Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador

Prévia do material em texto

<p>Prevenção, Atenção e Controle em</p><p>Saúde do Trabalhador</p><p>Vi/ma Sousa Santana • Elizabeth Costa Dias • Jacinto de Fátima Senna da Silva</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>No Brasil, a proposta de atenção integral à saúde dos</p><p>trabalhadores, que considera as relações entre o traba-</p><p>lho e o processo saúde-doença, os processos produtivos,</p><p>e a organização da rede pública de serviços de saúde,</p><p>tomou corpo nos anos 1980, com a luta pela redemocrati-</p><p>zação e pela Reforma Sanitária, que consolidou a Saúde</p><p>Colet iva no país. O movimento pela Saúde do Trabalha-</p><p>dor (ST) se organizou em torno da proposta da Saúde</p><p>Colet iva no campo das relações saúde-trabalho (Minayo-</p><p>-Gomes, 2011), apoiando a inst itucionalização do con-</p><p>junto de práticas políticas e sociais e técnicas destinadas</p><p>a promover e garant ir a saúde, enquanto direito do cida-</p><p>dão, com base na efetiva participação dos trabalhadores.</p><p>Assim, a ST confor ma a criação de novas bases concei-</p><p>tuais e de práticas, essencialmente interdisciplinares,</p><p>sobre as relações trabalho-saúde, fundamentando-se na</p><p>Epidemiologia, no Planejamento e Gestão e nas Ciências</p><p>Sociais aplicadas à saúde, dentre outras disciplinas. Seu</p><p>propósito fundamental é contribuir para que o trabalho</p><p>seja expressão humana de saúde e bem-estar, promo-</p><p>vendo a saúde e não sofrimento, adoecimento e morte.</p><p>Portanto, se contrapõe e supera a lógica da Medicina do</p><p>Trabalho, em sua conformação tradicional, e a da Saúde</p><p>Ocupacional (Mendes & Dias, 1991; Minayo-Gomez &</p><p>Lacaz, 2005).</p><p>Este capítulo está organizado em quatro tópicos e</p><p>apresenta, resumidamente, as bases conceituais da or-</p><p>ganização das prát icas de saúde voltadas para o traba-</p><p>lhador, o modelo preconizado atualmente pela Organi-</p><p>zação Mundial da Saúde (OMS), as políticas públicas</p><p>de proteção social do trabalhador, com destaque para</p><p>a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho,</p><p>de cunho interministerial, envolvendo o Ministério da</p><p>Previdência Social, do Trabalho e Emprego e da Saúde,</p><p>e também para a Política Nacional de Saúde do Traba-</p><p>lhador e da Trabalhadora do Sistema Único de Saúde</p><p>(SUS), as tendências recentes da ST no Brasil, destacan-</p><p>do o perfil epidemiológico dos fatores de risco e agravos à</p><p>saúde relacionados com o trabalho, e da atenção à saúde</p><p>do trabalhador, e, por fim, os marcos instit ucionais dos</p><p>mecanismos de cont role social.</p><p>ORIGENS DA SAÚDE DO TRABALHADOR</p><p>As relações entre o trabalho e o processo saúde-doen-</p><p>ça dos trabalhadores são conhecidas, prat icamente, des-</p><p>de os primórdios da história humana, estando registra-</p><p>das em múltiplas for mas de expressão: na literatm·a, na</p><p>pintm·a, na música, além dos textos técnicos e científicos.</p><p>A Bíblia registra recomendações para a instalação de pa-</p><p>rapei tos nas construções para a prevenção de quedas de</p><p>trabalhadores. Na Grécia Antiga, Hipócrates descreveu</p><p>doenças relacionadas com a ocupação em trabalhadores</p><p>de minas, a exemplo da "asma dos mineiros". Porém,</p><p>apenas em 1700, o médico italiano Bernardino Ramaz-</p><p>zini (1633-1714), professor da Faculdade de Medicina</p><p>em Módena, na Itália, publicou seu livro intitulado De</p><p>Morbis Artificum Diatriba (Tratado sobre as Doenças</p><p>dos Trabalhadores), no qual reuniu observações sobre</p><p>o papel do trabalho no viver, no adoecer e morrer das</p><p>pessoas, estabelecendo as bases da Medicina Social e da</p><p>Medicina do Trabalho. Entre seus ensinamentos desta -</p><p>ca-se a recomendação de que todo médico pergunte pela</p><p>"ocupação" ou "profissão" de seu paciente e complete a</p><p>"anamnese" com a "história profissional ou ocupacional",</p><p>considerando-a essencial para "chegar às causas ocasio-</p><p>nais do mal", e "obter uma cura mais feliz" (Ramazzini,</p><p>2000). É interessante refletir por que, depois de tanto</p><p>tempo, essa pergunta raramente é formulada durante</p><p>as entrevistas clínicas ou em situ ações de investigação</p><p>epidemiológica, por exemplo.</p><p>513</p><p>514</p><p>B</p><p>Figura 35.1 • A. Bernadini Ramazzini, pai da Medicina do Traba·</p><p>lho. 8. Seu livro De Morbis Artifícum Diotribo.</p><p>Na Inglaterra, a Revolução Industrial, iniciada no sé·</p><p>culo XVIII, introduziu mudanças radicais nas formas de</p><p>produzir e nas relações de trabalho no mundo ocidental,</p><p>as quais se refletiram, de modo dramático, sobre a vida e a</p><p>saúde dos trabalhadores da época. Como consequência, as</p><p>condições insalubres nas fábricas foram percebidas como</p><p>determinantes da saúde, e reconhecidas como associadas</p><p>à morte e ao adoecimento dos trabalhadores. Tornou-se,</p><p>então, objeto de discussão e estudo pelos intelectuais da</p><p>época, como Engels, que descreveu de modo brilhante</p><p>a vida da classe operária e de suas lutas por melhores</p><p>condições de trabalho, que culminaram com a intervenção</p><p>do Estado sobre essa questão. Entre as medidas imple·</p><p>mentadas destacam-se as "Inspetorias das Fábricas", ser·</p><p>viços de fiscalização dos ambientes de trabalho que visa-</p><p>vam à garantia de condições mínimas de proteção à saúde</p><p>dos trabalhadores. Foram também criados os primeiros</p><p>serviços e ambulatórios médicos nas empresas, respon·</p><p>sáveis pela assistência aos trabalhadores, muitas vezes</p><p>nos próprios locais de trabalho (Vasconcellos & Oliveira,</p><p>2011). No entanto, os Serviços de Medicina do Trabalho</p><p>nas empresas nasceram comprometidos com o propósi·</p><p>to de selecionar e manter a força de trabalho hígida, de</p><p>modo a garantir a produção. O foco era centrado na atua·</p><p>ção médica, no indivíduo, com intervenções geralmente</p><p>restritas ao posto de trabalho e o trabalhador (Mendes &</p><p>Dias, 1991).</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>No século XX, o desenvolvimento da pesquisa cientí·</p><p>fica promoveu a incorporação de novas tecnologias e mo·</p><p>dos de gestão aos processos de trabalho. Essas mudan·</p><p>ças foram impulsionadas pelas duas guerras mtmdiais</p><p>e pelos esforços de reconstrução econômica e social que</p><p>se seguiram. A necessidade de proteger os trabalhadores</p><p>dos efeitos adversos do trabalho propiciou avanços signi·</p><p>ficativos nas práticas de saúde, mediadas pela incorpo·</p><p>ração de saberes e metodologias de intervenção tomadas</p><p>de outras disciplinas, além da Medicina e da Enferma·</p><p>gem, a Toxicologia, a Ergonomia, a Psicologia, a Higiene</p><p>e a Segurança do Trabalho, entre outras, conformando a</p><p>Saúde Ocupacional (Mendes & Dias, 1991). Essas ações</p><p>são destinadas, primariamente, aos trabalhadores sadios,</p><p>com o objetivo de identificar os mais aptos para as tarefas</p><p>que irão executar, ou desenvolver habilidades, visando</p><p>a melhor adaptação aos processos de trabalho. As faltas</p><p>ao trabalho por problemas de saúde são monitoradas, e</p><p>buscam-se a garantia da aptidão física e psíquica dos in·</p><p>divíduos em relação ao trabalho e a redução do tempo de</p><p>recuperação, nos casos de adoecimento. Os exames pré·</p><p>-admissionais e periódicos são emblemáticos desse mo·</p><p>delo, sendo utilizados para impedir que não aptos para</p><p>o trabalho sejam admitidos, garantindo maior produtivi·</p><p>dade de empregados saudáveis e lucros mais altos para</p><p>a empresa. No Brasil, ainda são fortes as influências do</p><p>modelo da Saúde Ocupacional na conformação da legisla·</p><p>ção trabalhista e previdenciária e nas práticas de saúde</p><p>desenvolvidas no âmbito das empresas, que enfatizam a</p><p>seleção e a adaptação do indivíduo ao ambiente de tt·aba·</p><p>lho. Entt·etanto, esse quadro vem sendo modificado por</p><p>exigência dos trabalhadores e das próprias empresas,</p><p>que se defrontam com a necessidade de uma gestão mais</p><p>apropriada às suas novas necessidades e às demandas da</p><p>sociedade contemporânea.</p><p>Seguindo o paradigma da Saúde Coletiva, o modelo</p><p>de atenção à saúde dos trabalhadores se organiza como</p><p>uma prática de saúde integral. Isso significa que são in·</p><p>dissociáveis as ações de promoção, proteção, vigilância e</p><p>assistência â saúde, incluindo a reabilitação e a partici·</p><p>pação dos trabalhadores como sujeitos sociais, em todas</p><p>essas dimensões. As ações de saúde são conduzidas por</p><p>equipes multiprofissionais que atuam interdisciplinar·</p><p>mente, e o foco está nas ações de natmeza coletivas, de-</p><p>lineadas a partir do esforço organizado da sociedade e</p><p>protagonismo de trabalhadores.</p><p>2001). Observa-se,</p><p>portanto, uma crescente substituição do modelo produ-</p><p>tivo de inspiração taylorista-fordista, no qual o trabalho</p><p>estava restrito à empresa e era organizado em tarefas</p><p>fragmentadas, com rígida hierarquia de decisões e pla-</p><p>nejamento centralizado e controlado por supervisores.</p><p>Esse modelo tem sua melhor expressão nas linhas de</p><p>montagem, nas quais o trabalhador fica posicionado em</p><p>lugar fixo, com tempos e modos de produzir fortemente</p><p>programados, de modo a garantir a produtividade por</p><p>alternativas mais flexíveis.</p><p>Vale notar que esses modelos de organização do tt·aba-</p><p>lho ocorrem no trabalho organizado, em geral em empre-</p><p>sas registradas, independentemente do porte. Todavia,</p><p>grande parte da população de trabalhadores no Brasil se</p><p>vincula a pequenas e microempresas informais, ou consis-</p><p>te em autônomos com relações de emprego baseadas na</p><p>confiança, submetidos a condições de tt·abalho bastante</p><p>precárias, desde a higiene básica à exposição a agentes</p><p>de risco químicos conhecidos por provocar doenças graves,</p><p>como o câncer, ou em ambientes inseguros, que causam</p><p>acidentes de tt·abalho. A maior parte das mulheres ocu-</p><p>padas tem como atividade o emprego doméstico, limitado</p><p>acesso aos direitos já conquistados por outros trabalha-</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 527</p><p>dores, e elevado risco de problemas de saúde relacionados</p><p>com o trabalho (Aburto-Rojas & Santana, 2011).</p><p>População de trabalhadores, perfil</p><p>produtivo, e graus de "risco"</p><p>O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística</p><p>(IBGE) considera que a População Economicamente</p><p>Ativa (PEA) compreende trabalhadores empregados, ou</p><p>seja, os que desenvolvem atividade produtiva, ou desem-</p><p>pregados, procurando emprego, e aqueles com trabalho</p><p>remunerado com idade acima de 10 anos. Em 2010, a</p><p>PEA representava 93.491.285 trabalhadores, 7.161.053</p><p>(7,6%) dos quais estavam desocupados. Assim, a Po-</p><p>pulação Economicamente Ativa Ocupada (PEAO) era</p><p>composta de 86.330.200 pessoas que se vincularam ao</p><p>mercado de trabalho como empregados assalariados,</p><p>servidores públicos federais, estaduais e municipais, mi-</p><p>litares, profissionais liberais, trabalhadores autônomos,</p><p>empregados domésticos, biscateiros, dentre outras espe-</p><p>cificações. Essas características são fundamentais para</p><p>se conhecer a situação de saúde dos trabalhadores, uma</p><p>vez que os sistemas de informação de saúde existentes</p><p>cobrem diferencialmente esses grupos.</p><p>Para os empregados assalariados, ou trabalhadores</p><p>formais, registrados ou celetistas, os dados sobre a si-</p><p>tuação de saúde mais comumente utilizados são prove-</p><p>nientes dos sistemas de Comunicação dos Acidentes de</p><p>Trabalho (CAT) e do Sistema Único de Benefícios (SUB),</p><p>divulgados nos Anuários Estatísticos da Previdência So-</p><p>cial (AEPS) e nos Anuários Estatísticos dos Acidentes de</p><p>Trabalho (AEAT).</p><p>Na Previdência Social, os trabalhadores cobertos</p><p>pelo SAT são os empregados com carteira assinada, ex-</p><p>cluindo-se os empregados domésticos e servidores. Es-</p><p>tes, quando adoecem e necessitam se afastar do traba-</p><p>lho, requisitam licença por incapacidade para o trabalho</p><p>e recebem os denominados beneficios, enquanto durar</p><p>a incapacidade. O reconhecimento do agravo como rela-</p><p>cionado com o trabalho exige, além do diagnóstico tra-</p><p>dicional, a especificação de sua relação com o trabalho,</p><p>o que limita a disponibilidade de dados ou informações</p><p>precisas, em geral distorcidas para menos, com extenso</p><p>sub-registro de casos.</p><p>A Perícia Médica do INSS analisa e registra a rela-</p><p>ção do agravo com o trabalho de modo a definir o tipo de</p><p>beneficio a que o segurado tem direito. Assim, o registro</p><p>dos agravos relacionados com o trabalho, no âmbito da</p><p>Previdência Social, são mais confiáveis e precisos. To-</p><p>davia, representam apenas parte dos trabalhadores -</p><p>os assalariados segm-ados pelo SAT. De acordo com o</p><p>AEPS-2011, em 2010 havia 35.841.961 trabalhadores</p><p>segurados, correspondendo a 41,5% da PEA estimada</p><p>pelo IBGE (Brasil, 20 11).</p><p>Outra fonte de informação sobre os determinantes</p><p>e os possíveis fatores de risco para a saúde a que estão</p><p>expostos os trabalhadores é o perfil produtivo, definido</p><p>pela distribuição do número de trabalhadores por grupos</p><p>de atividades econômicas. Esses dados são coletados e</p><p>processados pelo MTE e são empregados como importan-</p><p>tes indicadores de diferenciais de mortalidade e morbi-</p><p>dade ocupacional. O MTE estabelece graus de risco, de 1</p><p>(menor) a 4 (maior), que representam níveis de acidenta-</p><p>bilidade ocupacional da atividade econômica. Esse grau</p><p>é apenas estimado e percebido, não guardando relação</p><p>empírica com dados de mortalidade ou morbidade.</p><p>Outro importante dado relativo à determinação do</p><p>adoecimento refere-se ao tipo de inserção ocupacional,</p><p>ou vínculo por atividade econômica. A Tabela 35.1 apre-</p><p>senta a distribuição dos trabalhadores no Brasil, por</p><p>grupo de atividade econômica, tipo de vínculo, e grau</p><p>de risco, para o ano de 2008, segundo o MTE. São con-</p><p>siderados no maior grau de risco a indústria extrativa,</p><p>que conta com 294.555 trabalhadores, a maioria formal</p><p>(65, 7%), e a construção civil, com 6,9 milhões de traba-</p><p>lhadores, com maioria informal, especialmente autôno-</p><p>mos (n = 3.170.395). A indústria extrativa compreende</p><p>a mineração e a extração do petróleo, enquanto na cons-</p><p>trução civil as edificações variam de grandes empreendi-</p><p>mentos, como as hidrelétricas e obras de infraestrutm-a,</p><p>a construção de casas e pequenas reformas.</p><p>O alto grau de risco na indústria extrativa provém</p><p>de situações como o trabalho confinado, em subsolo, a</p><p>precariedade dos equipamentos de extração ou da segu-</p><p>rança das áreas de trabalho na mineração, que por sua</p><p>vez se associam a mortes por acidentes causados por ex-</p><p>plosões, incêndios, soterramento, intoxicações e quedas</p><p>de altm-as, dentre outros. O trabalho na indústria extra-</p><p>tiva se associa, também, a doenças pulmonares graves,</p><p>como a silicose- pneumoconiose causada pela exposição</p><p>à sílica- e a asbestose- a exposição ao amianto - dentre</p><p>outras. Na construção civil, além dos acidentes, podem</p><p>ocorrer pneumoconioses, dermatites derivadas do con-</p><p>tato com o cimento ou substâncias químicas de tintas</p><p>e produtos de acabamentos, e doenças musculoesquelé-</p><p>ticas decorrentes de problemas biomecânicos, ou canse-</p><p>quentes ao trabalho em posições viciosas, ou que exigem</p><p>movimentos repetidos, provocando dores lombares ou</p><p>tendinites.</p><p>O planejamento das ações de cuidado e proteção à</p><p>saúde dos trabalhadores, no âmbito regional ou mu-</p><p>nicipal de saúde, exige o conhecimento e a análise da</p><p>situação de saúde, incluindo o perfil produtivo especí-</p><p>fico, desagregando os grupos de atividade econômica</p><p>para subgrupos, de modo a se obterem dados detalha-</p><p>dos que possibilitem identificar as necessidades. Regiões</p><p>nas quais se concentram certos tipos de atividade pro-</p><p>dutiva, espera-se que predomine a ocorrência de certos</p><p>528 Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>Tabela 35.1 • Distribuição do número de trabalhadores estimado para o Brasil, de acordo com o grupo de atividade econômica, tipo de</p><p>inserção no mercado de trabalho e "grau de risco", em 2008</p><p>Grupos de atividade econômica</p><p>Agropecuária</p><p>Indústria</p><p>Indústria extrativa</p><p>Indústria de transformação</p><p>Eletricidade, água, esgoto e outros</p><p>Construção civil</p><p>Serviços</p><p>Comércio</p><p>Transporte, armazenagem e correio</p><p>Serviços de informação</p><p>Intermediação financeira e outros</p><p>Atividades imobiliárias e aluguéis</p><p>Outros serviços</p><p>Administração, saúde e educação públicas</p><p>Total</p><p>Total de</p><p>trabalhadores</p><p>17.118.949</p><p>20.131.280</p><p>294.555</p><p>12.520.285</p><p>409.761</p><p>6.906.679</p><p>58.982.380</p><p>15.525.395</p><p>4.288.157</p><p>1.835.689</p><p>947.663</p><p>656.726</p><p>25.344.982</p><p>10.383.768</p><p>96.232.609</p><p>Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Contas Nacionais.</p><p>Grau de</p><p>risco1</p><p>3</p><p>3</p><p>4</p><p>3</p><p>3</p><p>4</p><p>2</p><p>2</p><p>3</p><p>1</p><p>1</p><p>1</p><p>1</p><p>1</p><p>Formal</p><p>2.416048</p><p>9.809.839</p><p>193.448</p><p>7.487.248</p><p>337.489</p><p>1.791.654</p><p>31324.724</p><p>7.891.149</p><p>2.077.154</p><p>630.273</p><p>757.874</p><p>312.769</p><p>10.470.756</p><p>9.184.749</p><p>43.550.611</p><p>Tipo de inserção no</p><p>mercado de trabalho</p><p>Informal -</p><p>sem carteira</p><p>3.085.015</p><p>3.796.895</p><p>44.178</p><p>1.862.642</p><p>72.272</p><p>1.817.803</p><p>14.131.023</p><p>2.453.408</p><p>687.830</p><p>572.710</p><p>145.233</p><p>144.318</p><p>8.988.270</p><p>1.139.254</p><p>21.012.933</p><p>Informal -</p><p>autônomos</p><p>11.617.886</p><p>6.524.546</p><p>56.929</p><p>3.170.395</p><p>3.297.222</p><p>13.526.633</p><p>5.180.838</p><p>1.523.173</p><p>632.706</p><p>44.556</p><p>199.639</p><p>5.885.956</p><p>59.765</p><p>31.669.065</p><p>!Grau de risco - nivel de 1 a 4, do menor para o maior, de acidentabilidade percebida relacionada com o trabalho segundo definição do Ministério do Trabalho e</p><p>Emprego.