dermatite atopica

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<p>56 DERMATOLOGIA CLÍNICA Doenças raras: linfoma cutâneo de células T e derma- mente menores ao longo das 2 semanas seguintes. o tite herpetiforme. tratamento por menos de 3 semanas costuma resultar em dermatite de rebote, considerando que se trata de TRATAMENTO reação alérgica tardia mediada por células. o tratamento da dermatite de contato alérgica consis- INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAMENTO te em três etapas: Doença grave ou persistente que não esteja respon- Identificação do alérgeno por meio de teste de dendo ao tratamento. contato. teste de contato limitado com 36 alérgenos é Afastamento do alérgeno. o realizado por dermatologistas generalistas. Testes Recuperação da barreira natural da pele. mais extensos em geral são realizados por dermatolo- o alérgeno responsável pela dermatite de contato gistas especializados em casos mais complicados e em alérgica pode ser identificado por meio de testes de quadros de natureza ocupacional. contato com alérgenos purificados ou especialmente preparados. Para detalhes sobre os testes de contato, INFORMAÇÕES AO PACIENTE consultar o Capítulo 4. Os testes de contato normal- mente ocorrem ao longo de 5 a 7 dias. No primeiro American Contact Dermatitis Society: www.contact- dia, os alérgenos são aplicados à região superior do derm.org. dorso e fixados no local com fita adesiva. Após cerca de 2 dias, os emplastros são retirados e as localizações DERMATITE ATÓPICA são marcadas e avaliadas pelo médico. Os locais são novamente avaliados entre 3 e 4 dias após a aplica- INTRODUÇÃO ção. As reações alérgicas caracterizam-se como placas A dermatite atópica é uma doença de pele muito co- palpáveis edematosas e/ou vesiculobolhosas, de cor mum que afeta cerca de 20% das crianças nos países vermelha, no local de aplicação do alérgeno. Após a desenvolvidos. Em 90% dos pacientes, a instalação identificação do alérgeno por meio do teste de conta- ocorre antes dos 5 e, em 65% dos casos, obser- to, relevância clínica é determinada, avaliando vam-se sintomas 18 As taxas continuam potencial de exposição ao alérgeno (identificação do crescer nos países em desenvolvimento, mas se estabi- ingrediente nos produtos utilizados pelo paciente no lizaram nos desenvolvidos. Os critérios diagnósticos, local da dermatite). desaparecimento da dermatite estabelecidos por Hanifin e Rajka, e adaptados em após afastamento do alérgeno é uma evidência va- 1994 pelo UK Working Party são baseados nas ma- liosa de que a reação alérgica é clinicamente relevante. nifestações clínicas (Tab. 8-5). Mais de 75% dos pa- Normalmente, a melhora da alergia de contato requer cientes relatam antecedentes familiares de atopia (ri- no mínimo 3 semanas e, frequentemente, até 2 meses nite alérgica, asma e dermatite). Asma e rinite alérgica de afastamento do alérgeno. são encontradas em muitos pacientes com dermatite Folhetos informativos sobre alérgenos especí- atópica; entretanto, as crises de asma não necessaria- ficos, listas padronizadas de produtos que não con- mente ocorrem junto às crises cutâneas. A sequência têm alérgenos (Contact Allergen Management Plan atópica é comumente relatada como de dermatite ató- [CAMP]), entre outros recursos úteis para os pacien- pica para asma e rinite alérgica. Estima-se que cerca tes, encontram-se disponíveis na página da internet de 33% das crianças com dermatite atópica evoluirão da American Contact Dermatitis Society, em www. com asma. Entretanto, 50% das crianças com derma- contactderm.org. Os corticosteroides tópicos de po- tite atópica grave evoluirão com asma e 75%, com ri- tência média a alta (Tab. 8-3) aplicados 2 vezes ao nite dia geralmente são suficientes para o tratamento da Os efeitos psicológicos da dermatite atópica ga- dermatite de contato alérgica. Para a recuperação da nharam destaque nos últimos anos e foram resumidos barreira da pele, há indicação de uso de sabonetes em uma revisão recente realizada por Kelsay e cola- suaves e hidratantes, conforme listado na Tabela 8-2. Chamlin e colaboradores identificaram Uma crise aguda de dermatite de contato alérgica dis- quatro domínios de seminada e extensiva responderá a um curso de cor- ticosteroide sistêmico com doses progressivamente Saúde física (interrupção do sono, prurido e co- menores ao longo de 3 semanas. A posologia-padrão çadura relacionada). para adultos é 40 a 60 mg de prednisona, diariamen- Saúde emocional (irritabilidade em crianças, di- te, durante 1 semana, seguida por doses progressiva- versos transtornos emocionais nos pais).