TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)- RESUMÃO

Prévia do material em texto

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
CONCEITO:
As lesões da cabeça envolvem traumatismo do couro cabeludo, do crânio e do encéfalo. O traumatismo cranioencefálico pode provocar condições que variam desde uma concussão leve até o coma e a morte; a forma mais grave é conhecida como lesão cerebral traumática (LCT). As causas mais comuns de LCT consistem em quedas, acidentes com veículos motorizados , colisão de objetos e assaltos. 
Os grupos que correm maior risco de LCT são indivíduos com idade entre 15 e 19 anos, com maior incidência nos homens em qualquer grupo etário. Os adultos com 65 anos de idade ou mais são os que apresentam as maiores taxas de hospitalização e morte relacionadas com a LCT. 
Existem duas formas de lesão do encéfalo em consequência de lesão traumática. A lesão primária refere-se à lesão inicial ao encéfalo, que resulta de um evento traumático. As lesões primárias incluem contusões, lacerações e ruptura de vasos sanguíneos em razão do impacto, aceleração-desaceleração ou penetração de objeto estranho. A lesão secundária evolui durante as horas e dias seguintes após a lesão inicial e resulta do aporte inadequado de nutrientes e oxigênio às células. As lesões secundárias incluem hemorragia intracraniana, edema cerebral, elevação da pressão intracraniana, lesão cerebral hipóxica e infecção.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Os sintomas, além dos sintomas locais, dependem da gravidade e da localização anatômica da lesão cerebral subjacente.
 • A dor persistente e localizada sugere a existência de fratura
 • As fraturas do neurocrânio podem ou não produzir edema nessa região
 • As fraturas da base do crânio frequentemente provocam hemorragia a partir do nariz, faringe ou ouvidos, e o sangue pode aparecer sob a conjuntiva 
• Pode-se observar a existência de equimoses sobre o processo mastoide (sinal de Battle)
 • A drenagem de líquido cerebrospinal (LCS) das orelhas (otorreia) e do nariz (rinorreia) sugere fratura da base do crânio
 • A drenagem do LCS pode causar infecção grave (p. ex., meningite) através de laceração na dura-máter
 • O líquido espinal sanguinolento sugere laceração ou contusão do cérebro
A lesão cerebral pode apresentar vários sinais, incluindo alteração do nível de consciência (NC), anormalidades pupilares, alteração ou ausência do reflexo do vômito ou do reflexo corneano, déficits neurológicos, alteração dos sinais vitais (p. ex., padrão respiratório, hipertensão arterial, bradicardia), hipertermia ou hipotermia e comprometimento sensorial, visual ou auditivo 
• Os sinais de uma síndrome pós-concussão podem incluir cefaleia, tontura, ansiedade, irritabilidade e letargia 
• No hematoma subdural agudo ou subagudo, os sinais de massa expansiva consistem em alterações do NC, sinais pupilares, hemiparesia, coma, hipertensão arterial, bradicardia e redução da frequência respiratória 
• O hematoma subdural crônico pode resultar em cefaleia intensa, sinais neurológicos focais alternantes, alterações da personalidade, deterioração mental e crises focais.
FISIOPATOLOGIA
Na fisiopatologia do TCE, a transferência de energia decorre do trauma pode ocasionar duas categorias de lesão cerebral. É considerada primária a lesão proveniente do trauma no momento em que ocorre a agressão, conseguente do impacto direto e imediato, atingindo estruturas variadas no couro cabeludo, na parte óssea, nos envoltórios miníngeos e no encéfalo.
A categoria de lesão secundaria refere-se aos processos continuados decorrentes das lesões primarias, sobrevinda de alterações provocadas após a agressão, por fatores intra e extracerebrais, como edema e morte cerebral. Os mecanismos estão relacionados ao aumento de massa intracriana, por hematomas e coágulos resultantes de hemorragia inicial, que provoca elevação da pressão intracraniana e alta risco de herniação transtentorial.
Achados diagnósticos
 • Exame físico e avaliação do estado neurológico
 • Exames radiográficos: radiografias, TC, RM
 • Angiografia cerebral.
MANEJO CLÍNICO
 • As fraturas de crânio não deprimidas geralmente não necessitam de tratamento cirúrgico, mas exigem observação rigorosa do cliente
 • As fraturas de crânio deprimidas exigem, habitualmente, cirurgia, com aumento do crânio e desbridamento, geralmente em 24 h após a lesão.
Deve-se presumir que um indivíduo com traumatismo cranioencefálico tenha uma lesão na região cervical até prova em contrário. A avaliação e o diagnóstico da extensão da lesão são realizados pelo exame físico e exame neurológico iniciais. Os instrumentos diagnósticos incluem TC, RM e tomografia por emissão de pósitrons (PET). O cliente é transportado do local da lesão sobre uma prancha, com a cabeça e o pescoço mantidos em alinhamento com o eixo do corpo. Aplicar um colar cervical e mantê-lo até que tenham sido obtidas radiografias da região cervical e documentada ausência da lesão da medula espinal cervical. Todo o tratamento é direcionado à preservação da homeostasia cerebral e prevenção de lesão cerebral secundária
 • O manejo envolve o controle da PIC, cuidado de suporte (p. ex., suporte ventilatório, prevenção de convulsões, manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, suporte nutricional e controle da dor e da ansiedade) ou craniotomia 
• A PIC elevada é tratada com oxigenação adequada, administração de manitol, suporte ventilatório, hiperventilação, elevação da cabeceira do leito, manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, suporte nutricional, manejo da dor e da ansiedade e neurocirurgia.
