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<p>1. DIAGNÓSTICO</p><p>1. 1 ANAMNESE</p><p>1) Identificação do paciente</p><p>Nome</p><p>CPF</p><p>CNS</p><p>Idade e data de nascimento</p><p>Sexo</p><p>Cor</p><p>Estado civil</p><p>Profissão e ocupação atual</p><p>Naturalidade</p><p>Procedência</p><p>Telefone para contato</p><p>Nome da mãe</p><p>Nome do responsável</p><p>Religião</p><p>Escolaridade</p><p>Plano de saúde</p><p>Filhos</p><p>2) Queixa principal</p><p>3) História da doença atual</p><p>4) Interrogatório sintomatológico</p><p>5) Antecedentes pessoais</p><p>4.1) Fisiológicos</p><p>Gestação e Nascimento</p><p>Vida sexual</p><p>4.2) Patológicos</p><p>Doenças da infância</p><p>Trauma/acidentes</p><p>Doenças</p><p>Cirurgias</p><p>História obstétrica</p><p>Imunizações</p><p>2</p><p>Alergias</p><p>Medicamentos em uso</p><p>6) Antecedentes familiares</p><p>7) Hábitos de vida</p><p>Alimentação</p><p>Atividade física regular</p><p>Ocupações anteriores</p><p>Atividade sexual</p><p>Manutenção do peso</p><p>Consumo de bebidas alcóolicas</p><p>Uso de tabaco</p><p>Uso de drogas ilícitas</p><p>Condições de moradia e</p><p>saneamento básico</p><p>1. 2 SINAIS VITAIS</p><p>Frequência de Pulso</p><p>Frequência Respiratória (FR)</p><p>Pressão Arterial (PA)</p><p>Temperatura</p><p>Saturação parcial de oxigênio</p><p>1.3 EXAME FÍSICO GERAL</p><p>Estado geral</p><p>Nível de consciência</p><p>Estado de hidratação</p><p>Medidas antropométricas</p><p>Peso</p><p>Altura</p><p>Índice de massa corporal</p><p>Circunferência abdominal</p><p>Circunferência do quadril</p><p>Estado nutricional</p><p>Fácies</p><p>Pele</p><p>Cor</p><p>3</p><p>Lesões</p><p>Sensibilidade</p><p>Perfusão tissular</p><p>Edema</p><p>Marcha</p><p>1.4 EXAME FÍSICO DOS SISTEMAS ORGÂNICOS</p><p>Sistema respiratório</p><p>Sistema cardiovascular</p><p>Sistema gastrintestinal</p><p>4</p><p>1.5 Desnutrição</p><p>(grave)</p><p>Percentil menor que 0,1 e peso muito</p><p>baixo para a idade</p><p>3</p><p>Drogadição Utilização compulsiva de drogas</p><p>lícitas ou ilícitas que apresentem</p><p>potencial para causar dependência</p><p>química (álcool, tabaco,</p><p>benzodiazepínicos, barbitúricos, e</p><p>drogas ilícitas)</p><p>2</p><p>Desemprego Situação na qual a pessoa não esteja</p><p>exercendo nenhuma ocupação (não</p><p>incluir na avaliação férias, licenças ou</p><p>afastamentos temporários). A</p><p>realização de tarefas domésticas é</p><p>considerada ocupação (trabalho</p><p>doméstico), mesmo que não seja</p><p>remunerado</p><p>2</p><p>Analfabetismo Pessoa que, a partir da idade escolar,</p><p>não sabe ler nem escrever no mínimo</p><p>um bilhete, e/ou que sabe apenas</p><p>assinar o nome</p><p>1</p><p>Menor de 06 meses Lactente com idade até 5 meses e 29</p><p>dias</p><p>1</p><p>Maior de 70 anos Toda pessoa com mais de 70 anos</p><p>completos</p><p>1</p><p>HAS Pressão arterial sistólica maior ou</p><p>igual a 140mmHg e pressão arterial</p><p>diastólica maior ou igual a 90mmHg,</p><p>em indivíduos que não usam</p><p>medicação anti-hipertensiva</p><p>1</p><p>Diabetes Mellitus Grupo de doenças metabólicas</p><p>caracterizadas por hiperglicemia e</p><p>associadas a complicações,</p><p>disfunções e insuficiência de vários</p><p>órgãos</p><p>1</p><p>Relação</p><p>morador/cômodo</p><p>Número de cômodos na residência</p><p>dividido pelo número de moradores do</p><p>domicílio. São considerados cômodos</p><p>todos os compartimentos integrantes</p><p>do domicílio, inclusive banheiro e</p><p>cozinha, separados por paredes, e os</p><p>existentes na parte externa do prédio,</p><p>desde que constituam parte integrante</p><p>do domicílio, com exceção de</p><p>corredores, alpendres, varandas</p><p>abertas, garagens, depósitos</p><p>> que 1............ 