</p><p>DERMATITES CAPÍTULO 8 57 mas também com redução na produção de peptídeos Tabela 8-5 Diretrizes para diagnóstico de Infecções recorrentes podem ser dermatite atópica problemáticas e induzir a cascata inflamatória. Deve haver: Quadro cutâneo pruriginoso (ou relato familiar de pruri- QUADRO CLÍNICO do/coceira quando criança). E História Três ou mais das seguintes diretrizes: História de envolvimento das pregas cutâneas, como Os pais ou o próprio paciente queixam-se de erupção dobras dos cotovelos ou dos joelhos, região anterior do e prurido moderado a grave. tornozelo ou ao redor do pescoço (incluindo bochechas em crianças com 10 anos). Antecedentes pessoais de asma ou febre do feno (his- Exame físico tória de doença atópica em criança com parentesco de A morfologia das lesões cutâneas da dermatite atópica primeiro grau com < 4 anos). é semelhante em todas as faixas etárias. Escoriações, História de pele seca generalizada no último ano. Eczema flexural evidente (ou eczema envolvendo pápulas e placas eritematosas descamativas e vesícu- bochechas/fronte e superfície extensora dos membros las, com drenagem de soro e formação de crosta são em crianças com < 4 anos). achados comuns. Início com menos de 2 anos (não utilizada caso a crian- Há três distribuições clássicas para a dermatite ça tenha menos de 4 anos). atópica: do lactente, do infante e de adultos. Reproduzida, com permissão, a partir de Williams HC, Burney PG, Pembroke AC, Hay RJ. The U.K. Working Party's Diagnostic Criteria for Lactentes. Geralmente, apresentam-se com der- Atopic Dermatitis. III. Independent hospital validation. Br Dermatol. matite envolvendo bochechas, tronco e superfície 1994;131(3):406-416. extensora dos membros (Fig. 8-7). o couro cabe- ludo também pode estar envolvido, mas a região Funcionamento físico (restrição de atividades, da fralda é poupada. ausência no trabalho). Infantes. Tendem a ter envolvimento da região Funcionamento social (sensação de isolamento, posterior do pescoço, superfícies flexoras dos reações negativas de familiares). membros (fossa antecubital e fossa punhos, mãos, tornozelos e pés (Fig. 8-8). A ce- FISIOPATOLOGIA ratose pilar pode estar presente nas superfícies extensoras dos braços e coxas (Fig. 8-9). A etiologia da dermatite atópica é multifatorial e in- Crianças mais velhas e adultos. Envolvimento clui uma combinação de suscetibilidade genética e de região posterior do pescoço, superfícies fle- desencadeantes e/ou exposições ambientais. Muitos loci de genes foram associados à dermatite atópica, incluindo genes relacionados com aumento nos níveis da imunoglobulina E (IgE) ou com ativação de linfó- citos A filagrina, uma proteína importante para a função de barreira da epiderme, também é um fator importante na patogênese da A associação entre dermatite atópica e alergias alimentares é um tema muito controverso, uma vez que muitos acreditam que as alergias alimentares se- riam responsáveis pelas crises cutâneas. Em casos ra- ros, alimentos específicos podem agravar a dermatite atópica. Geralmente, as dietas restritivas não resultam em melhora significativa da pele. Os pacientes com dermatite atópica têm maior suscetibilidade a infecções como as por Staphylococcus aureus, molusco, herpes-vírus humano (HVH), papi- lomavírus humano (HPV) e Trichophyton rubrum e por espécies de Malassezia. Cerca de 90% das lesões de Figura 8-7 Dermatite atópica, apresentação em dermatite atópica são colonizadas por microrganismos, lactente. Placas eritematosas, descamativas e crostosas em geral, S. aureus. Acredita-se que isso esteja relacio- na região periorbital, bochechas e mento. Observar a nado não apenas com alteração na barreira epidérmica, acentuação dos sulcos sob os olhos (linhas de Dennie).