</p><p>Ocupação com vínculo formal: ocupações com carteira de trabalho assinada. funcionários públicos estaMârios. militares e empregadores de empresas formalmente</p><p>constituídas. Ocupação sem carteira: ocupações sem carteira de trabalho assinada. Ocupação autônoma: ocupações por conta própria. empregadores de unidades</p><p>informais e trabalho não remunerado.</p><p>problemas de saúde relacionados com o trabalho e, por·</p><p>tanto, justificam-se medidas voltadas especificamente</p><p>para essas atividades.</p><p>Perfil de mortalidade e morbidade</p><p>ocupacional</p><p>No Brasil, estimativas epidemiológicas de agravos à</p><p>saúde relacionados com o trabalho são conhecidas por</p><p>seu subdimensionamento. Os dados de mais extensa uti-</p><p>lização são provenientes do INSS/MPS, mas cobrem ape-</p><p>nas os trabalhadores segm-ados, cobertos pelo SAT, que</p><p>representam cerca de um terço do total. Esses dados são</p><p>melhores porque beneficios acidentários concedidos para</p><p>os agravos relacionados com o trabalho passam por uma</p><p>avaliação específica pela perícia, que assim provê diag.</p><p>nósticos mais precisos. Todavia, menos para os trabalha-</p><p>dores cobertos, há barreiras de acesso aos serviços e ao</p><p>diagnóstico e registro, especialmente em regiões remo-</p><p>tas ou em grupos mais pobres ou de menor escolaridade</p><p>(Santana et al., 2010). Digno de nota é o despreparo dos</p><p>profissionais dos serviços de saúde para estabelecer a re-</p><p>lação entre o agravo e o trabalho, e para o registro, seja</p><p>para o Siscat, seja para o Sinam, SIM ou SIH-SUS. Há</p><p>também desinformação e desmobilização dos trabalha-</p><p>dores para a reivindicação do registro e de seus direitos,</p><p>bem como desarticulação entre os organismos de go-</p><p>verno responsáveis pelo recolhimento, sistematização e</p><p>análise dos dados, de modo a gerar informações e seu uso</p><p>nas políticas e programas, além de outros problemas.</p><p>De acordo com os dados de 2011 do AEPS, foram con ·</p><p>cedidos 2.022.613 auxílios-doença por incapacidade para</p><p>o trabalho em todo o país, por qualquer tipo de agravo.</p><p>Desses, 323.378 (15,9%) representaram agravos relacio·</p><p>nados com o trabalho, sejam acidentes ou doenças, o que</p><p>revela a grande contribuição do trabalho como causa de</p><p>doenças e acidentes graves, porquanto esses registros</p><p>são efetuados apenas quando a incapacidade para o tra-</p><p>balho ultrapassa 15 dias. Outro indicador da expressão</p><p>dos agravos ocupacionais se refere aos gastos. Em 2011,</p><p>a Previdência gastou R$ 4 bilhões com beneficios rela-</p><p>cionados com a saúde, dos quais 9,9% (R$ 400 milhões)</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 529</p><p>foram destinados ao pagamento de benefícios para agra-</p><p>vos à saúde relacionados com o trabalho.</p><p>Dentre os agravos fatais relacionados com o tra-</p><p>balho, os dados existentes no país revelam que são os</p><p>acidentes os mais conhecidos e estudados, em relação à</p><p>mortalidade. Para os trabalhadores segurados, os núme-</p><p>ros variam de 2.560 em 2009 a 2.884 em 2011. Esses</p><p>números são reconhecidamente subestimados pelo pró-</p><p>prio INSS, porque se pautam em registros da CATe con-</p><p>cessão de pensões. Também para esses trabalhadores</p><p>apresentam-se os coeficientes de mortalidade estimados</p><p>para os acidentes de trabalho no Brasil, de acordo com os</p><p>grupos de atividade econômica, entre 2006 e 2008 (Figu-</p><p>ra 35.4). Verifica-se que a estimativa para o país variou</p><p>de 10,3 por 100 mil a 8,5 por 100 mil no período, uma</p><p>tendência de queda de 17,5% em apenas 3 anos.</p><p>Na Figura 35.4 verifica-se, também, que a queda da</p><p>mortalidade por acidentes de trabalho (A T), não se repe-</p><p>te em todos os grupos de atividade econômica, entre os</p><p>trabalhadores formais segurados. Observe que o coefi-</p><p>ciente de mortalidade por AT elevou-se na indústria da</p><p>construção e na indústria em geral, o que sinaliza para</p><p>melhor atenção a programas de prevenção nesses grupos</p><p>em especial. Mortes por acidentes de trabalho na indús-</p><p>tria da construção são causadas, especialmente, por que-</p><p>das de grandes alturas, choques elétricos, soterramento,</p><p>impacto com equipamentos e máquinas e homicídios.</p><p>Vale ressaltar que os acidentes com veículos também</p><p>são comuns, não apenas por choques ou atropelamentos,</p><p>mas também pela operação de veículos de trabalho.</p><p>30</p><p>25</p><p>o 20 8</p><p>---</p><p>Outra medida epidemiológica importante se refere</p><p>à gravidade, sendo conhecida como letalidade, ou seja,</p><p>a proporção de óbitos entre os casos de um determinado</p><p>agravo. Na Tabela 35.2 verifica-se que também entre os</p><p>trabalhadores segurados, do sexo masculino, a letalidade</p><p>dos AT caiu de 3,38%, em 2000, para 2,08%, em 2008, en-</p><p>quanto na indústria da construção a queda foi ainda mais</p><p>acentuada, de 4,94% para 2,87%. A queda nos índices de</p><p>letalidade tanto pode ser resultado de medidas de preven-</p><p>ção como da melhoria da qualidade, presteza e cobertura</p><p>do atendimento. Pode também expressar alterações nos</p><p>procedimentos de registros e sub-registros diferenciais,</p><p>com menor acesso, por exemplo, dos casos mais graves.</p><p>A morbidade entre os trabalhadores pode também</p><p>ser compreendida pela distribuição das pensões por apo-</p><p>sentadorias precoces por motivo de saúde, independen-</p><p>temente de sua relação com o trabalho, como pode ser</p><p>visto na Figura 35.5. Verifica-se que as doenças cat·dio-</p><p>vasculat·es se equiparam às musculoesqueléticas, com</p><p>cada um desses grupos respondendo por 28% dos casos,</p><p>enquanto os transtornos mentais representam 17%,</p><p>seguidos pelas neoplasias (14%) e doenças infecciosas</p><p>(10%); as causas externas contribuem com apenas 3%</p><p>dos casos. Isso se modifica acentuadamente quando se</p><p>trata de benefícios pat·a agravos relacionados com o tra-</p><p>balho, como pode ser visto na Figura 35.6. Observa-se</p><p>que 66% dos agravos são acidentes de trabalho, seguidos</p><p>pelas doenças musculoesqueléticas (27%), enquanto os</p><p>transtornos mentais representam apenas 5% e os trans-</p><p>tornos do sistema nervoso, 2%.</p><p>·--. -- ---·-------- .. .... .. .... .... .. .... ...... ----ê 15 -·-·- ·- ·- ·- ·-·-·-·-· -·-·-· -.... ...... ...</p><p>Brasil</p><p>AQricultura/pecuária/pesca</p><p>Indústria</p><p>Construção</p><p>Serviços de utilidade pública</p><p>Serviços</p><p>X</p><p>:2</p><p>ü 10</p><p>5</p><p>.. ...... ....... ...... _</p><p>2006 2007 2008</p><p>····--·······" 10,3 9,6 8,5</p><p>-·-·-·-· · 14,6 14,8 11,7</p><p>.,,,.,M _ __ , 7,5 8,8 7,8</p><p>23,0 21,3 23,8</p><p>------- 25,6 18,3 16,1</p><p>- - 7,2 6,4 5,5</p><p>Fonte: AEPS, 2008, 2007. Alguns denominadores foram ajustados para diferenças nos sub-ramos da CNAE</p><p>agrupados em 2006 em relação a 2007 e 2008.</p><p>Figura 35.4 Coeficiente de mortalidade por acidentes de trabalho (CM x: 100 mil) entre trabalhadores segurados, de acordo com ramos</p><p>de atividade econômica - Brasil 2006·2008. (Boletim Epidemiológico dos Acidentes de Trabalho nQ 1, 2011.)</p><p>530 Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>Tabela 35.2 • Letalidade (%)dos ATem todos os ramos de atividade econômica e na indústria da construção em trabalhadores do sexo</p><p>masculino segurados- Brasil, 2000 a 2008</p><p>Todos os demais ramos de atividade econômica Indústria da construção</p><p>Ano Letal idade Razão de Letal idade Razão de Razão de letalidade</p><p>% letal idade % letalidade IC/Geral</p><p>2000 3,38 Referente 4,94 Referente 1,46</p><p>2001 3.00 0,88 5,35 1,08 1,78</p><p>2002 2.43 0,72 3,93 0,80 1,62</p><p>2003 2,65 0,78 2,90 0,59 1.10</p><p>2004 2,59 0,77 4,00 0,81 1,55</p><p>2005 2,55 0,75 3,76 0,76 1,48</p><p>2006 2,99 0,88 3,69 0,75 1,23</p><p>2007 2,08 0,62 2,87 0,58 1,38</p><p>Fonte: número de óbitos registrados no Anuário Estatísico de Previdência (AEPS) e número de acidentes de trabalho</p><p>da ba.se SUB (Sistema Único de Benefícios). Mi-</p><p>nistério da Previdência Social.</p><p>17%</p><p>10%</p><p>• Infecciosas</p><p>• Musculoesqueléticas</p><p>• Cardiovasculares</p><p>• Causas externas</p><p>• Neoplasias</p><p>Transtornos mentais</p><p>Figura 3 5.5 • Distribuição de pensões por aposentadorias por</p><p>motivo de saúde concedidas pelo MPS em 2011 no Brasil. (AEPS</p><p>2011, INSS/MPS.)</p><p>A Figura 35.7 apresenta a distribuição do coe-</p><p>ficiente de incidência dos AT não fatais por mil tra-</p><p>balhadores segurados, também com dados do siste-</p><p>ma SUB/MPS, para o ano de 2007. Verifica-se que as</p><p>maiores incidências foram estimadas nas regiões Sul e</p><p>Sudeste, o que pode estar refletindo melhores sistemas</p><p>e qualidade dos registros, mas também a concentração</p><p>de atividades econômicas mais perigosas. A distribui ·</p><p>ção dos casos de AT não fatais é mostrada na Tabela</p><p>35.3, para os trabalhadores segurados em geral e na</p><p>indústria da construção, entre 2000 e 2007. Observa-</p><p>·Se que o número absoluto de casos oscila com tendên·</p><p>cia de elevação, e que o coeficiente de incidência, inci -</p><p>66%</p><p>• Transtornos mentais</p><p>D. sistema nervoso</p><p>• Musculoesqueléticas</p><p>• Acidentes</p><p>Figura 35.6 • Distribuição dos benefícios por agravos à saúde</p><p>relacionados com o trabalho, por grupo CID, em trabalhadores se·</p><p>gurados - 2011. (AEPS, INSS/MPS, 2011.)</p><p>dência cumulativa ou risco, ao contrário, reduziu-se</p><p>no período. Na indústria da construção, entretanto, o</p><p>coeficiente de incidência elevou-se e representa, iso-</p><p>ladamente, pouco mais de 8% de todos os registros de</p><p>ATem cada ano.</p><p>Ações relacionadas com a saúde dos</p><p>trabalhadores no SUS</p><p>No SUS, a oferta de serviços de ST, antes da Renast,</p><p>compreendia serviços de referência estaduais em cada</p><p>unidade da Federação, exceto no Pará, havendo Núcleos</p><p>de Saúde do Trabalhador (Nusat), e Centros de Refe-</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 531</p><p>31,5</p><p>D Até 28,7</p><p>D 28,7 --137,2</p><p>D 37,2 --145,8</p><p>• 45,8 --154,3</p><p>• 54,3 -- 162,9</p><p>29,9</p><p>37,1</p><p>42,9</p><p>Figura 35.7 • Coeficiente de incidência anual (C! x 1.000) de acidente de t rabalho não fatal, entre t rabalhadores segurados, por unidade</p><p>federada, 2007.</p><p>Tabela 35.3 • Número de AT não fatais e coeficiente de incidência de AT (por mil trabalhadores segurados) na indústria da construção e nos</p><p>demais ramos de atividade no Brasil, entre 2000 e 2007</p><p>Todos os demais ramos de atividade Indústria da construção (IC)</p><p>econômica</p><p>Ano</p><p>NO de acidentes de Incidência NO de acidentes de Incidência Risco relativo Proporção</p><p>trabalho não fatais anual/1.000 trabalho não fatais anual/1.000 (IC/outros ramos) IC/ total%</p><p>2000 82.502 4,8 6.579 6,6 1.,37 8,0</p><p>2001 87.353 4,1 7.139 6,0 1.46 8,2</p><p>2002 117.224 5,3 9.531 8,2 1.54 8,2</p><p>2003 96.416 4,2 7.788 7,2 1.71 8,1</p><p>2004 103.997 4,3 7.948 7,0 1.63 7,6</p><p>2005 102.782 4,0 8.155 6,8 1.70 8,5</p><p>2006 88.220 3,3 7.698 6,2 1.88 8,7</p><p>2007 127.019 4,3 11.108 7,4 1.72 8,7</p><p>10ados são da base do Sistema Único de Benefícios (SUB), do Ministério da Previdência SociaL</p><p>rência em Saúde do Trabalhador (CRST) especialmente</p><p>no Estado de São Paulo, onde havia programas de ST e</p><p>serviços públicos de Medicina do Trabalho (Lacaz et al.,</p><p>2002; Maeno & Carmo, 2005). Em 2002, a implantação</p><p>da Renast se iniciou seguindo um plano plurianual, cujo</p><p>modelo passou a ser sustentado por uma rede de Centros</p><p>de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest) e articu-</p><p>!ação com toda a rede de unidades do SUS, com ênfase na</p><p>Atenção Básica em Saúde, e a Visat em todos os níveis.</p><p>Os Cerest prestam apoio técnico especializado ao</p><p>SUS, que consiste em ações de promoção, proteção,</p><p>vigilância e assistência, incluindo a reabilitação, no</p><p>desenvolvimento de sis temas de informação, e na ela-</p><p>boração e execução de programas de prevenção de agra-</p><p>532 Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>Tabela 35.4 • Percentual de respostas satisfatórias (excelentes/boas, ou sim) a perguntas relativas á gestão e à estrutura de acordo respondidas</p><p>pelos Cerest/SUS por região</p><p>Regiões N Instalações Possui Avaliação Vinculação Recebe Possui Possui Possui Participação</p><p>físicas equipe da equipe/ institucional recursos conselho OST OST de</p><p>mínima demanda coma de outras gestor municipal estadual tralhadores na</p><p>vigilância fontes programação</p><p>Brasil 114 64,9 64,0 53,5</p><p>Norte 7 71,4 42,8 57,1</p><p>Nordeste 30 66,7 60,0 50,0</p><p>Sudeste 54 68,5 66,7 55,5</p><p>Sul 14 50,0 71,4 50,0</p><p>Centro-Oeste 9 33,3 66,7 55,5</p><p>Fonte: Ministério da Saúde. 2011; Galdino et ai., 2012.</p><p>vos, investigações de acidentes ou denúncias, e mesmo</p><p>assistência à saúde de trabalhadores. A Figura 35.8</p><p>mostra a distribuição dos Cerest no país, na qual pode</p><p>ser observada a concentração em São Paulo e nos de-</p><p>mais estados das regiões Sudeste e Sul, onde existem</p><p>mais trabalhadores. Em 2010 havia 198 Cerest habi·</p><p>litados no país, com uma cobertura nacional estimada</p><p>em 82,2% dos trabalhadores (Machado et al., 2011). A</p><p>menor cobertura foi estimada na região Centro-Oeste</p><p>(73%). Digno de nota é a verificação da presença de</p><p>Cerest em todas as unidades federadas, em que pese o</p><p>conhecimento de que existem profundas desigualdades</p><p>na cobertura e na qualidade dos serviços que prestam.</p><p>Evidências dessas desigualdades podem ser vistas</p><p>na Tabela 35.4, que mostra as regiões Norte e Centro·</p><p>-Oeste com a implantação de ações em SST ain da por</p><p>se desenvolver mais adequadamente. Como principais</p><p>problemas ainda existentes na Renast, citam-se o nú-</p><p>mero insuficiente de profissionais, a inadequada capa-</p><p>citação das equipes, a falta de um plano de carreira e</p><p>estabilidade desses profissionais e a pouca articulação</p><p>com os demais serviços do SUS, inclusive a ABS e a</p><p>vigilância. Verificam-se também, dificuldade de gestão</p><p>dos recursos no nível municipal, e a falta de un iformi·</p><p>dade das regiões administrativas dos estados, em rela-</p><p>ção as de cobertlll'a dos Cerest , dentre outros aspectos</p><p>administrativos (Galdino et al., 2012). O Sinan incorpo·</p><p>rou onze agravos relacionados com o trabalho, cuja nO·</p><p>tificação vem se elevando desde sua instit uição, contan -</p><p>do em 2010 com 88.619 casos notificados em todo o país.</p><p>Gestores de serviços se queixam da falta de um marco</p><p>regulatório para as inspeções em locais de trabalho e</p><p>de clareza na compreensão do escopo de atividades que</p><p>compõem a vigilância em ST (Dias et al., 2011).</p><p>Apesar dessas dificuldades, o SUS vem fazendo</p><p>uma diferença significativa, com uma presença cada</p><p>57,0</p><p>42,8</p><p>70,0</p><p>51,8</p><p>71,4</p><p>33,3</p><p>anual</p><p>72,8 46,5 52,6 49,1 78,1</p><p>85,7 85,7 42,9 57,1</p><p>70,0 66,7 50,0 53,3 90,0</p><p>77,8 48,1 44,4 42,6 79,6</p><p>57,1 42,8 78,6 85,7 78,6</p><p>44,4 11,1 55,5 22,2 44,4</p><p>vez mais marcante no cenário da SST no país com</p><p>ações diversificadas, apropriadas às realidades locais,</p><p>divulgando informações sobre problemas de saúde re-</p><p>lacionados com o trabalho, mobilizando a sociedade em</p><p>torno de questões relevantes e, também, implementan-</p><p>do ações exemplares de vigilância e prevenção, como</p><p>mostrado no Boxe 35.2.</p><p>O MTE efetua inspeções de acidentes de tt·aba-</p><p>lho e fiscalização do cumprimento de normas de se-</p><p>gurança, das quais resultam autos de infração, com</p><p>aplicação de penalidades de acordo com a gravidade e</p><p>o tipo de problema identificado. Em cada unidade da</p><p>Federação existem uma Superintendência Regional</p><p>deTrabalhoe Emprego (SRTE) e Gerências Regionais do</p><p>Trabalho e Emprego (GRTE), em número variado, tan-</p><p>to nas capitais como no interior. Em 2011 havia 3.042</p><p>fiscais de trabalho1 para 51.850.468 contribuintes em-</p><p>pregados registrados (Brasil, 20 12), o que corresponde</p><p>a uma razão de 5,86 fiscais para cada 100 mil h·aba·</p><p>lhadores. Para esse mesmo ano, estimou-se em 72,16%</p><p>o percentual de empresas fiscalizadas que regulariza.</p><p>ram a situação em relação à legislação trabalhista.</p><p>Essas ações, entretanto, não se restringem aos aspec-</p><p>tos de SST, cobrindo toda a legislação trabalhista.</p><p>Dentre as ações de interesse para a ST, 10.632 crian-</p><p>ças e adolescentes encontrados em situação de trabalho</p><p>foram afastados e/ou legalizados como aprendizes, e fo.</p><p>ram realizadas 164 operações em 331 fazendas, que</p><p>resultaram em 2.428 trabalhadores resgatados do tra-</p><p>balho escravo. Até setembro de 2012 foram resgatados</p><p>4.366 crianças e adolescentes em situação ilegal de tra-</p><p>balho e 1.142 trabalhadores em situação de escravidão.</p><p>'Estatísticas do MTE, que podem ser encontradas e m: http://por·</p><p>tal . mte .gov. br/data/files/SA 7C812D39E4 F4 B 10 139F997 AD25</p><p>7B69/Resultados%20da%20Fiscaliza%C3%A7%C3%A3o%20·%20</p><p>2003%20·%202012%20atualizado%20at%C3%A9%20agosto.pdf.</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 533</p><p>O caso das olarias em Piracicaba- Experiência</p><p>relatada por Marcos Hister, Cerest de Piracicaba,</p><p>São Paulo (Gomes, 2010)</p><p>Em 2008, uma trabalhadora com queixas de dores em mem-</p><p>bros superiores, as quais acreditava serem causadas pelo trabalho,</p><p>recebeu do médico que a atendia um laudo considerando-a apta</p><p>a reassumir suas atividades. Inconformada porque as dores eram</p><p>persistentes e a incomodavam, chegando a impedir movimentos</p><p>necessários para sua vida cotidiana, e também seu trabalho em</p><p>uma fábrica de tijolos vermelhos, decidiu procurar o Cerest de Pira-</p><p>cicaba. A equipe do Cerest identificou que a trabalhadora não dis-</p><p>punha de contrato formal de trabalho e, portanto, não se aplicava</p><p>a emissão de CAT, e decidiu visitar a empresa para Cons-</p><p>tatou então que as condições de trabalho e a vida dos trabalhado-</p><p>res eram muito precárias, e que relatos indicavam que esses pro-</p><p>blemas eram comuns em várias olarias existentes na região. Dentre</p><p>muitos problemas, encontraram dificuldades na organização do</p><p>processo de trabalho, como o inadequado empilhamento de tUa-</p><p>los, má iluminação, instalações sanitárias sujas e deterioradas, má-</p><p>quinas e equipamentos desprotegidos, e como as empresas eram</p><p>afastadas, alguns trabalhadores residiam em habitações próximas.