Aspectos Fisiometabólicos da Gestação

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<p>2</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>ASPECTOS FISIOMETABÓLICOS DA GESTAÇÃO</p><p>O período gestacional ideal é de 38 a 40 semanas, o feto nascido dentro dessa faixa</p><p>de tempo é chamado a termo, os nascidos antes desse período, são chamados pré-</p><p>termo. E para uma melhor análise das alterações metabólicas que ocorrem no corpo da</p><p>mulher, bem como suas necessidades para essa fase, é feita uma apreciação através</p><p>dos trimestres da gestação.</p><p>No primeiro trimestre da gestação é um período de intensa proliferação celular, tanto</p><p>dos tecidos da mãe, quanto dos tecidos fetais, e ele pesa em média 300g. Já no segundo</p><p>trimestre, o feto chega a 1000g, e há presença de hipertrofia e hiperplasia celulares da</p><p>mulher, no terceiro e último trimestre, há hipertrofia celular, o feto chega a um peso médio</p><p>de 3000g, podendo nascer acima, ou abaixo dessa faixa de peso. É importante ressaltar,</p><p>que a influência do meio externo nos dois últimos trimestres é intensa e decisiva até</p><p>para a fase adulta desse indivíduo.</p><p>1º trimestre</p><p>300 mg</p><p>2º trimestre</p><p>1000 mg</p><p>3º trimestre</p><p>3000 mg</p><p>Existem anexos embrionários que possuem função própria e auxiliar para o feto, um</p><p>deles é a placenta, responsável pela obtenção de oxigênio e nutrientes para o bebê, bem</p><p>como serve para eliminação dos produtos da excreção dele. Para, além disso, a placenta</p><p>é responsável pela produção de hormônios responsáveis pelo desenvolvimento do feto</p><p>e manutenção da gestação.</p><p>Para que ocorram alterações fisiológicas no corpo da mulher, bem como o desenvolvimento</p><p>ideal do feto, uma série de hormônios são produzidos, e agem diretamente nesses</p><p>processos metabólicos. Um deles é a gonadotrofina coriônica humana (HCG), este evita</p><p>a involução do corpo lúteo no final do ciclo menstrual feminino mensal, além de estimular</p><p>o corpo lúteo a secretar progesterona e estrogênio nos meses seguintes. O corpo lúteo</p><p>é responsável pela produção destes hormônios, enquanto a placenta não assume esse</p><p>papel.</p><p>Como já citado anteriormente, a progesterona é produzida pelo corpo lúteo, essa</p><p>produção é feita até a 8ª semana, a partir daí a placenta passa a produzir esse hormônio.</p><p>A principal função é promover o relaxamento da musculatura lisa do útero, tem como</p><p>consequências a obstipação intestinal. Como o próprio nome já diz, a progesterona, é</p><p>pró gestação, ou seja, favorece a manutenção da gestação, aumentando a absorção</p><p>de nutrientes, favorecendo o acúmulo de gordura, além de participar da mamogênese.</p><p>Assim como a progesterona, o estrogênio também começa sendo produzido pelo corpo</p><p>lúteo e em seguida a placenta passa a assumir o processo de produção. Sua principal</p><p>função é o aumento da elasticidade do útero e do canal cervical. Esse hormônio também</p><p>NUTRIÇÃO MATERNO INFANTIL</p><p>3</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>contribui para o aumento do útero materno, das mamas e genitália externa da mulher, e</p><p>estimula a retenção de sódio, acentuando o volume intravascular.</p><p>IMPORTANTE: Níveis elevados de estrogênio → principal responsável pelas náuseas</p><p>e vômitos do período gestacional.</p><p>A somatomamotropina coriônica, também conhecido como hormônio lactogênio (HLP),</p><p>participa do metabolismo da glicose e das gorduras maternas, diminui a sensibilidade à</p><p>insulina, consequentemente disponibiliza mais glicose para o feto.</p><p>Outros hormônios, que não são produzidos pela placenta, também interferem diretamente</p><p>na fisiologia gestacional, como a insulina e os hormônios tireoidianos. Durante a</p><p>gestação, o organismo entra num estado hiperinsulinemico, o que pode ocasionar numa</p><p>hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial, e esta por sua vez, quando em níveis</p><p>elevados, resulta no diabetes gestacional. Os níveis elevados de estrogênio aumentam</p><p>consideravelmente os níveis da proteína transportadora de T4, além nos níveis elevados</p><p>de HCG estimularem a glândula tireoide.</p><p>Assim, ocorrem diversas mudanças fisiológicas no corpo da mulher durante a gestação,</p><p>para que todas as condições sejam propícias para o crescimento e desenvolvimento</p><p>fetal.</p><p>↑ da hemoglobina e da</p><p>formação de eritrócito</p><p>↑ 40 a 50% do</p><p>volume sanguineo</p><p>↑ 15 a 20% da TMB</p><p>↑ na absorção dos</p><p>micronutrientes</p><p>↑ tecidos</p><p>mamários e uterinos</p><p>É importante ressaltar que o aumento das reservas dos nutrientes no organismo da</p><p>mulher, é feito com o intuito de serem utilizados no parto e na lactação.