</p><p>58 DERMATOLOGIA CLÍNICA o eczema herpético é o resultado de infecção grave por HVH. Apresenta-se com múltiplas erosões mo- nomórficas isoladas em saca-bocado espalhadas com crostas hemorrágicas (Fig. 8-10). Em geral, esse qua- dro pode ser tratado com medicamentos antivirais orais. A infecção concomitante por estafilococos é comum em pacientes com eczema herpético. Os pa- cientes podem apresentar-se doentios ou com febre associada. Nesses casos, talvez haja indicação de in- ternação e tratamento com medicamentos antivirais por via parenteral. Demonstrou-se que o início rápido da terapia antiviral melhora os Achados laboratoriais Em geral, não há necessidade de biópsia de pele, mas esse exame pode ser útil para afastar outras patolo- Figura 8-8 Dermatite atópica, apresentação em gias. É comum haver aumento dos níveis séricos de infante. Placas eritematosas, descamativas, escoriadas IgE. o RAST (radio allergo sorbent test) não se mos- sobre a superfície volar do punho e flexural dos membros, trou clinicamente relevante no tratamento da derma- mais evidente nas fossas antecubitais e poplíteas. tite atópica. xoras dos membros e das mãos. Também podem DIAGNÓSTICO estar presentes alterações típicas da dermatite atópica crônica, incluindo placas hiperceratóticas Lactentes: a principal característica diagnóstica são espessadas com liquenificação e prurigo nodular. placas eritematosas, pruriginosas, com Hipopigmentação ou hiperpigmentação pós-in- formação de crostas nas bochechas, tronco e superfí- flamatória é outro achado associado. A xerose é cies extensoras dos membros. uma característica comum. Crianças maiores e adultos: a principal caracte- Os pacientes com dermatite atópica com fre- rística diagnóstica são placas eritematosas, prurigi- quência são colonizados por S. aureus e podem apre- nosas, descamativas no pescoço, fossas antecubitais e sentar placas com erosões, drenagem com crosta ama- poplíteas, punhos, tornozelos e pés. A liquenificação rela ou crosta hemorrágica. pode estar presente. As infecções com verrugas e molusco contagio- também são mais comuns em pacientes com der- matite atópica. A suscetibilidade à infecção dissemi- nada por HVH é característica da dermatite atópica. Figura 8-10 Eczema herpético (HVH) em lactente com dermatite atópica. Pápulas e vesículas eritematosas Figura 8-9 Ceratose pilar. Pápulas perifoliculares de confluentes e erosões isoladas em saca-bocado com cros- 1 a 2 mm sobre a superfície extensora dos braços. tas hemorrágicas.</p><p>DERMATITES CAPÍTULO 8 59 Diagnóstico diferencial Corticosteroides tópicos: a dermatite atópica branda geralmente pode ser controlada com cre- Dermatite seborreica: descamação amarela untuosa, me ou pomada hidratante e pomada de hidrocor- principalmente na cabeça, face e região do pescoço. tisona a 1% vendida sem prescrição. Pode-se uti- Pode ser disseminada na infância. Não tão pruriginosa lizar pomada de hidrocortisona a 1%, 1 a 2 vezes quanto a dermatite atópica. ao dia, em qualquer região envolvida, incluindo Psoríase: placas bem-delimitadas, persistentes, com face e nádegas. descamação sobrejacente. Nos lactentes, a região da fralda é comumente afetada. A doença moderada em crianças maiores e Dermatite de contato (irritativa ou alérgica): placas adultos pode requerer pomadas ou cremes com eczematosas bem-delimitadas, em geral, localizadas corticosteroides das classes 4 ou 5 (Tab. 8-3). nas áreas de contato. Entre os esquemas recomendados para iniciar Eczema disidrótico: vesículas profundas, não inflama- o tratamento está o uso dos óleos 2 vezes ao dia tórias, com 1 a 3 mm, sobre palmas das mãos e plantas após o banho. o óleo serve como hidratante e, dos pés. assim, não há necessidade de outros hidratantes Dermatose palmoplantar juvenil: descamação super- com esse esquema. Outras opções para crianças ficial dos pés agravada pela transpiração. maiores