Prévia do material em texto

7°P Isadora Campos 25/02/23 
 A laringe é um importante e complexo órgão 
musculocartilaginoso que desempenha uma 
série de atividades fisiológicas. Dentre elas, 
podem-se destacar a esfincteriana (protetora da 
via aérea), a respiratória e a fonatória. 
 
➔ Embriologia 
 
6° mês gestação: 
Endoderma forma epitélio de revestimento da 
laringe, pavimentoso estratificado nas pregas 
vocais, ventrículos, pregas vestibulares e face 
laríngea da epiglote. 
▪ Cartilagem Tireóidea – 4° arco branquial 
▪ Cartilagem Cricoidea – 5° arco branquial 
 
➔ Histologia 
A superfície da cavidade laríngea como um todo 
é revestida principalmente com epitélio 
respiratório, constituído por epitélio 
pseudoestratificado cilíndrico ciliado, com uma 
grande concentração de células caliciformes e 
uma submucosa contendo glândulas mucosas e 
serosas. Contudo, algumas regiões que estão 
mais propensas a atritos e desgastes, como a 
face lingual da epiglote e o bordo livre da prega 
vocal, são revestidas por epitélio pavimentoso 
estratificado não queratinizado. 
 
➔ Anatomia 
 
 
 
 
O esqueleto da laringe é constituído por 9 
cartilagens ao todo (3 ímpares e 3 pares) que se 
articulam através de membranas, ligamentos e 
pregas. A maior cartilagem chama-se tireóidea. 
É uma cartilagem hialina ímpar, com forma de 
livro aberto para trás. A junção de suas duas 
lâminas forma, no plano mediano 
anteriormente, a proeminência laríngea, 
conhecida popularmente como pomo de adão, 
sendo bastante evidente em homens. 
Posteriormente, essa cartilagem projeta, em 
cada lâmina, o corno superior e o corno inferior. 
Os limites superiores da tireóidea são fixados ao 
hioide pela membrana tíreo-hióidea. 
Inferiormente, os cornos inferiores estão 
ligados às superfícies laterais da cartilagem 
cricóidea formando as chamadas articulações 
cricotireóideas. 
 
Entre C3 - C6 → Consiste em nove cartilagens unidas 
por ligamentos e membranas 
3 são ímpares – tireóidea, cricóidea e epiglótica 
3 pares – aritenóidea, corniculada e cuneiforme 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
▪ Cartilagens aritenoideas: 
Pares de pirâmides, se articulam com as partes 
laterais da margem superior da lâmina cricoidea 
Angulo anterior forma a apófise vocal (inserção 
posterior das pregas vocais) 
As articulações cricoaritenoideas permitem às 
cartilagens aritenoideas deslizarem, inclinarem 
para frente e para trás e girarem. 
▪ Cartilagem cricóidea: 
Anel de sinete com aro olhando anteriormente 
Posterior é a lâmina e a anterior é o arco 
Menor do que a tireóidea, mais espessa e mais 
resistente, é o único anel completo de 
cartilagem a envolver parte da via aerífera 
Se fixa na margem inferior da cartilagem 
tireóidea por meio do ligamento cricotireóideo 
mediano e no primeiro anel traqueal por meio 
do ligamento cricotraqueal 
 
 
 
 
 
 
 
 
▪ Cartilagem epiglótica: 
Cartilagem recoberta com mucosa 
Atrás da raiz da língua e do osso hióide, na frente 
do ádito da laringe, forma a parte superior da 
parede anterior e a margem superior do ádito da 
laringe. 
 
A laringe pode ser dividida, 
anatomofuncionalmente, em três regiões: 
supraglótica, glótica e subglótica (ou 
infraglótica). 
A glote ou região glótica é a que se encontra no 
nível das pregas vocais, que formam o aparelho 
vocal da laringe. Acima dela, tem-se a supraglote 
ou vestíbulo da laringe, até o ádito da laringe. 
Abaixo, tem-se a subglote, até a margem inferior 
da cricóidea. 
 
