos de idade. É interessante notar 
que a sequência de desenvolvimento dos caracteres sexuais 
não se alterou durante os séculos e obedece à seguinte or­
dem, no sexo masculino (Andrews & Summers, 1988): 
o Desenvolvimento genital dos testículos.
o Aumento da estatura física, da laringe e pregas vocais.
o Crescimento dos pêlos púbicos e do pênis — em média 
um ano após o desenvolvimento dos testículos.
o Crescimento dos pêlos nas axilas e face — em média dois 
anos após os pêlos púbicos, indicando os estágios finais 
da maturação.
Assim, os pêlos na face indicam o final desse processo e 
direcionam, na avaliação de um adolescente, o momento 
em que sua presença e distribuição normal ajudam a afastar 
a hipótese de alterações hormonais. :
Particularmente quanto ao aparelho fonador, ocorre um 
crescimento constante, mas não-homogêneo da laringe, das 
cavidades de ressonância, da traquéia e dos pulmões. A 
muda representa, portanto, um período de desequilíbrios, 
onde o pescoço se alonga, a laringe desce, o tórax se alarga 
e a capacidade vital aumenta, de modo não-harmônico. Po­
dem ser observadas pregas vocais edemaciadas, com bordas 
irregulares e alterações vasomotoras.
A musculatura intrínseca da laringe não apresenta toni­
cidade constante e, para alguns jovens, o canto torna-se difí­
cil e deve ser evitado. Apesar de todas essas mudanças, a 
maioria dos adolescentes enfrenta esse período sem quei­
xas.
Por esses aspectos anatomofuncionais, as disfonias da 
muda são mais frequentes nos rapazes. Os fatores, etiológi- 
cos das disfonias mutacionais, também chamadas puberfo- 
nias, são inúmeros, porém há uma maior predominância de 
aspectos funcionais e psicológicos; causas orgânicas devem 
ser sempre consideradas, contudo são de ocorrência rara 
(Behlau & Pontes, 1992).
Num estudo sobre a memória da muda, pesquisada atra­
vés de um questionário aplicado a 400 homens adultos (Gil, 
Lourenço, Miranda, Pereira, Rodrigues & Behlau, 1994), os 
resultados indicam que os homens lembram da muda vocal, 
cujas alterações mais comumente observadas foram voz ins­
tável, desafinada e grossa. Além disso, os homens não de­
monstraram ter tido sentimentos negativos relacionados a 
esse período e também não perceberam reações negativas 
do interlocutor.
Já nas meninas, como o crescimento da laringe e o alon­
gamento das pregas vocais são mais discretos, as modifica­
ções na frequência fundamental são menores e menos 
abruptas. Assim sendo, problemas na muda vocal são muito 
raros no sexo feminino, embora existam em grau discreto, o 
que pode se expressar em uma voz infantilizada, na fase 
adulta.
Voz na Idade Adulta
A voz adulta é aquela que se apresenta após o término 
da muda vocal nos rapazes, ou seja, após os 18 anos de ida­
de. A partir desse período, a voz é considerada estável (Grá­
ficos 2-8 e 2-9). Os professores de técnica vocal profissional, 
tanto para a fala como para o canto, aconselham que o trei­
namento formal para o desenvolvimento de uma voz profis­
sional seja iniciado a partir dos 18 anos.
A voz adulta apresenta-se bastante diferente de acordo 
com o sexo do falante, identificação esta comprometida 
apenas em algumas situações de distúrbios vocais extre­
mos. Um desses exemplos é o edema de Reinke avançado, 
onde o peso da massa do edema reduz a frequência funda­
mental da voz a valores tão baixos que o falante, sendo mu-
Gráfico 2-8. Exemplo de espectrograma de emissão de vogal sus­
tentada de uma mulher adulta jovem, com 25 anos de idade, fre­
quência ao redor de 206 Hz (GRAM 5.1).
62 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 63
Gráfico 2-9. Exemplo de espectrograma de emissão de vogal sus­
tentada de um homem adulto jovem, com 28 anos de idade, fre­
quência ao redor de 132 Hz (GRAM 5.1).
lher, passa a ser identificado como homem, particularmente 
: ao telefone. Por outro lado, quando o rapaz não passa pelo 
período natural de desenvolvimento vocal na adolescência, 
a persistência da voz aguda identifica o falante masculino 
como mulher ou pré-adolescente.
Para falantes do português brasileiro, a frequência fun­
damental média para homens adultos e mulheres adultas 
(média de 18 a 45 anos de idade) é, respectivamente, 113 Hz 
e 204 Hz, enquanto as crianças brasileiras (de 8 a 11 anos) 
apresentam uma média de 235,8 Hz (Behlau, Tosi & Pon­
tes,1985).
Assim, as mulheres de 18 a 29 anos apresentam uma fre- 
qiiência fundamentalde 231 Hz, que cai a 191 Hz na faixa 
etária de 80 a 89 anos, enquanto os homens vão de 116 Hz a 
154 Hz, considerando-se as mesmas faixas etárias.
Não existem estudos longitudinais realizados com indi­
víduos brasileiros, mas Priston, Gonçalves & Behlau (1992) e 
Priston (1994) analisaram 140 indivíduos de ambos os 
sexos, distribuídos em sete faixas etárias, dos 18 aos 89 
anos de idade (Quadro 2-3). A frequência fundamental do 
sexo masculino apresentou uma faixa de distribuição está­
Quadro 2-3. Valores médios da frequência fundamental (Fo), em Hz, do tempo máximo de 
fonação de "a" (TMF), em s;.da capacidade vital (CV), em ml; e do fluxo aéreo adaptado 
(FAA), em ml/s, nas diferentes faixas etárias, em anos, para indivíduos brasileiros 
(Priston, Gonçalves & Behlau, 1992 e Priston, 1994)
Faixa Flária _F TMF CV FAA
Masc. Fcm. Masc. Fcm. Masc. Fem. Masc. Fem.
18/-/29 116,1 231,6 19,6 17,3 4445 2805 197 165
30 /-/ 39 112,1 2 i 2,1 20,1 14,1 4415 3035 252. 245 _
40/-/49 111,1 209,3 21,3 18,0 4111 2800 207 182
50/-/59 116,1 191,9 2 1,7 18,4 3955 2710 227 162
60/-/69 131,5 192,2 15,3 15,2 3925 2490 86 140
70/-/79 143,6 192,5 1 3,6 15,0 2875 2130 1 133
80 /-/ 89 153,8 191,2 1 7,3 d 12,4 2945 1815 137 93
vel até os 60 anos de idade, quando se observa um aumento 
no valor absoluto obtido; já nas mulheres constatou-se uma 
diminuição nesse valor a partir dos 50 anos, na menopausa, 
sendo às vezes considerada a muda vocal feminina. O tempo 
máximo de fonação caiu para ambos os sexos, de forma 
mais acentuada para as mulheres. A capacidade vital decres­
ceu para ambos os sexos, porém os valores no sexo masculi­
no ainda permaneceram maiores. O fluxo aéreo adaptado 
apresentou uma distribuição irregular. As melhores medi­
das vocais ocorreram entre os 18 e 19 anos de idade.
Particularmente nas mulheres, a menopausa pode pro­
duzir uma modificação vocal de discreta a acentuada, devi­
do a uma combinação de fatores que incluem: redução dos 
níveis de progesterona a zero, baixos níveis de estrógeno e 
presença de andrógenos. A reposição, hormonal tem sido 
considerada, uma estratégia essencial e importante, especi­
almente quando há uso profissional da voz e também para 
evitar o desenvolvimento de uma voz masculina ou presbi- 
fônica (Abitbol, Abitbol & Abitbol, 1999).
Quanto aos valores de intensidade vocal, o estudo de 
Vasconcelos (1994), com indivíduos do estado de São Paulo, 
indicou valores ao redor de 64 dB como intensidade média, 
sendo que os valores médios nas intensidades fraca e forte 
ficaram, respectivamente, ao redor de 54 dB e 80 dB. Acredi­
tamos que a situação de teste inibiu os participantes para 
realizarem emissões em forte intensidade, pois os valores 
médios nesta faixa mostraram-se muito reduzidos quando 
comparados com a literatura.
Voz na Senescência
O envelhecimento é um conglomerado complexo de 
eventos biológicos que mudam a estrutura e a função de 
diversas partes do corpo. As alterações mais frequentes do 
envelhecimento dizem respeito aos seguintes parâmetros: 
acurácia, velocidade, resistência, estabilidade, força e coor­
denação; são ainda evidentes alterações na capacidade res­
piratória, nos batimentos cardíacos e na condução nervosa.
O envelhecimento diz respeito não somente aos aspec­
tos relacionados à idade cronológica do indivíduo, mas tam­
bém às questões biológicas.
Swine (1992) reforça que o processo de envelhecimento 
é acompanhado de modificações naturais e fisiológicas no 
organismo e, portanto, não é uma doença que requeira tra­
tamento.
O estudo clássico de Welford (1951) demonstrou que a 
redução na velocidade é a característica motora mais pre­
sente do envelhecimento. O impacto do envelhecimento na 
voz ocorre de modo paralelo ao de outras funções do corpo. 
De modo geral, considera-se o período de máxima eficiên­
cia vocal dos 25 aos 45 anos, sendo que a partir desta idade 
uma série de alterações estruturais na laringe, com maior 
ou menor impacto vocal, pode ser identificada. O início da 
presbifonia, seu desenvolvimento e o grau de deterioração 
vocal dependem de cada indivíduo, de sua saúde física e psi­
cológica e de sua história de vida, além de fatores constitu­
cionais, raciais, hereditários, sociais e ambientais. Deve-se 
compreender a presbifonia como parte do processo de 
envelhecimento normal do indivíduo, e não como uma 
desordem vocal, embora muitas vezes seja difícil estabele­
cer um limite sobre o que é processo normal vocal fisiológi­
co da idade e o que é uma desordem vocal estabelecida.
Na presença de uma alteração vocal frente a um indiví­
duo idoso, deve-se procurar estabelecer um esquema de 
diagnóstico diferencial, e não simplesmente rotular o indi­
víduo como presbifônico. Morrison & Rammage (1994) 
sugerem que o diagnóstico de um indivíduo com sintomas 
vocais, na terceira idade, deve considerar várias situações, 
como alterações vocais fisiológicas devido à idade, uso 
vocal compensatório inadequado, questões de ordem emo­
cional, doenças neurológicas periféricas ou centrais e mis­
celânea (doenças orgânicas, refluxo gastresofágico e altera­
ções iatrogênicas).
Alterações na laringe, resultantes do processo normal 
de envelhecimento, têm sido referidas por vários autores, 
desde que Carnevalle-Ricce (1937) e Bach, Lederer & Dinolt 
(1941) descreveram as mudanças que ocorrem com a idade, 
na musculatura laríngea. Trabalhos mais sistemáticos e com 
maior número de sujeitos foram realizados a partir dos anos 
60, com descrições detalhadas das mudanças observadas 
(Luchsinger & Arnold, 1965; Zemlin, 1968; Kaplan, 1971; 
Segre, 1971; Ackerman & Pfau, 1974; Schow, Christensen, 
Hutchinson & Nerbonne, 1978 e Hirano, Kurita & Nakashi­
ma, 1983).
Resumidamente são encontrados dois tipos de altera­
ções anatômicas:
1. Calcificação e ossificação gradual das cartilagens larín- 
geas que, como consequência, ao redor dos 65 anos, 
apresentam-se quase sem nenhuma mobilidade (Zem­
lin, 1968).
2. Atrofia dos músculos laríngeos intrínsecos, o que resul­
ta numa menor eficiência biomecânica de todo o siste­
ma. Observam-se redução na excursão das cartilagens 
aritenóideas, redução da espessura da prega vocal e 
alterações na qualidade da contratura muscular (Morri­
son, Rammage & Nichol, 1989).
A ossificação das cartilagens ocorre até os 65 anos 
(Pressman & Keleman, 1955), porém permanecem pequenas 
ilhas de tecido cartilaginoso na cartilagem tireóidea do 
homem e na porção superior da laringe feminina; a cartila­
gem cricóidea pode apresentar ossificação completa (Kaha­
ne, 1983). As cartilagens aritenóideas geralmente mantêm 
seu ápex cartilaginoso, porém, com o restante ossificado. 
Não existem estudos que relacionam a ossificação das carti­
lagens laríngeas à disfunção muscular observada, exceto no 
que diz respeito à junta cricoaritenóidea (Kahn & Kahane, 
1996).
• Geralmente os autores concordam em que as alterações 
dá laringe ocorrem num paralelismo com as de outras par­
tes do corpo, porém há diferenças individuais e relaciona­
das ao sexo ainda não bem esclarecidas (Pantoja, 1968; 
Kahane, 1981).
Quanto aos aspectos relacionados à fonação, as estru­
turas participantes desse processo também sofrem redução 
na elasticidade dos tecidos e na força muscular; conseqen- 
temente, os resultados dessas alterações refletem-se nos 
mais variados parâmetros vocais (Gráficos 2-10 e 2-11).
Gráfico 2-10. Exemplo de espectrograma de emissão de vogal sus­
tentada de uma mulher idosa, com 66 anos de idade, frequência ao 
redor de 183 Hz, mais grave que a mulher jovem, com instabilidade 
no traçado (GRAM 5.1).
Gráfico 2-11. Exemplo de espectrograma de vogal sustentada de 
um homem idoso, com 66 anos de idade, e frequência ao redor de 
166 Hz, mais aguda que o homem jovem, com irregularidade nos 
harmónicos e presença de ruído no traçado (GRAM 5.1).
64 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 65
Convém ressaltar que as alterações encontradas variam 
amplamente entre os estudose, embora geralmente se con­
sidere o período de máxima eficiência vocal de 25 a 45 anos 
de idade, o início da presbifonia e o grau de deterioração 
vocal dependem do falante e dos ajustes que ele desenvolve 
para compensar a perda da eficiência vocal. Exemplos de 
vozes treinadas que resistiram à presbifonia são vários: no 
canto lírico, o tenor italiano Martinelli, que cantou o papel 
de Calaf, em Turandot de Pucçini, aos 82 anos, e, no canto 
popular, Alberta Hunter, que com 85 anos e apesar de uma 
'limitação na locomoção, em apresentação no Brasil, mos­
trou sua voz clara, límpida e firme.
Na busca de marcadores vocais da senilidade, encontra­
mos uma série de alterações que geralmente tornam-se 
mais evidentes após os 60 anos. Contudo os estudos cientí­
ficos fracassaram na descrição de um marcador que fosse 
único e exclusivo da senescência vocal. A voz típica do idoso 
apresentada em filmes do cinema é apenas um estereótipo e 
1 não representa, seguramente, a voz padrão dos indivíduos 
dessa faixa etária.
Dos numerosos estudos realizados com idosos, selecio­
namos alguns, de acordo com as modificações encontradas 
nos parâmetros analisados:
- Redução na capacidade respiratória vital (Muisan, 
Sorbini & Grassi, 1971; Ptacek, Sanders-Maloney & 
Jackson, 1966).
- Aumento da frequência fundamental da voz para os 
homens (Mysak & Hanley, 1958; Mysak, 1959; Hollien 
& Shipp, 1972; Alarcos, Behlau e Tosi, 1983; Hang & 
Yang, 1990; Carbonell, Tolosa &Juan, 1996).
- Redução na frequência fundamental da voz para as 
mulheres (Saxman & Burk, 1967; Kelley, 1977; Alar­
cos, Behlau & Tosi, 1983; Morrison & Rammage, 
1994; Carbonell, Tolosa&Juan, 1996).
- Frequência fundamental inalterada para as mulheres 
(Hang & Yang, 1990).
- Extensão de frequências reduzidas para ambos os 
sexos (Behlau, Pontes, Tosi & Ganança, 1988; Carbo­
nell, Tolosa & Juan, 1996).
- Extensão de frequências no registro modal reduzida, 
com aumento da extensão no falsete, para os 
homens (Hang & Yang, 1990).
- Aumento no jitter, ou seja, na variação em torno da 
frequência fundamental (Alarcos, Behlau & Tosi, 
1983).
- Aumento na variabilidade do pitch (Mysak & Hamley, 
1958).
- Perfil de extensão vocal com valores médios (Carbo­
nell, Tolosa & Juan, 1996).
- Redução no tempo máximo de fonação (Ptacek, San­
ders, Maloney & Jackson, 1966).
- Aumento do grau de nasalidade na fala (Hutchinson, 
Robinson & Nerbonne, 1978).
- Deterioração na qualidade vocal em maior grau para 
os homens (Alarcos, Behlau & Tosi, 1983).
- Deterioração na qualidade vocal mais precoce na mu­
lher, e mais acentuada na voz cantada que na falada 
(Jackson-Menaldi, 1996).
- Instabilidade vocal, incluindo emissão trémula (Mor­
rison & Rammage, 1994).
- Redução na intensidade das vogais, no número de 
notas da tessitura vocal, na diadococinesia para síla­
bas repetidas e na pressão intra-oral máxima (Ptacek, 
Sanders, Maloney & Jackson, 1966).
- Aumento da duração das pausas articulatórias (Alar­
cos, Behlau & Tosi, 1983).
- -Redução da velocidade da fala (Ryan, 1972).
- Deslocamento dos formantes das vogais (Carbonell, 
Tolosa &Juan, 1996).
Características vocais pela idade não são específicas 
desse período e, sõb diversos aspectos, são semelhantes às 
observadas em algumas doenças e também nos quadros de 
repouso vocal prolongado. O desuso muscular causa perda 
de fibras musculares de forma similar à observada na idade 
avançada (Sataloff, 1991). Assim sendo, se conseguimos rea­
bilitar as funções fohatória e vocal após doenças e longos 
períodos de desuso, e se as alterações observadas são se­
melhantes às da senescência, devemos investir na reabilita­
ção da comunicação oral de indivíduos idosos. Alguns traba­
lhos nessa área são alentadores quanto aos resultados funci­
onais obtidos.
CONCEITO DE VOZ NORMAL E DISFONIA
Não há consenso quanto aos conceitos de voz normal e 
disfonia. Não existe uma definição aceitável de voz normal, 
não há padrões nem limites definidos (Colton & Casper, 
1996).
- Contudo o conceito de voz normal e voz alterada veio 
se modificando ao longo do tempo, sendo amplamente in­
fluenciado pelo meio a que se pertence e pela cultura em 
que se vive.
É importante compreender que enquanto a audição é 
uma função essencialmente sènsorioneural, a voz depende 
fundamentalmente de uma complexa e interdependente ati­
vidade de todos os músculos que servem à sua produção, 
além da integridade dos tecidos do aparelho fonador. Em­
bora a fonação seja uma função neurofisiológica inata, a voz 
desenvolve-se num paralelismo com o desenvolvimento 
orgânico do indivíduo, como vimos anteriormente nesse ca­
pítulo. Por sua vez, a formação psicológica do indivíduo 
também se expressa na voz, constituindo-se em uma das 
extensões mais fortes da personalidade. Assim sendo, a voz 
é uma manifestação com base psicológica, mas de sofistica­
do processamento muscular.
