Aula 1 Raízes históricas da Epidemiologia

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<p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 1/19</p><p>EPIDEMIOLOGIA E PROCESSO</p><p>SAÚDE DOENÇA</p><p>AULA 1</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 2/19</p><p>Prof.ª Ivana Maria Saes Busato</p><p>CONVERSA INICIAL</p><p>O grande desafio do profissionais que atuam na saúde é desenvolver o pensamento crítico</p><p>epidemiológico. A epidemiologia constitui a principal ciência da informação em saúde, sendo</p><p>essencial o conhecimento de suas raízes históricas para consolidar o saber científico sobre a saúde</p><p>única, em especial nos determinantes e condicionantes da saúde humana.</p><p>TEMA 1 – EPIDEMIOLOGIA NA HISTÓRIA DA HUMANIDADE</p><p>As raízes históricas da epidemiologia nos levam para Grécia antiga, quando Hipócrates (460-</p><p>370 a.C.), pai da epidemiologia, em seus textos relacionava o meio ambiente com epidemia. Ele</p><p>afirmava também que a ocorrência do desequilíbrio entre os elementos da natureza terra, fogo, ar</p><p>e água era capaz de provocar doenças. Aí foi inaugurado o raciocínio epidemiológico na busca das</p><p>causas do processo saúde-doença.</p><p>Neste período, os povos antigos acreditavam que todos os fenômenos da natureza eram obras</p><p>de divindades, assim o conceito de saúde, explicado pelo modelo mágico religioso, relacionava a</p><p>doença com pecado, malfeito e punição por divindades religiosas.</p><p>Na religiosidade dos gregos, as doenças estavam relacionadas com o deus Apolo, porém</p><p>acreditavam que a cura era provida pelo filho de Apolo, o seu filho Asclépios. Na mitologia grega,</p><p>Asclépios é o deus da saúde, possuindo duas filhas, Higéia (Panaceia) e Higina, a primeira é deusa</p><p>da saúde coletiva e a segunda é deusa da saúde individual.</p><p>Hipócrates foi seguidor de Asclépios, com maior influência de promover a saúde com ações</p><p>preventivas (Higeia), confirmadas em seus textos hipocráticos sobre as epidemias relacionando</p><p>com os ambientes.</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 3/19</p><p>No período do império romano, ele trouxe várias contribuições para a epidemiologia coletiva</p><p>com sua infraestrutura sanitária na construção de aquedutos, esgotos e demografia. Podemos</p><p>destacar a contribuição para a história da epidemiologia com Claudius Galeno (130-200 a.C.),</p><p>médico grego, que foi escravo em Roma e um dos mais importantes da antiga Roma. Os médicos</p><p>gregos eram muito valorizados pelos romanos, e Galeno tornou-se médico das celebridades pelo</p><p>seu conhecimento e arrojo (Busato, 2016). Além disso, a medicina galena foi importante para o</p><p>avanço da descrição e do conhecimento de doenças.</p><p>Do lado oriental do mundo, o caráter coletivo da medicina árabe tem em Avicena (980-1037</p><p>d.C.), médico, matemático e filósofo persa, seu principal representante. Ele trouxe para medicina</p><p>ocidental os conceitos epidemiológicos e coletivos de Hipócrates e Galeno.</p><p>Busato (2016, p. 30) aponta que “médicos muçulmanos, baseados na escola hipocrática,</p><p>adotaram uma prática precursora da saúde pública, com grandes avanços nos registros de</p><p>informações demográficas e sanitárias, bem como os sistemas de vigilância epidemiológica”.</p><p>Durante um grande período temporal que vai do século XI até meados do século XIX, os</p><p>conceitos iniciados por Hipócrates, Galeno e Avicena foram substituídos pela Teoria Miasmática,</p><p>que explicava a má qualidade do ar como causa de todas as doenças, e os maus cheiros,</p><p>retrocedendo aos conceitos epidemiológicos.</p><p>1.1 JOHN SNOW – FUNDADOR DA EPIDEMIOLOGIA</p><p>A Teoria Miasmática estava perdendo força entre os jovens médicos da Inglaterra, nos anos de</p><p>1850, pois eram jovens simpatizantes das ideias médico-sociais que contrapunham aos métodos de</p><p>cuidados de saúde, bem como aos modelos explicativos do processo saúde-doença.</p><p>Esses jovens médicos se alinharam com os oficiais da saúde pública e membros da Real</p><p>Sociedade Médica e organizaram um grupo de estudos epidemiológicos, a London Epidemiological</p><p>Society.</p><p>Busato (2016, p. 30-31) destaca “a participação de Florence Nightingale (1820-1910),</p><p>fundadora da enfermagem, no London Epidemiological Society, e sua importância para a</p><p>epidemiologia nos estudos pioneiros sobre a mortalidade por infecção pós-cirúrgica nos hospitais</p><p>militares na Guerra da Crimeia”.</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 4/19</p><p>Um dos membros fundadores dessa sociedade foi John Snow (1813-1858), que realizou a mais</p><p>notável investigação da epidemia de cólera de 1854, e por esse feito é considerado por muitos o</p><p>fundador de epidemiologia. Snow mostrou a contaminação hídrica da cólera pela metodologia</p><p>epidemiológica, sem o conhecimento da teoria microbiana de Pasteur.</p><p>John Snow é considerado por muitos autores o fundador da epidemiologia, e outros indicam</p><p>Snow como o “pai da epidemiologia”. Aos 14 anos, começou a ser aprendiz de cirurgião pelo</p><p>sistema mestre-discípulo, auxiliando um cirurgião da época. Graduou-se em medicina em 1844 na</p><p>cidade de Londres pelo Royal College of Physicians, começando a clinicar na capital britânica.