 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
As pregas vocais (pregas vocais verdadeiras) 
são compostas, essencialmente, do músculo 
vocal e do ligamento vocal, recobertos por 
mucosa. 
A rima da glote, ou fenda glótica, é o espaço 
entre as pregas vocais, que varia de acordo com 
a posição delas. A comissura anterior é 
representada pela união anterior das pregas 
vocais verdadeiras em suas inserções na 
cartilagem tireóidea; a região interaritenóidea 
representa a parede posterior da glote. 
 
 
 
 
➔ Musculatura intrínseca 
São responsáveis pela sua movimentação, 
modificando o posicionamento, o nível vertical, 
o comprimento e a tensão das pregas vocais, 
além do tamanho e do formato da rima da glote. 
São eles: Tireoaritenóideo (TA), Aritenóideo 
(AA) transverso e oblíquos, Cricoaritenóideo 
posterior (CAP), Cricoaritenóideo lateral (CAL), 
Cricotireóideo (CT). 
 
 
 
 
 
 
➔ Musculatura extrínseca 
Composta por músculos provenientes de 
estruturas não laríngeas que se relacionam com 
estruturas externas da laringe, interferindo de 
modo indireto na fonação, pois promove ajustes 
de movimentos das cartilagens laríngeas e da 
musculatura intrínseca. Dessa forma, pode 
influenciar a sustentação/estabilização 
laríngea, a pressão subglótica, o controle da 
frequência, intensidade e ressonância da voz. 
De acordo com sua inserção no osso hioide, 
pode ser dividida em: 
Músculos supra-hióideos (elevadores da 
laringe): miloióideo, genioióideo, estiloióideo e 
digástricos. 
Músculos infra-hióideos (abaixadores da 
laringe): esternotireóideo, esternoióideo, 
tireoióideo e omoióideo. 
➔ Inervação 
A inervação motora dos diferentes músculos da 
laringe é fornecida pelo nervo laríngeo 
recorrente ou inferior, com exceção do músculo 
cricotireóideo, cuja inervação é feita pelo nervo 
laríngeo superior, nervo misto que também é 
responsável pela sensibilidade da mucosa 
laríngea. 
 
 
 
 
 