</p><p>Essas moradias comumente abrigavam várias famílias, crianças</p><p>participavam do trabalho, e as condições sanitárias eram muito</p><p>precárias. Vários trabalhadores relatavam problemas de saúde</p><p>em geral e também relacionados com o trabalho. Com essas in-</p><p>formações, a equipe do Cerest decidiu realizar uma ação em todo</p><p>o ramo de atividade econômica. Iniciou seu trabalho identificando</p><p>todas as olarias da região, registradas ou não, e passou a realizar</p><p>atividades de mobilização, envolvendo trabalhadores, emprega-</p><p>dores, o Conselho Tutelar, o Ministério Público e o M inistério do</p><p>Trabalho e Emprego. Nas 40 empresas encontradas, foram realiza-</p><p>dos vários fóruns e d iscussões e também identificados problemas</p><p>dos empresários, como i rregularidades na exploração da matéria-</p><p>-prima e acidentes de trabalho, uma vez que eles também traba-</p><p>lhavam na produção. Foram celebrados acordos de negociação,</p><p>mediante um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), com re-</p><p>dução de multas e compromissos de investimento em melhorias</p><p>nos ambientes de trabalho no sentido de melhorar a segurança e</p><p>a saúde. Oito dessas empresas decidiram encerrar suas atividades,</p><p>mas a maioria melhorou suas instalações, cumpriu os compromis-</p><p>sos assumidos e, assim, obteve ganhos em razão do aumento do</p><p>valor de suas empresas, além de melhoria da satisfação de seus</p><p>empregados e cumprimento da legislação trabalhista. Foi funda-</p><p>da a Associação de Empresas de Olarias de Cerâmicas Vermelhas,</p><p>com assessoria do Sebrae, elaborado um manual especifico, e</p><p>publicado um relato bastante detalhado, publicado em livro. Se-</p><p>gundo relatos, os trabalhadores melhoraram sua autoestima e se</p><p>fortaleceram na defesa de seus direitos, além de contar com me-</p><p>lhores condições de trabalho e saúde. Esta estratégia é também</p><p>denominada ganha-ganha, porquanto ganharam os trabalhadores</p><p>e empregadores. Estudos de avaliação dessa experiência, com da-</p><p>dos quantitativos, encontram-se em desenvolvimento. Mais infor-</p><p>mações podem ser encontradas em www.cerestpiracicaba.sp.gov.</p><p>br. Esta experiência é um bom exemplo de aplicação do modelo</p><p>proposto pela OMS, com a vigilância, prevenção e envolvimento</p><p>de todos os atores sociais de interesse.</p><p>O MTE participa de várias atividades de gestão inter-</p><p>ministerial com o MPS e o MS e desenvolve ações de</p><p>modo integrado em nível local ou regional. Relatórios da</p><p>gestão ministerial reconhecem a insuficiência de pessoal</p><p>e infraestrutura para dar conta das necessidades e de-</p><p>mandas (Brasil, 2012b) e a importância da articulação</p><p>com outras instâncias do governo. Não foram encontra-</p><p>dos dados recentes sobre o grau de conformidade de em-</p><p>presas com a legislação em relação â SST ou sobre os</p><p>fatores de risco mais comuns nos ambientes de trabalho.</p><p>O MTE mantém unidades de pesquisa e tecnologia que</p><p>também desenvolvem atividades de educação e forma-</p><p>ção, a Fundacentro, considerada a maior instituição de</p><p>pesquisa em SST, da América Latina (Brasilb), 2012.</p><p>Estatísticas do MPS (Brasila). 2012, sobre a cober-</p><p>tura por auxílio-doença, aposentadorias e pensões por</p><p>incapacidade, dentre outros benefícios. revelam que em</p><p>2010 havia 23.218.174 pessoas desprotegidas no país,</p><p>para um total coberto de 56.231.461, o que redunda em</p><p>cobertma de 70,8% da população elegível, incluindo não</p><p>contribuintes, como os presidiários. O atendimento aos</p><p>usuários é realizado pelo INSS. em suas agências regio-</p><p>nais que realiza, entre outras atividades, a concessão e</p><p>a manutenção de benefícios como o auxílio-doença, exa-</p><p>mes médicos periciais e atendimentos de reabilitação</p><p>profissional. Em 2011 havia 100 gerências executivas.</p><p>1.343 agências fixas e cinco móveis hidroviárias, que</p><p>realizaram mais de 45 milhões de atendimentos, como</p><p>7.396.562 perícias médicas. 4.659.227 das quais tiveram</p><p>parecer favorável para afastamento de duração deter-</p><p>minada. Além disso, 52.107 trabalhadores foram regis-</p><p>trados para reabilitação profissional e retorno ao traba-</p><p>lho, com 17.434 casos reabilitados (33,5% de sucesso). O</p><p>MPS mantém em seu portal informações epidemiológi-</p><p>cas relevantes sobre a ocorrência de doenças e acidentes</p><p>entre os trabalhadores seglU·ados, sendo inclusive esses</p><p>os dados oficiais divulgados pela Rede lnteragencial de</p><p>Informações sobre a Saúde (RIPSA). Encontra-se em de-</p><p>senvolvimento o sistema de informações denominado Al-</p><p>truísta, que irá prover uma interface dinâmica, online,</p><p>para disponibilização de dados sobre concessão de bene-</p><p>fícios (SUB) e das CAT (o Siscat).</p><p>Não foram encontrados dados sobre ações de empre-</p><p>sas privadas em Medicina do Trabalho ou Engenharia</p><p>de Segurança, que são conhecidas como prestadoras de</p><p>serviços particulares no país.</p><p>Outro aspecto importante da organização da atenção</p><p>à SST refere-se à responsabilidade do empregador sobre</p><p>a saúde de seus empregados. baseada no pressuposto de</p><p>que patrões têm o dever de proteger seus funcionários,</p><p>tanto pela garantia de propiciar ambientes de trabalho</p><p>seglU'OS e saudáveis como de prover acesso ao SAT que</p><p>os indeniza quando ocorrem acidentes ou doenças rela-</p><p>cionados com o trabalho.</p><p>Essa responsabilidade pode ser delegada a entida-</p><p>des seguradoras ou assumidas de maneira coletiva por</p><p>grupos de empregadores, porém não deve acarretar</p><p>qualquer ônus ao trabalhador e às atividades realizadas</p><p>durante a jornada de trabalho. No Brasil, o SAT é com-</p><p>pulsório e está sob a responsabilidade da Previdência</p><p>Social, sendo, portanto, de gestão pública. Além de pro-</p><p>verem esse seguro, mediante contribuições específicas,</p><p>534 Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>RORAIMA AMAPÁ</p><p>ACRE ... ..... •</p><p>-·</p><p>AMAZONAS</p><p>Velho</p><p>RONOONIA</p><p>·-</p><p>PARÁ</p><p>MATO</p><p>GROSSO</p><p>'-</p><p>MATO</p><p>GROSSO</p><p>DO SUL</p><p>L ..</p><p>... - •.. ··-' CEARÁ RIO GRANDE</p><p>- • MARANHÃO..... • • .!' t DO NORTE</p><p>-•</p><p>PIA UI</p><p>TOCANTINS</p><p>• -</p><p>GOIÁS -.</p><p>e.. Ft:DIML -· .. ·-</p><p>·-</p><p>BAHIA</p><p>'• -.... · -· ..</p><p>. lf;:ARAIBA .. .... -</p><p>- • • PERNAMBUCO</p><p>"'r'-,.;::</p><p>SERGIPE</p><p>• • • ... -• -•</p><p>. -... ___.</p><p>RIO GRANDE e - SANTA</p><p>DO SUL -Qooo ..... . .. = •.... PMo-..</p><p>.Á. Cerest estadual e Cerest regional • Cerest municipal</p><p>Figura 35.8 Distribuição de Cerest, que compõem a Renast no Brasil. (Gald ino et ai., 2012.)</p><p>os empregadores</p><p>estão obrigados a manter registros de</p><p>fatores de risco ambientais no trabalho, com o PPRA,</p><p>regulado pela NR 9, enquanto o Programa de Controle</p><p>Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO - NR 7) é res-</p><p>ponsável por garantir o monitoramento das condições de</p><p>saúde dos trabalhadores e sua proteção a partir de ações</p><p>no âmbito das empresas.</p><p>Ainda no que se refere às atividades compulsórias,</p><p>em presas são obrigadas a realizar exames de saúde admis-</p><p>sionais, pré-emprego, periódicos (cuja frequência depen-</p><p>de do tipo de atividade desempenhada) e demissionais. A</p><p>criação dos Serviços Especializados de Medicina do Tra-</p><p>balho (SESMT), foi estabelecida na CLT, artigo 162, e</p><p>regulamentada pela NR 4. Esses serviços são responsá-</p><p>veis pelo cuidado à saúde do trabalhador, de modo mul-</p><p>tidisciplinar, com a participação de médicos do trabalho,</p><p>enfermeiros, odontólogos, técnicos de segm·ança e enge-</p><p>nheiros de segurança, dentre outros. Seu controle está</p><p>sob a responsabilidade do MTE, que fiscaliza sua confor·</p><p>midade com as NR e o conjunto da legislação trabalhis-</p><p>ta. As Comissões Internas de Prevenção de Acidentes</p><p>(CIPA) são reguladas pela NR 5 e conformam instâncias</p><p>que, no nível das empresas, permitem aos trabalhadores</p><p>se organizarem em torno de melhorias das condições de</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 535</p><p>trabalho e saúde. Todavia, seu papel tem sido questiona-</p><p>do por dificuldades no desempenho, comumente limitado</p><p>pelo controle e a cooptação de parte das empresas (Mae-</p><p>no & Carmo, 2005).</p><p>No mercado de serviços médicos privados, encon-</p><p>tram-se disponíveis empresas que prestam esses servi-</p><p>ços, como o PPRA, o PCMSO, exames requeridos e os</p><p>Atestados de Saúde Ocupacional (ASO). Além disso,</p><p>planos privados de saúde, de natureza corporativa, po-</p><p>dem, eventualmente, ser contratados por empresas para</p><p>atender seus empregados sob diferentes esquemas de</p><p>cobertura e portfólios de serviços. O Serviço Social da</p><p>Indústria (SESI), criado logo após a instituição da CLT,</p><p>realiza atividades de apoio a empresas no desenvolvi-</p><p>mento de ações de SST.</p><p>ORGANIZAÇÃO DO CONTROLE SOCIAL NA</p><p>SAÚDE DO TRABALHADOR</p><p>No Brasil, as associações de trabalhadores foram</p><p>precursoras dos sindicatos que representam e defendem</p><p>os interesses dos trabalhadores, inclusive garantindo os</p><p>direitos à saúde e ao trabalho em um ambiente saudável</p><p>e seguro. Sua origem se baseia no processo de industria-</p><p>lização iniciado cerca de 100 anos antes, na Europa. No</p><p>início do século XX, as condições de trabalho ainda eram</p><p>muito precárias no Brasil, sendo criada em 1908 a Con-</p><p>federação Operária Brasileira, que em sua pauta de rei-</p><p>vindicações destacava a luta pela redução da jornada de</p><p>trabalho, tema dominante naquela época, e a melhoria</p><p>das condições de saúde nos ambientes de trabalho (yas-</p><p>concellos & Case, 2011). Com o golpe militar de 1964,</p><p>foram banidos sindicatos e movimentos sociais. Nos</p><p>anos 1970, movimentos de resistência começaram a se</p><p>articular, reivindicando, além de melhores condições de</p><p>vida, condições para o pleno exercício de direitos, como o</p><p>de liberdade política e de expressão. Essa luta foi estru-</p><p>t urada em torno da inclusão dessa proposta na Consti-</p><p>tuição de 1988, período em que também se rearticulava</p><p>e fortalecia o movimento sindical na luta pelo "direito a</p><p>ter direitos" e pela maior participação na redefinição dos</p><p>direitos sociais.</p><p>O marco legal para essa participação popular no SUS</p><p>foi a Lei 8.142190, que dispõe sobre a participação da po-</p><p>pulação no SUS, e institucionalizou duas instâncias co-</p><p>legiadas para sua efetivação: as conferências nacionais</p><p>e os conselhos de saúde. As Conferências Nacionais de</p><p>Saúde (CNS) vinham sendo realizadas desde 1941 e se</p><p>constituíam em espaços de discussão sobre temas de re-</p><p>levância para o desenvolvimento da saúde, como a "Le-</p><p>gislação referente à Higiene e Segurança no Trabalho"</p><p>tema oficial da CNS de 1950.</p><p>A I Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador</p><p>(CNST) ocorreu em 1986 e teve como principal bandeira</p><p>o apoio dos trabalhadores para a criação do SUS, con-</p><p>tando com a participação de representantes dos traba-</p><p>lhadores, Estado e o empresariado. Os temas principais</p><p>foram: (a) o diagnóstico da situação de saúde e seguran-</p><p>ça dos trabalhadores; (b) novas alternativas de atenção</p><p>à saúde dos t rabalhadores; e (c) a política nacional de</p><p>saúde e segm·ança dos trabalhadores, enquanto a temá-</p><p>tica do direito à saúde foi ampliada para a consideração</p><p>do direito ao trabalho, à informação e à participação e o</p><p>direito ao lazer.</p><p>Seis anos mais tarde, em 1994, a II CNST contou</p><p>com expressiva participação de trabalhadores, cerca de</p><p>67% dos registrados. Entre as proposições da II CNST</p><p>destacam-se: a unificação das ações de saúde do traba-</p><p>lhador no SUS, a elaboração de uma Política Nacional</p><p>de Saúde do Trabalhador e, entre outras propostas, a de</p><p>que no processo de municipalização se incorporassem</p><p>planos municipais de ST, voltados para a vigilância em</p><p>saúde, com ações de monitoramento, prevenção, com a</p><p>participação do controle social.</p><p>Em 2005, a III CNST, convocada pelos Ministérios</p><p>da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho e Em-</p><p>prego, adotou como tema "Trabalhar Sim, Adoecer Não"</p><p>e envolveu aproximadamente 100 mil participantes em</p><p>dezenas de conferências municipais, regionais e esta-</p><p>duais em todo o pais, além de contar com a presença</p><p>de trabalhadores informais (11,3%) (Santana & Silva,</p><p>2009). As discussões e deliberações foram organizadas</p><p>em três grandes eixos: (a) garantia da integralidade e</p><p>transversalidade da ação do Estado; (b) incorporação da</p><p>saúde dos trabalhadores nas políticas de desenvolvimen-</p><p>to s ustentável; e (c) efetivação e ampliação do controle</p><p>social.</p><p>No âmbito do SUS, a ComissãointersetorialdeSaúde</p><p>do Trabalhador (CIST), prevista na Lei 8.080/90, tem</p><p>como atribuições: elaborar normas técnicas e o estabele-</p><p>cimento de padrões de qualidade para promoção da saúde</p><p>do trabalhador (art. 15, VI); participar da formulação e</p><p>na implementação das políticas relativas às condições</p><p>e aos ambientes de trabalho (art . 16, II, d); e participar da</p><p>definição de normas, critérios e padrões para o controle</p><p>das condições e dos ambientes de trabalho (art. 16, V).</p><p>Em 1991, a CIST foi instituída pela Resolução CNS 407</p><p>com a atribuição de assessorar o Conselho Nacional de</p><p>Saúde (CNS) no acompanhamento dos temas relativos</p><p>à saúde do trabalhador, sendo composta de represen-</p><p>tantes das centrais sindicais, das confederações nacio-</p><p>nais de empregadores, governo, dos ministérios afins,</p><p>do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass)</p><p>e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de</p><p>Saúde (Conasems), além de entidades médicas e ou-</p><p>tras. Existem também comitês técnicos e grupos de tra-</p><p>balho, como, por exemplo, o das vítimas de LER/DORT,</p><p>de pneumoconioses, dentre outras, que colaboram com</p><p>536</p><p>a definição de protocolos e instrumentos para temas es-</p><p>pecíficos.</p><p>No âmbito do MTE, o controle social tem como prin -</p><p>cipal instância a Comissão Tripartite de Saúde e Segu-</p><p>rança no Trabalho (CTICSS), instituída pela Portaria</p><p>Interministerial 152/2008 com o objetivo de avaliar e</p><p>propor medidas para implementação no país da Con-</p><p>venção 187 da OIT, que trata da EstrutlU'a de Promo-</p><p>ção da Segurança e Saúde no Trabalho. Essa comissão</p><p>é composta por representantes do governo federal,</p><p>empregadores e trabalhadores. Compete aos ministé-</p><p>rios a sua coordenação, em sistema de rodízio anuaL</p><p>Além dela, existem a Comissão Tripart ite Paritária</p><p>Permanente (CTPP) e a Comissão Nacional de Erradi-</p><p>cação do Trabalho Infantil (Conaeti)_</p><p>A CTPP foi criada pela Portaria MTE 2/1996 para</p><p>revisar e elaborar a regulamentação na área de SST, in-</p><p>tegrada por representantes do Ministério do Trabalho,</p><p>da Previdência e Assistência Social e da Saúde, e tam-</p><p>bém por representantes dos empregadores e dos traba-</p><p>lhadores. A Conaeti foi instituída pela Portaria 365, de</p><p>12 de setembro de 2002, com a at ribuição de elaborar</p><p>propostas para a regula mentação das Convenções 138 e</p><p>182 da OIT, verificar a confor midade das referidas con-</p><p>venções com outros diplomas legais vigentes, visando a</p><p>adequação da legislação, elaboração de proposta de um</p><p>Plano Nacional de Combate ao Trabalho Infant il, propo-</p><p>sição de mecanismos para o monitoramento da aplicação</p><p>da Convenção 182 e acompanhamento da implementa -</p><p>ção das medidas adotadas para a aplicação dos dispositi-</p><p>vos das Convenções 138 e 182 no BrasiL Existem ainda</p><p>o Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Ado-</p><p>lescente (Conanda) e o Fórum Nacional de Prevenção e</p><p>Erradicação do Trabalho InfantiL Além desses, grupos</p><p>de trabalho t ratam de temas específicos, como o Grupo</p><p>de Estudos Tripartite da NR 12 e o Grupo de Estudos</p><p>Tripart ite da Convenção OIT 174 - Grandes Acidentes</p><p>Industriais, entre outros.</p><p>,</p><p>Orgãos e instâncias de representação dos</p><p>trabalhadores</p><p>Os trabalhadores formais, com contratos registrados</p><p>regidos pela CLT, se organizam em sindicatos, federa-</p><p>ções, confederações e centrais sindicais. Os sindicatos</p><p>organizam-se por categorias de trabalhadores assalaria-</p><p>dos, podendo incluir trabalhadores a utônomos, como os</p><p>motoristas de táxi, trabalhadores avulsos e profissionais</p><p>liberais, e também patronais, compostos por empregado-</p><p>res (art . 511 da CLT), e concentram-se em áreas urbanas.</p><p>A criação e o funcionamento de sindicatos são disciplina-</p><p>dos por instrução normativa do MTE. Está previsto na</p><p>CLT o pagamento da contribuição sindical, de natureza</p><p>tributária, recolhida compulsoriamente pelos emprega-</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>dores no mês de janeiro e pelos trabalhadores no mês</p><p>de a bril de cada ano. O art. 8", IV, da Const ituição da</p><p>República prescreve esse recolhimento anual para todos</p><p>que participem de deter minada categoria econômica ou</p><p>profissional ou de uma profissão liberal, independente-</p><p>mente de serem ou não associados a um sindicato. Essa</p><p>contribuição deve ser distribuída, na forma da lei, aos</p><p>sindicatos, federações, confederações e à "Conta Espe-</p><p>cial Em prego e Salário", administrada pelo MTE.