</p><p>O estudo de John Snow sobre a cólera teve início no surto de 1831/32, quando ainda era</p><p>aprendiz. Questionando a teoria do miasma para explicar a epidemia de cólera, percebeu que os</p><p>mineiros que trabalhavam no interior da terra, longe das regiões miasmáticas, também haviam</p><p>adoecido, e percebeu a influência da água para a ocorrência da doença. Assim, em agosto de 1849,</p><p>publicou um panfleto defendendo a transmissão da cólera pela água.</p><p>Os médicos da época não confirmaram a teoria de Snow. “Em Londres, no ano de 1854, a</p><p>cólera reapareceu com características de uma grave epidemia, nos primeiros dias de setembro</p><p>foram registrados mais de 616 casos fatais. Nessa época Snow era titular de uma posição</p><p>equivalente a ministro da saúde de Londres” (Busato, 2016, p. 32).</p><p>Várias teorias tentavam explicar o grande número de óbitos em tão pouco tempo. John Snow</p><p>mapeou as 616 mortes mostrando a distribuição espacial do surto concentrada nas imediações da</p><p>bomba de água da Broad Street, indicando a possível fonte da contaminação. Anos depois da morte</p><p>de Snow, Robert Koch identificou o Vibrio cholerae como agente causador da cólera em 1884.</p><p>TEMA 2 – EPIDEMIOLOGIA BRASILEIRA</p><p>A epidemiologia brasileira se destaca na atuação nas doenças tropicais e na luta pelo Sistema</p><p>Único de Saúde. Na virada dos séculos XIX e XX, Vital Brazil, Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Emílio</p><p>Ribas e Adolfo Lutz, combateram diversas epidemias e doenças, como a febre amarela, cólera,</p><p>varíola e peste bubônica, sempre com foco em saúde pública e medicina tropical.</p><p>As condições sanitárias das cidades portuárias, no início da República, eram marcadas pela</p><p>ocorrência de doenças como: febre amarela, peste bubônica e varíola. Essas condições dificultavam</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 5/19</p><p>as transações comerciais, porque as grandes companhias não queriam expor seus marinheiros às</p><p>doenças infectocontagiosas.</p><p>A história da epidemiologia brasileira é marcada pelo combate às epidemias, pelo</p><p>desenvolvimento científico, com pesquisa e publicações científicas, no avanço dos estudos</p><p>epidemiológicos brasileiros, na formação de epidemiologistas brasileiros, na fabricação de vacinas,</p><p>soros e medicamentos.</p><p>2.1 OS PIONEIROS BRASILEIROS NO COMBATE ÀS EPIDEMIAS</p><p>Adolf Lutz (1855-1940) nasceu no Rio de Janeiro, de pais suíços que migraram para o Brasil.</p><p>Com dois anos, a família retorno para Berna, na Suíça, onde iniciou o curso de medicina na</p><p>Universidade de Berna, finalizando o curso na Universidade de Leipzig.</p><p>Na Universidade de Leipzig, teve oportunidade de conhecer os estudos de Robert Koch, um</p><p>dos fundadores da microscopia e da epidemiologia das doenças transmissíveis. Isso direcionou a</p><p>vida profissional do jovem médico, Adolf Lutz. Em 1881, após concluir seu doutorado, Adolf Lutz</p><p>veio para o Brasil para poder exercer a profissão. A Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro</p><p>validou seu diploma de médico, possibilitando</p><p>abrir seu consultório (Ujvari, 2020).</p><p>Rapidamente tornou-se um médico muito procurado, e sempre achou tempo para continuar</p><p>suas pesquisas nas doenças transmissíveis, como as parasitoses, sempre publicando em revistas</p><p>europeias. Nessa época, destacaram-se seus estudos com a lepra, que o levou a realizar um</p><p>trabalho nas Ilhas do Havaí, em 1889, retornando ao Brasil em 1893, casado, fixando residência em</p><p>São Paulo (Ujvari, 2020).</p><p>Nessa trajetória, encontra-se outro personagem fundamental para desenvolvimento da</p><p>epidemiologia brasileira, em especial nos estudos das doenças tropicais, Vital Brasil.</p><p>Em 1865, nasceu Vital Brazil em Campanha, interior de Minas Gerais, e veio para São Paulo com</p><p>a família em 1880, aos 15 anos. No Rio de Janeiro, cursou a Faculdade de Medicina, de 1886 a 1891,</p><p>e depois voltou a São Paulo, como médico e pesquisador, sendo também funcionário do Serviço</p><p>Sanitário de São Paulo,</p><p>Em 1892, foi fundado o Instituto Bacteriológico, seguindo o modelo do Instituto Pasteur de</p><p>Paris de laboratório de saúde pública. É nesse momento que as pesquisas cruzam os caminhos</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 6/19</p><p>profissionais de que Vital Brazil e Adolf Lutz.</p><p>Logo que retornou ao Brasil, em 1893, Adolf Lutz foi convidado para ser o subdiretor no</p><p>recém-criado Instituto Bacteriológico, em São Paulo, e em sete meses foi nomeado diretor desse</p><p>instituto. O Instituto Bacteriológico foi dirigido pelo Adolpho Lutz de 1893 a 1908. Em 1897, Vital</p><p>Brazil começou a trabalhar no Instituto Bacteriológico, sob a orientação de Adolfo Lutz.