</p><p>Referente ao metabolismo dos macronutrientes, a gestante passa a ficar num estado</p><p>similar ao jejum, há uma maior produção endógena de glicose, maior sensibilidade</p><p>periférica à insulina e aumento da resistência hepática a ela, podendo gerar diabetes</p><p>gestacional. Há aumento da lipólise para suprir o gasto energético com formação de</p><p>corpos cetônicos, processo necessário até certo ponto. É importante ressaltar que há um</p><p>aumento do anabolismo, intimamente relacionado com a formação fetal.</p><p>Durante o período gestacional, há a mudança dos parâmetros bioquímicos plasmáticos e</p><p>urinários. Algumas alterações fisiológicas como redução em aproximadamente 20% da</p><p>hemoglobina plasmática, e 14% da hemoglobina corpuscular médica (HCM), possuem</p><p>relação direta com o aparecimento de uma patologia denominada anemia fisiológica.</p><p>↓ 20% da Hb plasmática ↓ 14% do HCM Anemia fisiológica</p><p>4</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>Outras alterações como aumento do débito cardíaco, redução da pressão arterial durante</p><p>os 2 primeiros trimestres devido à vasodilatação periférica, aumento da pressão venosa</p><p>nos MMII devido à compressão uterina ocasionando o surgimento de varizes e edema</p><p>também são características deste período. Há aumento das necessidades de oxigênio,</p><p>a redução do limiar de gás carbônico e pressão que o útero causa nos pulmões, resulta</p><p>em dispneia, principalmente nos meses finais da gestação.</p><p>Os níveis elevados de estrogênio resultam no aumento de enjoo e ocorrência de vômitos,</p><p>bem como, altos níveis de progesterona, ocasiona pirose, refluxo, obstipação, aumento</p><p>de enfermidades na vesícula biliar por conta da diminuição do esvaziamento dela. É</p><p>possível observar o aumento da taxa de filtração glomerular, o que facilita o aumento da</p><p>excreção de resíduos nitrogenados da mulher e do feto, além de glicosúria, decorrente</p><p>do aumento da excreção das vitaminas hidrossolúveis.</p><p>↑Estrogênio</p><p>• Náusea</p><p>• Vômito</p><p>↑Progesterona</p><p>• Pirose</p><p>• Refluxo</p><p>• Obstipação</p><p>COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO</p><p>Como já citado anteriormente, existem complicações que podem ocorrer durante o período</p><p>gestacional, consequências de alterações fisiometabólicas comuns nas gestações.</p><p>As complicações mais comuns são, anemia fisiológica, diabetes gestacional, doença</p><p>hipertensiva na gestação e síndrome Hellp. É necessário estar atento às recomendações</p><p>nutricionais em cada uma dessas patologias.</p><p>Existem sinais e sintomas da anemia fisiológica, que se manifestam na mãe e outras</p><p>no feto. Os principais maternos são, comprometimento do desempenho físico e mental,</p><p>pré-eclâmpsia e alterações cardiovasculares, diminuição da função imunológica;</p><p>alterações da função da tireoide, queda de cabelos e enfraquecimento das unhas, menor</p><p>tolerância às perdas sanguíneas do parto, resultando em maior risco de anemia pós-</p><p>parto e hemotransfusão. Já os sintomas fetais são, possível morte (abortamento e óbito</p><p>intrauterino), hipoxemia fetal prematuridade, quadro séptico por ruptura prematura</p><p>de membranas, restrição de crescimento intrauterino, muitas vezes com alterações</p><p>irreversíveis do desenvolvimento neurológico da criança. A conduta nutricional ideal</p><p>para mulheres com anemia fisiológica é ingestão de alimentos ricos em ferro e com alta</p><p>absorção, distribuição adequada de macros e micronutrientes e ingestão de substâncias</p><p>ativadoras da absorção de ferro.</p><p>É possível identificar fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes gestacional</p><p>como, idade igual ou superior a 35 anos, índice de massa corporal (IMC) >25kg/m2</p><p>(sobrepeso e obesidade), antecedente pessoal de diabetes gestacional, antecedente</p><p>familiar de diabetes</p><p>mellitus (parentes de primeiro grau), macrossomia ou polihidrâmnio</p><p>5</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>em gestação anterior, óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior ou</p><p>malformação fetal em gestação anterior, uso de drogas hiperglicemiantes (corticóides,</p><p>diuréticos tiazídicos), síndrome dos ovários policísticos e hipertensão arterial crônica.</p><p>A principal orientação nutricional é uma melhor escolha das fontes de carboidrato e</p><p>fracionamento das refeições.</p><p>Assim como o diabetes gestacional, a doença hipertensiva na gestação (DHGE) também</p><p>possui fatores de risco, são eles, obesidade, baixa estatura, idade materna maior que 40</p><p>anos, tabagismo, hereditariedade, dieta hipoprotéica e primigestas. Existem diferentes</p><p>classificações da DHGE, e seus parâmetros, como pode ser visto na tabela a seguir:</p><p>Classificação Parâmetro de avaliação</p><p>Hipertensão arterial crônica ≥140/90 mmHg antes ou até a 20a SG.