3</p><p>Igual a 1.......... 2</p><p>< que 1............ 1</p><p>Cálculo do risco familiar:</p><p>5</p><p>Escore total Risco familiar</p><p>5 ou 6 R1 – Risco menor</p><p>7 ou 8 R2 – Risco médio</p><p>Acima de 9 R3 – Risco máximo</p><p>Observações: no terreno existem duas casas. Um dos netos mora na casa da dona</p><p>Nazaré.</p><p>1.5.4 Genograma</p><p>Figura 1 – Genograma da família Maria de Nazaré.</p><p>Fonte: autores, 2023.</p><p>1.5.5 Ecomapa</p><p>Figura 2 - Rede Social da Dona Maria.</p><p>6</p><p>Fonte: autores, 2023.</p><p>1.6 DIAGNÓSTICO RESUMIDO</p><p>Condição física</p><p>● Diabetes (em uso inadequado de metformina);</p><p>● Hipertensão arterial (em uso de captopril);</p><p>● Dor na articulação do ombro e joelho (em uso de glicosamina);</p><p>● Diminuição da acuidade visual (tem óculos e não os utiliza);</p><p>● Incontinência urinária;</p><p>● Sensibilidade reduzida nos pés.</p><p>Condição psicossocial</p><p>● Esquece as coisas com facilidade;</p><p>● Sai pouco de casa, sente-se constrangida em decorrência da incontinência</p><p>urinária.</p><p>Alimentação</p><p>● Ingere pouca água;</p><p>● Toma suco todos os dias;</p><p>● Toma refrigerante esporadicamente.</p><p>Condições de moradia</p><p>● Acúmulo de muitos objetos no quintal de casa.</p><p>7</p><p>2. METAS</p><p>Metas a curto prazo Ação Grau de aceitação</p><p>(sim, não, talvez)</p><p>Aumento da ingestão de água Utilizar uma garrafa de água</p><p>para controlar a quantidade</p><p>de água ingerida diariamente</p><p>Redução do consumo de</p><p>sucos, ingestão moderada de</p><p>frutas e não consumir</p><p>refrigerante</p><p>Consumir a fruta ao invés do</p><p>suco. Sugestões de frutas:</p><p>banana, maçã, laranja pera,</p><p>melão, abacate, manga</p><p>Participação do grupo</p><p>hiperdia na USF</p><p>Participar semanalmente para</p><p>controle de glicemia, da</p><p>pressão arterial e para</p><p>participar das dinâmicas de</p><p>orientações feita pela equipe</p><p>de saúde</p><p>Consulta com médico da USF Solicitar que a ACS agende</p><p>uma consulta para investigar</p><p>a sensibilidade reduzida nos</p><p>pés e a possibilidade de</p><p>alterações da glicemia</p><p>Uso regular de medicamentos</p><p>prescritos</p><p>Utilizar lembretes como</p><p>despertador, adesivos</p><p>colados na geladeira, caixinha</p><p>de medicações</p><p>Redução do acúmulo de</p><p>objetos no quintal</p><p>Reduzir o acúlo de objetos no</p><p>quintal, para evitar o</p><p>8</p><p>surgimento de insetos</p><p>causadores de enfermidades</p><p>Metas a médio prazo Ação Grau de aceitação</p><p>(sim, não, talvez)</p><p>Consulta com oftalmologiasta Solicitar o encaminhamento</p><p>pelo médico da USF</p><p>Consulta com urologista Solicitar o encaminhaneto</p><p>pelo médico da USF</p><p>Fisioterapia pélvica Solicitar o encaminhamento</p><p>pelo médico da USF e,</p><p>posteriormente, agendar</p><p>horário na clínica da</p><p>faculdade São Lucas</p><p>Metas a longo prazo</p><p>● Controle da pressão arterial e do diabetes;</p><p>● Aumento da prática de atividade física;</p><p>● Melhora da qualidade de vida após tratamento do assoalho pélvico;</p><p>● Acompanhamento contínuo com a equipe de saúde da família.