</p><p>Quem foi Emilio Ribas? Nasceu em Pindamonhangaba, em 1862, e mudou-se para a capital</p><p>federal, na época o Rio de Janeiro, para estudar na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro e</p><p>formou-se em 1887. Iniciou suas atividades profissionais como médico clínico geral no interior do</p><p>estado de São Paulo, e em 1895 foi nomeado como inspetor sanitário e passou a trabalhar na</p><p>cidade de São Paulo no combate a epidemias, em especial de febre amarela nas regiões de</p><p>Araraquara, Jaú, Rio Claro e Pirassununga.</p><p>Emilio Ribas foi bem-sucedido no combate à febre amarela em várias cidades em São Paulo,</p><p>participou da parceria com médicos norte-americanos Walter Reed e Carlos Finlay no combate à</p><p>febre amarela em Cuba. Com essa experiência adquirida, disseminou a importância do Aedes</p><p>aegypti na infecção da febre amarela.</p><p>Esses personagens viveram na mesma época e compartilharam das mesmas inquietudes das</p><p>respostas às epidemias por meio de pesquisa e epidemiologia. Em 1903, ele e Adolfo Lutz se</p><p>deixaram picar com o mosquito infectados pelo sangue de um portador da doença para provar aos</p><p>negacionistas da época a transmissão vetorial da febre amarela. O médico Emilio Ribas cuidou e</p><p>tratou de Vital Brazil quando foi acometido por peste bubônica.</p><p>No período que foi diretor de serviço sanitário de São Paulo, Emilio Ribas procurou</p><p>desenvolver a criação das instituições brasileiras para produção de soros, sugeriu aos governantes</p><p>da época a aquisição de uma fazenda nos arredores de São Paulo para futuras instalações do</p><p>Instituto Serumtherápico.</p><p>Em 1899, devido ao surto de peste bubônica que se propagava a partir de Santos, São Paulo,</p><p>Vital Brazil foi convidado por Emilio Ribas a dirigir o recém-criado laboratório de produção de soro</p><p>para combater a doença, vinculado ao Instituto Bacteriológico. Esse laboratório foi instalado na</p><p>Fazenda Butantan, na zona Oeste da cidade de São Paulo, e, em fevereiro de 1901, foi reconhecido</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 7/19</p><p>como instituição autônoma sob a denominação de Instituto Serumtherápico, que viria a ser o</p><p>Instituto Butantan.</p><p>Os serviços prestados pelo Instituto Bacteriológico são marcados pelas questões de saúde</p><p>coletiva, particularmente ao modelo sanitário desenvolvido por Emílio Ribas no estado de São</p><p>Paulo. Em 1925, o Instituto Bacteriológico é fechado e transformado em uma seção incorporada ao</p><p>Instituto Butantan, quando em 1940, com a fusão do Instituto Bacteriológico ao Instituto de</p><p>Análises Clínicas, foi fundado o Instituto Adolfo Lutz, que, em 1943, incorporou os laboratórios</p><p>existentes no interior do estado, hoje denominados de Centros de Laboratórios Regionais.</p><p>Assim, Vital Brazil foi um dos fundadores e o primeiro diretor do Instituto Butantan, do qual</p><p>foi diretor até 1919 e retornado por mais quatro anos em 1924, sendo pioneiro no estudo do</p><p>tratamento de acidentes por envenenamento por cobra.</p><p>O Instituto Butantan de hoje é uma referência internacional com sua produção de vacinas,</p><p>soros e pesquisas em medicamentos, na divulgação científica e inovação constante, uma herança</p><p>do legado desse grande sanitarista, Vital Brazil.</p><p>Em paralelo, no Rio de Janeiro, em 1900, nasce o Instituto Soroterápico Federal para fabricar</p><p>soros e vacinas contra a peste bubônica, sob a direção técnica de Oswaldo Cruz (1872 – 1917), na</p><p>bucólica Fazenda de Manguinhos, Zona Norte do Rio de Janeiro, que é a Fundação Oswaldo Cruz</p><p>atualmente.</p><p>Antes de entender sobre a Instituto Soroterápico Federal/Fundação Oswaldo Cruz, vamos</p><p>saber quem foi Oswaldo Cruz neste contexto. Nasceu em São Luís do Paraitinga (SP), em 5 de</p><p>agosto de 1872. Aos 14 anos, ingressou na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Durante os</p><p>seis anos em que frequentou o curso, não demonstrou grande interesse pela clínica, mas sentiu-se</p><p>completamente fascinado pelo mundo microscópico, que começava a ser revelado pelas</p><p>descobertas de Louis Pasteur, Robert Koch e outros investigadores (Oswaldo Cruz, 2002).</p><p>Em 1892, completou doutorado com a tese A Veiculação Microbiana pelas Águas, além de ter</p><p>clinicado no Rio de Janeiro até meados de 1896, quando viajou para a França. Em Paris, estagiou no</p><p>Instituto Pasteur e, em seguida, na Alemanha. Regressou ao Brasil em 1899, quando foi designado</p><p>para organizar o combate ao surto de peste bubônica em Santos (SP) e em outras cidades</p><p>portuárias (Oswaldo Cruz, 2002).</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 8/19</p><p>O Rio de Janeiro era a capital brasileira. Os avanços e estudos do Instituto contribuíram para a</p><p>criação do Departamento Nacional de Saúde Pública, em 1920, tendo uma forte influência no</p><p>desenvolvimento da saúde pública no país. O jovem médico foi nomeado em 1902 para dirigir o</p><p>Instituto Serumtherápico, atual Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz).