Dermatologia no APS - SUS

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APRESENTAÇÃO DA QUEIXA DERMATOLÓGICA 
As queixas dermatológicas constituem uma grande oportunidade de aproximação e 
construção de vínculo com o usuário. Por se tratar de um órgão extenso e cujo aspecto 
está relacionado aos fatores que vão muito além da saúde, como beleza, asseio e outros 
aspectos sociais, por muitas vezes, as queixas dermatológicas são disparadoras da busca 
ao serviço de saúde. Nessa direção, vale ressaltar também que muitas doenças 
dermatológicas possuem gravidade que podem, se não reconhecidas e corretamente 
abordadas, repercutir gravemente com a vida do usuário, inclusive com desfechos fatais. 
Dessa maneira, saber realizar um bom diagnóstico dermatológico que permita reconhecer 
as manifestações sistêmicas com alterações cutâneas ou simplesmente tratar as 
alterações,exclusivamente cutâneas, oportuniza construção de vínculo e ações de 
promoção, prevenção e recuperação da saúde, que estão além da queixa, podendo abrir, 
portanto, caminho para o cuidado integral, cerne da Atenção Básica ou mesmo 
salvaguardar a vida de pessoas. 
As queixas dermatológicas na Atenção Primária à Saúde (APS), geralmente vêm mal 
formuladas, pelo reconhecimento do surgimento de uma lesão, mancha ou nódulo 
cutâneo, que muitas vezes são nomeadas como “caroço”, “mancha”, “bereba” ou alguma 
outra nomenclatura popular. Não raramente vem acompanhada de outras queixas como 
prurido, dor, perda de sensibilidade, etc. 
Para que o profissional reconheça adequadamente a lesão, é importante entender uma 
pequena inversão na lógica da consulta do método clínico tradicional. Enquanto em uma 
consulta tradicional há explanação da anamnese e posteriormente o exame físico, na 
queixa dermatológica, é recomendado que o exame físico seja realizado logo após a queixa 
e duração. A caracterização do restante da anamnese deve ocorrer de maneira 
concomitante ao exame físico ou após sua realização. Se por um lado, tal alteração torna 
mais dinâmica e resolutiva a consulta dermatológica, é natural pelo próprio hábito do 
método clínico, surgir hipóteses diagnósticas imediatamente após o exame físico, o que 
aumenta o risco de definição precipitada de condutas. Para evitar esse risco é fundamental 
que a formulação das hipóteses siga o rito de identificação das lesões elementares, que 
em processo, durante o ato da consulta, pode ser direcionado por anamnese detalhada e, 
consequentemente, chegar-se ao diagnóstico preciso. 
 
Importante ressaltar que diversas patologias dermatológicas apresentam forte 
componente emocional, tais como as dermatites atópicas, seborreicas, alopecia e eflúvio, 
psoríase, hiperidrose entre outros. Portanto, nesse acolhimento do paciente é importante 
a Abordagem Centrada na Pessoa ou Método Clínico Centrado na Pessoa, buscando avaliar 
não somente a doença de pele em si, mas a pessoa que apresenta a doença, como ela 
experiência a doença, seu contexto de vida individual, familiar e social. 
 
EXAME FÍSICO 
O exame físico dermatológico necessita ser realizado com técnica apropriada. Consideram-
se as seguintes questões ambientais adequadas para o diagnóstico correto do padrão da 
lesão: iluminação; temperatura e, distância do observador. Tais aspectos interferem na 
observação e, consequentemente, podem levar a uma avaliação incorreta e erro 
diagnóstico. 
Dessa forma, o exame da pele deve ser realizado em ambiente iluminado, de preferência 
com luz natural ou fluorescente (as luzes amarelas podem alterar a coloração da pele). 
Outra preocupação importante é evitar temperaturas extremas que alterem o aspecto do 
local da lesão, uma vez que temperaturas altas tendem a ruborizar a pele, enquanto 
temperaturas baixas tendem a empalidecê-la. 
O método de avaliação propedêutica da pele consiste em breve síntese, em quatro atos: 
 
Tipos de lesao 
INÍCIO 
Para fins diagnósticos, as lesões dermatológicas podem ser agrupadas conforme as 
tipologias, descritas abaixo. É fundamental, ao profissional na Atenção Básica, 
compreender que as tentativas de categorização podem apresentar limitações de métodos 
face a real apresentação dos casos. Dessa maneira, é relativamente comum que em uma 
determinada apresentação clínica, encontremos mais que um tipo de lesão, quer pela 
própria evolução da doença (p.ex. Varicela, na qual coexistem lesões vesiculares e 
crostosas), quer pela relação entre a doença, o meio e eventuais tratamentos realizados. 
Portanto, é imperativo analisar os achados de exame físico e anamnese a fim de obter o 
diagnóstico correto. 
Além disso, há controvérsia sobre o diâmetro das lesões, entre 0,5 cm e 1 cm. Portanto, 
para fins de classificação, quando as medidas estiverem entre 0,5 cm e 1 cm, o médico 
deve considerar hipóteses diagnósticas possíveis para ambas as medidas, diferenciando-as 
pelos demais dados de exame físico, anamnese e eventuais exames subsidiários. Confiram 
os tipos de lesão e suas respectivas apresentações nas telas a seguir. 
 Lesoes de conteudo liquido 
 
Leseoes elementares planas pigmentadas 
Tratam-se de lesoes tambem conhecidas como discromías, resultantes de diminuicao ou aumento de 
melanina e/ou depósitos de otros pigementos ou subtancias na pele, ou resultantes de interacao entre 
tais agentes e o ambiente, sobretudo, a luz solar. 
 
Lesoes vasculo sanguíneas 
sao lesoes decorrentes de vasodilatacao, constricao ou extravasamento de sangue na pele, sem que 
resulte em colecoes liquidas substanciais 
 
 
Lesoes elementares solidas 
Sao lesoes que surgem a partir de proceso inflamatorio e ou neoplásico podentendo atingir todas as 
camadas da pele resultando em proceso de expansivo palpavel com crescimento interno ou externo 
 
Farmacología basica 
INÍCIO 
 
 
Compreender o tratamento tópico dermatológico passa pelo entendimento da importância 
da pele enquanto maior órgão do corpo humano e responsável por diversos aspectos da 
regulação da homeostase corpórea. A pele é a principal barreira ativa entre o meio 
ambiente e as estruturas internas do corpo, exercendo papel importante no controle em 
uma série de processos fisiológicos fundamentais ao corpo. Desde questões relacionadas à 
homeostase, como trocas de fluidos e a regulação térmica, quanto questões 
neurossensoriais, como a transmissão de estímulos, a percepção sensorial de temperatura 
e pressão do ambiente, passando por aspectos fisiológicos sistêmicos, como a formação 
de vitamina D. 
A pele é um “cartão de visitas” dos indivíduos e se relaciona com aspectos socioculturais 
diversos. O rubor de face ao nos envergonhamos ou arrepios numa forte emoção, é pela 
pele que reconhecemos e expressamos o que somos. É na pele ou na modificação dela 
que reconhecemos e expressamos os conceitos culturais de beleza, de diferenciação 
sexual dos indivíduos e até mesmo os da expressão para aglutinação ou diferenciação 
étnica e social das pessoas por sua textura, odor e cores da pele, dos pelos e dos cabelos. 
Dessa forma, não é demais reconhecer a pele como algo além de um simples órgão, mas 
um espelho do corpo, um reflexo visível do ser biológico e social que o indivíduo é. 
Partindo desse pressuposto e, considerando-se a importância e extensão da pele, é natural 
que diferentes condições possam acometer, desde segmentos específicos ou a pele como 
um todo. Por isso, qualquer proposição terapêutica deve considerar a estratégia mais 
efetiva para determinado indivíduo, naquela determinada condição e situação. Nesse 
sentido, a primeira pergunta a ser respondida é se há necessidade de um tratamento 
sistêmico ou o cuidado tópico é suficiente. 
A opção pelo cuidado sistêmico deve ser feita, via de regra, quando a condição que afeta a 
pele é igualmente sistêmica ou sua extensão é de tal monta, que o tratamento tópico pode 
não garantir a melhor resposta. Nessa opção, é necessário considerar se os mecanismos 
naturais de recuperação e manutenção da pele, como hidratação e oleosidade,estão 
preservados e se o benefício do cuidado sistêmico é maior que eventuais eventos 
adversos. Sempre que possível, a opção por cuidados tópicos deve ser considerada, tendo 
em vista os menores efeitos sistêmicos que normalmente acarretam. Além disso, certos 
tratamentos tópicos podem interferir na recuperação dos mecanismos naturais da pele, 
contribuindo para o restabelecimento de integridade e, consequentemente, recuperação 
do adequado funcionamento. 
O tratamento tópico depende de diversos fatores, sendo um dos mais importantes a 
capacidade de penetração na pele. Há tratamentos que pretendem apoiar o papel de 
barreira, logo, a menor absorção é desejada. Outros, ao contrário, visam potencializar o 
contato e proximidade sendo, portanto, desejável a máxima absorção. A capacidade de 
penetração de uma substância é inerente à interação entre a mesma e as características da 
pele onde será aplicada. Certos produtos, como hormônios e outros ativos biológicos são 
extremamente capazes de penetrar a pele enquanto outros agentes, como os de origem 
mineral, permanecem na sua superfície, com efeito apenas local. Didaticamente, podemos 
separar as substâncias em três níveis quanto à sua capacidade de penetrar a pele: 
1. Contactação – produto atinge apenas a camada emulsionada. 
2. Permeação – quando o faz até o estrato lúcido. 
3. Absorção – quando atravessa, tendo acesso às demais camadas epidérmicas, 
podendo inclusive atingir a derme e a corrente sanguínea. 
Ressalta-se que, além da substância, outros fatores influenciam a absorção, como a forma 
farmacêutica (adesivo transdérmico permite maior tempo de contato, portanto maior 
possibilidade de absorção), integridade da pele e, a maneira de aplicação (massagear 
aumenta a circulação local e, consequentemente, a absorção). Todas estas dimensões 
constituem parte indissociável da escolha terapêutica. Como procedê-la? Veja a seguir! 
A ESCOLHA DA FORMULAÇÃO ADEQUADA 
Como em qualquer área da medicina, o tratamento só deve ser instituído a partir de uma 
hipótese diagnóstica bem estabelecida. Apenas a partir dessa etapa, é possível realizar 
uma prescrição adequada, compatível com os objetivos terapêuticos desejados. Não existe 
formulação que seja capaz de responder a todas as condições. Apenas a partir do 
raciocínio terapêutico advindo de uma hipótese diagnóstica bem fundamentada, é possível 
traçar os objetivos terapêuticos, e deles, determinar os princípios ativos e formulações 
potencialmente utilizáveis. 
Neste contexto, a definição diagnóstica completa, isto é, além da doença em si, seus 
caracteres adicionais como a idade da pessoa, hábitos, costumes, comorbidades e 
histórico de saúde são fundamentais para definição dos objetivos e estratégias 
terapêuticas. A escolha da fórmula farmacêutica deve potencializar os objetivos 
terapêuticos visando os melhores resultados. 
Uma fórmula farmacêutica é composta por: 
• Princípio ativo: substância designada a exercer atividade terapêutica. 
• Veículo: excipiente em maior quantidade, responsável pela incorporação dos demais 
componentes, sem efeito específico, mas que pode exercer papel de potencializar 
um efeito ou uma característica de absorção. 
• Excipientes: substâncias em sua maioria inertes que, acrescidas em menor 
quantidade, tem foco na estabilidade da formulação, aparência ou segurança. 
A escolha da formulação passa pelo reconhecimento do papel de cada princípio ativo, os 
melhores veículos e excipientes para os fins desejados. 
A consulta da listagem de medicações dermatológicas (RENAME - Relação Nacional de 
Medicamentos) pode ser encontrada no link a seguir: https://saude.gov.br/saude-de-a-
z/rename 
As formulações comumente utilizadas na terapêutica tópica podem ser classificadas 
conforme a forma farmacêutica empregada. Veja a seguir. 
 