Quando a harmonia muscular é mantida, obtemos um 
som dito de boa qualidade para os ouvintes e produzido 
sem dificuldade ou desconforto para o falante. Esses atribu­
tos caracterizam a eufonia. Em oposição, quando atributos 
mínimos de harmonia e conforto não são respeitados, esta­
mos diante de uma disfonia. Tal afirmação, contudo, é mais 
complexa do que se pode imaginar.
Voz e disfonia são conceitos negociáveis: voz normal é 
um dos temas mais controvertidos em nossa área. A própria 
palavra normal, que significa segundo a norma, quando apli­
cada a qualquer conceito relacionado ao comportamento 
humano, oferece uma resistência imediata do momento em 
que normas comportamentais são altamente influenciáveis 
por fatores culturais e interpretações ideológicas, ou seja, 
são passíveis de receber juízos de valor. Questões como 
gosto pessoal, modismo, fatores sexuais, raciais e culturais 
podem ser envolvidos nessa análise. Uma grande variabili­
dade intrafalante e interfalante, além de uma certa dose de 
subjetividade, está, assim, envolvida nesse conceito.
Desta forma, podem ser, portanto, formulados apenas 
padrões gerais de normalidade vocal, como exemplificado 
por Johnson, Brown, Curtis, Edney & Keaster (1965): 1. a 
qualidade vocal precisa ser agradável, o que implica a pre­
sença de certa qualidade musical e a ausência de ruído ou 
atonalidade; 2. a frequência deve ser adequada, ou seja, 
apropriada ao sexo e à idade do falante; 3. a intensidade de­
ve ser apropriada, ou seja, a voz não pode ser tão fraca que 
não seja ouvida em condições de fala ordinárias, e não deve 
ser tão forte a ponto de chamar atenção indesejada sobre 
ela; 4. a flexibilidade deve ser adequada, o que se refere ao 
uso de variações em frequência e intensidade que auxiliem 
na ênfase, no significado e nas sutilezas que expressem os 
sentimentos do indivíduo.
Aronson (1990) sugere três questões para julgar a nor­
malidade de uma voz: 1. A voz é adequada para oferecer ao 
ouvinte inteligibilidade da fala?; 2. Suas propriedades acús­
ticas são esteticamente aceitáveis?; 3. A voz preenche as 
demandas profissionais e sociais do falante? Fawcus (1992) 
propõe uma questão adicional: Qual o grau de desconfor- 
to/esforço feito pelo próprio falante? Aronson (1990) ainda 
comenta que definir voz normal é mais difícil do que definir 
qualquer outro componente da fala ou linguagem porque, 
por sua natureza, a variedade vocal é ilimitada e os padrões 
de adequação vocal são amplos.
Greene & Mathieson (1989) definem voz normal como 
simplesmente uma voz comum, que não apresenta nada 
especial em seu som. Os autores referem que, para ser acei­
ta, uma voz precisa ser forte o suficiente para ser ouvida e 
apropriada para o sexo e a idade do falante. Precisa ainda 
ser razoavelmente agradável para o ouvinte, modulada e 
clara, apropriada ao contexto e não muito intensa, não pos­
suindo nenhum desvio pronunciado de ressonância.
Moore (1971) descreve a complexidade da tarefa de 
definir voz normal, afirmando que obviamente não existe 
um som específico que possa ser referido como voz normal; 
ao invésdisso, existem vozes de crianças, vozes de meni­
nos, vozes de meninas, vozes de homens, vozes de mulhe­
res, vozes de idosos, e assim por diante. O critério que sepa­
ra as vozes em normais e não-normais é determinado pelos 
ouvintes, sendo que as desordens vocais são culturalmente 
baseadas e socialmente determinadas.
Um outro ponto importante a ser lembrado é que um 
indivíduo que possui voz normal consegue variá-la livre­
mente de acordo com a situação e o contexto do discurso. 
Assim, na verdade, temos várias vozes, utilizadas de acordo 
com o interlocutor e com a situação de comunicação. Essa 
possibilidade de variação vocal, sob demanda voluntária ou 
não, consciente ou inconsciente, talvez seja um dos melho­
res atestados de saúde vocal e de normalidade anato- 
mofuncional do aparelho vocal.
Considerando-se o exposto, seria aconselhável substi­
tuir o termo voz normal por voz adaptada, de certa forma 
isento da complexa discussão sobre o que seria a normalida­
de vocal. Outra sugestão seria a de utilizarmos o termo voz 
neutra para contornar essa questão, porém a tendência a 
considerarmos esse vocábulo com o significado de não dis­
tintamente marcado, indefinido e indeterminado esbarra na 
realidade de que as vozes são sempre marcadas pelos aspec­
tos biológicos, psicológicos e questões socioeducacionais 
do falante. Uma voz adaptada nem sempre é neutra (Behlau, 
1999).
Reconhecemos, ainda, que o próprio termo voz adapta­
da não é ideal, pois não exprime de modo adequado a bidi- 
recionalidade que queremos oferecer com esse conceito. A 
voz deve ser produzida pelo falante, de modo adaptado, 
sem esforço adicional e com conforto, identificando corre­
tamente o sexo e a faixa etária a que pertence; por outro 
lado, a voz deve ser adaptada ao grupo social, profissional e 
cultural do indivíduo, o que é definido pelos ouvintes, por 
um consenso não necessariamente consciente. Assim, uma 
voz deve ser considerada adaptada após se avaliarem a per- 
cepção do ouvinte e a do falante.
• Desta forma, sugerimos a utilização do termo voz adap­
tada em todas as situações nas quais a produção vocal é de 
qualidade aceitável socialmente, não interfere na inteligibi­
lidade da fala, permite o desenvolvimento profissional do 
indivíduo, apresenta frequência, intensidade, modulação e 
projeção apropriadas para o sexo e a idade do falante e 
transmite a mensagem emocional do discurso.
Se, por outro lado, deslocarmos nossa atenção para a 
voz infantil, a problemática do conceito de voz normal com­
plica-se ainda mais, já que observamos habitualmente crian­
ças sem problemas de voz que apresentam um grau discreto 
de nasalidade, rouquidão e soprosidade. Estudos recentes 
inclusive indicam que fenda glótica é comum em crianças de 
ambos os sexos (Pontes, Behlau, Crespo, Pedroso, Kyrillos & 
Pontes, 1995), rouquidão é habitualmente observada em 
crianças aos 10 anos de idade (Sederholm, Mcallister, Sund­
berg & Dalkvist, 1993; Sederholm, 1995; Sederholm, Mcal­
lister, Dalkvist & Sundberg, 1995) e o ataque vocal brusco é 
o padrão de início de emissão de vogal sustentada em mais 
da metade das crianças sem problemas de voz (Behlau & 
Martins, 1998). Tais fatos fazem-nos propor a utilização do 
termo voz esperada, quando queremos nos referir à voz 
adaptada na infância, pelas próprias características do cres­
cimento e maturação da laringe.
Finalmente, quando nos referimos à voz profissional, o 
termo voz adaptada parece ser insuficiente, podendo-se, 
assim, usar o termo voz preferida, que contempla também 
66 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 67
questões culturais e de modismo. Como exemplo podemos 
citar que a voz preferida para ópera, nos dias de hoje, é de 
qualidade clara e com vibrato moderado; já a voz preferida 
para os operadores de telemarketing é de qualidade limpa, 
sem rouquidão, com modulação variada, mas não excessiva, 
e sem marcadores acentuados de regionalismo ou caracte- 
rísticas emocionais.
Com certeza, mais importante que a terminologia em­
pregada é a habilidade do clínico de integrar as informações 
advindas das diferentes dimensões de análise e interpretar 
o'fenomeno vocal apresentado, determinando sua base e 
definindo, considerando-se os valores e demanda vocal do 
paciente, a necessidade ou não de reabilitação vocal e o 
comprometimento da qualidade de vida em função da disfo- 
nia. Contudo a falta de uma definição exata de limites de 
normalidade cria-nos limitações na objetividade clínica e na 
pesquisa científica.
Alterações em parâmetros vocais podem fazer com que o 
falante e/ou o ouvinte não considerem uma certa emissão co­
mo adaptada. Embora os falantes realizem vários desvios vo­
cais durante a comunicação, principalmente de acordo com a 
situação e o contexto em questão, há alterações que não po­
dem ser aceitas como marcadores sociais, culturais ou emoci­
onais, constituindo-se no que é chamado de disfonia.
Conceituamos disfonia como um distúrbio da comuni­
cação oral, no qual a voz não consegue cumprir seu papel 
básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de 
um indivíduo. Uma disfonia representa toda e qualquer difi­
culdade ou alteração na emissão vocal que impede a produ­
ção natural da voz (Behlau & Pontes, 1995). Isto engloba não 
somente as alterações vocais, mas também as alterações 
cinestésicas que podem estar presentes sem um marcador 
auditivo específico. Assim, uma disfonia pode se manifestar 
através de uma série ilimitada de alterações, tais como: des­
vios na qualidade vocal, esforço à emissão, fadiga vocal, per- 
da de potência vocal, variações descontroladas da freqiiên- 
cia fundamental, falta de volume e projeção, perda da efi­
ciência vocal, baixa resistência vocal e sensações desagradá­
veis à emissão.
O uso do termo disfonia implica avaliação do indivíduo 
e constatação de que os desvios encontrados não represen­
tam marcadores específicos de seu grupo. Assim sendo, 
quando ouvimos uma voz que nos soa desviada e não sub­
metemos o falante a uma avaliação, é melhor referirmo-nos 
a ele como tendo uma voz desviada ou alterada. Conse- 
qúentemente, o uso do termo voz disfônica deve se reservar 
às situações em que o indivíduo foi submetido a uma avalia­
ção completa, identificando-se a desordem vocal.
O conceito de disfonia acima apresentado parece-nos 
ser suficiente quando nos atemos ao universo do uso colo­
quial da voz, porém, ao passarmos para a categoria de vozes 
profissionais, principalmente no canto clássico e no teatro, 
a situação é mais complexa. Para as vozes profissionais, o 
conceito de emissão adaptada baseado na ausência de des­
vios perceptíveis e em uma produção confortável é, no míni­
mo, insuficiente. É necessário que se pondere a questão das 
diferentes exigências vocais, onde a palavra-chave passa a 
ser a eficiência no mecanismo vocal. Assim, uma voz profis­
sional adaptada, além dos pré-requisitos anteriores, deve se 
apresentar eficiente, nas diferentes exigências vocais do 
indivíduo.
CLASSIFICACÃO DAS DISFONIAS 3
Vários critérios podem ser utilizados na classificação 
das disfonias, no momento em que a voz é muldimensional 
e diversos aspectos podem ser contemplados. Quem classi­
fica, interpreta (Garcia-Tapia & Cobeta, 1996), o que envolve 
muito mais do que uma simples lista de distúrbios, parâme­
tros ou alterações. Alguns sistemas de classificação apresen­
tados na literatura incluem os seguintes critérios: classifica­
ção baseada na duração do sintoma; classificação baseada 
na dicotomia funcional e orgânica; classificação por avalia­
ção clínica; classificação baseada no uso vocal hipofuncional 
e hiperfuncional; e classificação etiológica das desordens 
vocais.
Classificação pelo tempo do Sintoma
As disfonias podem ser classificadas em agudas e cróni­
cas, de acordo com a duração do sintoma, estipulando-se o li­
mite de 15 dias como o marco divisório entre essas duas cate­
gorias. As disfonias por processos inflamatórios agudos, taiscomo laringites, gripes e resfriados, dificilmente ultrapas­
sam esse período; caso isso ocorra, pode ter-se estabeleci­
do um desequilíbrio funcional, ou um quadro discreto pode 
ter-se evidenciado. Ambas as situações merecem uma avali­
ação cuidadosa.
Classificação pela Dicotomia Orgânica e 
Funcional
A classificação mais comumente utilizada é a que divide 
as disfonias em duas grandes categorias, orgânicas e funcio­
nais. Os fundamentos desta classificação foram emitidos 
ainda no século passado, a partir da utilização do espelho 
de Garcia para o diagnóstico em laringologia.
Perelló (1962) e Perelló & Miguel (1973) fazem uma revi­
são histórica sobre o conceito de disfonia funcional, ressal­
tando alguns pontos que resumimos a seguir:
- Foi exatamente o espelho de laringe que fez com que 
Frankel, em 1877, criasse o termo mogifonia,' para 
designar a rouquidão sem lesões visíveis, precursor 
do termo disfonia funcional.
- O termo foi então substituído por fonoastenia, cria­
do em 1906 por Flatau & Gutzmann, que se propagou 
de modo popular na linguagem médica da época.
- Imnoffer, em 1913, acreditava que o termo fonoaste­
nia deveria ser utilizado somente para os profissio­
nais da voz e propôs o termo fadiga vocal, com o 
apoio de vários colegas, mas o uso de fonoastenia 
prevaleceu.
Com o passar do tempo, o termo fonoastenia foi se en­
fraquecendo por indicar apenas um sintoma, e não uma 
enfermidade, mas ainda hoje se encontra uma certa utiliza­
ção para designar as disfonias funcionais que se expressam 
através da fadiga vocal.
Em 1926, La Barraque afirmou que “todas as alterações 
funcionais não-corrigidas e não-educadas levam finalmente 
à fonoastenia". Assim, paulatinamente, criou-se o conceito 
de que é possível ocorrer uma disfonia apenas como resulta­
do de uma alteração funcional, ou seja, com o mau uso ou 
uso abusivo da voz.
Autores de grande expressão se opuseram a esse con­
ceito, como Tarneaud (1955), que afirmou que “o fisiológi­
co depende do orgânico e não pode ser separado”. Já mes­
mo o texto clássico de Van Riper & Irwin (1958) aponta que 
ambos os fatores orgânicos e funcionais estão frequente- 
mente presentes, sendo difícil ou impossível ponderar a 
influência isolada de cada um deles. Contudo o termo dis­
fonia funcional ficou consagrado e a definição mais corren­
te de disfonia funcional é a que se apresenta sem alteração 
das pregas vocais visíveis ao exame laringoscópico, em 
oposição à disfonia orgânica (Perelló & Miguel, 1973). De 
início, duas fortes críticas podem ser feitas a essa definição: 
em primeiro lugar, trata-se de uma definição negativa; em 
segundo, o diagnóstico depende da precisão e da especifi­
cidade do método semiológico empregado.
Mais recentemente, Le Huche (1982 e 1984) propôs o 
uso do termo disfonia disfuncional para designar alterações 
do comportamento fonatório que correspondem a uma fa­
lha de adaptação e coordenação dos diversos órgãos que 
intervêm na produção da voz. Tal descrição ressalta o aspec­
to de se saber utilizar a voz corretamente, além de permitir 
todas as possibilidades de associação entre as questões or­
gânicas e disfuncionais.
A dicotomia orgânica e funcional é clássica; porém 
observa-se que aspectos funcionais e orgânicos estão geral­
mente presentes de modo associado e fica difícil pesar as 
influências individuais de um e de outro. Além disso, a inte­
ração entre esses fatores é complexa e, ao longo do tempo, 
muitas alterações funcionais podem produzir reações orgâ­
nicas, como os nódulos de pregas vocais. Acreditamos que o 
termo disfuncional seja bastante apropriado, parecendo 
mais próximo da realidade clínica. Contudo escapam a essa 
definição várias alterações que poderiam ser incluídas na 
designação funcional.
Uma simples pesquisa na literatura clínica aponta que 
funcional pode significar: fisiologia alterada, abuso e mau 
uso vocal, técnica vocal inadequada, disfonia psicogênica, 
disfonia na ausência de lesões observáveis, disfonia com 
redução de movimentos das pregas vocais, disfonia por mo­
delo vocal inadequado e disfonias idiopáticas, entre outras 
desordens vocais. Assim, quando se emprega esse termo, 
deve-se esclarecer o que se quer dizer com ele.
A tendência moderna é substituir funcional por compor- 
tamental ou por comportamental-orgânico, na presença de 
lesões teciduais. Já na literatura brasileira, Brandi (1990) de­
signa uma categoria de disfonias como comportamentais.
Classificação pelo Achado da Avaliação Clínica
A classificação pelo achado da avaliação clínica, propos­
ta por Fawcus (1992), categoriza as disfonias em três gran­
des grupos: anormalidades estruturais, distúrbios do movi­
mento e ausência de impedimentos orgânicos e funcionais.
1. Anormalidades estruturais: a laringe é vulnerável ao es­
tresse físico, que produz reações teciduais (nódulos, 
úlceras e laringites não-específicas). Tais alterações po- 
dem ser a consequência direta do uso inadequado da 
voz. Porém tais alterações podem ainda ocorrer por trau­
matismos físicos, como granuloma por intubação, por 
infecção ou por tumores benignos ou malignos.
2. Distúrbios do movimento: as estruturas parecem nor­
mais, mas seus movimentos são afetados. É a chamada 
síndrome disartrofônica, um distúrbio do SNC que afeta 
tanto a articulação como a fonação. São disartrias asso­
ciadas com lesões centrais: cerebelares, extrapiramidais, 
do neurônio motor inferior e lesões corticais; ou a le­
sões periféricas: paralisias uni ou bilaterais de nervo la- 
ríngeo superior e/ou inferior.
3. Ausência de impedimentos orgânicos ou funcionais: 
não se encontram alterações estruturais ou funcionais 
na laringe, nos exames clínicos disponíveis, o que não 
quer dizer que não haja problemas de difícil detecção. 
Nesta categoria estão as chamadas disfonias funcionais, 
psicogênicas ou histéricas. É a mais complexa das situa­
ções e necessita de avaliação detalhada. Outras duas 
áreas que pertencem a essa categoria são a disfonia do 
deficiente auditivo e do transexualismo.
Classificação pela Cinesiologia Laríngea
A classificação baseada na cinesiologia laríngea envolve 
o uso dos conceitos de hipofunção e hiperfunção vocais. 
Tais termos são referidos genericamente por Greene (1980) 
como hipercinesia (esforço vocal) e hipocinesia (insuficiên­
cia muscular), ou como fonação hipervalvular e hipovalvular, 
como prefere Brackett (1971).
O termo hipocinético geralmente indica movimentos 
laríngeos ineficientes (Luchsinger & Arnold, 1965), enquan­
to o termo hipercinético refere-se a movimentos laríngeos 
excessivos. Apesar dos prefixos hiper e hipo indicarem extre­
mos opostos de um contínuo, nem sempre, ou, melhor 
dizendo, quase nunca tal separação é nítida, no que diz res­
peito à produção vocal. É comum a associação de grupos 
musculares hipotônicos a grupos hipertônicos, como, por 
exemplo, nos casos de paralisia recorrencial de prega vocal, 
onde encontramos uma hipotonia em nível glótico, associa­
da à constrição mediana e/ou ântero-posterior do vestíbulo 
laríngeo, o que indica uma hipertonia supraglótica.