</p><p>Oswaldo Cruz, médico e sanitarista brasileiro, foi o fundador da medicina experimental no</p><p>Brasil. Em 1903, foi nomeado como Diretor-Geral de Saúde Pública, com a tarefa de sanear a cidade</p><p>do Rio de Janeiro. Oswaldo Cruz erradicou a febre amarela utilizando medidas rigorosas, multas e</p><p>demolições de imóveis insalubres. Em seguida, implantou a notificação compulsória dos casos de</p><p>peste bubônica e combate aos ratos, que incluiu a compra pelo governo de ratos caçados pela</p><p>população (Fiocruz, 2022).</p><p>Oswaldo obteve sucesso com essas medidas, porém com grande insatisfação da sociedade. No</p><p>combate à epidemia de varicela, em 1904, Oswaldo Cruz conseguiu aprovar no Congresso a</p><p>obrigatoriedade da vacinação contra varíola. A forma autoritária como essa vacinação foi imposta</p><p>provocou uma ampla oposição da população que resultou na Revolta das Vacinas (Busato, 2016).</p><p>Outro grande avanço foi realizado por Carlos Chagas, em 1905, quando conseguiu controlar o surto</p><p>de malária no interior de São Paulo. O protozoário causador da doença de chagas foi descoberto</p><p>por Carlos Chagas, e esse protozoário foi nomeado Trypanossoma cruzi, em homenagem a Oswaldo</p><p>Cruz.</p><p>Em 19 de agosto de 1909, deixou a direção da Saúde Pública por motivos pessoais de saúde.</p><p>Em 26 de junho de 1913, foi eleito para a Academia Brasileira de Letras, na vaga do poeta</p><p>Raimundo Correia. Em 18 de agosto de 1916, assumiu o cargo de prefeito de Petrópolis, Rio de</p><p>Janeiro, mas, cada vez mais doente, renunciou em janeiro do ano seguinte. Morreu logo depois, na</p><p>mesma cidade de Petrópolis,</p><p>em 11 de fevereiro de 1917 (Oswaldo Cruz, 2002).</p><p>A Fundação Oswaldo Cruz é um importante espaço de ensino, pesquisa e desenvolvimento da</p><p>epidemiologia brasileira, que nasceu com o objetivo de promover estudos sobre as doenças por</p><p>meio da participação dos estudiosos brasileiros da época.</p><p>TEMA 3 – CONCEITO DE EPIDEMIOLOGIA</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 9/19</p><p>Segundo Almeida Filho e Rouquayrol (2013), o termo epidemia está nos textos hipocráticos.</p><p>Etimologicamente, a palavra epidemiologia é formada pela junção do prefixo epí (“em cima de;</p><p>sobre”) com o radical demos, significando “povo”. O sufixo logos, do grego, é “palavra, discurso,</p><p>estudo”. Esse sufixo é geralmente empregado para designar disciplinas científicas nas línguas</p><p>ocidentais modernas. A palavra Epidemiologia significa etimologicamente “ciência do que ocorre</p><p>(se abate) sobre o povo” (Almeida Filho; Rouquayrol, 2013).</p><p>Last (2001, p. 87, tradução nossa) conceitua a epidemiologia como “o estudo da distribuição e</p><p>dos determinantes de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, e sua</p><p>aplicação na prevenção e controle dos problemas de saúde”.</p><p>Almeida Filho e Rouquayrol (2013, p. 1) fazem uma conceituação clássica da epidemiologia,</p><p>apontando todos os aspectos que compõem sua dimensão como ciência: “epidemiologia estuda o</p><p>processo saúde-enfermidade na sociedade, analisando a distribuição populacional e fatores</p><p>determinantes do risco de doenças, agravos e eventos associados à saúde”. “A Clínica, a Estatística</p><p>e Medicina Social compõem os elementos conceituais, metodológicos e ideológicos, da</p><p>epidemiologia” (Busato, 2016).</p><p>A microbiologia teve grande participação na epidemiologia, contribuindo com a identificação</p><p>dos agentes etiológicos e medidas de prevenção e tratamento das doenças infectocontagiosas,</p><p>possibilitando diminuição expressiva da morbimortalidade, nos séculos XIX e XX (Gomes, 2015).</p><p>A primeira escola de saúde pública nos Estados Unidos da América, baseada no relatório de</p><p>Abraham Flexner, em 1910, Medical Education in the United States and Canada, apontou</p><p>necessidade de mudanças no ensino superior para a medicina. O relatório foi inovador e sua</p><p>importância é reconhecida até os dias atuais. Assim com este modelo de “escola de saúde pública”</p><p>foi difundido para todo o mundo por meio da Fundação Rockefeller, novamente com papel</p><p>importante no avanço da epidemiologia, como estudado, foi responsável pela capacitação dos</p><p>primeiros epidemiologistas brasileiros.</p><p>A epidemiologia tentava ampliar seus conhecimentos para além das doenças</p><p>infectocontagiosas quando o livro The Principles of Epidemiology, do final dos anos 1920, focou</p><p>exclusivamente as enfermidades infecciosas. A crise econômica mundial de 1929 trouxe a</p><p>necessidade de uma abordagem na saúde, e nesse cenário redescobriu-se o caráter coletivo da</p><p>epidemiologia para organização da saúde.</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 10/19</p><p>O estabelecimento dos “estados de bem-estar-social” na Europa Ocidental, em especial</p><p>Inglaterra e França, na organização dos serviços de saúde, uniu a assistência à saúde com as</p><p>políticas sociais, trazendo para a epidemiologia a necessidade de inovar nas investigações sociais.</p><p>Nos períodos das guerras mundiais houve grande avanço na realização de inquéritos</p><p>epidemiológicos para avaliar a saúde física e mental das tropas, especialmente para enfermidades</p><p>não infecciosas, fazendo surgir novas abordagens de estudos na população. Porém, em todas as</p><p>guerras aconteceram propagações de epidemias.