</p><p>Os sindicatos se organizam em federações (pelo me-</p><p>nos cinco) estaduais, podendo também ter base interes-</p><p>tadual e a té nacionaL Já as federações, em número mí-</p><p>nimo de três, podem se organizar em confederações de</p><p>âmbito nacionaL O sistema confederativo tem estrutlU'a</p><p>vertical e t riangular, sendo constituído pelos sindicatos</p><p>na base, federações no meio e confederações no topo,</p><p>seguindo sempre a correspondência dos grupos profis-</p><p>sionais à atividade econômica empresariaL As centrais</p><p>sindicais, denominadas uniões ou confederações de tra-</p><p>balhadores, são consideradas entidades de cúpula, pois</p><p>se situam no topo da estrutura sindicaL São regula men-</p><p>tadas pela Lei 11.64812008, que estabelece o reconheci-</p><p>mento formal das centrais sindicais, e define suas atri-</p><p>buições e critér ios organizativos para sua constituição.</p><p>As centrais passaram a ocupar um espaço importante de</p><p>diálogo social, como a indicação de integrantes de alguns</p><p>órgãos públicos ou fóruns tripartites, que estejam dis-</p><p>cutindo questões de interesse geral dos t rabalhadores.</p><p>As principais centrais são a Central Única dos Traba-</p><p>lhadores (CUT), a Força Sindical, a Coordenação Geral</p><p>de Lutas (Conlutas), a Central de Trabalhadores e Tra-</p><p>balhadoras do Brasil (CTB), a Central Geral dos Traba-</p><p>lhadores do Brasil (CGTB), a União Sindical Brasileira</p><p>(USB), a União Geral dos Trabalhadores (UGT) e a Nova</p><p>Central SindicaL</p><p>Os t rabalhadores do campo e da floresta também</p><p>se organizam na estrutura sindical formal, na Confe-</p><p>deração Nacional dos Trabalhadores e Trabalhadoras</p><p>Rurais na Agricultura (Contag), fundada em 1963.</p><p>Uma das pri ncipais for mas de atuação política des-</p><p>se grande grupo de trabalhadores é o Grito da Terra</p><p>Brasil, que teve como resultado imediato a criação de</p><p>uma linha de crédito para a agricultura fam iliar_ Des-</p><p>de então as federações também promovem Gr itos da</p><p>Terra estaduais, e negociam pautas de reivindicações</p><p>com os governos estaduais. A pauta desse movimento</p><p>é a mpla e reúne demandas relativas a políticas agríco-</p><p>las, como assis tência t écnica, crédito, reforma agrária</p><p>- que envolve a desapropr iação de ter ras, cr iação e</p><p>manutenção de assentamentos - salariais- a exemplo</p><p>do cumpri mento e ampliação das leis t rabalhistas, e</p><p>políticas sociais. Assim, são contemplados interesses</p><p>das mulheres traba lhadoras r urais e também da ju-</p><p>ventude ruraL</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 537</p><p>Entretanto, existem outras formas de organização</p><p>de trabalhadores distintas da estrutura sindical, como,</p><p>por exemplo, o Movimento dos Trabalhadores Rurais</p><p>Sem Terra (MST), dentre outros. Essas organizações</p><p>apresentam uma agenda comum de luta pelo direito à</p><p>terra, desenvolvimento sustentável e condições dignas</p><p>de vida e trabalho. O MST está organizado em 24 es-</p><p>tados, nas cinco regiões do país, contando com cerca</p><p>de 350 mil famílias que conquistaram a terra por meio</p><p>da luta e da organização de trabalhadores rurais. Seu</p><p>objetivo principal é a luta pela terra, pela reforma agrá-</p><p>ria e por uma sociedade mais justa e fraterna. O Conse-</p><p>lho Nacional das Populações Extrativistas, antigo Con-</p><p>selho Nacional dos Seringueiros (CNS), é uma organiza-</p><p>ção de âmbito nacional, cujo principal eixo de atuação</p><p>é a luta pela melhoria da qualidade de vida, uso sus-</p><p>tentável dos recursos naturais da Floresta Amazônica e</p><p>pelo direito à terra. Os trabalhadores informais, por não</p><p>serem registrados, não podem constituir formalmente</p><p>sindicatos, mas associações. Portanto, não contam com</p><p>a contribuição sindical obrigatôria e outros direitos ga-</p><p>rantidos aos sindicatos. Apesar disso, algumas catego-</p><p>rias criaram representações organizadas e expressivas,</p><p>a exemplo das empregadas domésticas, que criaram um</p><p>sindicato, o Sindoméstico, e uma federação, a Fenatrad.</p><p>Outras formas de organização são as cooperativas, como</p><p>as dos catadores de materiais recicláveis, que assumem</p><p>mais o papel de intermediação de mão de obra do que</p><p>de representação. Entretanto, essas cooperativas vêm</p><p>exercendo, na prática, o papel de instâncias que têm</p><p>dado voz e conferido visibilidade a esses trabalhadores.</p><p>Os vendedores ambulantes compõem uma categoria nu-</p><p>merosa de trabalhadores no país e não contam com as-</p><p>sociação ou sindicato de expressão política nacional. Pe-</p><p>quenas empresas formais podem se registrar em órgãos</p><p>dos governos estaduais e do Serviço de Apoio às Micro e</p><p>Pequenas Empresas (Sebrae), visando à criação de mo-</p><p>dos de organização dos grupos de a utônomos e fóruns</p><p>de discussões, com o objetivo de buscar mecanismos de</p><p>apoio à organização do trabalho informal.</p><p>Apesar dessas instâncias e das oportunidades de</p><p>participação, a incorporação de temas de saúde e segu-</p><p>rança na pauta de negociação de sindicatos e outros mo-</p><p>dos de organização dos trabalhadores ainda é pequena.</p><p>Observam-se grande atuação e conquistas expressivas</p><p>na saúde dos trabalhadores pelos sindicatos dos bancá-</p><p>rios, metalúrgicos, químicos, petroquímicos, que contam</p><p>com departamentos de saúde em suas estrutmas orga-</p><p>nizacionais. Esses setores sindicais têm a finalidade de</p><p>subsidiar políticas próprias para a segurança e a saúde</p><p>e desenvolver estratégias de informação e formação. As</p><p>entidades do campo, da floresta e das águas, bem como</p><p>o movimento negro e de pessoas com deficiências, apre-</p><p>sentam demandas relativas às condições de trabalho e</p><p>saúde em suas pautas de luta, inclusive projetos de edu-</p><p>cação em saúde com foco nos agravos relacionados com</p><p>os processos de trabalho.</p><p>Desafios para o controle social na saúde do</p><p>t rabalhador</p><p>Apesar de a participação dos trabalhadores ser reco-</p><p>nhecida como fundamental para a garantia de ambientes</p><p>de trabalho seguros e saudáveis, pois são os principais be-</p><p>neficiários, ainda há um longo caminho a ser percorrido</p><p>para que as políticas de proteção à saúde do trabalhador</p><p>se efetive. Um dos maiores desafios refere-se à participa-</p><p>ção dos trabalhadores do setor informal de trabalho, esti-</p><p>mado em cerca de 42% em áreas metropolitanas, mas che-</p><p>gando a 80% em cidades do interior ou rmais de regiões</p><p>mais pobres, o que exige a criação de novas modalidades</p><p>de representação, para além das organizações sindicais</p><p>tradicionais (Silveira, Ribeiro & Lino, 2005).</p><p>Outro aspecto importante refere-se à pouca revindi-</p><p>cação quanto a questões relativas à melhoria dos am-</p><p>bientes de trabalho e à saúde, exceto por alguns sin-</p><p>dicatos mais organizados, de ramos de atividade que</p><p>apresentam maior risco de acidentes graves, como na</p><p>produção de petróleo. Infelizmente, a monetarização do</p><p>"risco", que fundamenta as reivindicações por pagamen-</p><p>to de auxílio insalubridade, periculosidade e penosidade,</p><p>tornou-se a pauta predominante de muitos sindicatos</p><p>(Gase et al., 2011). Há de se notar que associações de</p><p>vitimas de alguns agravos relacionados com o trabalho</p><p>vêm se formando mais recentemente, com importante</p><p>participação nas instâncias de controle social no SUS e</p><p>junto a sindicatos.</p><p>É importante ressaltar a emergência da participação</p><p>de novas organizações que influenciam as agendas e lu-</p><p>tas por condições dignas de trabalho e de saúde. Exem-</p><p>plo disso são ONG que defendem a autonomia social e o</p><p>respeito aos direitos humanos, lutando contra o trabalho</p><p>escravo e infantil e pela preservação do meio ambiente,</p><p>como o Repórter Brasil (http://www.reporterbrasil.org.</p><p>br/), cuja missão é produzir, compartilhar e difundir in-</p><p>formações, realizar ações de formação e atuar politica-</p><p>mente, combatendo o atual modelo de produção. Assim,</p><p>vislumbra-se que a efetiva e consequente participação</p><p>dos trabalhadores molde a transformação dos processos</p><p>e ambientes de trabalho e a produção de saúde dos tra-</p><p>balhadores brasileiros.</p><p>CONSIDERAÇÕES FINAIS</p><p>Longe de pretender esgotar esta complexa temática,</p><p>este capítulo procm·ou trazer, para os que se iniciam no</p><p>estudo da Saúde Coletiva, os fundamentos das relações</p><p>trabalho-saúde-doença, os cenários mais gerais da situa-</p><p>538</p><p>ção do trabalho e do perfil dos trabalhadores em nosso</p><p>país e das políticas públicas de proteção social na área</p><p>da saúde e segurança do trabalhador, com destaque para</p><p>o papel desempenhado pelo SUS. Esperamos que desper-</p><p>te o interesse e sirva de estímulo para o prosseguimento</p><p>das reflexões e ações nos espaços sociais envolvidos com</p><p>a questão, em direção à garantia de mais vida e saúde</p><p>para esse numeroso e importante grupo social.</p><p>Referências</p><p>Albuquerque-Oliveira PR, Barbosa-Branco A. Nexo Técnico Epidemio-</p><p>lógico-Previdenciário (NTEP) e o Fator Acidentário de Prevenção</p><p>(FAP): um novo olhar sobre a saúde do trabalhador. São Paulo: Ed.</p><p>LTR, 2009. 160p.</p><p>Ansíliero G, Dantas E. Comportamento recente da concessão e emis-</p><p>são de auxílios-doença: mudanças estruturais? Informe da Previ-</p><p>dência Social 2008; 20(11):1-28.</p><p>Antunes R. Os sentidos do trabalho. São Paulo: Editora Boitempo, 2010.</p><p>Benach J, Muntaner C, Sollar O, Santana VS, Quinlam M. Empleo, tra-</p><p>bajo y desigualdades en salud: una visión global. Vol. L Barcelona:</p><p>Icaria Ed itorial, 2010:518.</p><p>Boliej JSM, Buring E, Heederik D, Kromhout H Occupational hyg iene of</p><p>chemical and b iological agents. Amsterdam: Elsevier Science, 2004.</p><p>Borja-Aburto V, Santana VS. Trabajo y salud en la región de las Ame-</p><p>ricas. In: Deterninantes ambientales y sociales de la salud. México:</p><p>Ed. México, McGraw-Hilllnteramericana Eds., 2010:439-56.</p><p>Braga R. A vingança de Braverman: o infotaylorismo como contratem-</p><p>po. In: Antunes R, Braga R (orgs.) lnfoproletários: degradação real</p><p>do trabalho virtual. São Paulo: Boitempo, 2009:59-88.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Lei 8.080. Legislação em Saúde: caderno</p><p>de legislação em saúde do trabalhador. MS/SAS/DAPE. 2. ed. ver. e</p><p>ampl. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.</p><p>Brasil. Decreto 7.602, de 7 de novembro de 2011. Dispõe sobre a Polí-</p><p>tica Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho- PNSST. Brasíl ia:</p><p>Casa Civil, 2011.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Decreto 7.508, de 28 de junho de 2011.</p><p>Regulamenta a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor</p><p>sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o planeja-</p><p>mento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfedera-</p><p>tiva, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 28</p><p>jun. 2011.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 1.679, de 19 de setembro de 2002.</p><p>Dispõe sobre a estruturação da rede nacional de atenção integral à</p><p>saúde do trabalhador no SUS e dá outras providências.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 1.339, de 18 de novembro de 1999.</p><p>Lista de doenças relacionadas ao trabalho. Disponível em: http://</p><p>bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1999/prtl339_18_11_1999.</p><p>html. Acesso em: 21/8/2012.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 2.728, de 11 de novembro de</p><p>2009. Dispõe sobre a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde</p><p>do Trabalhador (Renast) e dá outras providências. Diário Oficial da</p><p>União, Brasília, 12 nov. 2009.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 3.252, de 22 de dezembro de</p><p>2009. Aprova as d iretrizes para execução e financiamento das ações</p><p>de Vigilância em Saúde pela União, estados, Distri to Federal e mu-</p><p>nicípios e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasíl ia,</p><p>23 dez. 2009. Disponível em: http://www.in.gov.br/imprensa/visua-</p><p>liza/index.jsp ?jornal= 1&pagina=65&data= 23/12/2009. Acesso em:</p><p>21/8/2012.</p><p>Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 4.279, de 30 de dezembro de</p><p>2010. Estabelece d iretrizes para a organização da Rede de Atenção</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>à Saúde no âmbi to do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial</p><p>da União, Brasília, 30 dez. 2010.</p><p>Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Se-</p><p>cretaria de Avaliação e Gestão da Informação. Sumário Executivo.</p><p>Pesquisa Nacional da População em Si tuação de Rua. Brasília, DF.</p><p>2008. Disponível em: www.mds.gov.br/arquivos/sumario_executi -</p><p>vo_pop_rua.pdf.</p><p>Brasil. Ministério da Previdência Social. Anuário Estatístico da Previ-</p><p>dência Social - 2011. Brasília: MPS, 2012a.</p><p>Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego. Relatório de Gestão 2011.</p><p>Brasília: MTE, 2012b.</p><p>Brasil. Portaria 1.823, de 23 de agosto de 2012. Que institui a Política</p><p>Nacional de Saúde do Trabalhador. Brasília: Ministério da Saúde,</p><p>DOU no 165 24/08/12 seção 1 p. 46. 2012c.</p><p>Brasil. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacio-</p><p>nal de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta. Bra-</p><p>sília: Ministério da Saúde: 2012. 50p. (No prelo.)</p><p>Breilh J. Latin American criticai ("Social") epidemiology new settings for an</p><p>old dream.lnternational Joumal of Epidemiology 2008; 37(4): 745-50.</p><p>Buss P, Pellegrini A. Physis: Revista de Saúde Coletiva, 2007; 17(1):77-93.</p><p>Carvalho Al Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e con-</p><p>trole social. Rio de Janeiro: l bam/Fase, 1995.</p><p>Checkoway H, Pearce N, Kriebel D. Research methods in occupational</p><p>epidemiology. 2. ed. New York: Oxford Universi ty Press, 2004.</p><p>Cone JE, LaDou J. The occupational med icai history. In: Ladou J (org.)</p><p>Current occupational & environmental medicine. 4. ed. New York:</p><p>McGraw Hill Medicai, 2007.</p><p>Corrêa-Filho HR, Cugliari L. Gaspar AA, Loureiro JF, Siqueira CE. Epide-</p><p>miological surveillance of informal workers' health in two cities in</p><p>southeastern Brazil: the experience of the TRAPP-TRAPPURA proj -</p><p>ects. lnt J Occup Environ Health 2010 Jan-Mar; 16(1):36-43.</p><p>CSDH. Closing the gap in a generation: health equity through action</p><p>on the social determinants of health. Final Report of the Commis-</p><p>sion on Social Determinants of Health. Geneva: World Heal th Or-</p><p>ganization, 2008.</p><p>Dias EC, Hoefel MG. O desafio de implementar as ações de saúde do</p><p>trabalhador no SUS: a estratégia da Renast. Ciência e Saúde Cole-</p><p>tiva 2005; 10(4):817-27.</p><p>Dias EC, Lacerda e Silva T, Almeida M HC. Desaf ios para construção</p><p>cotidiana da Vigi lância em Saúde do Traba lhador e Ambien-</p><p>tal na Atenção Primária à Saúde. Cadernos de Saúde</p><p>Coletiva</p><p>2012; 20(1):15-24</p><p>Dias EC, Oliveira R, Machado JH, Hoefel MGH, Perez MAG, Santana</p><p>VS. Employment conditions and heal th inequi ties: a case study of</p><p>Brazil. Cad Saúde Pública 2011; 27(12):2452-60.</p><p>Escorei S, Moreira MR. Desafios da participação social em saúde na</p><p>nova agenda da reforma sanitária: democracia deliberativa e efeti -</p><p>vidade. In: Fleury S, Lobato LVC (Orgs.) Participação, Democracia e</p><p>Saúde. Rio de Janeiro: Cebes, 2009:229-47.</p><p>Gaze R, Leão LHC, Vasconcellos LCF. Os movimentos de luta dos tra-</p><p>balhadores pela saúde. In: Vasconcellos LCF, Ol iveira MHB (orgs.)</p><p>Saúde, trabalho e d ireito. Rio de Janeiro: Ed Educam, 2011. 600p.</p><p>Gald ino A, Santana VS, Ferrite S. Os Centros de Referência em Saúde</p><p>do Trabalhador e a notificação de acidentes de trabalho no Brasi l.</p><p>Cadernos de Saúde Pública 2012; 28:145-59.</p><p>Haddon W. Advances in the epidemiology of injuries- as a basis for</p><p>Publ ic Health. Landmarks of American Epidemiology Sept-Oct</p><p>1980; 85(5):411-21.</p><p>Gomes MHP. Manual de prevenção de acidentes e doenças no traba-</p><p>lho nas olarias e cerâmicas vermelhas de Piracicaba e região. Piraci-</p><p>caba: Cerest, 2010.</p><p>!LO - lnternational Labor Organization. Encyclopaedia of Occupa-</p><p>tional Heal th and Safety . Disponível em: /www.ilo.org/safework_</p><p>bookshelf/english?d&nd = 170000102&nh =0.</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 539</p><p>Lacaz FAC, Machado JMH, Firpo M. Estudo da si tuação e tendências da</p><p>Vigilância em Saúde do Trabalhador no Brasil. Relatório de Pesqui-</p><p>sa. ABRASCO/OPAS, agosto de 2002, 115p.</p><p>Ladou J. Current Occupational & environmental medicine. 4. ed. New</p><p>York: McGraw Hill Medicai, 2007.</p><p>Machado JMH. A propósito da Vigilância em Saúde do Trabalha-</p><p>dor. Ciênc. Saúde Coletiva [online) 2005; 10[4):987-92. Disponível</p><p>em: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232005000400021.</p><p>Machado JMH, Santana VS, Campos A et ai. I Inventário de Saúde do</p><p>Trabalhador, 2009 -Avaliação da Rede Nacional de Atenção Inte-</p><p>gral em Saúde do Trabalhador, 2008-2009. Brasília-DF: Ministério</p><p>da Saúde, CGSAT, 2011.</p><p>Maeno M, Carmo JC. Saúde do Trabalhador no SUS - aprender com</p><p>o passado, t rabalhar o presente, construir o futuro. São Paulo: Hu-</p><p>citec, 2005.</p><p>Mendes R. Dias EC. Da Medici na do Trabalho à Saúde do Trabalhador.</p><p>Revista de Saúde Pública, São Paulo, 1991; 25[5):341-9.</p><p>Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte: Escola de</p><p>Saúde Pública de Minas Gerais, 2009.</p><p>Minayo-Gomez C, Lacaz FAC. Saúde do trabalhador: novas-velhas</p><p>questões. Ciênc Saúde Coletiva 2005; 10:797-807.