https://saude.gov.br/saude-de-a-z/rename
https://saude.gov.br/saude-de-a-z/rename
SOLUÇÕES E SUSPENSÕES 
Soluções são compostas por dispersante (líquido) e dispersos (sólido, líquido ou gás), 
estabelecendo uma mistura homogênea. Quando se pretende, por exemplo, 
descongestionar ou desinflamar um tecido, a escolha por um dispersante volátil retira o 
calor do tecido, evaporando os dispersos e concentrando o produto residual na pele, 
exacerbando seus efeitos terapêuticos. Ao contrário, dispersantes oleosos permanecem 
mais tempo sobre a pele, ampliando os efeitos dessa substância pelo aumento do tempo 
de contato. As soluções são muito empregadas em fase aguda de dermatoses, na forma de 
banhos e compressas, como permanganato de potássio ou na forma de pincelações, como 
as soluções antissépticas - clorexidine (Merthiolate®, p.ex). 
Utilizações muito próximas das soluções, as suspensões se diferenciam basicamente pelo 
fato de não haver solubilização completa do disperso no dispersante, havendo 
precipitação em repouso. Portanto, na prescrição de uma suspensão, deve-se orientar a 
necessidade imperativa de agitar adequadamente o produto. 
Um tipo especial de solução são os chamados vernizes, cuja característica particular da 
presença de uma fase volátil, resulta na constituição de um filme da fase remanescente, 
proporcionando maior tempo de contato dos ativos com a pele. Seu uso é comum em 
certos produtos antissépticos e para uso nas unhas. 
 
COLAS E COLÓDIOS 
As colas e colódios são produtos que apresentam, após a evaporação de sua porção volátil, 
um filme flexível que retém os ativos em contato com a pele por mais tempo. São 
utilizadas em regiões articulares ou de movimentação da pele, como por exemplo, nas 
confecções de Botas de Unna para o tratamento de úlceras de estase. 
 
 
 
PÓS 
 
São substâncias compostas por pequenos particulados de natureza inorgânica, cuja função 
principal é adsorção de água do local de aplicação. Possui, no entanto, um efeito paradoxal 
quando aplicado em locais exsudativos, pois no contato com líquidos, pode formar uma 
pasta que exerce exatamente o efeito contrário. Suas aplicações são mais comuns em 
antipruriginosos, antifúngicos e antissépticos. 
 
 
POMADAS 
Misturas de óleos, ceras e graxas cuja principal indicação consiste em reduzir perda de 
água pela pele. Por sua característica físico-química, costuma persistir tempo considerável 
na pele, sendo, portanto, potente meio de transporte de fármacos de liberação lenta. As 
hidrofílicas são usadas em substâncias umectantes e são removíveis por água, o que as 
torna mais apropriadas quando estão em áreas que necessitam de higienização mais 
frequente, p.ex. Já as graxas ou gordurosas, são pouco laváveis e melhoram a untuosidade, 
mas não são boas indicações em áreas que necessitam limpeza frequente, pois a retirada 
mecânica pode agredir a pele pela abrasão. 
 
 
 
 
EMULSÕES 
Trata-se de uma das formas farmacêuticas mais prescritas devido à sua versatilidade, ser 
cosmeticamente agradável e compatível com incorporação de substâncias lipo e 
hidrossolúveis. São compostas por uma fase oleosa e outra aquosa, homogeneizadas pela 
ação de um agente emulsionante que garante a estabilidade do produto. Podem ser 
líquidas ou pastosas; ácidas, alcalinas ou neutras ou pelo predomínio da proporção de 
fases aquosa e oleosa. As emulsões óleo em água tem maior efeito refrescante e 
facilmente laváveis com água, enquanto as água em óleo, com maior percentual de óleo, 
aumentam a untuosidade por "engraxarem" a pele, e assim, repelirem a água, protegendo-
a contra umidade e frio. 
Vale citar as emulsões trifásicas, com propriedades específicas a partir do mecanismo de 
dupla emulsão, além das microemulsões, que se diferenciam das emulsões verdadeiras 
pela espessura do seu particulado de água e óleo, e as emulsões poliméricas, cuja 
diferença é a existência de um gel em torno das gotículas de óleo. 
As emulsões em geral oferecem condições favoráveis para a liberação dos princípios 
ativos, sobretudo, em relação às substânciaslipofílicas. Na sua composição básica, estão as 
substâncias graxas (que dão corpo e consistência à emulsão), emolientes (reduzem a perda 
de água pela formação de uma película), os emulgentes ou emulsificantes (que exercem 
papel fundamental sendo responsáveis pela formação e estabilidade do produto), 
umectantes (que atuam no corpo da emulsão, impedindo ou retardando a evaporação da 
água), espessantes (que possuem função estética, impedindo a aproximação das gotículas 
e, consequentemente, mobilidade e coalescência), água, estabilizantes ou excipientes (cuja 
função é promover a estabilidade e preservação da fórmula), fragrâncias e corantes. 
 
GEÍS E GEL CREME 
Géis são veículos compostos por uma fase líquida, comumente água e outra sólida, 
representada por agentes gelificantes. São veículos indicados para pessoas com pele 
oleosa e acneica, além de possuírem melhor aceitação por ser de fácil aplicação e limpeza, 
especialmente em locais com uso de fraldas, por exemplo. Outros pontos de destaque são 
a rápida secagem, possuem, de forma geral, aparência agradável, sendo mais suaves e 
elásticos. Uma variação desse produto é o gel creme, que se diferencia do gel pela 
presença de agentes oleosos e emulsificantes, cujo uso está voltado aos produtos 
cosméticos, protetores solares e hidratantes. 
 