e adultos são pomada de fluocinolona a Tinha do corpo: placas anelares bem-demarcadas 0,025% e pomada de acetonida de triancinolona a descamativas, frequentemente com bordas elevadas e 0,025% ou 0,1%. Para a face e o pescoço, pomada área central clarificada. de hidrocortisona a 2,5% e pomada de desonida a Outros: dermatite numular, escabiose, dermatite pe- 0,05% são boas opções para iniciar o tratamento. rioral, síndromes de imunodeficiência, síndromes de Os pacientes adultos tendem a preferir os cremes, deficiência nutricional, exantema medicamentoso e doença do enxerto versus hospedeiro. mas estes causam mais ardência e queimação ao serem aplicados, e são considerados menos po- tentes para uma dada classe de corticosteroide. Os TRATAMENTO corticosteroides sistêmicos raramente são indica- Informação: o tratamento inicia com informa- dos, uma vez que a suspensão com frequência leva a crises mais intensas. ções aos pais, cuidadores e pacientes sobre os Inibidores tópicos da calcineurina: agentes imu- cuidados com a pele na dermatite nossupressores anti-inflamatórios não esteroides Hidratação e recuperação da função de barrei- são boas opções para a face e regiões intertrigi- ra: etapas essenciais para 0 tratamento da derma- nosas, uma vez que não implicam risco de atrofia tite atópica. Deve-se estimular banhos diários de cutânea secundária. creme de pimecrolimo a 5 minutos em água morna. Pode-se acrescentar o 1% está aprovado para uso em dermatite atópica uso de talco coloidal à base de aveia e aplicação branda a moderada em crianças com mais de 2 de óleo ao banho de banheira. Deve-se evitar o anos, mas foi na faixa etária entre 3 e uso de sais de banho. Recomendam-se substân- 23 meses sem produzir qualquer efeito colateral cias hipoalergênicas com baixa atividade deter- grave. A pomada de tacrolimo a 0,03% e pomadas gente para a limpeza do corpo e remoção de cros- a 0,1% estão aprovadas para uso em crianças com tas (Tab. 8-2). Deixar que a água evapore da pele mais de 2 anos portadoras de dermatite atópica agrava a xerose, mas a aplicação de pomada ou moderada a grave. Ambos os medicamentos têm creme hidratante hipoalergênico (Tab. 8-2) nos 3 avisos com tarja preta da Food and Drug Admi- minutos seguintes ao final do banho aumenta a nistration (FDA) em suas embalagens sobre o hidratação e melhora a função de barreira. Lo- risco teórico de câncer (especificamente, linfo- ções e produtos contendo ácidos a ou ma em camundongos que receberam doses 30 a ou ureia podem reduzir a xerose, mas com fre- 50 vezes superiores à dose máxima recomendada quência produzem ardência durante a aplicação em humanos). Os estudos em andamento sobre sobre a pele inflamada. Loções contendo cerami- segurança não revelaram aumento no risco de das talvez sejam mais bem toleradas. Para as re- imunossupressão sistêmica ou de giões com crosta, a embebição em água corrente Anti-histamínicos: o uso de anti-histamínicos ou o uso de compressas umedecidas em solução via oral pode ajudar a quebrar o ciclo "prurido- de Burow podem ajudar. Para instruções sobre mas não são considerados medica- compressas úmidas, consultar a Tabela 6-5. Hi- mentos de primeira linha para o prurido rela- dratantes ou corticosteroides tópicos podem ser cionado com dermatite atópica. Os agentes com aplicados durante ou após o uso das compressas. ação sedativa são especialmente úteis em crian-</p><p>60 DERMATOLOGIA CLÍNICA ças que tenham problemas para adormecer em Terapia com luz ultravioleta e agentes imunos- razão de prurido à noite. Cursos breves podem supressores sistêmicos: em caso de doença grave ser utilizados regularmente até que o prurido disseminada é possível que haja necessidade de te- melhore. Difenidramina e hidroxizina podem rapia com luz ultravioleta de banda estreita, ciclos- ser usados. Além desses, cetirizina, loratadina e porina, metotrexato, azatioprina ou micofenolato fexofenadina podem ser úteis pela manhã, consi- de mofetila, mas esses medicamentos só devem ser derando que não têm efeito sedativo. usados com a supervisão de um especialista. Controle