</p><p>Minayo-Gomez C. Campo da Saúde do Trabalhador: trajetória, con-</p><p>figuração e transformações. In: Minayo-Gomez C, Machado JMH,</p><p>Pena PGL (orgs.) Saúde do Trabalhador na Sociedade Brasileira</p><p>Contemporânea. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011:23-34.</p><p>Moura-Correa MJ, Santana VS. Matriz de Exposição Ocupacional Po-</p><p>tencial: usos e aplicações para estimativas populacionais de expos-</p><p>tos ao benzeno. In: Merlo A, Moura-Correa MJ, Pinheiro T (orgs.)</p><p>Vigilância em Saúde do Trabalhador. São Paulo: Coopmed, 2012.</p><p>Nehmy RQ. O ideal do conhecimento codificado na sociedade da in-</p><p>formação. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais.</p><p>[Tese de Doutorado), 2001.</p><p>Nehmy RMQ, Dias EC. Os caminhos da Saúde do Trabalhador: para onde</p><p>apontam os sinais? Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supi2):Sl3-S23.</p><p>OMS. Organização Mundial da Saúde Global. Workers' Health Plan</p><p>2008-2014. Geneve, 2007.</p><p>OMS. Organização Mundial da Saúde. Ambientes de trabalho saudá-</p><p>veis - um modelo para a ação: para t rabalhadores, formuladores</p><p>de políticas e profissionais. OMS (tradução do SESI). Brasíl ia: SESV</p><p>DDN, 2010.</p><p>OMS. Organização Mundial da Saúde. Connecting health and work-</p><p>bringing together occupational health and primary health care to</p><p>improve the health of working people. Executive Summary. Geneva,</p><p>2012. Disponível em: http://www.who.int/occupational_health/ pu-</p><p>blications/the-hague-summary-040512-A4web.pdf.</p><p>Pellegrini -FilhoA, GomesCM, Dias EC et ai. As causas sociais das iniqui-</p><p>dades em saúde no Brasil. Vol. I. Rio de Janei ro: Fiocruz, 2008:215.</p><p>Ramazzini B. De Morbis Artificum Diatriba (Tratado sobre as Doenças</p><p>dos Trabalhadores). Módena, 1700. (Tradução Raimundo Estrela).</p><p>São Paulo, Fundacentro, 1971. (Reimpressão em 2000).</p><p>Runyan C. Using the Haddon Matrix- introducing the third factor. l n-</p><p>j ury Prevention 1998; 4:302-7.</p><p>Santana VS, Silva JM. Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sis-</p><p>tema Único de Saúde do Brasil: l imites, avanços e desafios. In:</p><p>Departamento de Anál ise de Si tuação de Saúde, Secretaria de</p><p>Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde (orgs.) Saúde Brasi l</p><p>2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde no Brasil. Brasíl ia: Mi-</p><p>nistério da Saúde; 2009:175-204. (Série G. Estatística e Informa-</p><p>ção em Saúde).</p><p>Schilling RSF. More effective prevention ín occupational health prac-</p><p>tíce? Occupatíonal Medicine 1984; 34(3):71-9.</p><p>Silveira AM, Ribeiro FSN, Uno AFPF. O controle social no SUS e a Re-</p><p>nast. Textos Básicos da m Conferência Nacional de Saúde do Traba-</p><p>lhador. Brasíl ia: Jll Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador,</p><p>2005.</p><p>Souza AM, Silva FC, Mano M. O trabalho domicil iar nas bancas de pes-</p><p>ponto no setor calcadista de Uberaba: novas e velhas demandas do</p><p>serviço social. Dispo nível em: www.estudosdotrabalho.org/anais-</p><p>6seminariodotrabalho/alessandramartínssouzaflaviacrístínasílva-</p><p>marcelmano.pdf. Accesso em: 12/3/2010.</p><p>Vasconcellos LCF, Oliveira MHB. Saúde, trabalho e d ireito. Rio de Janei-</p><p>ro: Educam, 2011. 600p.</p><p>Buscam-se a melhoria</p><p>das condições de vida e de trabalho, a redução dos pro·</p><p>blemas de saúde relacionados ou não com o trabalho, por</p><p>meio da prevenção dos agravos à saúde e a promoção</p><p>da saúde, considerando o trabalho como oportunidade</p><p>de saúde e bem-estar para os trabalhadores. Entre os</p><p>princípios que embasam a ST, destaca-se o direito dos</p><p>trabalhadores à proteção social, independentemente do</p><p>tipo de vínculo de tt·abalho - se formal, informal, ser·</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 515</p><p>vidor, militar, empregado doméstico, dentre outros- de</p><p>dispor de um ambiente de trabalho saudável e segtu·o.</p><p>Inclui, também, o direito à recusa do trabalho perigoso</p><p>e/ou insalubre, que pressupõe a informação e a sustenta-</p><p>ção política por suas organizações representativas (San-</p><p>tana & Silva, 2009).</p><p>Para a Saúde Coletiva, o modelo explicativo do</p><p>processo saúde-doença baseado no enfoque dos deter-</p><p>minantes sociais da saúde (DSS) reafirma a precedência</p><p>das causas sociais sobre as outras causas, as causas das</p><p>causas das desigualdades sociais em saúde, responsáveis</p><p>pelas condições de vida e de trabalho. Fatores sociais, eco-</p><p>nômicos, cultm·ais, étnicos e raciais, psicológicos e compor-</p><p>tamentais explicam a ocorrência do processo saúde-doença</p><p>e a exposição da população a fatores de risco que levam</p><p>ao adoecimento (CSDH, 2008).</p><p>Além disso, a ST tem por referência central a catego-</p><p>ria processo de trabalho para entender, avaliar e intervir</p><p>sobre as relações trabalho-saúde-doença, o que encontra</p><p>ressonância na Epidemiologia Social Latino-Americana</p><p>(Breilh, 2008). O processo de produção envolve uma ex-</p><p>tensa rede de atividades econômicas, conformando ca-</p><p>deias produtivas complexas, potencialmente geradora de</p><p>situações e fatores que afetam a saúde e o bem-estar dos</p><p>trabalhadores. Esses fatores de risco não se limitam aos</p><p>grupos tradicionalmente considerados- ffsicos, qtúmicos,</p><p>biológicos e mecânicos- mas incluem os psicossociais que</p><p>emergem da organização do trabalho, das relações sociais</p><p>e de poder no trabalho, reconhecidas como potencialmen-</p><p>te geradoras de psicoestressores - fatores associados ao</p><p>estresse e/ou transtornos mentais - como, por exemplo,</p><p>o ritmo acelerado de trabalho, a forte hierarquia com re-</p><p>duzida autonomia do trabalhador sobre seu trabalho, e a</p><p>violência em locais de trabalho, para citar apenas alguns.</p><p>Aspectos como o gênero, a idade, o nível de escolaridade, a</p><p>etnicidade, a migração, os hábitos de vida, dentre outros,</p><p>operam transversalmente nos processos causais, exer-</p><p>cendo o papel ora de moduladores, ora de intervenientes,</p><p>intensificando ou moderando o efeito de determinantes</p><p>posicionados mais distalmente na cadeia causal (CSDH,</p><p>2008). Os sistemas de saúde e o grau de cobertura, qua-</p><p>lidade e eficiência das ações em ST no cuidado à saúde</p><p>também exercem papel importante no delineamento do</p><p>nível de segurança e saúde do trabalhador. As políticas</p><p>públicas de proteção social têm caráter transversal e são</p><p>desenvolvidas por várias instituições, que se baseiam em</p><p>instrumentos regulatórios que sustentam as ações do Es-</p><p>tado. Esses instrumentos visam à garantia de direitos do</p><p>trabalhador a ambientes de trabalho segm·os e saudáveis,</p><p>ao cuidado integral de saúde e à previdência social.</p><p>A Figura 35.2 apresenta, de modo sumarizado, as</p><p>principais características dos modelos de organização do</p><p>cuidado à saúde dos trabalhadores, segundo os parâme-</p><p>tros da Medicina do Trabalho, da Saúde Ocupacional e da</p><p>ST, lembrando que, no Brasil, as distintas modalidades</p><p>coexistem, às vezes de modo complementar, mas também</p><p>com contradições e tensões, especialmente no plano das</p><p>práticas políticas e técnicas. O diagrama apresentado na</p><p>Figura 35.2 pretende clarificar essas diferenças de modo</p><p>didático, sem a pretensão de ser exaustivo ou definitivo.</p><p>Medicina do Trabalho Saúde Ocupacional Saúde do Trabalhador</p><p>1. Foco em ações clínicas,</p><p>biologicistas, individuais, curativas,</p><p>assistencialistas, e ações de</p><p>seleção/manutenção da higidez da</p><p>força de trabalho.</p><p>2. Ações preventivas quando existem</p><p>são distantes das curativas e</p><p>reativas, i.e., desencadeadas após a</p><p>ocorrência de problemas.</p><p>3. O médico tem papel central e o foco</p><p>ê a assistência mêdica.</p><p>4. A empresa oferece serviços médicos</p><p>visando ao controle, dentre outros,</p><p>do estabelecimento de vínculo</p><p>ocupacional para os agravos à</p><p>saúde.</p><p>5. Visa ao controle da doença e à</p><p>pronta reabilitação.</p><p>6. O trabalhador é objeto das ações de</p><p>saúde, e não o sujeito das decisões.</p><p>Sua experiência e opinião são</p><p>pouco consideradas.</p><p>1. Foco na intervenção sobre o</p><p>ambiente visando garantir a</p><p>produção e a produtividade.</p><p>2. Enfoque centrado no controle do</p><p>indivíduo, do ambiente e do</p><p>adoecimento seguindo uma</p><p>"racionalidade científica· .</p><p>3. Abordagem multidisciplinar,</p><p>incorporando saberes e pràticas de</p><p>outras disciplinas (Toxicologia,</p><p>Higiene, Ergonomia e a Engenharia</p><p>da Segurança no Trabalho).</p><p>4. na seleção de aptos para o</p><p>trabalho e no monitoramento da</p><p>saúde.</p><p>5. Controle e gestão de faltas</p><p>(absenteísmo), visando à pronta</p><p>reabilitação.</p><p>6. O trabalhador é objeto das ações de</p><p>saúde, e não o sujeito das decisões.</p><p>1. Foco no processo produtivo,</p><p>processo de trabalho é a categoria</p><p>explicativa central.</p><p>2. Amplia o escopo dos determinantes</p><p>da saúde, incluindo aspectos</p><p>macrossociais e polít icos,</p><p>econômicos, ambientais, e</p><p>biológicos, com abordagens</p><p>transdisciplinares e intersetoriais.</p><p>3. em ações coletivas e na</p><p>participação dos trabalhadores.</p><p>4. na prevenção primária</p><p>(causas) não se limitando ao</p><p>ambiente de trabalho, mas considera</p><p>a totalidade da vida do trabalhador.</p><p>5. Direito do trabalhador ao</p><p>conhecimento e a recusa ao trabalho</p><p>insalubre e inseguro.</p><p>6. O trabalhador é partícipe e sujeito</p><p>das ações de saúde.</p><p>Figura 35.2 • Modelos de organização do cuidado à saúde do trabalhador.</p><p>516</p><p>CONCEITO DE AGRAVOS RELACIONADOS</p><p>COM O TRABALHO</p><p>O diagnóstico de agravos relacionados com o tra-</p><p>balho supõe uma relação entre o trabalho e o processo</p><p>saúde-doença dos trabalhadores, que é uma constru-</p><p>ção social, e pode ser conhecida no nível individual e</p><p>no coletivo. Na taxonomia internacional das doenças,</p><p>agravos e condições relacionados com a saúde ou o uso</p><p>de serviços de saúde, da Classificação Internacional de</p><p>Doenças 10a Revisão (CID-10), poucas entidades são</p><p>consideradas exclusivamente ocupacionais. Grande</p><p>parte dos agravos à saúde tem etiologia multifatorial,</p><p>isto é, há a contl'ibuição simultânea de vários fatores</p><p>de risco que atuam isoladamente ou em interação com</p><p>outros, por meio de sinergismos ou antagonismos, que</p><p>compõem cadeias complexas de eventos (Checkoway et</p><p>a/., 2004). Isso limita a classificação diagnóstica com</p><p>base em um único vínculo etiológico, a exemplo do cha-</p><p>mado "nexo" ocupacional.</p><p>A partir dessa consideração, Schilling (1981) pro-</p><p>pôs uma classificação das relações entre o trabalho e o</p><p>adoecimento em três grandes grupos, apresentada no</p><p>Quadro 35.1.</p><p>No Grupo I incluem-se os agravos à saúde, nos quais</p><p>fatores presentes no trabalho são condição necessária</p><p>para a ocon·ência. Portanto, são agravos raramente cau-</p><p>sados por exposições não ocupacionais, como na bissino-</p><p>se, uma pneumopatia causada pela poeira do algodão.</p><p>o Grupo n abrange doenças ou acidentes que têm sua</p><p>ocorrência, gravidade ou evolução modificadas por fatores</p><p>presentes no trabalho, a exemplo da hipertensão arterial</p><p>em motoristas. No Grupo III estão os agravos nos quais</p><p>o trabalho é provocador de um distúrbio latente ou atua</p><p>como agravador de uma doença ou condição preexistente,</p><p>como nas crises de asma em padeiros previamente sen-</p><p>sibilizados, desencadeadas pela exposição à farinha de</p><p>trigo. É importante lembrar que a asma ocupacional tam-</p><p>bém pode ocorrer em trabalhadores que nunca haviam</p><p>Quadro 35.1 • Classi ficação das doenças de acordo com sua</p><p>relação com o trabalho</p><p>Grupo Exemplos</p><p>1- Trabalho como causa Intoxicação por chumbo</p><p>necessária</p><p>Silicose</p><p>Acidentes de trabalho típicos</p><p>o- Trabalho como fator DoenÇis osteomusculares</p><p>contributivo, mas não Varizes de membros inferiores</p><p>necessário Câncer</p><p>OI - Trabalho como provocador Asma</p><p>de um distúrbio latente ou Dermatite de contato</p><p>agravador de uma doença Doenças mentais</p><p>já estabelecida</p><p>Fonte: adaptada de Schilling (1984).</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>apresentado a doença, sendo nesse caso considerada como</p><p>do Grupo I na classificação de Schilling.</p><p>Tradicionalmente, a tarefa de estabelecer uma re-</p><p>lação entre a doença que o trabalhador apresenta e seu</p><p>trabalho tem sido atribuída aos médicos do trabalho e,</p><p>no âmbito previdenciário, aos peritos médicos. A conclu-</p><p>são clínica baseia-se em aspectos objetivos e subjetivos,</p><p>confrontos de observações e dados, identificação de as-</p><p>sociações e padrões de regularidade, no que se conven-</p><p>cionou denominar juízo ou raciocínio clínico. Evidên-</p><p>cias laboratoriais dos sinais e sintomas, e em especial</p><p>dos antecedentes familiares, clinicos e, particularmen-</p><p>te, ocupacionais, não apenas do emprego atual, mas da</p><p>história ocupacional, são também utilizadas. Todavia, a</p><p>mais importante fen·amenta para o estabelecimento da</p><p>relação causal entre o trabalho e o adoecimento apresen-</p><p>tado pelo trabalhador é a história ocupacional. Em geral,</p><p>entende-se que os agravos relacionados com o trabalho</p><p>se iniciam com uma ou mais exposições, seguidas pelo</p><p>ap:u-ecimento dos sinais e sintomas, até o afloramento</p><p>pleno da enfermidade. Esse processo pode durar anos</p><p>ou, até mesmo, atravessa1· uma ou mais gerações, com</p><p>agravos surgindo em filhos ou netos dos trabalhadores</p><p>expostos, ou produzir alterações no desenvolvimento ao</p><p>longo do curso da vida (Checkoway et ai., 2004}, dificul-</p><p>tando a identificação das exposições relevantes para o</p><p>diagnóstico da relação com o trabalho. Ademais, exames</p><p>laboratoriais específicos são raramente disponíveis ou</p><p>de alto custo, o que limita seu uso na prática cotidiana.</p><p>Além disso, pode ser necessária a vistoria no ambiente</p><p>de trabalho, atividade laboriosa e raramente factível,</p><p>mesmo em países desenvolvidos (Cone & Ladou, 2007),</p><p>dificultando o diagnóstico diferencial.</p><p>Essa não é uma tarefa fácil, o que explica o fato de</p><p>ser pouco frequente e valorizada na prática cotidiana.</p><p>Basicamente, ela se organiza em duas linhas de ques-</p><p>tionamento: (a) que exposições ocupacionais poderiam</p><p>ser suspeitadas como causadoras dos sinais e sintomas?;</p><p>(b) dada uma exposição ou ocupação do trabalhador, que</p><p>sintomas ou formas de adoecimento poderiam ser consi-</p><p>derados? Além disso, os médicos costumam recear im-</p><p>plicações legais de diagnósticos relacionados com o tra ·</p><p>balho ou ficam intimidados com a burocracia envolvida</p><p>com a notificação e os registros formais (LaDou, 2007).</p><p>Na perspectiva da medicina baseada em evidências é ne-</p><p>cessário, além da constante atualização, o acesso fácil a</p><p>bases de dados que permitam o conhecimento e o uso das</p><p>informações por seus usuários.</p><p>Diagnóstico de agravos à saúde</p><p>relacionados com o trabalho no Brasil</p><p>No Brasil, médicos que cuidam de trabalhadores</p><p>nos serviços públicos e privados de saúde, indepen-</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 517</p><p>dente da especialidade que exercem, ao desenvolver</p><p>ações de promoção, proteção, vigilância, assistência e</p><p>reabilitação, devem seguir as orientações do Conselho</p><p>Federal de Medicina (CFM), estabelecidas na Resolu-</p><p>ção 1.488, de 11 de fevereiro de 1998, modificada pela</p><p>Resolução CFM 1.810/2006 e atualizada pela Resolu-</p><p>ção CFM 1.940/2010. Nela são prescritas boas práticas</p><p>para a assistência médica do paciente-trabalhador. A</p><p>referida Resolução também define as obrigações do mé-</p><p>dico do trabalho contratado pelo empregador ou a ser-</p><p>viço deste e daqueles que atuam nas instituições res-</p><p>ponsáveis pela fiscalização dos ambientes e condições</p><p>de trabalho, e da perícia médica, entre outras (veja o</p><p>Boxe 35.1).</p><p>Boxe 35.1 Trecho da Resolução CFM 1990/2010</p><p>O artigo 1g da Resolução CFM 1.940/2010 define entre as atri-</p><p>bu ições dos médicos que prestam assistência médica ao traba-</p><p>lhador, independentemente de sua especialidade ou local em</p><p>que atuem, as seguintes:</p><p>I- assistir o trabalhador, elaborar seu prontuário médico e fa-</p><p>zer todos os encaminhamentos devidos;</p><p>n- fornecer atestados e pareceres para o afastamento do tra-</p><p>balho sempre que necessário, CONSIDERANDO que o re-</p><p>pouso, o acesso a terapias ou o afastamento de determina-</p><p>dos agentes agressivos faz parte do tratamento;</p><p>lii- fornecer laudos, pareceres e relatórios de exame médico</p><p>e dar encaminhamento, sempre que necessário, para be-</p><p>nefício do paciente e dentro dos preceitos éticos, quanto</p><p>aos dados de diagnóstico, prognóstico e tempo previsto</p><p>de tratamento. Quando requerido pelo paciente, deve o</p><p>médico por à sua disposição tudo o que se refira ao seu</p><p>atend imento, em especial cópia dos exames e prontuário</p><p>médico.</p><p>O artigo 20 da mesma Resolução prescreve que, para o esta-</p><p>belecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as</p><p>atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e men-</p><p>tal) e dos exames complementares, quando necessários, deve-se</p><p>considerar:</p><p>I- a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer</p><p>diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;</p><p>n- o estudo do local de trabalho;</p><p>In- o estudo da organização do trabalho;</p><p>IV - os dados epidemiológicos;</p><p>V- a l iteratura atualizada;</p><p>VI- a ocorrência de quadro clínico ou subclíníco em trabalha-</p><p>dor exposto a condições agressivas;</p><p>Vll- a identificação de riscos físicos, químicos, biológ icos, me-</p><p>cânicos, estressantes e outros;</p><p>VIU- o depoimento e a experiência dos trabalhadores;</p><p>IX- os conhecimentos e as práticas de outras d iscipl inas e de</p><p>seus profissionais, sejam ou não da área da saúde.