 
ACNE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A acne é uma das dermatoses mais frequentes na prática clínica. É responsável por 14% 
das consultas dermatológicas no país e acomete cerca de 80% dos adolescentes, 
persistindo em 53% das mulheres e em 40% dos homens em idade adulta. Sua alta 
prevalência e comum remissão espontânea por volta dos 20 anos de idade, reforça a 
cultura de um "estado normal" da adolescência. O atraso no diagnóstico e tratamento da 
doença pode resultar em grande impacto na qualidade de vida do indivíduo, 
desencadeando ou agravando problemas emocionais, como depressão e transtornos de 
ansiedade, especialmente na fase mais comum de sua apresentação, a adolescência. 
Inicia-se, normalmente, na puberdade e acomete ambos os sexos. Em geral as meninas 
podem desenvolver a acne 1 ano antes da menarca, sendo, portanto, mais precoce que 
nos meninos. Mulheres também podem apresentar o que se chama de Acne da Mulher 
Adulta (nesse caso, podem não ter tido Acne na adolescência). 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Diversos fatores levam um indivíduo a desenvolver quadros de acne. No entanto, três 
fatores são essenciais para o surgimento das lesões: hipersecreção sebácea, 
queratinização exacerbada do folículo (hiperceratose intrafolicular) e a presença de 
bactérias no folículo. A hipersecreção sebácea associada à obstrução da unidade 
pilossebácea, devido à hiperceratose intrafolicular, provoca o acúmulo de material sebáceo 
nos folículos, criando os chamados comedões (popularmente conhecidos como cravos). A 
bactéria Propionibacterium acnes, frequentemente encontrada nesses folículos, colabora 
com o processo inflamatório subsequente à obstrução. 
Outros fatores também podem ser agravantes da acne, como distúrbios emocionais por 
atuar no córtex cerebral sobre o sistema neuro-endócrino e, distúrbios hormonais. Em 
relação aos alimentos, existe um conceito entre leigos de que alimentos gordurosos e 
chocolate agravariam a acne. No entanto, a influência alimentar na evolução da acne 
raramente é observada. 
O quadro clínico é bem variado, caracterizado por comedões, pápulas, pústulas, nódulos e 
abscessos. Geralmente as lesões se localizam na face, ombros e porção superior do tórax, 
acompanhadas pelo excesso de oleosidade na pele. De acordo com o número e o tipo de 
lesões, dividi-se a acne, esquematicamente, em graus: 
• Acne grau I (comedogênica): caracteriza-se pela presença de comedões. Podem ser 
fechados (cravos brancos) ou abertos (cravos pretos). 
• Acne grau II (papulopustulosa): presença de comedões abertos, pápulas, com ou sem 
eritema e algumas pústulas. Este grau de acne é o mais variável, desde poucas 
lesões até numerosas, com inflamação intensa. A seborréia está sempre presente. 
• Acne grau III (nódulo-cística): há comedões abertos, pápulas, pústulas e alguns 
nódulos furunculóides. Pode ocorrer a formação de pus. 
• Acne grau IV (conglobata): forma grave de acne no qual, além de pápulas e pústulas, 
associam-se nódulos purulentos, formam abscessos e fístulas que drenam pus. É 
mais frequente em homens e em geral acomete a face, pescoço e tórax. 
• Acne grau V (fulminante): extremamente rara. Ocorre quando, a partir de um 
quadro de acne grau III ou IV, surgem subitamente febre, leucocitose, artralgia e 
necrose ou hemorragia de algumas lesões. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
A acne vulgar é bastante característica e em geral de fácil diagnóstico. A acne, após o 
período da adolescência, deve ser distinguida das erupções acneiformes (como a 
decorrente do uso de corticosteroides injetáveis). A rosácea pode apresentar pápulas 
foliculares semelhantes à acne, porém, a idade, o eritema e a localização centro-facial, 
permitem, em geral, distinguir as duas condições. 
 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento da acne deve ser instituído o mais precoce possível. Como discutido 
previamente, este tratamento deverá ser individualizado, baseado no tipo de acne e 
impacto psicossocial produzido. Não deve ser negligenciada, uma vez que os tratamentos 
são eficazes em controlá-la ou mesmo curá-la. Entretanto, o profissional deve estar ciente 
de que isso pode, em certos casos, levar muito tempo e exigir mudanças relevantes de 
estilo de vida, bem como constância de propósito por parte do paciente e família. 
Na acne comedogênica, o tratamento tópico é o mais indicado. 
Em formas leves, o tratamento pode ser apenas local, com inúmeros produtos existentes 
no mercado, isolados ou combinados: ácido salicílico, peróxido de benzoíla, retinoides 
(tretinoína, adapaleno), antibióticos (clindamicina e eritromicina) e associações de 
retinóides com antibióticos. 
Cuidados Gerais 
Toda a orientação para o paciente com acne ou para aqueles que querem apenas prevenir 
o seu surgimento passam por uma higiene adequada da pele com um sabonete ou 
produto de limpeza indicado especialmente para pele acneica ou oleosa. Nesse sentido, 
sabonetes a base de enxofre ou ácido salicílico podem ajudar no controle da oleosidade. A 
extração manual de comedões abertos (cravos pretos) não é necessária. Há melhora 
temporária, porém, há risco de infecção pelo manuseio das lesões. Os comedões fechados 
(cravos brancos) podem ser abertos com ponta de agulha ou de um eletrocoagulador. 
Medicamentos Tópicos 
Na acne comedogênica, o tratamento tópico é o mais indicado. Diversos ativos estão 
disponíveis para o tratamento com ótima tolerabilidade. 
Destacamos o Peróxido de Benzoíla, presente na RENAME, nas concentrações de 2,5 e 5% 
em gel. Este medicamento possui ação comedolítica, antibacteriana e bactericida, em 
especial contra o P. acnes. Pode ser usado nas formas comedogênicas e no tratamento da 
acne grau II. O paciente deve aplicar o gel na face à noite e remover pela manhã. Deve ser 
orientado a evitar a exposição solar. Quando, pelo uso diário, ocorrer irritação 
(vermelhidão, ardor ou descamação intensa) deve-se alternar os dias de uso. 
Outros medicamentos tópicos utilizados são a tretinoína tópica (0,05%) e o adapaleno 
(0,1%). Todos os retinóides devem ser aplicados à noite e removidos pela manhã. Quando 
houver um componente inflamatório importante, a associação com antibióticos tópicos 
mostra-se benéfica. Dois antibióticos são os mais utilizados, sobretudo na acne grau II: 
Eritromicina (2 a 4%) e Clindamicina (1 a 2%) 
Medicamentos por via oral 
Quando a resposta ao tratamento tópico é insuficiente, otratamento sistêmico é 
introduzido. A primeira indicação é a tetraciclina (ou oxitetraciclina) na dose de 500mg 
duas vezes ao dia. No entanto, essa terapia pode ser substituída por antibióticos 
disponíveis na RENAME como a Doxiciclina (100 mg/dia), Eritromicina (500 mg, duas vezes 
ao dia) ou Sulfametoxazol-trimetoprima (um comprimido 400/80, duas vezes ao dia). 
A melhora se dá em geral após 2 meses. Quando houver melhora significativa, devem-se 
reduzir as doses. A eritromicina deve ser ingerida, preferencialmente, antes das refeições. 
No entanto, a doxiciclina e o sulfametoxazol-trimetoprima devem ser administrados, 
preferencialmente, após as refeições. O tratamento com antibiótico oral deve ser feito por, 
no máximo, três meses, em um ou até três ciclos. O tratamento hormonal, com 
anticoncepcionais orais, é sempre útil para as mulheres, desde que não existam 
contraindicações. 
Quando o antibióticos é incapaz de controlar o quadro, a indicação de isotretinoína oral 
deve ser considerada. 
A isotretinoína oral é um derivado do retinol (vitamina A) e atua sobre a glândula sebácea, 
diminuindo e normalizando a produção de sebo e, a queratinização folicular. Deve ser 
usada nas formas mais graves de acne (grau III, IV e V) e na acne grau II resistente ao 
tratamento sistêmico com antibióticos e/ou com tendência à cicatrização hipertrófica. A 
maioria dos doentes responde ao tratamento com cura definitiva da acne. Alguns efeitos 
colaterais são comuns e o medicamento é extremamente teratogênico. Um controle 
laboratorial é necessário trimestralmente para avaliação da função hepática e o paciente 
deve ser observado para alterações de humor. Por esse motivo, recomenda-se encaminhar 
estes casos ao dermatologista que conduzirá o caso com maior destreza. O medicamento 
encontra-se disponível na RENAME, na Lista de Componentes Especializados. 
Nos casos de acne conglobata ou fulminans, os pacientes devem receber tratamento com 
antibióticos disponíveis e corticoides orais enquanto aguardam a consulta com o 
especialista. Geralmente, utiliza-se prednisona, na dose de 20 mg ao dia, reduzida até a 
melhora do quadro. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos de acne fulminans ou acne conglobata; ou 
• Casos de acne leve a moderada, com prejuízo na qualidade de vida e insucesso no 
tratamento clínico otimizado, realizado por pelo menos 6 meses (antibioticoterapia 
sistêmica e tratamentos tópicos). 
 
 
 
 
ROSÁCEA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A Rosácea é uma doença crônica inflamatória de etiologia desconhecida, caracterizada 
pelo surgimento de eritema, telangiectasia, pápulas e pústulas, nas áreas centrais da face. 
É relativamente comum, com incidência que varia de 2 a 10% na literatura mundial. Inicia-
se por volta da terceira e quarta décadas de idade e ocorre mais comumente no sexo 
feminino, embora alguns casos graves sejam descritos no sexo masculino. Apesar de não 
comprometer o estado geral de saúde dos doentes, representa um problema estético 
importante, interferindo na socialização e qualidade de vida das pessoas acometidas. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
A Rosácea apresenta grande diversidade de formas clínicas. Por este motivo acredita-se 
que não haja uma única causa, mas múltiplos mecanismos fisiopatológicos envolvidos. 
Entre os principais fatores desencadeantes ou agravantes, encontram-se a luz solar, 
consumo de álcool, bebidas e alimentos quentes e fatores emocionais. Ainda é possível 
citar, na etiologia da rosácea, fatores genéticos, vasculares e anormalidades da unidade 
pilossebácea. 
 
O quadro clínico é caracterizado por eritema, edema, telangiectasias e pápulas, que podem 
ser acompanhadas de pústulas e nódulos nos casos mais graves. Na fase pré rosácea, há 
um eritema discreto na face que se se agrava com surtos de rubor. Tem duração variável e 
pode surgir espontaneamente ou pela ação dos fatores descritos anteriormente: luz solar, 
álcool, alimentos quentes, vento e frio. De acordo com o desenvolvimento das lesões e as 
frequência dos surtos pode-se distinguir quatro formas clínicas ou graus: 
• Rosácea grau I (Eritêmato-telangiectásica): há eritema persistente com ou sem 
telangiectasias que afetam a área centro facial da face. 
• Rosácea grau II (Pápulo-pustulosa): além do eritema nas regiões centrais da face, 
pode-se encontrar pápulas e pústulas nas regiões afetadas. 
• Rosácea grau III (Infiltrativa-nodular): desenvolvem-se placas eritematosas, 
edemaciadas e infiltrativas na região mentoniana e nasal. Surgem nódulos, 
eventualmente inflamatórios e podem aparecer abscessos. 
• Rosácea grau IV (Fulminante): quadro agudo e raro, de aparecimento súbito, com 
intensa reação inflamatória, nódulos e abscessos. Também chamada de pioderma 
facial. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
Os quadros mais leves de rosácea tem como diagnóstico diferencial o lúpus eritematoso 
sistêmico e a reação, referida anteriormente, como rosácea-símile devido ao uso crônico 
prolongado de corticoides fluorados na face. Os quadros mais graves, sobretudo aqueles 
com lesões infiltrativas, podem se assemelhar à lesões de tuberculose cutânea. 
 