</p><p>TEMA 4 – ELEMENTOS FUNDAMENTAIS DA EPIDEMIOLOGIA</p><p>A epidemiologia estuda o processo saúde-doença por meio do modelo explicativo,</p><p>visualizando a distribuição populacional e geográfica. Descrevendo os fatores de risco, a</p><p>epidemiologia possibilita propor medidas de prevenção específicas, de promoção da saúde, de</p><p>recuperação da saúde. A atuação da epidemiologia tem alcance individual e/ou coletivo com a</p><p>responsabilidade de produzir informações e conhecimento de saúde.</p><p>As aplicações da epidemiologia abrangem três grandes áreas de atuação: diagnóstico de</p><p>situação de saúde de populações, investigação etiológica e determinação do risco.</p><p>Gomes (2015, p. 12) aponta que “diagnóstico da situação de saúde consiste na coleta</p><p>sistemática de dados sobre a saúde da população, informações demográficas, econômicas, sociais,</p><p>culturais e ambientais, que servirão para compor os indicadores de saúde”. O diagnóstico da</p><p>situação de saúde de uma população (cidade, estado, país, vila, território de uma equipe de saúde</p><p>da família) é a base para o planejamento estratégico em saúde, para priorização de ações,</p><p>organização dos serviços.</p><p>A investigação etiológica é a vocação da epidemiologia, na busca dos determinantes e</p><p>condicionantes do processo saúde-doença, na descrição das doenças, na proposição de prevenção,</p><p>promoção e recuperação da saúde. A determinação do risco é estudada por meio das medidas de</p><p>associação, com os indicadores de saúde. Esses conceitos serão abordados em outros momentos.</p><p>A clínica contribui com o conhecimento sobre a descrição, diagnóstico e tratamento das</p><p>doenças, eventos e agravos em saúde que acometem as pessoas e as comunidades, tendo como</p><p>alicerce o avanço nas pesquisas e o desenvolvimento da tecnologia médica.</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 11/19</p><p>Os séculos XVII e XVIII, especialmente na França e Inglaterra, contribuíram para o</p><p>desenvolvimento da epidemiologia com a prática profissional, baseada na observação e descrição</p><p>minuciosa de sinais e sintomas de pacientes resultando numa terapêutica individual, contribuindo</p><p>para a progresso da clínica médica.</p><p>Um dos fundadores desta clínica moderna foi Thomas Sydenham (1624-1689), médico e</p><p>liderança política em Londres, que contribuiu como precursor da ciência epidemiológica e no</p><p>conceito de história natural das enfermidades.</p><p>Na década de 1980, despontou uma epidemiologia clínica, utilizando fortemente a</p><p>metodologia epidemiológica com ênfase na identificação de caso e avaliação da eficácia</p><p>terapêutica, em que foi difundida a medicina baseada em evidências, reforçando o uso da clínica no</p><p>estudo epidemiológico.</p><p>O império romano contribuiu para a epidemiologia na realização de registro periódico de</p><p>nascimento, óbitos e censos populacionais periódicos, trazendo a estatística para o uso</p><p>epidemiológico.</p><p>No século XVII, nascia a estatística, uma disciplina científica de cunho mercantil e político, que,</p><p>com foco nas probabilidades, tornou-se destinada a dimensionar as doenças e seus efeitos. A</p><p>Aritmética Política, de William Petty (1623-1687) e os levantamentos estatísticos de John Graunt</p><p>(1620-1674) são trabalho considerados os precursores da demografia, estatística e epidemiologia.</p><p>Willian Farr (1807-1883) criou o registro anual de morbidade e mortalidade para a Inglaterra e</p><p>País de Gales, promovendo a institucionalização dos sistemas de informação em saúde. Outro</p><p>importante nome da história foi Foucault (1926-1984), francês, que realizou os primeiros registros</p><p>de contagem de enfermos (ovinos) visando ao controle de uma enfermidade (epizootia), em seus</p><p>estudos veterinários, nos primórdios de uma medicina científica moderna.</p><p>A introdução dos computadores provocou a matematização da epidemiologia, promovendo</p><p>sua expansão na capacidade de investigação e possibilitando estudos multicêntricos, com grande</p><p>número de variáveis e sujeitos de pesquisa utilizando a quantificação.</p><p>Destacam-se os estudos para avaliação da eficácia dos tratamentos clínicos utilizando a</p><p>estatística de Pierre-Charles Alexandre Louis (1787-1872), que integraram a clínica moderna e a</p><p>estatística.</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 12/19</p><p>A medicina social foi impulsionada no final do século XVIII com a ascensão do poder político da</p><p>burguesia emergente, aumento da urbanização, havendo necessidade de iniciativas de intervenção</p><p>do Estado na saúde das populações, para conter as doenças e manter a ordem pública.</p><p>Baseada nos conceitos de higiene, a medicina social trouxe um conjunto de normas e preceitos</p><p>que devem ser aplicados em âmbito individual, e outros referentes à saúde coletiva por meio de</p><p>leis e regulamentos.