68 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 69
Aronson (1990) comenta que, embora esse tipo de clas­
sificação tenha seu mérito, se usada de modo exclusivo é 
simplista, pois reduz a complexidade das alterações larín- 
geas e dá ênfase excessiva ao grau de aproximação das bor­
das livres das pregas vocais, ao invés de analisar as causas 
múltiplas das alterações nessa aproximação.
Tal classificação pode ser de certa valia para definir os 
procedimentos básicos da reabilitação vocal, porém é consi­
derada simplista e reducionista.z
Classificação Etiológica das Desordens Vocais
A classificação etiológica das disfonias é proposta por 
diversos autores, com inúmeras variações, e baseia-se na 
identificação dos fatores causais das disfonias. Tal taxono- 
mia direciona o clínico quanto à conduta terapêutica a ser 
empregada. Nesse item vamos apresentar algumas classifi­cações disponíveis na literatura e explorar a classificação 
proposta por Behlau & Pontes (1995).
O sistema de classificação de Luchsinger & 
Arnold (1965)
Os autores alemães, com uma grande habilidade de 
organização, apresentam um dos mais completos sistemas 
de classificação etiológica das disfonias, em um livro que 
representou um marco em nossa área, nos anos 60, sendo 
referido até hoje. Dividem as disfonias em onze categorias 
e, embora algumas divisões possam ser questionadas, como 
a separação entre disfonia paralítica e disártrica e a coloca­
ção de nódulos e pólipos numa categoria denominada pelos 
nomes das lesões, o sistema apresentado é bastante abran­
gente. 4
1. Disfonia displásica: desordens vocais de origem consti­
tucional.
2. Nódulos e pólipos: disfonia primária e laringite secun­
dária.
3. Disfonia endócrina: desordens vocais de origem endó- 
crina.
4. Disfonia paralítica: desordens vocais por paralisia de 
prega vocal.
5. Disfonia disártrica: desordens vocais de origem cen­
tral.
6. Disfonia miopática: desordens vocais de origem mus­
cular.
7. Influência do sistema neurovegetativo na voz: mono- 
cordite vasomotora e úlcera de contato.
8. Disfonia traumática: desordens vocais após lesão larín- 
gea.
9. Disfonia alaríngea: voz sem laringe.
10. Disfonia habitual: desordem vocal de origem habitual.
11. Disfonia psicogênica: desordens vocais de origem emo­
cional.
O sistema de classificação de Aronson (1980)
O fonoaudiólogo Arnold Aronson foi um dos pioneiros 
no estudo e na descrição das disfonias neurológicas, resul­
tado direto de sua atuação expressiva na Mayo Clinic de Ro­
chester. Uma figura modelo na fonoaudiologia americana 
sustenta a atuação fonoaudiológica como uma especialida­
de da área da saúde, e não da educação, defendendo o título 
de doutorado para os fonoaudiólogos que atuam clinica- 
mente, e não somente para os pesquisadores universitários. 
Aronson (1980) classifica as disfonias em três grupos princi­
pais: desordens orgânicas, psicogênicas e de origem inde- 
terminada.
1. Disfonias orgânicas: incluem desordens congénitas, in­
flamações, tumores, desordens endócrinas, trauma la- 
ríngeo e desordens neurológicas.
2. Desordens psicogênicas: incluem disfonias por estresse 
emocional, ou seja, disfonias por tensão musculoesque- 
lética; desordens vocais com lesão laríngea secundária, 
tais como os nódulos e as úlceras de contato; quadros 
de psiconeurose; reação de conversão, tais como mutis­
mo, afonia e disfonia; disfonias por conflito psicossoci­
al, como o falsete mutacional; disfonia associada a um 
conflito de identificação sexual, voz e fala infantis no 
adulto e repouso vocal iatrogênico.
3. Disfonias de origem indeterminada: como a disfonia 
espasmódica.
Essa classificação tem recebido críticas por categorizar 
as disfonias com lesão laríngea secundária, principalmente 
os nódulos, como um dos tipos de desordens vocais psico­
gênicas. Evidentemente, a própria atuação clínica do autor, 
centrada nas disfonias neurológicas, explica sua interpreta­
ção.
O sistema de classificação de Brandi (1990)
A fonoaudióloga brasileira Edmée Brandi, pioneira no 
estudo da voz humana no Brasil, apresenta uma classificação 
simples e abrangente, também baseada na etiologia da disfo­
nia. A autora explica que sua classificàção oferece um instru­
mento rápido e eficaz de diagnóstico fonoaudiológico, fun­
damentado no diagnóstico otorrinolaringológico, na avalia­
ção da conduta vocal e na anamnese do paciente. Apesar de 
fazer uma análise de base etiológica, a autora reforça a im­
portância de se considerar, em todos os casos, os fatores pre- 
disponentes, desencadeantes e agravantes das disfonias, pa­
ra evitar as dificuldades etiológicas, podendo-se, assim, esta­
belecer uma relação entre os aspectos estruturais e compor- 
tamentais (Brandi, 1996).
Desta forma, as disfonias são classificadas em dois gran­
des grupos:
1. Disfonias comportamentais: decorrentes de três situa­
ções, a saber: desvios do padrão vocal, conduta vocal 
hiperfuncional, ou, ainda, conduta vocal hipofuncional.
2. Disfonias estruturais: decorrentes de três situações, a 
saber: anomalias congénitas; doença ou lesão, primária 
ou secundária; ou ainda por laringopatias, ou seja, alte­
rações estruturais indiretamente causadas por fatores 
orgânicos, tais como endócrinos e neurovegetativos.
O sistema de classificação de Greene & 
Mathieson (1989)
As autoras, fonoaudiólogas inglesas, consideradas as 
mais importantes representantes da área de voz daquele 
país, também apresentam uma classificação etiológica das 
disfonias, demonstrando a diversidade de condições que 
podem produzir alterações vocais. Greene & Mathieson 
(1989) dividem as disfonias em dois grandes grupos, a 
saber: disfonias comportamentais e orgânicas.
1. Disfonias comportamentais:
A) Por tensão muscular excessiva sem alterações 
teciduais na mucosa laríngea.
B) Por tensão muscular excessiva com alterações 
teciduais na mucosa laríngea: nódulos vocais, 
laringite crônica, edema, pólipo e úlcera de 
contato.
C) Psicogênicas: estado de ansiedade, neurose, 
sintomas de conversão, atraso na voz puberal 
(puberfonia) e conflito transexual.
2. Disfonias orgânicas:
A) Anormalidades estruturais: diafragma laríngeo, 
fissura laríngea, obstrução nasal e trauma.
B) Condições neurológicas: paralisia do nervo laríngeo 
recorrente, paralisia pseudobulbar, ataxia cerebelar, 
tremor, parkinsonismo, coréia, atetose, apraxia, 
lesões múltiplas, tais como doença do neurônio 
motor e esclerose múltipla.
C) Desordens endocrinológicas: tireotoxicose, 
mixedema, atraso mutacional sexual masculino, 
virilização feminina devido à terapia hormonal 
adversa, terapia medicamentosa adversa.
D) Doenças laríngeas: tumores benignos e malignos, 
hiperqueratose, papilomatose, cisto, laringite 
aguda e crônica, artrite cricoaritenóidea, 
granuloma e infecção por fungo.
O sistema de classificacão de Garcia-Tapia
& Cobeta (1996)
Os médicos professores espanhóis classificam as disfo­
nias de acordo com possibilidades etiológicas, ressaltando 
que esse sistema de análise de causa e efeito não inclui 
todas as possibilidades. Dividem as disfonias em quatro 
grandes grupos.
1. Disfonias de causa orgânica: congénitas e adquiridas: 
traumáticas, inflamatórias, neoplásicas, endocrinológi­
cas, neurológicas e pós-cirurgia laríngea.
2. Disfonias de causa funcional: habituais — hiperfuncio­
nal, hipofuncional, transtornos mutacionais e disfonia 
vestibular; psicogênica — neurose, síndrome de con­
versão, conflito psicossexual, disfonia puberum e trans­
tornos fictícios.
3. Disfonias por lesões associadas: nódulos, pólipos, ede­
ma de Reinke e granuloma de contato.
4. Disfonias de causas psiquiátricas: esquizofrenia, desor­
dens afetivas - transtorno bipolar e outras.
Os autores esclarecem que consideram disfonias de 
causa psicogênica aquelas em que não se reconhecem sinto­
mas nem uma história detectável de alterações psiquiátri­
cas, reservando o termo disfonias psiquiátricas para um gru­
po bem diferenciado de alterações.
2 O sistema de classificação de Pinho (1998)
A fonoaudióloga brasileira Sílvia Pinho considera três 
formas etiológicas de classificação das disfonias.
1. Disfonias funcionais: caracterizam-se pela presença de 
distúrbio vocal na ausência de alterações orgânicas sig­
nificativas.
2. Disfonias orgânicas secundárias: são disfonias decor­
rentes do uso indevido da voz, da mesma forma que a 
primeira categoria, porém com alterações orgânicas 
conseqiienciais.
3. Disfonias orgânicas primárias: são aquelas cujo apare­
cimento independe do uso indevido da voz.
O sistema de classificacão de Behlau & 
Pontes (1990 e 1995) ’
Behlau & Pontes (1990) esclarecem que a disfonia é ape­
nas um sintoma presente em vários e diferentes distúrbios, 
ora se apresentando como sintoma secundário, ora como 
principal. Muitas vezes é o sintoma mais importante de uma 
desordem ou doença, sendo por isso encarado como a pró­
pria desordem ou doença,como ocorre nas disfonias funci­
onais por modelo vocal deficiente; outras vezes trata-se de 
um sintoma discreto inserido num quadro muito maior, 
como na doença de Parkinson. Portanto, apesar da distor­
ção científica de se propor uma classificação etiológica de 
um sintoma, os autores propõem agrupar as disfonias em 
três grandes categorias etiológicas: disfonias funcionais, 
disfonias organofuncionais e disfonias orgânicas. A classifi­
cação desses autores é baseada no envolvimento do com­
portamento vocal na causa da disfonia, sendo o envolvimen­
to máximo nos quadros funcionais e ausente nos quadros 
orgânicos. Os quadros funcionais são desordens do compor­
tamento vocal, e podem ter como mecanismo causal três 
diferentes aspectos: uso incorreto da voz, inadaptações vo­
cais e alterações psicogênicas. Os quadros organofuncionais 
representam uma disfonia de base essencialmente funcional 
com lesões secundárias; representam, na verdade, uma eta­
pa posterior na evolução de uma disfonia funcional. Final­
mente, as disfonias orgânicas são aquelas que independem 
do uso da voz e podem ser causadas por uma série variada 
de processos.
70 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 71
Behlau & Pontes (1995) ressaltam ainda que as três cate­
gorias apresentadas não são estanques, havendo uma gran­
de interrelação entre elas. Uma simples disfunção da fona­
ção, que se configura como uma disfonia funcional, pode 
causar o aparecimento de alterações orgânicas, que acabam 
por agravar o quadro, transformando-se numa disfonia 
organofuncional. Por outro lado, a partir de uma disfonia 
orgânica, pode ocorrer readaptação e consequente modifi­
cação na função, acrescentando-se importantes desvios 
vocais nesse quadro orgânico primário, transformando-o 
hum quadro organofuncional. Ainda em algumas situações, 
corrigidas as alterações orgânicas primárias, a readaptação 
pode persistir, agora adquirindo características de disfonia 
funcional.
Recentemente, Pontes, Behlau & Brasil (2000) modifica­
ram a classificação original de Behlau & Pontes (1990), reno- 
meando as duas primeiras categorias das disfonias funcio­
nais e modificando algumas subcategorias, sem comprome- 
(ter o espírito subjacente a esse modelo, ou seja, o envolvi­
mento ou não do comportamento vocal no disparo da alte­
ração vocal. As disfonias funcionais foram então organiza­
das em primárias e secundárias, na tentativa de definir me­
lhor o processo de participação comportamental subjacen­
te, além das disfonias funcionais por alterações psicogêni- 
cas.
Disfonias Funcionais
As disfonias funcionais são desordens do comporta­
mento vocal e podem ter como mecanismo causal três dife­
rentes aspectos: disfonias funcionais primárias por uso 
incorreto da voz, disfonias funcionais secundárias por ina­
daptações vocais e disfonias funcionais por alterações psi- 
cogênicas.
c As disfonias funcionais são, por excelência, o campo de 
domínio do fonoaudiólogo, uma vez que a reabilitação do 
paciente depende diretamente do trabalho vocal realizado.
As disfonias funcionais primárias por uso incorreto da 
voz são quadros funcionais puros, favorecidos por dois fato­
res principais: falta de conhecimento vocal e modelo vocal 
deficiente.
O uso incorreto da voz pela falta de conhecimento 
vocal é observado quando o indivíduo não possui noções 
básicas sobre a voz e as possibilidades do aparelho fonador, 
o que pode levá-lo inconscientemente a selecionar ajustes 
motores impróprios a uma produção vocal saudável. Con­
vém lembrar que noções tais como inspirar antes de falar, 
articular corretamente e com boca bem aberta, não compe­
tir com ruído de fundo e usar roupas confortáveis, principal- 
mente na região de pescoço e tórax, são conhecimentos 
muito simples de nossa parte, mas o paciente não é um es­
pecialista em comunicação e necessita ser orientado. Por 
outro lado, nascemos com a possibilidade fisiológica do uso 
da voz, e é uma distorção histórica das técnicas de canto 
pensarmos na existência de uma técnica estruturada para 
voz falada habitual. Falar é um atributo natural de nossa es­
pécie, e o uso incorreto geralmente traduz desvios simples 
do processo básico de produção natural da voz. Os principais 
desvios no uso correto da voz são: 1. em nível respiratório - 
inspiração insuficiente ou início de emissão após expiração; 
2. em nível glótico - compressão glótica excessiva ou insufi­
ciente; 3. em nível ressonantal - uso excessivo de uma caixa 
de ressonância, como a laringe ou a cavidade nasal, ou, ain­
da, o uso insuficiente das caixas de ressonância como um 
todo.
O uso incorreto da voz por modelo vocal deficiente 
ocorre quando o paciente modifica os ajustes laríngeos e 
supralaríngeos naturais de sua emissão, procurando aproxi­
má-la de um modelo que gostaria de ter ou que acredita ser 
melhor. Modelos bastante comuns são vozes profissionais 
de artistas famosos, que passam a ser imitados por aspiran­
tes ao estrelato ou mesmo fas. Esse processo de aproxima­
ção e modelagem vocal nem sempre é consciente e pode, 
até mesmo, compor parte de um distúrbio psicológico pro­
fundo, com dificuldades de aceitação pessoal e cisão de per­
sonalidade.
As disfonias por inadaptações vocais representam uma 
categoria muito importante dentro das disfonias funcionais 
e, por não representarem quadros funcionais puros, foram 
recentemente designadas de disfonias funcionais secundá­
rias (Pontes, Behlau & Brasil, 2000). As inadaptações vocais 
são situações muito variadas, de difícil enquadramento den­
tro de uma classificação de disfonias.
As inadaptações vocais são muito comuns e podem es­
tar restritas a um único aspecto, tanto do ponto de vista ana­
tômico como funcional, mas podem envolver várias regiões 
ou estruturas. Dessa forma, podemos ter inadaptações 
vocais por inadaptação respiratória, fónica, ressonantal ou 
de integração de dois ou mais sistemas, como os desequilí­
brios entre o tamanho da laringe e as caixas de ressonância 
(Pontes & Behlau, 1993; Pontes, Behlau & Kyrillos, 1994; 
Pontes, Behlau & Gonçalves, 1994). As alterações com locali­
zação fora da laringe são geralmente de interesse e de im­
pacto muito pequeno, e não foram privilegiadas na classifi­
cação de Behlau & Pontes (1992, 1995) devido ao restrito 
impacto vocal que elas geralmente produzem.
Assim sendo, classificamos as disfonias funcionais se­
cundárias por inadaptações vocais em dois grupos: inadap­
tações anatômicas e inadaptações funcionais.
E As inadaptações anatômicas, por sua vez, podem ser 
classificadas em quatro grupos: as assimetrias laríngeas, a 
fusão laríngea posterior incompleta, os desvios na propor­
ção glótica e as alterações estruturais mínimas da cobertura 
das pregas vocais.
Nas inadaptações laríngeas observamos discretas alte­
rações que comprometem apenas a função de produção 
vocal, embora a execução das outras funções primárias des­
ses órgãos esteja perfeita, como a respiração, a deglutição, 
a tosse e o mecanismo de esfíncter.
Uma laringe normal, simétrica e estável, tanto na fun­
ção respiratória como na fonatória, é apenas uma referên­
cia encontrada nos desenhos anatômicos e idealizada em 
nossas imagens mentais (Casper, Brewer & Colton, 1987).
Assimetrias laríngeas são inadaptações anatômicas 
bastante frequentes. Embora essa não seja a única assime­
tria nas estruturas e regiões do trato vocal, reveste-se de 
grande importância pela possibilidade de um impacto 
acentuado na fonação. A experiência dos avaliadores e a 
interpretação que eles fazem sobre a correlação entre os 
achados visuais e auditivos de um indivíduo são funda­
mentais para a validação do diagnóstico diferencial entre 
variabilidade anatômica e inadaptação vocal. Tal decisão é 
vital do ponto de vista de triagem vocal para certas ocupa­
ções, como na seleção de professores. Cabe ressaltar que 
a clínica diária demonstra que indivíduos com tratos vo­
cais inadaptados geralmente apresentam menor resistên­
cia vocale maior possibilidade de desenvolvimento poste­
rior de uma disfonia. A consequência mais comum de uma 
inadaptação vocal é a fadiga vocal, principalmente se o 
indivíduo passar a solicitar sua voz de modo intensivo ou 
profissionalmente.
É nessa visão de pequenos desvios anatômicos e de 
pequenas alterações na configuração estrutural da laringe 
que se baseia o conceito de alteração estrutural mínima da 
cobertura das pregas vocais (AEMC), uma das situações de 
alterações da adaptação anatômica.
Definimos AEMC como um grupo de alterações na larin­
ge, englobando desde simples variações anatômicas até le­
sões na cobertura das pregas vocais (Pontes & Behlau, 
1993). O impacto clínico, quando existente, restringe-se 
única e exclusivamente à função fonatória da laringe, sendo 
a disfonia consequente diretamente relacionada à quantida­
de de uso, ao comportamento vocal e ao grau da alteração 
apresentado pelo indivíduo (Pontes, Behlau & Gonçalves, 
1994). Fazem parte das alterações estruturais mínimas com 
desvios na cobertura das pregas vocais tanto alterações in­
diferenciadas, não definidas macroscopicamente, como um 
grupo de lesões diferenciadas, freqúentemente observadas 
na clínica diária, como o sulco vocal, o cisto epidermóide, a 
ponte de mucosa, o microdiafragma laríngeo e a vasculodis- 
genesia.