 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
 
O tratamento da rosácea, assim como o da acne, é de extrema importância e não deve ser 
minimizado, uma vez que a doença é causa de constrangimento, baixa autoestima, 
ansiedade e fuga de situações sociais. Soma-se a isso a inexistência de um tratamento 
curativo, devendo o médico esclarecer ao doente o objetivo do tratamento no controle dos 
sintomas mais comuns. 
Medidas gerais 
Todos os fatores agravantes ou desencadeantes devem ser afastados tais como citados 
anteriormente: bebidas alcoólicas, exposição solar, vento, frio e ingestão de alimentos 
quentes. A princípio, não é necessário nenhum regime alimentar. Em doentes com 
quadros de ansiedade, o tratamento ansiolítico tem resultados determinantes no quadro 
dermatológico. Fotoprotetores não oleosos sempre devem ser indicados. Deve-se evitar o 
uso excessivo de sabão e soluções alcoólicas pela ação irritativa. 
Medicamentos sistêmicos 
O medicamento de escolha é a tetraciclina na dose de 500 mg, duas vezes ao dia, via oral, 
por 3 a 6 semanas, até ocorrer melhora significativa, podendo-se reduzir a dose para uma 
vez ao dia por mais 6 semanas. A tetraciclina pode ser substituída por doxiciclina na dose 
de 200 mg/dia e, posteriormente, 100 mg/dia. 
Em formas graves ou resistentes, a isotretinoína é a medicação de escolha na dose diária 
de 0,5 mg a 1,0 mg/kg/dia. Os cuidados e o tempo de administração são idênticos aos 
referidos no tratamento da acne vulgar. Em mulheres na menopausa, o uso de estrogênios 
pode beneficiar a rosácea pela supressão das crises de calor e eritema. 
Medicamentos tópicos 
O uso de hidrocortisona creme a 1% em lesões inflamadas pode ser útil, por tempo 
limitado e estando o doente sob terapia sistêmica. Nunca usar corticoide fluorado ou não 
fluorado potente, que inicialmente melhoram as lesões, porém, agravam a rosácea, 
aumentando a reação vascular e as telangiectasias. O metronidazol de 0,75% a 1% em gel 
ou loção, é o tópico mais efetivo nas formas iniciais e juntamente à terapia sistêmica. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos de rosácea grau III e IV; 
• Outros casos de rosácea com prejuízo na qualidade de vida e insucesso no 
tratamento clínico otimizado, realizado por pelo menos 6 meses (antibioticoterapia 
sistêmica e tratamentos tópicos); 
• Avaliaçãode realização de procedimento para melhora do rinofima. 
 
 
 
PSORÍASE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Doença sistêmica inflamatória, não contagiosa, de curso crônico e até o momento, 
incurável. Se desenvolve com manifestações predominantemente cutâneas, ungueais e 
eventualmente articulares. Pode ser uma doença incapacitante, tanto pelas lesões 
cutâneas, sobretudo, no que se refere à autoestima, quanto pelo acometimento articular, 
no que se configura a artrite psoriásica. 
A doença não guarda preferência por nenhum sexo, podendo iniciar-se em qualquer idade, 
porém, costuma ser mais frequente na terceira e quarta década da vida, com pico de 
incidência aos 22 – 23 anos (em crianças, a idade média de início é aos 8 anos). 
Geralmente, quando o início é mais precoce, está associada aos quadros de maior 
gravidade e repercussão. Sua ocorrência é universal, porém, afro-americanos têm 
incidência mais baixa e praticamente não existem casos em indígenas. Na América do Sul e 
Brasil, a incidência é em torno de 1%. No mundo, a incidência estimada é entre 2% e 3%. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Na maioria dos pacientes, a doença é localizada, porém, em alguns casos torna-se 
generalizada. As lesões são eritemato-escamosas, bem delimitadas, especialmente em 
regiões de membros (joelhos e cotovelos), couro cabeludo e sacro. As escamas são branco-
prateadas, secas e aderidas. Quando estas as escamas esbranquiçadas caem pela 
raspagem superficial, surge o sinal da vela (semelhantes a raspagem de uma vela). 
Quando pela continuação da raspagem, após a retirada das escamas, surge uma superfície 
vermelho brilhante com pontos hemorrágicos, dizemos que o sinal de Auspitz, ou do 
orvalho sangrento, é positivo. 
As causas da psoríase não são totalmente conhecidas. É predominantemente uma doença 
autoimune, no entanto fatores genéticos também estão implicados na etiologia. A 
incidência da doença sobe para 8% em pacientes com um dos pais com psoríase, e para 
40% no caso de ambos terem a doença. O estresse e o sofrimento psíquico são fatores 
bem estabelecidos nas exacerbações da psoríase, se relacionando com até 40% dos casos 
em adultos e crianças. 
Uma vez instalada, novas lesões geralmente são desencadeadas em locais submetidos à 
traumas cutâneos, agressões por agentes químicos ou outros fatores que possam gerar 
manifestações inflamatórias. Alguns medicamentos também estão relacionados ao 
agravamento do quadro como os corticoides sistêmicos, lítio, drogas anti-maláricas e 
betabloqueadores. 
As formas clínicas da psoríase têm características peculiares, mas podem ser sobrepostas 
e estar ou não associadas aos quadros articulares. 
 
 
 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico da psoríase é essencialmente clínico. Casos atípicos ou de difícil diagnóstico 
se beneficiam da biópsia de pele para confirmação diagnóstica. A dispensação de alguns 
medicamentos de alto custo pode, inclusive, estar atrelada à confirmação histopatológica 
da doença. Nos casos de Artrite Psoriática, a velocidade de hemossedimentação está 
aumentada, porém o fator reumatoide e os fatores antinucleares estão ausentes. 
Diversos são os diagnósticos diferenciais da psoríase, uma vez que suas manifestações 
clínicas são diversas. Eczemas, infecções fúngicas, lúpus cutâneo, líquen plano, micose 
fungóide, pitiríase rubra pilar, pitiríase rósea, doença de Bowen, linfomas e sífilis 
secundária são algumas doenças que podem se manifestar de maneira similar. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
Após o diagnóstico, o profissional da Unidade Básica de Saúde deve orientar o paciente 
sobre a doença cutânea, não contagiosa e sem comprometimento sistêmico. Apesar do 
curso crônico da doença e da inexistência de um medicamento que promova a cura, deve-
se ressaltar que os recursos terapêuticos são capazes de controlar a afecção. O paciente 
precisa estar orientado quanto à possibilidade de evolução para comprometimento 
articular e estimulado à construção de vínculos com a equipe da unidade para que o 
apoiem nas dificuldades que surgirão inerentes ao diagnóstico. 
O tratamento dependerá do tipo de psoríase, da extensão do quadro, do impacto 
psicossocial da doença e de outros fatores como idade, comorbidades e nível de instrução. 
Cuidados gerais 
A melhora da qualidade de vida e da atitude mental do paciente em relação a sua doença é 
peça fundamental no tratamento da psoríase. Desta forma, a equipe de saúde deve estar 
atenta e ser capaz de oferecer ao paciente acesso às diversas práticas integrativas e 
complementares disponíveis, tais como atividades físicas, oficinas, rodas de conversa, 
entre outros. 
São tradicionalmente conhecidos os benefícios da exposição solar e sua radiação UV na 
psoríase. Desse modo, a exposição ao sol, em especial nos primeiros horários da manhã e 
finais de tarde, sempre que possível, deve ser recomendada e encorajada. 
Tratamento tópico 
A maioria dos pacientes com psoríase tem doença limitada (menos de 5% da superfície 
corporal), e se beneficia da segurança e eficácia dos tratamentos tópicos. Devem ser 
administrados diretamente sobre as lesões cutâneas, sendo indicados para todos os casos 
de psoríase. São igualmente úteis enquanto adjuvantes da terapia sistêmica e na 
manutenção do tratamento após a redução da dose ou sua suspensão. 
Os medicamentos tópicos mais utilizados na psoríase são os corticoides de média e alta 
potência, análogos da vitamina D e alcatrão. Os corticoides tópicos são os mais utilizados 
na prática da Atenção Primária. São empregados como loções, cremes e pomadas. Há uma 
relação direta entre a potência do corticoide e sua ação anti psoriática. 
A melhor opção, disponível na RENAME e amplamente utilizada nas consultas 
dermatológicas é o Clobetasol, 0,05% em creme ou solução capilar. É um corticoide de alta 
potência e pode ser utilizado na maioria das lesões de psoríase. Pode ser usado com 
segurança sobre as placas mais espessas e queratinizadas e apresentam ótimos 
resultados, tanto no clareamento das lesões, quanto no controle do prurido. Outra opção 
disponível é a dexametasona, corticoide tópico de potência média, com boa indicação para 
regiões como face, áreas flexurais e genitais, em que não se pode utilizar corticoides de 
alta potencia pelo risco de atrofia cutânea e telangiectasias. 
Tratamento sistêmico 
Para os pacientes com psoríase moderada a grave, além do tratamento tópico, devem-se 
acrescentar medicamentos sistêmicos. As opções disponíveis são os imunossupressores e 
imunobiológicos. O médico da Atenção Básica deve reconhecer os casos de psoríase 
moderada/grave e proceder encaminhamento à atenção especializada (dermatologia e/ou 
reumatologia), além de prover suporte de assistência farmacêutica e de ações coletivas de 
mudança de estilo de vida. 
Incluem-se na lista de medicamentos de componente especializados: metotrexato (MTX), 
acitretina e ciclosporina. Em caso de falha destes, os medicamentos biológicos estão 
indicados e disponíveis. O uso desses medicamentos deve ser indicados, 
preferencialmente, pela atenção especializada. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos de psoríase moderada/grave. 
• Casos refratários ao tratamento clínico otimizado. 
• Caso disponível, o encaminhamento deve ser precedido da biópsia local, e envio ao 
especialista com a descrição do resultado do anatomopatológico. 
• Deve estar claro à equipe de saúde que as ações de suporte clínico, ofertas de 
mudança de estilo de vida e monitoramento pós tratamento e, entre crises, pode e 
deve, preferencialmente, ser realizado em nível de AtençãoBásica. 
 