</p><p>Devemos citar também Louis Villermé (1782-1863) e sua pesquisa sobre o impacto da pobreza</p><p>e das condições de trabalho na saúde das pessoas. O francês Guérin, em 1838, cunhou o termo</p><p>Medicina Social, usado para indicar modos de abordar coletivamente a questão da saúde.</p><p>As pesquisas epidemiológicas relacionam os condicionantes e determinantes sociais no</p><p>processo saúde-doença, que impulsionou o estudo das doenças crônicas não transmissíveis como</p><p>diabetes, hipertensão em especial o câncer, que forma acelerados pela transição demográfica e</p><p>epidemiológica.</p><p>4.1 CONCEITOS EPIDEMIOLÓGICOS</p><p>O conceito de população em epidemiologia é o ponto central para investigação</p><p>epidemiológica, em pesquisa, população corresponde ao número total de pessoas em determinado</p><p>espaço geográfico, no período considerado na investigação, e expressa a magnitude do</p><p>contingente demográfico e sua distribuição relativa.</p><p>A amostra representa um subconjunto de elementos pertencentes a uma população, que deve</p><p>validade, e ter representatividade da população estudada, para haver alguma inferência válida, que</p><p>são obtidos pelo processo de amostragem. Portanto, população e amostra são essenciais em</p><p>qualquer estudo epidemiológico que tenha validade científica, e sua definição exige método</p><p>estatístico.</p><p>Todo estudo tem as variáveis que serão coletadas e estudadas. O conceito de variável é</p><p>relacionado com uma característica de interesse que se pode medir. As variáveis independentes</p><p>são aquelas manipuladas, enquanto variáveis dependentes são apenas medidas ou registradas.</p><p>Existem dois grandes grupos de variáveis: categóricas ou qualitativas e numéricas ou quantitativas.</p><p>Destaca-se que asas variáveis devem ser elencadas visando cumprir os objetivos do estudo.</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 13/19</p><p>A hipótese deve estar fundamentada em uma boa questão de pesquisa a priori, deve ser</p><p>simples e específica; é uma suposição que se faz a respeito de alguma coisa. Ao emitir uma</p><p>hipótese, o cientista tenta explicar os fatos já conhecidos, importante deduzir da hipótese</p><p>formulada uma série de conclusões lógicas e planejar experiências para verificá-las. Para testar a</p><p>significância estatística, a hipótese de pesquisa deve ser formulada de modo que categorize a</p><p>diferença esperada entre grupos do estudo.</p><p>É importante diferenciar outros conceitos epidemiológicos para compreender a extensão da</p><p>investigação epidemiológica. Uma epidemia é considerada quando há ocorrência de determinada</p><p>doença ou evento relacionado com a saúde que tem uma elevação brusca e temporária, um</p><p>aumento expressivo em relação ao que seria esperado para determinada população, em</p><p>determinado período temporal e espaço geográfico.</p><p>O termo pandemia é usado quando uma epidemia atinge todo o mundo ou grandes áreas</p><p>geográficas, atravessando fronteiras internacionais e atingindo muitas pessoas. A Organização</p><p>Mundial da Saúde (OMS) define pandemia como a disseminação mundial de uma nova doença e o</p><p>termo passa a ser usado quando uma epidemia, surto que afeta uma região, se espalha por</p><p>diferentes continentes com transmissão sustentada de pessoa para pessoa.</p><p>A endemia, em oposição à epidemia, é definida como presença usual de uma doença, dentro</p><p>dos limites esperados, em determinada área geográfica, por um período temporal ilimitado, enfim,</p><p>uma ocorrência contínua e esperada de uma doença ou agravo. Epizootia é um termo usado para</p><p>epidemias em populações de animais.</p><p>Surto é a ocorrência epidêmica de uma doença ou agravo, com um número baixo de atingidos,</p><p>em pequena e delimitada área geográfica, como vilas, bairros etc. ou para população</p><p>institucionalizada, como colégios, creches, quartéis e outros.</p><p>Importante diferenciar o caso autóctone do alóctone. O caso autóctone tem seu</p><p>desenvolvimento da doença no mesmo local do contágio ou no qual foi observada sua ocorrência, e</p><p>acontece no mesmo local em que é diagnosticado; e o caso alóctone é quando o caso é importado,</p><p>portanto, o contágio ou ocorrência se dá numa localidade e o diagnóstico em outra.</p><p>TEMA 5 – CONCEITO DE RISCO E FATOR DE RISCO</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Underline</p><p>machado</p><p>Underline</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 14/19</p><p>Estudaremos as medidas de associação entre expostos e não expostos, especialmente o</p><p>conceito de risco e fator de risco para compreender os indicadores epidemiológicos.</p><p>As medidas de associação mostram a quantificação da diferença encontrada entre dois grupos</p><p>populacionais, contrastados pela ocorrência de doença, agravo ou evento da saúde, entre grupo</p><p>exposto e grupo não exposto ao fator de risco.</p><p>A epidemiologia contribui para a obtenção das respostas que envolvem o conhecimento das</p><p>doenças nas populações, e essas respostas baseiam-se em algum tipo de medida de associação.