O estudo das AEMC é uma verdadeira interface entre as 
disfonias funcionais, organofuncionais e orgânicas, onde é 
possível constatar a complexidade das relações entre as 
diversas funções da laringe.
É exatamente na categoria das alterações estruturais 
mínimas que reside a fragilidade do sistema de classificação 
de Behlau & Pontes (1992). As críticas feitas à inclusão dessa 
família de disfonias dentro da categoria de funcionais 
podem ser resumidas em três questionamentos básicos: 1. 
Os desvios embriogenéticos encontrados não seriam mais 
bem alocados na categoria de disfonia orgânica por malfor­
mação congénita?; 2. Por outro lado, a presença de lesões 
disparadas pelo uso vocal não excluiria a disfonia da catego­
ria funcional, deslocando-a para a família das disfonias 
organofuncionais?; 3.0 distúrbio vocal apresentado, muitas 
vezes levando ò paciente a uma desvantagem vocal social, 
não seria grande demais para se traduzir no verbete altera­
ção estrutural mínima?
Quanto à primeira crítica, a anatomia ensina que mal­
formação congénita representa um desvio suficiente para 
limitar ou impedir a função básica do órgão. No caso da 
laringe, uma malformação congénita deve colocar em risco 
a função respiratória, considerando-se que a função fonató­
ria é uma função superposta secundária. Desta forma, o dia­
fragma laríngeo, por dificultar ou até mesmo impedir com­
pletamente a respiração, não é uma inadaptação vocal, mas 
sim uma malformação congénita; pelo mesmo raciocínio, os 
desvios de simetria, as fendas glóticas e alterações estrutu­
rais mínimas são inadaptações vocais, e não malformações 
congénitas.
Quanto à segunda crítica, talvez realmente fosse mais 
confortável colocarmos pelo menos parte das AEM, nas situ­
ações em que as lesões de cobertura são evidentes, na cate­
goria das disfonias organofuncionais. Muitas vezes, as AEM 
de cobertura aparecem e tornam-se sintomáticas somente 
após uma maior solicitação vocal, o que justificaria sua in­
clusão nessa última categoria. Isso implicaria, porém, distri­
buir as alterações estruturais mínimas em duas diferentes 
categorias.
Já o terceiro questionamento pode ser analisado consi- 
derando-se que, na verdade, não temos informações sobre a 
incidência de AEM na população e avaliamos apenas os paci­
entes sintomáticos, cujas alterações são suficientemente 
fortes para levar o indivíduo a buscar um tratamento. Além 
disso, também observamos pacientes com AEM, avaliados 
por outras queixas, sem nenhuma sintomatologia vocal.
A segunda categoria das disfonias funcionais secundá­
rias por inadaptações vocais refere-se às inadaptações fun­
cionais, que podem decorrer de problemas de incoordena- 
ção, seja pneumofônica ou fonodeglutitória; ou por altera­
ções miodinâmicas, quer sejam respiratórias, ressonantais 
ou laríngeas. As alterações miodinâmicas laríngeas são as 
mais importantes inadaptações funcionais, onde podemos 
analisar as alterações posturais da laringe, das pregas vocais 
(fendas glóticas) e as alterações cinéticas do vestíbulo larín­
geo (constrição mediana e ântero-posterior).
Finalmente, as disfonias funcionais por alterações psi- 
cogênicas são responsáveis por um contingente expressivo 
de problemas de voz. É uma observação simples comprovar­
mos a influência das emoções na voz, embora o processo 
subjacente a essa interferência seja bastante complexo. Do 
mesmo modo, é fácil compreendermos a participação dos 
fatores emocionais na produção de uma disfonia, quando 
lembramos que comunicar emoções é um dos eventos mais 
importantes do ser humano, e a voz, seu principal portador. 
A inclusão dessa família de disfonias dentro da categoria de 
disfonia funcional é apoiada na noção de que manifestações 
vocais psicogênicas decorrem do próprio uso da voz, ou de 
conflitos gerados nos valores inerentes à voz. As alterações 
vocais são simbólicas e relacionadas às dificuldades enfren­
tadas pelo paciente; esse simbolismo é relacionado à comu­
nicação.
O grupo das disfonias psicogênicas pode ser classifica­
do em dois grandes subgrupos, a saber: disfonias psicogê- 
72 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 •/ CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 73
nicas com formas clínicas definidas e disfonias da muda 
vocal. Reconhecemos as seguintes formas clínicas definidas 
de disfonias psicogênicas: afonia de conversão, uso diver­
gente de registros, falsete de conversão, sonoridade inter­
mitente, síndrome de tensão musculoesquelética, disfonia 
vestibular, disfonia por fixação em registro basal, disfonia 
espasmódica de adução psicogênica, disfonia espasmódica 
de abdução psicogênica e disfonia por movimentos parado­
xais das pregas vocais. Por sua vez, as disfonias da muda 
vocal ou puberfonias podem ser classificadas em: mutação 
prolongada, mutação incompleta, mutação excessiva ou 
sobrepassada, mutação precoce, mutação retardada e false­
te mutacional. Além desses dois grandes subgrupos, há uma 
série de disfonias psicogênicas monossintomáticas, com 
desvios de frequência, intensidade, ou de outros parâme­
tros vocais.
Nenhuma classificação é confortável em todos os seus 
aspectos e ressaltamos, mais uma vez, que quem classifica 
interpreta um fato ou um fenômeno de acordo com sua 
experiência e realidade, que nesse caso é a realidade clínica 
do grupo ao qual pertencemos. Na verdade, há várias zonas 
de sobreposição, como entre as AEM de cobertura e as dis­
fonias organofuncionais, e entre as disfonias por uso incor­
reto da voz e as disfonias psicogênicas.
Disfonias Organofuncionais
São disfonias de base funcional com lesões secundárias; 
representam, na verdade, uma etapa posterior na evolução 
de uma disfonia funcional. Assim sendo, na maioria dos ca? 
sos, uma disfonia organofuncional é uma disfonia funcional 
diagnosticada tardiamente, ou por atraso na busca da solu­
ção do problema pelo próprio paciente ou pelo não-reco- 
nhecimento da possibilidade de se desenvolver uma lesão 
secundária.
O objetivo primário do tratamento fonoaudiológico é 
promover a reabsorção da lesão, corrigindo o desvio funcio­
nal, no momento em que se reconhece como causa primária 
a alteração no comportamento vocal. Nesta categoria é es­
sencial a integração ORL-FONO, pois, em determinados ca­
sos, a troca de informações é básica para definir a conduta 
cirúrgica.
Existe uma lista extensa de critérios que podem ser 
considerados para auxiliar a definir essa conduta, sendo que 
o primeiro é, sem dúvida, como está configurada a equipe 
(no caso da existência de uma) de atendimento ao paciente.
Os relatos na literatura de reabsorção de nódulos ocor­
rem sempre nos serviços com equipes multiprofissionais, 
assim como os relatosde cirurgia ocorrem em centros médi­
cos que não contam com recursos ou tradição na área de 
reabilitação.
Evidentemente, além da questão primordial da configu­
ração da equipe de trabalho, existem.outros fatores a serem 
considerados, sendo que um dos mais importantes é o tipo 
e o tamanho da lesão observada. Além desses fatores, deve 
ser também considerada a localização da lesão ao longo da 
borda livre e nas faces supra e infraglótica das pregas vocais, 
sendo que as lesões em região anterior têm maior probabili­
dade de evolução com fonoterapia que lesões na região pos­
terior da laringe. Outros critérios bastante úteis e que auxi­
liam a nortear a decisão terapêutica são: a presença de assi­
metria laríngea, a uniformidade da prega vocal; o impacto 
na prega vocal contralateral; os fatores causais; as deman­
das vocais do paciente; alterações displásicas associadas; a 
análise da agenda do paciente, que pode não permitir a 
dedicação necessária à fonoterapia; e fatores de personali­
dade, particularmente motivação, constância e dedicação 
ao trabalho proposto.
Situações particulares podem ocorrer quando não é 
possível realizar um diagnóstico preciso, ou seja, quando o 
quadro é maldefinido, apesar de terem sido utilizados todos 
os recursos de semiologia. Um exemplo dessa situação é o 
caso de lesões nodúlares, onde há dúvida diagnóstica entre 
nódulo ou cisto de pregas vocais.
São consideradas lesões organofuncionais as seguintes: 
nódulos, pólipos, edemas de Reinke, alguns quadros de úl­
ceras de contato, granulomas e leucoplasias das pregas vo­
cais. Essas três últimas lesões podem ser exclusivamente 
orgânicas, ou seja, produzidas por fatores alheios ao com­
portamento vocal do indivíduo, como, por exemplo, o reflu­
xo laringofaríngeo.
Disfonias Orgânicas
Essas disfonias independem do uso da voz e podem ser 
causadas por uma série variada dé processos; onde reconhe­
cemos duas categorias abrangentes: disfonias orgânicas 
por alterações com origem nos órgãos da comunicação e 
disfonias orgânicas por doenças com origem em outros ór­
gãos e aparelhos.
As disfonias orgânicas por alterações com origem nos 
órgãos da comunicação podem ser divididas em: congéni­
tas, como as malformações laríngeas, tais como o diafragma 
laríngeo e a laringomalácia; traumáticas, por arma branca 
ou arma de fogo; inflamatórias, não-infecciosas e infeccio- 
sas; neoplásicas, tumores benignos e malignos; por proble­
mas auditivos, entre outras.
As disfonias orgânicas por alterações com origem em 
outros órgãos e aparelhos do corpo podem ser divididas 
em: endocrinológicas, tais como as disfonias por distúr­
bios relacionados à hipófise, à glândula tireóidea e às glân­
dulas sexuais; as disfonias por síndromes, como na síndro­
me cri du chat; por desordens neurológicas, como na doen­
ça de Parkinson e esclerose lateral amiotrófica; por doen­
ças renais, por doenças auto-imunes, como o lúpus congé­
nito; por refluxo gastresofágico, entre outras.
Embora tal categorização possa facilitar o raciocínio, a 
família de disfonias orgânicas é tão ampla e, ao mesmo tem­
po, com aspectos tão particulares, que preferimos subdi- 
vidi-la de acordo com o principal comprometimento. Desta 
forma, apresentaremos, no Capítulo específico do tema, as 
disfonias orgânicas agrupadas em disfonias congénitas, en­
docrinológicas, neurológicas, traumáticas, inflamatórias e 
infecciosas, por refluxo gastresofágico e por neoplasia.
O atendimento fonoaudiológico no campo das disfo­
nias orgânicas é menos definido e os resultados obtidos 
parecem ser menos evidentes ou confiáveis, porém é cada 
vez mais aceito o benefício que dele resulta, como o que se 
tem observado no tratamento da disfonia por doença de 
Parkinson (Ramig, Bonitati, Lemke & Horii, 1994). Estudos 
de eficácia da reabilitação vocal têm sido uma preocução 
também nas disfonias orgânicas (Ramig & Verdolini, 1998).
Por outro lado, em muitas disfonias de tratamento exclu­
sivamente médico, quer seja realizado por medicamentos ou 
por cirurgia, podem permanecer alterações nas estruturas do 
trato vocal, ou mesmo nas funções musculares, que exijam 
um processo de reabilitação fonoaudiológica.
Nesses casos, e considerando-se que a voz alterada pro­
duzida não depende primariamente de fatores comporta- 
mentais, há quatro objetivos básicos de atuação fonoaudio­
lógica:
1. Maximizar o uso da voz do paciente na vigência da 
alteração orgânica: nesta situação podemos citar como 
exemplo os casos de papilomatose laríngea, onde a fo­
noterapia pode promover uma melhoria na sonoridade 
glótica, visando também um padrão global de comuni­
cação com melhor inteligibilidade, através de um traba­
lho de sobrearticulação dos sons da fala. Especificamen- 
te na papilomatose, pode ser realizado um trabalho de 
prevenção do desenvolvimento de gestos motores atí­
picos, como fonação vicariante por voz de pregas vesti­
bulares ou produção ariepiglótica.
2. Desenvolver compensações por uso das estruturas re­
manescentes: as cirurgias que envolvem a remoção de 
partes da laringe, tais como cordectomias ou laringec- 
tomias parciais, podem vir acompanhadas ou não de 
reconstrução do espaço criado, através de retalhos da 
musculatura e/ou pele. Esses retalhos de reconstrução 
servem como muro de apoio das estruturas remanes­
centes, para que se crie uma condição mínima de fonte 
sonora, e também na tentativa de manutenção de uma 
válvula suficiente para selar a luz laríngea durante a 
deglutição. Desta forma, as estruturas remanescentes 
deverão se desenvolver para auxiliar na produção de 
um som básico o menos turbulento possível, além de 
evitar a aspiração de líquidos ou alimentos. O trabalho 
fonoaudiológico nesses casos tem sido chamado de 
fonoterapia agressiva, pois os exercícios ministrados 
utilizam forças de oclusão de trato vocal, hipertonicida- 
de de musculatura paralaríngea e auxílio da movimenta­
ção dos membros superiores na tentativa de reduzir o 
espaço laríngeo criado.
3. Desativar a tratopatia de adaptação: a tratopatia de 
adaptação foi nomeada por Behlau & Pontes (1995) para 
designar um distúrbio funcional adquirido a partir de 
uma lesão orgânica primária na laringe ou em qualquer 
das estruturas que compõem o trato vocal. Essa trato­
patia representa uma alteração compensatória ou vica­
riante desenvolvida na tentativa de sobrepujar as limita­
ções vocais decorrentes da disfonia orgânica primária. 
Assim, por exemplo, um paciente que desenvolve uma 
úlcera de contato por refluxo gastresofágico, uma disfo­
nia de causa exclusivamente orgânica, pode vir também 
a desenvolver uma tratopatia de adaptação na tentativa 
de reduzir a rouquidão e se livrar da sensação de ardor e 
fisgada, característica da presença da úlcera do terço 
posterior. A reabsorção da úlcera não garante a elimina­
ção da tratopatia de adaptação, que pode fixar-se tanto 
em nível proprioceptivo como auditivo.
4. Auxiliar o paciente a aceitar a nova voz: é importante 
reconhecer o valor de auxiliar o paciente a aceitar a 
nova voz. A dificuldade de um indivíduo identificar-se 
com uma voz diferente da que anteriormente o repre­
sentava em suas dimensões biológica, psicológica e 
socioemocional pode ser grave a ponto de modificar 
sua maneira de se comunicar ou até mesmo de restrin­
gir seu contato social ou profissional.
74 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 75
SÍNTESE
1. O desenvolvimento da voz acompanha e representa o desenvolvimento do indivíduo, tanto do ponto de 
vista físico como psicológico.
2. Inicialmente a laringe apresenta-se muito alta, o que pode ser facilmente observado nos recém-nascidos 
durante a deglutição, quando a laringe se eleva ainda mais no pescoço; ao redor dos cinco anos de idade, a 
cartilagem cricóidea já se posicionou na altura da sétima vértebra cervical (C7), onde ficará até os 20 anos, 
descendo lentamente até a senescência.
3. A porção membranosa das pregas vocais quase dobra de tamanho no primeiro anode vida, chegando à fase 
adulta com uma variação de 11,5 a 16 mm no homem, e de 8 a 11,5 mm na mulher; além da diferença no 
comprimento, as pregas vocais infantis também diferem fisiologicamente das do adulto, por não apresenta­
rem o ligamento vocal maduro.
4. O bebê possui uma emissão sonora rica, embora sem controle volitivo; observam-se diferentes emissões 
para expressar fome, dor e prazer, o que ilustra o fato de que desde o nascimento a laringe se manifesta 
como órgão das emoções, produzindo diferentes manifestações vocais associadas a estados emocionais 
diversos.
5. A voz do bebê é geralmente caracterizada por uma qualidade vocal descrita como delgada, sem diferenças 
quanto ao sexo.
6. Até a puberdade a laringe e a voz são muito semelhantes em ambos os sexos; a muda vocal é apenas um dos 
aspectos das alterações globais que ocorrem no período da adolescência, mais particularmente dos 9 aos 15 
anos de idade e mais evidente no sexo masculino.
7. A muda vocal nos homens ocorre ao redor de 13 a!5 anos, enquanto nas mulheres acontece ao redor de 12 
a 14 anos.
8. A frequência fundamental média para homens adultos e mulheres adultas (média de 18 a 45 anos de idade) 
é, respectivamente, de 113 Hz e 204 Hz, enquanto as crianças brasileiras (de 8 a 11 anos) apresentam uma 
média de 235,8 Hz.
9. O envelhecimento é um conglomerado complexo de eventos biológicos que mudam a estrutura e a função 
de diversas partes do corpo; o início da presbifonia, seu desenvolvimento e o grau de deterioração vocal 
variam amplamente e individualmente.
10. O conceito de voz normal é amplamente discutível, sofrendo influências culturais, sociais e raciais; suge- 
re-se substituir o termo por voz adaptada, que indica produção confortável para o falante e agradável ao 
ouvinte.
11. Disfonia é um distúrbio da comunicação que impede a produção natural da voz do indivíduo; suas causas 
são múltiplas e podem estar ou não relacionadas ao uso da voz. '
12. As disfonias podem ser classificadas de modo multidimensional, embora uma taxonomia que inclua fatores 
etiológicos ajude o clínico a delinear seu plano de atuação.
13. Uma disfonia é dita funcional quando em sua base encontram-se problemas relacionados predominante- 
mente ao uso da voz; uma disfonia é dita organofuncional quando as lesões observadas são de natureza 
predominantemente comportamental; finalmente, uma disfonia é dita orgânica quando suas causas inde­
pendem do uso da voz, porém, é importante ressaltar que há zonas de sobreposição entre essas categorias.
14. A atuação fonoaudiológica depende de aspectos relacionados à categoria etiológica da alteração vocal 
observada.
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frequência fundamental do tempo máximo de fonação e do 
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Especialização Centro de Estudos da Voz.
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London: Oxford University, 1951.
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Englewood Cliffs, 1968.
LEITURAS
RECOMENDADAS
BEHLAU M. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente à idade. 
In RUSSO IP: Intervenção Fonoaudiológica na Terceira Idade. 
Rio de Janeiro: RevinteR, 1999, pp 25-50.
0 texto em questão é um capítulo de um livro brasileiro dedicado à 
ação fonoaudiológica com pacientes da terceira idade. O capítulo faz 
uma análise crítica entre os limites de uma voz fisiologicamente enve­
lhecida e uma disfonia na terceira idade, com mais de 80 referências bi­
bliográficas. E recomendado para quem quer estudar mais sobre esse 
aspecto ou pesquisar na área.
PERRELLÓ /. & MIGUEL J. Alteraciones de la Voz. Barcelona: 
Científico-Médica, 1973.
O livro recomendado, embora seja dos anos 70, representa uma das 
mais completas referências sobre os diferentes tipos de disfonia, em 
espanhol. Os capítulos vão desde as disfonias por malformações larín- 
geas até a disfonia por laringectomia total. 0 livro inclui ainda uma das 
primeiras publicações sobre as influências de fármacos e tóxicos na 
voz, organizado de modo claro e didático.