O nervo laríngeo superior é ramo colateral do 
nervo vago (X nervo craniano). 
➔ Sistema arterial 
Vascularizada pelas artérias laríngea superior, 
laríngea inferior e artéria cricotireóidea. 
➔ Sistema venoso 
Veias laríngea superior e laríngea inferior 
➔ Sistema linfático 
Os vasos linfáticos da região supraglótica 
drenam para os linfonodos cervicais profundos 
superiores. Já os da região subglótica drenam 
O formato da rima varia de acordo com a posição das pregas vocais 
Respiração em repouso, a rima é estreita e cuneiforme 
 Respiração forçada é larga 
Adutores: aproximam as pregas vocais 
- cricoaritenóideos laterais 
- ariaritenóideos 
Abdutores: afastam as cordas vocais 
- cricoaritenóideos posteriores 
Tensores: tireoaritenóideos lateral e medial (m. vocalis) 
- cricotireóideos 
Ramo laríngeo superior – gânglio inferior do nervo vago 
divide-se em ramo interno (sensitivo e autônomo) e ramo 
externo (motor para o cricotireóideo) 
Ramo laríngeo inferior – continuação do nervo laríngeo 
recorrente – motor para todos os músculos, exceto 
cricotireóideo 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
para os linfonodos pré-traqueais, que seguem 
para os linfonodos superficiais profundos 
inferiores. 
➔ Fisiologia 
− Reflexos laríngeos 
As funções básicas da laringe (proteção, 
respiração e fonação) são o resultado de 
diversos reflexos polissinápticos inter-
relacionados que ocorrem no nível do tronco 
cerebral. 
Apesar de outros sistemas neuromusculares 
poderem participar da resposta reflexa, a via 
efetora comum dos reflexos laríngeos envolve a 
participação do núcleo ambíguo no tronco 
cerebral, onde se encontram os motoneurônios 
responsáveis pela inervação da musculatura 
intrínseca da laringe. 
− Músculos intrínsecos da laringe 
Os efeitos promovidos pela contração de cada 
músculo intrínseco no posicionamento, nível 
vertical, comprimento, tensão e forma da borda 
livre da prega vocal foram estudados em 
modelos animais. 
Músculo cricotireóideo é o principal tensor das 
pregas vocais. Sua contração leva à rotação das 
cartilagens tireóidea e cricóidea ao longo do 
eixo da articulação cricotireóidea. Esse 
movimento faz que a borda superior da lâmina 
da cartilagem cricóidea, onde estão assentadas 
as aritenoides, seja afastada da comissura 
anterior. Consequentemente, as pregas vocais 
são alongadas e estiradas. 
O músculo tireoaritenóideo é dividido em 
porção medial, também conhecido como 
músculo vocal, e porção lateral ou externa.O músculo cricoaritenóideo lateral (CAL) é um 
adutor da prega vocal. Sua contração traciona o 
processo muscular da cartilagem aritenóidea no 
sentido anteroinferior. Esse movimento 
promove a rotação da cartilagem aritenóidea 
sobre a cartilagem cricóidea, resultando em 
medialização e rebaixamento do processo vocal. 
O músculo interaritenóideo (IA) participa da 
adução da região IA, fechando a glote 
cartilagínea, efeito não atingido pela contração 
isolada do tireoaritenóideo e do CAL. Com esse 
movimento, a glote membranosa é aduzida em 
certo grau. Os efeitos da contração do IA na 
tensão, comprimento, forma da borda livre e 
nível vertical da prega vocal são menores que 
aqueles provocados por outros músculos. 
O músculo cricoaritenóideo posterior (CAP) é o 
abdutor das pregas vocais. Sua contração 
traciona o processo muscular 
posteroinferiormente, promovendo uma ação 
contrária àquela do CAL. 
➔ Funções 
− Aerodigestiva 
− Reflexo da tosse: Na fase compressiva, a 
laringe oferece grande resistência ao fluxo 
de ar expiratório pela contração da 
musculatura esfinctérica, elevando a 
pressão endotraqueal. Na fase expulsiva, ela 
deve abrir-se rapidamente para permitir o 
escape abrupto do ar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Proteção das vias aéreas 
− Mais importante → deglutição 
Quando o reflexo de deglutição é deflagrado, por 
estimulação de receptores profundos 
localizados próximos às fauces e à base da 
língua, o centro da deglutição no tronco cerebral 
programa quatro atividades neuromusculares 
reflexas para ocorrer de modo sequencial: 
Pacientes traqueostomizados: A capacidade de 
reter o ar nos pulmões é também importante em 
outras funções. O aumento da pressão intratorácica 
promovido pela manobra de Valsalva é obtido por 
mecanismos semelhantes e pode ser transmitido 
para o abdômen, sendo importante na defecação e 
durante o período expulsivo do parto. A manobra 
de Valsalva serve ainda para estabilizar o tórax 
durante o levantamento de pesos com os braços. 
Além disso, ao alterar a pressão intratorácica, a 
laringe pode ter influência sobre o retorno venoso 
para o coração e, consequentemente, sobre a 
circulação. 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
1. Fechamento velofaríngeo para evitar refluxo 
de alimentos para o nariz. 
2. Peristalse faríngea para impulsionar o bolo 
alimentar através da faringe. 
3. Proteção da via aérea. 
4. Abertura do esfíncter superior do esôfago 
para permitir a passagem do alimento para o 
esôfago. 
A proteção da via aérea durante a deglutição 
envolve dois mecanismos principais: a elevação 
e o fechamento da laringe. Com esse 
deslocamento, a epiglote é empurrada 
posteriormente, assumindo uma posição 
horizontalizada sobre o vestíbulo laríngeo. 
Nessas condições, a laringe fica de certa forma 
protegida do trajeto do bolo alimentar, que 
passa sobre a base da língua. 
− Função respiratória 
Atua como um resistor cuja resistência é 
variável, regulando o fluxo aéreo inspiratório e 
expiratório. Esse controle ocorre 
principalmente em nível glótico, apesar de 
mecanismos extrínsecos poderem alterar a 
resistência laríngea. 
− Função fonatória 
A produção da fala envolve basicamente três 
processos: a produção do som glótico pela 
vibração das pregas vocais, seguida pela 
ressonância e articulação desse som, que 
ocorrem no trato vocal supraglótico. Dessa 
forma, não só a laringe, mas todo o sistema 
respiratório e também o trato vocal, são 
importantes na produção da fala. 
 