</p><p>Risco e fator de risco: “As medidas de associação podem ser: absoluta e relativa. Medidas da</p><p>associação entre exposição (fator de risco) e desfecho (doença, evento ou agravo) são utilizadas</p><p>para expressar quantitativamente as possíveis relações causais” (Luiz, Costa; Nadanovsky, 2005, p.</p><p>166).</p><p>Almeida Filho e Rouquayrol (2013, p. 73) definem risco como “a probabilidade da ocorrência de</p><p>uma doença, agravo, óbito ou condição relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou</p><p>melhora), em uma população ou grupo, durante um período de tempo determinado”. Risco é a</p><p>possibilidade de uma pessoa, exposta a determinadas situações, desenvolver uma doença, agravo,</p><p>óbito ou condição relacionada à saúde. Essas situações podem desencadear os chamados fatores de</p><p>risco.</p><p>O fator de risco é o atributo de um grupo da população que pode apresentar maior ocorrência</p><p>de uma doença, agravo ou evento à saúde, em comparação com outros grupos definidos pela</p><p>ausência ou menor exposição a esse atributo. Os fatores de risco podem ser ambientais,</p><p>hereditários ou resultado de escolhas do estilo de vida.</p><p>O desafio da epidemiologia está na identificação de atributos que permitam reconhecer</p><p>grupos menos vulneráveis (ou mais protegidos) em relação a certo problema de saúde, que</p><p>podemos chamar de fatores de proteção, possibilitando a implementação de medidas de</p><p>prevenção e promoção da saúde.</p><p>“As medidas de associação podem ser absolutas, do tipo diferença, ou relativas, do tipo razão.</p><p>A associação absoluta apresenta a diferença quantitativa entre grupos quando avaliamos o quanto</p><p>a frequência de uma doença no grupo dos expostos excede (é maior) em relação ao grupo de não</p><p>expostos” (Luiz, Costa, Nadanovsky, 2005, p. 173).</p><p>machado</p><p>Underline</p><p>machado</p><p>Underline</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 15/19</p><p>A relativa é a razão dessas diferenças e baseia-se na força da associação, ou seja, quantas vezes</p><p>o risco é maior em expostos quando comparado ao risco nos não expostos. A escolha da medida de</p><p>associação, absoluta ou relativa, depende do objetivo do estudo e da escala de mensuração. Os</p><p>autores completam as medidas de associação relativas são mais utilizadas na pesquisa etiológica,</p><p>buscando as causas, e as medidas absolutas são mais utilizadas para o planejamento de</p><p>ações.</p><p>O risco é estimado sob forma de uma proporção. Matematicamente é uma razão (divisão)</p><p>entre duas grandezas (valores). O numerador está obrigatoriamente dentro do denominador.</p><p>No estudo epidemiológico de uma doença, no numerador estão os casos (pessoas) da doença,</p><p>e no denominador está a população a que pertencem esses casos. Considera-se a população o</p><p>número total de pessoas residentes em determinado espaço geográfico, no período temporal que</p><p>esteja sendo considerado e expressa o total de contingente demográfico.</p><p>Risco = casos / população</p><p>O cálculo de risco é pouco utilizado, porém é importante compreender que a razão entre esses</p><p>valores traduz o risco de um grupo em relação à população a que ele pertence. Conhecer esse</p><p>conceito será importante para compreender as medidas de frequência.</p><p>Em estudos que envolvam pessoas com risco e não risco, com e sem fator de risco, utilizamos a</p><p>tabela de contingência 2X2. A tabela de contingência tipo 2X2 mostra como devemos analisar as</p><p>medidas de associação.</p><p>Quadro 1 – Tabela de contingência 2X2</p><p>Risco</p><p>Fator de risco Sim Não</p><p>Sim A B Expostos fator de risco = A + B</p><p>Não C D Não expostos fator de risco = C + D</p><p>Total Risco = A + C Sem Risco = B + D População= A + B + C + D</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Underline</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 16/19</p><p>Analisando a tabela podemos perceber que numa população (A + B + C + D) existem pessoas</p><p>com risco (A + C) e sem risco (B + D) da ocorrência de uma doença, agravo ou evento de interesse à</p><p>saúde. Nessa população, existe também o grupo de expostos ao fator de risco (A + B) e os não</p><p>expostos ao fator de risco (C + D).</p><p>Outras avaliações podemos extrair da tabela de contingência, como o risco de adoecer de uma</p><p>população com a seguinte fórmula:</p><p>Risco de adoecer da população = A + C / A + B + C + D</p><p>Para avaliar o risco com o fator de risco utilizamos a seguinte fórmula:</p><p>Risco com fator de risco = A/ A + B</p><p>E o risco sem fator de risco é calculado dessa forma:</p><p>Risco sem fator de risco = C/ C + D</p><p>O cálculo para o risco de adoecer de uma população é utilizado na epidemiologia para prever a</p><p>ocorrência de uma doença, agravo ou evento de interesse à saúde para planejamento de ações de</p><p>prevenção e promoção de saúde, além do planejamento da assistência à saúde. Especificamente, se</p><p>há necessidade de avaliação de um fator de risco, como, por exemplo, fumantes, pode-se usar o</p><p>risco com fator de risco de uma população, também para o planejamento de ações de prevenção,</p><p>promoção e assistência à saúde.