</p><p>Pré- eclampsia/ Eclampsia ≥140/90 mmHg após a 20a SG + pro-</p><p>teinúria (≥300 mg/24 horas)</p><p>Hipertensão crônica</p><p>com pré-eclampsia</p><p>Mulher hipertensa com proteinúria</p><p>(≥300 mg/24 horas) até a 20a SG.</p><p>Hipertensão gestacional Hipertensão sem proteinúria após a 20a</p><p>SG, podendo evoluir para pré-eclâmpsia.</p><p>Na DHGE, a principal preocupação é com o consumo de sódio da gestante, por isso, a</p><p>depender da classificação feita, existem diferentes recomendações nutricionais. Na pré-</p><p>eclampsia leve, a alimentação deve ser normossódica (até 6g/dia), evitando alimentos</p><p>ricos em Na e dieta rica em proteína (2g/kg/dia). E na grave (diastólica > 110mmHg),</p><p>a conduta deve ser de dieta hipossódica (2 a 3g/dia), e na eclampsia a recomendação</p><p>é a mesma da grave. Na hipertensão crônica, a recomendação do consumo de sódio</p><p>deve ser a mesma da pré-eclampsia leve, dieta normosódica (até 6g/dia). Por fim, na</p><p>Síndrome Hellp, a conduta deve ser igual à pré-eclampsia grave.</p><p>A síndrome Hellp, se caracteriza como um agravamento da pré-eclampsia, com hemólise,</p><p>elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia (<100.000 mm3).</p><p>ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS</p><p>PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS</p><p>Há algumas situações especiais que ocorrem na gestação, fruto das mudanças</p><p>hormonais, fisiológicas e físicas que ocorrem nesse período. E para estas alterações,</p><p>existem estratégias nutricionais, que podem auxiliar a gestante.</p><p>As náuseas e vômitos são causadas pelos níveis crescentes de estrogênio, podendo</p><p>acarretar em anorexia, e existe uma associação com perda de peso no primeiro</p><p>trimestre. É importante ressaltar que esse peso deve ser recuperado ao longo da</p><p>gestação, para evitar danos ao feto. A conduta nutricional adequada para essa situação</p><p>é o fracionamento adequado da dieta, evitar frituras, alimentos gordurosos e com odor</p><p>forte/desagradável ou que causem repugnâncias, evitar condimentos picantes, pela</p><p>6</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>manhã preferir alimentos sólidos e secos, ingerir muitos líquidos para evitar o processo</p><p>de desidratação e evitar deitar-se após refeições.</p><p>Orientações para gestante com pirose.</p><p>Fracionamento da dieta</p><p>Evitar:</p><p>• Café;</p><p>• Álcool;</p><p>• Chá;</p><p>• Doces;</p><p>• Frituras;</p><p>• Pimenta</p><p>Elevação da</p><p>cabeceira da cama</p><p>Evitar consumo de</p><p>leite = tamponamento</p><p>Evitar consumo de líqui-</p><p>dos durante as refeições</p><p>A pirose é caracterizada como uma sensação de queimação no esôfago, as principais</p><p>causas são ação da progesterona, hipotonia do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI), Refluxo</p><p>Gastroesofágico (RGE) além de alimentos que levem a um maior tempo de esvaziamento</p><p>gástrico. A conduta adequada em situações de pirose é o fracionamento da dieta,</p><p>elevação da cabeceira da cama e evitar deitar-se após refeições, evitar café, chá, álcool,</p><p>doces, frituras, alimentos ricos em gorduras, excluir alimentos que causem desconforto,</p><p>não usar o leite como solução para o problema por conta do tamponamento e evitar o</p><p>consumo de líquido durante as refeições.</p><p>A sialorréia, também chamada ptialismo, é caracterizada pela salivação excessiva. Está</p><p>associada com a ingestão excessiva de amido, hipertonia vagal ou causas psicológicas.</p><p>As principais orientações são o fracionamento da dieta, aumento da ingestão hídrica e</p><p>o estímulo ao consumo de frutas ricas em água.</p><p>Alguns problemas intestinais também podem ocorrer como a obstipação intestinal e</p><p>flatulências. As principais causas são a ação da progesterona, que interfere na motilidade</p><p>intestinal e erros alimentares como a baixa ingestão de fibras e baixa ingestão hídrica,</p><p>além do sedentarismo. A conduta nutricional nesses casos é a indicação do aumento da</p><p>ingestão hídrica, aumento do consumo de fibras solúveis e insolúveis, uso de farelo de</p><p>trigo ou aveia (1 a 2 colheres sopa/dia), evitar alimentos flatulentos, como: alho, batata-</p><p>doce, brócolis, cebola, couve, couve-flor, ervilha, feijão, milho, ovo e repolho, estímulo à</p><p>mastigação em quantidade suficiente e estímulo à atividade física regular moderada e</p><p>orientada.</p><p>Outra complicação recorrente durante a gestação é a picamalácia, que é o apetite</p><p>incontrolável por substâncias não alimentares, como tijolo, terra e sabonete. Pode estar</p><p>associada à anemia, constipação, problemas dentários, síndromes hipertensivas na</p><p>gravidez e a interferências na absorção de nutrientes. A depender do que ingerir, pode</p><p>trazer complicações graves para a gestante e o feto. As orientações para a picamalácia</p><p>7</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>vão além das condutas nutricionais, pois é necessário indicar a gestante um profissional</p><p>que auxilie no controle de aspectos psicossociais (problemas emocionais ou familiares)</p><p>e explicar as consequências do consumo de itens não alimentares.