FAWCUS M. The causes and classification of voice disorders. In 
FAWCUS M (Ed.): Voice Disorders and Their Management.
London: Croom Helm, 1992.
O texto da autora inglesa oferece um panorama geral sobre os distúr­
bios da voz, apresentando a complexidade de uma classificação vocal, 
incluindo e comentando diversos tipos de taxonomia das disfonias.
78 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 79
SÍTIOS
RECOMENDADOS
DE BOCA
EM BOCA
D8 http://www.ncvs.org/.
Aspectos físicos da voz humana
0 sítio do National Center for Voice and Speech - NCVS do 
National Institute on Deafness and other Communication Disor­
ders traz um tutorial completo com informações sobre a 
produção vocal e o desenvolvimento da voz durante a vida, 
excluindo os aspectos da anatomia da laringe. O sítio é man­
tido pela equipe de investigação multidisciplinar do referi­
do centro americano, que se propõe a estudar o poder e as 
limitações da voz humana. Inclui também aspectos da voz 
cantada e é constantemente atualizado, além de apresentar 
novidades na área da voz humana. O sítio funciona como um 
livro, com diversos capítulos que exploram a biomecânica 
dos tecidos da laringe, a oscilação das pregas vocais, concei- 
tuação dos diversos parâmetros vocais, as modificações vo­
cais durante toda a vida e aspectos do canto. O texto é mui­
tas vezes complexo, com fórmulas e gráficos, apresentan­
do poucas ilustrações.
Idioma: Inglês
Sítio visitado em 5/1/2001
18 http://www.voice-center.com/voice-mecha.html 
Mecanismos da produção vocal
Sítio pertencente ao The Voice Center at Eastern Virginia 
Medical School, já citado anteriormente, criado por Randall L. 
Plant. Inclui explicações sobre o fluxo aéreo e a vibração das 
pregas vocais, exames dinâmicos da laringe, downloads de 
imagens, tópicos em ciência da voz, além de distúrbios vo­
cais e laríngeos.
Idioma: Inglês
Sítio visitado em 5/1/2001
CASPER J, BREWER D, COLTON R. Variations in normal human laryngeal anatomy and physiology 
as viewed fiberoptically. J. Voice, 1:180-5, 1987.
O objetivo deste trabalho foi observar e documentar 
variações na configuração e movimento do trato vocal infe­
rior e estruturas laríngeas selecionadas.
Foi aplicado um protocolo constando de tarefas fonató- 
rias e não-fonatórias, em todos os indivíduos, filmando-se 
os exames. Avaliadores reviram as imagens obtidas, com 
atenção especial às seguintes estruturas: parede posterior 
da faringe, epiglote, seios piriformes, pregas vestibulares, 
pregas vocais e o chamado complexo aritenóideo. Foi ob­
servada grande variabilidade anatômica e fisiológica entre 
os indivíduos normais.
Os autores comentam que o termo laringe normal não 
descreve uma condição simples com limites fixos, embora 
os desenhos anatômicos apresentem imagens perfeitamen­
te idealizadas e simétricas das estruturas. A variabilidade na 
estrutura de uma laringe dita normal tem sido descrita na li­
teratura e é importante considerar as variações fisiológicas 
para compreender a etiologia dos problemas de voz.
Método
Participaram do presente estudo 20 falantes normais, 
10 homens e 10 mulheres, com idades entre 21 e 33 anos, 
sem treino vocal profissional para fala ou canto. Todos os 
sujeitos responderam a um questionário quanto ao uso de 
fumo e álcool, medicamentos, saúde e histórico da voz. Três 
avaliadores experientes avaliaram a qualidade de voz de 
cada um dos indivíduos como normal. A média da relação 
s/z foi de 0,62 a 1,4.
O protocolo utilizado para as análises constou das 
seguintes manobras: respiração; três inspirações profun­
das; três repetições confortáveis das vogais “i” e “u”, com 3 
a 5 s de duração; três repetições das vogais “i” e “u” em fre­
quência aguda; três repetições do som do uivo do lobo - 
“auuuuuuu”; assobios interrompidos; assobio da canção 
“Parabéns a Você”; e duas repetições de cada frase de um 
conjunto de cinco frases especialmente construídas, carre­
gadas de vogais “i” e “u”, para facilitar a visualização da 
laringe.
As imagens foram vistas por três avaliadores. Cada qual 
descreveu, individualmente, o tamanho, a forma e vários 
movimentos das estruturas da laringe. Foram avaliados: a 
epiglote, o chamado complexo aritenóideo (região posteri­
or da laringe, formada pelas cartilagens aritenóideas e a 
mucosa da região entre elas), as pregas vocais, as pregas 
vestibulares, a parede posterior da faringe, as pregas ariepi- 
glóticas, os seios piriformes, a abertura das pregas vocais e 
os movimentos da laringe. Quando ocorreram controvérsias 
nas observações entre os avaliadores, as imagens foram vis­
tas novamente e discutidas.
Resultados e Comentários
Foram observadas muitas variações e diferenças, como 
por exemplo: diferenças no todo do complexo aritenóideo, 
diferença no comprimento das porções visíveis das pregas 
vocais, prega vestibular ocultando a prega vocal, aproxima­
ção bilateral de pregas vestibulares, abdução assimétrica 
das pregas vocais, assimetria das cartilagens aritenóideas.
Neste estudo foram identificadas pelo menos quatro con­
figurações diferentes na emissão do assobio: (a) movimentos 
vigorosos diferentes do que ocorre durante a fala; (b) a posi­
ção de abertura das pregas vocais e glote; (c) a posição fecha­
da das cartilagens aritenóideas com um mínimo de movimen­
to dá prega vocal; e (d) pregas vocais fechadas em Y, ou fenda 
glótica posterior, e o pecíolo da epiglote proeminente.
As variações na estrutura de uma laringe normal descri­
tas neste artigo são uma pequena amostra da ampla varieda­
de existente. A descrição sistemática do que é normal e o 
que é anormal é muito difícil. Normal não é uma única enti­
dade; ao contrário, apresenta variação de comportamento e 
estrutura.
A variabilidade estrutural mais marcante notada nessa 
amostra ocorreu na denominação do chamado complexo 
aritenóideo. Foram observadas diferenças no tamanho, for­
ma e simetria do complexo, especialmente no movimento 
da parede da faringe e também no movimento das pregas 
vestibulares. Assimetria no comprimento das pregas vocais 
também foi frequente. Durante a fonação, movimentos assi-
http://www.ncvs.org/
http://www.voice-center.com/voice-mecha.html
80 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS D1SFONIAS 81
Tre
métricos podem ocultar uma porção de uma prega vocal 
mais do que a outra. A constrição ântero-posterior, muito 
comum em pacientes com disfonia, não foi observada na 
amostra de população normal. Esta amostra limitada, entre­
tanto, não permite inferir que tais comportamentos não 
podem ser encontrados entre indivíduos normais.
Em resumo, a condição normal pode estender-se em 
uma ampla variação de diferenças na estrutura e função. 
Quando não se observam alterações evidentes nos tecidos da 
laringe ou lesões de massa, a diferença entre normal e anor- 
2 mal é realmente difícil e impossível de se fer feita utilizan- 
do-se somente a avaliação por nasofibroscopia.
Observações
1. A The Voice Foundation comercializa uma fita de vídeo, 
através da Singular Publishing, dos mesmos autores do 
artigo acima, mostrando o protocolo empregado e al­
2 BEHLAU MS. Presbifonia: envelhecimento vocal inerente à idade. In: RUSSO IP. Intervenção 
fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: RevinteR, 1999, p. 25-50.
O texto apresenta uma extensiva revisão dos trabalhos 
publicados sobre as alterações vocais na terceira idade, fisio­
lógicas e patológicas, apresentando os principais dados 
relacionados a esse processo.
Estima-se que a incidência da disfunção vocal na terceira 
idade seja de 12%, mas não há dados exatos. Embora exista 
uma crença popular generalizada de que idosos têm vozes 
estereotipadas, como é demonstrado pelos atores que inter­
pretam papéis de idosos, tal regra não se aplica na vida real, 
principalmente nas pessoas que apresentam vozes bem pro­
duzidas, naturalmente ou através de treinamento. Reações a 
vozes de idosos são geralmente negativas e a idade dos ou­
vintes influencia a percepção da faixa etária através da voz.
Características vocais pela idade não são exclusivas e, 
em muitas maneiras, são semelhantes às observadas em 
algumas doenças e nos repousos vocais prolongados.
Há uma série de alterações que geralmente tornam-se 
mais evidentes após os 60 anos, como qualidade vocal rouca
3 HIRANO M, KURITA S, NAKASHIMA T. Growth, developmentand aging of human vocal folds. In: 
BLESS DM, ABBS JH. Vocal fold physiology. San Diego: College-Hill, 1983. p. 23-43.
A função fonatória modifica-se continuamente desde o 
nascimento até a senescência. As mudanças mais marcantes 
ocorrem entre o nascimento e a puberdade, e novamente na 
senescência. Essas mudanças diferem significativamente en­
tre os sexos.
Foram estudadas 88 laringes de indivíduos japoneses, ma­
croscopicamente normais e obtidas em autópsias, com idade 
variando entre algumas horas após o nascimento e 69 anos.
Os autores dividiram a prega vocal em porção membra- 
nosa e porção cartilagínea. A porção membranosa foi defi­
nida como a porção anterior do topo do processo vocal da 
guns exemplos de variabilidade anatomofuncional en­
contrados nos indivíduos analisados. O título da fita é: 
Casper J, Colton R, Brewer D. The diversity of normal 
larynx.
2. As cinco frases carregadas das vogais “i” e “u”, para me­
lhor visualização da glote, foram adaptadas ao portu­
guês por Behlau, quando da tradução do livro dos fono- 
audiólogos Janina Casper e Raymond Colton, para o 
português (Casper, J. & Colton, R. — Compreendendo os 
problemas da voz. Uma abordagem fisiológica para o trata­
mento dos distúrbios da voz. Porto Alegre: Artes Médicas, 
1996.). São elas:
a) Vi Bibi feliz.
b) Ele disse sim pra mim.
c) Zizi viu o jipe?
d) O louco pulou o muro.
e) Dudu acendeu o fogo?
e trémula, porém estudos científicos fracassaram na descri­
ção de um marcador que fosse único e exclusivo da senes- 
cência vocal. As principais alterações relatadas são:
1. Capacidade vital com redução acentuada.
2. Frequência fundamental: aumentada para os homens, 
reduzida ou inalterada para as mulheres, índices de per- 
turbação aumentados e presença de tremor senil.
3. Extensão de frequências e intensidades reduzidas para 
ambos os sexos.
4. Qualidade vocal: deterioração da qualidade vocal em 
maior grau para os homens, mais precoce para as mu­
lheres e mais acentuada na voz cantada que na voz fala­
da; instabilidade vocal, incluindo emissão trémula, e 
aumento do grau de nasalidade.
5. Formantes das vogais.- menor uniformidade no traçado, 
com deslocamento dos formantes e redução da fre- 
qiiência média do primeiro formante.
cartilagem aritenóidea, enquanto a porção cartilagínea 
como a porção posterior do topo do processo vocal.
O comprimento da porção membranosa começa a dife­
rir entre os sexos no período da muda vocal. Os autores 
observaram que, na criança, a porção membranosa é relati­
vamente curta, enquanto no adulto ela é bem mais longa, 
tanto em valores absolutos como em relação ao comprimen­
to da porção cartilagínea. Tais observações foram conside­
radas evidências morfológicas de uma superioridade poten­
cial de controle vocal no adulto. Foram realizadas várias 
medidas, apresentadas no Quadro 2-4.
Quadro 2-4. Valores absolutos de algumas medidas nas pregas vocais para recém-nascidos 
(RN), mulheres adultas (MA) e homens adultos (HA): comprimento total (CT), em mm; 
comprimento da porção membranosa (PM), em mm; comprimento da porção cartilagínea 
(PC), em mm; valor da proporção entre a porção membranosa e a cartilagínea (PM/PC); 
espessura da mucosa (E), em mm; proporção entre a espessura da mucosa e o 
comprimento da porção membranácea (E/PM)
CT PM PC PM/PC _F_ E/PM
RN 2,5 3 1, -2 1,0 1,1 1,1- 1,8 0,75-0,95 0,35-0,62
MA 11-15 «/>-12 2-3 . 3.3- 4,5 0,75-1,1 5 0,07-0,12
HA i 7- 2 1 14,5 1» 2, -3,5 ■],7 6,2 0,90 -1,55 0,05 0,10
Desenvolvimento das Estruturas Internas da 
Prega Vocal
No recém-nascido a mucosa é muito espessa relativa­
mente ao comprimento, e não há a estrutura do ligamento 
vocal. Numa criança de 4 anos, a mucosa é relativamente 
mais fina que nos recém-nascidos, porém mais espessa que 
nos adultos; observa-se apenas um ligamento vocal imatu­
ro, sem diferenciação entre a camada de fibras elásticas e a 
camada de fibras colágenas. Num menino de 12 anos, perce- 
be-se uma discreta diferenciação entre as camadas, mas so­
mente aos 16 anos as camadas estão estruturadas como na 
prega vocal do adulto. Portanto o principal processo de 
amadurecimento ocorre durante a adolescência, onde há 
um aumento de tamanho das pregas vocais acompanhado 
de mudanças em sua estrutura interna.
A densidade de fibroblastos é muito maior nas crianças 
do que no adulto; à medida que o número de fibroblastos di­
minui, as fibras na lâmina própria aumentam em número.
No recém-nascido a espessura da prega vocal é muito 
grande em relação ao seu comprimento.
Envelhecimento da Prega Vocal
É necessário lembrar, primeiramente, que as mudanças 
observadas apresentam enorme variação intersujeitos, ten- 
do-se considerado uma laringe masculina de um indivíduo de 
27 anos de idade como referência para as análises efetuadas.
Cobertura
Não foram observadas mudanças marcantes no epitélio. A 
lâmina própria tende a ficar mais espessa e edematosa, porém 
com menor densidade de fibroblastos, fibras colágenas e elás­
ticas. Nas mulheres, essas alterações são mais discretas.
4GIL D, LOURENÇO L, MIRANDA AR, PEREIRA AJ 
vocal. ActaAWHO, 13: 74-80, 1994.
A mudança da voz na puberdade é um dos marcos mais 
importantes da passagem da infância para a vida adulta. Quan­
do não ocorre adequadamente, a emissão vocal é limitante e 
pode causar dificuldades em relação à identidade sexual.
Camada Intermediária
Nos homens, a camada intermediária afila-se com a ida­
de, com menor densidade e atrofia das fibras elásticas. Os 
contornos dessa camada ficam deteriorados. Nas mulheres, 
as alterações não são tão marcadas.
Camada Profunda da Lâmina Própria
Nos homens, a camada profunda torna-se mais espessa 
particularmente após os 50 anos. O tamanho e a densidade 
das fibras colágenas aumentam. As fibras, que corriam em 
um arranjo paralelo nos jovens, passam a correr em várias 
direções, o que é chamado de fibrose. Nas mulheres, as mu­
danças não são tão marcadas, observando-se um discreto 
aumento na densidade das fibras de colágeno e somente 
uma pequena tendência à fibrose.
Mudanças no Corpo
Sem dúvida o corpo da prega vocal, isto é, o músculo vo­
cal, também muda com a idade, porém o trabalho em questão 
apresenta apenas dados preliminares. No recém-nascido, as 
fibras musculares são muito finas e não aparentam ser desen­
volvidas. Num homem de 27 anos, observam-se fibras muscu­
lares completamente desenvolvidas; e, com a idade, essas fi­
bras tornam-se, de certo modo, atrofiadas.
Os autores mostram-se relutantes em generalizar suas 
conclusões pelo pequeno número de laringes estudadas e 
pela grande variabilidade que caracteriza a normalidade ana­
tômica, mas concluem dizendo que os dados apontam para o 
fato de que a prega vocal cresce não somente em tamanho, 
mas também modifica-se quanto a sua estrutura interna.
RODRIGUES S, BEHLAU M. A memória da muda
A mutação vocal fisiológica é uma fase de desequilíbrios 
físicos associados a um complexo processo paralelo de de­
senvolvimento emocional, decorrente dos novos níveis hor­
monais no corpo. A mutação vocal ocorre entre 13 e 15 anos 
82 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 2 • CONCEITO DE VOZ NORMAL E CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS 83
e é mais evidente nos homens, com o crescimento das pre­
gas vocais em até lem e uma redução da frequência funda­
mental em aproximadamente uma oitava.
Durante a muda vocal há um crescimento constante e 
não-homogêneo das estruturas responsáveis pela produção 
da voz. Nesse período, a voz pode ficar rouca e instável, 
com flutuações.
O objetivo do presente estudo foi investigar a memória 
que homens de diferentes faixas etárias apresentam sobre 
esse período de passagem da voz infantil para a voz adulta. 
Material e Método
Participaram do presente estudo 400 homens, brasilei­
ros, idade entre 16 e 65 anos, sem distúrbios evidentes de 
fonoarticulação e história negativa de distúrbios da comuni­
cação. Foi aplicado um questionário de 12 perguntas refe­
rentes à muda vocal: ocorrência e duração, tipos de altera­
ções vocais,sentimentos e comportamentos associados, 
: reações dos ouvintes, artifícios para mascarar as quebras vo- 
: cais e atitudes tomadas frente ao problema. Foram também 
colhidos dados sobre as características vocais atuais, tais 
como: julgamento sobre correspondência da voz e idade, 
voz e tipo físico, voz e personalidade, e voz e atividade exer­
cida pelo entrevistado.
Comentários
A muda vocal fisiológica é um fenômeno rotineiro, 
porém marcante na vida dos homens, sendo os problemas
5 KAHANE J. Lifespan changes in the larynx: an anatomical perspective. In: BROWN WS, VINSON BP, 
CRARY MA. (eds). Organic voice disorders. Assessment and treatment. San Diego: Singular, 1996, p. 89-110.
O autor apresenta um texto com as principais altera­
ções biológicas que influenciam o tamanho, a forma e as 
propriedades fisiológicas da laringe, bem como as causas 
das mudanças vocais que ocorrem durante a vida. São apre­
sentados os principais dados sobre a laringe do bebê, da cri­
ança, do adolescente e do adulto.
A Laringe do Bebê
- Não é miniatura da laringe adulta; há vários aspectos 
diferenciais.
- Epiglote, em posição ereta, para proteger as vias aé­
reas, desviando o conteúdo ingerido para o seio piri- 
forme, enquanto permite que o ar passe da nasofa- 
ringe para a laringe desobstruída.
- Posição da laringe: alta do pescoço, borda inferior da 
cartilagem cricóidea entre C2 e C3 contida na cavida­
de faríngea, bastante horizontalizada, com a priori­
dade de preservar a função respiratória.
- Laringe em forma de funil no bebê e tubular no adul­
to, em decorrência do crescimento da cartilagem cri­
cóidea, que aumenta a área subglótica.