 
 
ALOPECIA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
No dia a dia do dermatologista, a queixa de queda de cabelos tem se tornado umas das 
principais queixas. É comum em homens e mulheres e provoca impactos diferentes na 
aparência e auto estima de cada paciente. Pode-se, de forma generalizada, adotar o 
diagnóstico sindrômico de alopecia para esta queixa, no entanto, diversos tipos de 
alopecia são estudadas, com diferentes causas e, consequentemente, tratamentos. 
Reconhecer as características, diagnose e terapêutica é essencial para o profissional da 
Atenção Básica. 
Abaixo, disponibilizamos um quadro comparando os diferentes tipos de Alopecias: 
Diagnóstico 
Alopecia 
Androgenética 
Eflúvio Telógeno Alopecia Areata Tinea Capitis 
Distribuição 
Geralmente na 
porção central 
do couro 
cabeludo com 
possível 
evolução para a 
região fronto 
temporal ou 
vértice. 
Generalizado. Geralmente 
localizado, no 
entanto áreas 
de alopecia 
podem ser 
confluentes. 5 a 
10% 
desenvolvem 
alopecia total. 
Qualquer área 
do couro 
cabeludo. 
Evolução 
Gradual e 
progressiva. 
Abrupto, 
geralmente 
com um fator 
desencadeante. 
Abrupto. Gradual ou 
abrupto. 
Aparência do 
cabelo 
Afinamento dos 
fios com áreas 
de rarefação. 
Afinamento dos 
fios sem áreas 
de rarefação. 
Áreas de 
“pelada”. Fios 
em ponto de 
exclamação. 
Inflamação 
pode estar 
presente. 
Presença de 
placas. 
Idade 
Puberdade ou 
pacientes mais 
velhos. 
Qualquer idade, 
mas pouco 
comum na 
infância. 
Qualquer idade. 
Primeiro 
episódio comum 
antes dos 20 
anos. 
Qualquer idade. 
Comum na 
infância. 
Teste de tração Negativo. Positivo. Positivo. Positivo. 
Outras características 
da história clínica 
História familiar 
frequentemente 
positiva. 
Alguma doença 
prévia ou 
estresse. 
História pessoal 
ou familiar de 
outras doenças 
autoimunes. 
Contato com 
animais 
infectados. 
 
 
 
 
 
 INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico da alopecia areata é clínico e deve ser distinguida das tineas, que ocorrem 
no couro cabeludo, mas apresentam fios tonsurados nas áreas de falha. Outro diagnóstico 
diferencial são as alopecias cicatriciais, nas quais a pele perde o brilho, a cor e a 
consistência, com desaparecimento dos folículos pilosos. A tricotilomania, sobretudo em 
crianças, também deve entrar na diagnose diferencial. 
No caso dos eflúvios, deve-se procurar causas gerais para a queda de cabelos e, solicitar 
exames complementares, como hemograma, dosagem de ferro sérico, ferritina, cálcio 
sérico, sorologia para sífilis e investigação da função tireoidiana, podem contribuir para a 
elucidação etiológica. 
O diagnóstico de alopecia androgenética, tanto em homens quanto em mulheres, não 
apresenta maiores dificuldades. Na mulher deve ser distinguida da síndrome SAHA 
(hiperandrogenismo cutâneo, caracterizado por Seborreia, Acne, Hirsutismo e Alopecia) e a 
coexistência de distúrbios hormonais como a Síndrome do Ovário Policístico (SOP). No 
homem, os critérios para o diagnóstico da alopecia androgenética incluem: início do 
quadro após a puberdade; padrão de afilamento capilar bitemporal, frontal ou do vértex; 
miniaturização dos fios visível a olho nu; história de alopecia androgenética em familiares 
de primeiro ou segundo grau. 
 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
Diversas terapias estão disponíveis para as alopecias. A decisão pelo melhor tratamento 
passa pela extensão do acometimento, causas e o impacto psicossocial produzido em cada 
paciente. A equipe deve estar atenta para modular expectativas irreais dos pacientes 
quanto ao aspecto do couro cabeludo. A aparência do cabelo se tornou, ao longo dos anos, 
símbolo de beleza, estatus social e saúde. 
Nos últimos dez anos, surgiram procedimentos capilares e tratamentos agressivos que 
visam mudar completamente o aspecto do fio: alisamentos, permanentes, tinturas, entre 
outros, são alguns exemplos. Tais procedimentos devem ser em geral desencorajados 
pelos médicos da Atenção Básica, pois podem piorar a queda e dificultar o tratamento. 
Além disso, a rotina cotidiana moderna, altamente estressante, associada aos regimes 
alimentares desbalanceados, podem contribuir para a queixa de queda capilar. 
Devemos sempre esclarecer que o tratamento para a queda capilar é gradativo e os 
resultados, geralmente, ocorrem apenas após alguns meses, uma vez que o fio cresce em 
média 1cm por mês. Deve-se reforçar que a perda de até cem fios de cabelo por dia está 
dentro da normalidade, considerando-se o número de cabelos (em torno de cem mil) e a 
duração média do cabelo (de três a quatro anos). 
Alopecia areata 
Quadros localizados, geralmente, são autolimitados e tendem à repilação espontânea em 
um ano. No entanto, diversas opções terapêuticas estão disponíveis, inclusive na RENAME. 
O uso de corticoides tópicos nas formas localizadas é a primeira opção. Dexametasona 1 
mg/g em creme e propionato de clobetasol 0,5 mg/g em solução capilar são ótimas 
opções. Em casos resistente ou disseminados, o recurso mais efetivo é a infiltração 
intralesional com corticoides. A triamcinolona é o fármaco mais amplamente utilizado. 
Recomenda-se administração de solução 5 mg/ml e um máximo de 3 ml por sessão de 
tratamento, que deve ser realizado quinzenalmente. 
Eflúvio anágeno 
Uma vez excluída a causa, o tratamento se dá pela orientação de uma alimentação rica em 
proteínas e, se possível, administração de preparações com vitaminas e sais minerais. 
Eflúvio telógeno 
Nestes casos, deve-se realizar os tratamentos eletivos para as causas citadas, quando 
presentes. Observar que algumas deficiências vitamínicas e algumas desordens hormonais 
são de fácil diagnóstico e tratamento. 
Alopecia androgenética 
Nas mulheres, o tratamento de distúrbios associados, como a síndrome dos ovários 
policísticos, deve ser a primeira estratégia adotada. O uso de antiandrogênicos sistêmicos 
não tem indicação em pacientes sem alterações hormonais clínicas e laboratoriais. 
O minoxidil a 5% em solução capilar é o medicamento mais amplamente utilizado nos 
casos de alopécia androgenética, tanto masculina, como feminina. Deve ser utilizado 1 a 2 
vezes ao dia, por tempo indeterminado. 
A finasterida é um medicamento antiandrogênico, utilizado na hipertrofia prostática. É 
eficiente na alopecia androgenética masculina. Administrado na dose de 1 mg ao dia, com 
crescimento de cabelos entre 50 a 60% nos dois primeiros anos de tratamento. Efeitos 
colaterais como a diminuição da libido ou disfunção de ereção são raros e cessam com a 
interrupção do tratamento. Ressalta-se que a apresentação de 5 mg, disponível na 
RENAME, não deve ser utilizada para este fim. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado de Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Solicitar exames laboratoriais, quando oportuno, e tratar possíveis distúrbios 
associados, antes de proceder o encaminhamento. 
• Casos resistentes aos tratamentos propostos. 
• Impossibilidade de realização de infiltração de corticoides na Unidade Básica de 
Saúde. 
• Investigação de alopecias cicatriciais que fujam aos padrões estudados neste 
capítulo. 
 
 
ONICOMICOSE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A onicomicose é queixa comum e responsável por quase metade das doenças das unhas. 
Podem estar associadas ao estilo de vida (uso de meias sintéticas, saunas, piscinas), 
excesso de suor, diabetes e idade (circulação periférica deficiente, imunodepressão 
fisiológica). É rara na infância. São causadas por fungos que se “alimentam” de queratina, 
substância que forma o estrato das unhas. Acomete, preferencialmente, os pés,pois o 
ambiente úmido, escuro e aquecido, encontrado dentro dos calçados, favorece o 
crescimento fúngico. O crescimento mais lento das unhas dos pés é também um fator 
dificultador para o tratamento e melhora do aspecto do leito ungueal. 
O tratamento nem sempre é procurado pelo paciente uma vez que aparenta ser um 
problema meramente estético. Muitos convivem com a doença por décadas. Entretanto, 
alterações do leito ungueal, quer infecciosas ou apenas distróficas, podem evoluir e 
provocar mudanças significativas na qualidade de vida do paciente, gerando dor ou 
desconforto para atividades básicas do dia a dia. 
 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Onicomicose é a mais frequente das doenças ungueais, sendo responsável por 30% das 
infecções superficiais e 50% de todas as desordens das unhas. A população idosa é a mais 
afetada. Os agentes causadores da onicomicose se dividem em três grupos: 
1. Dermatófitos. 
2. Leveduras. 
3. Fungos Filamentosos Não Dermatófitos (FFND). 
A grande maioria (cerca de 90%) das onicomicoses, que encontra-se em nossa prática 
clínica ambulatorial são causadas pelo primeiro grupo, os dermatófitos. O contágio, 
geralmente, ocorre através do contato direto do paciente com piscinas, banheiros públicos 
e objetos de uso comum, como cortadores de unha, por exemplo. Alguns fatores podem 
contribuir para a invasão do leito ungueal, tais como: diabetes, corticoterapia prolongada, 
traumas com alteração da barreira tegumentar, etc. 
A apresentação clínica da onicomicose causada por uma determinada espécie fúngica é de 
difícil distinção. Embora alguns sinais clínicos possam sugerir uma espécie específica, a 
identificação só é possível por meio de exames laboratoriais. No entanto, pode-se 
classificar as onicomicoses de acordo com o padrão de invasão do leito ungueal. 
 
