Trauma Cranioencefálico na emergência pediátrica

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Trauma Cranioencefálico (TCE)
 Thaynara Silva
Definição: TCE compreende diversos acometimentos desencadeados por uma força externa ao crânio e/ou cérebro subjacente.
Lesões do SNC são a causa mais comum de morbimortalidade em criança:
Pensar sempre em uma criança vitimizada perante um quadro de lesões incompatíveis com o mecanismo de trauma
Características da criança que a diferencia do adulto:
· Maior relação cabeça-corpo
· Ossos do crânio mais finos 
· SNC menos mielinizado
· Pescoço curto
· Musculatura cervical pouco desenvolvida
Epidemiologia:
O TCE está presente na maioria das crianças vítimas de trauma e é responsável por 75% das mortes na infância.
Picos de incidência:
· 0-2 anos
· 15 a 18 anos
Principais causas:
- Quedas (de trocador, cama, berço, andador, escada)
- Acidentes automobilísticos
- Esportes
- Violência (maus tratos)
Fisiopatologia:
Tem TCE? Qual foi o mecanismo do trauma?
Lesão primária: Ocorre no momento do trauma. É o resultado direto do impacto mecânico.
- Por impacto: choque do encéfalo com protuberâncias ósseas
· Lesões do couro cabeludo
Contusões
Lacerações
Hematomas
· Concussão: perda da consciência transitória pós- trauma
· Contusão: lesões necro-hemorrágicas de parênquimas secundários à pressão do encéfalo contra estruturas ósseas
· Fraturas da calota craniana:
Lineares
Afundamento
Base do crânio
 
-Por aceleração desaceleração: cisalhamento de estruturas
· Hematoma extradural: sangue entre calota e dura máter. Sd de herniação cerebral. Lesão de artéria meníngea média. A criança tem “intervalo lúcido” seguido de sinais de HIC.
· Hematoma subaracnóideo
· Homorragia intraventricular
· Hematoma subdural: crianças vítimas da “sd do bebê sacudido” ou Shaken baby syndrome– sinal da banana
· Lesão Axonal Difusa (LAD): vias axonais, coma profundo, hemorragias puntiformes na TC
Qual a tríade da Sd do bebê sacudido?
1. Hemorragias retinianas;
2. Hematomas subdurais;
3. Encefalopatia.
Lesão secundária: Não ocorre no momento do trauma, aparece depois. É causada pela resposta bioquímica e fisiológica ao trauma
- Hipoxemia;
- Hipercapnia;
- Hipocapnia;
- Hipotensão arterial;
- Hipertensão intracraniana;
- Crises convulsivas;
- Hipertermia;
- Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.
CONCEITOS
Pressão Intracraniana (PIC)Autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral-> determinando a PIC
- Tecido cerebral 80%
- LCR 10 %
- Sangue 10%
Valores normais da PIC
- Lactentes: 8 a 10 mmHg
- Crianças maiores e adultos: <15 mmHg
Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC): Dentro da faixa de pressão arterial média (PAM) de 60 a 150 mmHg
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)=PAM-PIC = 50 a 60 mmmHg
Nas primeiras 12-24h após o trauma o FSC diminui e complicações como hipotensão e hipóxia contribuem ainda mais para a lesão neuronal.
EXAMES NEUROLÓGICO E FÍSICO DA CRIANÇA
- Movimentação das extremidades;
- Reflexo de Babinski;
- Determinação dos sinais vitais.CUIDADO!
Crianças < 2 anos de idade (ptte <12 meses) podem apresentar um exame clínico-neurológico normal, mesmo com alterações tomográficas que requeiram tto cirúrgico
- Sinais de fraturas cranianas:
Equimose periorbital (olho em guaxinim)
Equimose retroauricular (Sinal de Battle)
- Hemotímpano;
- Sinal do duplo halo (coloca na gaze e observa);
- Otorreia ou rinorreia;
- Fratura complexa (afundamento);
- ECG (Escala de Coma de Glasgow);
- Reflexos pupilares à luz (PIFR?);
- Exame dos nervos cranianos.
#Todo pcte vítima de TCE deve ser avaliado em até 15 min da entrada na emergência!!!
Tríade de cushing-> Aumento da PIC
1. Bradicardia;
2. Bradipneia/ ritmo respiratório;
3. Hipertensão arterial.
O que mais pode sugerir aumento da PIC além da Tríade de Cushing?
· Queda de dois ou + pontos na ECG
· Alterações do ritmo respiratório (Respiração de Biot?)