- Laringe mais compacta, com cartilagens constituin­
do-se em seu maior componente.
de muda uma exceção do processo de desenvolvimento. 
Períodos longos de muda vocal, com mais de um ano de 
duração, ou a ausência total ou parcial da muda devem ser 
adequadamente avaliados e tratados.
Conclusões
1. Os homens lembram da muda vocal fisiológica.
2. Não têm sentimentos negativos relacionados às altera­
ções vocais deste período.
3. Não perceberam reações negativas por parte do interlo­
cutor.
4. Alterações vocais mais frequentes: voz instável, desafi­
nada e grossa.
5. Indivíduos não usam artifícios para mascarar a muda e 
não procuram atendimento especializado neste período.
6. Entrevistados gostam de suas vozes atuais e acreditam 
que corresponda ao sexo, idade, tipo físico e atividade 
profissional. i
Observação i
O trabalho acima resumido ganhou o prémio RAYMUNDO 
MANNO VIEIRA de melhor trabalho científico, apresentado no 
VI Encontro Anual do Centro de Estudos Fonoaudiológicos — 
CEFA da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de 
Medicina, em Barra Bonita, em novembro de 1993.
- Diferenças estruturais quanto ao sexo não existem, 
portanto as vozes são similares.
- Osso hióide mais arredondado e cartilagem tireóidea 
mais larga e mais curta.
- Cartilagens laríngeas moles e flexíveis, altamente 
vascularizadas.
- Cartilagens aritenóideas grandes, o que estabiliza as 
pregas vocais posteriormente; processo vocal relati­
vamente anteriorizado pela curta dimensão anterior 
da laringe, frequência fundamental aguda.
- Lâmina própria com camadas não definidas, ligamen­
to vocal imaturo e menor massa muscular.
- Músculos com peso de 9,6 a 14% dos mesmos na ida­
de adulta; maior parte da massa muscular intrínseca 
representada pelos adutores (CAL, TA, A), provavel­
mente devido às necessidades de pressão intratoráci­
ca e intra-abdominal para desenvolver força corporal, 
postura ereta, deambulação e defecação.
- CT é uma grande massa muscular da laringe infantil, 
atribuído à necessidade do tensor ter massa adequa­
da para regular comprimento/tensão/massa nas voca­
lizações reflexas e no jogo vocal.
- 50% dos músculos intrínsecos laríngeos são imaturos 
e indiferenciados.
- Imaturidade no controle neurológico até os 3 anos 
de idade.
A Laringe Infantil
- Descenso da laringe no pescoço; aos 5 anos a borda 
inferior da cricóide localiza-se no meio de C5; fatores 
relacionados a esse descenso: crescimento vertical 
da faringe e da região cervical, mudança do ângulo da 
base do crânio em relação à coluna vertebral e cresci­
mento do terço posterior da língua na faringe.
- Maior distância entre a epiglote e o palato mole.
- Modificação da forma da passagem aérea orofarín- 
gea, semelhante a um tubo.
- Trato vocal aos 9 anos é comparável ao do adulto, 
embora menor.
- Crescimento laríngeo e faríngeo correlaciona-se com 
o crescimento da estatura física.
- Cartilagens aumentam no tamanho e na rigidez.
- Dimensão posterior da laringe cresce em maior 
extensão que as dimensões lateral e anterior; a cavi­
dade laríngea torna-se mais ampla e profunda acima 
das pregas vocais do que abaixo delas.
- Entre 1 e 12 anos há um aumento de 6,5 mm no com­
primento das pregas vocais.
- Até os 4 anos a lâmina própria é muito pobre; aos 10 
anos o ligamento vocal e a lâmina própria estão mais 
desenvolvidos, embora imaturos.
- Decréscimo da frequência fundamental entre 7 e 11 
anos, cerca de 30 Hz em meninas e 60 Hz em meni­
nos, como resultado do aumento do comprimento, 
massa muscular e tecidos conectivos das pregas vo­
cais.
A Laringe do Adolescente
- Crescimento significativo entre a pré-puberdade e a 
puberdade, maior nos meninos, sendo que a laringe 
feminina requer menor crescimento por unidade de 
tempo para alcançar a maturidade.
- A laringe transforma-se num órgão maduro através 
de um crescimento acelerado em um curto período 
de 3 meses a 1 ano.
- O tamanho e a forma adulta da laringe são estabeleci­
dos para ambos os sexos.
- A laringe posiciona-se mais baixa no pescoço; no final 
da puberdade a borda inferior da cartilagem cricói­
dea encontra-se np limite inferior de C6; localizan­
do-se entre C6 e C7 no jovem adulto.
- Cartilagens laríngeas são significativamente maiores 
e mais pesadas nos meninos e a proeminência tireói­
dea é claramente mais pronunciada.
- Crescimento das pregas vocais por ação dos hormô- 
nios sexuais; pregas vocais masculinas crescem duas 
vezes mais que as femininas.
- A maturação da lâmina própria continua durante 
toda a adolescência.
- A mudança da voz na puberdade é uma resposta fisio­
lógica, produto de vários fatores do desenvolvimen­
to, tais como questões genéticas, fatores hormonais 
relacionados à estatura corporal e propriedades bio- 
mecânicas das diferentes camadas e estruturas das 
pregas vocais.
A Laringe Adulta
4 - A idade cronológica é um marcador da evolução da 
voz: mudança de F0, aumento da variabilidade de fre- 
qiiência e intensidade.
- Indivíduos com mesma idade podem ter vozes bas­
tante distintas por diferenças nas condições fisiológi­
cas.
- As dimensões da laringe adulta são estabelecidas 
durante a puberdade.
- A laringe adulta reposiciona-se em níveis baixos no 
pescoço, T2 e T3, por alterações da elasticidade dos 
ligamentos e diminuição na altura das vértebras.
- Cartilagens aumentam de peso por ossificação e cal­
cificação, mas sem modificação de tamanho.
- As cartilagens elásticas (epiglote, processo vocal e 
ápice das aritenóideas) não se ossificam, mas alcan­
çam certa calcificação; o processo de enrijecimento 
ocorre tanto em mulheres quanto em homens, po­
rém inicia-se mais tarde no sexo feminino e não é tão 
extenso.
- As modificações nas juntas articulares podem variar 
em extensão e incluem: afilamento e irregularidades 
nas superfícies, diminuição e desorganização das fi­
bras colágenas; atrofia da membrana sinovial, menor 
lubrificação e nutrição da superfície articular, o que 
pode limitar o grau de fechamento glótico.
- Redução do epitélio, conexão mais frouxa com a lâ­
mina própria e edema persistente na mucosa e sub- 
mucosa.
- Redução na rede de reentrâncias na mucosa, o que 
dificulta a retenção da secreção e provoca resseca- 
mento do epitélio.
- Irregularidades no contorno da borda livre das pre­
gas vocais.
- Atrofia das glândulas mucosas e lubrificaçãoreduzi­
da.
- Atrofia das fibras elásticas na lâmina própria, densi­
dade reduzida e desorganização.
- Alteração no ligamento vocal do homem após os 50 
anos, não observada nas mulheres.
- Fo mais grave na mulher idosa como resultado dos 
efeitos edematosos no tecido elástico.
VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA
- Fo mais aguda no homem idoso, após a sexta década 
de vida, por enrijecimento das pregas vocais e perda 
de massa.
- Redução do controle neuromuscular das pregas vocais, 
o que pode resultar em qualidade vocal tensa e/ou tre­
mor vocal.
- Degeneração neural e várias tentativas de regeneração 
nos nervos laríngeos.
- Não há consenso quanto às alterações nos músculos 
intrínsecos na senescência, atribuídas à redução do 
suporte sanguíneo.
O desenvolvimento e o envelhecimento da laringe são 
áreas férteis para pesquisa. Estas novas informações trarão 
uma compreensão mais completa do funcionamento larín- 
geo. Desta forma, clínicos e pesquisadores se beneficiarão 
ampliando seus conhecimentos e melhorando a prática clí­
nica.
Aal©ÇÔ 0® Voz
í
Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feijó & Paulo Pontes
OBJETIVOS
O objetivo de uma avaliação de voz é descrever o perfil vocal básico de um indivíduo e, 
ainda, verificar a influência do comportamento vocal na génese de uma disfonia. A 
avaliação de um paciente disfônico é essencialmente multiprofissional e inclui, pelo menos, 
uma avaliação fonoaudiológica e médica; nas vozes profissionais, a avaliação de um profes­
sor de técnica vocal é também parte integrante desse processo. A avaliação fonoaudiológica 
analisa todas as dimensões do comportamento vocal, tendo como base a avaliação percepti- 
vo-auditiva. A avaliação perceptivo-auditiva, embora seja considerada subjetiva, pode ser 
conscientemente desenvolvida, tornando-se, portanto, um recurso confiável e decisivo. A 
análise acústica, recentemente introduzida na rotina clínica através de programas compu­
tadorizados de baixo custo, oferece meios práticos e objetivos de quantificar o sinal sonoro, 
analisando a função vocal e oferecendo uma linha de base para o acompanhamento do(s) 
tratamento(s) ministrado(s). A avaliação otorrinolaringológica é parte essencial e prioritá­
ria da avaliação de voz. A correlação entre os dados auditivos, visuais e acústicos é a base do 
raciocínio clínico diagnóstico e terapêutico. Quando os resultados acústicos não são confiá­
veis, a avaliação perceptivo-auditiva é soberana. A avaliação de voz deve ser um procedi­
mento contínuo durante todo o tratamento ou o processo de aperfeiçoamento vocal.
86 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 3 ✓ AVALIAÇÃO DE VOZ 87
INTRODUÇÃO
A avaliação de voz compreende uma série de procedi­
mentos com o objetivo de conhecer o comportamento vocal 
de um indivíduo, identificando os prováveis fatores causais, 
desencadeantes e mantenedores da disfonia, descrevendo 
as características de perfil vocal do indivíduo, os hábitos 
adequados e inadequados à saúde vocal, os ajustes do trato 
vocal empregados na produção da voz e a relação entre cor- 
po-voz-personalidade. Haskell (1995) ressalta os principais 
objetivos da avaliação de voz, a saber: auxiliar no esclareci­
mento da causa da desordem; oferecer uma descrição da 
função vocal, determinando a severidade e o prognóstico 
do distúrbio; e educar o paciente sobre a desordem vocal e 
sua responsabilidade em seu desenvolvimento e em seu tra­
tamento. A avaliação do paciente disfônico envolve necessa­
riamente um diagnóstico médico e uma avaliação fonoaudi- 
ológica.
0 que avaliar depende basicamente do objetivo da ava­
liação e da hipótese diagnóstica, quando se trata de uma 
disfonia. Desta forma, o interesse do indivíduo ao buscar 
uma avaliação vocal, assim como as hipóteses ou suspeitas 
diagnósticas, é, portanto, a base da escolha dos itens da 
avaliação, definindo os testes a serem realizados.
Para uma triagem vocal fonoaudiológica mínima suge­
re-se a exploração dos seguintes itens:
o Análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal.
• Medidas fonatórias: tempo máximo de fonação de uma 
vogal, tempo de números e relação s/z.
• Avaliação corporal básica: relação corpo e voz.
Para uma avaliação fonoaudiológica vocal clínica com­
pleta, são considerados itens essenciais:
o Anamnese completa.
o Análise perceptivo-auditiva da qualidade vocal.
o Medidas fonatórias: tempo máximo de fonação de uma 
vogal, tempo de números e relação s/z.
o Avaliação corporal básica: relação corpo e voz. 
o Análise acústica da onda sonora.
o Avaliação in loco nas vozes ocupacionais e profissionais.
A avaliação fonoaudiológica contribui para definir a 
importância do uso da voz na etiologia ou na manutenção 
da disfonia; para oferecer dados para um processo de diag­
nóstico diferencial; além de explorar as condições de agen­
da, personalidade e motivação do paciente para propor uma 
reabilitação vocal.
A avaliação do paciente direciona a conduta de tal for­
ma, que pode ser considerada a primeira etapa do próprio 
tratamento. Uma avaliação completa e precisa leva a um pla­
no de reabilitação específico e direcionado aos sintomas do 
paciente. Uma avaliação não-conclusiva exige uma reabilita­
ção como prova diagnóstica, o que deve ser realizado por 
um curto período de tempo, com duração de no máximo um 
mês. Nos casos em que a avaliação é indefinida ou inconclu­
siva, pode-se proceder a uma abordagem exploratória, com 
nova avaliação após esse período experimental.
ANAMNESE
A avaliação da voz necessita, antes de tudo, como em 
qualquer prontuário clínico, de identificação pessoal. Nela 
ressaltamos a importância da profissão e da ocorrência de 
outra atividade secundária em que se empregue a voz.
A anamnese de um paciente com queixa de disfonia 
deve ser a mais específica possível para se definir o quadro 
do paciente, mas, ao mesmo tempo, a mais abrangente pos­
sível, a partir do momento em que diversas doenças sistémi­
cas podem ter o seu primeiro sintoma na fonação, como, 
por exemplo, no parkinsonismo.
Propostas de anamneses e protocolos de avaliação vo­
cal têm sido atualizadas e apresentadas na literatura moder­
na (Menaldi, 1992; Behlau & Pontes, 1995; Sataloff, 1997) e 
podem servir como base para o desenvolvimento de proto­
colos adaptados a serviços específicos. Alguns desses proto­
colos, traduzidos e comentados criticamente pelos profes­
sores e alunos do Curso de Especialização em Voz do Centro 
de Estudos da Voz (CECEV), estão descritos no item De Boca 
em Boca.
A avaliação apresentada nesta unidade é baseada no 
protocolo proposto por Behlau & Pontes (1995), modifica­
do, atualizado e ampliado. Maiores detalhes sobre os itens 
originais, assim como o protocolo desses autores, estão na 
publicação referida.
Queixa e Duração
A queixa é o motivo da consulta e representa o sintoma 
da disfonia. Ela pode revelar o grau de conscientização do pa­
ciente sobre sua alteração, além de expressar sua habilidade 
em organizar verbalmente a informação sobre a dificuldade 
atual e o tempo de sua evolução. Desta forma, é essencial que 
seja abordada a duração da queixa para auxiliar no raciocínio 
diagnóstico.
Segundo o Dicionário Aurélio, sintoma vem do grego 
symptoma, e quer dizer coincidência, acidente; qualquer fenô­
meno ou mudança provocados'no organismo por uma doen­
ça, e que, descritos pelo paciente,, auxiliam, em grau maior 
ou menor, a estabelecer um diagnóstico.
Os principais sintomas vocais podem ser agrupados em 
sete categorias, de acordo com as características da queixa 
do paciente, que pode apresentar sintomas de uma ou mais 
categorias.
<• Sintomas de alterações na qualidade vocal: para o paciente 
tudo é rouquidão ou afonia ("Eu fico bem afônico!"); deve­
mos procurar identificar o que mudou na qualidade vocal 
habitual do indivíduo. Tais sintomas estão frequentemen­
te associados a lesões de massa nas pregas vocais. —
o Sintomas de fadiga e esforço vocais: para muitos pacientes a 
alteração vocal não é tão importante, mas o esforço ou o 
cansaço associado à produçãoda voz podem modificar 
completamente o comportamento vocal; o paciente pode 
referir cansaço progressivo, esforço para melhorar a pro­
jeção, ou, ainda, piora da voz em determinados períodos. 
Estes sintomas estão associados às fendas glóticas ou dis­
fonia por tensão muscular.
o Sintomas de presença de ar na voz: o paciente pode referir 
ar constante, ar no final das emissões ou ar nos agudos, 
quando canta. Nestes casos, geralmente observam-se fen­
das glóticas, do tipo triangulares, nos quadros de tensão 
muscular, ou fusiformes, nas alterações estruturais míni­
mas.
o Sintomas de perda de frequências da extensão vocal: tais sin­
tomas de extensão vocal reduzida, tanto na região dos 
agudos como na região dos graves, são bastante comuns 
entre os profissionais da voz, e podem estar relacionados 
a quadros inflamatórios agudos, à presença de edemas, ou 
ainda, após uso excessivo de voz, apesar de técnica ade­
quada.
o Sintomas dê descontrole na frequência da voz: os pacientes 
podem apresentar desvios, tais como quebras, falta de 
modulação, modulação excessiva, ou voz trémula. Tais 
desvios são frequentemente encontrados em alterações 
neurológicas, como na disfonia espasmódica e no tremor 
vocal essencial, mas podem ainda indicar distúrbios vocais 
emocionais ou problemas na mutação fisiológica da voz.
o Sintomas de descontrole na intensidade vocal: de modo simi­
lar ao descontrole na frequência da voz, o paciente pode 
apresentar desvios, quebras com perda total de sonoriza- 
.çào, ou dificuldade em modular a intensidade vocal. Tais 
sintomas geralmente indicam abuso ou fadiga vocal, 
porém também são encontrados em distúrbios neurológi­
cos, sendo que um descontrole acentuado e com intensi­
dade média elevada pode ser observado em distúrbios ce- 
rebelares.
o Sintomas de sensações desagradáveis à emissão: queixas 
de dor à produção da voz, dor muscular em áreas da cintu­
ra escapular ou da face após fala prolongada, sensação de 
ardor, queimação ou corpo estranho na laringe podem ser 
referidas pelo paciente, de modo isolado ou em combina­
ção com quaisquer outras queixas. Tais sintomas geral­
mente indicam tensão muscular ou lesões da região pos­
terior, particularmente os granulomas por refluxo laringo- 
faríngeo.
A seguir são apresentadas algumas queixas reais de 
pacientes e comentários ilustrativos sobre os dados conti­
dos na informação do paciente, correlacionando-os com 
outros elementos da história da disfonia e da evolução do 
tratamento.
Queixa ns 1
“Eu sinto que a minha voz está ficando fraca, de uns dois 
anos para cá. Não consigo mais gritar com os alunos. No fim de 
semana ela melhora, na segunda e na terça ela fica quase boa. Na 
quarta-feira começa a piorar e quinta à tarde eu estou pratica- 
mente sem voz. Tenho um cansaço enorme e já nem tenho mais 
gosto para dar aulas. Vai acabando o gás!"
A paciente do sexo feminino é professora, com 37 anos 
de idade, e apresenta uma queixa típica de comportamento 
vocal inadequado, com fadiga vocal e perda de potência à 
fonação. Nesse caso, encontramos, ao exame laringológico, 
uma fenda triangular médio-posterior e início de nódulos 
bilaterais de pregas vocais, localizados no ápice do triângu­
lo da fenda. O início lento do quadro e os momentos de me­
lhora e piora relacionados ao uso da voz são bastante típi­
cos das disfonias organofuncionais. A resposta aos exercí­
cios foi imediata e positiva, porém foi necessário um traba­
lho intensivo de higiene vocal, com a mudança dos hábitos 
negativos em sala de aula, onde encontramos muita resis­
tência por parte da paciente, lentificando a evolução da rea­
bilitação.