</p><p>No Brasil, a classificação de Schilling serviu de base</p><p>para a elaboração da Lista Brasileira de Doenças Re-</p><p>lacionadas com o Trabalho, publicada na Portaria GM</p><p>1.339/99, que assim cumpriu a prescrição legal expressa</p><p>no artigo 6° da Lei 8.080/90 (Brasil, 1999). Até 1999, as</p><p>"doenças profissionais", "doenças do trabalho" ou "doen-</p><p>ças relacionadas com o trabalho" eram conceituadas ex-</p><p>clusivamente pelo olhar da Previdência Social, no bojo da</p><p>Lei 8.213/91, e seus decretos regulamentadores dos be-</p><p>nefícios da Previdência Social, como o Decreto 2.172/97,</p><p>vigente até maio de 1999, e o Decreto 3.048199, que o</p><p>sucedeu. Em função desse viés histórico, as doenças re-</p><p>lacionadas com o trabalho existiam, legalmente, apenas</p><p>como uma extensão do conceito de "acidente do trabalho"</p><p>presente no artigo 20 da Lei 8.213/91. A relação de doen-</p><p>ças que podem ser causadas ou estar etiologicamente</p><p>relacionadas com o trabalho tem "dupla entrada": por</p><p>"agente causal" e pela "doença", facilitando a identifica-</p><p>ção e o manejo das doenças ou acidentes relacionados</p><p>com o trabalho.</p><p>Encontra-se disponível também a Lista A, organiza-</p><p>da segundo o agente ou grupo de agentes patogênicos, e,</p><p>complementarmente, a Lista B que relaciona as doen-</p><p>ças, considerando a taxonomia e a codificação da Classi-</p><p>ficação Estatística Internacional de Doenças e Problemas</p><p>Relacionados com a Saúde (CID). Revisão (CID-lO).</p><p>Para cada doença foram identificados os agentes causais</p><p>ou fatores de risco de natureza ocupacional, começando</p><p>pelos que são reconhecidos na legislação previdenciária</p><p>brasileira, seguidos pelos integrantes da legislação de</p><p>outros países, ou que constam nos tratados relativos a</p><p>essa temática. Em maio de 1999, o Ministério da Previ-</p><p>dência e Assistência Social adotou a Lista Brasileira das</p><p>Doenças Relacionadas com o Trabalho, elaborada pelo</p><p>Ministério da Saúde, publicada como Anexo II do Decre-</p><p>to 3.048, de 6 de maio de 1999. É importante registrar</p><p>que essa lista adotou o conceito de "doença relacionada</p><p>com o trabalho", superando a confusão existente entre</p><p>"doenças profissionais" e "doenças do trabalho", presen-</p><p>te na conceituação legal, na Lei 8.213/91. No âmbito</p><p>da Previdência Social,</p><p>emprega-se também a chamada</p><p>Lista C, baseada no Nexo Técnico Epidemiológico de</p><p>Prevenção (NTEP). Essa lista apresenta também uma</p><p>relação de ramos de atividade econômica e os agravos</p><p>à saúde associados, identificados com base em resulta-</p><p>dos de análise epidemiológica conduzida com a distribui-</p><p>ção de benefícios relacionados com a saúde e os grupos</p><p>de atividades econômicas.</p><p>ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE DO</p><p>TRABALHADOR</p><p>De acordo com a última versão da Enciclopédia em</p><p>Saúde e SeglU·ança no Trabalho da Organização Inter-</p><p>nacional do Trabalho (OIT), as práticas de atenção à</p><p>saúde do trabalhador devem se voltar para a proteção da</p><p>saúde dos trabalhadores contra os agentes de risco (prin-</p><p>cípio da prevenção). a adaptação do ambiente e processo</p><p>de trabalho às capacidades do trabalhador (princípio da</p><p>518</p><p>adaptação), a ampliação do bem-estar físico, mental e so-</p><p>cial (princípio da promoção da saúde), e a minimização</p><p>das consequências dos fatores de risco e agravos relacio-</p><p>nados com o trabalho (princípio da cura e reabilitação), e</p><p>a provisão de serviços de saúde em geral para trabalha-</p><p>dores e suas famílias (princípio da atenção básica, inte-</p><p>gral, à saúde) (ILO, 2012).</p><p>Esses princípios já estavam incorporados ao Plano de</p><p>Ação Global em Saúde dos Trabalhadores proposto pela</p><p>OMS, de 2007, que apresentava os seguintes objetivos:</p><p>(a) estabelecer instrumentos de políticas e normas para a</p><p>saúde dos trabalhadores; (b) promover e proteger a saúde</p><p>dos trabalhadores; (c) promover melhoria do desempenho</p><p>e acesso dos trabalhadores aos serviços de saúde; (d) pro-</p><p>duzir e divulgar evidências para a ação e a prática; (e)</p><p>incorporar a saúde dos trabalhadores a outras políticas</p><p>destinadas a alcançar a saúde dos trabalhadores para to-</p><p>dos. O plano foi elaborado por meio de metodologia parti-</p><p>cipativa e é acompanhado de um manual com recomenda-</p><p>ções para o desenvolvimento dessas ações, sintetizadas no</p><p>modelo descrito na Figura 35.3.</p><p>De acordo com esse modelo, as quatro dimensões fun-</p><p>damentais são: (a) o ambiente fisico do trabalho - que é o</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>chamado chão de fábrica, o espaço físico ou territorial no</p><p>qual se localizam agentes e situações de risco para a saú-</p><p>de do trabalhador; (b) o ambiente psicossocial - que cons-</p><p>titui a organização e estrutura do processo de trabalho,</p><p>na maneira como se definem as relações sociais entre tra-</p><p>balhadores, e entre trabalhadores e seus empregadores e</p><p>gestores, de recursos como o apoio social, a solidariedade,</p><p>e também aspectos negativos, como autoritarismo, vio-</p><p>lência, assédio moral e discriminação institucional, den-</p><p>tre outros; (c) recursos para a saúde pessoal - serviços</p><p>de cuidado à saúde em nível individual, como o acesso a</p><p>assistência à saúde, financiado pela empresa, subsidiado</p><p>parcial ou integralmente (note-se que, em grandes em-</p><p>presas, a assistência à saúde individual pode contar com</p><p>serviços na própria empresa; (d) empresa e a comunida-</p><p>de - aspectos da responsabilidade social do empresário,</p><p>cujo compromisso moral deve ultrapassar os limites do</p><p>lucro, da geração de emprego e riquezas, incluindo ações</p><p>que ampliem ou aprimorem o bem-estar da população</p><p>como um todo. Mais do que ações sociais, elas envolvem</p><p>o compromisso com a sustentabilidade ambiental e com o</p><p>desenvolvimento social, cultmal e econômico das comu-</p><p>nidades locais do entorno da empresa (OMS, 2010).</p><p>Ambiente f isico de trabalho</p><p>Ambiente</p><p>psicossocial de</p><p>trabalho</p><p>Melhorar</p><p>Avaliar</p><p>Fazer</p><p>Mobilizar</p><p>Compromisso da liderança</p><p>ÉTICA & VALORES</p><p>Participação do trabalhador</p><p>Planejar</p><p>Envolvimento da</p><p>empresa na comunidade</p><p>Reunir</p><p>Diagnosticar</p><p>Priorizar</p><p>Recursos para</p><p>a saúde</p><p>pessoal</p><p>Figura 35.3 • Modelo proposto para as ações de segurança e saúde pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2010).</p><p>Capitulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 519</p><p>A partir dessas macrodimensões, são pl'opostas etapas</p><p>para o planejamento estratégico, que deve se iniciar com:</p><p>1. Mobilização: desenvolvimento de valores, atitudes,</p><p>comprometimento, ou a atração de pessoas, grupos ou</p><p>organizações e instituições em torno da segurança e</p><p>da saúde do trabalhador.</p><p>2. Reunião: criação de oportunidades para que grupos</p><p>ou atores mobilizados possam compartilha1· ideias,</p><p>valores, atitudes e projetos que identifiquem opor-</p><p>tunidades para ações conjuntas e parcerias e, em es-</p><p>pecial, na perspectiva intersetorial e interdisciplinar</p><p>requerida para ações eficientes.</p><p>3. Diag nóstico: criação de condições de govemabilidade</p><p>com a produção de conhecimento sobre o território, a</p><p>população-alvo, pax-ticularmente sobre os agentes de</p><p>risco, agravos à saúde, rede de recursos de cuidado e</p><p>de vigilância à segurança e à saúde do trabalhador,</p><p>disseminando, disponibilizando e envolvendo form ula-</p><p>dores de politicas e gestores para um adequado proces-</p><p>so de translação das evidências científicas em práticas.</p><p>4. Prior ização: identificação de grupos, agentes de ris-</p><p>co, agravos ã saúde, serviços e tipos de cuidados que</p><p>devem ser alvo preferencial de ações ou alocação de</p><p>recu•-sos.</p><p>5. Planejamento: o estabelecimento de políticas que</p><p>atendam ãs prioridades e sejam consistentes com o</p><p>diagnóstico e as manifestações de grupos mobilizados</p><p>e reunidos nas etapas anteriores. importante lembrar</p><p>que o planejamento envolve o estabelecimento de me-</p><p>tas factíveis, estratégias de viabilização, inclusive a</p><p>capacidade de gerência, e de disponib ilidade de recur-</p><p>sos materiais e pessoas qualificadas.</p><p>6. Execuç.ão: compreende a execução, implementação</p><p>ou concretização das ações planejadas e programa-</p><p>das. Nessa etapa, é crucial o engajamento de todos os</p><p>atores envolvidos, incluindo o pessoal de atuação na</p><p>ponta do sistema, o que exige sua participação desde</p><p>os momentos iniciais do processo.</p><p>7. Ava liação: cada vez mais se impõe a importância da</p><p>demonstração da efetividade das ações realizadas em</p><p>relação ao planejado, ou ao que se deseja alcançax·. A</p><p>avaliação consiste na demonstração de que se logrou</p><p>o planejado. apontando-se as razões para avanços ou</p><p>insucessos.</p><p>8. Melhorias: compreende o conjunto de ações que se</p><p>destinam a empregar as informações obtidas no pro-</p><p>cesso de avaliação para o ajustamento dos planos, po-</p><p>líticas e programas.</p><p>Todas essas etapas e estratégias se realizam com o</p><p>compromisso das lideranças e a participação dos tra-</p><p>balhadores, sob os princípios éticos e valores humanos.</p><p>Com isso se ressalta que, pax·a além do plano legal, de</p><p>compulsoriedade do cumprimento das boas práticas,</p><p>normas ou leis, o envolvimento do empresariado na ado-</p><p>ção da perspectiva da indústria saudável (OMS, 2010)</p><p>se insere em um modelo fundamentado na ética e em</p><p>valores compartilhados pelas corporações e a sociedade.</p><p>A OMS também propõe enfatizar a integração da</p><p>saúde e segw·ança no trabalho (SST) com a atenção bá-</p><p>sica em saúde (ABS), considerando que: (a) a saúde do</p><p>trabalhador é parte integral da saúde geral e da vida</p><p>cotidiana; (b) sistemas de saúde devem facilitar estra-</p><p>tégias locais para melhor se aproximar das necessida-</p><p>des de saúde dos trabalhadores; (c) a busca da cobertura</p><p>universal dos que se encontram em maior risco ou tendo</p><p>maiores necessidades deve ser prioridade; (d) todas as</p><p>lideranças (stokeholders) ou atores sociais de interesse</p><p>devem estax· envolvidos; (e) treinamento relativo à saúde</p><p>e ao trabalho deve ser parte da formação do profissional</p><p>de saúde em todos os níveis; (f) os trabalhadores preci-</p><p>sam ter sua capacidade de decisão reconhecida e valo-</p><p>rizada e ser encorajados para que sejam promotores da</p><p>SST (OMS, 2012).</p><p>Entre as ações técnicas importantes no campo da</p><p>ST destaca-se a Vigilância em Saúde do Trabalhador</p><p>(Visat). que enfoca tanto a produção de conhecimento</p><p>como as intervenções nos processos de trabalho e a ava-</p><p>liação do impacto dessas ações. Inclui o monitoramento</p><p>epidemiológico dos agravos relacionados com o trabalho</p><p>das condições de trabalho, abrangendo os fatores de ris-</p><p>co e desfechos</p><p>em saúde, a análise da situação de saúde,</p><p>com ênfase no perfi l produtivo e no território, e as inter-</p><p>venções nos processos de trabalho, visando à superação</p><p>dos problemas que afetam a saúde. Essas atividades são</p><p>desenvolvidas, em geral, por equipes multiprofissionais,</p><p>que planejam e realizam ações intersetoriais envolven-</p><p>do, a depender das circunstâncias, o Judiciário e os mo-</p><p>vimentos sociais o•·ganizados, dentre outros (Machado,</p><p>2005). Como exemplo de ações intersetoriais, estão aque-</p><p>las voltadas para eliminação ou minimização do uso de</p><p>agrotóxicos por meio de mudanças nos modelos de de-</p><p>senvolvimento, que envolvem setores do Meio Ambiente,</p><p>Economia, Toxicologia, Medicina, Agronomia e Saúde</p><p>Coletiva, dentre outros.</p><p>Vale notar que a Visat não pode ou deve ser redu-</p><p>zida a uma receita única, pois envolve situações muito</p><p>diversas, desde pequenos empreendimentos até cadeias</p><p>produtivas complexas. Por exemplo, o trabalho infantil</p><p>é alvo de ações no àmbito da Estratégia da Saúde da</p><p>Família e, ao mesmo tempo, do Ministério do Trabalho</p><p>e Emprego, do Ministério Público, dos Conselhos Tute-</p><p>lares etc.) Ações na cadeia produtiva são desenvolvidas</p><p>na Visat na produção de calçados (Souza e/ ai., 2010),</p><p>viabilizadas pelo SUS e tem foco em trabalhadores in-</p><p>formais e formais (Corrêa-Filho et al., 2010). A estraté-</p><p>gia adotada para o benzeno, um carcinógeno químico,</p><p>520</p><p>conta com a Comissão Nacional do Benzeno, de caráter</p><p>tripartite, criada para o controle da exposição e seus</p><p>efeitos sobre a saúde. Essa Comissão deve acompanhar</p><p>a implementação da vigilância, monitorando o cumpri-</p><p>mento do Acordo do Benzeno, celebrado para cont role</p><p>e redução do impacto sobre à saúde dos trabalhadores.</p><p>O Ministério da Saúde organiza e coordena o Simpeaq,</p><p>sistema eletrônico de vigilância desta e de outras expo-</p><p>sições químicas, enquanto no Sistema Nacional de Agra-</p><p>vos de Notificação (Sinan) são também mantidos regis-</p><p>tros de intoxicações exógenas que incluem as relaciona-</p><p>das com o benzeno (Moura-Correa & Santana, 2012).</p><p>Modelos de prevenção dos agravos relacionados com</p><p>a saúde do trabalhador, por sua vez, também adotam a</p><p>mesma lógica dos agravos à saúde em geral, com os com-</p><p>ponentes prevenção primária, secundária e terciária, que</p><p>envolvem ações, a depender da etapa da história natural</p><p>dos agravos relacionados com o trabalho. Na prevenção</p><p>primária são facadas as causas, os fatores de risco que,</p><p>quando controlados, reduzem a morbidade, mortalidade,</p><p>gravidade ou incapacidade. Nessas ações recomenda-</p><p>-se, como regra geral, prioridade na ação contra fatores</p><p>de risco conhecidos nos processos produtivos. Em ou-</p><p>tras palavras, antecipa-se com a prevenção, facultando</p><p>que fatores de risco ou exposições aos trabalhadores ou</p><p>a população em geral não venham a ocorrer. Essa é a</p><p>mais eficiente forma de prevenção tanto de exposições</p><p>aos t rabalhadores como na produção de resíduos e con-</p><p>taminação ambiental. É recomendada a eliminação de</p><p>exposições e fatores de risco em processos de produção já</p><p>existentes. Um bom exemplo é a proposta do banimento</p><p>do amianto, conhecido fator de risco para vários tipos de</p><p>câncer e a asbestose. Quando não é possível a elimina-</p><p>ção, é proposto o controle mediante modificações de en-</p><p>genharia ou desenho do processo produtivo, priorizando,</p><p>portanto, ações coletivas. Assim, evita-se o contato dos</p><p>trabalhadores com os fatores de risco. Classificam-se es-</p><p>ses processos como de intervenção na trajetória entre os</p><p>fatores e o trabalhador. Os impactos são coletivos e pres-</p><p>cindem de decisões individuais dos trabalhadores. Ações</p><p>de controle também envolvem redução da intensidade,</p><p>duração e concentração, como no caso da diluição ou re-</p><p>dução do tempo de exposição. Por exemplo, nas pa usas</p><p>introduzidas no trabalho de frigoríficos que exigem a ati-</p><p>vidade em ambientes com temperaturas reduzidas. Os</p><p>valores de referência para substâncias químicas, como</p><p>os Limites de Tolerância, vêm sendo alvo de questiona-</p><p>mentos por sua limitada eficiência no controle de fato-</p><p>res de risco, sendo substituídos pelo Valor de Referên-</p><p>cia Tecnológico, que se baseia na concentração, duração</p><p>média da exposição, efeitos e disponibilidade de tecnolo-</p><p>gias mais seguras, como as empregadas nas normas de</p><p>cont role do benzeno no Brasil (Boliej et al., 2004). Esses</p><p>procedimentos são questionados por nem sempre serem</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>definitivos os conhecimentos sobre doses de exposições e</p><p>efeitos sobre a saúde (relação dose-resposta).</p><p>Os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) , que</p><p>objetivam a redução do contato do trabalhador median-</p><p>te o bloqueio das vias ou superffcies de contato, como</p><p>máscaras, capacetes e luvas, dentre outros, são conside-</p><p>rados medidas de prevenção menos eficientes, pois nem</p><p>sempre garantem o controle da exposição e dependem</p><p>da decisão individual do trabalhador em utilizá-los (Bo-</p><p>liej et al., 2004; Ladou, 2007). Além de desconfortáveis,</p><p>são muitas vezes rejeitados pelos trabalhadores. No en-</p><p>tanto, podem contribuir para a proteção do trabalhador,</p><p>como, por exemplo, o uso de luvas de látex por profissio-</p><p>nais de saúde que lidam direta mente ou podem entrar</p><p>em contato com fluidos, especialmente o sangue, ou o uso</p><p>de botas por t rabalhadores da agricultura, que assim se</p><p>previnem de acidentes com animais peçonhentos.</p><p>A matriz desenvolvida por Haddon (1980) e modi-</p><p>ficada por Runyan (1998) especificamente para os aci-</p><p>dentes, organiza as ações de prevenção em quatro eixos</p><p>verticais: (a) indivíduo; (b) agente imediato; (c) ambiente</p><p>ffsico; (d) ambiente social (macrocontextual), e em três</p><p>ei..xos horizontais, que compreendem as dimensões relati-</p><p>vas à cadeia de acontecimentos, organizadas nas etapas:</p><p>(a) antes; (b) durante; e (c) após o acidente. Nas células</p><p>são detalhadas as ações relacionadas com cada combina-</p><p>ção desses eixos. Essa matriz tem sido muito útil para a</p><p>for mulação de programas de prevenção de acidentes de</p><p>trabalho.</p><p>POÚTICAS PÚBLICAS DE PROTEÇÃO À</p><p>SAÚDE DOS TRABALHADORES NO BRASIL</p><p>As políticas públicas no campo da SST constituem o</p><p>conjunto de decisões do Estado com o objetivo de garan-</p><p>tir que o trabalho, base da organização social e direito</p><p>humano fundamental, contribua para a qualidade de</p><p>vida, a realização pessoal e social, sem prejuízo para a</p><p>saúde e integridade física, mental e espiritual. Consis-</p><p>tem em ações que visam a garantia do acesso ao trabalho</p><p>e ao emprego, estabilidade no emprego, justiça nas rela-</p><p>ções de trabalho, salários e jornadas de trabalho com-</p><p>pat íveis com o bem-estar, e trabalho saudável e seguro,</p><p>bem como medidas de promoção, prevenção, recuperação</p><p>da saúde e reabilitação (OIT, 2012).