 
 
 INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
Há uma tendência em classificar qualquer alteração envolvendo a lâmina ungueal como 
infecção fúngica. No entanto, diversas doenças podem causar distrofia do leito ungueal e 
apresenta curso crônico, como a onicomicose. Destacam-se a psoríase ungueal, que 
geralmente acomete todas as unhas de maneira uniforme, líquen plano, infecções 
bacterianas, dermatite de contato, tumores ungueais e onicodistrofias traumáticas. Em 
caso de dúvida diagnóstica, o exame micológico direto é útil e simples, através do qual o 
fungo é visualizado diretamente em preparado de hidróxido de potássio. A cultura é de 
difícil obtenção e não é necessária. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento da micose do aparelho ungueal permanece um desafio nos dias de hoje. As 
baixas taxas de cura associadas à onicomicose são o reflexo da dificuldade que existe no 
tratamento. Os fármacos tópicos disponíveis não são tão eficazes em resultado da fraca 
permeação na unha. A estrutura densamente queratinizada que compõe a lâmina ungueal 
atua como uma barreira à difusão tópica de fármacos, e consequentemente a 
concentração de fármaco dificilmente atinge o nível terapeuticamente eficaz na lâmina 
ungueal ventral e leito ungueal. Os fármacos sistêmicos devem ser usados com cuidado 
tendo em vista os potenciais efeitos adversos e interações medicamentosas. 
O tratamento convencional consiste na utilização de antifúngicos tópicos ou orais. A 
retirada da unha além de dolorosa é inútil. A terapia tópica é mais desejável por ser 
localizada e não ter efeitos colaterais, tampouco interação com outros medicamentos 
utilizados pelo paciente. No entanto, como referido acima, a difusão no leito ungueal é 
dificultosa. Devido a esses fatores, o uso dos antifúngicos tópicos está restrito a 
onicomicoses superficiais, com comprometimento inferior a 50% da lâmina ungueal ou em 
casos em que o tratamento sistêmico esteja contra-indicado. O tratamento sistêmico é 
mais eficaz, pois é absorvido e se difunde na placa ungueal através do leito. As principais 
opções são descritas à seguir: 
Tratamento tópico 
Antifúngicos convencionais encontrados nas unidades básicas de saúde podem ser 
utilizados como profiláticos e em onicomicoses superficiais. No entanto os melhores 
resultados são encontrados com esmaltes de ciclopirox olamina a 8% e amorolfina a 5%. 
Além de complementarem a terapia sistêmica, possibilitam a cura da tinha ungueal 
incipiente após alguns meses de uso. 
Tratamento sistêmico 
Disponíveis na RENAME, itraconazol e fluconazol são os mais utilizados. Itraconazol pode 
ser usado de duas maneiras: 1 cápsula de 100mg após o café da manhã e jantar por 4 a 6 
meses ou pulsoterapia, que consiste em administrar 200 mg duas vezes ao dia por uma 
semana. Suspender por 3 semanas e repetir 4 a 6 vezes. O fluconazol também é efetivo e 
pode ser utilizado na dose de 150mg/semana por 4 a 6 meses. Outra opção com bons 
resultados e ótima tolerância é o uso de terbinafina 250mg/dia por 4 meses. 
Devido ao longo tempo de uso e um certo grau de hepatotoxicidade dessas drogas, 
recomenda-se realização de exames laboratoriais regulares durante o tratamento. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Casos recidivantes e que não respondem às opções terapêuticas sugeridas. 
• Suspeita de outras doenças ungueais e possível necessidade de realização de 
biópsia do leito ungueal. 
 
 
ONICOCRIPTOSE 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A onicocriptose é resultado da penetração do canto da unha, sobretudo, do hálux, no 
tecido adjacente com intensa reação inflamatória. É comum em pessoas que possuem a 
lâmina ungueal convexa. O processo inflamatório desencadeado, geralmente, complica-se 
pela infecção bacteriana e, em alguns casos, pelo crescimento de um tecido 
granulomatoso vegetante. Além da convexidade da unha, calçados muito justos e o corte 
inadequado das unhas favorece o encravamento. A dor é característica e importante, 
podendo prejuddicar a deambulação. Em casos mais graves, a onicocriptose pode servir 
como porta de entrada para celulite e erisipela. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Durante o desenvolvimento da onicocriptose é possível notar a evolução do quadro em 
estágios. Segue descrição das condutas terapêuticas: 
• Estágio 1: a extremidade do dedo do pé apresenta-se avermelhada com inchaço 
leve. Geralmente é dolorosa ao toque, porém, não há pus ou drenagem de 
secreção. 
• Estágio 2: o dedo torna-se cada vez mais vermelho, inchado e doloroso; é possível 
encontrar drenagem de pus cor branca ou amarelada. 
• Estágio 3: há formação do tecido de granulação que aumenta juntamente com a 
descarga de pus. Há crescimento excessivo de tecido ao redor do dedo afetado e a 
infecção pode se agravar e apresentar sinais como febre. 
Cerca de 2% dos recém nascidos podem apresentar um quadro semelhante a 
onicocriptose, que raramente é doloroso ou evolui para estágios mais avançados. 
Geralmente há resolução espontânea em um a dois anos. É consequência de uma placa 
ungueal muito curta que cresce e adentra parcialmente o tecido sub ungueal. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é claro ao exame físico e raramente são necessários exames 
complementares. O médico deve investigar causas adjacentes à onicocriptose, como 
onicomicoses ou distrofias ungueais. O uso de medicamentos retinóides orais podem 
predispor à onicocriptose. 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? 
Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções terapêuticas possíveis 
e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento depende do estágio da condição. No entanto, em qualquer estágio de uma 
unha encravada, o paciente deve evitar sapatos apertados ou salto alto. Se possível,usar 
sandálias até melhorar o quadro. Recorrente na Atenção Básica é a procura de 
trabalhadores com onicocriptose que fazem uso constante e obrigatório de calçados como 
Equipamento de Proteção Individual (EPI), como botas com bicos metálicos, por vezes mal 
ajustadas. É nosso papel orientar o paciente e fornecer-lhe relatórios sobre a necessidade 
de sapatos adequados, afastamento ou readaptação profissional, uma vez que tais 
calçados podem agravar a condição. Deve-se orientar o paciente sobre o corte das unhas 
que deve ser feito com extremidades livres, isto é, unhas em ângulo de 90º com as 
margens. 
A onicocriptose no estágio 1 deve ser gerenciada de maneira conservadora, usando 
métodos simples de cuidados gerais, como: mergulhar o pé em água quente/morna e lavar 
a área afetada com água e sabão ao menos 3 vezes ao dia. Como o processo inflamatório 
não é muito intenso, é possível separar a lâmina ungueal do leito, colocando entre eles, um 
pequeno chumaço de algodão, mantido até que a unha cresça alguns milímetros 
O estágio 2 pode exigir a administração de antibióticos tópicos ou orais. Pomadas 
antibióticas tópicas combinadas com agentes anestésicos locais ajudam a curar o dedo do 
pé mais rapidamente e também proporcionam alívio da dor. A remoção cirúrgica da unha 
encravada pode ser necessária se a condição piorar. 
A unha encravada no estágio 3 é frequentemente tratada cirurgicamente. A remoção 
completa da unha não é indicada, uma vez que a recidiva é quase certa. Deve-se realizar 
cantoplastia e matricectomia, com resultados excelentes e menor índice de recorrência. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Onicocriptose estágio 3 - realização de cantoplastia. 
• Sinais de gravidade mediante infecção ou evolução para celulite/erisipela com 
necessidade de antibióticos parenterais. 
 DERMATITE ATÓPICA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A dermatite atópica, ou eczema atópico, é uma doença inflamatória da pele, pruriginosa e 
recorrente, que ocorre predominantemente na infância e é frequentemente associada a 
manifestações atópicas como asma, rinite e urticária. Caracteriza-se por apresentar curso 
crônico, com períodos de crise e acalmia. Em aproximadamente 80% dos pacientes, o 
eczema atópico, manifesta-se no primeiro ano de vida e cerca de 30% tem asma ou rinite 
alérgica. 
Os pacientes com DA compartilham as características de xerodermia (pele seca) e limiar 
diminuído para prurido. O eczema ocorre de maneira cíclica durante a infância, podendo 
prolongar-se até a fase adulta. Em alguns pacientes, o prurido é constante e incontrolável, 
sendo um dos fatores responsáveis pela diminuição da qualidade de vida dos pacientes e 
de seus familiares. Tratar destes pacientes na atenção básica é um desafio, uma vez que a 
piora pode acontecer de maneira súbita e a demanda por consultas, elevada. Além do 
tratamento, a equipe deve estar consciente do seu papel na orientação de melhores 
hábitos para pacientes atópicos. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
A dermatite atópica surge como resultado de uma complexa interação de fatores genéticos 
e ambientais. Isso inclui defeitos na função de barreira da pele, tornando-a mais suscetível 
à irritação por detergentes ou outros irritantes de contato, clima, temperatura, entre 
outros gatilhos. Não há uma causa única conhecida. Existem muitas teorias sobre os 
mecanismos subjacentes. A investigação atual tem focado nos papéis do sistema 
imunológico, mutações genéticas estruturais da pele e microbiota da superfície da pele. 
A idade de início costuma ocorrer entre os dois e seis meses de idade na maioria dos 
casos. A distribuição das lesões varia de acordo com a idade do paciente. Nos primeiros 18 
meses de vida, as áreas mais acometidas são a face (regiões malares) e a superfície de 
extensão dos membros inferiores e superiores, podendo em alguns casos ser 
generalizadas. A doença evolui por surtos e costuma melhorar após os dois anos. Se as 
lesões persistem, mudam de característica e de localização. 
Após os 18 meses e antes da fase adulta, as lesões localizam-se preferencialmente nas 
dobras cubitais, poplíteas, lateral do pescoço, punhos e tornozelos. As lesões são 
eritematosas, descamativas e liquenificadas, mas há fases de agudização com eritema, 
vesiculação e secreção. O prurido é intenso. A evolução ocorre em surtos e tende a 
melhorar durante a puberdade. Na idade adulta, as lesões são semelhantes às das 
crianças maiores. Existe prurido intenso e liquenificação mais acentuada, e a localização 
preferencial são as áreas flexurais. 
 