</p><p>9</p><p>3. DIVISÃO DE RESPONSABILIDADES</p><p>3.1. EQUIPE DE SAÚDE DA USF</p><p>● Médico da Família ou Clínico Geral: responsável pelo diagnóstico, tratamento</p><p>e acompanhamento das condições médicas da paciente agudas e crônicas,</p><p>incluindo diabetes, hipertensão e artrose;</p><p>● Enfermeiro e técnicos de enfermagem: apoio ao médico no monitoramento da</p><p>saúde da paciente, realizar a administração de medicamentos, oferecer</p><p>educação sobre a diabetes e hipertensão, e realiza acompanhamento das</p><p>condições de saúde;</p><p>● Agente Comunitário de Saúde (ACS): desempenha um papel fundamental na</p><p>assistência à paciente, tais como:</p><p>o Realizar visitas regulares à casa da paciente para monitorar sua saúde</p><p>e coletar informações sobre seu estado de saúde e bem-estar geral;</p><p>o Ajudar a paciente a entender e seguir as orientações médicas, incluindo</p><p>dieta, medicação e controle dos níveis de glicose e pressão arterial;</p><p>o Identificar possíveis desafios no ambiente doméstico que possam afetar</p><p>a saúde da paciente e ajudar a solucioná-los, como garantir que a casa</p><p>seja segura e acessível;</p><p>o Facilitar o acesso da paciente aos serviços da UBS, agendar consultas</p><p>e auxiliar na comunicação com a equipe de saúde;</p><p>10</p><p>o Educar a paciente e sua filha sobre medidas preventivas, autocuidado e</p><p>a importância do acompanhamento médico regular;</p><p>o Relatar qualquer problema ou mudança na condição da paciente à</p><p>equipe de saúde da UBS.</p><p>3.2 PACIENTE</p><p>● Colaborar com</p><p>o ACS, permitindo o acesso à sua casa e fornecendo</p><p>informações precisas sobre sua saúde e medicamentos;</p><p>● Seguir as orientações médicas e do ACS, incluindo aderir à dieta, tomar</p><p>medicações conforme prescrito e monitorar regularmente os níveis de glicose</p><p>e pressão arterial;</p><p>● Melhorar a ingestão de água, fazendo uso de meios, como a garrafa individual,</p><p>para ajudar no controle da quantidade consumida no decorrer do dia;</p><p>● Comunicar quaisquer preocupações ou sintomas à equipe de saúde da UBS;</p><p>● Participar ativamente das consultas na UBS e das visitas do ACS.</p><p>3.3 FAMILIARES QUE RESIDEM NO MESMO ENDEREÇO (FILHA E NETOS)</p><p>● Trabalhar em estreita colaboração com o ACS para apoiar a gestão de sua</p><p>saúde;</p><p>● Auxiliar na administração de medicações, se necessário;</p><p>● Auxiliar na manutenção das boas condições do ambiente que coabitam,</p><p>eliminando fatores de risco sanitário ou de acidentes domésticos;</p><p>● Acompanhar consultas médicas na UBS e estar envolvidos no plano de</p><p>cuidados, quando possível.</p><p>3.4 OUTROS FILHOS DA PACIENTE</p><p>● Fornecer apoio emocional e prático quando necessário, como</p><p>acompanhamento nas consultas médicas ou auxílio em tarefas diárias;</p><p>● Colaborar com o ACS e a equipe de saúde da UBS, quando apropriado.