PROCESSOS DE ENFERMAGEM
Obter história da saúde, incluindo momento de ocorrência e causa da lesão, direção e força da pancada, perda da consciência e condição após a lesão. A informação neurológica detalhada (NC, capacidade de responder a comandos verbais se o cliente estiver consciente), resposta do cliente a estímulos táteis (se estiver inconsciente), resposta pupilar à luz, reflexos corneano e do vômito, função motora e avaliação dos sistemas fornecem os dados de referência.
 A Escala de Coma de Glasgow (ECG) serve de guia para avaliar o NC com base em três critérios: (1) abertura dos olhos, (2) respostas verbais e (3) respostas motoras a um comando verbal ou estímulo doloroso.
 
MONITORAMENTO DOS SINAIS VITAIS
 • Monitorar o cliente a intervalos frequentes para avaliar o estado intracraniano
• Avaliar a ocorrência de elevação da PIC, incluindo diminuição da frequência do pulso, elevação da pressão sistólica e alargamento da pressão do pulso. À medida que a compressão encefálica aumenta, os sinais vitais são revertidos, o pulso e as respirações tornam-se rápidos, e a pressão arterial pode diminuir
 • Monitorar a ocorrência de rápida elevação da temperatura corporal; manter a temperatura abaixo de 38°C para evitar aumento das demandas metabólicas do cérebro
 • Ter em mente que a taquicardia e a hipotensão arterial podem indicar a existência de sangramento em outra parte do corpo.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MOTORA 
• Observar a ocorrência de movimentos espontâneos; solicitar ao cliente que eleve e abaixe os membros; comparar a força e a igualdade entre os membros superiores e inferiores a intervalos periódicos 
• Verificar existência ou não de movimentos espontâneos em cada membro
 • Determinar a capacidade de o cliente falar; observar a qualidade da fala
 • Avaliar as respostas a estímulos dolorosos na ausência de movimento espontâneo; resposta anormal indica prognóstico mais reservado.
OUTROS SINAIS NEUROLÓGICOS 
 • Avaliar a abertura espontânea dos olhos
 • Avaliar o tamanho das pupilas e a reação à luz (pupila dilatada unilateralmente e resposta deficiente das pupilas podem indicar hematoma em desenvolvimento). Se ambas as pupilas estiverem fixas e dilatadas, isso indica lesão maciça e prognóstico reservado
• O cliente que sofreu traumatismo cranioencefálico pode desenvolver déficits, como anosmia (falta de olfato), anormalidades dos movimentos oculares, afasia, déficits de memória e convulsões ou epilepsia pós-traumáticas
 • Os clientes podem permanecer com déficits psicossociais residuais e talveznão entendam as respostas emocionais.
ATENDIMENTO NO PRÉ- HOSPITALAR
No atendimento imediato no local da ocorrência, é fundamental investigar se houve perda da consciência, ainda que momentânea. Durante a entrevista, na avaliação secundaria, estabelecer perguntas objetivas permitará que o profissional avalie as respostas e possa determinar as condições de memória ou possível amnésia transitória, organização do pensamento orientado ou estado confusional. O controle da PA, no esforço de manter a pressão arterial sistólica >- 90 mmHg para segurar fluxo sanguneo cerebral. A avaliação requer raciocínio crítico, conforme as ações abaixo:
· Avaliar a segurança da cena;
· Promover acolhimento;
· Assegurar estabilização da cabeça, colocação do colar cervical e imobilização da coluna;
· Realizar avaliação primaria e secundaria, promovendo acolhimento;
· Avaliação da pupila;
· Iniciar oxigenoterapia;
· Efetuar curativo oclusivo e contenção da hemorragia externa;
· Aspirar vias respiratórias com dispositivo de ponta rígida, se necessário;
· Realizar acesso venoso calibroso;
· Iniciar a terapêutica farmacológica: fluidos, anticonvulsivantes e analgésicos;
· Monitorizar sinais vitais;
· Aplicar escala de glasgow;
· Observar sangramentos ( otorragia,epistaxe);
· Assegurar via respiratória avançada, se necessário;
· Prevenir hipotermia;
· Comunicar central de regulação;
· Transportar ao serviço de saúde;
ATENDIMENTO INTRA-HOSPITALAR
No tratamento defenitivo no âmbito hospitalar, ocorre a identificação de lesões craniana é fundamental para determinar lesões não percebidas e prevenir outras. Os processo de enfermagem para atendimento hospitalar são:
· Atender na sala de emergência;
· Obter e valorizar os dados da cena da equipe de APH;
· Investigar fatores de risco: alcoolismo e uso de anticoagulante;
· Manter em prancha rígida em DDH e colar cervical;
· Avaliar responsividade, reatividade e reação pupilar;
· Avaliar segmentos cefálicos: ferimentos, fraturas, hematomas e otorrinorragia;
· Garantir permeabilidade de via respiratória e suporte ventilatorio;
· Realizar aspiração de vias áreas respiratórias com dispositivos de ponta rígida;
· Monitorizar sinais vitatis;
· Administrar terapia medicamentosa: fluidos aquecidos, anticonvulsivantes e analgésico;
· Conter hemorragia e prepara material para curativo| sutura;
· Controlar glicemia capilar;
· Solicitar avaliação do especialista;
· Associar o mecanismo do trauma com outras lesões;
· Encaminhar para realização de exames de imagens;
· Manter decúbito elevado, se possível;
· Passar SNG e manter aberta;
· Documentar assistência;
· Providenciar transporte e transferência (CC,CTI e unidade de internação);
· Orientar familiares;
DIAGNOSTICOS DE ENFERMAGEM
 Os principais diagnósticos e intervenções de enfermagem para TCE estão relacionados a alterações no padrão respiratório,controle térmico, no acompanhamento e na avaliação multiprofissional de possíveis lesões neurológicas.