 
 
DA em lactantes 
O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de prurido nos últimos 12 meses 
associado a dois ou mais critérios a seguir: 
• pele ressecada nos últimos 12 meses; 
• história pessoal de rinite ou asma ou em familiares de primeiro grau para crianças 
menores de 4 anos; 
• início dos sintomas antes dos 2 anos de idade; 
• história de lesões em regiões flexurais; 
• dermatite na região flexural visível. 
 
DA em pre-escolar 
O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de prurido nos últimos 12 meses 
associado a dois ou mais critérios a seguir: 
• pele ressecada nos últimos 12 meses; 
• história pessoal de rinite ou asma ou em familiares de primeiro grau para crianças 
menores de 4 anos; 
• início dos sintomas antes dos 2 anos de idade; 
• história de lesões em regiões flexurais; 
• dermatite na região flexural visível. 
 
DA em idade escolar 
O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de prurido nos últimos 12 meses 
associado a dois ou mais critérios a seguir: 
• pele ressecada nos últimos 12 meses; 
• história pessoal de rinite ou asma ou em familiares de primeiro grau para crianças 
menores de 4 anos; 
• início dos sintomas antes dos 2 anos de idade; 
• história de lesões em regiões flexurais; 
• dermatite na região flexural visível. 
 
DA em adultos 
O diagnóstico é geralmente confirmado pela presença de prurido nos últimos 12 meses 
associado a dois ou mais critérios a seguir: 
• pele ressecada nos últimos 12 meses; 
• história pessoal de rinite ou asma ou em familiares de primeiro grau para crianças 
menores de 4 anos; 
• início dos sintomas antes dos 2 anos de idade; 
• história de lesões em regiões flexurais; 
• dermatite na região flexural visível. 
 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico de dermatite atópica é essencialmente clínico e baseado na história e exame 
físico detalhados e atentos. A biópsia cutânea é de pouca utilidade, e realizada 
eventualmente, apenas se houver dúvida diagnóstica. O diagnóstico diferencial deve ser 
feito com dermatite seborreica, dermatite das fraldas, dermatite de contato e micoses 
superficiais. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O tratamento da dermatite atópica tem sido um desafio para profissionais de saúde da 
atenção básica. O médico deve estar pronto para receber no consultório pais 
extremamente preocupados e inquietos com a condição. Deve-se orientar os familiares 
sobre o caráter crônico e recorrente da doença e da necessidade de uma mudança de 
rotina da família, visando afastar comportamentos e contatos com substâncias que 
possam agravar a condição. 
A cronicidade, as recidivas, o aspecto de distribuição das lesões conforme a idade e o 
comprometimento da qualidade de vida do paciente são muito relevantes, seja para o 
diagnóstico seja para a classificação da gravidade da doença. Vale reforçar que o prurido 
deve ser fator de grande preocupação para o profissional uma vez que causa distúrbios de 
sono bem como irritabilidade importante.O objetivo do tratamento deve ser o controle da doença, reconhecendo os fatores 
agravantes, tais como banhos quentes e demorados, contato com lã e fibras sintéticas, 
unhas compridas e ambiente seco. O banho deve ser morno e não deve demorar mais de 
cinco minutos. As roupas devem ser de algodão e permitir uma ventilação adequada e, se 
possível, devem ser lavadas com sabão neutro. As unhas devem ser cortadas para evitar 
escoriações, que facilitam a infecção secundária. A moradia deve ser livre de poeira e 
ácaros, e em locais muito secos recomenda-se usar umidificadores de ar. O quarto do 
atópico deve ter poucos móveis, e o colchão e travesseiros devem ser revestidos por 
plástico. 
A pele do paciente com dermatite atópica é seca devido à alteração existente na formação 
do manto lipídico, por isso recomenda-se o uso de hidratantes como vaselina líquida, óleo 
de amêndoas ou cremes para corpo restauradores da barreira cuta ̂nea. Durante as crises, 
o tratamento tópico com corticosteróides deve ser instituído. O tratamento sistêmico pode 
ser necessário visando a redução do prurido, relaxamento do paciente e o controle da 
infecção cuta ̂nea. 
Tratamento tópico 
Na fase aguda e subaguda, compressas com soro fisiológico podem ser úteis. Os 
corticoides tópicos são as medicações efetivas no tratamento, porém não devem ser 
usados indiscriminadamente. Em lactentes, recomenda-se utilizar somente os corticoides 
tópicos de baixa pote ̂ncia, como a hidrocortisona 1%, disponível na RENAME. Nos adultos, 
os corticoides de baixa potência são a opção em locais cuja absorção é maior, como virilha 
e axilas ou em regiões onde os efeitos colaterais são potencialmente mais sérios, como 
face e pálpebras. Os efeitos colaterais relacionados ao uso indiscriminado de corticoide 
são aparecimento de telangectasias, estrias e atrofia. Em lesões liquenificadas, 
principalmente nos adultos, corticoides mais potentes podem ser utilizados, como a 
valerato de betametasona ou o propionato de clobetasol. 
Tratamentos sistêmico 
Os anti-histamínicos são indicados para controle do prurido. Os que são sedativos são 
preferíveis à noite e os não sedativos, durante o dia. Hidroxizina, na dose de 1 a 2 
mg/kg/dia, para crianças e 25-50mg, duas vezes ao dia para adultos. Dextroclorofeniramina 
na dose de 2mg, tre ̂s vezes ao dia para adultos, 0,5 a 5mg, tre ̂s vezes ao dia para crianças 
de dois a seis anos e 1,0mg, tre ̂s vezes ao dia, para crianças de seis a 12 anos. 
Nos casos em que existem lesões já com infecção secundária, o uso de antibiótico efetivo 
contra o Staphylococcus aureus é fundamental para melhora do quadro, pois a bactéria 
age como superantígeno, piorando as lesões de dermatite atópica. 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado em Dermatologia os casos com as 
seguintes condições: 
• Dermatite atópica grave e extensa; 
• Casos refratários após 1 mês do tratamento disponível para Atenção Básica, após 
otimização possível dos fatores desencadeadores; 
• Dermatite atópica recidivante (3 ou mais recidivas em um período de 6 meses) 
apesar do tratamento clínico otimizado. 
 
 
O PROBLEMA - CASO CLÍNICO 2 
 
 
Paciente de 25 anos, masculino, solteiro, pedreiro. Veio à consulta devido a dor lombar 
baixa. Relata tabagismo de 10 anos-maço e consumo de álcool 10 doses/semana. Após 
descartar os sinais de alarme para dor lombar baixa e exame físico sugestivo de lombalgia 
inespecífica, observa-se descamação furfurácea brancacenta em couro cabeludo e face, 
além de exuberantes pápulas nas faces, os quais não foram relatados pelo paciente, 
anteriormente. Após perguntar sobre a evolução do quadro, o paciente sorrindo responde: 
“obrigado por perguntar doutor(a), estava com tanta vergonha de falar sobre isso. Fico 
sempre tentando esconder das pessoas. Meus amigos do trabalho sempre me perturbam 
com isso. Tem alguma coisa pra melhorar?” 
 
DERMATITE SEBORREICA 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
A dermatite seborreica é uma doença eritêmato-descamativa de caráter crônico-
recidivante que acomete cerca de 2% da população. Possui dois picos de incidência: o 
primeiro, durante os três primeiros meses de vida, e o segundo, a partir da puberdade, 
atingindo seu ápice entre os 40 e 60 anos de idade. Os indivíduos HIV positivos têm maior 
prevalência da doença, que apresenta maior intensidade e tendência à refratariedade ao 
tratamento. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
As glândulas sebáceas são um ambiente favorável para o crescimento do fungo de gênero 
Malassezia (antigamente conhecido por Pityrosporum ovale). Tal fungo é um saprófita da 
pele normal e se prolifera em locais de predileção para dermatite seborreica. Reconhece-
se que o fungo Malassezia sp., presente na pele de indivíduos suscetíveis, leve a uma 
irritação não-imunogênica a partir da produção de metabólitos à base de ácidos graxos 
insaturados deixados na superfície cutânea. 
A gravidade do quadro pode variar de mínima, com descamação assintomática da pele 
(caspa) até um envolvimento disseminado. Os pacientes acometidos em geral são 
previamente hígidos, embora dermatite seborreica tenha sido associada à infecção pelo 
HIV (chegando a 85% de prevalência na fase AIDS) , doença de Parkinson (associada a 
aumento da oleosidade da pele, que costuma melhorar com L-dopa), além de outras 
doenças neurológicas e uso de medicamentos neurolépticos. 
As primeiras manifestações clínicas de dermatite seborreica devem aparecer logo após a 
puberdade ou mais tardiamente na vida adulta e seus sintomas podem perdurar por 
décadas. A doença tende a piorar sob estresse e durante tempo frio e seco. Os sintomas 
tendem a melhorar durante o verão, provavelmente devido a exposição ao sol. 
A clínica da doença é caracterizada, em geral, por placas eritematosas, bem delimitadas, 
com aspecto descamativo e pode assumir as colorações rosa, amarela clara ou 
eritematosa. As lesões têm predileção pelas áreas de elevada produção de sebo, como o 
couro cabeludo, face, pavilhões auriculares, região retroauricular e pré-esternal, pálpebras 
e dobras. A presença de prurido é variável. 
 