</p><p>Essas políticas são essencialmente intersetoriais ao</p><p>confor mar interfaces com a produção econômica, espe-</p><p>cificamente as políticas de desenvolvimento econômico,</p><p>ciência e tecnologia, educação e, em especial, da forma-</p><p>ção para o t rabalho. Cada vez mais a SST se articula com</p><p>as políticas e programas ambientais e de proteção social,</p><p>como os de assistência social e seguro social (Previdên-</p><p>cia Social). Em especial, essas políticas são implemen-</p><p>tadas pelo sistema de proteção do trabalho e emprego,</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 521</p><p>que desenvolve ações destinadas à geração de renda e à</p><p>garantia do emprego e renda (por exemplo, de combate</p><p>ao trabalho infantil e escravo). Comumente, o sistema de</p><p>saúde cumpre as funções fundamentais das políticas da</p><p>SST, que, como toda política pública, tem ações explíci-</p><p>tas ou implícitas, e se sustentam em um complexo arca-</p><p>bouço jurídico e institucional que reflete a correlação de</p><p>forças entre os interesses do capital e do trabalho, o nível</p><p>de organização social e o amadurecimento democrático</p><p>e político, especialmente em relação ao grau de respeito</p><p>aos direitos sociais e humanos.</p><p>Ainda no Brasil Colônia, é possível identificar a exis-</p><p>tência de normas e prescrições que disciplinavam o trata-</p><p>mento a ser dado aos escravos,</p><p>a proteção à maternidade,</p><p>a garantia de ração alimentar mínima e à assistência mé-</p><p>dica. Entretanto, é no início do século XX que se forma e</p><p>se organiza a classe operária brasileira, quando ganham</p><p>força os movimentos reivindicatórios por melhores condi-</p><p>ções de trabalho, e ocorrem as primeiras greves. Exem-</p><p>plo disso foi a greve de 1917, na qual se exigiam melhores</p><p>oondições de trabalho e garantias de apoio a vítimas de</p><p>acidentes de trabalho e seus familiares. Como era de se</p><p>esperar, houve reações do patronato, enquanto iniciativas</p><p>do poder público destinadas ao controle e à preservação</p><p>da mão de obra foram implementadas de modo a garantir</p><p>a produção. Desse oonfronto de forças resultaram a Lei</p><p>de Acidentes do Trabalho de 1919, a criação das Caixas</p><p>de Aposentadorias e Pensão (CAP) e, posteriormente, do</p><p>Ministério do Trabalho em 1930, seguidas da promulga-</p><p>ção da Consolidação das Leis do Trabalho (Vasooncellos</p><p>& Gase, 2011).</p><p>Nos anos 1980, o movimento pela ST reuniu pro-</p><p>fissionais da rede pública de saúde, do Ministério do</p><p>Trabalho e Emprego, da Previdência Social e das uni-</p><p>versidades que, em parceria com lideranças sindicais e</p><p>organizações de trabalhadores, buscavam desvelar as</p><p>consequências negativas do trabalho sobre a saúde, so-</p><p>mando esforços para a construção da Reforma Sanitária.</p><p>No processo de elaboração da nova Constituição de 1988,</p><p>esse esforço resultou na atribuição da atenção integral à</p><p>saúde dos trabalhadores do então recém-criado SUS. A</p><p>incorporação da ST às atribuições do SUS foi regulamen-</p><p>tada pela Lei 8.080, de 1990 (Brasil, 1988, 1990).</p><p>A Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho</p><p>(PNSST), Decreto Presidencial 7.602, de 7 de novembro</p><p>de 2011, representou um marco histórico ao explicitar res-</p><p>ponsabilidades e diretrizes a serem cumpridas pelos mi-</p><p>nistérios da Previdência Social, do Trabalho e da Saúde.</p><p>A pretensão com isso é superar a fragmentação e super-</p><p>posição de ações institucionais estatais e da participação</p><p>vohmtária de organizações de trabalhadores e empregado-</p><p>res e também expressar o reconhecimento da importância</p><p>do ambiente e da sustentabilidade com o envolvimento do</p><p>Ministério do Meio Ambiente (Brasil, 2011).</p><p>A PNSST tem como princípios norteadores a univer-</p><p>salidade, a integralidade, o diálogo social e a precedência</p><p>das ações de promoção, proteção e prevenção sobre as de</p><p>assistência e reabilitação. Seus objetivos são a "promo-</p><p>ção da saúde e a melhoria da qualidade de vida do tra-</p><p>balhador, e a prevenção de acidentes e de danos à saúde,</p><p>relacionados ao trabalho ou que ocorram no cmso dele,</p><p>por meio da eliminação ou redução dos riscos nos am-</p><p>bientes de trabalho", (Brasil, 2011). Sua gestão é pati.ici-</p><p>pativa e coordenada pela Comissão Tripartite de Saúde</p><p>e Segmança no Trabalho (CTSST), constituída pat·ita-</p><p>riamente por representantes do governo, trabalhadores</p><p>e empregadores. Seu objetivo é avaliat· e propor medidas</p><p>para a implementação da Convenção 187 da OIT, que</p><p>trata da Estrutura de Promoção da Segurança e Saúde</p><p>no Trabalho. Coube à CTSST elaborar o Plano Nacional</p><p>de Segurança e Saúde no Trabalho (Plansat), cujas di-</p><p>retrizes são: (a) inclusão dos trabalhadores brasileiros</p><p>no sistema nacional de promoção e proteção da saúde;</p><p>(b) hat·monização da legislação e a ati.iculação das ações</p><p>de promoção, proteção, prevenção, assistência, reabilita-</p><p>ção e reparação da saúde do trabalhador; (c) adoção de</p><p>medidas especiais pat·a atividades laborais de alto risco;</p><p>(d) estrutmação de rede integrada de informações em</p><p>saúde do trabalhador; (e) promoção da implantação de</p><p>sistemas e programas de gestão da segurança e saúde</p><p>nos locais de trabalho; (f) reestruturação da formação</p><p>em saúde do trabalhador e em segurança no trabalho</p><p>e estímulo à capacitação e à educação continuada de</p><p>trabalhadores; e (g) promoção de agenda integrada de</p><p>estudos e pesquisas em segurança e saúde no trabalho.</p><p>Note-se que foram incluídos todos os trabalhadores bra-</p><p>sileiros, tanto os formalmente registrados, autónomos,</p><p>empregados domésticos, como os informais, militat·es e</p><p>servidores.</p><p>A primazia da prevenção baseia-se no entendimento</p><p>de que os acidentes e as doenças relacionados com o tra-</p><p>balho são evitáveis- não são inerentes ao trabalho, fata-</p><p>lidades, casuais ou fortuitos - e que as intervenções nos</p><p>processos de trabalho devem estar direcionadas para</p><p>eliminação ou controle dos fatores de risco presentes nos</p><p>ambientes de trabalho, ou decorrentes da organização e</p><p>das relações de trabalho. Devem ser priorizadas as me-</p><p>didas de alcance coletivo, aceitando-se a utilização de</p><p>EPI apenas em situações excepcionais ou como medida</p><p>complementar de proteção coletiva. Tomado emprestado</p><p>da área ambiental, o princípio da precaução tem grande</p><p>importância pat·a a garantia da saúde e segurança dos</p><p>trabalhadores, no contexto das mudanças nos proces-</p><p>sos produtivos que acontecem em ritmo acelerado com</p><p>a adoção de tecnologias e normas de organização e ges-</p><p>tão do trabalho, cujos impactos sobre a saúde são ainda</p><p>pouco ou nada conhecidos, mas há evidências de riscos</p><p>potenciais.</p><p>522</p><p>Apesar do caráter voluntário da adesão, prescrito</p><p>no documento da PNSST, os t rabalhadores organizados</p><p>são sujeitos políticos e devem participar efet ivamente de</p><p>todas as etapas dos processos de identificação e análise</p><p>das condições de trabalho, da decisão quanto aos meca-</p><p>nismos e alternativas de intervenção técnica, da avalia -</p><p>ção e controle das medidas implementadas, da elabora-</p><p>ção das normas técnicas, das at ividades de fiscalização e</p><p>nas discussões das mudanças a serem introduzidas nos</p><p>processos de trabalho, particularmente no que se refere</p><p>às inovações tecnológicas e de novas estratégias geren-</p><p>ciais. Um pressuposto básico da part icipação é o direito</p><p>e acesso à informação.</p><p>No âmbito do Ministério da Saúde, as ações de ST</p><p>no SUS têm sido desenvolvidas por meio de estratégias</p><p>distintas, organizadas nos três níveis de gestão do SUS.</p><p>A criação da Renast, em 2002, representou um marco</p><p>importante nesse processo, tendo os Centros de Referên-</p><p>cia em Saúde do Trabalhador (Cerest) como lócus privi -</p><p>legiado de execução, articulação e pactuação de ações de</p><p>saúde, intra e intersetorialmente, ampliando a visibili-</p><p>dade da área de ST junto aos gestores e o controle social</p><p>(Dias & Hoefel, 2005).</p><p>Em 2006, o Pacto pela Saúde redefiniu a organização</p><p>da atenção à saúde no SUS e atribuiu à APS o papel</p><p>de estruturador das ações no SUS (Brasil, 2006). Poste-</p><p>riormente, a Portaria 4.279/2010 estabeleceu diret rizes</p><p>para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS),</p><p>no SUS, atribuindo à APS a função de centro de comuni-</p><p>cação da rede (Brasil, 2010). A estratégia de organizar o</p><p>SUS no modelo da RAS visa superar a fragmentação da</p><p>atenção e gestão nas regiões de saúde, e assegurar aos</p><p>usuários do SUS ações e serviços necessários à resolu-</p><p>ção de seus problemas e necessidades de saúde, sendo</p><p>definida como arranjos organiza ti vos de ações e serviços</p><p>de saúde de diferentes densidades tecnológicas que, in-</p><p>tegrados por meio de sistemas de apoio técnico, logist ico</p><p>e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado</p><p>(Mendes, 2009; Brasil, 20 10).</p><p>Nesse cenário, para que o SUS seja capaz de prover</p><p>atenção integral à saúde dos trabalhadores, é essencial</p><p>que cada aspecto da atenção do SUS e em especial os se-</p><p>tores responsáveis pela Vigilância em Saúde incorporem</p><p>de modo sistemático a contribuição do trabalho enquan-</p><p>to deter minante do processo saúde-doença das pessoas e</p><p>da qualidade ambiental. A operacionalização da atenção</p><p>integral depende da articulação entre diversos saberes,</p><p>práticas e responsabilidades, da atuação inter e trans-</p><p>disciplinar e de sólida articulação intra e intersetorial.</p><p>Sobre a contribuição da APS para a atenção integral</p><p>à saúde dos trabalhadores, é importante lembrar que</p><p>ent re suas características que justificam a centralidade</p><p>no modelo da RAS destacam-se: a presença em todos os</p><p>5.564 municípios brasileiros e a potencialidade</p><p>de or-</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>ganizar as ações e serviços de saúde com base nas ne-</p><p>cessidades e problemas de saúde da população; oferecer</p><p>a tenção contín ua e integral por equipe multidisciplinar</p><p>e considerar o usuário-s ujeito em sua singularidade e in-</p><p>serção sociocultmal (Brasil, 2010, 2011). A APS deve ter</p><p>capacidade resolutiva sobre os problemas mais comuns</p><p>de saúde e é considerada o primeiro nível de atenção, a</p><p>part ir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos</p><p>os outros pontos de atenção (Mendes, 2009).</p><p>Nesse cenário, a atuação dos Cerest deverá se voltar,</p><p>cada vez mais, para o apoio técnico-pedagógico, também</p><p>denominado apoio matricial ao desenvolvimento das</p><p>ações de ST na rede SUS, de modo especial às equipes</p><p>da Atenção Primária em Saúde, da Estratégia de Saúde</p><p>da Família e aos Agentes Comunitários em Saúde (ESF/</p><p>ACS) (Dias et al., 2012).</p><p>O documento da Política Nacional de Saúde do Tra-</p><p>balhador e da Trabalhadora (PNST-SUS) orienta as ações</p><p>a serem desenvolvidas no âmbito do SUS, considerando</p><p>os princípios e diretrizes da universalidade; integrali-</p><p>dade; participação da comunidade, dos trabalhadores</p><p>e do cont role social; descentralização; hierarquização;</p><p>equidade e precaução. As estratégias definidas para a</p><p>implantação da atenção integral à saúde do trabalha-</p><p>dor compreendem: (a) a integração da Vigilância em</p><p>Saúde do Trabalhador com os demais componentes da</p><p>Vigilância em Saúde e com a APS; (b) a análise do per-</p><p>fil produtivo e da situação de saúde dos t rabalhadores;</p><p>(c) a estruturação da Rede de Atenção Integral à Saúde</p><p>do Trabalhador ; (d) o desenvolvimento e a capacitação</p><p>de recursos humanos; (e) o apoio ao desenvolvimento de</p><p>estudos e pesquisas; (f) o estí mulo à participação da co-</p><p>munidade, dos trabalhadores e do Controle Social; (g) o</p><p>fortalecimento e a ampliação da art iculação interseto-</p><p>rial; e (h) a garantia do financiamento das ações de ST</p><p>(Brasil, 20 12).</p><p>No âmbito da Previdência Social, observa-se sua atua-</p><p>ção cada vez mais proativa no campo da ST, apesar de</p><p>sua missão institucional voltada, primariamente, para</p><p>compensação e proteção social dos trabalhadores acome-</p><p>tidos por agravos à saúde e a gestão do Seguro Acidente</p><p>de Trabalho (SAT). O Instituto Nacional do Segm o So-</p><p>cial (INSS) é responsável pela gestão do acesso a benefí-</p><p>cios de compensação quando o trabalhador se torna inca-</p><p>pacitado para o trabalho, por agravos à saúde em geral</p><p>(benefícios previdenciários) e, para os agravos relaciona-</p><p>dos com o trabalho (benefícios acidentários) que compen-</p><p>sam os t rabalhadores diferencialmente e são financiados</p><p>pelo SAT. Agravos relacionados com o trabalho são iden-</p><p>tificados por meio de per itos do INSS. O número desses</p><p>benefícios vem se elevando ao longo do tempo (Ansiliero</p><p>& Dantas, 2008), com impactos significativos no déficit</p><p>orçamentário da Previdência. Isso tem levado o Minis-</p><p>tério da Previdência Social (MPS) a desenvolver ações</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 523</p><p>destinadas à prevenção de agravos, especialmente por</p><p>meio de programas de desincentivos. Destacam-se, entre</p><p>essas ações, as alterações nos critérios e procedimentos de</p><p>cálculo de alíquotas de contribuição das empresas para o</p><p>SAT. que deixaram de ser calcadas meramente em quatro</p><p>grandes grupos de "risco". anteriormente definidos pelo</p><p>Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), sem a explici-</p><p>tação de critérios objetivos.</p><p>Nesse sentido, em 2007, o MPS instituiu o Nexo</p><p>Técnico Epidemiológico de Prevenção (NTEP) e o Fa-</p><p>tor Acidentário de Prevenção (FAP), instrumentos para</p><p>uso coordenado que visam ao cálculo das alíquotas de</p><p>contribuição das empresas para o SAT. Considerando o</p><p>grande sub-registro dos agravos relacionados com o tra-</p><p>balho, que costumam ter sua vinculação causal com as</p><p>condições de trabalho não registrada, o NTEP propor-</p><p>ciona ao perito o conhecimento sobre o excesso relativo</p><p>de casos em dada empresa em relação às demais de seu</p><p>sub-ramo, um indicativo de que esses casos teriam um</p><p>possível vínculo causal ocupacional. Enquanto o FAP é</p><p>um dispositivo estatístico que, com base nesses excessos</p><p>relativos de casos, possibilita o cálculo da alíquota pro-</p><p>porcional do SAT a ser pago pela empresa, em particu-</p><p>lar. Empresas que vêm reduzindo os riscos de agravos</p><p>relacionados com o trabalho têm menor FAP, enquanto</p><p>as que se apresentam com piores condições no que diz</p><p>respeito à saúde dos trabalhadores sofrem impacto mais</p><p>expressivo em suas despesas e pagam maiores alíquotas</p><p>(Oliveira & Barbosa-Branco, 2009).</p><p>Em outras palavras, esses instrumentos se sus-</p><p>tentam no uso de estimativas de risco (proporção de</p><p>casos novos entre os trabalhadores) específicos de cada</p><p>empresa, e em seu excesso relativo (diferenças pro-</p><p>porcionais) em relação às demais empresas do mesmo</p><p>sub-ramo de atividades econômicas. Afastamentos dos</p><p>valores médios esperados dos riscos indicam maiores</p><p>fragilidades na implementação, ou cumprimento das</p><p>normas relativas a boas práticas de SST, naquela em-</p><p>presa. Assim, elas passam a ser penalizadas com o pa-</p><p>gamento de maiores alíquotas ou prêmios ao SAT. Isso</p><p>vem causando grande repercussão no meio empresa-</p><p>rial, uma vez que pode implicar aumentos significati-</p><p>vos nos gastos compulsórios com esse seguro. Apesar</p><p>dos protestos. o uso do critério de "paga mais quem</p><p>mais contribui para as despesas" é tão óbvio em qual-</p><p>quer sistema de segmo, chamado de experience rating</p><p>em inglês, que pouco a pouco reações negativas vêm</p><p>dando lugar a maiores investimentos das empresas na</p><p>melhoria das condições de trabalho. Vale lembrar que</p><p>isso se coaduna com o princípio da responsabilidade so-</p><p>cial, cada vez mais relevante no espaço competitivo de</p><p>mercados diversificados e globalizados, muito embora</p><p>não se descartem manobras no sentido de manipula-</p><p>ção da informação por parte de algumas empresas, o</p><p>que resulta em aumento da sub notificação dos agravos,</p><p>uma das consequências negativas do NTEP/FAP (Oli-</p><p>veira & Barbosa-Branco, 2009).</p><p>O MTE é autoridade legal nos aspectos relacionados</p><p>com a saúde dos trabalhadores, porém tem concentrado</p><p>esforços e priorizado ações de inclusão e geração de em-</p><p>prego e renda, como no prestigiado Economia Solidária,</p><p>ou de erradicação de formas inaceitáveis do trabalho,</p><p>como o trabalho infantil e escravo. No campo da saúde</p><p>e segmança do trabalhador atua, essencialmente, como</p><p>órgão normativo, elaborando normas regulamentadoras</p><p>(NR) e inspeções dos ambientes de trabalho, durante as</p><p>quais se verifica o cumprimento dessas normas. Suas</p><p>instâncias regionais são denominadas Superintendên-</p><p>cias Regionais de Trabalho e Emprego (SRTE), as an-</p><p>tigas Delegacias Regionais de Saúde, responsáveis pela</p><p>orientação de trabalhadores em relação a seus direitos,</p><p>inspeções de ambientes de trabalho, e investigações de</p><p>acidentes de trabalho ou outros eventos, situações de-</p><p>nunciadas ou evidenciadas como problemas de saúde dos</p><p>trabalhadores.