Queixa ns 2
1 “A voz é a mesma, não mudou, mas essa coceirinha... esse 
anzol que fica me fisgando no fundo da garganta... Eu falo três 
palavras e lá vem ele... não dá... fico tossindo... Eu tenho um pro­
grama de rádio... Pareço telegrama falado!”
Esse paciente é um locutor e desenvolveu um granulo- 
ma de prega vocal, após abuso vocal em cima de um quadro 
de laringite aguda, quando animou uma grande festa, por 
várias horas sem auxílio de sistema de amplificação sonora.
O paciente apresentava um histórico vocal negativo, 
com excelente voz, sem problemas anteriores, apesar da 
queixa ser típica nos casos de granuloma de comissura pos­
terior. É interessante comentar que as lesões de terço poste­
rior de pregas vocais não provocam grandes alterações na 
qualidade vocal em si, mas, sim, nas sensações à fonação, 
pela concentração de receptores de dor nesta região. 0 gra­
nuloma involuiu lentamente, com medicação e fonoterapia, 
onde procurou-se suavizar a fonação, eliminar os pigarros e 
deslocar a fonação para a região mais anterior da laringe, 
evitando-se os ataques bruscos, a voz muito grave e a forte 
intensidade. Somente após cinco meses a laringe voltou a 
mostrar uma imagem normal.
Fica o comentário de que episódios de abusos vocais 
concomitante aos quadros agudos podem causar danos 
sérios, mesmo em indivíduos treinados e com antecedentes 
vocais negativos.
Queixa n3 3
"Eu gosto da minha voz rouca... Os outros também gostam. 
Eu vim aqui por causa da dificuldade de respirar, essa chiadeira.,. 
mas não quero operar. Só opero se for grave, imagina se a minha 
voz muda!"
A paciente do sexo feminino, fumante, apresentava um 
edema de Reinke moderado, o que contribuía para uma qua­
lidade vocal de frequência grave, com uma voz disfônica que 
era considerada por si mesma e pelos outros positiva, sen­
sual, não querendo correr o “risco de perdê-la" com uma ci­
rurgia, para eliminar o edema. Neste caso, não era a voz que 
a incomodava, mas, sim, a dificuldade respiratória. Foi soli­
citado à paciente que parasse de fumar, se submetesse a 
uma hidratação intensiva e deu-se início à reabilitação vo­
cal. Após três meses, uma nova avaliação laringológica mos­
trou apenas uma pequena redução do edema, porém, nos 
testes vocais e respiratórios, o desempenho da paciente era 
88 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 3 • AVALIAÇÃO DE VOZ 89
muito melhor, sentindo sua voz mais solta e a respiração 
menos ofegante. Nem sempre a melhora dos sintomas vocais 
é proporcional à melhora laríngea, sendo importante consi­
derar as duas dimensões para analisar a evolução de trata­
mento. A opinião do paciente sobre sua voz deve ser sem­
pre considerada.
Queixa ns 4
“Essa não é a minha voz... Depois da cirurgia (úlcera estoma- 
2 cai) eu acordei com essa voz de desenho animado... Pareço o Bar­
ney (dos Flintstones)... É terrível, eu quero a minha voz de volta 
senão vou criar outra úlcera!"
O paciente, do sexo masculino, apresentava uma parali­
sia unilateral de prega vocal, pós-intubação, devida à cirur­
gia gástrica, com uma voz rouco-soprosa e bitonal, o que o 
fez associar sua emissão com a do personagem do desenho 
' animado. A disfonia orgânica, de início súbito, causava enor­
me irritação ao paciente, que exigia sua voz de volta, não se 
identificando com a voz produzida. A reabilitação vocal teve 
início imediato, embora houvesse a possibilidade de uma 
recuperação da movimentação da prega vocal paralisada, o 
que, porém, não ocorreu. Inicialmente, procurou-se um 
ajuste motor que produzisse uma voz menos disfônica, com 
a redução do fluxo aéreo transglótico, enquanto se trabalha­
va com exercícios de esforço e de mudança de postura de 
cabeça para promover uma compensação glótica. No final 
de quatro semanas, o paciente recebeu alta, com uma voz 
socialmente adequada e suficiente para o desenvolvimento 
de sua atividade profissional.
Queixa n3 5
“Com a voz eu estou acostumada, é rouca desde pequena, 
igual à da minha mãe. A força pra falar é que incomoda, dói tudo, 
aperta o pescoço e o peito, piora nos dias em que eu trabalho com 
as mães. Eu queria tanto abrir a boca e falar fácil, mas agora 
falar parece um sacrificio. Fico esgotada!"
A paciente, do sexo feminino, é dona-de-casa e no últi­
mo ano envolveu-se numa atividade voluntária assistencial, 
quando começou a usar mais intensamente a voz e desen­volver vários sintomas de desequilíbrio muscular relaciona­
dos ao uso da voz. Na verdade, essa paciente apresenta uma 
disfonia que se manifesta desde a infância, devido à presen­
ça de um sulco vocal bilateral, uma alteração estrutural con­
génita nas pregas vocais, e que é responsável pela voz rouca 
desde pequena, sendo também o mesmo quadro de sua 
mãe.
A alteração na qualidade vocal não incomoda a pacien­
te, pois é assim que ela se conheceu e aprendeu a se identifi­
car, mas a síndrome de hipertonicidade que está se desen­
volvendo e que não a deixa falar fácil é sua principal dificul­
dade. Para muitos pacientes, não é a alteração vocal em si, 
mas o esforço à fonação a principal queixa.
O trabalho para uma melhor coaptação laríngea, a fim 
de reduzir a fenda fusiforme decorrente do sulco vocal, foi 
suficiente para diminuir o esforço paralaríngeo e os sinais e 
sintomas de síndrome de hipertonicidade compensatória. A 
voz continuou praticamente a mesma, mas sem esforço, e a 
paciente ficou satisfeita com a evolução de seu tratamento.
Queixa n3 6
“A nota quebra, penso uma coisa e sai outra, acordo de ma­
nhã — a voz pesada ■— e eu já sei... Vai ser um inferno. Levo uma 
hora e meia para aquecer a voz e ela dura 15 minutos!"
A paciente é uma cantora lírica, sem disfonia aparente 
na avaliação realizada, que nos últimos dois anos refere-se 
muito insegura com sua voz, pois faz aulas com dois dife­
rentes professores de técnica vocal, sendo que cada um 
deles tem uma opinião diferente sobre a classificação vocal 
da cantora. A laringe apresenta-se normal ao exame laringo- 
lógico; por outro lado, a paciente mostrava-se extremamen­
te aflita com a possibilidade de perder sua voz. Além disso, 
expressava estar muito dividida entre as opiniões dos dois 
professores. Evidentemente, é preciso auxiliá-la a decidir 
por um único professor de canto e verificar quais suas verda­
deiras dificuldades vocais num exame mais detalhado. Uma 
quebra de nota pode não significar nada para uma professo­
ra, mas pode comprometer seriamente o desempenho pro­
fissional de uma cantora erudita.
Queixa n3 7
“Porfavor, não diga que a minha voz é ótima, obrigado, mas 
não serve... Já ouvi isso antes, mas minha voz não está ótima, eu 
não posso fazer o que eu fazia! Sou locutor, estou limitado, nin­
guém percebe, mas eu tenho que fcar mascarando. Não me diz 
que minha voz é normal!”
O paciente, um locutor de 45 anos, apresentava uma 
disfonia que conseguia mascarar com técnica vocal e expe­
riência profissional, porém sentia que estava limitado e que­
ria resolver o problema. Sua queixa deixava claro o medo de 
seu problema não ser valorizado. A avaliação vocal, nos tes­
tes vocais de rotina, era essencialmente normal, porém o 
paciente não apresentava o mesmo rendimento em tarefas 
fonatórias selecionadas, tais como leitura em velocidade 
elevada. A comparação de sua qualidade vocal atual com 
uma fita de comerciais antigos, gravados pelo paciente, 
também evidenciava mudanças em determinados parâme­
tros vocais. O exame laringológico mostrava hiperemia, dis­
creto edema e sinais de uma laringite crónica por abuso vo­
cal. A evolução da terapia foi excelente e rápida, devido à 
forte motivação e colaboração do paciente.
Queixa n3 8
“Eu não acho nada... Minha mãe é que acha, pergunta pra 
ela por que é que eu estou aqui!"
O comentário transcrito foi feito por um adolescente de 
15 anos, com um sério comprometimento vocal psicogêni- 
co, um quadro de disfonia com uso divergente de registros, 
em resposta à pergunta da avaliadora sobre os motivos que 
o traziam ao consultório. O paciente não identificava o pro­
blema vocal apresentado como importante e, na verdade, 
veio à consulta por preocupação de sua mãe. O exame larin- 
gológico apresentou estruturas laríngeas normais, com uso 
de dois registros vocais alternados, de acordo com a emis­
são. O paciente recusou-se a fazer a terapia, por não achar 
necessário.
Queixa n3 9
“A minha voz começou a ficar estranha há dois meses, foi 
ficando Jraca e eu comecei a falar enrolado, como se tivesse bebido 
um pouco. Às vezes, o som sai pelo nariz. Se eu bebo água rápido 
demais, eu engasgo."
A paciente tinha 56 anos quando percebeu os primeiros 
sintomas de voz. É interessante notar que a alteração de voz 
começou associada a uma alteração de fala, com imprecisão 
articulatória, distúrbio de fluência e ressonância nasal. Para 
completar o quadro, os engasgos à deglutição direcionam a 
hipótese diagnóstica para um quadro de distúrbio da comu­
nicação na área neurológica. Neste caso, a paciente foi diag­
nosticada pelo neurologista como portadora de esclerose 
lateral amiotrófica, uma doença progressiva degenerativa e 
de prognóstico reservado. A terapia fonoaudiológica teve 
como objetivo maximizar o uso da comunicação disponível 
e auxiliar a paciente a lidar com os sintomas progressivos da 
disfagia.
Queixa n3 10
“Eu estou rouco há seis meses e a voz vem piorando. Acho que 
foi depois de uma gripe muito forte. No começo, se eu descansava 
um pouco ela melhorava. Agora parece que está sempre ruim e 
cada vez pior. Fumo e tenho muito pigarro. ”
O paciente é um executivo de 58 anos de idade, fuman­
te de dois maços ao dia, consumidor diário de álcool e com 
grande uso de voz em seu trabalho. Sua disfonia, auditiva­
mente semelhante a uma rouquidão por edema de pregas 
vocais, na verdade indicava presença de um tumor de larin­
ge que, pelo diagnóstico precoce, pôde ser removido atra­
vés de uma laringectomia parcial, o que ofereceu condições 
de reabilitação vocal por via laríngea. É essencial que tenha­
mos em mente o fato de que o câncer de laringe pode ter 
como sua primeira manifestação uma rouquidão como qual­
quer outra e, portanto, sinais de alteração vocal devem ser 
sempre adequadamente avaliados, ainda mais em pacientes 
do sexo masculino, fumante e na faixa etária de 45 a 65 
anos. O exame otorrinolaringológico é imperativo e definirá 
a conduta. Na fonoterapia, foram trabalhadas as estruturas 
remanescentes para melhorar a função fonatória e as outras 
funções da laringe, desenvolvendo-se mecanismos compen­
satórios.
Após a definição da queixa, é importante que o clínico 
comece a investigar os sinais relacionados, que represen­
tam a manifestação da queixa, ou seja, a evidência objetiva 
do estado, observável e mensurável. Na avaliação do sinto­
ma da disfonia podemos identificar sinais perceptuais (qua­
lidade vocal, pitch, loudness, sinais não-verbais e dinâmica 
respiratória), sinais acústicos (análise da onda sonora e da 
área de contato entre as pregas vocais) e fisiológicos (larin- 
goscópicos, vibratórios e aerodinâmicos), que serão descri­
tos ao longo deste Capítulo. Cooper (1973) oferece uma 
classificação dos sinais vocais negativos em três grandes 
categorias: sinais sensoriais, auditivos e visuais. Os sinais 
sensoriais são aqueles sentidos pelo próprio falante. Os sin­
tomas auditivos são aqueles percebidos pelo próprio indiví­
duo ou terceiros, a partir da qualidade ouvida da voz. Os 
sinais visuais são aqueles notados durante o exame de larin­
ge. Telles (1997), em sua tese de mestrado, avaliou a inci­
dência e a evolução de diferentes sintomas vocais, classifica­
dos em três categorias: auditivos, em função do uso da voz e 
sensoriais. A autora verificou a ocorrência desses sintomas 
em três diferentes momentos — antes, durante e no final da 
réabilitação vocal em grupo e concluiu que os sintomas au­
ditivos, além de serem os de maior incidência, respondem 
mais favoravelmente à reabilitação.
História Pregressa da Disfonia
A história do distúrbio de voz procura coletar uma série 
de fatos, desde como ocorreu a instalação da alteração até a 
impressão de outras pessoas sobre a voz do paciente.
A origem do encaminhamento pode oferecer informa­
ções interessantes, revelando se a procura do atendimento 
foi feita por necessidade pessoal, por sugestão de algum 
amigo, por obediência à orientação de outro especialista ou 
solicitaçãode um familiar. A instalação da alteração é geral- 
mente lenta nos casos de uso inadequado, abrupta nos ca­
sos de nítido envolvimento psicológico de conversão somá­
tica de sintomas funcionais, e muito gradual nos quadros 
neurológicos progressivos.
Nos quadros funcionais, a principal característica do iní­
cio da alteração diz respeito à flutuação dos sintomas vocais, 
com períodos alternados de melhora e piora da voz, geral­
mente relacionados ao comportamento vocal. Assim, a voz 
melhora após descanso e nos fins-de-semana, quando o uso é 
mais restrito e sob menos estresse. A voz costuma também 
piorar no final da tarde e passa a requerer maior esforço mus­
cular para manter a fonação, o que a musculatura em fadiga 
não consegue fazer; poderá ocorrer edema como reação ao 
esforço e aos mecanismos compensatórios. Nessa situação, 
na manhã seguinte, a voz poderá estar bastante comprometi­
da, principalmente pela restrição do movimento da túnica 
mucosa.
Alguns pacientes mencionam essa fase inicial de varia­
ção na voz, mas no momento em que procuram um espècia- 
lista, as alterações já estão fixadas e a voz apresenta-se sem­
pre ruim, o que reflete um quadro mais antigo, com padrões 
alterados mais rígidos, e indica um provável tempo de reabi­
litação mais longo.
A influência das emoções na voz ocorre em todos os 
falantes, mas torna-se, de certa forma, exacerbada no paci­
ente disfônico, pois a alteração vocal ou expressa uma difi­
culdade de interrelacionamento, ou acaba por gerar uma 
comunicação insatisfatória.
90 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 3 • AVALIAÇÃO DE VOZ 91
Na maioria das vezes, o paciente não sabe descrever 
exatamente em que a voz mudou. Ele é capaz de dizer que 
sua voz não era “desse jeito”, mas dificilmente nos informa 
com precisão como ela era antes, a não ser que se trate de 
um cantor com treinamento vocal formal e que tenha desen­
volvido uma percepção auditiva quanto à sua emissão.
Embora sejamos influenciados e influenciemos constan­
temente os outros através da voz, em geral não temos cons­
ciência desse processo e das reações que a voz provoca nos 
outros, a não ser que tenhamos recebido comentários especí- 
‘ficos a esse respeito.
A impressão do paciente sobre sua própria voz reflete 
não somente o grau de consciência sobre a emissão, mas 
também a auto-imagem e as fantasias sobre seus recursos 
vocais. A referência da impressão dos outros sobre sua voz 
pode expressar o grau de preocupação com a opinião alheia 
e como as experiências negativas em relação à sua emissão 
podem ter afetado a maneira de se comunicar.
; Ainda na história pregressa da disfonia é importante 
solicitar ao paciente que avalie o impacto da alteração vocal 
em sua vida particular, profissional e social.
Para tal avaliação, sugerimos que se utilize uma escala 
de 0 a 10, onde zero significa nenhum impacto e 10 repre­
senta impacto máximo, obrigando o paciente à mudança de 
hábitos de fala, chegando a impedir a comunicação ou o 
desenvolvimento de sua atividade profissional. De modo 
surpreendente, por vezes a avaliação do clínico — que tem 
como sistema básico de referência a qualidade vocal — não 
é a mesma do paciente. Geralmente, uma voz auditivamente 
pouco alterada, porém, com muito esforço à produção, 
recebe uma avaliação de impacto maior do que uma voz 
mais alterada, contudo sem esforço associado.
Hábitos Inadequados
A investigação dos hábitos inadequados deve se con­
centrar em dois grupos de fatores: os de natureza externa, 
tais como tabagismo, etilismo, uso de ar-condicionado, e os 
do próprio comportamento vocal, ou seja, o fonotrauma 
devido ao abuso ou mau uso vocal.
É mais comum que os pacientes com tendência a desen­
volverem hábitos vocais inadequados utilizem de diferentes 
práticas abusivas e não só uma. Assim, geralmente, quem 
grita demais também fala demais, em frequência inadequa­
da e com velocidade elevada. A somatória de diferentes atos 
de abuso ou mau uso tem um peso grande na redução da 
resistência vocal. O grau de resposta e de influência desses 
fatores sobre a voz é bastante individual e deve ser pesqui­
sado. Nem sempre o paciente consegue fazer uma conexão 
direta entre hábito inadequado e alteração na voz no 
momento da avaliação. Indicam-se as situações prováveis de 
influência na voz e pede-se que o paciente observe sua voz e 
traga posteriormente essa informação.