 
− Estroboscopia (ciclo vibratório): 
Fase de abertura; fechamento e fechada 
Na maioria das condições fonatórias, a borda 
livre da prega vocal apresenta uma extensão 
vertical quando observada no plano frontal. 
Assim, o contato entre as bordas livres durante 
a fase fechada não se dá em um único ponto, mas 
se faz através de uma superfície dentro dessa 
extensão vertical. Durante a fonação, a borda 
livre da prega vocal inicia sua abertura em sua 
porção inferior (lábio inferior), e à medida que 
a frente de pressão subglótica caminha em 
direção cranial, abre-se a porção superior (lábio 
superior), eliminando um puff de ar. 
 
 
Tanto o fechamento completo da glote como a 
propagação da onda mucosa dependem da 
presença de uma estrutura vibrátil adequada, 
representada por uma mucosa frouxa e flexível. 
 
 
 
 
 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
➔ Semiologia 
A avaliação perceptivo-auditiva faz parte do 
“exame físico” da voz do paciente. Utilizando sua 
audição, o laringologista irá “inspecionar” a voz 
do paciente, observando parâmetros como: 
ressonância, ataque vocal, tessitura vocal, 
qualidade vocal, velocidade de fala e respiração, 
loudness, picht, tensão geral do aparelho 
fonador, ressonância e qualidade da emissão 
vocal. Todas essas informações são 
extremamente úteis na caracterização do tipo 
de voz ou mesmo na detecção dos distúrbios da 
voz, principalmente quando avaliada por 
profissionais devidamente treinados. 
A avaliação acústica da voz ocorre com o 
registro espectrográfico do som. As 
características físicas da onda sonora são, então, 
registradas e quantificadas por softwares 
especializados, o que permite análise mais 
objetiva da voz. 
➔ Exames 
− Nasofibrolaringoscopia 
Ótica flexível 
Menor qualidade da imagem 
Avalia da cavidade nasal ate a laringe 
 
− Laringoscopia 
Ótica rígida 
Melhor qualidade da imagem 
Avalia cavidade bucal e laringe 
Representa uma série de métodos usados para 
visibilização indireta da laringe, que usa luz 
refletida em espelho ou cabos de fibra óptica. 
Esses procedimentos permitem avaliar o 
paciente acordado com movimentos ativos da 
laringe. Pode-se usar ou não anestesia tópica na 
orofaringe. Isso possibilita a avaliação funcional 
da laringe e do trato vocal. 
Forma (abaulamentos, retrações, assimetrias, 
edemas) 
Superfície (irregularidades, alterações de cor, 
espessamentos, vasculodisgenesias) 
Fonação (paralisias, fendas) 
Distúrbios de vibração (redução, assimetria, 
assincronia) 
➔ Principais patologias laríngeas 
✓ Disfonias funcionais (fonastenia, afonia 
histérica, disfonia espástica) 
✓ Malformações congênitas (laringomalácea, 
diafragma laríngeo, laringocele) 
✓ Lesões estruturais mínimas 
✓ Laringites (agudas e crônicas) 
✓ Tumores 
✓ Perturbações da motilidade 
 