· Troca de gases prejudicada relacionada com o traumatismo cranioencefálico
· Risco de perfusão tissular cerebral ineficaz relacionado com elevação da PIC, diminuição da pressão de perfusão cerebral (PPC) e possíveis convulsões 
· Volume de líquidos deficiente relacionado com o NC diminuído e disfunção hormonal 
· Nutrição desequilibrada, menor do que as necessidades corporais, relacionada com demandas metabólicas aumentadas, restrição hídrica e aporte inadequado
· Risco de lesão (contra si mesmo ou outras pessoas) relacionado com convulsões, desorientação, inquietação e traumatismo cranioencefálico
· Risco de desequilíbrio na temperatura corporal relacionado com danos aos mecanismos termorreguladores no encéfalo 
· Risco de integridade da pele prejudicada relacionado com repouso no leito, hemiparesia, hemiplegia, imobilidade ou inquietação
· Enfrentamento ineficaz relacionado com lesão cerebral
· Padrão de sono prejudicado relacionado com traumatismo cranioencefálico e verificações neurológicas frequentes 
· Processos familiares interrompidos relacionados com a ausência de responsividade do cliente, imprevisibilidade dos resultados, período de recuperação prolongado e incapacidade física residual e déficit emocional do cliente 
· Conhecimento deficiente relacionado com traumatismo cranioencefálico, recuperação e processo de reabilitação.
COMPLICAÇÕES POTENCIAIS
· Diminuição da perfusão cerebral 
· Edema e herniação cerebrais
· Comprometimento da oxigenação e da ventilação
· Comprometimento do equilíbrio hidreletrolítico e nutricional 
· Risco de convulsões pós-traumáticas.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
· Manter vias áreas pérvias: quando necessário, aspiração orotraqual para manter boa ventilação;
· Manter acesso venoso calibroso; 
· Realizar balanço hídrico;
· Imobilização da coluna cervical até descartar trauma raquimedular ( imobilização em bloco);
· Manutenção da PA >= 90 mmHg;
· Anotar debito da SNG;
· Realizar sinais vitais;
· Realizar medicação conforme prescrição médica;
· Realizar cuidados da pele evitando lesões por pressão;
· Proteger os olhos entre abertos aplicando creme protetor ocular;
TRATAMENTO
 Entre os objetivos essências no tratamento dos clientes com TCE não farmacológicos estão prevenir lesão secundaria, assegurar oxigenação e ventilação adequadas e controlar da pressão arterial (PA) e intracraniana (PIC), a fim de manter e otimizar a perfusão cerebral. No tratamento farmacológicos estão:
· MANITOL
O diurético mais utilizado para reduzir a PIC é o manitol. O manitol é um diurético osmótico, geralmente administrado em bolus.O manitol não deve ser administrado se o nível de sódio sérico do paciente for superior a 145 ou a osmolalidade sérica for superior a 315mOsm.
O manitol não deve ser usado em conjunto com a furosemida, pois têm efeito sinérgico quando combinados e podem causas graves distúrbios hidroeletrolíticos quando usados juntos.
· SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNOICA (3-23%) 
É utilizada no tratamento da hipertensão intracraniana secundária ao edema cerebral. Apresenta menos desequilíbrio de fluidos e eletrólitos do que outros agentes diuréticos.
PLANO DE ALTA
· Incentivar o cliente a continuar o programa de reabilitação após a alta. A melhora pode levar 3 anos ou mais após a lesão, e, durante esse tempo, a família e sua capacidade de enfrentamento necessitam de avaliação frequente .
· Incentivar o cliente a retomar gradualmente as atividades normais.
· Lembrar ao cliente e à sua família a necessidade de continuar a promoção da saúde e as práticas de triagem de saúde após a fase inicial dos cuidados.