</p><p>INTERCORRÊNCIAS MAMÁRIAS</p><p>Existem intercorrências mamárias que podem interromper a produção ou o fornecimento</p><p>de leite materno pela mulher, por isso é importante orientar a mãe para evitar tais</p><p>situações.</p><p>O bloqueio de ductos lactíferos ocorre quando a mama não é esvaziada corretamente,</p><p>acarretando em nódulos mamários sensíveis e dolorosos, calor e eritema. A profilaxia</p><p>é feita através da ordenha correta das mamas, aplicação da técnica correta de</p><p>amamentação e evitar sutiã apertado e cremes que possam bloquear a drenagem do</p><p>leite. O tratamento é feito através da amamentação em livre demanda, aplicação de</p><p>compressa quente e realização de massagens e alternar as posições da amamentação.</p><p>No ingurgitamento mamário ocorre a congestão e aumento da vascularização da</p><p>mama, retenção de leite nos alvéolos e edema decorrente da congestão e obstrução</p><p>da drenagem do sistema linfático. As mamas ficam edemaciadas, doloridas, quentes,</p><p>vermelhas, brilhantes e tensas. Ingurgitamento fisiológico representa um sinal positivo</p><p>de que o leite está sendo produzido e conduzido aos alvéolos não sendo necessária</p><p>qualquer intervenção. No ingurgitamento patológico, a mama fica excessivamente</p><p>distendida, o que causa grande desconforto, às vezes acompanhado de febre e mal-</p><p>estar. A profilaxia é iniciar a amamentação o mais cedo possível e usar a técnica correta</p><p>de amamentação. O tratamento é feito através da ordenha manual do leite antes da</p><p>mamada, amamentação em livre demanda, aplicação de compressa morna para ajudar</p><p>na liberação do leite e aplicação de compressa fria após/ou nos intervalos para diminuir</p><p>edema.</p><p>As fissuras mamilares na maior parte dos casos é consequência do ingurgitamento</p><p>acompanhado da pega e/ou sucção incorreta. O tratamento é realizado através do</p><p>início da mamada pela mama menos afetada e umedecimento dos mamilos com leite</p><p>materno devido a sua propriedade anti-infecciosa. A profilaxia é realizar banho de sol</p><p>nos seios, evitar o uso de protetores de mamilo por conta dos riscos de infecção, usar</p><p>técnica correta de amamentação, não utilizar sabão, álcool, creme ou qualquer produto</p><p>secante nos mamilos.</p><p>A mastite puerperal é resultado do acúmulo de leite sem a realização da ordenha, e as</p><p>fissuras mamilares se tornam porta de entrada para bactérias, causando infecções no</p><p>local. Os principais sintomas</p><p>são: febre, calafrios, mamas doloridas e edemaciadas com</p><p>produção de secreção purulenta. O tratamento é a aplicação de compressas úmidas e</p><p>frias sobre a área afetada, esvaziamento completo da mama afetada, oferecer as duas</p><p>mamas mesmo que haja dor, utilizar medicamentos permitidos e sob prescrição médica,</p><p>e profilaxia é semelhante ao do ingurgitamento e fissura mamária.</p><p>O abscesso mamário é causado por mastite não tratada ou por tratamento tardio</p><p>e ineficaz. Os principais sintomas são: mal-estar, febre e calafrios. A profilaxia se</p><p>8</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>faz através da prevenção da mastite e o tratamento é feito com o esvaziamento do</p><p>abscesso por meio de drenagem cirúrgica ou aspiração e não há contraindicação para</p><p>amamentação. A mesma deve ocorrer normalmente, a não ser que a mulher adquira</p><p>infecções mais graves.</p><p>RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA GESTAÇÃO</p><p>Existe um aumento das necessidades energéticas no período gestacional por conta</p><p>de diversos fatores já citados anteriormente. O custo energético total da gestação</p><p>adotado pelo comitê da “Food and Agriculture Organization” FAO/WHO/ONU é de</p><p>aproximadamente 77.000 kcal, para um ganho gestacional de 10 a 14 kg, sendo</p><p>aproximadamente 3,3 kg, o ganho de peso do feto. A recomendação de adicional</p><p>energético, pela mesma referência, é de 35.000 kcal durante toda a gestação. É importante</p><p>salientar que existem diferentes referências para a determinação de adicional de energia</p><p>durante esse período, como a RDA 1989, que recomenda um adicional de 300 kcal/dia</p><p>a partir do segundo trimestre, a IOM recomenda um adicional de 250 kcal/dia durante</p><p>toda a gestação, a FAO recomenda 285kcal/dia para as gestantes com rotina similar</p><p>à anterior e 200kcal/dia para as gestantes que reduziram atividades. E por fim a FAO/</p><p>WHO/UNU, 2001, com a recomendação do adicional de energia é 85kcal/dia no primeiro</p><p>trimestre, 285kcal/dia no segundo trimestre e 475kcal/dia no terceiro trimestre.