Investigação Complementar
Na investigação complementar procura-se levantar uma 
série de alterações que podem ter influenciado o estabeleci­
mento do quadro, e que podem estar contribuindo para a 
manutenção ou para a recorrência das crises disfônicas. As 
principais alterações dizem respeito aos distúrbios alérgi­
cos, faríngicos, bucais, nasais, otológicos, pulmonares, digestivos, 
hormonais e neurovegetativos.
o Distúrbios alérgicos: em nossa casuística, os distúrbios 
alérgicos constituem a causa mais frequente do prolonga­
mento de tempo de terapia, com maior influência nas cri­
anças. É aconselhável investigar a ocorrência de rinite, 
caracterizada por coriza e espirros frequentes; obstrução 
nasal; resfriados constantes; secreção nasal aquosa inten­
sa; intolerância excessiva ao frio, ao calor, às mudanças de 
temperatura; reações a perfumes, cosméticos, flores e 
produtos químicos; urticárias; eczemas; alergias alimenta­
res e outros. Além do dado de alergia em si, é importante 
perguntar-se a voz piora na ocorrência de alguma dessas 
manifestações. Alguns pacientes referem o início de sua 
disfonia em decorrência de abuso vocal em cima de um 
quadro alérgico ou gripal.
o Distúrbios faríngeos: os distúrbios faríngeos, geralmente 
expressos como dores de garganta, faringites e amigdali­
tes, podem ser de Origem inflamatória ou infecciosa, mas 
também decorrentes de um ajuste motor hipertônico com 
sobrecarga da faringe, gerando irritação e sintomas asso­
ciados nessa região.
o Distúrbios bucais: os distúrbios bucais, como aftas e esto- 
matites frequentes, interferem na ressonância e na articu­
lação dos sons da fala na cavidade bucal; além disso, pro­
blemas oclusais-ortodônticos, cáries frequentes e falhas 
dentárias obrigam a uma adaptação, sobretudo da muscu­
latura lingual, o que refletirá no funcionamento da laringe.
o Distúrbios nasais: os distúrbios nasais como rinite, sinusite 
e desvios de septo, além de alterarem a ressonância, 
podem modificar o padrão vibratório da laringe, induzin­
do a uma contração na produção do som.
o Distúrbios otológicos: os distúrbios otológicos, como oti­
tes, zumbidos, tonturas e especificamente alterações da 
tuba faringotimpânica, prejudicam a monitorização da 
própria voz e provocam ajustes musculares inadequados.
o Distúrbios pulmonares: os distúrbios pulmonares, como 
bronquite, asma e todas as formas de"dispnéia, modificam 
a corrente aérea e desequilibram a relação básica entre as 
forças aerodinâmicas e mioelásticas da laringe. As queixas 
de origem psicológica, como a de que o ar não chega ao 
fundo dos pulmões, são também relevantes.
o Distúrbios do aparelho digestivo: os distúrbios do aparelho 
digestivo, como dificuldade e dor à deglutição, engasgo, 
acidez, refluxo gastresofágico, gastrite, digestão lenta e 
prisão de ventre, entre outros, prejudicam o processo de 
fonação através de formas diversas, como ao impedir o 
livre movimento do diafragma, aspiração de secreções e 
alterações secretórias e vasomotoras por estímulo vagai. 
Na última década, uma maior atenção tem sido dada ao 
refluxo laringofaríngeo, posto que se acredita que sua pre­
sença é altamente irritante aos tecidos da laringe, provo­
cando lesões de região posterior, irregularidades de 
mucosa, lesões de massa e até mesmo favorecendo a ins­
talação do carcinoma de laringe.
o Distúrbios hormonais: os distúrbios hormonais têm grande 
influência sobre a laringe, particularmente sobre a fre­
quência fundamental, embora os mecanismos de atuação 
hormonal na voz ainda não estejam suficientemente 
esclarecidos. Convém investigar se o paciente apresentaalguma afecção endócrina, como alteração no crescimen­
to, puberdade precoce ou tardia, e, nas mulheres, altera­
ções relacionadas aos ciclos menstruais, pílulas anticon- 
cepcionais e gravidez. Em média, 50% das mulheres obser­
vam alterações da voz no período menstrual ou nos dias 
imediatamente antecedentes, referindo fadiga vocal, 
redução no volume da voz, maior esforço para falar, emis­
são mais abafada e perda de agudos. Finalmente, dados de 
alteração do apetite, da sede, do volume urinário e do pe­
so devem ser levados em consideração.
o Distúrbios neurovegetativos: os distúrbios neurovegetati­
vos, como mãos frias, sudorese intensa, alterações gas­
trintestinais, tendências a crises de palidez ou de conges­
tão facial, taquicardia, bradicardia e outros, podem indi­
car labilidade emocional do paciente e interferência 
excessiva das emoções na voz.
Antecedentes Pessoais e Familiares
O item referente aos antecedentes pessoais visa a obter 
informações sobre cirurgias ou estados mórbidos ocorridos 
anteriormente e ainda não investigados. É importante que 
sejam explorados tanto os aspectos diretamente relaciona­
dos à queixa do paciente como outras alterações, doenças 
ou cirurgias que, apesar de parecerem remotamente associ­
adas, podem ter funcionado como aspectos desencadean- 
tes ou de favorecimento à instalação do problema.
A pesquisa dos antecedentes familiares é muito impor­
tante, pois pode evidenciar quadros familiares de inadapta­
ção fónica, alterações estruturais mínimas (como o sulco 
vocal), ou malformações congénitas que fazem com que os 
membros de uma mesma família tenham uma qualidade vo­
cal semelhante. Certas dinâmicas emocionais familiares 
também podem contribuir para um padrão de comunicação 
inadequado e comum a vários membros, contribuindo no 
estabelecimento e na manutenção de disfonias.
Quadros de outros distúrbios da comunicação na famí­
lia também devem ser pesquisados.
Tratamentos Anteriores
Devem ainda ser investigados a existência e quais os re­
sultados obtidos em tratamentos já efetuados para a disfo­
nia, sejam eles medicamentosos, fonoaudiológicos, cirúrgi­
cos ou psicológicos.
Especificamente quanto aos tratamentos fonoaudiológi­
cos, algumas facetas da manifestação atual podem ser mais 
bem esclarecidas pela linha de trabalho a que o paciente foi 
submetido, pelo tempo de terapia, pela participação e moti­
vação do paciente e, particularmente, pelos resultados obti­
dos. Uma série de outros tratamentos pode ser mencionada 
pelos pacientes, como acupuntura, massagem, hemoterapia, 
biofeedback, terapias energéticas, herboterapia etc.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO COMPORTAMENTO 
VOCAL
A avaliação do comportamento vocal tem como objeti­
vo básico oferecer um diagnóstico da função vocal e identifi­
car os candidatos à disfonia. Este procedimento envolve 
três amplos aspectos:
1. A avaliação dos parâmetros vocais: tipo de voz, sistema 
de ressonância, frequência, intensidade, medidas fona- 
tórias e coordenação pneumofonoarticulatória, entre 
, outros; considerando-se o tipo e a magnitude do desvio.
2. 4 A descrição dos ajustes de trato vocal e do corpo em­
pregados na produção da voz: alinhamento vertebral, 
posição do tórax e da cabeça, posição da laringe no pes­
coço, participação do vestíbulo laríngeo na produção 
da voz, grau de abertura de boca e zonas específicas de 
hipertonia muscular.
3. A identificação dos comportamentos vocais negativos 
em situações externas à da avaliação clínica, com a des­
crição do perfil de comunicação do indivíduo, que inclui 
a descrição de hábitos vocais; o emprego de diferentes 
tipos de vozes e a identificação das habilidades gerais 
de comunicação.
Faz parte também da avaliação do paciente o prognósti­
co sobre a eficácia da terapia. Neste sentido, a exploração 
do campo vocal dinâmico tem-se mostrado um dos recursos 
mais úteis para prognosticar a evolução da reabilitação 
vocal. Alterações na qualidade vocal obtidas durante a pró­
pria sessão de avaliação, através do auxílio de uma série de 
manobras induzidas pelo examinador, são sinais indicativos 
de uma flexibilidade vocal positiva para a eficácia da reabili­
tação. Tais mudanças podem ser obtidas por modificação de 
diversos parâmetros vocais, por manipulação direta das 
estruturas do trato vocal, ou ainda através de mudanças na 
posição do corpo e da cabeça.
Na avaliação do comportamento vocal, várias estraté­
gias alternativas podem ser utilizadas, o que foge ao objeti­
vo da presente unidade, mas é explorado com detalhes em 
outras publicações (Boone & Mcfarlane, 1988; Behlau & Pon­
tes, 1995; Colton & Casper, 1996). Apesar disto, gostaría­
mos de comentar alguns aspectos dos principais dados do 
comportamento vocal, no sentido de compreender melhor 
a função vocal avaliada. São eles: qualidade vocal, sistema 
de ressonância, medidas fonatórias, coordenação pneumo­
fonoarticulatória, avaliação corporal e psicodinâmica vocal.
Qualidade Vocal
Qualidade vocal é o termo atualmente empregado para 
designar o conjunto de características que identificam uma 
voz; era anteriormente referida como o timbre, mas o uso 
deste vocábulo está se restringindo aos instrumentos musi­
cais. A qualidade vocal é nossa avaliação perceptiva princi­
pal e relaciona-se à impressão total criada por uma voz, e, 
embora a qualidade vocal varie de acordo com o contexto 
92 VOZ: O LIVRO DO ESPECIALISTA 3 • AVALIAÇÃO DE VOZ 93
de fala e as condições físicas e psicológicas do indivíduo, há 
sempre um padrão básico de emissão que o identifica. Esse 
padrão básico é, na verdade, o índice mais completo dos 
atributos da emissão de um indivíduo, sendo capaz de nos 
fornecer desde informações sobre suas características físi­
cas a dados de sua formação educacional.
Na avaliação vocal, diversos níveis de leitura podem ser 
empregados, sendo consideradas como as principais dimen­
sões: a biológica, a psicológica e a socioeducacional (Behlau 
& Ziemer, 1988).
As informações da dimensão biológica dizem respeito 
às características anatômicas e fisiológicas do indivíduo, 
como sexo, idade, saúde geral, estrutura física geral e espe­
cífica dos órgãos que compõem o aparelho fonador. Fazem 
parte da dimensão biológica não somente os dados de con­
formação estrutural de cada um dos órgãos envolvidos, mas 
também a sincronia do funcionamento dos componentes da 
laringe entre si, entre a laringe e as caixas de ressonância e 
entre o aparelho fonador e todo o corpo.
A dimensão psicológica fornece-nos informações sobre 
as características básicas de personalidade de um indivíduo 
e sobre seu estado emocional no momento da emissão. 
Embora ainda existam controvérsias sobre a confiabilidade 
da correlação entre os dados obtidos pela análise da dimen­
são psicológica e uma determinada qualidade vocal ou op­
ção de parâmetro vocal, é irrefutável o argumento de que 
ocorrem variações vocais nos diferentes estados emocio­
nais. A influência da emoção na voz é absolutamente trivial, 
embora extremamente complexa. A maneira como um indi­
víduo usa sua voz reflete sua psicodinâmica.
Quanto à dimensão socioeducacional, devemos lem­
brar que os valores que se adquirem em uma determinada 
cultura são amplamente transferidos aos membros da co­
munidade, de maneira não-explícita, através de um proces­
so de aceitação e consequente imitação e incorporação de 
determinados parâmetros de atuação. Os parâmetros relaci­
onados à qualidade vocal também obedecem a essa regra, 
expressando-se através do sotaque, dos regionalismos, da 
seleção de certos modelos vocais como bons/positivos e de 
outros como ruins/negativos, e mesmo a seleção de qualida­
des vocais inteiras que identificam grupos de indivíduos ou 
profissões (como voz de locutor, de padre, de policial, de 
professora etc.). A incorporação de padrões sociais e educa­
cionais ocorre através de um processo de mimetismo cultu­
ral, onde consciente ou inconscientemente o indivíduo 
identifica-se ou tenta se identificar com um determinado 
grupo, adotandoo padrão de emissão que o caracteriza.
Da complexidade das interferências envolvidas, depre­
ende-se que a qualidade vocal normal é um conceito pouco 
resistente a discussões científicas, pois, acima de tudo, é 
dependente de fatores culturais, linguísticos e históricos, 
fator que contribuiu para que os comités de padronização 
de terminologia e definições tivessem suas tentativas fra­
cassadas ao longo de várias décadas (Sonninen & Hurme, 
1992).
Desta forma, quando avaliamos a qualidade vocal, referi­
mo-nos ao processo de identificação do tipo de voz emprega­
do por aquele indivíduo, e não à seleção de um termo para 
designar a voz disfônica, o que significa que a avaliação da 
qualidade vocal precede a conclusão da existência ou não de 
uma disfonia. Tal conclusão é uma decisão multifatorial, que 
vai além da nomeação do tipo de voz. Por exemplo, um indiví­
duo que apresenta um tipo de voz fluido em sua conversação 
habitual pode tanto ser portador de um discreto edema de 
Reinke e, portanto, disfônico, como não apresentar nenhuma 
alteração, e esta qualidade vocal representar apenas um tipo 
de voz com um correlato psicológico que diz respeito às suas 
opções individuais. Devemos ainda considerar que a decisão 
final sobre a qualidade vocal baseia-se fortemente no julga­
mento do ouvinte, que, em sendo um fonoaudiólogo ou mé­
dico, deverá melhorar suas habilidades inatas de leitura de 
parâmetros vocais fisiológicos e psicológicos, através de um 
treinamento auditivo constante, metódico e profundo.
Além da qualidade vocal propriamente dita, devem tam­
bém ser identificados possíveis sinais não-verbais presentes 
na emissão do paciente, tais como pigarro constante; estri­
dor e ruídos laríngeos; cliques no trato vocal; tremor à respi­
ração, entre outros, que podem auxiliar no diagnóstico do 
paciente, assim como representar impacto social muito 
negativo, prejudicando a comunicação oral como um todo.
Tipos de voz
O padrão básico de emissão de um indivíduo define o 
chamado tipo de voz e está relacionado com a seleção de 
ajustes motores empregados, tanto em nível de pregas vo- r 
cais e laringe, quanto em nível do sistema de ressonância, o 
que diz respeito principalmente à dimensão biológica da 
voz. Porém, além dos dados relativos às escolhas anatômi­
cas e mecânicas, o tipo de voz carrega elementos das outras 
duas dimensões, psicológica e socioeducacional. Como co­
mentamos ao introduzir o conceito de qualidade vocal, tipo 
de voz não é sinónimo de voz disfônica.
O tipo de voz nunca deve ser analisado isoladamente, 
sem que se leve em consideração uma série de fatores relati­
vos ao falante, os quais se resumem a dois grandes grupos: 
intrínsecos — como fatores hereditários, constitucionais, 
de saúde geral e de natureza psicológica; e extrínsecos — 
dependentes principalmente do ambiente e do nível socioe- 
conômico-cultural do falante, onde também estão incluídos 
elementos de modismo. Desta maneira é possível entender 
que, sob certos ângulos, a disfonia é um conceito negociá­
vel e, por exemplo, uma voz considerada normal na Itália 
pode ser avaliada como alterada na Inglaterra e, da mesma 
forma, o canto tradicional japonês pode ser definido como 
hipertenso para os padrões do canto ocidental.
A terminologia nessa área é bastante imprecisa e confu­
sa, tanto pelas inúmeras classificações de cada estudioso, 
como pelo fato de utilizarmos palavras referentes a sensa­
ções de outros órgãos dos sentidos para descrever nossas 
impressões vocais. Por exemplo, dizemos que uma voz é cla­
ra, brilhante, escura ou opaca, e esses são atributos visuais; 
dizemos que uma voz é áspera e rude, e esses, por sua vez, 
são atributos táteis, e assim por diante.
Laver (1981) faz uma revisão histórica muito interessan­
te sobre o conceito de qualidade vocal, afirmando que nos­
sos antecessores eram muito mais sábios do que pensamos. 
O autor comenta que, embora a classificação impressionísti- 
ca sempre tenha existido, desde os gregos antigos, uma 
classificação explícita, com base fonética, de diferentes qua­
lidades e do chamado tom de voz começa no século XIX, 
com o início do aparecimento dos primeiros esquemas 
fonéticos para descrevê-la.
Na clínica diária, a classificação impressionística é ainda 
predominante, sendo que alguns tipos de voz aparecem 
com maior frequência. São eles (Behlau & Pontes, 1995): voz 
rouca, áspera, soprosa, sussurrada, fluida, gutural, compri­
mida, tensa-estrangulada, bitonal, diplofônica, polifônica, 
monótona, trémula, pastosa, branca, crepitante, infantiliza- 
da, feminilizada, virilizada, presbifônica, hipernasal, hipo- 
nasal e com nasalidade mista.
o Voz rouca: a voz rouca é a mais comum manifestação de 
alteração vocal. É uma qualidade vocal do tipo ruidosa, o 
que contrasta com a suavidade e a sensação de harmonia 
da voz normal e indica irregularidade de vibração das pre­
gas vocais. Nesse tipo de voz, a frequência e a intensidade 
estão freqiientemente diminuídas e existem ruídos que 
independem dos movimentos ondulatórios normais da 
túnica mucosa das pregas vocais. Nos casos em que a alte­
ração vocal produz gratificações ao paciente, ou ainda 
quando esta apresenta um tênue contato com suas sensa­
ções interiores, a voz rouca pode se apresentar com forte 
intensidade. A qualidade vocal rouca é, na verdade, uma 
qualidade mista, que contém elementos de soprosidade e 
aspereza e, em certos casos, ou em certos períodos de 
evolução da disfonia, um deles pode predominar. Esse 
tipo de voz geralmente está relacionado a lesões orgâni­
cas e quadros organofuncionais, em particular represen­
tando uma situação onde a vibração das pregas vocais é 
alterada, como vasodilatação, edema ou presença de mas­
sa de característica flácida, como nódulos edematosos ou 
pólipos, podendo também aparecer em neoplasias. É a 
voz típica das gripes.
o Voz áspera: na voz áspera o que mais chama a atenção é a 
característica rude, desagradável e até mesmo irritante da 
emissão. Nota-se esforço do indivíduo ao falar, e os ata­
ques vocais são predominantemente bruscos. É a popular­
mente conhecida “voz de taquara rachada”. É comum 
ouvirmos dois focos de ressonância simultâneos: uma res­
sonância laringofaríngica básica e intensa, e uma resso­
nância nasal compensatória ao esforço laríngeo, que re­
presenta uma tentativa de melhorar a projeção vocal. É a 
voz típica das situações de rigidez de mucosa das pregas 
vocais, como nas leucoplasias ou nas retrações cicatriciais 
pós-cirúrgicas, ou ainda de alterações congénitas na ar­
quitetura histológica das pregas vocais, com pouca muco­
sa à vibração, como nas alterações estruturais mínimas, 
particularmente no sulco vocal. Por essa situação de rigi­
dez, a frequência fundamental é aguda, um dos sinais típi­
cos dessa qualidade vocal. Além disso, encontra-se comu- 
mente associado um acentuado esforço muscular na 
região da cintura escapular, que reduz ainda mais as possi­
bilidades de ressonância, sendo a voz pobre em harmóni­
cos e rica em ruído. Há variações como áspera estridente e 
áspera gutural. Em alguns textos, voz áspera é usada 
como sinónimo de voz soprosa, mas na verdade são duas 
entidades distintas.
o Voz soprosa: na qualidade vocal soprosa ouvimos a voz 
acompanhada de ar não-sonorizado pelas pregas vocais; 
assim, temos a presença audível de um ruído à fonação, 
que é o fluxo contínuo de ar através da glote. A voz sopro­
sa típica é de intensidade baixa e frequência grave; porém, 
por um esforço de compensação para tentar reduzir o es­
cape de ar, podemos encontrar essa qualidade vocal com 
intensidade forte. O exame otorrinolaringológico mostra 
uma coaptação deficiente das pregas vocais. Esta qualida­
de vocal está relacionada às disfonias hipocinéticas, aos 
quadros de fadiga vocal, a certas inadaptações fónicas ou 
ainda a casos neurológicos de paralisia de prega vocal, 
miasteniagravis ou parkinsonismo. Vozes soprosas podem 
também aparecer como padrão de sensualidade, o que é 
amplamente utilizado