➔ Laringite aguda inespecífica 
Congestão, edema, alterações histológicas, 
vasodilatação, infiltrado leucocitário, exsudato e 
eritema 
Duração: +/- 8 dias, autolimitada 
Clínica: Tosse 
Crianças: maior gravidade, dispneia grave Ex: 
Epiglotite 
Adultos: menor gravidade (disfonia) 
− Etiologia: 
Bacteriana (+ frequente): Branhamella 
catarrhalis e Haemophilus influenzae 
Viral (+ frequente na infância): rinovirus, 
coronavírus 
− Tratamento 
Repouso vocal 
Hidratação 
Eliminação dos fatores pré-disponentes (DRGE, 
tabaco, abuso da voz) 
ATB amplo espectro 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
CTC em casos mais graves 
Nebulização (controverso) 
➔ Laringotraqueíte, 
laringotraqueobronquite ou Crupe 
− Clínica: 
Tosse ladrante 
Estridor inspiratório 
Graus variados de angústia respiratória 
− Etiologia - Viral: 
Parainfluenza tipo 1 e 2 
Virus sincicial respiratório (VSR) 
Rinovírus e enterovírus 
 
➔ Síndrome de obstrução subglótica 
Subglote (porção mais estreita da VAS): 
inflamada edemaciada 
Causa mais comum de estridor agudo em 
criança 
D≠ laringomalacia: estridor crônico 
Crianças de 1 a 6 anos de idade – pico aos 18 
meses 
Incidência bianual (viral)- inverno e outono 
− Diagnóstico: 
Primariamente clínico 
Exames complementares: 
videofaringolaringoscopia flexível (ambiente 
controlado) ou rígida 
− Tratamento: 
Umidificação do ar e O2 (tendas de o2) com 
monitorização 
Tranquilizar a criança e pais, manter em 
ambiente tranquilo 
Corticóides (maioria autores: ctc o mais rápido 
possível após o dx: dexametasona 0,15 – 0,6mg/kg / budesonida 2 mg via inalatoria) 
Adrenalina 
Sedação é contraindicada (piora da IRA) 
➔ Epiglote → supraglotite 
Infecção aguda que envolve estruturas 
superiores as pregas vocais (epiglote, 
aritenoides e prega ariepiglotica) 
Etiologia - bacteriana 
Haemophilus influenzae tipo B (principal)- 
Gram -. A grande redução dos casos pela vacina 
em 1985 (hoje rara em crianças, porém 
constante em adultos) 
Staphylococcus aureus, streptococcus grupo A e 
B 
− Clínica criança: 
Instalação abrupta de angústia respiratória 
Sintomas iniciais de dor de garganta e febre 
baixa 
Disfagia, odinofagia intensa e febre alta- 
progressão doença 
Dispneia grave com estridor inspiratório 
− Clínica adulto: 
Odinofagia, disfagia, aumento da salivação 
Dispnéia, rouquidão, adenopatia cervical 
− Diagnóstico = emergência 
Clínico 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
Confirmação: laringoscopia direta flexível/ 
rígida ou VDL: epiglote edemaciada, vermelho-
cereja + inflamação em aritenoides e pregas 
ariepigloticas 
− Tratamento: 
Criança sentada (deitada: queda epiglote) 
Oxigenioterapia 
ATB (ceftriaxona EV) 
CTC (indicada pela maioria dos autores: dexa 
IM) 
Sempre hospitalar 
IOT, TQT 
 