</p><p>RDA, 1989 IOM, 2009 FAO, 1985</p><p>FAO/WHO/UNU,</p><p>2001 (2004)</p><p>300kcal/dia</p><p>• A partir do 2º tri-</p><p>mestre</p><p>• No caso de ges-</p><p>tantes adolescen-</p><p>tes ou com baixo</p><p>peso, iniciar no 1º</p><p>trimestre</p><p>250kcal/dia</p><p>• Por todo perío-</p><p>do da gestação</p><p>285kcal/dia</p><p>• Para as gestan-</p><p>tes com rotina</p><p>similar à anterior</p><p>200kcal/dia</p><p>• Para as gestan-</p><p>tes que reduzi-</p><p>ram atividades.</p><p>85kcal/dia</p><p>• 1º trimestre</p><p>285kcal/dia</p><p>• 2º trimestre</p><p>475kcal/dia</p><p>• 3º trimestre</p><p>As recomendações de macro e alguns macronutrientes se difere no período gestacional,</p><p>a seguir as recomendações de todos os macronutrientes, e suas respectivas referências:</p><p>Macronutriente Recomendação</p><p>Carboidrato</p><p>55 a 75% do VET;</p><p>• Açúcares simples: <10%</p><p>• Fibras: 28g/dia (DRIS, 2005);</p><p>• Fibras: 20 a 35g/dia (ADA, 2008).</p><p>9</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>Macronutriente Recomendação</p><p>Proteína</p><p>Proteína: 0,8 a 1,0g/kg/dia com adicional de 1g (1otrim), 9g (2o</p><p>trim) e 31g/dia (3o trim) (FAO/WHO/UNU)</p><p>Ou adicional de 1,2g (1otrim), 6,1g (2o trim) e 10,7g (3o trim)</p><p>(FAO, 1985)</p><p>Lipídeo</p><p>15 a 30% do VET;</p><p>• Gordura saturada : <10% (FAO,OMS, 2004)</p><p>• Ômega 6: 13g/dia (IOM, 2005);</p><p>• Ômega 3: 1,4g/dia (IOM, 2005).</p><p>Para gestantes adolescentes, há uma diferença no cálculo da recomendação de</p><p>proteínas, a ANVISA recomenda 71g/dia, a FAO (1985) 1,5g/kg/dia, a ADA (1989) 1,7g/</p><p>kg/dia para menores de 15 anos e 1,5g/kg/dia para maiores de 15 anos.</p><p>A recomendação de algumas vitaminas se difere no período gestacional, outras não,</p><p>como no caso da vitamina E, D, K e biotina.</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Vit A</p><p>(μg/d)</p><p>Vit C</p><p>(mg/d)</p><p>Tiamina</p><p>(mg/d)</p><p>Niacina</p><p>(mg/d)</p><p>B6</p><p>(mg/d)</p><p>Folato</p><p>(μg/d)</p><p>B12</p><p>(μg/d)</p><p>B5</p><p>(mg/d)</p><p>Colina</p><p>(mg/d)</p><p>14-18 750 80 1,4 18 1,9 600 2,6 6 450</p><p>19-30 770 85 1,4 18 1,9 600 2,6 6 450</p><p>31-50 770 85 1,4 18 1,9 600 2,6 6 450</p><p>Assim como as vitaminas, alguns minerais não sofrem alteração de recomendação no</p><p>período gestacional como no caso do cálcio, fósforo, potássio, sódio, flúor e cloro.</p><p>1 Recomendação de vitaminas, RDA</p><p>Idade</p><p>(anos)</p><p>Ca</p><p>(mg/d)</p><p>Cr</p><p>(ug/d)</p><p>Cu</p><p>(ug/d)</p><p>Fe</p><p>(mg/d)</p><p>Se</p><p>(ug/d)</p><p>Zn</p><p>(mg/d)</p><p>Na</p><p>(g/d)</p><p>P</p><p>(mg/d)</p><p>K</p><p>(g/d)</p><p>14-18 1.300 44 1.000 27 60 12 1,5 1.250 4,7</p><p>19-30 1.000 45 1.000 27 60 11 1,5 750 4,7</p><p>31-50 1.000 45 1.000 27 60 11 1,5 750 4,7</p><p>2 Recomendações de minerais, RDA</p><p>FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO</p><p>A lactação é de extrema importância, tanto para a mulher, como para o bebê. Existe uma</p><p>relação positiva entre amamentar e apresentar menos doenças como câncer de mama,</p><p>cânceres ovarianos, câncer de endométrio e osteoporose e fraturas. Para além disso,</p><p>é imprescindível para o retorno ao peso pré-gestacional bem como para a involução</p><p>uterina mais rápida por conta da maior produção de ocitocina. Esse período é dividido</p><p>entre 3 fases, lactogênese I, II e III.</p><p>A lactogênese I, acontece a partir da vigésima semana gestacional, é marcada pela</p><p>produção de leite (pré-colostro) através de um controle endócrino, onde a progesterona</p><p>10</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>placentária inibe a prolactina, o que acaba por diminuir a produção. Logo após da</p><p>saída da placenta, a produção dos hormônios placentários cai, e ocorre o aumento da</p><p>prolactina.</p><p>A lactogênese II ocorre de 2 a 3 dias após o parto indo até a produção do leite maduro, há</p><p>a manutenção dos níveis elevados de prolactina e esse processo independe da sucção</p><p>da criança. É importante salientar as implicações fisiológicas provenientes da secreção</p><p>de prolactina e ocitocina, ambos hormônios possuem interação com a estimulação</p><p>sensorial da sucção do bebê.</p><p>Prolactina</p><p>Age nas mamas mantendo as glân-</p><p>dulas mamárias secretando leite</p><p>nos alvéolos para os períodos de</p><p>amamentação subsequentes.</p><p>Ocitocina</p><p>Ela é transportada do sangue para</p><p>as mamas fazendo as células mioe-</p><p>piteliais se contraírem, transportando</p><p>o leite dos alvéolos para os ductos.</p><p>A lactogênese III ou galactopoiese perdura durante toda amamentação, possui controle</p><p>neuroendócrino. Caso a sucção seja reduzida, há também redução da prolactina, e</p><p>consequentemente queda na produção do leite materno. O volume passa a depender</p><p>da mamada.