· Alterações das reações pupilares à luz (anisocoria-> herniação)
· Hipóxia 
· Convulsões
As consequências da Hipertensão Intracraniana são:
· Diminuição do FSC, com queda da pressão de perfusão cerebral.
· Vasodilatação reacional à isquemia
· Herniações cerebrais
Escala de coma de Glasgow ADAPTADA
13-15 TCE leve
9-12 TCE moderado
3-8 TCE grave
Classificação do TCE:
· Quanto ao mecanismo de trauma:
Fechado (contuso)
Penetrante
· Quanto à gravidade:
Leve: ECG 13-15
Baixo risco: 
Não possui fatores de risco
Não pede TC
Observa por um período de 4-6h e libera pra casa com orientações de retorno
Moderado risco:
Profissional decide em pedir TC ou observar 4-6h
Alto risco:
Deve fazer TC de crânio
Moderado: ECG 9-12
Todos farão TC (TC obrigatória)
Observação rigorosa nas primeiras 48h, preferencialmente em UTI
Grave: ECG 3-8
TC e tto intensivo obrigatórios
Necessidade de monitorização da PIC
Suporte intensivo
Acompanhamento multidisciplinar
· Quanto à morfologia
Lesões extracranianas
Lesões Intracranianas
Fraturas de crânio
Exames de imagem
* RX crânio: baixo valor preditivo (Acalmar anseio dos pais?)
* TC Crânio: Deve ser indicado para qualquer paciente que apresente alteração do nível de consciência, déficit neurológico focal ou sinal físico de trauma craniano. Exame de escolha.
Sempre avaliar Custo X Benefício do uso de TC (exposição do SN em desenvolvimento a irradiação)
1 TC de crânio equivale a 100 raio X de tórax 
TEM QUE SABER QUANDO PEDIR TC DE CRÂNIO? PRA QUEM?
“Ah mas meu serviço não faz TC” Então encaminha para onde faz! Não come bola!
Solicitar TC nas seguintes situações:
• Nos casos moderados e graves
• Nos casos leves em que apresente:
– Alteração do estado mental como: agitação, sonolência, questionamento repetitivo ou resposta lenta à comunicação verbal,
– Suspeita de fratura craniana à palpação
– Hematoma subgaleal importante em região occipital, temporal ou parietal
– Perda de consciência,
– Mecanismo de trauma grave: 
· Acidente com veículo com ejeção do paciente;
· Morte de outro passageiro ou capotamento;
· Pedestre ou ciclista sem capacete atingido por um veículo motorizado;
· Quedas superiores a 0,9 m em menores de dois anos
· Quedas > 1,5 m para maiores de dois anos;
· Cabeça atingida por um objeto de alto impacto.
– O paciente não está agindo normalmente na percepção dos pais;
– A critério médico baseado na sua experiência, de acordo com avaliação individualizada. 
*RNM: Realizada após a TC quando necessária. Avaliação da extensão da lesão e prognóstico cognitivo.
COMPLICAÇÕES
- Hipertensão Intracraniana (HIC)
- Herniação cerebral
Reavaliar continuamente:
Nível de consciência
Pupilas
Fraqueza muscular
Tríade de Cushing
TRATAMENTO
Princípios do PALS (Pediatric Advanced Life Support)
· Tratamento em UTI
Monitorização
Oferta de O2
Tratar convulsões Agressivamente
· Objetivos
Manutenção da PIC em níveis seguros:
- RN e lactentes: até 5 mmHg
- Crianças: 6-15mmHg
- Adolescentes e adultos: <15mmHg
Estabilidade hemodinâmica
Estabilidade dos parâmetros de metabolismo cerebral
· Medidas gerais
CABEÇA em posição neutra, ELEVADA A 30° para otimizar o retorno venoso (movimentos de rotação para a direita podem aumentar a PIC mais que para a esquerda)
Temperatura corporal: NORMOTERMIA (hipotermia controlada pode ser utilizada para o tratamento da HIC refratária; hipertermia causa maior consumo cerebral de O2)
MONITORAÇÃO HEMODINÂMICA: catéter para PAM e PVC (pressão venosa central) -> tratar agressivamente a hipotensão (principal fator que agrava o prognóstico)
- Se não houver resposta à expansão com volume: DOPAMINA (5-15 mcg/kg/min); noradrenalina (0,05-1mcg/kg/min)
- Se houver disfunção ventricular: associar DOBUTAMINA (5-15mcg/kg/min)
- HAS pode ser resposta ao aumento da PIC: não corrigir a HAS sem saber a causa e não usar nitroprussiato de sódio