</p><p>O Risco Atribuível (RA) ou Diferença de Riscos é uma medida de associação do tipo absoluta</p><p>que calcula a diferença entre risco dos expostos ao fator de risco e risco dos não expostos ao fator</p><p>de risco. Utiliza-se a seguinte fórmula de calcular: RA = (A/ A + B) – (C/ C + D).</p><p>Essa avaliação mostra o quanto o risco de expostos é maior que o risco dos não expostos, o</p><p>que representa a diferença que é atribuída à exposição ao fator de risco.</p><p>O Risco Relativo ou Razão de Risco é a comparação do risco de expostos com risco de não</p><p>expostos. Essa é a principal medida de associação da epidemiologia, tipo razão, conhecido pela</p><p>sigla RR.</p><p>Calculado desta forma: RR = A/(A+B) / C/(C+D).</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 17/19</p><p>O resultado mostra uma razão entre os expostos em relação ao não expostos.</p><p>5.1 RAZÃO DE CHANCE</p><p>A chance de adoecer é expressa numa medida de associação do tipo razão, em que o</p><p>numerador (probabilidade de adoecer) não está contido no denominador (1 - probabilidade de</p><p>adoecer). Diferente do conceito de risco, no qual o numerador está obrigatoriamente contido no</p><p>denominador, assim se pode observar a diferença entre risco e chance (Medronho, 2009) A chance</p><p>é calculada com a seguinte fórmula:</p><p>Chance de adoecer = (doentes/população) / 1 - (doentes/ população).</p><p>Nessa fórmula, utiliza-se o risco (doentes/população) dividido por 1 menos o risco</p><p>(doentes/população). Apesar de a chance de adoecer ser pouco utilizada, sua compreensão é</p><p>importante para entender a Razão de Chances ou Odds Ratio (OR), muito utilizada na</p><p>epidemiologia e nos trabalhos científicos quantitativos. Se o objetivo é responder se a chance de</p><p>desenvolver uma doença no grupo de expostos é maior (ou menor) do que no grupo de não</p><p>expostos, devemos utilizar a razão de chances como medida de associação. Inicialmente se deve</p><p>conhecer a chance de adoecer entre o grupo de expostos e entre o grupo de não expostos ao fator</p><p>de risco, utilizando novamente a tabela de contingência 2X2.</p><p>Quadro 2 – Tabela de contingência 2X2</p><p>Risco</p><p>Fator de risco Sim Não</p><p>Sim A B Expostos fator de risco = A + B</p><p>Não C D Não expostos fator de risco = C + D</p><p>Total Risco = A + C Sem Risco = B + D População= A + B + C + D</p><p>A chance de adoecer entre o grupo de expostos é calculada da seguinte forma: A/(A+B) /</p><p>B/(A+B) = A/B. A chance de adoecer entre o grupo de não expostos utiliza as seguintes</p><p>informações: C/(C+D) / D/ (C+D) = C/D.</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>machado</p><p>Highlight</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 18/19</p><p>A razão chance (OR) utiliza a chance de adoecer entre o grupo de expostos (A/B) dividido pela</p><p>chance de adoecer entre o grupo de não expostos (C/D).</p><p>Pode-se afirmar que a razão entre essas duas chances (expostos e não expostos) é a razão de</p><p>chance (OR).</p><p>A fórmula para esse cálculo é:</p><p>OR = A/B / C/D que matematicamente se resume em OR = A x D / B x C.</p><p>NA PRÁTICA</p><p>Você participa de um grupo que realiza um ensaio clínico para testar o efeito da vacinação na</p><p>prevenção de uma doença infecciosa, observou que dentre os 493 vacinados, cerca de 45</p><p>adoeceram, enquanto dentre os 356 não-vacinados, cerca de 88 adoeceram.</p><p>Construa uma tabela 2x2.</p><p>Calcule o risco relativo vacinados e não-vacinados.</p><p>FINALIZANDO</p><p>Estudamos a história da epidemiologia com ênfase na epidemiologia brasileira. Os conceitos e</p><p>elementos da ciência epidemiológica foram analisados nessa etapa para dar suporte aos</p><p>profissionais que trabalham na área da saúde.  Avançamos aqui no conceito de risco e fator de risco</p><p>para compreender os indicadores epidemiológicos.</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYROL, M. Z. Introdução à Epidemiologia. 4. ed. rev. e ampliada.</p><p>Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.</p><p>BUSATO, I. M. S. Epidemiologia e processo saúde-doença. Curitiba: InterSaberes, 2016.</p><p>CNDSS – Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. As causas sociais das</p><p>iniquidades em saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2008.</p><p>22/05/2023, 12:20 UNINTER</p><p>https://univirtus.uninter.com/ava/web/roa/ 19/19</p><p>FIOCRUZ – FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Disponível em: <https://portal.fiocruz.br/historia>.</p><p>Acesso em: 1 fev. 2023.</p><p>GOMES, E. C. de S. Conceitos e ferramentas da epidemiologia. Recife: Ed. Universitária da</p><p>UFPE, 2015.</p><p>LAST, J. M. A dictionary of epidemiology. 4. ed. Oxford: Oxford University Press, 2001.</p><p>LUIZ, R. R.; COSTA, A. J. L.; NADANOVSKY, P. Epidemiologia e Bioestatística em Odontologia.</p><p>São Paulo: Atheneu, 2008.</p><p>MEDRONHO, R. A. et al. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2009.</p><p>OSWALDO CRUZ. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 2002, v. 38, n. 2, p.</p><p>75, 2002.</p><p>UJVARI, S. C. História das epidemias. 2. ed. São Paulo, Editora Contexto, 2020.</p>