</p><p>Divisão e proliferação celularMamogênese</p><p>Atividade ceclular secretora e acúmulo de colostroLactogênese I</p><p>Lactogênese II Aumento da produção de leite com a expulsa da placenta</p><p>Lactogênese III Fase de produção de leite consolidada</p><p>COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO</p><p>A composição do leite materno, depende do estágio de lactação, citados anteriormente e</p><p>se o parto foi a termo ou pré termo. É importante ressaltar que existem alguns nutrientes,</p><p>que quando ingeridos pela mulher, podem interferir na composição desse leite. De acordo</p><p>com a fase, o leite pode ser classificado em colostro, leite de transição ou leite maduro.</p><p>COLOSTRO</p><p>O colostro é o leite secretado na primeira semana pós-parto, possui efeito laxativo</p><p>para o bebê, favorecendo a eliminação do mecônio, possui cor alaranjada por ser rico</p><p>em carotenoides, e também é rico em proteínas, vitamina A e E, e possui alto teor de</p><p>anticorpos IgA. Nessa fase, o leite materno possui menor teor de carboidrato (lactose),</p><p>11</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>gorduras e vitaminas do complexo B. A produção do leite varia entre 10 a 100ml/ dia,</p><p>com uma média de 30 mL.</p><p>LEITE DE TRANSIÇÃO</p><p>O leite de transição é produzido entre o 6º e o 14º dia pós-parto. É rico em água, e por isso</p><p>sacia a sede, além disso, é rico em fatores de proteção (macrófagos, imunoglobulinas).</p><p>Nessa fase, muitas mulheres acham que por ser mais “aguado” o leite está se tornando</p><p>fraco e interrompem a lactação.</p><p>LEITE MADURO</p><p>O leite maduro possui elevada concentração de lactose e gordura e menor concentração</p><p>de imunoglobulinas e proteínas; possui coloração mais esbranquiçada. O volume</p><p>produzido no dia varia entra 700 a 900ml. Nessa fase, a composição do leite garante o</p><p>ganho de peso adequado para o bebê.</p><p>Muitas mulheres fazem a introdução do leite de vaca precocemente na alimentação do</p><p>bebê. Entretanto, essa introdução precoce pode trazer danos a saúde dele, é necessário</p><p>considerar a imaturidade do trato gastrointestinal do lactente. O leite de vaca pode</p><p>afetar a digestão e absorção de nutrientes, além de possuir baixa quantidade de ferro,</p><p>o que pode levar a anemia ferropriva. A seguir é possível ver um quadro comparativo do</p><p>leite materno, leite de vaca e as fórmulas infantis.</p><p>Nutriente Leite Materno Leite de Vaca Fórmula Infantil</p><p>Proteínas</p><p>Quantidade</p><p>adequada,</p><p>fácil de digerir.</p><p>Mario quantidade.</p><p>Difícil digestão de-</p><p>vido à relação</p><p>caseína/ptn do soro.</p><p>Melhor relação ptn</p><p>do soro/caseína.</p><p>Algumas possuem</p><p>melhor perfil de aa.</p><p>Lipídeos Suficiente em AGE,</p><p>lipase para digestão</p><p>Deficientes em</p><p>AGE. Não</p><p>apresenta lipase</p><p>Adicionados AGE,</p><p>diminuição de satu-</p><p>rada e acréscimo de</p><p>óleos vegetais</p><p>Minerais Quantidade correta</p><p>Excesso de Ca,</p><p>P, Na, Cl e K.</p><p>Relação Ca/P</p><p>adequada</p><p>Ferro e zinco Pouca quantidade,</p><p>bem absorvido</p><p>Pouca quantidade,</p><p>mal absorvido</p><p>Adicionado</p><p>Vitaminas Quantidade suficiente Deficiente D, E e C. Adicionadas</p><p>Prébioticos Quantidade suficiente Deficiente</p><p>Adicionado</p><p>FOS e GOS</p><p>Probioticos Quantidade suficiente Deficiente Adicionado</p><p>Água Suficiente Necessário Extra Pode ser necessária</p><p>12</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>ALEITAMENTO MATERNO</p><p>O aleitamento materno pode ser classificado de diferentes maneiras, a depender se é</p><p>exclusivo, ou se outros alimentos são ofertados juntamente com ele.</p><p>Constituinte</p><p>Colostro Leite Maduro</p><p>Pré-termo A termo Pré-termo A termo</p><p>Energia (kcal) 58 48 70 62</p><p>Lactose (g) 5,0 5,1 6,0 6,5</p><p>Proteína Total (g) 2,1 1,9 1,4 1,3</p><p>Gordura Total (g) 3,0 1,8 4,1 3,0</p><p>Tipo de aleitamento Características</p><p>Aleitamento</p><p>materno exclusivo</p><p>Quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama</p><p>ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos</p><p>ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas,</p><p>sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.</p><p>Aleitamento</p><p>materno</p><p>predominante</p><p>Quando a criança recebe, além do leite materno, água ou bebi-</p><p>das à base de água (água adocicada, chás, infusões), sucos de</p><p>frutas e fluidos rituais.</p><p>Aleitamento</p><p>materno</p><p>Quando a criança recebe leite materno (direto da mama ou orde-</p><p>nhado), independentemente de receber ou não outros alimentos.</p><p>Aleitamento</p><p>materno</p><p>complementado</p><p>Quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer ali-</p><p>mento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-</p><p>-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria a criança pode receber,</p><p>além do leite materno, outro tipo de leite, mas este não é conside-</p><p>rado alimento complementar.