 
➔ Laringite crônica inespecífica 
Hipertrofia, metaplasia do epitélio + fibrose 
Adultos 
Sexo masculino 
- Exposição aos fatores de risco: 
Consumo abusivo de cigarro e álcool 
Uso abusivo da voz 
DRGE 
Uso crônico de esteroides inalatórios 
Trabalho com exposição a agentes poluentes 
(pó de cimento, alcatrão, asbesto, níquel, cromo, 
pesticidas) 
HPV (16) 
Epitélio das pregas vocais exposto a agentes 
irritativos 
Áreas de queratose (substituição do epitélio por 
queratina) 
− Progressão: 
Displasia leve à moderada à acentuada à 
carcinoma in situ à carcinoma infiltrativo 
− Sintomas: 
Disfonia (mais frequente, inicio-intermitente) 
Excessiva produção de muco 
Tosse crônica, necessidade de limpar a garganta 
Dispneia 
Dor de intensidade variável 
− Diagnóstico: 
História clínica 
Exame indireto (Videolaringoscopia) 
Videolaringoscopia direta com biópsia (casos 
selecionados) 
− Tratamento: 
Abolir cigarro e álcool 
Tratar RLF e alergia respiratória 
Interromper uso de CTC inalatórios 
Evitar exposição a poluentes 
Fonoterapia 
Casos refratários ao tratamento clínico: biópsia 
excisional 
− Seguimento: 
acompanhar recidiva 
cirurgia na suspeita de transformação maligna 
 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
➔ Laringite crônica → candidíase 
Hiperemia e edema de mucosa, placas brancas 
exsudativas na superfície 
Candidíase oral e faríngea (+ frequentes que 
laríngea) 
− Tratamento: 
Suspender CTC inalatório quando possível 
(melhora 4-6 semanas após) 
Candidíase laríngea: + antifúngicos orais 
Prevenção: uso de espaçador, bochechos e 
gargarejos após uso do inalante. 
➔ Paralisias laríngeas 
2° causa mais frequente de estridor em RN 
Incomum, grande morbidade 
Bilateral – gravidade é maior e pode gerar 
quadros aspirativos 
Unilateral – disfonia ou choro fraco, pode ser 
oligossintomáticas 
Congênitas // Adquiridas 
− Clínica: 
Estridor 
Cianose 
Apnéia 
Dificuldade de mamada → aspiração 
Retração intercostal 
Disfonia 
Alterações do choro e da fala 
− Causas 
INFECCIOSAS: Meningite, encefalite e 
poliomielite 
TRAUMÁTICAS: intraparto, cirúrgicos, hipóxia 
Distocia de ombro 
Pós IOT (compressão do nervo laríngeo 
recorrente pelo balão ou pela própria cânula na 
parte superior da cartilagem tireóidea) 
− Diagnóstico 
Laringoscopia rígida e videonasolaringoscopia 
Eletromiografia laríngea: prognóstico da 
paralisia 
 Tomografia 
 
 
− Tratamento 
PRIORIDADE → Boa VA e garantir nutrição 
adequada 
Traqueostomia é necessária em 50 – 80% com 
PL bilateral 
20% em PL unilateral 
SNG e Gastrostomia – PL Bilateral 
PL BILATERAIS – traqueostomia, lateralizarão, 
medialização e reinervação 
Dilatação glótica via endoscópica 
Aritenoidectomia a laser 
Cordotomia Posterior 
Aritenoidopexia 
Interposição de enxerto de cartilagem costal na 
lâmina posterior da cricoide 
Traqueotomia 
Botox 
 
 
7°P Isadora Campos 25/02/23 
➔ Laringomalácia 
Causa mais frequente 
de estridor 
inspiratório em 
lactentes (45-75%) 
Fisiopatologia: 
alteração anatômica, cartilaginosa e 
neuromuscular 
Piora durante esforço 
Início nas primeiras semanas de vida, piora 
entre 4-8 meses e remissão 18- 24 meses 
Laringoscopia: colabamento das estruturas 
supraglóticas durante inspiração 
 
− Classificação Olney: 
I: prolapso da mucosa redundante das 
aritenoides e acessórias (cuneiformes e 
corniculadas) 
II: encurtamento das pregas ariepiglóticas 
III: queda posterior da epiglote sobre o ádito 
 
− Diagnóstico endoscópico: 
Pregas ariepiglóticas curtas, difícil visualização 
das pregas vocais, edema de glote posterior, 
epiglote longa e retroposicionada, hipertrofia 
dos tecidos posteriores da laringe. 
− Consenso Internacional Laringomalácia: 
Leve: estridor inspiratório sem outros achados 
Moderada: tosse, engasgos, regurgitação, 
dificuldade alimentar 
Grave: apneia, cianose, dificuldade de ganho 
ponderal, hipertensão pulmonar, cor pulmonale 
Fatores de risco: APGAR, comorbidades, lesão 
sincrônica, saturação O2 basal em repouso 
− Tratamento: 
Benigno: expectante, fonoterapia, DRGE 
Casos graves: supraglotoplastia, laser CO2, bons 
resultados (90%) 
Vitamina D e Ca