</p><p>11</p><p>4. REAVALIAÇÃO</p><p>No dia 26 de outubro retornamos à casa da senhora Maria de Nazaré, para</p><p>reavaliação das metas e ações que foram sugeridas em visita anterior. Ao chegar no</p><p>local, percebeu-se que a paciente apresentava bom estado geral e o quintal da casa</p><p>estava mais organizado comparado aos dias anteriores de visita. Inicialmente,</p><p>relembramos as orientações realizadas e, paralelamente, questionamos se a mesma</p><p>estava implementando as ações sugeridas. Vale ressaltar que foi solicitado a</p><p>participação de um familiar próximo, mas não foi possível.</p><p>Com relação às metas de curto prazo, a paciente relatou estar ingerindo mais</p><p>água e, no decorrer do dia, tem tomado aproximadamente uma garrafa de dois litros</p><p>de água. Quanto ao consumo de refrigerante, mencionou que continua tomando,</p><p>entretanto, ocorre de forma esporádica e em pouca quantidade, por exemplo em uma</p><p>festa de aniversário. Aparentemente, demostra estar tomando os medicamentos,</p><p>principalmente para controle de diabetes e hipertensão, nos horários corretos.</p><p>Ainda a respeito das metas de curto prazo, uma ação que não foi</p><p>implementada, foi o agendamento da consulta com o médico da USF. Para relembrar,</p><p>o objetivo dessa consulta é investigar a redução da sensibilidade nos pés e a</p><p>possibilidade de alteração glicêmica. Nesse contexto, enfatizou-se que paciente</p><p>solicite auxílio da ACS, pois ela pode ajudar nesse agendamento. Novamente,</p><p>orientamos a paciente a participar do grupo hiperdia, para que a pressão arterial e a</p><p>glicemia capilar sejam verificadas semanalmente, além de outras ações.</p><p>Para finalizar a análise das ações de curso prazo, observamos que houve</p><p>mellhora na organização do quintal. Entretanto, ainda é possível retirar parte dos</p><p>objetos acumulados e isso foi orientado novamente, com intuito de evitar que a</p><p>paciente idosa se machuque e, também, evitar a criação de insetos.</p><p>12</p><p>As ações a médio prazo, se referem a consultas com o oftalmologista, com o</p><p>urologista e com o fisioterapeuta. Essas consultas ainda não foram agendadas ou</p><p>realizada porque dependem da consulta com o médico da USF, o qual deverá fazer</p><p>os encaminhamentos. Vale ressaltar que a paciente índice desse PTS apresenta</p><p>incontinência urinária e essa condição tem afetado diretamente a sua qualidade de</p><p>vida. Por isso, como foi mencionado acima, o trabalho da ACS será fundamental para</p><p>agilizar o agendamento da consulta médica na USF.</p><p>A respeito das metas a longo prazo, estas ainda não foram evidentes pois os</p><p>resultados são dependentes de ações de curto e médio prazo, como por exemplo, a</p><p>participação do grupo hiperdia e as consultas com médicos e fisioterapeutas</p><p>especialistas.</p><p>Após a conversa, a dona Maria disse que não tinha dúvidas sobre o que foi</p><p>discutido. Mesmo assim, deixamos uma cópia impressa das orientações que foram</p><p>realizadas. Além do mais, combinamos de entregar uma cópia das metas e ações</p><p>para o Pedro, filho de dona Nazaré.</p><p>13</p><p>5. REFERÊNCIAS</p><p>CHAPADEIRO, C. A. et al. A família como foco da atenção primária à saúde.</p><p>Belo Horizonte: Nescon/UFMG, 2011.</p><p>GUSSO, G. LOPES, J. M. C. (Org.). Tratado de medicina de família e</p><p>comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Armed, 2019.</p><p>14</p>