</p><p>Aleitamento</p><p>materno misto</p><p>ou parcial</p><p>Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.</p><p>A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Ministério da Saúde recomendam aleitamento</p><p>materno exclusivo por seis meses e complementado até os dois anos ou mais. A</p><p>introdução precoce de outros alimentos está associada a maior número de episódios de</p><p>diarreia, maior número de hospitalizações por doença respiratória, risco de desnutrição,</p><p>se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como</p><p>por exemplo, alimentos muito diluídos. A duração do aleitamento materno interfere na</p><p>absorção de nutrientes importantes, como o ferro e o zinco, reduz a eficácia da lactação</p><p>como método anticoncepcional e menor duração do aleitamento materno como um todo.</p><p>Devido aos inúmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infecções,</p><p>ocorrem menos mortes entre as crianças amamentadas. Além de evitar diarreia, há ainda</p><p>uma proteção contra infecções respiratórias, por conta da presença de imunoglobulinas,</p><p>13</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>fatores anti-inflamatórios e imunoestimuladores. O esforço do bebê para sugar o</p><p>leite ajuda no desenvolvimento dos pulmões e da musculatura facial. Além de evitar</p><p>a obesidade por conta do melhor desenvolvimento da auto regulação de ingestão de</p><p>alimentos.</p><p>Vale ressaltar que o leite de vaca está associado a irritações no organismo, podendo</p><p>levar ao surgimento de dermatite, rinite, sinusite, bronquite asmática e amidalite.</p><p>Já há alguns anos têm sido descrito por diversos profissionais da área que o consumo</p><p>de leite de vaca (LV) por crianças menores de 1 ano está associado ao aparecimento da</p><p>anemia ferropriva (anemia por deficiência de ferro). Além do baixo teor, o ferro do leite</p><p>de vaca não é bem absorvido pelo organismo de lactente.</p><p>Em virtude de um trato gastrointestinal não totalmente desenvolvido, o consumo de LV</p><p>por crianças menores de 12 meses têm sido relacionado como um fator predisponente</p><p>no aparecimento da alergia a proteína do leite de vaca. Além disso, a exposição precoce</p><p>da criança ao LV aumenta o risco não somente de reações adversas a este leite, como</p><p>também de alergias a outros alimentos.</p><p>ALEITAMENTO MATERNO- CONTRA INDICAÇÕES</p><p>As vantagens do aleitamento materno são múltiplas e já bastante reconhecidas, quer</p><p>a curto, quer em longo prazo. No entanto, existem casos específicos que apresentam</p><p>contraindicações, umas temporárias, outras definitivas e por isso não podem amamentar.</p><p>É proibida a amamentação caso a mãe tenha HTLV 1 e 2 e HIV. A presença da</p><p>galactosemia em recém-nascidos também suspende o aleitamento materno, já que o</p><p>lactente não possui a capacidade de converter a galactose em glicose.</p><p>Proibída</p><p>amamentação</p><p>HTLV 1 e 2</p><p>HIV</p><p>Relativamente</p><p>contraindicado</p><p>Herpes 1 e 2</p><p>Citomegalovírus</p><p>Galactosemia</p><p>(lactente)</p><p>Hepatite C</p><p>Hanseníase</p><p>Varicela</p><p>Doença de Chagas</p><p>14</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>O aleitamento é relativamente contraindicado em casos de infecção pelo Herpes Simples</p><p>1 e 2 quando as vesículas estiverem próximas ao mamilo. Caso as feridas estejam em</p><p>outro local, proteger com máscara ou cobrir as feridas e amamentar normalmente.</p><p>Também é contra indicado em mulheres que possuem o citomegalovírus, mas somente</p><p>quando a criança nascer de parto prematuro menor de 32 semanas. A amamentação é</p><p>contra-indicada na hanseníase virchowiana ou com menos de 3 meses de tratamento.</p><p>Em caso de tratamento materno adequado, o aleitamento é liberado. Infecção materna</p><p>pelo vírus da hepatite C, apenas quando a mãe tem carga viral elevada ou lesões</p><p>mamilares sangrantes. Na varicela, apenas se a mãe apresentar vesículas na pele cinco</p><p>dias antes do parto ou até 2 dias após o parto. Isolamento materno até que as lesões</p><p>adquiram a forma de crosta. É indicado nas mulheres com doença de Chagas crônica,</p><p>exceto se houver sangramento mamilar evidente. Está contraindicado nas mulheres com</p><p>doença de Chagas aguda.</p><p>Existem algumas doenças que podem ocorrer no bebê e por isso existem indicações de</p><p>aleitamento materno. A galactosemia é um distúrbio, transmitido por herança genética,</p><p>é provocado pela incapacidade do organismo em transformar a galactose, em glicose. O</p><p>acúmulo de galactose no sangue causa lesões no SNC, tubular renal, catarata e cirrose</p><p>hepática. A criança com galactosemia não poderá ingerir leite humano e nem de vaca,</p><p>deverá tomar leite de soja. A fenilcetonúria é distúrbio genético provocado pela falta ou</p><p>deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase. Não há contraindicação ao aleitamento</p><p>materno, entretanto é necessário um controle da ingestão a depender do grau da doença</p><p>no bebê.