das infecções ativas: cefalexina é um Carga psicológica da doença e questões relati- antibiótico indicado para iniciar o tratamento. A vas à qualidade de vida: o controle do prurido posologia-padrão por 7 a 10 dias em geral é apro- é um aspecto importante do tratamento da der- priada. Se houver suspeita de S. aureus resisten- matite atópica. Em um estudo sobre qualidade te à meticilina (SARM), deve-se enviar material de vida, as pontuações para intensidade do pru- para cultura a fim de confirmar a suscetibilidade. rido, tanto autoavaliada quanto avaliada pelos Na faixa etária pediátrica, em geral considera-se pais, apresentaram relação de proporcionalidade adequada a opção por trimetoprima-sulfameto- inversa com a qualidade de vida dos pais (bem- xazol ou por clindamicina. As tetraciclinas não -estar psicossomático, vida social, superação devem ser usadas em crianças com menos de 8 emocional e aceitação da doença). Nas crianças anos. Banhos com hipoclorito de sódio e poma- maiores, demonstrou-se correlação inversa en- da de mupirocina podem ser úteis para reduzir tre prurido e qualidade de vida, e positiva entre a carga bacteriana e o estado de portador de es- humor depressivo e pensamentos A pomada de mupirocina deve ser prurido noturno afeta os pais e a criança. Os pais usada nas narinas, 2 vezes ao dia, nos primeiros tentam confortar seu filho à noite, o que resulta 5 dias de cada mês. Os banhos com um quarto em privação do sono e exaustão matinal. A de- ou meia xícara de hipoclorito de sódio para uma pressão dos pais mantêm correlação mais forte banheira cheia de água pode ser feito uma a duas com privação do sono do que com a gravidade da vezes por semana. Esses banhos geralmente não dermatite atópica da criança. A privação do sono causam queimação ou ardência, considerando também tem consequências para as crianças em que a concentração de cloro é baixa. Os pais de- idade escolar (pacientes e irmãos), afetando a vem manter a hidratação de rotina após o banho. função cognitiva e o comportamento. Afastamento de desencadeantes: entre os desen- cadeantes comuns estão calor e suor em alguns Prognóstico indivíduos, e frio e ar seco para outros. Outros A maioria dos pacientes com dermatite atópica me- possíveis desencadeantes seriam ácaros na poeira lhora com o passar do tempo, mas há um subgrupo doméstica, pelo de animais, tecidos sintéticos que evolui com doença cutânea persistente e rinite (p. ex., náilon), tecidos tingidos, fumaça de ci- alérgica e/ou asma. garro, fragrâncias (que podem estar presentes em xampus, sabonetes, detergentes de louça, INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAMENTO amaciantes), saliva ou exposição prolongada à água. As unhas devem ser mantidas curtas. A doença intensa ou persistente que não responda Alergia a alimentos: as alergias a alimentos como ao tratamento, especialmente em crianças, pode in- leite de vaca, ovos, peixe, amendoim e trigo são dicar outra doença subjacente grave concomitante. mais comuns em crianças com dermatite atópica, Pacientes com infecções cutâneas recorrentes que mas são desencadeantes de crises em apenas um necessitem de antibioticoterapia tópica ou oral. pequeno percentual de pacientes. Há testes sanguí- Pacientes com eczema herpético devem ser enca- neos (RAST) e testes de punctura cutâneos capazes minhados ao dermatologista ou ao oftalmologis- de identificar os alérgenos específicos, mas esses ta em regime de urgência, caso haja suspeita ou exames frequentemente são falso-positivos em confirmação de envolvimento ocular. crianças que não são alérgicas e não são considera- dos úteis em crianças com menos de 2 anos. É im- INFORMAÇÕES AO PACIENTE portante determinar quais alimentos são relevantes e causam sintomas clínicos, como urticária. Não Rady Children's Hospital: www.eczemacenter.org. se aconselha o uso de dietas restritivas, que se tor- National Institute of Allergy and Infectious Di- naram mais populares recentemente, uma vez que seases: www.niaid.nih.gov/topics/foodallergy/ podem causar deficiência de nutrientes essenciais.</p>