MANEJO RESPIRATÓRIO:
- Se HIC, Glasgow <ou= 8, sofrimento respiratório, hipercapnia, hipoxemia refratária=> IOT
- Manter SatO2>95% e a PaCO2 aproximadamente 30-40mmHg (evitar hiperventilação empírica)
Manter Hb>10g/dL e/ou Ht>30%
Lidocaína a 1% (1mg/kg) antes da aspiração da cânula traqueal
Hidratação: 2/3 das necessidades diárias
Glicemia, eletrólitos e osmolaridade sérica: de 6 em 6 horas
Evitar hipo/hiperglicemiaSódio sérico: 140-150 mEq/L
Suporte nutricional com alimentação do paciente o mais precoce possível (administrar 30-60% do gasto metabólico basal)
SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO
Benzodiazepínicos: MIDAZOLAM (0,1 – 0,3 mg/kg/h)
Analgésico efetivo: fentanil* (1 – 3 mcg/kg/h) * reduz QI
Bloqueadores neuromusculares:
- Indicados se HIC grave
- VECURÔNIO (ataque: 0,06 – 0,08 mg/kg; manutenção: 0,02 a 0,03mg/kg/h)
- ATRACÚRIO (ataque: 0,3 – 0,5 mg/kg; manutenção: 0,2 – 1mg/kg/h)
CRISES CONVULSIVAS
Ocorre em 10% das crianças com TCE grave
Uso profilático de DIFENIL-HIDANTOÍNA por 7 dias
Na vigência de crise convulsiva: BZD de ação rápida (DIAZEPAM 0,2 – 0,3 mg/kg/dose)
Manutenção com difenil-hidantoína
Pacientes em uso de bloqueadores musculares devem realizar eletroencefalograma
PREVENÇÃO
Primária
Secundária
Terciária
#Síndrome do bebê sacudido
TCV: Traumatismo Craniano Violento
Efeito de chicote cervical
Hemorragia retiniana/ Hematoma subdural/ Encefalopatia
Lactentes são mais vulneráveis (até 5 anos de idade)
ALTA COM ORIENTAÇÕES, RETORNAR CASO OCORRA:
· Cefaleia persistente ou progressiva;
· Vômitos persistentes 8h após o trauma;
· Sonolência, fraqueza ou gestos inábeis;
· Equilíbrio precário ao deambular;
· Alteração de comportamento;
· Convulsão;
· Corrimento aquoso ou sanguinolento por nariz ou por ouvido.
COMO PREVENIR AS LESÕES SECUNDÁRIAS?
· Prevenir e tratar rapidamente a hiponatremia;
· Reposição volêmica com soluções isosmolares (o que piora a PIC é a hiposmolaridade e a hiponatremia);
· Evitar hipertermia (diminuir consumo de O2);
· Não retardar a IOT;
· Prevenir convulsões com uso de anticonvulsivantes em pacientes de alto risco (contusão cortical, fratura craniana deprimida, hematomas intracranianos, ferimentos penetrantes de crânio, Glasgow <9, crianças <1 ano de idade);
· Ajustar o aporte de glicose.
Sinal de hipertensão intracraniana PIC aumentada
Precoce: papiledema
Tríade de Cushing: (Bradicardia, hipertensão arterial e respiração irregular)
ORIENTAÇÕES PARA OBSERVAÇÃO EM DOMICÍLIO PARA TRAUMATISMO CRANIANO EM CRIANÇAS 
A criança deverá ser avaliada pelo familiar em intervalos regulares e se aparecer algum dos seguintes sintomas deverá levar a criança imediatamente ao hospital: 
· A criança pode dormir, porém, é importante observar sonolência maior que o habitual ou dificuldade de acordar (acordar a criança a cada 4 horas durante o dia para avaliar estado neurológico e 2 vezes durante a noite); 
· Incapacidade de mover um lado do corpo com a mesma facilidade que o outro lado ou diminuição de força de um dos lados ou formigamento; 
· Confusão mental, agitação ou mudança de comportamento, irritabilidade ou ansiedade; 
· Dor de cabeça forte ou progressiva; 
· Vômitos persistentes; 
· Palidez; 
· Dificuldade em manter-se em pé ou andar, engatinhar ou executar as atividades que já sabe fazer (em caso de bebês rolar e sentar ); 
· Dificuldade para falar ou entender; 
· Movimento estranho dos olhos, visão dupla; 
· Alteração da respiração; 
· Alteração no tamanho das pupilas e ausência de reação das pupilas a luz; 
· Saída de líquido aquoso ou sanguinolento pelo nariz ou ouvido; 
· Inchaço na frente ou acima do lóbulo da orelha ou que aumentando de tamanho; 
· No caso de bebês observar presença de abaulamento da fontanela ( moleira estufada);