</p><p>ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR</p><p>É definida como alimentação complementar, alimentação no período em que outros</p><p>alimentos ou líquidos são oferecidos à criança, em adição ao leite materno, também</p><p>chamado de alimentos de desmame. De acordo com o Guia Alimentar para Crianças</p><p>Menores de 2 anos, do Ministério da Saúde, existem dez passos para uma alimentação</p><p>saudável, que serão explanados a seguir.</p><p>• PASSO 1</p><p>Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro</p><p>alimento. Além de ser porta para infecções e aumentarem o risco de doenças, a oferta de</p><p>outros alimentos prejudica a sucção, reduzindo a produção e ingestão de leite materno.</p><p>• PASSO 2</p><p>Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta</p><p>e gradual outros alimentos, mantendo o</p><p>leite materno até os dois anos de idade ou mais. Nessa fase, as necessidades nutricionais</p><p>da criança já não são mais atendidas só com o leite materno. A partir dos 8 meses a</p><p>criança já pode receber gradativamente os alimentos preparados para a família, desde</p><p>que sem temperos picantes, sem alimentos industrializados e com pouco sal.</p><p>15</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>• PASSO 3</p><p>Ao completar 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes,</p><p>leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento</p><p>materno. O ovo cozido (clara e gema) pode ser introduzido ao completar 6 meses,</p><p>mas seu uso deve ser avaliado pela equipe de saúde e a introdução dos alimentos</p><p>complementares deve ser feita com colher ou copo, no caso da oferta de líquidos.</p><p>• PASSO 4</p><p>A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da</p><p>família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança. Esse respeito</p><p>é importante para que a criança saiba distinguir a sensação de fome e a sensação de</p><p>estar saciado. Após os 6 meses, a capacidade gástrica do bebê é de 20 a 30ml/Kg de</p><p>peso, e é importante que o intervalo entre as refeições seja regular (2 a 3 horas).</p><p>• PASSO 5</p><p>A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher, iniciar</p><p>com a consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência</p><p>até chegar à alimentação da família. Alimentos espessos e consistentes representam</p><p>uma maior densidade calórica.</p><p>• PASSO 6</p><p>Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma</p><p>alimentação colorida. As vísceras podem ser recomendadas para consumo, no mínimo</p><p>uma vez na semana, e a papa deve conter um alimento de cada grupo: cereais ou</p><p>tubérculos, leguminosas, legumes e verduras e carne ou ovo.</p><p>• PASSO 7</p><p>Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. É importante</p><p>que as frutas sejam oferecidas in natura, evitar oferecer em forma de sucos ou papas. É</p><p>necessário que uma criança se exponha de 8 a 10 vezes a um alimento para que ele seja</p><p>plenamente aceito, por isso é importante não desistir de introduzir um alimento.</p><p>• PASSO 8</p><p>Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinho e outras</p><p>guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. É proibido o consumo</p><p>de mel por crianças menores de dois anos por conta da possível contaminação por</p><p>Clostridium botulinum.</p><p>• PASSO 9</p><p>É importante cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos, além de garantir</p><p>o seu armazenamento e conservação adequados. É importante que as frutas, legumes</p><p>e verduras sejam levados em água corrente e colocados de molho por dez minutos, em</p><p>água clorada. Se, após a refeição, sobrar alimentos no prato (restos), eles não podem</p><p>16</p><p>Material Complementar - Nutrição Materno Infantil</p><p>ser oferecidos posteriormente. Usar água tratada, e filtrada para oferecer à criança e</p><p>também para o preparo das refeições.</p><p>• PASSO 10</p><p>Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação</p><p>habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação. A criança doente</p><p>precisa comer mais, para não perder peso e recuperar-se mais rapidamente. Para</p><p>aumentar o teor energético diário da alimentação de crianças que apresentarem baixo</p><p>peso para a estatura, acrescentar às refeições salgadas, uma colher das de sobremesa</p><p>de óleo para menores de 1 ano e uma colher das de sopa para maiores de 1 ano. É</p><p>importante não forçar a criança a comer, isso aumenta o estresse e diminui ainda mais</p><p>o apetite. As refeições devem ser momentos tranquilos e felizes.</p>