</p><p>No entanto, a cobertura do MTE é pequena em de-</p><p>corrência do número insuficiente de auditores do traba-</p><p>lho em relação ao crescente aumento de empresas, que</p><p>totalizavam mais de sete milhões em 2011. A inspeção</p><p>de ambientes de trabalho é tradicional e adotada em</p><p>todo o mundo, tendo impactos positivos não apenas na</p><p>empresa inspecionada, mas no conjunto de empresas</p><p>próximas ou da mesma categoria econômica. Todavia,</p><p>sua perspectiva ainda é calcada na Higiene do Trabalho,</p><p>orientada pela prescrição de boas práticas, a avaliação de</p><p>conformidades e aplicação de penalidades às empresas.</p><p>o que pode ser demonstrado pela pouca utilização das</p><p>evidências epidemiológicas, seja de agravos (Programas</p><p>de Controle Médico de Saúde Ocupacional [PCMSO]),</p><p>seja dos agentes de riscos nos locais de trabalho (Pro-</p><p>gramas de Prevenção de Riscos Ambientais [PPRA]) no</p><p>planejamento, gestão e avaliação de suas atividades no</p><p>campo da ST. prevista em NR. especialmente para pre-</p><p>venção. Vale ressaltar que nem sempre empresas são</p><p>inspecionadas apenas após</p><p>a ocorrência de acidentes ou</p><p>denúncias, com o MTE atuando no monitoramento e con-</p><p>tt-ole antecipado de agentes de risco. Contudo, é pouca</p><p>a articulação com a academia e outros órgão públicos.</p><p>em que pesem os esforços da Fundacentro, instituição de</p><p>pesquisa e formação em segurança e saúde do trabalha-</p><p>dor, vinculada ao MTE.</p><p>Ainda em uma atuação proativa para redução dos</p><p>agentes de risco nos locais de trabalho, o MTE também</p><p>vem adotando uma política de desincentivos, com o apoio</p><p>da Advocacia Geral da União (AGU), colaborando com o</p><p>Ministério da Previdência nas chamadas Ações Regres-</p><p>sivas, o que c01-responde à cobrança de valores a empre-</p><p>sas para ressarcimento de gastos da Previdência, com o</p><p>524</p><p>pagamento de benefícios a trabalhadores decorrentes da</p><p>omissão ou negligência em relação ao cumprimento de</p><p>normas reguladoras de proteção da saúde e segurança</p><p>do trabalhador. Essas ações regressivas também fazem</p><p>parte da política de redução do déficit orçamentário da</p><p>Previdência, e do seu compromisso com melhoria das</p><p>condições de trabalho e saúde dos trabalhadores. O obje-</p><p>tivo final é alcançar um impacto positivo na mobilização</p><p>do empresariado para a adoção de uma verdadeira cul-</p><p>tura de segm-ança na indústria, prevenindo acidentes e</p><p>doenças relacionadas com o trabalho.</p><p>Vale destacar que, em 2010, o MTE iniciou o pro-</p><p>cesso de elaboração de uma nova NR dedicada à ges-</p><p>tão da SST, que avança em relação à NR 7 (PPRA) e à</p><p>NR 9 (PCMSO), pois reforça a implantação de sis -</p><p>temas de gestão integrada. Estes são orientados no</p><p>sentido da promoção de mudanças culturais a longo</p><p>prazo nas organizações, na melhoria do diálogo e da</p><p>confiança entre as organizações e o governo, e entre</p><p>elas e a comunidade, além de possibilitar atualizações</p><p>mais ágeis.</p><p>No Brasil, a J ustiça do Trabalho integra o Poder Ju-</p><p>diciário com atribuições para atuar nos conflitos traba-</p><p>lhistas e de emprego, que envolvem as relações de traba-</p><p>lho, os trabalhadores informais e autônomos, dentre ou-</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>tros, o exercício do direito de greve, representação sindi-</p><p>cal, ações de indenização por dano moral ou patrimonial</p><p>decorrentes da relação de trabalho, e penalidades admi-</p><p>nistrativas impostas aos empregadores pelos órgãos de</p><p>fiscalização, a exemplo da Receita Federal, do Ministé-</p><p>rio do Trabalho, do Instit uto Nacional de Segm-o Social</p><p>etc. Em 2011, a J ustiça do Trabalho foi responsável pelo</p><p>repasse de R$ 14,7 bilhões referentes ao pagamento de</p><p>trabalhadores que tiveram direitos reconhecidos em pro-</p><p>cessos judiciais. Isso representou um aumento de 22%,</p><p>ou R$ 2, 7 bilhões, em relação aos valores estimados para</p><p>2010. Foram R$ 10,7 bilhões em execuções e R$ 4 bilhões</p><p>em acordos.</p><p>O Ministério Público do Trabalho (MPT) integra</p><p>o Ministério Público da União, atuando independen-</p><p>temente do Legislativo, Executivo e J udiciário, e sua</p><p>missão institucional inclui a defesa da ordem jurídica,</p><p>a democracia e a garantia dos direitos fundamentais e</p><p>sociais dos trabalhadores. Suas unidades descentrali-</p><p>zadas são as Procuradorias Regionais do Trabalho, que</p><p>atualmente são 24 em todo o país, e mais 100 Procurado-</p><p>rias Municipais. Em seu atual planejamento estratégico,</p><p>prioriza a erradicação do trabalho escravo e infantil, a</p><p>discriminação no trabalho, a inclusão de pessoas com de-</p><p>ficiência, o tráfico de pessoas e a proteção do trabalho in-</p><p>Quadro 35.2 • Sumário das instituições, ações e perspectivas da atenção á saúde do trabalhador no Brasil</p><p>Dimensão Situação em 2012 Perspectivas</p><p>PNSST e Plansat instituídos Ampliação e consolidação da Saúde do</p><p>Políticas e Marco regulatório para a Vigilância em Saúde do Trabalhador Trabalhador, mediante fortalecimento da</p><p>estratégias Assinatura de várias convenções da OIT SST no SUS</p><p>Gestão participativa com incorporação de trabalhadores formais e</p><p>informais</p><p>SUS (Ministério da Saúde, secretarias de estado e municípios)- Renast Fortalecimento da Renast, com o</p><p>Instituições e incorporando Cerest, Unidades Sentinelas, ações de vigilância em Saúde matriciamento com a Atenção Básica em</p><p>infraestruturas do Trabalhador e Atenção Básica de Saúde Saúde e a Vigilância em Saúde (sanitária,</p><p>e conteúdo das Ministério do Trabalho e Emprego, superintendências regionais do epidemiológica, e ambiental)</p><p>ações trabalho e gerências executivas e a Fundacentro. Realizam ações Há a necessidade de maior engajamento</p><p>de regulamentação, proteção ao trabalho, inspeções e fiscal izações em ações de prevenção e vigilância</p><p>de ambientes de trabalho, educação para SST, pesqu isa e formação Fortalecimento da atuação intersetorial</p><p>profissional em SST, ações contra o trabalho escravo e infantil com a gestão compartilhada do Plansat</p><p>Ministério da Previdência Social, Instituto Nacional de Previdência Social, Maior envolvimento do MPS em ações</p><p>agências regionais e locais- responsáveis pelo serviço de compensação destinadas a prevenção de agravos</p><p>(benefícios), como o auxílio-doença, durante a incapacidade para o e desincentivos econômicos para a</p><p>trabalho em geral, e os auxílios acidentários, quando os agravos á saúde negligência em SST</p><p>são relacionados com o trabalho e cobertos pelo Seguro Acidente de</p><p>Trabalho (SAD</p><p>Cobertura universal por cuidado integral á saúde (SUS), com ações de SST Há ainda pouca articulação dos</p><p>Modelo de incorporadas em todos os níveis de atenção, com o apoio especializado ministérios mais diretamente envolvidos</p><p>organização dos Cerest. Conta com d iversas instâncias de participação dos nas práticas, especialmente na vigilância</p><p>trabalhadores e movimentos sociais organizados em saúde do trabalhador, que precisa</p><p>Atenção suplementar á saúde com empresas privadas ofertando planos ser enfatizada</p><p>de saúde para trabalhadores ou planos de Medicina do Trabalho Tanto a cobertura como a qual idade dos</p><p>Serviços Especializados de Medicina do Trabalho (SESMD em empresas serviços ainda precisam ser melhorados</p><p>e ampliados</p><p>Capítulo 35 • Prevenção, Atenção e Controle em Saúde do Trabalhador 525</p><p>dígena, dentre outras funções, nenhuma delas dirigidas</p><p>especificamente para a indústria. Um sumário dessas</p><p>ações institucionais pode ser visto no Quadro 35.2.</p><p>SITUAÇÃO DA SAÚDE DO TRABALHADOR</p><p>NO BRASIL</p><p>A caracterização da situação da saúde dos trabalha-</p><p>dores compreende, tradicionalmente, informações sobre</p><p>a dimensão, a distribuição espacial temporal e os pa-</p><p>drões de comportamento sociodemográficos da popula-</p><p>ção de trabalhadores e do perfil da produção econômica,</p><p>em especial informações sobre os determinantes ou fato-</p><p>res de risco para os agravos relacionados com o trabalho</p><p>e seus desfechos, as mortes, agravos à saúde e as incapa-</p><p>cidades para o trabalho. Outras informações relevantes</p><p>são os custos desses agravos e seu impacto na produ-</p><p>ção e produtividade, nos serviços de saúde e sistemas</p><p>previdenciários ou de proteção social dos trabalhadores.</p><p>Além disso, incorporam a descrição da distribuição dos</p><p>serviços de saúde e outros relacionados com a proteção</p><p>da saúde dos trabalhadores, como as instâncias relacio-</p><p>nadas com políticas e programas de trabalho e emprego,</p><p>geração de renda e emprego e inspeções de locais dispo-</p><p>níveis. A situação de saúde dos trabalhadores também</p><p>envolve o mapeamento dos serviços disponíveis para o</p><p>cuidado - tanto daqueles especializados para diagnós-</p><p>tico, tratamento e reabilitação como para vigilância em</p><p>saúde do trabalhador.</p><p>Obviamente, não existe um quadro fechado de indi-</p><p>cadores que se ajuste a qualquer análise de situação de</p><p>saúde dos trabalhadores, a qual deve ser programada</p><p>e planejada a partir de informações já existentes e das</p><p>demandas locais. Por exemplo, em uma área em que</p><p>predomina a atividade de mineração, conhecida como de</p><p>alto risco para a saúde e a segW'ança de trabalhadores,</p><p>esse ramo de atividade econômica deverá merecer aten-</p><p>ção especial com dados específicos que poderão melhorar</p><p>o direcionamento das ações de saúde locais, ou incluir</p><p>uma síntese do conhecimento existente sobre os agravos</p><p>relacionados</p><p>com a saúde, seus determinantes macro-</p><p>contextuais, dos ambientes de trabalho, sociais e tam-</p><p>bém individuais, quando não existam informações locais</p><p>ou mesmo nacionais sobre a temática.</p><p>Informações sobre a dimensão e o perfil dos tt·aba-</p><p>lhadores, como sua distribuição espacial, tendências e</p><p>características sociodemográficas, tornam possível com-</p><p>preender demandas e necessidades de serviços, presen-</p><p>tes e futm·as. Dados populacionais sobre a ocorrência</p><p>de determinantes e fatores de risco ocupacionais para a</p><p>saúde são raros, embora mensm·ações nos ambientes de</p><p>tt·abalho sejam mandatórias para empresas, de acordo</p><p>com as NR, e em especial a NR 9, que determina a reali-</p><p>zação desses diagnósticos, e os Programas de Prevenção</p><p>de Riscos Ambientais (PPRA), que são de responsabilida-</p><p>de das empresas e gerenciados pelo MTE. Esses dados,</p><p>todavia, são de dificil acesso para pesquisa ou mesmo</p><p>a vigilância em saúde. Distintamente, enfermidades e</p><p>acidentes relacionados com o trabalho, ao serem reco-</p><p>nhecidos e identificados, devem ser compulsoriamente</p><p>notificados ao Sistema Nacional de Agravos de Notifi-</p><p>cação (Sinan) ou registrados no Sistema Comunicação</p><p>de Acidentes de Trabalho (Siscat), do MPS - Instituto</p><p>Nacional de Previdência Social. Note-se que eventos</p><p>relacionados com a saúde compreendem as estatísticas</p><p>vitais e são objeto de monitoramento nacional e inter-</p><p>nacional.</p><p>Produção econômica, trabalho e emprego</p><p>No Brasil, a produção econômica evoluiu de um sis-</p><p>tema colonial baseado na atividade primária- extrati-</p><p>va e de produção agrícola -com larga base no trabalho</p><p>escravo e predomínio de atividades rurais no interior</p><p>do país, para um cenário fortemente urbanizado, com</p><p>forte presença da produção agropecuária, da indús-</p><p>tria manufatureira e, especialmente, dos serviços, que</p><p>atualmente representam a maioria do número de em-</p><p>presas e trabalhadores. Nos anos 1940, a organização e</p><p>a proteção do trabalhador e do emprego sofreram pro-</p><p>funda transformação com a instituição da Consolidação</p><p>das Leis Trabalhistas (CLT), que inaugurou novos mo-</p><p>dos de relação entre capital e trabalho, empregadores e</p><p>empregados. Com a CLT ficaram definidos tipos de vín -</p><p>culos de trabalho, atribuições e direitos dos trabalhado-</p><p>res que afetavam as condições de trabalho e saúde e o</p><p>bem-estar. Dela resultou a criação das NR, que definem</p><p>padrões de conformidade de boas práticas em saúde e</p><p>segurança do trabalho, dentre outras normas voltadas</p><p>para a saúde do trabalhador, que sofreram, ao longo do</p><p>tempo, ajustes ou redefinições diante dos desafios das</p><p>mudanças do processo de produção e trabalho (Maeno</p><p>& Carmo, 2005). Infelizmente, os beneficios conquis-</p><p>tados pelos trabalhadores com a CLT não atingem a</p><p>totalidade dos trabalhadores brasileiros, entre os quais</p><p>se encontra uma extensa parcela de trabalhadores não</p><p>registrados, empregados assalariados ou como autôno-</p><p>mos, ou que trabalham por conta própria em ativida-</p><p>de informal, sem contribuir para a Previdência Social.</p><p>Militares e servidores públicos também estão cobertos</p><p>apenas por parte do conjunto de medidas de proteção à</p><p>saúde do tt·abalhador, ficando de fora, por exemplo, das</p><p>inspeções nos locais de trabalho e do SAT, gerenciado</p><p>pelo INSS.</p><p>Na década de 1990, mudanças na conformação</p><p>da economia, desencadeadas a partir do Consenso de</p><p>Washington, levaram ao que se convencionou chamar</p><p>de neoliberalismo, representando menor participação</p><p>526</p><p>do Estado na regulação econômica, na crença de que o</p><p>mercado poderia se autorregular, além de uma centra-</p><p>lidade do capital financeiro sobre a produção de bens e</p><p>outros serviços. Isso ocasionou mudanças no mercado de</p><p>trabalho e a reorganização do processo de produção, o</p><p>que se denominou reestrutm·ação produtiva, instalada</p><p>praticamente em escala global, e significou uma impor-</p><p>tante inflexão no paradigma da Saúde do Trabalhador</p><p>(Nehmy & Dias, 2010; Benach et al., 2010).</p><p>Nesse cenário, o trabalho, e especialmente o empre-</p><p>go, assumiu novos formatos, tornando-se multifacetado</p><p>e com novas exigências que delineiam perfis muito dis-</p><p>tintos de trabalhadores. Uma de suas faces é o down-</p><p>sizing, que representa a redução do número de postos</p><p>de trabalho sem diminuição da produção, as múltiplas</p><p>funções desempenhadas por um mesmo trabalhador, a</p><p>divisão internacional do processo de trabalho com a in-</p><p>corporação de trabalhadores de menor qualificação, em</p><p>países onde o custo do trabalho é menor, dentre outros</p><p>aspectos. Além disso, a incorporação da tecnologia redu-</p><p>ziu o número de trabalhadores. Todos esses aspectos le-</p><p>varam ao aumento do desemprego, que passou a ter uma</p><p>natureza distinta- o desemprego estrutmal - decorren-</p><p>te do modo como a economia e o mercado de trabalho</p><p>passaram a operar. Com o desemprego e a falta de opor-</p><p>tunidades de trabalho, "formas substandard: de vincu-</p><p>lação no mercado de trabalho proliferaram, smgindo o</p><p>neologismo "precarização do trabalho", que se acentua</p><p>nos momentos de crise econômica. Na União Europeia, a</p><p>precarização do emprego tem se manifestado com cres-</p><p>cimento de trabalho de tempo parcial ou temporário e o</p><p>desemprego estrutm·al. Na década de 2010 observa-se</p><p>o desemprego pleno, decorrente da grave e duradoura</p><p>crise econômica que vem assolando a União Europeia e</p><p>os EUA (Benach et al. , 2010).</p><p>No Brasil, e em outros países emergentes e/ou em</p><p>desenvolvimento, a precarização se expressa na in-</p><p>formalidade, parte expressiva do mercado de trabalho</p><p>presente muito antes do Consenso de Washington, che-</p><p>gando a representar mais da metade dos trabalhadores</p><p>economicamente ativos do país, embora esse quadro ve-</p><p>nha se reduzindo linearmente desde 1999 (Dias et al.,</p><p>2011). Trabalhadores sem vínculo formal de trabalho,</p><p>sem registro de trabalho, sob contrato terceirizado,</p><p>com contratos temporários, de tempo parcial, sazo-</p><p>nal ou domiciliar, carecem de proteção social, especial-</p><p>mente a previdenciária, e, no Brasil, do sistema de fis -</p><p>calização dos ambientes de trabalho do MTE, que fica</p><p>restrita ou ausente para esses trabalhadores. Esses for -</p><p>matos estão presentes em praticamente todos os setores</p><p>produtivos, mas é maioria na agricultura, nos grandes</p><p>empreendimentos do agronegócio, na mineração, na in-</p><p>dústria e na construção civil, sendo predominante no se-</p><p>tor de serviços (Antunes, 2010).</p><p>Seção V • ESTRATÉGIAS</p><p>Além da exclusão dos trabalhadores de garantias</p><p>dos direitos que representam conquistas históricas, por</p><p>meio da precarização dos vínculos de trabalho e empre-</p><p>go, a reestruturação produtiva trouxe também à tona</p><p>um movimento pela redução dos direitos dos trabalha-</p><p>dores formais. Ou seja, as leis trabalhistas deveriam ser</p><p>modificadas e ajustadas à nova situação do mercado de</p><p>trabalho, tornando-se mais flexíveis - a denominada fle-</p><p>xibilização ou, quando relativa à seguridade, flexisecurity,</p><p>que representaria um novo pacto entre capital e trabalho</p><p>visando à garantia de empregos, desde que estas sejam</p><p>mais flexíveis. Em 2012, a adoção e implementação da</p><p>flexibilização foram alvo de protestos e resistências em</p><p>inúmeros países, como na Espanha e em Portugal.</p><p>Do ponto de vista das condições de trabalho, os avan-</p><p>ços das tecnologias, em especial da informação e comu-</p><p>nicação, contribuíram para o smgimento de empresas</p><p>abertas, virtuais, não mais limitadas a um ambiente</p><p>de trabalho comum, com forte componente de trabalho</p><p>domiciliar, feito nas residências, com o comprometimen-</p><p>to da privacidade e do cotidiano dos trabalhadores, que</p><p>se tornam permanentemente conectados, afetando as</p><p>relações sociais e a saúde. Há maior rotatividade e os</p><p>empregos se tornaram voláteis em razão do dinamismo</p><p>da inovação tecnológica. E o conhecimento, ou melhor, a</p><p>capacidade de aprender e se ajustar a esse dinamismo,</p><p>é vital, levando a se falar não mais da importância do</p><p>emprego, mas da empregabilidade. Esses aspectos po-</p><p>dem gerar a falsa sensação de autonomia, de liberdade,</p><p>e de participação do trabalhador qualificado nas decisões</p><p>sobre o modo de produzir (Nehmy,</p>