lactante 
 
face 
 
esternal 
 
couro cabeludo 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é clínico e definido com base na aparência e localização das lesões. Biópsia 
deve ser utilizada nos raros casos em que se tem dúvida diagnóstica. Nos casos crônicos, 
pode haver dificuldades para distinguir dermatite seborreica de psoríase, sobretudo no 
couro cabeludo. Nos pacientes portadores de HIV / AIDS é esperado se identificar um 
padrão histopatológico de maior gravidade, com presença de paraceratose mais 
disseminada e queratinócitos necróticos na epiderme. 
A psoríase é o principal diagnóstico diferencial. Em alguns casos, ambas as condições 
podem coexistir e o termo “seboríase” é utilizado para aquelas situações de difícil 
distinção. Geralmente, no entanto, lesões de psoríase são finamente demarcadas e 
eritematosas e com escamas abundantes e branco-acinzentadas. Na maioria dos casos, as 
superfícies extensoras, como cotovelos e joelhos são acometidas. Alterações ungueais 
características, assim como a presença de artrite ou história familiar positiva corroboram o 
diagnóstico. 
A rosácea é outra condição que pode, comumente, acometer face e, em alguns casos, 
coexistir com dermatite seborreica. Diferentemente da dermatite seborreica, a rosácea 
costuma demonstrar predomínio de telangiectasias e lesões pápulo pustulosas, com 
envolvimento frequente do nariz, região malar e regiões periorais. Na rosácea não 
costuma haver escamas. 
A dermatite de contato alérgica pode ser suspeitada em pacientes com dermatite 
seborreica que não respondem ao tratamento de escolha, especialmente se prurido for o 
sintoma predominante. Dermatite de contatoalérgica pode ocorrer de forma 
concomitante ou ser uma complicação da dermatite seborreica nos pacientes alérgicos aos 
componentes das medicações tópicas para tratamento da dermatite seborreica ou mesmo 
produtos convencionais para cuidado de pele e cabelos. Podem ser necessários testes 
cutâneos alérgicos para se estabelecer o diagnóstico. 
 
HIPÓTESES DE SOLUÇÃO E APLICAÇÃO À 
REALIDADE 
Como conduzir? Orientações, oportunidades de cuidado ampliado, intervenções 
terapêuticas possíveis e terapêutica disponível no SUS 
O manejo da dermatite seborreica objetiva reduzir os sinais mais evidentes da doença e os 
sintomas associados, como eritema e prurido. Por se tratar de uma doença inflamatória 
crônica, em resposta a uma provável presença de um fungo (Malassezia sp.) na pele e do 
seu metabolismo através da utilização dos lipídios da pele, o objetivo do tratamento 
consiste no controle da inflamação, da proliferação do micro-organismo e da oleosidade. A 
primeira regra é esclarecer os pacientes sobre o caráter crônico recidivante da doença. 
Assim, o indivíduo, ciente do curso da doença, demonstra maior confiança e aderência ao 
tratamento. Cuidados gerais como lavagens mais frequentes da pele e couro cabeludo, 
interrupção do uso de sprays, pomadas e géis para o cabelo e a descontinuação do uso de 
chapéus e bonés devem ser sugeridos aos pacientes com dermatite seborreica. 
Tratamento tópico 
Os antifúngicos tópicos imidazólicos, como cetoconazol 20 mg/g em xampu, creme ou 
loção, são bem estabelecidos como terapêutica para a dermatite seborreica do couro 
cabeludo e face, uma vez que promovem a diminuição da população de Malassezia furfur 
na pele acometida, além de suas propriedades anti-inflamatórias; 
Corticosteróides tópicos também são amplamente usados para o tratamento da dermatite 
seborreica por reduzirem a inflamação, eritema e prurido. Em regime de atenção 
especializada, em casos específicos, inibidores da calcineurina tópicos (tacrolimus e 
pimecrolimus) podem ser usados como alternativa aos corticosteróides tópicos devido a 
suas propriedades anti-inflamatórias e ausência de eventos adversos, diferentemente do 
observado com corticoides (atrofia da pele e telangiectasia); A hidrocortisona 10mg/g 
creme, presente na RENAME, é uma ótima opção, sobretudo para a face. 
Não disponíveis no Sistema Único de Saúde, outros agentes tópicos podem trazer algum 
benefício e podem, a depender do rol de medicamentos disponíveis na Relação Municipal 
de Medicamentos ou arranjos locais de gestão terem sua prescrição bem estabelecida. Os 
principais são o Selênio e o Piritionato de Zinco, geralmente utilizados em forma de 
xampus. 
Tratamento sistêmico 
Medicamentos administrados por via oral também podem ser usados, principalmente em 
caso de DS extensa e refratária a medicações tópicas. Os antifúngicos usados e suas 
respectivas doses são: 
• cetoconazol 200mg/dia por 14 dias 
• itraconazol 100mg/dia por 21 dias 
• terbinafina 250mg/dia por 4 semanas 
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO 
ESPECIALIZADO EM DERMATOLOGIA 
 
Os pacientes com dermatite seborreica devem ser diagnosticados, tratados e 
acompanhados na UBS. Mesmo nos casos refratários ou em pacientes portadores do HIV, 
o médico de família possui competência suficiente para conduzir os pacientes com 
dermatite seborreica. Em casos de sobreposição de diagnósticos, o matriciamento com 
dermatologista pode ser desejável para apoio à tomada de decisão clínica, sendo o motivo 
do encaminhamento o outro diagnóstico e não a dermatite seborreica isoladamente. 
O PROBLEMA - CASO CLÍNICO 3 
 
Mulher, 36 anos, casada, empregada doméstica. Refere que suas mãos a incomodam 
muito porque "estão sempre inchadas e pinicando nos vãos dos dedos, com a pele 
descamando feito cobreiro”. Ao interrogar por exposições ocupacionais ela relata que: 
“adora a casa da patroa porque tem água quentinha nas torneiras e a patroa sempre pede 
para usar a luva para não contaminar as mãos com a sujeira da casa.” Ao exame, observa-
se afinamento da pele com hiperemia e fissuras profundas próximas aos sulcos 
interdigitais. À palpação, as mãos se apresentam quentes e dolorosas ao toque. 
DERMATITE DE CONTATO 
COMPREENDENDO A CONDIÇÃO 
 
Dermatite de contato irritativa, ou por irritante primário, é uma doença inflamatória e 
localizada da pele, resultado do contato com diversos agentes físicos ou químicos. Esta 
dermatite é multifatorial e resulta da interação das propriedades físico-químicas do agente 
irritante, da susceptibilidade do paciente e de fatores ambientais, não dependendo, 
portanto, da resposta imune para se desenvolver. 
É considerada a causa mais frequente de dermatite eczematosa na mão e representa 80% 
das dermatoses ocupacionais. Na população geral, a prevalência estimada de dermatite 
eczematosa na mão é de aproximadamente 4%. Mulheres são mais frequentemente 
afetadas do que os homens. O risco ocupacional é maior naqueles com trabalho em locais 
úmidos, tais como cozinheiros, profissionais da saúde, profissionais da indústria, 
profissionais da limpeza ou empregadas domésticas. 
PATOGENIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 
Múltiplos mecanismos estão envolvidos na etiologia da dermatite de contato, alguns ainda 
não compreendidos completamente: rompimento da barreira epidérmica, dano às 
membranas celulares, efeitos citotóxicos e liberação de citocinas pelos queratinócitos. 
Fatores predisponentes podem estar relacionados ao doente ou ao ambiente. História 
pessoal de atopia e fatores genéticos são os principais relacionados ao ambiente. 
As manifestações clínicas da dermatite de contato irritativa variam de pele 
moderadamente seca e hiperemiada a uma dermatite eczematosa crônica e mesmo 
necrose da pele (em caso de queimadura química). Em geral, essas dermatites são 
divididas entre agudas e crônicas. 
As dermatites de contato irritativas agudas são decorrentes, na maioria das vezes, da 
exposição única a um agente químico cáustico. Manifestações clínicas incluem eritema, 
edema, vesículas, bolhas e descamação. A reação é geralmente limitada ao local do 
contato com sensação de ardência, parestesia ou dor. 
As dermatites de contato irritativas crônicas ou cumulativas são resultado da exposição 
repetida a irritantes moderados ou a baixas concentrações de irritantes fortes. 
Clinicamente, a dermatite de contato irritativa é caracterizada por eritema, liquenificação, 
hiperceratose e fissuras. Os locais mais acometidos são dorso das mãos, pontas dos dedos 
e espaços interdigitais. 
INVESTIGAÇÃO E DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL 
 
O diagnóstico é geralmente baseado na história clínica acurada com relato de exposição 
ocupacional ou não, de maneira eventual ou crônica a um irritante químico ou físico. Ao 
exame físico o achado de dermatite localizada deve ser confirmatório do diagnóstico. Em 
casos extremos, mais graves e refratários ao tratamento clínico, nos quais o diagnóstico é 
desafiador pode-se realizar biópsia para análise histológica da lesão. 
Alguns critérios podem ser úteis na investigação tais como: 
• Atividades diárias, incluindo ocupação e hobbies; 
• Tipos de substâncias e maquinário no ambiente de trabalho; 
• Condições do ambiente de trabalho (temperatura, umidade, poeira); 
• Uso de luvas ou botas impermeáveis; 
• Trabalho úmido (ou com luvas oclusivas); 
• Hábitos de lavagem de mãos excessivos; 
• Uso de desinfetantes para mãos ou cremes de proteção; 
• Dermatite atópica ou história de outras atopias como a asma, por exemplo. 
As manifestações clínicas da dermatite de contato irritativa são semelhantes às de outras 
doenças crônicas eczematosas, como a dermatite atópica ou a dermatite de contato 
alérgica. Diferenciar a dermatite de contato irritativa da alérgica pode ser desafiador. A 
história de alergia em região de dobras deve chamar a atenção para dermatite atópica. 
A dermatite de contato irritativa hiperqueratótica